Doencas do Esofago texto

Prévia do material em texto

1 
Sarah Simões – Clínica Médica 
Doenças do Esôfago 
1.0 Introdução aos Sintomas das Doenças Esofágicas 
O esôfago é um órgão vital do sistema digestivo, funcionando como um conduto muscular que transporta o alimento da 
garganta para o estômago. Embora sua função pareça simples, ele é suscetível a uma variedade de patologias, desde 
distúrbios inflamatórios até problemas de motilidade. A compreensão dos seus principais sintomas é o primeiro passo para o 
diagnóstico diferencial, permitindo distinguir entre as diversas condições que podem afetá-lo. 
Os sintomas cardinais que sugerem uma doença esofágica incluem: 
• Pirose: A clássica sensação de queimação retroesternal (a dor ou desconforto que sobe do estômago para o meio do 
peito). 
• Disfagia: A dificuldade para engolir (a sensação de que o alimento está "preso" ou não desce corretamente). 
• Regurgitação: O retorno do conteúdo gástrico ou esofágico para a boca, que ocorre sem o esforço associado ao 
vômito. 
• Dor torácica: Um desconforto no peito que pode ser confundido com dor de origem cardíaca. 
• Salivação: Produção excessiva de saliva. 
• Disartria: A dificuldade na articulação das palavras. 
• Tosse: Frequentemente crônica, pode ser um sintoma atípico de problemas esofágicos. 
Embora variados, muitos desses sintomas frequentemente apontam para uma condição específica e extremamente comum: a 
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). 
2.0 A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) 
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma das condições gastrointestinais mais prevalentes na prática clínica. 
Sua alta incidência e o impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes a tornam um tópico de grande importância 
médica e social. Formalmente, a DRGE é definida pela presença de pirose ou regurgitação ácida. Em termos mais simples, 
é uma condição que ocorre quando o conteúdo ácido do estômago retorna para o esôfago com frequência, causando 
desconforto, sintomas incômodos e, em alguns casos, lesões no revestimento esofágico. 
Diversos fatores aumentam o risco de desenvolver DRGE. Os principais incluem: 
• Obesidade 
• Idade avançada 
• Fatores genéticos 
• Síndrome metabólica 
• Tabagismo 
2.4 Fisiopatologia da DRGE 
Para que o sistema digestivo funcione corretamente, existe uma barreira antirrefluxo na junção entre o esôfago e o 
estômago. Essa barreira é composta por várias estruturas anatômicas que trabalham em conjunto para impedir o retorno do 
conteúdo gástrico. 
Os componentes da barreira antirrefluxo incluem: 
• O Esfíncter Esofágico Inferior (EEI): Um anel muscular que funciona como a válvula principal da barreira. 
• O pilar do diafragma: Que atua como uma pinça externa para reforçar a barreira, especialmente durante a 
inspiração. 
• O ligamento frenoesofágico: Que ancora o esôfago ao diafragma. 
• O ângulo de His: A angulação aguda entre o esôfago e o estômago, que cria uma barreira mecânica tipo aba. 
Na DRGE, o principal mecanismo de falha dessa barreira é o relaxamento transitório do EEI ou uma pressão baixa do 
EEI em repouso. A presença de uma hérnia hiatal, condição em que parte do estômago se projeta para o tórax através do 
diafragma, também pode comprometer a barreira ao desalinhar seus componentes. Em todos esses cenários, o esfíncter não 
se mantém firmemente fechado, permitindo a regurgitação. Podemos pensar nisso como uma válvula que não veda 
corretamente, permitindo o vazamento de fluidos na direção errada. 
 2 
O esôfago possui seus próprios mecanismos de defesa, como a mucosa resistente, a saliva (que ajuda a neutralizar o ácido), 
as membranas celulares e uma boa irrigação sanguínea. No entanto, na DRGE, a exposição repetida ao ácido supera essas 
defesas. O suco gástrico refluído estimula as células epiteliais do esôfago a secretarem quimiocinas que atraem células 
inflamatórias para o esôfago, danificando a mucosa esofágica. 
2.5 Manifestações Clínicas da DRGE 
Os sintomas da DRGE são diversos e podem ser categorizados da seguinte forma: 
Sintomas Clássicos: 
• Pirose 
• Regurgitação ácida 
Sintomas Atípicos: 
• Dor torácica 
• Disfagia 
• Odinofagia (dor ao engolir) 
Manifestações Extraesofágicas: 
• Tosse crônica 
• Laringite 
• Asma 
• Erosões dentárias 
Associações Propostas: 
• Faringite 
• Sinusite 
• Otite média 
• Fibrose pulmonar idiopática 
2.6 Diagnóstico da DRGE 
A abordagem diagnóstica inicial pode ser clínica. De fato, nenhuma avaliação diagnóstica é necessária quando os sintomas 
típicos respondem à terapia antissecretora. Quando os sintomas são atípicos, não respondem ao tratamento inicial ou há 
sinais de alarme, exames mais avançados são indicados. 
1. Endoscopia Digestiva Alta (EDA): É indicada para pacientes que não melhoram após 4 a 8 semanas de tratamento 
ou que apresentam sinais de alarme, como disfagia, perda de peso, anemia ou sangramento. A EDA permite 
visualizar o esôfago para detectar esofagite erosiva, estenose péptica (estreitamento) e coletar biópsias para 
descartar outras condições, como a esofagite eosinofílica. 
2. Manometria Esofágica: Este exame mede as pressões e a coordenação muscular do esôfago. Sua principal 
utilidade no contexto da DRGE é descartar outros distúrbios motores que podem mimetizar os sintomas, como a 
acalasia. 
3. Monitoramento do pH (pHmetria): Considerado um método objetivo para confirmar o diagnóstico, este exame 
serve para documentar objetivamente a exposição anormal do esôfago ao ácido gástrico ao longo de um período, 
geralmente 24 horas. 
É importante notar que a Radiografia contrastada com bário não é útil no diagnóstico da DRGE. 
2.7 Tratamento da DRGE 
O tratamento é escalonado, começando com mudanças no estilo de vida e progredindo para terapias medicamentosas e, em 
casos selecionados, cirurgia. 
• Medidas Comportamentais: 
o Mudança dietética: Evitar alimentos que desencadeiam os sintomas (gordurosos, picantes, cítricos, etc.). 
o Comportamento alimentar: Fazer refeições menores e não se deitar logo após comer. 
o Elevação da cabeceira da cama: Ajuda a gravidade a manter o conteúdo gástrico no lugar durante o sono. 
 3 
• Tratamento Farmacológico: A terapia de inibição ácida é a base do tratamento. A hierarquia de eficácia é clara: 
os Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) são superiores aos antagonistas dos receptores H2, que por sua vez são 
superiores ao placebo. Para pacientes com esofagite erosiva, os IBPs são o tratamento de escolha. Embora 
eficazes, o uso de IBP a longo prazo está associado a riscos potenciais, como deficiência de vitamina B12, 
pneumonia, infecção por Clostridium difficile, fraturas de fêmur, doença óssea e crescimento bacteriano intestinal. 
• Tratamento Cirúrgico: A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) é uma opção para pacientes com falha no 
tratamento clínico, intolerância aos medicamentos ou que desejam uma alternativa definitiva. 
2.8 Prognóstico da DRGE 
Em geral, o prognóstico é positivo. Os pacientes com DRGE geralmente se dão bem com medidas antirrefluxo 
conservadoras e terapia com IBP. Quando a cirurgia é necessária, o desfecho geralmente é excelente. Contudo, a 
inflamação crônica pode levar a complicações sérias, como o estreitamento péptico. 
3.0 Complicações da DRGE Crônica 
A inflamação persistente causada pela exposição crônica ao ácido gástrico, conforme descrito na fisiopatologia da DRGE, 
pode levar a alterações estruturais e celulares no esôfago. A resposta inflamatória crônica resulta em dano tecidual que pode 
evoluir para fibrose (no estreitamento péptico) ou para uma alteração celular adaptativa (metaplasia no Esôfago de Barrett), 
duas das complicações mais significativas. 
3.2 Estreitamento Péptico 
Um estreitamento péptico é uma estenose, ou fechamento, do lúmen esofágico. É uma complicação bem conhecida da 
DRGE de longa data, ocorrendo com maior frequência em pacientes idosos. 
• Manifestação Clínica: O sintoma cardinal é a disfagia progressiva, inicialmente para alimentos sólidos. 
• Diagnóstico: Pode ser identificado porradiografia baritada ou, mais comumente, por endoscopia digestiva alta 
(EDA). Durante a EDA, a coleta de biópsias é essencial para diferenciar um estreitamento benigno (causado por 
cicatrização) de uma causa maligna (câncer). 
• Tratamento: As opções incluem: 
o Dilatação endoscópica para alargar a área estreitada, combinada com terapia supressora de ácido com IBP. 
o Injeção de triancinolona na área após a dilatação para reduzir a inflamação e a chance de recorrência. 
3.3 Esôfago de Barrett 
O Esôfago de Barrett é uma "alteração metaplásica no revestimento do esôfago tubular distal". Em termos mais simples, é 
uma condição na qual o tecido normal que reveste o esôfago é substituído por um tipo de tecido semelhante ao do intestino 
devido à exposição crônica ao ácido do refluxo. 
Endoscopicamente, essa alteração tem um aspecto característico de "mucosa de coloração rosa-salmão" em contraste com a 
mucosa esofágica normal, que é mais pálida. 
• Epidemiologia e Fatores de Risco: 
o Prevalência: É encontrado em 5 a 15% dos pacientes submetidos à endoscopia por sintomas de DRGE, 
com uma prevalência na população geral estimada entre 1,3 e 1,6%. 
o Fatores de Risco: Incluem episódios de refluxo frequentes e prolongados, tabagismo, sexo masculino, 
idade avançada e obesidade de padrão central. 
o População Principal: A condição é mais comum em homens brancos de meia-idade. 
o Nota Importante: É crucial notar que até 45% dos pacientes com Esôfago de Barrett podem não 
apresentar sintomas de refluxo. 
• Fisiopatologia: Acredita-se que se desenvolva a partir de uma lesão grave da mucosa esofágica, frequentemente 
associada à presença de uma hérnia hiatal. O fator de transcrição CDX2 desempenha um papel chave na 
transformação celular. 
• Diagnóstico: O diagnóstico é estabelecido se a junção escamocolunar (a linha de transição entre os dois tipos de 
tecido) estiver deslocada 1 cm ou mais para cima da junção gastroesofágica, com confirmação histológica de 
metaplasia intestinal (presença de células caliciformes) na biópsia. 
• Tratamento e Manejo: O objetivo principal é prevenir a progressão para o câncer. As estratégias incluem: 
o Endoscopia de vigilância em intervalos regulares. 
o Uso contínuo de IBP para controlar o refluxo. 
o Ablação endoscópica para destruir o tecido metaplásico. 
o Ressecção endoscópica da mucosa para remover áreas com alterações mais avançadas. 
o Cirurgia com esofagectomia em casos graves com displasia de alto grau ou câncer inicial. 
• Prognóstico: O Esôfago de Barrett é a principal condição pré-maligna para o adenocarcinoma de esôfago. O risco 
de desenvolvimento de câncer é estimado em 0,1 a 0,3% ao ano. 
 4 
Após explorar as consequências da inflamação crônica, voltamos nossa atenção para um grupo diferente de patologias 
esofágicas: os distúrbios motores. 
4.0 Distúrbios Motores do Esôfago 
Diferentemente das doenças inflamatórias como a DRGE, os distúrbios motores originam-se de problemas na função 
muscular e nervosa do esôfago. Essas condições afetam a capacidade do esôfago de contrair e relaxar de forma coordenada, 
prejudicando o processo de deglutição. Os principais distúrbios incluem a disfunção orofaríngea, a acalasia e o espasmo 
esofágico difuso. 
4.3 Disfunção Orofaríngea 
Esta condição afeta a fase inicial da deglutição e envolve os músculos estriados da faringe (músculo cricofaríngeo e 
constritor inferior), que são controlados pelo sistema nervoso central (tronco encefálico e córtex cerebral). 
• Causas: A causa mais comum é o Acidente Vascular Encefálico (AVE). Outras causas incluem uma vasta gama 
de condições neurológicas e musculares: 
o Miastenia gravis 
o Doença de Parkinson 
o Doença de Alzheimer 
o Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) 
o Síndrome de Guillain-Barré 
o Tumores do tronco encefálico 
o Botulismo 
o Síndromes paraneoplásicas 
o Doenças da tireoide 
o Miopatias primárias (dermatomiosite, miosite) 
• Sintomas: Os pacientes apresentam dificuldade para iniciar a deglutição, o que pode levar a: 
o Disfagia 
o Tosse pós-prandial (após comer) 
o Rouquidão 
o Pneumonia aspirativa (devido à entrada de alimentos nas vias aéreas) 
• Tratamento: O foco é o tratamento da causa de base e a reabilitação com terapia de deglutição, conduzida por 
um fonoaudiólogo. 
4.4 Acalasia 
A acalasia é o distúrbio prototípico da motilidade esofágica. É formalmente caracterizada pelo relaxamento insuficiente do 
Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) acompanhado por perda do peristaltismo esofágico. De forma mais simples, é uma 
doença em que a "válvula" na parte inferior do esôfago não relaxa adequadamente para deixar o alimento passar para o 
estômago, e os músculos do corpo esofágico não conseguem mais empurrar a comida para baixo. 
• Epidemiologia e Fisiopatologia: A acalasia é mais comum entre 30 e 60 anos e afeta todas as raças e sexos 
igualmente. A fisiopatologia da acalasia provavelmente reflete uma plexopatia mioentérica autoimune mediada 
por anticorpos no esfíncter esofágico inferior e uma neuropatia generalizada no corpo esofágico. Essencialmente, 
é uma doença autoimune que ataca e destrói os nervos dentro da parede muscular do esôfago. 
• Manifestações Clínicas: 
o Disfagia para líquidos e sólidos: Este é um diferencial importante em relação a obstruções mecânicas, 
que geralmente causam disfagia apenas para sólidos no início. 
o Regurgitação de alimentos não digeridos. 
o Dor torácica. 
o Em fases tardias, perda de peso e pneumonia por aspiração. 
• Diagnóstico: 
o Manometria Esofágica: É o exame padrão-ouro, que demonstra as altas pressões residuais do EEI e a 
ausência de contrações peristálticas normais. 
o Radiografia Contrastada com Bário: Frequentemente revela um achado clássico conhecido como 
"aspecto de bico de pássaro", onde o esôfago dilatado se afunila na junção com o estômago. 
o Endoscopia (EDA): É fundamental para excluir causas secundárias de acalasia, especialmente um câncer 
na junção gastroesofágica que possa estar mimetizando a doença. 
• Tratamento: O objetivo é reduzir a pressão do EEI para facilitar a passagem do alimento. As opções incluem: 
o Injeção de toxina botulínica no esfíncter. 
o Dilatação pneumática (com balão). 
o Miotomia (corte cirúrgico ou endoscópico das fibras musculares do esfíncter). 
o Esofagectomia (remoção do esôfago) em casos muito avançados e refratários. 
 5 
• Prognóstico: É importante ressaltar que nenhuma abordagem de tratamento é curativa e todas são paliativas, 
focadas em aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. 
O entendimento dessas diversas patologias é fundamental para uma prática clínica eficaz. A seguir, um resumo dos pontos 
mais importantes para revisão. 
5.0 Pontos-Chave para Revisão 
Esta seção final resume os conceitos mais importantes e os diferenciais clínicos cruciais discutidos neste guia, servindo 
como uma ferramenta de revisão rápida para fixação do conteúdo. 
1. Diferença entre DRGE e Acalasia: A DRGE é uma falha na contenção do refluxo, onde o Esfíncter Esofágico 
Inferior (EEI) apresenta relaxamentos transitórios ou baixa pressão (uma falha funcional). A Acalasia, por outro 
lado, é uma falha permanente e neurally-mediada no relaxamento do EEI para a passagem do alimento. A disfagia 
na DRGE, quando presente por estenose, é geralmente para sólidos, enquanto na acalasia é para sólidos e líquidos 
desde o início. 
2. Sinais de Alarme na DRGE: A presença de disfagia, perda de peso, anemia, sangramento gastrointestinal ou 
pirose persistente que não responde ao tratamento são sinais de alarme que indicam a necessidade de uma 
endoscopia digestiva alta. 
3. Esôfago de Barrett - O que é crucial saber: É uma condição de metaplasia intestinal causada pela DRGE crônica. 
Representa o principal fator de risco para o adenocarcinoma de esôfago e, por isso, exige um programa de 
vigilância endoscópica para monitorar a progressão da doença. 
4. Diagnóstico Padrão-Ouro: Para os distúrbios de motilidade como a Acalasia, a Manometria Esofágicaé o 
padrão-ouro. Para o diagnóstico definitivo do Esôfago de Barrett, a Endoscopia com biópsia é indispensável. 
5. Achado Radiológico Clássico: O sinal do "bico de pássaro" na radiografia contrastada com bário é um forte 
indicativo de Acalasia, mostrando o afunilamento do esôfago distal. 
6. Tratamento de Primeira Linha: Os Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs) são a base do tratamento 
farmacológico da DRGE, sendo a terapia de escolha, especialmente na presença de esofagite erosiva.