TRAUMA CERVICAL.ppt

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TRAUMA CERVICAL
Dr Brian Gusmão
Cirurgião Geral – HGRS
MR4 CCP – Obras Sociais Irmã Dulce/ Hospital Santo Antônio
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Histórico
Indicação imediata 
Década 50
6% mortalidade em cirurgia precoce
35% mortalidade em cirurgia tardia
Relativa baixa morbidade cirúrgica
Indicação seletiva
Novas tecnologias em diagnóstico
Alto número de cervicotomias brancas
Aumento de tempo hospitalar
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Histórico
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Anatomia Cervical
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Anatomia Cervical
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Anatomia Cervical
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Anatomia Cervical
Anatomia Complexa
Múltiplas estruturas vitais
Pouca proteção anatômica por ossos, músculos e partes moles
Risco de morte iminente
Hemorragia
Obstrução de Vias aéreas
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Trauma Cervical - Zonas
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Trauma Cervical
Zona III
Anatomia Complexa
Difícil abordagem cirúrgica
Zona II
Múltiplos órgãos
Relativa facilidade de acesso
Zona I
Vasos subclávios
Hemo/Pneumotórax
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Zona III
15% dos traumas cervicais
Estruturas: 
V. jugulares; A. carótidas e vertebrais extracranianas
Medula espinal
Nervos cranianos IX-XII
Alta mortalidade
Difícil manejo
Craniotomia
Mandibulotomia ou desarticulação
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Zona II
77% dos traumas cervicais
Estruturas:
V. jugulares; A. carótidas e vertebrais
Traquéia / Laringe
Faringe / Esôfago
Medula espinhal / Nervos cranianos (vago, l. recorrente, frênico, acessório)
Fácil acesso cirúrgico
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Zona I
8% dos traumas cervicais
Estruturas:
A. subclávias e carótidas comuns proximais; V. subclávias e jugulares; Ducto torácico
Traquéia / Pulmões
Esôfago
Medula espinhal / Nervos cranianos (vago, l. recorrente, frênico, acessório)
Alta mortalidade
Difícil manejo
Toracotomia, esternotomia, desarticulação de clavícula
Via aérea difícil
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Caso Clínico
1. 
	D. Vana Roussef, 70 anos, sexo feminino, economista, trazida ao PS por conta de FAB cervical há cerca de 20 minutos, durante tentativa de assalto (SIC). .
	Ao exame: BEG, LOTE, corada, FC=98bpm, FR=19ipm, PA=130x80. Apresenta lesão penetrante de cerca de 3cm em região cervical esquerda, nível II, a cerca de 3cm da linha média, que ultrapassa o platisma, sem orifício de saída. Discreto a moderado enfisema subcutâneo. Sem outros comemorativos.
	Durante exploração digital do ferimento, percebeu-se saída abundante de sangue pela ferida. Prontamente encaminhada ao CC, onde foi realizada cervicotomia exploradora e ligadura de veia jugular interna. Durante o procedimento, evoluiu com quadro de instabilidade hemodinâmica e dessaturação, além de baixo volume corrente na ventilação mecânica.
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Caso Clínico
2.
	J Messias Bolsonaro, 63 anos, coronel do exército, dá entrada no PS trazido por familiares sec a PAF cervical durante briga doméstica á cerca de 01 hora(SIC).
	Ao exame: agitado, descorado +/IV, FC=88bpm, FR=16ipm, PA=150x80. Apresenta orifício de entrada em transição de zona II e III posterior, sem orifício de saída. Discreto enfisema subcutâneo e discreto hematoma local. Sem outros comemorativos. 
	Apresentou episódio de hematêmese logo após a entrada no PS, motivo pelo qual foi indicado cervicotomia exploradora em CC. No ato cirúrgico, não foi evidenciado qualquer lesão em órgãos cervicais.
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Caso Clínico
3.
	G. de Araújo Midlej, 20 anos, sexo masculino, estudante de medicina. Veio ao PS por conta própria sec FAB acidental em pescoço enquanto lavava pratos (SIC) há menos de 30 minutos.
	 Ao exame: agitado, descorado ++/IV, FC=106bpm, FR=21ipm, PA=130x80. Apresenta orifício de entrada em de zona II a esquerda, sem orifício de saída. Discreto a moderado hematoma local. Sem outros comemorativos. 
	Optou-se por tratamento conservador. Enquanto aguardava exames de imagem, evoluiu com hemiparesia direita e desvio de comissura labial. Encaminhado com urgência para realização de TC de crânio.
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Caso Clínico
4.
	L. Andrés Messi Cuccittini, 31 anos, futebolista, trazido ao PS por amigos sec traumatismo contuso em pescoço durante atividade esportiva há cerca de 30 minutos.
	Ao exame: BEG, LOTE, corado, FC=88bpm, FR=22ipm. Exame físico cervical sem comemorativos. Apresenta rouquidão discreta a moderada. Em TC de pescoço, visualiza-se fratura de cartilagem laríngea, sem extravasamento de ar, hematomas ou desvio traqueal.
	Optado por conduta conservadora. Após cerca de 02 horas, o paciente evolui piora da rouquidão e apresenta-se dispnéico e agitado. FC=118bpm, FR=32ipm, com estridor laríngeo, SPO2=81%.
	Realizado sedação e tentado IOT sequência rápida com tubo 7.0, 6.0 e 5.0, sem sucesso. Prontamente, o plantonista incisou entre cartilagens cricóide e tireóide para passagem do TOT, sem sucesso. Paciente evoluiu a óbito.
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Cuidados Iniciais
ABCDE
COLAR CERVICAL
Focar em vias aéreas
Óbito nos hematomas por compressão/obstrução de vias aéreas
Avaliar zona, profundidade e trajeto do ferimento
Avaliar boca e tórax
Pesquisar lesões de órgãos
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NÃO 
EXPLORAR
TRAUMA 
CERVICAL!!!
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Indicações
Cirurgia Imediata
Sinais maiores
Choque
Estridor Laríngeo/Obstrução de vias aéreas não visível
Sangramento pulsátil
Hematoma expansivo
Enfisema subcutâneo massivo / expansivo
Saída de ar / saliva pela ferida operatória
Hematêmese ou Hemoptise SEM lesões em boca ou oro/nasofaringe
AVC consistente com a lateralidade da lesão
RNC (não causado por TCE)
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Indicações
Sinais relativos
Enfisema subcutâneo
Disfagia/Odinofagia
Disfonia
Hematoma estável
Hematêmese/Hemoptise
Diferença de pulso em MMSS (Zona I)
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Fluxograma
SIM
SIM
NÃO
NÃO
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Diagnóstico
Via aérea
Broncoscopia +- Rx tórax
Via digestiva
Esofagograma (S=50-90%) + Endoscopia (S=29-83%)
Vascular
Duplex scan ou Angio TC ou Arteriografia
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Cirurgia
Cervicotomia exploradora
Lateral
Em colar
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Lesão de órgãos
Boca
Operar/Observar
Orofaringe/Rinofaringe (Principalmente parede posterior)
Observar
Hipofaringe/Esôfago
Operar (SNE)
Rafia em 02 planos, sempre com dreno ou
Faringostomia/Esofagostomia
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Lesão de órgãos
Laringe
Reparo + TQT
Evitar cricotireoidostomia de urgência
Traquéia
Reparo +/- TQT
Tireóide
Hemostasia/Ressecção
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EM TRAUMA CERVICAL, NÃO SE FAZ CRICO, MAS SIM TQT!!!
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Lesão de órgãos
Nervos
Reconstrução
Vasos
Veias: Reparo ou ligadura
Artérias: Reparo, ligadura ou enxertos
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Resumo
Atendimento inicial: ABCDE
Baixa incidência, alta mortalidade
Conduta seletiva é a regra
Focar em via aérea
Sinais maiores e sinais relativos
4 exames (DIG=2; VASC=1; V.A.=1)
Atendimento inicial muda prognóstico
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Caso Clínico
1. 
	D. Vana Roussef, 70 anos, sexo feminino, economista, trazida ao PS por conta de FAB cervical há cerca de 20 minutos, durante tentativa de assalto (SIC). .
	Ao exame: BEG, LOTE, corada, FC=98bpm, FR=19ipm, PA=130x80. Apresenta lesão penetrante de cerca de 3cm em região cervical esquerda, nível II, a cerca de 3cm da linha média, que ultrapassa o platisma, sem orifício de saída. Discreto a moderado enfisema subcutâneo. Sem outros comemorativos.
	Durante exploração digital do ferimento, percebeu-se saída abundante de sangue pela ferida. Prontamente encaminhada ao CC, onde foi realizada cervicotomia exploradora e ligadura de veia jugular interna.
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Caso Clínico
2.
	J Messias Bolsonaro, 63 anos, coronel do exército, dá entrada no PS trazido por familiares sec a PAF cervical durante briga doméstica á cerca de 01 hora(SIC).
	Ao exame: agitado, descorado +/IV, FC=88bpm, FR=16ipm, PA=150x80. Apresenta orifício de entrada em transição de zona II e III posterior, sem orifício de saída. Discreto enfisema subcutâneo e discreto hematoma local. Sem outros comemorativos. 
	Apresentou episódiode hematêmese logo após a entrada no PS, motivo pelo qual foi indicado cervicotomia exploradora em CC. No ato cirúrgico, não foi evidenciado qualquer lesão em órgãos cervicais.
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Caso Clínico
3.
	G. de Araújo Midlej, 20 anos, sexo masculino, estudante de medicina. Veio ao PS por conta própria sec FAB acidental em pescoço enquanto lavava pratos (SIC) há menos de 30 minutos.
	 Ao exame: agitado, descorado ++/IV, FC=106bpm, FR=21ipm, PA=130x80. Apresenta orifício de entrada em de zona II a esquerda, sem orifício de saída. Discreto a moderado hematoma local. Sem outros comemorativos. 
	Optou-se por tratamento conservador. Enquanto aguardava exames de imagem, evoluiu com hemiparesia direita e desvio de comissura labial. Encaminhado com urgência para realização de TC de crânio.
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Caso Clínico
4.
	L. Andrés Messi Cuccittini, 31 anos, futebolista, trazido ao PS por amigos sec traumatismo contuso em pescoço durante atividade esportiva há cerca de 30 minutos.
	Ao exame: BEG, LOTE, corado, FC=88bpm, FR=22ipm. Exame físico cervical sem comemorativos. Apresenta rouquidão discreta a moderada. Em TC de pescoço, visualiza-se fratura de cartilagem laríngea, sem extravasamento de ar, hematomas ou desvio traqueal.
	Optado por conduta conservadora. Após cerca de 02 horas, o paciente evolui piora da rouquidão e apresenta-se dispnéico e agitado. FC=118bpm, FR=32ipm, com estridor laríngeo, SPO2=81%.
	Realizado sedação e tentado IOT sequência rápida com tubo 7.0, 6.0 e 5.0, sem sucesso. Prontamente, o plantonista incisou entre cartilagens cricóide e tireóide para passagem do TOT, sem sucesso. Paciente evoluiu a óbito.
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“Se vi mais longe foi por estar de pé sobre ombros de gigantes”
							Isaac Newton
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