Abdome agudo

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Abdome agudo 
O abdome agudo não traumático é uma das condições 
mais prevalentes em pacientes que procuram serviço 
médico de urgência. A expressão “abdome agudo” 
define a síndrome clínica caracterizada por dor 
abdominal, de início súbito ou com progressão rápida, 
que necessita de tratamento clínico ou cirúrgico 
rapidamente. Os sintomas clínicos associados podem 
incluir vômitos, diarreia, distensão abdominal, letargia, 
inapetência e choque. A caracterização da dor, 
incluindo tempo de início, intensidade, localização, 
ritmo, tipo de dor, bem como fatores que agravam ou 
atenuam, auxiliam a definição diagnóstica e orientam a 
escolha de exames laboratoriais e de imagem na 
propedêutica complementar. 
Etiologia 
Oito doenças respondem por cerca de 90% dos 
pacientes que procuram serviço de urgência em 
enfermaria cirúrgica queixando-se de dor abdominal 
aguda: apendicite aguda, colecistite aguda, obstrução 
intestinal, cólica nefrítica, úlcera péptica perfurada, 
pancreatite aguda, doença diverticular complicada e 
dor abdominal não cirúrgica inespecífica, como, por 
exemplo, constipação e dispepsia. A maioria dos 
diagnósticos cirúrgicos está relacionada com infecção, 
obstrução, isquemia, hemorragia ou perfuração. 
Anatomia e Fisiopatologia 
O peritônio é uma membrana serosa, derivada do me-
sênquima, que reveste o interior da cavidade 
abdominal. Sua extensa rede capilar sanguínea e 
linfática assegura--lhe função protetora por meio da 
exsudação, absorção e formação de aderências. O 
peritônio divide o abdome nas cavidades peritoneal e 
retroperitônio e pode ser dividido topograficamente em 
peritônio visceral e parietal. A inervação do peritônio 
visceral provém do sistema nervoso autônomo, 
simpático e parassimpático. Já a inervação de seu 
folheto parietal origina-se do sistema somático, dos 
seis últimos nervos intercostais (T6 a T12), que 
também inervam os músculos da parede abdominal. 
Isso justifica o fato de a irritação do peritônio parietal 
ser acompanhada de contratura muscular da parede 
abdominal. 
O peritônio propicia superfície de troca de cerca de um 
metro quadrado e contém aproximadamente 100mL de 
líquido peritoneal, composto por macrófagos e 
linfócitos. A introdução de bactérias ou irritantes 
químicos (secreção pancreática, gástrica, urina, bile, 
sangue etc.) pode provocar extravasamento de líquido 
da membrana peritoneal. A pressão negativa gerada 
pelo relaxamento do diafragma causa fluxo ascendente 
do líquido peritoneal para pequenas fenestrações 
especializadas do diafragma que possibilitam o acesso 
ao sistema linfático. Em vigência de infecção, micro-
organismos e mediadores da defesa do organismo 
podem atingir rapidamente o sistema venoso através 
do ducto torácico. O peritônio responde à inflamação 
com maior fluxo sanguíneo, maior permeabilidade e 
formação de exsudato fibrinoso em sua superfície.6 A 
lesão tissular leva à degranulação dos mastócitos, 
liberando histamina, cininas, leucotrienos, 
prostaciclinas e radicais livres. O processo 
inflamatório também pode ter repercussões sistêmicas, 
quando esses mediadores atingem a corrente 
sanguínea, levando ao aumento da permeabilidade 
vascular e ao relaxamento da musculatura lisa, 
podendo resultar em colapso vascular periférico e 
choque. O estado fisiológico resultante é conhecido 
como síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
(SRIS) e, quando associado à origem bacteriana, sepse. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A dor abdominal divide-se em componentes visceral e 
parietal. A dor visceral tende a ser vaga e 
imprecisamente localizada nas regiões do epigástrio, 
periumbilical ou hipogástrio, dependendo de sua 
origem no intestino embrionário anterior, médio e 
posterior, respectivamente. As estruturas abdominais 
contêm sistemas sensitivos pouco desenvolvidos e os 
impulsos nervosos aferentes caminham por meio de 
número restrito de vias nervosas, dificultando a 
identificação da origem exata da dor. Em geral, a dor 
visceral é consequência de distensão súbita, 
estiramento, isquemia, tração ou contração rápida e 
violenta das vísceras abdominais. A dor visceral típica 
é aquela que ocorre nos primórdios da evolução da 
apendicite, isto é, mal localizada ou difusa, imprecisa, 
inespecífica. Já a dor parietal está relacionada com as 
raízes nervosas segmentares que inervam o peritônio 
parietal e tende a ser mais aguda e bem localizada. O 
exemplo típico é a dor localizada no ponto de 
McBurney, na apendicite aguda mais avançada. O 
apêndice inflamado atinge o peritônio parietal da fossa 
ilíaca direita e o paciente relata precisamente a 
localização da dor. A dor referida é a dor percebida em 
um local distante da fonte de estímulo, como ocorre na 
irritação do diafragma, que pode produzir dor no 
ombro. 
Abordagem clínica 
A história clínica deve se concentrar não só na 
investigação da queixa de dor, mas também nos 
problemas antecedentes e nos sintomas associados. As 
perguntas devem ser estruturadas para revelar o início, 
o tipo, a localização, a duração, a presença de dor 
referida e a periodicidade da dor vivenciada. A 
localização da dor pelo paciente com um dedo é 
sugestiva de dor mais localizada e típica da inervação 
parietal ou inflamação peritoneal. Já na dor visceral, o 
paciente normalmente indica a região abdominal com a 
palma da mão. O início súbito da dor sugere condições 
como perfuração intestinal ou embolização intestinal 
com isquemia, embora a cólica biliar também possa se 
manifestar subitamente. A dor que se desenvolve ao 
longo de algumas horas é típica de condições de 
inflamação progressiva ou infecção, como colecistite, 
apendicite, diverticulite ou obstrução intestinal. 
A alimentação geralmente piora a dor da obstrução 
intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da peritonite 
ou da perfuração intestinal, ao passo que a dor da 
úlcera péptica ou da gastrite pode ser aliviada com a 
ingestão de alimentos. Usualmente, considera-se que 
no abdome agudo cirúrgico a dor é o primeiro sintoma 
e os vômitos ocorrem posteriormente, após estímulo 
encaminhado pelas fibras aferentes da dor visceral. Por 
outro lado, no abdome agudo não cirúrgico os vômitos 
tipicamente precedem a dor abdominal. A presença de 
diarreia com sangue sugere isquemia intestinal no 
abdome agudo. O uso de medicamentos também deve 
ser questionado. Anti-inflamatórios não esteroides 
podem estar associados a inflamação e perfuração do 
trato gastrointestinal. O uso de anticoagulantes e 
imunossupressores deve ser pesquisado. O alcoolismo 
crônico associa-se a hepatopatia e coagulopatia, 
podendo dificultar o manejo desses pacientes no 
perioperatório. A cocaína pode estar associada a infarto 
cardíaco e isquemia intestinal ou, até mesmo, abscesso 
esplênico. A pesquisa de sintomas ginecológicos e a 
história menstrual são fundamentais nas mulheres em 
idade fértil. 
Exame físico 
Os pacientes com dor visceral, ao contrário, podem se 
contorcer devido à dor. Alguns pacientes com dor 
visceral de pequena intensidade podem achar que a dor 
é tão insignificante que não deveriam estar tomando o 
tempo do médico. Isso é comum na fase inicial da 
apendicite aguda, na qual o paciente apresenta dor leve 
difusa associada apenas à hiporexia, ainda sem febre. 
O quadro de torpor e baixa responsividade pode 
preceder o colapso cardiopulmonar. Palidez extrema, 
hipotermia, taquicardia, taquipneia e sudorese sugerem 
abdome agudo hemorrágico. A febre é comum nas 
condições inflamatórias, como diverticulite, colecistite 
aguda e apendicite, mas pode estar ausente nos 
pacientes idosos, cronicamente doentes ou 
imunossuprimidos. Na apendicite aguda, a febre 
geralmente ocorre após a dor se localizar na fossa 
ilíaca direita. 
Exame abdominal 
O exame abdominal deve ser iniciado pela inspeção. 
Cicatriz cirúrgica e distensão abdominal podemsugerir 
aderências como causa da obstrução intestinal. A 
peristalse pode ser visível em pacientes muito magros 
com obstrução intestinal. Abaulamentos e sinais 
flogísticos em locais de possível formação herniária 
podem sugerir hérnia estrangulada e isquemia do 
conteúdo herniário. Quando o intestino faz parte do 
conteúdo herniário, o quadro pode manifestar-se com 
obstrução intestinal. Assimetria na parede abdominal 
também pode ser percebida nos casos de grandes 
tumorações abdominais, direcionando o diagnóstico. 
Os pacientes com irritação peritoneal franca 
permanecem imóveis, com incursões respiratórias 
curtas para evitar a dor. 
 
 
 
A ausculta deve preceder à palpação. Os ruídos 
peristálticos sincrônicos com a cólica e de sonoridade 
metálica sugerem obstrução do intestino delgado. Já a 
ausculta abdominal silenciosa pode estar associada à 
obstrução intestinal tardia e à peritonite difusa, 
manifestando-se como íleo paralítico. Na pancreatite 
aguda, os sons intestinais também são diminuídos. 
Sopros podem ser auscultados na presença de 
aneurisma de vasos abdominais. O examinador deve, 
antes da palpação, solicitar que ele provoque o ato de 
tossir. Em casos de apendicite aguda, o paciente vai 
apontar que há dor no ponto de Mc-Burney, indicando 
o comprometimento parietal da dor. Os pacientes com 
úlcera péptica perfurada e peritonite difusa 
geralmente se recusam a tossir, tamanha a dor que 
pressentem que sentirão com esse ato. Essa manobra é 
conhecida como sinal de Murphy. 
A hipersensibilidade percebida pela percussão reflete 
irritação peritoneal e dor parietal. No abdome agudo 
perfurativo, o ar livre se acumula sob o diafragma e 
pode ofuscar a macicez hepática (sinal de Jobert), o 
que é comum na úlcera péptica perfurada com 
pneumoperitônio. A presença de ar dentro de alças 
intestinais distendidas, como ocorre na obstrução 
intestinal, também pode ser percebida à percussão. Do 
mesmo modo, o líquido peritoneal livre pode ser 
identificado pelo deslocamento da macicez. 
Para a palpação abdominal, o paciente deve estar em 
repouso e em posição confortável. O exame deve ser 
iniciado no lado oposto à localização da dor. Por 
exemplo, na apendicite aguda, inicia-se a palpação 
pela fossa ilíaca esquerda, seguindo para o hipocôndrio 
esquerdo, depois no hipocôndrio direito, até chegar no 
ponto de McBurney. Inicia-se pela palpação superficial 
e repete-se a sequência com a palpação profunda. A 
defesa é pesquisada por meio de leve palpação dos 
músculos retos do abdome. Em geral, tenta-se perceber 
se há diferença entre os dois músculos retos do 
abdome. Nos casos de defesa involuntária, a 
musculatura permanece tensa e rígida durante a 
respiração. Tumores abdominais com perfuração 
bloqueada podem ser percebidos à palpação profunda. 
Na colecistite aguda, a vesícula pode ser facilmente 
percebida como estrutura ovaloide e dolorosa no 
hipocôndrio direito do abdome. O plastrão apendicular 
da apendicite aguda e da doença de Crohn com 
abscesso localizado é extremamente dolorosa e 
palpável na fossa ilíaca direita. As tumorações 
abdominais inflamatórias profundas podem ser 
pesquisadas indiretamente com manobras (Tabela 
45.3). Tumor pulsátil sugere formação aneurismática. 
 
As regiões inguinal, femoral, umbilical e epigástrica, 
além da linha semilunar de Douglas e locais de 
cicatrizes, devem ser examinados na pesquisa de 
hérnias. O toque retal deve ser realizado especialmente 
nos pacientes com suspeita de obstrução intestinal, 
queixas proctológicas e sangramento digestivo baixo. 
A hipersensibilidade à direita no toque retal pode 
indicar apendicite com abscesso pélvico ou pode 
ocorrer naqueles pacientes no quais o apêndice 
vermiforme é longo e se localiza na pelve. O exame 
pélvico ginecológico é imprescindível nas pacientes 
com queixa de corrimento vaginal anormal, atraso 
menstrual ou suspeita de doença inflamatória pélvica. 
Propedêutica complementar 
A dosagem de eletrólitos séricos, ureia e creatinina é 
importante, principalmente quando a hipovolemia é 
esperada, como ocorre em pacientes com vômitos e 
diarreia. A gasometria arterial deve ser solicitada em 
pacientes com hipotensão, peritonite generalizada, 
pancreatite, sepse e suspeita de isquemia intestinal. A 
acidose pode ser o primeiro indício de doença grave. 
O nível elevado da amilase sérica sugere a pancreatite 
aguda, mas deve ser avaliado com cuidado, pois 
também pode estar presente quando há absorção da 
enzima para a corrente sanguínea pela cavidade 
peritoneal, como na isquemia intestinal e no abdome 
agudo perfurativo. Já a elevação da lipase sérica é mais 
específica para pancreatite aguda, porém ocorre mais 
tardiamente na evolução clínica. 
As provas de função hepática (aspartato-
aminotransferase, alanina-aminotransferase, 
gamaglutaril-transferase, fosfatase alcalina, albumina, 
globulina e bilirrubina sérica) são úteis quando há 
suspeita de acometimento hepatobiliar, podendo 
auxiliar a diferenciação entre distúrbios clínicos e 
cirúrgicos. As provas de coagulação devem ser 
solicitadas quando há suspeita de cirrose ou sinais 
clínicos, como petéquias e equimoses. A urinálise pode 
revelar hematúria e piúria, sugerindo afecções do trato 
geniturinário. No entanto, o contato do apêndice 
inflamado pode levar a piúria em um paciente com 
apendicite aguda. 
A dosagem da gonadotrofina coriônica humana β (β-
HCG) deve ser solicitada nas mulheres em idade fértil, 
com possibilidade clínica de gravidez, podendo indicar 
o diagnóstico de gravidez ectópica como causa do 
abdome agudo ou diagnosticar uma gravidez não 
suspeitada anteriormente pela paciente. 
Abordagem radiológica 
A radiografia simples do tórax em ortostatismo pode 
demonstrar condições supradiafragmáticas que 
simulam abdome agudo como, por exemplo, 
pneumonia do lobo inferior. O pneumoperitônio pode 
ser visualizado com a presença de ar junto ao contorno 
do diafragma (Figura 45.4), e tem sido demonstrado 
que quantidades mínimas como 1mL de ar injetado na 
cavidade peritoneal podem ser identificadas com essa 
técnica. 
 
Caso o paciente não consiga assumir a posição de 
ortostatismo, a radiografia pode ser feita em decúbito 
lateral esquerdo, facilitando o diagnóstico do 
pneumoperitônio em pacientes debilitados. A 
radiografia simples do abdome continua como valiosa 
ferramenta na avaliação do abdome agudo em vista de 
seu menor custo, maior disponibilização e menor dose 
de radiação empregada no paciente, quando comparada 
a outros métodos modernos de imagem. 
A distensão gasosa é observada na obstrução intestinal. 
A radiografia é realizada em decúbito e ortostatismo 
para avaliação da formação de níveis hidroaéreos. 
Possibilita a identificação da distensão gástrica na 
obstrução pilórica (Figura 45.7) e da imagem em 
empilhamento de moedas na obstrução do intestino 
delgado (Figura 45.8). O gás colônico pode ser 
diferenciado pelas haustrações. 
 
 
 
 
Obstruções no cólon sigmoide mostram distensão 
proximal e ausência de ar na ampola retal. O volvo, 
torção do intestino em torno de seu eixo mesentérico, 
também apresenta sinais específicos na radiografia 
simples. O volvo de ceco é raro e identificado como 
uma imagem em vírgula ou riniforme na fossa ilíaca 
direita. Já o volvo de sigmoide, o mais comum, pode 
ser identificado como a presença de duas alças 
paralelas na pelve, unidas em sua parte superior por 
uma coluna de ar. Uma imagem mosqueada na pelve é 
sugestiva de fecaloma (Figura 45.10), especialmente 
em pacientes acamados e com história de constipação. 
A distensão do intestino delgado também poderá estar 
presente na obstrução colônica quando a válvula 
ileocecal for incompetente. 
 
Um padrão gasoso difuso com presença de ar na 
ampola retal sugere íleo paralítico, especialmente 
quando associado à ausência de ruídos hidroaéreosna 
ausculta abdominal. Exames menos utilizados, mas 
que também podem auxiliar o diagnóstico diferencial 
do abdome agudo, incluem ressonância nuclear 
magnética (RNM), especialmente útil nas gestantes, 
endoscopia, angiografia, paracentese e cintilografia. 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial deve ser direcionado pelas 
considerações anatômicas e caracterização da dor. O 
abdome costuma ser dividido em quadrantes, e as 
causas mais comuns de dor são consideradas em cada 
região. 
 
A dor difusa pode ser leve e sem achados físicos 
significativos, como na fase inicial da apendicite 
aguda, ou pode ser forte e associada à rigidez muscular 
generalizada da parede abdominal, como ocorre na 
peritonite difusa. A obstrução de uma víscera oca 
resulta em uma forma de dor forte e nauseante 
denominada cólica, que pode ser cíclica, como na 
cólica intestinal, ou contínua, como na biliar. 
As afecções que cursam com abdome agudo 
inflamatório geralmente estão associadas a infecção 
bacteriana e cursam com dor abdominal de média 
intensidade, até que o processo se torne transmural e o 
paciente desenvolva irritação peritoneal com a dor 
somática. O abdome agudo perfurativo está associado 
à perfuração de uma víscera oca ou outra estrutura e se 
caracteriza por dor de início súbito, que atinge sua 
intensidade máxima em minutos a horas, produzindo 
rapidamente sinais de irritação peritoneal generalizada. 
Torção e isquemia estão associadas à dor de início 
súbito, mas são inicialmente relacionadas com achados 
no exame físico desproporcionais à intensidade da dor. 
Nas fases mais tardias, levam à irritação peritoneal. 
Abdome agudo na grávida 
A avaliação do abdome agudo na grávida é condição 
desafiadora em vista das modificações fisiológicas e 
anatômicas da gestação. Apesar de os procedimentos 
cirúrgico--anestésicos estarem relacionados com 
aborto espontâneo no primeiro trimestre e trabalho de 
parto prematuro no segundo e terceiro trimestres, a 
demora em receber o tratamento cirúrgico tem se 
mostrado mais mórbida que as próprias operações. 
O útero aumentado modifica a posição anatômica de 
outros órgãos, como o apêndice, que se eleva para fora 
da pelve, podendo chegar a poucos centímetros do 
rebordo costal direito no terceiro trimestre de gestação. 
A leucocitose discreta é fisiológica na gestação. Os 
efeitos potencialmente deletérios da radiação ao feto 
levam os médicos a evitar exames como a radiografia e 
a TC. A apendicite é a condição cirúrgica não 
obstétrica mais comum na gestante, seguida pelas 
afecções do trato biliar e a obstrução intestinal. A US 
tem sido o exame de imagem de escolha nessas 
pacientes, enquanto a RNM tem mostrado resultados 
promissores, apesar de seu alto custo e da baixa 
disponibilização nos serviços públicos. 
Abdome agudo no paciente imunocomprometido 
Possíveis etiologias para o abdome agudo nesses 
pacientes incluem as infecções oportunistas, causas 
iatrogênicas, como a pancreatite medicamentosa, e 
mesmo complicações específicas da evolução da 
doença primária. 
Abordagem terapêutica 
Os pacientes com abdome agudo estão sujeitos à 
depleção de volume intravascular por uma série de 
mecanismos. A náusea, a anorexia e o íleo paralítico 
levam à diminuição do aporte oral de líquidos, 
enquanto a diarreia e o vômito levam ao aumento das 
perdas. O íleo paralítico, com perda para o terceiro 
espaço no edema da parede da alça e na ascite, resulta 
em aumento nas perdas insensíveis. Outros fatores 
importantes são a febre e a perda pela árvore 
respiratória devido à taquipneia. 
Na maioria das vezes não é possível estabelecer um 
diagnóstico etiológico na primeira avaliação. Em geral, 
faz-se o diagnóstico sindrômico, como abdome agudo 
inflamatório, perfurativo, obstrutivo ou hemorrágico. 
Nessa situação, não se sabe, por exemplo, se a 
obstrução intestinal é causada por uma aderência ou 
por um tumor de cólon direito. O importante é definir 
se o tratamento do paciente é cirúrgico para, na 
laparotomia exploradora, definir a etiologia específica 
e a abordagem adequada. 
 
Grande parte dos pacientes necessita do uso de 
antibióticos. As bactérias mais comuns são micro-
organismos entéricos gram-negativos e anaeróbios. Em 
geral inicia-se o uso empírico de atb de acordo com o 
perfil antimicrobiano de cada hospital. 
Os pacientes com íleo paralítico podem se beneficiar 
da passagem de um cateter nasogástrico para reduzir a 
probabilidade de vômitos e aspiração. 
Resumidamente, o tratamento da peritonite baseia-se 
em três pilares: ressuscitação volêmica, remoção 
mecânica do foco inflamatório (o tratamento cirúrgico) 
e antibioticoterapia.