APG 13 - A emergencia de Joao entre sinais e sintomas PDF

Prévia do material em texto

<p>1</p><p>S7P1</p><p>João, 15 anos, é levado ao pronto-socorro pelo pai, devido a uma dor abdominal aguda. Durante</p><p>o atendimento, descreve a evolução dos sintomas, que se iniciaram com uma dor difusa e periumbilical,</p><p>migrando para a fossa ilíaca direita. Relata anorexia e náuseas, negando febre, apresenta-se alerta e</p><p>orientado, com sinais vitais estáveis. Ao exame do abdômen é observado sensibilidade à palpação profunda</p><p>na fossa ilíaca direita, com sinal de Blumberg positivo, sem visceromegalias palpáveis. O médico solicita</p><p>exames laboratoriais e de imagem para a confirmação diagnóstica.</p><p>1- PALAVRAS CHAVES:</p><p> - Dor abdominal aguda;</p><p>- Dor difusa e periumbilical migrando para a fossa ilíaca direita;</p><p>- Anorexia e Náuseas;</p><p>- Sinal de Blumberg positivo;</p><p>2- PROBLEMA</p><p>- O que causa abdômen agudo?</p><p>- Quais sinais e sintomas?</p><p>3- HIPÓSTESE</p><p>- As causas podem ser variadas, incluindo apendicite, obstruções intestinais, perfurações</p><p>de órgãos, hemorragias internas ou problemas vasculares. Os sintomas comuns incluem: Dor abdominal</p><p>intensa e repentina; Distensão abdominal; Náuseas e vômitos; Febre, em alguns casos; Alterações nos sinais</p><p>vitais, como aumento da frequência cardíaca...</p><p>4- RESUMO</p><p>Abdômen agudo é uma síndrome clínica caracterizada por dor súbita, intensa e não</p><p>traumática na região abdominal. Essa condição pode estar associada a outros sintomas e geralmente</p><p>requer diagnóstico e tratamento imediatos, que podem incluir intervenção cirúrgica. É uma situação de</p><p>emergência médica que demanda atenção rápida para evitar complicações graves.</p><p>5- OBJETIVO</p><p>- Estudar a epidemiologia, etiologia (abdominal e extra-abdominal), fisiopatologia,</p><p>manifestações clínicas, fatores de riscos, diagnóstico (anamnese, exame físico, exames</p><p>complementares básicos e de imagem) e tratamento do abdômen agudo.</p><p>RENATA RAYANA DA SILVA OLIVEIRA</p><p>MEDICINA / 4 PERÍODO</p><p>SOI – IV / AFYA</p><p>APG 13- A emergência de João: entre sinais e sintomas</p><p>2</p><p>O Abdome Agudo (AA) é responsável por 7% a 10% dos atendimentos realizados nos</p><p>Departamentos Emergência (DE) (KILESSE et al., 2022)</p><p>O risco de erro na realização do diagnóstico aproxima-se de 35 diagnósticos equivocados a cada</p><p>100 pacientes atendidos e consiste no mais frequente dos DE. Cerca de 30 casos/100 pacientes com dor</p><p>abdominal aguda são classificados como dor abdominal inespecífica, recebendo alta, porém 3 retornam e</p><p>recebem o diagnóstico correto (KILESSE et al., 2022).</p><p>A etiologia do abdome agudo varia conforme a idade e o sexo. A apendicite costuma ser mais</p><p>comum entre os jovens, enquanto a doença biliar, a obstrução e isquemia intestinal e a diverticulite são</p><p>mais comuns em pacientes com mais idade (SCHAFASCHECK et al., 2021)</p><p>A epidemiologia do abdome agudo é um aspecto importante na medicina de emergência. A dor</p><p>abdominal representa 5 a 10% dos atendimentos em departamentos de emergência. Apesar dos avanços</p><p>em diagnóstico, cerca de 25% dos pacientes que recebem alta e 35 a 41% dos pacientes internados são</p><p>diagnosticados com dor abdominal indiferenciada.</p><p>Os pacientes idosos com dor abdominal têm um aumento de 6 a 8 vezes na mortalidade em</p><p>comparação com pacientes mais jovens. Entre os tipos de abdome agudo, o inflamatório é o mais</p><p>prevalente, com diagnósticos principais como apendicite, colecistite e pancreatite. O tipo obstrutivo</p><p>representa cerca de 20% das internações em serviços de cirurgia e tem seu pico de incidência na quinta</p><p>década de vida. O abdome agudo perfurativo é a terceira causa mais comum, com uma mortalidade de</p><p>10%. O tipo hemorrágico é raro, com uma taxa de apenas 2% dos pacientes que procuram o serviço de</p><p>urgência, mas possui uma taxa de mortalidade mais alta, entre **40 a 100%**. O tipo isquêmico/vascular</p><p>é o menos comum, mas também apresenta alta mortalidade, especialmente quando o diagnóstico é tardio.</p><p>Abdome agudo é definido</p><p>como toda condição dolorosa</p><p>de início súbito ou de</p><p>evolução progressiva,</p><p>localizada no abdome, que</p><p>requer decisão terapêutica</p><p>rápida, preferencialmente</p><p>após definição diagnóstica.</p><p>A cavidade abdominal</p><p>comporta vários órgãos de</p><p>diferentes sistemas e a</p><p>sintomatologia do abdome</p><p>agudo pode decorrer de</p><p>alguma doença em qualquer</p><p>uma de suas vísceras.</p><p>3</p><p>A etiologia do abdome agudo pode ser dividida em causas abdominais e extra-abdominais.</p><p>Causas Abdominais:</p><p>1. Perfurativa: Úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre tifóide,</p><p>divertículos do cólon, dentre outros.</p><p>2. Inflamatória: Apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória</p><p>pélvica, abscessos intra-abdominais, peritonites primárias e secundárias, dentre outros.</p><p>3. Obstrutiva: Aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo,</p><p>intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, DII (DC), dentre outros.</p><p>4. Vascular: Oclusões arteriais (trombose, embolia, vasculites), venosas (trombose) nos vasos do</p><p>mesentéricos, ruptura de aneurismas, isquemia não oclusiva.</p><p>5. Hemorrágica: Gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal,</p><p>cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros.</p><p>Causas Extra-Abdominais:</p><p>1. Cardíacas: Isquemia e infarto do miocárdio, miocardite, endocardite, insuficiência cardíaca;</p><p>2. Torácicas: Pneumonia, embolia ou infarto pulmonar, pneumotórax, empiema, esofagite,</p><p>espasmo esofágico.</p><p>3. Metabólicas: Uremia, diabetes mellitus, porfilia, insuficiência adrenal aguda, hiperlipidemia,</p><p>hipertireoidismo.</p><p>4. Hematológicas: Anemia falciforme, anemia hemolítica, púrpura de HenochSchölein, leucemia</p><p>aguda.</p><p>5. Tóxicas: Reação de hipersensibilidade a picadas de insetos e venenos peçonhentos, metais</p><p>pesados, agentes químicos.</p><p>6. Infecciosas: Hespes Zoster, osteomielite, febre tifóide.</p><p>7. Diversas: Contusão muscular, febre do mediterrâneo familiar, doenças psiquiátricas, síndrome</p><p>de abstinência.</p><p>A dor comumente dividida em componentes viscerais e parietais, pois depende do</p><p>comportamento das raízes dos nervos segmentares que inervam o peritônio.</p><p>1. Dor visceral: É transmitida pelas fibras nervosas C. Ela tem uma duração maior, quando</p><p>comparada com a dor somática, e é referida como cólica ou uma sensação de queimação. É descrita como</p><p>uma dor mal localizada, característica essa explicada pelo número reduzido de terminações nervosas no</p><p>órgão visceral. Geralmente é percebida no epigástrio, na região periumbilical ou no hipogástrio.</p><p>2. Dor parietal: É propagada pelas fibras nervosas somáticas A-δ, localizadas na pele, músculos</p><p>e no peritônio parietal. Estas, são transmissoras rápidas, que dão origem a uma dor aguda intensa, bem</p><p>4</p><p>localizada, frequentemente agravada por movimentos. A dor parietal, por inflamação do peritônio parietal,</p><p>por exemplo, é mais intensa e melhor localizada, se comparada a dor visceral por inflamação do peritônio</p><p>visceral.</p><p>3. Dor referida: Dor percebida em um local distante da fonte do estímulo. A dor referida, ocorre</p><p>quando há uma convergência dos nervos aferentes viscerais com os nervos aferentes parietais de</p><p>diferentes regiões anatômicas, em neurônios de segunda ordem na medula espinal, no mesmo segmento</p><p>espinal</p><p>Topograficamente, a membrana parietal divide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral é</p><p>inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal, pelo sistema nervoso cérebro espinal, o</p><p>mesmo da musculatura da parede abdominal (LOPES et al., 2006).</p><p>Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o</p><p>peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja</p><p>intensidade é diretamente proporcional ao estádio do</p><p>processo etiológico. Segue-se a instalação progressiva</p><p>de íleo paralítico localizado ou generalizado. Esse</p><p>fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz:</p><p>“Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura</p><p>lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.”</p><p>(LOPES</p><p>et al., 2006).</p><p>↠ Por outro lado, a resposta do peritônio parietal</p><p>exterioriza-se clinicamente por dor mais bem</p><p>localizada e contratura da musculatura abdominal</p><p>localizada ou generalizada, dependendo da evolução</p><p>do processo. É importante salientar que a contratura</p><p>muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença extra abdominal (LOPES et al., 2006).</p><p>↠ De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral</p><p>(autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras, enquanto a dor que</p><p>segue a irritação do peritônio parietal (cérebro espinal) é contínua, progressiva, piorando com a</p><p>movimentação e sendo também mais localizada (LOPES et al., 2006)</p><p>Nas fases iniciais há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da efusão peritoneal e</p><p>quimiotaxia de células inflamatórias. Já nas fases tardias existe uma exuberante resposta inflamatória</p><p>com formação de fibrina, aderências, pus, e, por fim, fibrose (SANARFLIX).</p><p>5</p><p>Essa condição é caracterizada por uma dor abdominal intensa e súbita, que pode ser causada</p><p>por uma variedade de condições médicas, cada uma com sua própria fisiopatologia específica. Aqui estão</p><p>alguns detalhes adicionais:</p><p>- **Inflamatório**: A inflamação pode ser causada por infecções, como na apendicite, ou por</p><p>processos inflamatórios como na pancreatite. A resposta inflamatória leva ao inchaço dos tecidos, o que</p><p>pode resultar em dor e disfunção dos órgãos afetados.</p><p>- **Obstrutivo**: A obstrução do trato gastrointestinal pode ser mecânica, como em casos de</p><p>hérnias estranguladas ou impactação fecal, ou funcional, como na íleo paralítico. A obstrução impede o</p><p>fluxo normal do conteúdo intestinal, causando distensão, dor e, potencialmente, comprometimento vascular.</p><p>- **Perfurativo**: A perfuração de uma víscera oca, como no caso de uma úlcera péptica perfurada,</p><p>permite que o conteúdo interno escape para a cavidade peritoneal, causando peritonite e dor abdominal</p><p>intensa.</p><p>- **Hemorrágico**: Sangramentos internos podem ocorrer devido a várias causas, como ruptura de</p><p>um aneurisma ou trauma. O sangue na cavidade peritoneal causa irritação e dor, além de potencial choque</p><p>hipovolêmico.</p><p>- **Isquêmico ou Vascular**: A isquemia ocorre quando o suprimento sanguíneo para uma parte do</p><p>intestino é interrompido, como na trombose mesentérica. Isso pode levar à necrose do tecido e dor severa.</p><p>Os fatores de risco para o abdome agudo podem variar dependendo do tipo específico, aqui</p><p>estão alguns dos mais comuns:</p><p>- **Idade avançada**: Pode aumentar o risco de várias condições que causam abdome agudo.</p><p>- **Doença vascular**: Condições como aterosclerose podem levar a complicações que resultam</p><p>em abdome agudo.</p><p>- **Fibrilação arterial e doenças valvares**: Problemas cardíacos podem predispor a eventos como</p><p>isquemia mesentérica.</p><p>- **Cardiopatias**: Doenças cardíacas podem aumentar o risco de abdome agudo vascular</p><p>isquêmico.</p><p>- **Hipercoagulação**: Estados de hipercoagulação podem levar a trombose e subsequente</p><p>isquemia abdominal.</p><p>Além disso, condições específicas como apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite e</p><p>obstrução intestinal também são associadas a riscos particulares.</p><p>6</p><p>A avaliação clínica do paciente com abdome agudo é de fundamental importância na obtenção</p><p>de dados que orientarão as medidas de suporte adequadas, o diagnóstico precoce e a terapêutica eficaz.</p><p>Observação: É desejável que o paciente seja avaliado pelo mesmo médico durante a evolução</p><p>inicial de sua afecção, visto que uma das principais causas de erro diagnóstico é o rodízio de médicos nos</p><p>serviços de urgência.</p><p>1. Dor abdominal;</p><p>2. Náuseas e vômitos;</p><p>3. Febre;</p><p>4. Anorexia;</p><p>5. Diarreia (casos de apendicite);</p><p>6. Eliminação de sangue, misturado ou não nas fezes, sinal de invaginação intestinal (crianças);</p><p>7. Função intestinal (constipação intestinal, diarreia, melena e enterorragia- acontecem na</p><p>obstrução intestinal);</p><p>8. Algúria, disúria, polaciúria e retenção urinária, bem como alteração no aspecto da urina;</p><p>Observação: Nas mulheres em fase reprodutiva, a dor abdominal deve ser correlacionada com o</p><p>ciclo menstrual. É necessário interrogar sobre irregularidades nos três últimos ciclos, data da última</p><p>menstruação, presença de dispareunia, características do corrimento vaginal, contato sexual e</p><p>sangramentos, diferenciando se o sangue é coagulável, ou não.</p><p>SINAIS DE ALERTA</p><p>1. Taquicardia;</p><p>2. Hipotensão;</p><p>3. Taquipneia;</p><p>4. Febre;</p><p>5. Fáscies de dor</p><p>Na anamnese alguns dados são de extrema importâncias:</p><p>1. Tempo de evolução do quadro;</p><p>2. Caracterização da dor: Cronologia, localização, irradiação, intensidade, características, fatores</p><p>de melhora/piora; Sintomas associados (febre, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, icterícia);</p><p>3. Hábitos de vida: Alimentares, ingesta hídrica, etilismo, uso de drogas ilícitas;</p><p>4. Antecedentes: Doenças pregressas, cirurgias prévias;</p><p>5. Uso de medicações: Anticoagulantes, imunossupressores;</p><p>6. Mulheres: Data da última menstruação; dados sobre os ciclos; uso de método contraceptivo</p><p>7</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>É necessário observar os sinais vitais, caso alterados, devem servir de alerta para provável</p><p>gravidade do quadro, desidratação e estado geral.</p><p>1. Inspeção do abdome: Devem ser observadas a forma do abdome, alterações cutâneas,</p><p>alterações vasculares e cicatrizes.</p><p>2. Ausculta: Presença ou ausência dos RHA</p><p>3. Percussão: Avalia a distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou a presença de</p><p>irritação peritoneal;</p><p>4. Palpação: Avaliar dor, rigidez involuntária (peritonite).</p><p>OBS: Avaliação de sinais vitais como pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura.</p><p>8</p><p>Caso não seja possível determinar o diagnóstico do paciente após a anamnese e exame físico,</p><p>exames complementares deve ser solicitados; Os exames laboratoriais se dividem em específicos e</p><p>inespecíficos.</p><p>- Inespecíficos: Os mais comuns são o hemograma e a urina de rotina.</p><p>- Específicos: Os mais comuns são a dosagem da amilase, da lipase e da gonadotrofina coriônica</p><p>humana betaHCG.</p><p>1. Hemograma completo: Fundamental para avaliação de processo infeccioso, em geral apresenta</p><p>leucocitose com desvio a esquerda e granulações tóxicas em neutrófilos;</p><p>2. AST, ALT, GGT, bilirrubinas: Avaliação de causas de abdome agudo de origem biliar, como</p><p>colecistite e colangite;</p><p>3. Amilase e lipase (padrão-ouro): Quando elevadas podem sugerir pancreatite, isquêmica</p><p>intestinal ou úlcera duodenal;</p><p>9</p><p>4. Eletrólitos, ureia e creatinina: Avaliação das complicações de vômitos ou perdas de fluido para</p><p>o terceiro espaço;</p><p>5. Beta HCG: Fundamental sua solicitação para todas as pacientes em idade fértil, para</p><p>diagnostico diferencial de gravidez ectópica;</p><p>6. Outros: VHS, TP, RNI, glicemia e sumário de urina</p><p>1. Raio-X de abdome e tórax: Podem ser observados calcificações no pâncreas e vesícula biliar ou</p><p>distensão das alças intestinais, sugerindo um abdome agudo obstrutivo. As principais alterações</p><p>encontradas são: pneumoperitônio, elevação da cúpula frênica, pneumonia de base, distensão de alças e</p><p>presença de níveis hidroaéreos, aerobilia, opacidade, coleções, abscessos e a presença de corpos estranhos.</p><p>2. Radiografia contrastada: Fica reservado para situações bem selecionadas. Os principais exames</p><p>utilizados são o trânsito intestinal e o enema opaco. O trânsito intestinal deve ser realizado em suspeita</p><p>de obstrução intestinal com contraste hidrossolúvel ou iodado, para evitar possíveis complicações. O enema</p><p>opaco, ao contrário, deve ser realizado com contraste baritado.</p><p>3. USG abdominal: Eficiente na detecção de cálculos biliares e avaliação da vesícula biliar. Esse</p><p>exame pode ser útil, também, para o diagnóstico de calculose das vias urinárias, abscessos, empiemas e</p><p>perfurações. Diante de suspeita clínica, o exame normal não exclui o diagnóstico.</p><p>4. TC de abdome: Útil para avaliar complicações, principalmente em casos de lesões inflamatórias,</p><p>neoplásicas, vasculares.</p><p>5. Videolaparoscopia diagnóstica: Seu uso é cada vez mais frequente nos pacientes com alto</p><p>risco operatório e dúvida na indicação cirúrgica.</p><p>10</p><p>O tratamento do abdome agudo varia de acordo com a causa subjacente e a gravidade do quadro</p><p>clínico. Algumas abordagens gerais:</p><p>Tratamento Conservador:</p><p>- **Analgesia:** Uso de analgésicos apropriados, como a morfina, para controle da dor.</p><p>- **Dieta Zero:** Jejum para repouso do trato gastrointestinal.</p><p>- **Hidratação Venosa:** Para manter a hidratação e o equilíbrio eletrolítico.</p><p>- **Antibioticoterapia:** Uso de antibióticos de amplo espectro em casos de suspeita de infecção.</p><p>Tratamento Cirúrgico:</p><p>- **Intervenção Imediata:** Em casos como apendicite supurada, colecistite aguda, obstrução</p><p>intestinal, entre outros, onde a cirurgia é necessária para resolver o problema.</p><p>OBS: Cada caso de abdome agudo é único e deve ser avaliado por um médico, que determinará o</p><p>tratamento mais adequado baseado no diagnóstico específico do paciente. É importante que o tratamento</p><p>seja iniciado rapidamente para evitar complicações.</p>