Câncer de esôfago e DRGE

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REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
Etiologia
O esfíncter esofágico inferior regula a passagem de alimentos do 
esôfago para o estômago e contém tanto o músculo liso intrínseco e 
quanto músculo esquelético. Os episódios de relaxamento transitório 
do esfíncter esofágico inferior são um fenômeno normal, mas eles 
ocorrem com mais frequência na doença do refluxo gastroesofágico 
(DRGE), provocando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. 
O relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior é mais 
comum depois das refeições e é estimulado pela presença de gordura 
no duodeno. 
Os pacientes com refluxo grave normalmente têm uma hérnia do hiato 
e menor pressão do esfíncter esofágico inferior em repouso. No 
entanto, a pressão pode estar alta no esfíncter esofágico inferior em 
alguns pacientes com refluxo leve a moderado.
Fisiopatologia
A gravidade do dano à mucosa depende da duração do contato com o 
conteúdo gástrico, das características do conteúdo gástrico (ácido, 
pepsina e sais biliares danificando a mucosa) e da resistência do 
epitélio ao dano.
A duração do contato com o conteúdo gástrico depende do número de 
episódios de refluxo, da eficácia do peristaltismo esofágico e da 
neutralização do ácido pela saliva.
 As contrações esofágicas de baixa amplitude podem ocorrer em 
refluxo grave, reduzindo a possibilidade de eliminar o ácido do esôfago.
Os sintomas laringofaríngeos podem ser causados por refluxo faríngeo 
intermitente. Isso ocorre principalmente à noite, quando o estado de 
repouso do esfíncter esofágico superior é reduzido. 
Definição de Montreal
Classifica as síndromes esofágicas.
1. Síndromes com sintomas e sem lesão:
• Síndrome do refluxo típica
• Síndrome da dor torácica por refluxo.
2. Síndromes com lesão esofágica:
• Esofagite de refluxo
• Estenose por refluxo
• esôfago de Barrett
• Adenocarcinoma esofágico.
Síndromes extraesofágicas
1. Associações estabelecidas:
• Síndrome da tosse por refluxo
• Síndrome da laringite por refluxo
• Síndrome da asma por refluxo
• Síndrome da erosão dental por refluxo.
2. Associações propostas:
• Faringite
• Sinusite
• Fibrose pulmonar idiopática • Otite média recorrente.
Manifestações 
A pirose e a regurgitação são os sintomas mais comuns.
Os sintomas de alarme tradicionais são anemia, disfagia, hematêmese, 
melena, vômitos persistentes e perda de peso involuntária (>5% do peso 
corporal), que levantam a possibilidade de esofagite, estenose péptica ou 
câncer.
Os sintomas extraesofágicos são rouquidão (laringite ácida), tosse não 
produtiva persistente, pressão profunda na garganta e pigarro. As 
manifestações extraesofágicas incluem asma, bronquite, dor torácica, 
doença oral, sinusite e pneumonias recorrentes
..
Endoscopia digestiva alta (EDA) 
É indicada em pacientes com sintomas atípicos, recorrentes ou 
persistentes.
• pode identificar um diagnóstico alternativo (como neoplasia 
maligna esofágica ou úlcera péptica) ou identificar complicações 
da DRGE (como esôfago de Barrett).
Se uma endoscopia for realizada para diagnosticar a DRGE, a terapia 
com IBP deve ser suspensa por 2-4 semanas para avaliar se há 
exposição esofágica excessiva ao ácido na ausência de um IBP.
O esôfago de Barrett pode ser encontrado após a cicatrização dos 
graus mais altos de esofagite erosiva. Assim, se a endoscopia for 
realizada devido à preocupação com o esôfago de Barrett (por 
exemplo, sintomas de longa duração), pode ser melhor realizar o 
procedimento após um ciclo de tratamento de 8 semanas com IBP.
Devem ser realizadas biópsias caso seja realizada endoscopia para 
DRGE refratária, mesmo que a mucosa aparente estar normal.[
Pacientes com sintomas persistentes sob terapia com IBP
Testes adicionais são necessários nos pacientes com sintomas 
persistentes apesar de terapia com um IBP. 
A endoscopia deve ser realizada, caso não tenha sido realizada 
anteriormente.
Na ausência de esofagite erosiva (Los Angeles grau B e acima) ou de 
esôfago de Barrett de segmento longo (≥3 cm), deve-se realizar o 
monitoramento ambulatorial prolongado do pH, sem medicação (por 7 
dias) para confirmar ou descartar DRGE. 
A manometria esofágica deve ser realizada: 
• antes de uma cirurgia antirrefluxo
• nos pacientes sem resposta clínica aos IBPs, quando a etiologia não 
pode ser determinada usando-se o monitoramento do pH por 
impedância.
• e nos pacientes com dor torácica não cardíaca, principalmente 
aqueles sem resposta clínica aos IBPs, para avaliar anormalidades na 
motilidade.
A pHmetria esofágica é um procedimento que mede a quantidade e a 
duração do refluxo ácido do estômago para o esôfago ao longo de um 
período de tempo, geralmente 24 horas. Isso é feito usando um 
pHmetro esofágico, que é conectado a uma sonda inserida no esôfago 
do paciente. 
A manometria esofágica é um procedimento que avalia a função 
motora do esôfago e da musculatura do esfíncter esofágico inferior 
(EEI), que é a válvula muscular na parte inferior do esôfago. Durante a 
manometria esofágica, o paciente engole água ou um líquido especial 
enquanto uma sonda fina e flexível é inserida no esôfago. A sonda 
registra as contrações musculares do esôfago e do EEI enquanto o 
líquido é engolido. Ela pode detectar manifestações sutis de distúrbios 
de motilidade esofágicos, como acalasia ou espasmo esofágico difuso.
• Para pacientes com sintomas persistentes que seguem a terapia 
com IBPs duas vezes ao dia e endoscopia não satisfatória, as 
diretrizes da American Gastroenterological Association 
recomendam a manometria como a próxima etapa.
• As diretrizes do Reino Unido recomendam que a manometria seja 
realizada antes da cirurgia anti-refluxo.
O teste combinado de pHmetria com impedância pode detectar 
eventos de refluxo ácido ou não-ácido. Ele detecta o trânsito do bolo 
anterógrado e retrógrado de líquido e gás. O monitoramento da 
impedância não consegue detectar o conteúdo ácido nem o volume do 
conteúdo intraluminal. Desse modo, uma sonda de pH geralmente é 
incorporada no conjunto.
• O monitoramento combinado de impedância e pH pode, assim, 
detectar refluxo ácido e não ácido, para avaliar a correlação com 
os sintomas.
• Recomenda-se o pH ambulatorial ou a pHmetria com impedância 
para avaliar os pacientes com suspeita de síndrome de DRGE 
esofágica que não responderam a um teste empírico da terapia 
com IBP, que têm achados normais na endoscopia e não têm 
nenhuma grande anormalidade motora na manometria
Resposta incompleta ao IBP = IBP alta dose + testes adicionais 
Classificação de Los Angeles da esofagite
A classificação de Los Angeles da esofagite designa os pacientes aos 
graus A a D, dependendo dos achados endoscópicos das 
interrupções da mucosa no esôfago distal indicativas de esofagite:
• Grau A: quebras ≤5 mm
• Grau B: quebras >5 mm
• Grau C: interrupções que se estendem entre os picos ≥2 dobras de 
mucosa, mas com <75% da circunferência
Grau D: interrupções circunferenciais (≥75%).
Outras modalidades de imagem
A endoscopia por cápsula esofágica é uma alternativa segura menos 
invasiva para a endoscopia digestiva alta e como uma possível 
ferramenta de rastreamento e diagnóstico para avaliar a patologia 
esofágica. Os estudos têm mostrado apenas sensibilidade e 
especificidade moderadas para o diagnóstico de distúrbios esofágicos, e 
isso reflete função e aceitação limitadas no rastreamento
de doença da mucosa (esofagite erosiva e esôfago de Barrett) 
Em determinadas circunstâncias, a endoscopia por cápsula é usada 
para conforto do paciente. Ela é contraindicada na presença de 
estenose suspeitada (por exemplo, presença de disfagia) ou confirmada 
ou aderências.
A esofagografia baritada pode ser útil nos pacientes com disfagia para 
os quais a endoscopia for contraindicada ou não estiver disponível. O 
exame de imagem com bário não deve ser usado como único teste 
diagnóstico para a DRGE. 
A presença de refluxo em um esofagograma com bário tem baixa 
sensibilidade e especificidade para a DRGE, em comparação com a 
testagem do pH.
Tratamentoempírico 
Não tem necessidade de endoscopia.
Critérios: 
• sintomas típicos
• ausência de sinais de alarme: emagrecimento, disfagia, anorexia, 
hemorragia digestiva, perda ponderar, familiares de primeiro grau com 
câncer.
• abaixo de 40 anos.
Medidas comportamentais 
* evitar cintas modeladoras e cintos apertados
* evitar AINEs, cuidados com colinérgicos, teofilina, bloqueadores do 
canal de cálcio (acabam relaxando o esfíncter esofágico)
* perda de peso e não fumar
* elevar a cabeceira do leito o refeições fracionadas e pouco 
volumosas e não comer e deitar (2 horas)
* alimentos que devem ser evitados: gordurosos, chocolate, café, 
álcool, bebidas gasosas, menta, hortelã, bebidas gaseificadas, e 
aqueles não tolerados
Duração da terapia medicamentosa
Os pacientes que respondem à terapia normalmente precisarão de 
tratamento de manutenção em longo prazo.
A terapia de manutenção com IBP é recomendada para aqueles com:
• sintomas após a descontinuação do IBP
• esofagite erosiva e esôfago de Barrett
• realizada de 3 a 6 meses
A maioria dos pacientes terá recidiva sem a terapia com IBP. No 
entanto, sempre devem ser realizadas tentativas para interromper ou 
reduzir a dose até o mínimo necessário para manter o controle 
sintomático.
Algumas pessoas com doença do refluxo não erosiva (DRNE) podem 
usar a terapia com IBP sob demanda ou intermitente.
• Omeprazol 40mg
• Lansoprazol 30mg
• Pantoprazol 40mg
• Rabeprazol 20mg
• Esomeprazol 40mg
• Dexlanzoprazol 60mg
O tratamento inicial: dose plena por 8 semanas.
O alívio dos sintomas é presumido como diagnóstico, mas a falha do 
tratamento com IBP não descarta a DRGE.
Tratamento cirúrgico 
Indicações:
• tratamento clínico prolongado e dependente da medicação 
• Não deve fazer em pacientes que não respondem a IBP seja 
sintomas típicos ou atípicos.
• Necessário manutenção com IBP, principalmente menos de 40 
anos.
• indivíduos que não podem arcar com custos 
• pacientes com manifestações atípicas cujo refluxo comprovado..
• DRGE complicada - lesões esofágicas graves, como úlceras, 
estenose e doença de barret.
• Grandes hérnias hiataais sintomáticas 
• Reavaliar diagnóstico de quem não responde em nada a medicação.
Avaliação pré-operatória 
Deve ser feita EDA para avaliar sinais de malignidade.
Manometria: avalia a motilidade do esôfago, ele avalia o esfíncter 
esofágico inferior, sendo necessário para ver se pode fazer uma 
válvula anti refluxo e ter disfagia depois.
Bons candidatos para cirurgia
• Phmétria com escore anormal de Ph de 24h, no caso positiva 
para refluxo. 
• Sintomas típicos 
• Melhora com medicação 
• IMC <35
• Jovens
Maus candidatos para cirurgia 
• sintomas atípicos (sem refluxo documentado) 
• Vomitadores 
• Phmetria normal 
• Desordens motoras esofágicas severas - o paciente que tem essa 
condição ao fazer essa cirurgia vai acabar fazendo disfagia, ele 
não vai conseguir vencer a hipertonia do esfíncter.
Procedimento 
1- Fundoplicatura: 
* válvula antirreflexo feito com o fundo gástrico 
* Por trás do esôfago puxa a parede gástrica e com ela faz uma 
válvula.
* Quando o alimento passa para o estômago a válvula comprime essa 
região, simulando o esfíncter.
+ 
2- Hernioplastia hiatal: 
* Tratamento do hiato esofágico que geralmente está alargado.
* O hiato é um túnel que da passagem para o esôfago do mediastino 
até o estômago 
* Formado pelos pilares direito e esquerdo 
* Na cirurgia você vai dissecar ele, se tiver hérnia reduz ela e corrige o 
hiato aproximando ele com ate 1-2 pontos. 
Os pacientes com DRGE que são obesos podem se beneficiar de um 
procedimento bariátrico em vez de um procedimento antirrefluxo.
» As diretrizes recomendam o monitoramento ambulatorial pré-
operatório do pH, quando não existe evidência de esofagite erosiva, e 
manometria pré-operatória
Complicações 
* mortalidade baixa 
* Disfagia transitória - 2 a 12 semanas, ocasionada por distúrbio de 
motilidade esofágico, sendo até mesmo causado pela inflamação do 
refluxo.
* Incapacidade de vomitar e eructar. 
* Flatulências - o ar deglutido não consegue sair por eructação, deve 
comer mais devagar.
Resultados 
* 90% de alívio se sintomas típicos 
* Sintomas atípicos aliviam em 2/3 dos pacientes 
* Pode haver reivindica soa sintomas após 8 a 10 anos, ainda mais se 
ganhar peso 
3- Esôfago de Barret 
• Estágio final de DRGE
• Inflamação mais grave 
• Substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago por 
epitélio colunar com células de padrão intestinal, isso é uma 
metaplasia, essas células tem capacidade pré neoplásica
• Detectável ao exame endoscópico e microscópicos do órgão.
• Barret curto - < 3cm
• Barret longo - > 3cm, mais células, mais possibilidade de 
degeneração, mais grave a doença.
Barret a Adenenicarcinoma -> 5 a 10% progridem para uma 
displasia. 
Diagnóstico 
Tratamento 
Não há tratamento eficaz, visto que já ocorreu uma metaplasia 
Deve controlar o refluxo, diminuindo o processo inflamatório e não 
causando novas atípias. 
Manter EDA periódicas.
Barret sem displasia 
• EDA e biópsia a cada 12 a 24 meses 
Barret com displasia de baixo grau 
• 15 a 25% 
• EDA a cada 6 meses com biópsias seriadas 
• Tratamento agressivo antirrefluxo clinico ou cirurgia
• Mucosectomia endoscópica: se bem localizada, ressecção cirúrgica 
• Radioablacao: lesão circunferêncial, cauteriza.
Barret com displasia indeterminada 
• na biópsia não conseguiu avaliar o grau de displasia 
• Deve fazer IBP 80mg dia por 3 meses e repete a EDA com 
biópsia 
• Se refez e viu displasia, tratar como baixo grau 
Barret com alto grau de displasia 
• Já existe uma neoplasia intraepitelial, que deve ser confirmada por 
2 patologistas.
• Se confirmada, deve fazer a esfogactomia ou mucosectomia 
(ressecção profunda em lesão bem definida). 
Complicações da DRGE
1- Úlcera esofágica 
• são quadros de ulcerações na junção esôfago gástrica, onde tem 
mudança de epitélio (escamoso p colunar)
• Deve sempre biópsiar p afastar neoplasia 
• Pode complicar com hemorragia, perfuração e estenose.
• O sangramento costuma ser lento, podendo gerar anemia crônica.
• Tratamento clínico: IBP pelo menos 8 semanas
• se após o tratamento persiste a úlcera, pode fazer cirurgia.
2- Estenose 
• mais comum em idosos, tabagistas e etilistas 
• Ocorre uma inflamação crônica por esofagite, vai ultrapassando 
as paredes esofágicas e criando um tecido fibroso, perdendo 
elasticidade e causando constrição.
• Tratamento: IBP + dilatações 
• Não melhorou faz cirurgia antirrefluxo.
CÂNCER DE ESÔFAGO 
Tumores benignos 
• Raros: 0,5% a 0,8% dos tumores do esôfago 
• Mais comuns são os leiomiomas
• Mais comum em terços médio e distal
• Disfagia ou odifofagia só em tumores acima de 5 cm - pelo fato 
de a distensibilidade do esôfago não estar comprometida, ele 
não é tão invasivo e infiltrado.
• Tem diagnóstico mais tardio, sendo achados de exames.
• Pode ser móvel ao toque, as vezes não tem sinal de invasão da 
mucosa é só está aderida aos planos profundos da mucosa.
• Ultrassonografia endoscópica: pode ser feita para avaliar o grau 
de invasão, tamanho e profundidade.
• Tratamento: excisão cirúrgica, quando necessário. Só há 
indicação de excisão em tumores sintomáticos ou maiores de 2 
cm. Atualmente tem uma tendência s ser mais conservador, 
mesmo com 2cm, mas sem sintomas, faz só o 
acompanhamento.
Tumores malignos 
• 8º mais incidente no mundo 
• A sobrevida em cinco anos é baixa, por volta de 15% a 25%, isso 
quando o diagnostico é precoce.
• Mais homens que mulheres (3 a 5:1)
• Pico de prevalência: 5a e 6a décadas
• Maioria → carcinoma espinocelular (CEC) 
• No Brasil → região Sul - fatores de risco associados a dieta.
Tipos histológicos 
1- CARCINOMA EPIDERMOIDE (ESPINOCELULAR)
• Mais comum 
• Terço médio
• Mt mais comum, porém nos últimos anos vem mudando para o 
adenocarcinoma, pela diminuição do etilismo e tabagismo.
2- ADENOCARCINOMA
• Associação com refluxo e Barrett 
• Terço distal
• O refluxo estimula a carcinogenese nessa região, fazendo com queas células se proliferem e causem esse tipo de câncer.
• Vem aumentando pela obesidade e sobrepeso. 
Epidemiologia – CEC
Diferenças sensíveis de acordo com diferentes regiões demográficas:
੦ Fatores demográficos: homens, áreas urbanas, classes 
socioeconômicas inferiores
੦ Tilose (hiperceratose palmo plantar e papilomatose de esôfago)
੦ Fumo e álcool
੦ Fatores dietéticos: componentes nitrogenados (carnes processadas), 
toxinas fúngicas.
੦ Doenças esofágicas prévias: acalasia (megaesôfago) , estenose 
cáustica (ingestão de produtos químicos, que causam processo 
inflamatório crônico) 
੦ Alimentos em altas temperaturas
Epidemiologia Adenocarcinoma 
੦ Doença do refluxo: Barrett, Esofagite de longa data
੦ Tabagismo e etilismo 
੦ Obesidade e síndrome metabólica: efeito pró- inflamatório (citocinas), 
favorecem o refluxo. 
Clínica 
• o diagnostico é tardio por poucos sintomas iniciais 
• EDA com lugol: pode fazer em pacientes com acalasia 
• Deve sempre fazer EDA com biópsia em indivíduos com Barret 
e displasia.
• Disfagia rapidamente progressiva → sólidos → pastosos → 
líquidos 
• Odinofagia
• Sialorreia - fases mais avançadas, não consegue engolir saliva 
• Regurgitação- entala devido à redução do calibre do órgão 
• Hematêmese, melena - não são comuns 
• Caquexia, perda de peso - por conta da disfagia, que leva a uma 
desnutrição proteica importante. 
• rouquidão - avanço da doença, que sugere invasão de via aérea 
ou do nervo laríngeo recorrente
• Tosse e cornagem - pode vim por fístula esoficobrinquica, mais 
comum no terço médio.
Esôfago de Barret 
• Substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago por 
epitélio colunar com células tubulares (intestinais)
• 40x mais chance de câncer do que em pessoas normais.
Fisiopatologia
O câncer esofágico surge na mucosa do esôfago. A seguir, ele evolui 
no local para invadir a submucosa e a camada muscular e pode invadir 
estruturas adjacentes, como a árvore traqueobrônquica, a aorta ou o 
nervo laríngeo recorrente. Ocorre metástase tipicamente nos linfonodos 
periesofágicos, fígado e pulmões.
O carcinoma de células escamosas afeta principalmente a porção 
superior e média do esôfago. Os cânceres da porção inferior do 
esôfago e da junção gastroesofágica são tipicamente adenocarcinomas.
Os mecanismos fisiopatológicos de várias causas ainda não estão 
completamente esclarecidos e são motivo de pesquisa ativa. No entanto, 
têm sido propostos mecanismos para alguns desses fatores etiológicos.
Bebidas alcoólicas
• O mecanismo exato pelo qual as bebidas alcoólicas causam câncer 
esofágico ainda não é conhecido. O álcool, por si só, não se liga ao 
ácido desoxirribonucleico (DNA), não é mutagênico e não causa câncer 
em animais. Entretanto, ele pode agir por meio de sua conversão em 
acetaldeído (um carcinógeno conhecido), agindo como um solvente para 
outros carcinógenos e causando deficiências nutricionais.
• Após a ingestão, o etanol é transformado em acetaldeído pela enzima 
álcool desidrogenase (ADH) e, em seguida, em acetato pela acetaldeído 
desidrogenase (ALDH).
• Em associação com a absorção sistêmica e o metabolismo, em 
etilistas pesados (>40 g/dia), o álcool presente na saliva também é 
oxidado em acetaldeído pelos diversos micróbios da boca e pelas 
glândulas salivares e mucosas. Esse processo é intensificado em 
indivíduos com higiene bucal inadequada e alta carga bacteriana. 
Entretanto, a desintoxicação na boca é limitada, acarretando 
concentrações extremamente elevadas de acetaldeído carcinogênico. A 
saliva é deglutida, expondo a mucosa esofágica.[38]
• In vitro, o acetaldeído causa mutações pontuais em linfócitos 
humanos, a troca de cromátides irmãs e a proliferação celular, além de 
inibir o reparo do ácido desoxirribonucleico (DNA).
Tobacco
• O tabagismo expõe o corpo a um grande número de carcinógenos, como 
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, nitrosaminas e acetaldeído, que 
estão presentes na fumaça do tabaco.
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e esôfago de Barrett
• A DRGE crônica causa metaplasia (esôfago de Barrett), em que o 
epitélio escamoso estratificado que reveste normalmente o esôfago distal é 
substituído por epitélio colunar anormal. Embora isso possa parecer uma 
adaptação favorável ao refluxo crônico (uma vez que o epitélio colunar 
parece mais resistente a lesões induzidas por refluxo), essas células 
metaplásicas podem se tornar displásicas e, por fim, malignas, por meio de 
alterações genéticas que ativam proto-oncogenes e/ou desativam
genes supressores de tumores.
• Fatores que aumentam os danos do refluxo gastroesofágico, como hérnia 
de hiato, acalásia, obesidade ou medicamentos que diminuem o tônus do 
esfíncter esofágico inferior, podem aumentar ainda mais o risco de 
carcinoma esofágico.[26] [59] [60] Estudos não conseguiram 
demonstrar de maneira consistente o aumento do risco associado com 
medicamentos específicos.[26]
Classificação de Siewert
O tipo de tumor de Siewert deve ser avaliado em todos os pacientes 
com adenocarcinoma esofágico que envolve a junção gastroesofágica.
A classificação pode ser realizada ao resumir todas as informações 
disponíveis da radiografia por contraste, endoscopia e achados 
intraoperatórios. 
A classificação de Siewert possibilita a comparação de dados entre 
várias centrais e facilita a escolha da terapia cirúrgica. Os tumores são 
classificados em três tipos:
• Siewert Tipo 1: adenocarcinoma esofágico na porção inferior do 
esôfago com epicentro localizado de 1 cm a 5 cm acima da junção 
gastroesofágica anatômica.
• Siewert Tipo 2: carcinoma real da cárdia com epicentro do tumor até 1 
cm acima e 2 cm abaixo da junção gastroesofágica.
• Siewert Tipo 3: carcinoma subcárdico com epicentro do tumor entre 
2 cm e 5 cm abaixo da junção gastroesofágica, que infiltra a junção 
gastroesofágica e a porção inferior do esôfago a partir de baixo.
Abordagem
O câncer esofágico tipicamente se apresenta tardiamente, o que, em 
parte, contribui para o prognóstico geralmente desfavorável. Os médicos 
precisam permanecer vigilantes e investigar os pacientes por completo 
para determinar o diagnóstico na primeira oportunidade possível.
Características clínicas
Os primeiros sinais mais comuns de carcinoma de células escamosas 
ou de adenocarcinoma localmente avançado são disfagia e odinofagia. 
Para pacientes com esôfago de Barrett e adenocarcinoma do esôfago e 
da junção gastroesofágica em estádio precoce, refluxo é o primeiro sinal 
mais comum. Geralmente ocorre intensa perda de peso após o início das 
dificuldades de deglutição..
Tumores da parte superior do esôfago podem envolver o nervo laríngeo 
recorrente, causando rouquidão. O comprometimento do nervo frênico 
pode desencadear soluços. Uma tosse pós-prandial ou paroxística pode 
indicar a presença de uma fístula traqueoesofágica ou broncoesofágica 
resultante de invasão local por um tumor.
Investigações iniciais
Se houver suspeita de câncer esofágico, a primeira investigação é 
geralmente uma endoscopia digestiva alta.
 Isso permite a avaliação de qualquer obstrução e biópsia, para confirmar 
a histologia das lesões da mucosa. O número mínimo de biópsias 
recomendadas não está definido.
A diferenciação entre carcinoma de células escamosas e 
adenocarcinoma é de relevância clínica e prognóstica.
A endoscopia pode identificar causas benignas de sintomas obstrutivos, 
além de permitir uma oportunidade para dilatação e o alívio imediato dos 
sintomas. 
EDA com biópsia 
• consegue enxergar todas lesões no esôfago. 
• Ao observar a lesão central elevada com ulceração central, o 
examinador pode ver que ela é endurecida e friável, no caso sangra 
quando é tocada 
Broncoscopia e laringoscopia 
• importante para lesões de terço médio, pois nesse local está em 
íntimo contato com as vias aéreas, e podem invadir broncofonte ou 
brônquios principais. 
• Terço médio e superior.
TC cervical, torácica e abdominal 
A TC desempenha uma função importante na avaliação da massa 
tumoral e no monitoramentoda resposta do tumor à terapia. 
A TC pode definir se o tumor se espalhou do esôfago para os 
linfonodos regionais e/ou estruturas adjacentes e pode indicar a 
presença de metástases à distância.
Deve ser usado material de contraste oral e intravenoso para garantir a 
opacificação ideal do lúmen e a visualização do coração, dos vasos do 
mediastino e do fígado.
Uma espessura de parede esofágica >5 mm é anormal, 
independentemente do grau de distensão.
A TC não diferencia com precisão a doença T1a (sem comprometimento 
da submucosa) e a doença T1b (com comprometimento da submucosa)
Ultrassonografia endoscópica ± aspiração com agulha fina 
(AAF)
Os achado da USE que indicam que um tumor não pode ser removido 
incluem a invasão do átrio esquerdo, da parede da aorta descendente, 
do corpo vertebral, da veia ou artéria pulmonar ou do sistema 
traqueobrônquico. Esta última deverá ser confirmada por broncoscopia 
com aspiração com agulha fina (AAF) transbrônquica. A estenose pode 
limitar a utilidade clínica da USE.
A precisão da USE no especificidade do câncer esofágico avançado 
parece ser maior, em comparação com o câncer em estádio inicia
A USE combinada à AAF (USE/AAF) é a modalidade de exame de 
imagem mais precisa para o estadiamento locorregional de câncer 
esofágico antes da terapia. 
PET-CT 
O PET-CT, ou Tomografia por Emissão de Pósitrons - Tomografia 
Computadorizada, é um tipo de exame de imagem médica que combina 
duas tecnologias diferentes:
PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons): é uma técnica de imagem 
molecular que utiliza uma pequena quantidade de substância radioativa 
chamada radiotraçador. Essa substância é injetada na corrente 
sanguínea e é absorvida pelos tecidos do corpo em uma taxa que 
depende do metabolismo das células. O radiotraçador emite partículas 
chamadas pósitrons, que colidem com elétrons nos tecidos e produzem 
fótons de luz. Os detectores de PET registram esses fótons para criar 
uma imagem tridimensional da distribuição do radiotraçador no corpo. 
Isso permite a visualização de processos metabólicos e moleculares, 
como o metabolismo da glicose.
CT (Tomografia Computadorizada): A tomografia computadorizada é 
uma técnica de imagem que utiliza raios-X para criar imagens 
detalhadas de estruturas internas do corpo. Durante um exame de CT, o 
paciente é colocado em uma mesa que desliza para dentro de um 
scanner, onde uma série de raios-X é projetada através do corpo em 
diferentes ângulos. Os detectores de raios-X medem a quantidade de 
radiação absorvida pelos tecidos do corpo, e um computador processa 
essas informações para criar imagens transversais (axiais) detalhadas 
do interior do corpo.
Ao combinar PET e CT em um único exame, o PET-CT oferece várias 
vantagens:
• Permite correlacionar informações metabólicas e moleculares 
do PET com imagens anatômicas detalhadas do CT.
• Ajuda na localização precisa de áreas com atividade 
metabólica anormal, como tumores.
• Auxilia na avaliação de resposta ao tratamento em pacientes 
com câncer, permitindo aos médicos visualizar mudanças na atividade 
metabólica das lesões ao longo do tempo.
• exame para ver evolução e se há lesões a distância, além do 
marcador de imagem, tem marcadores metabólico, conseguindo ver 
células que estão produzindo ou se proliferando. 
Tratamento paliativo 
Indicação: 
• Irressecáveis
• Inoperáveis
• Metástases
• Envolvimento da aorta
• Nervo laríngeo recorrente
• Fístula esofagotraqueal/brônquica
• Aliviar a disfagia
• Nutrir e limitar a hospitalização
• Dilatação/prótese: fístula traqueoesofágica. -é colocado um 
stent autoexpansivo metálico por endoscopia, empurra a 
parada pra o lado, porém pode comprimir estruturas 
adjacentes, pode migrar.
• Radioterapia: alivia a disfagia em 80%,, ela diminui o 
tamanho do tumor.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia é o principal tratamento
Avaliar o estado nutricional
Suporte nutricional prévio por SNE, mínimo 15 dias. 
Avaliar funções pulmonar e cardíaca (fisioterapia respiratória) p ele 
aguentar o procedimento.
Etilistas e tabagistas → patologias respiratórias, cardíacas e 
hepáticas associadas
No tumor precoce: 
• faz esofagectomia 
• Ou mucosectomia endoscópica, se for muito superficial. 
Tumor não avançado: 
• Esofagectomia + quimioradioterapia adjuvante (pós)
Tumor avançado:
• avaliar se é ressecável.
• Quimorradioterapia neoadjuvante (antes)
• Reestadiamento do tumor com TC 
• esofagectomia com linfadenectomia 
• Se inoperável ou inoperável: faz a quimiorradioterapia isolada, e 
depois reavalia. 
 
Esofagectomia em 3 Campos:
• aborda todas as regiões do esôfago.
• padrão ouro 
• Laparotomia / laparoscopia mediana 
• Toracotomia direita 
• Cervicotomia esquerda 
• Linfadenectomia -> agressiva 
Cirurgia (esofagectomia)
A cirurgia é a base do tratamento para o câncer esofágico. 
A cirurgia é realizada visando a cura. 
As principais abordagens cirúrgicas são:
• Esofagectomia radical
• Esofagectomia transtorácica (procedimentos de Ivor Lewis ou 
Mckeown) 
• Esofagectomia trans-hiatal.
Geralmente, as esofagectomias radical e transtorácica são as opções 
de primeira escolha, pois estão associadas com a melhora na 
sobrevida, em comparação com a esofagectomia trans-hiatal em 
pacientes com adenocarcinoma esofágico ressecável.
A esofagectomia radical requer laparotomia (para a preparação do 
estômago ou cólon, que será usado como conduto), linfadenectomia 
retroperitoneal, toracotomia (para dissecar o esôfago e os linfonodos 
mediastinais) e incisão cervical para gastroesofagostomia ou 
colonoesofagostomia.
Na esofagectomia transtorácica, a reconstrução do tubo gástrico é 
realizada com uma anastomose intratorácica (Ivor Lewis) ou uma 
anastomose cervical (McKeown). O procedimento de Ivor Lewis é 
mais adequado para lesões torácicas distais, enquanto o 
procedimento de McKeown pode ser usado para tumores nas regiões 
superior, média e torácica do esôfago.
A esofagectomia trans-hiatal envolve uma incisão supraumbilical e 
dissecção esofágica distal. Pode ser usada para lesões em qualquer 
localização torácica; no entanto, a dissecção trans-hiatal de grandes 
tumores esofágicos médios adjacentes à traqueia é difícil e pode 
estar associada a um risco considerável.
O tipo de ressecção é determinado pela localização do tumor e pelas 
opções disponíveis para conduto, bem como pela experiência e 
preferência do cirurgião, levando em consideração também a 
preferência do paciente.
Radioterapia
A radioterapia (pré-operatória, pós-operatória ou paliativa) pode ser 
usada tanto para tumores esofágicos como gastroesofágicos.
Geralmente, o tratamento para tumores de Siewert Tipos 1 e 2 seguem 
as diretrizes para tumores esofágicos e gastroesofágicos, enquanto o 
tratamento para tumores de Siewert Tipo 3 geralmente segue as 
diretrizes para radioterapia de câncer gástrico.
Isolada é apenas paliativa, melhora na obstrução
Pré-operatória reduz o volume do tumor, controla invasão local, reduz 
risco de disseminação na cirurgia
Pós-operatória destrói células residuais se margens positivas
Quimioterapia
A quimioterapia pré-operatória e perioperatória só deve ser usada para 
adenocarcinoma do esôfago torácico ou da junção gastroesofágica.
Como tratamento único, é a menos eficaz
Mais utilizada no pré-operatório, isolada ou com radioterapia para 
tratar micrometástases e melhorar ressecabilidade
Quimiorradioterapia
A quimiorradiação pré-operatória com paclitaxel e carboplatina 
associados a radioterapia é a abordagem de primeira escolha para 
doença localizada ressecável.
Uma revisão Cochrane constatou que a quimioterapia pré-operatória 
seguida por esofagectomia melhorou a sobrevida, em comparação com 
a cirurgia isolada em pacientes com câncer esofágico torácico 
ressecável.
 A quimiorradioterapia definitiva deve ser reservada para casos de 
doença irressecável ou para pacientes que recusam a cirurgia.
CEA (Antígeno Carcinoembrionário):
• O CEA é uma glicoproteína que pode ser encontrada em 
quantidades muito pequenas no sanguede adultos saudáveis. No 
entanto, os níveis de CEA podem aumentar em casos de câncer, 
especialmente câncer colorretal, mas também em outros tipos de 
câncer, como câncer de pulmão, pâncreas, mama, fígado, 
estômago e ovário.
• O CEA é frequentemente utilizado para monitorar a resposta ao 
tratamento e detectar recorrências em pacientes com câncer 
colorretal. No entanto, seus níveis também podem aumentar em 
outras condições, como inflamação intestinal, doença hepática e 
tabagismo.
•
CA-19-9 (Antígeno Carbohidratado 19-9):
• O CA-19-9 é um marcador tumoral específico para o câncer de 
pâncreas e outros cânceres do trato gastrointestinal, incluindo 
câncer colorretal, gástrico e hepatobiliar.
• Assim como o CEA, os níveis de CA-19-9 podem ser elevados 
em pacientes com câncer. O CA-19-9 é frequentemente utilizado 
para avaliar a resposta ao tratamento, monitorar a progressão da 
doença e detectar recorrências.
• É importante notar que os níveis de CA-19-9 também podem 
aumentar em condições não cancerígenas, como pancreatite, 
colestase e doença hepática.