ANATOMIA DA MAMA E CANCER DE MAMA

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ANATOMIA DA MAMA E CÂNCER DE MAMA 
Localização: O corpo aproximadamente circular da mama feminina fica apoiado sobre um leito 
que se estende transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar média e, 
verticalmente, da costela II à VI. Dois terços desse leito são formados pela fáscia peitoral sobre o 
músculo peitoral maior; o outro terço é formado pela fáscia que recobre o músculo serrátil 
anterior. 
 
Entre a mama e a fáscia peitoral, existe um plano de tecido conjuntivo frouxo, ou espaço 
potencial, chamado espaço retromamário. Esse plano, que contém pouca gordura, permite que 
a mama apresente certo grau de movimento sobre a fáscia peitoral. Uma pequena porção da 
glândula mamária pode se estender ao longo da margem inferolateral do músculo peitoral 
maior em direção à fossa axilar, formando o processo axilar, também chamado de cauda de 
Spence. Esse processo pode aumentar durante o ciclo menstrual. 
 
As glândulas mamárias são glândulas sudoríparas apócrinas modificadas e têm uma estrutura 
dinâmica, que varia de acordo com a idade, a fase do ciclo menstrual e o estado reprodutivo da 
mulher. Fora do período puerperal, o componente glandular é menos abundante, e grande parte 
da mama é composta por tecido adiposo. Após o parto, porém, essas glândulas tornam-se 
funcionalmente mais ativas: a prolactina, secretada pela hipófise, estimula a produção de leite, 
enquanto a oxitocina, de origem hipotalâmica, promove a ejeção do leite através do mamilo. 
O contorno arredondado e a maior parte do volume das mamas são produzidos pela gordura 
subcutânea, exceto durante a gravidez, quando as glândulas mamárias aumentam e há 
formação de novo tecido glandular. Os alvéolos que secretam leite organizam-se de forma 
semelhante a cachos de uva. 
Em algumas mulheres, as mamas aumentam de volume e tornam-se doloridas durante a fase 
lútea do ciclo menstrual. Essas alterações se devem, muito provavelmente, à proliferação dos 
tecidos glandulares mamários causada pelos níveis variáveis dos hormônios estrogênio e 
progesterona. 
Do ponto de vista estrutural, a glândula mamária permanece firmemente presa à derme da pele 
sobrejacente por meio dos ligamentos suspensores da mama, também chamados ligamentos 
de Cooper. Essas condensações de tecido conjuntivo fibroso, mais desenvolvidas na porção 
superior da glândula, são importantes para a sustentação dos lobos e lóbulos mamários. 
 
HISTOLOGIA E ANATOMIA: As mamas são as estruturas superficiais mais proeminentes da parede 
anterior do tórax, sobretudo nas mulheres. Localizam-se na tela subcutânea, sobre os músculos 
peitorais maior e menor, e são constituídas por tecido glandular, tecido conjuntivo fibroso de 
sustentação e tecido adiposo, além de conterem vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. 
Embora homens e mulheres possuam mamas, elas são normalmente bem desenvolvidas 
apenas nas mulheres. 
 
Do ponto de vista histológico, a glândula mamária é organizada em 15 a 20 lobos secretores, 
separados entre si por bandas de tecido conjuntivo fibroso. Esses septos contribuem para a 
sustentação da mama e se relacionam com os ligamentos suspensores da mama. Cada lobo 
contém numerosos lóbulos, formados por glândulas túbulo-alveolares, que correspondem à 
unidade funcional secretora. Os ductos que drenam esses lobos são os ductos lactíferos, que 
convergem em direção ao mamilo e se abrem de forma independente na sua superfície. 
Antes de desembocarem no mamilo, cada um apresenta uma dilatação chamada seio lactífero. 
Na região mais proeminente da mama encontra-se a papila mamária, ou mamilo, circundada 
por uma área circular pigmentada chamada aréola. A anatomia dessa região é adaptada para 
a função da lactação. Os mamilos são proeminências cônicas ou cilíndricas situadas no centro 
das aréolas e não possuem gordura, pelos nem glândulas sudoríparas. Suas extremidades são 
fissuradas, e nelas se abrem os ductos lactíferos. Além disso, são formados principalmente por 
fibras musculares lisas circulares, responsáveis por comprimir os ductos durante a lactação e 
provocar a ereção da papila em resposta à estimulação. 
A aréola, por sua vez, torna-se mais pigmentada e proeminente durante a puberdade e 
apresenta pequenas elevações em sua superfície, produzidas pelas glândulas areolares. Essas 
glândulas incluem principalmente glândulas sebáceas e sudoríparas, além de glândulas 
mamárias modificadas, conhecidas como glândulas de Montgomery, que produzem secreção 
com função protetora e antimicrobiana para a superfície da aréola. Durante a gravidez, essas 
glândulas tornam-se mais evidentes e ajudam a proteger a pele local. Ainda assim, a aréola e a 
papila mamária permanecem particularmente suscetíveis a fissuras e irritação, especialmente 
no início da amamentação. 
Durante a puberdade, entre 8 e 15 anos, as mamas femininas normalmente aumentam de 
tamanho em parte pelo desenvolvimento glandular, mas principalmente pelo aumento da 
deposição de gordura. As aréolas e as papilas também aumentam, e o tamanho e o formato 
das mamas passam a sofrer influência de fatores genéticos, étnicos e alimentares. 
O parênquima mamário é constituído pelos lobos, lóbulos, ductos e seios lactíferos. Os ductos 
lactíferos originam brotos que formam os lobos da glândula mamária, e cada lobo é drenado 
por seu respectivo ducto. Esses ductos convergem em direção à papila, mantendo aberturas 
independentes. A porção dilatada de cada ducto, situada profundamente à aréola, constitui o 
seio lactífero, onde uma pequena quantidade de leite pode se acumular na mulher lactante. 
Quando o bebê inicia a sucção, a compressão da aréola e dos seios lactíferos ajuda a expelir 
esse leite previamente acumulado, ao mesmo tempo em que desencadeia o reflexo hormonal 
de ejeção láctea. 
 
O leite materno, portanto, não é simplesmente sugado da glândula, mas secretado ativamente 
na boca do bebê. Essa organização anatômica e histológica permite que a glândula mamária 
desempenhe adequadamente sua função secretora, especialmente no período puerperal. 
VASCULARIZAÇÃO E DRENAGEM LINFÁTICA: 
1. Vascularização da mama: A mama tem irrigação arterial rica, o que faz sentido porque é um 
órgão glandular muito vascularizado, especialmente em fases de maior atividade hormonal, 
como gestação e lactação. 
PRINCIPAIS ARTÉRIAS QUE IRRIGAM A MAMA: 
➝ Ramos da artéria axilar, principalmente artéria torácica lateral, artéria toracoacromial 
(sobretudo seu ramo peitoral) e em menor grau, contribuições da artéria subescapular e de 
outros pequenos ramos axilares; 
➝ Ramos perfurantes da artéria torácica interna, também chamada de artéria mamária 
interna, que é muito importante principalmente para a porção medial da mama; 
➝ Artérias intercostais posteriores: especialmente seus ramos perfurantes, que também 
participam da irrigação, sobretudo das porções mais profundas e laterais. 
2. Drenagem venosa: a drenagem venosa acompanha, em geral, o trajeto arterial. 
➝ A maior parte do sangue venoso da mama drena para a veia axilar. 
➝ Outra parte drena para a veia torácica interna. 
➝ Também pode haver comunicação com as veias intercostais posteriores. 
Esse ponto é importante porque essas conexões ajudam a explicar possibilidades de 
disseminação tumoral, inclusive para estruturas torácicas e, por via venosa, para outros locais. 
3. Drenagem linfática: por que ela é tão importante? Essa é uma das partes mais importantes 
da anatomia da mama para câncer, porque a principal via de disseminação inicial do 
carcinoma mamário costuma ser a via linfática. 
A linfa da mama, especialmente a que vem da papila mamária, da aréola e dos lóbulos 
glandulares, primeiro converge para o plexo linfático subareolar. Esse plexo funciona como uma 
espécie de ponto de coleta inicial da drenagem linfática mamária. 
A partir daí, a linfa segue por diferentes caminhos. 
4. Principal via linfática: linfonodos axilares 
➝ Mais de 75% da linfa da mama, especialmente dos 
quadrantes laterais,drena para os linfonodos axilares. 
A primeira estação geralmente é: 
● Linfonodos axilares anteriores, também chamados de 
peitorais. 
Depois, a drenagem pode seguir para outros grupos axilares, como: 
● Linfonodos centrais; 
● Linfonodos apicais; 
Além disso, parte da linfa também pode atingir: 
● Linfonodos interpeitorais (de Rotter); 
● Linfonodos deltopeitorais; 
● Linfonodos supraclaviculares; 
● Linfonodos cervicais profundos inferiores; 
Esse é um ponto muito cobrado: 
 ➝ Quadrantes laterais da mama drenam principalmente para axila. Por isso, em câncer de 
mama, o estudo dos linfonodos axilares é central no estadiamento. 
5. Drenagem dos quadrantes mediais: A linfa proveniente dos quadrantes mediais da mama 
drena principalmente para os linfonodos paraesternais, que ficam ao longo dos vasos torácicos 
internos. 
Isso é importante porque explica duas coisas muito cobradas em prova: 
➝ tumores mediais podem disseminar para cadeia paraesternal; 
➝ pode haver drenagem para a mama contralateral, já que existem comunicações através da 
linha média; 
Ou seja: 
● Tumor lateral → pensa primeiro em axila. 
● Tumor medial → lembra de linfonodos paraesternais e até da mama oposta. 
6. Drenagem dos quadrantes inferiores: A linfa dos quadrantes inferiores pode seguir mais 
profundamente para linfonodos abdominais, especialmente os linfonodos frênicos inferiores 
subdiafragmáticos. 
Esse detalhe é importante porque mostra que a drenagem da mama não fica restrita só à axila. 
7. Drenagem da pele da mama: A pele da mama também drena linfa, mas com uma diferença 
importante: 
➝ A papila e a aréola participam da drenagem para o plexo subareolar. O restante da pele da 
mama drena para: 
● Linfonodos axilares; 
● Linfonodos infraclaviculares; 
● Linfonodos cervicais profundos inferiores; 
● Linfonodos paraesternais de ambos os lados; 
Vale, então, lembrar que a drenagem cutânea da mama não é exatamente igual à drenagem do 
parênquima glandular. 
8. E para onde a linfa vai depois? depois de passar pelos linfonodos regionais, a linfa continua 
seu trajeto: 
➝ dos linfonodos axilares, ela segue para os linfonodos infraclaviculares e supraclaviculares; 
➝ depois entra no tronco linfático subclávio; 
Já a linfa dos linfonodos paraesternais segue para os troncos linfáticos broncomediastinais. 
Esses troncos linfáticos, por sua vez, terminam próximos ao chamado ângulo venoso, que é a 
junção da veia jugular interna com a veia subclávia. 
9. Terminação final da drenagem linfática: classicamente, descreve-se que: 
● No lado direito, os troncos podem formar um ducto linfático direito curto; 
● No lado esquerdo, costumam desembocar no ducto torácico; 
Mas, na prática anatômica real, isso varia bastante. Muitas vezes, esses troncos não se unem em 
um único ducto e acabam se abrindo separadamente no ângulo venoso direito ou esquerdo. 
Esse detalhe é menos importante para prova básica, mas pode aparecer em questões de 
anatomia mais detalhadas. 
10. Agora o que mais costuma cair em prova: 
 ➝ A irrigação arterial da mama vem principalmente de: 
● Artéria torácica lateral 
● Ramos peitorais da toracoacromial 
● Artéria torácica interna 
● Artérias intercostais posteriores 
➝ A drenagem venosa ocorre principalmente para a veia axilar, mas também para a veia 
torácica interna. 
➝ A principal drenagem linfática da mama é para os linfonodos axilares. 
➝ Mais de 75% da linfa, principalmente da porção lateral, vai para a axila. 
➝ Quadrantes mediais drenam para os linfonodos paraesternais e podem cruzar para a mama 
contralateral. 
➝ Quadrantes inferiores podem drenar para linfonodos subdiafragmáticos/abdominais. 
A drenagem linfática é crucial porque é uma das principais vias de metástase do câncer de 
mama. 
 
CARCINOMAS MAMÁRIO E SEUS PRINCIPAIS TIPOS HISTOLÓGICOS 
Os carcinomas da mama são classificados segundo dois parâmetros: 
1. ASPECTOS MORFOLÓGICOS – LOCALIZAÇÃO E EXTENSÃO 
Do ponto de vista morfológico, os carcinomas mamários podem ser entendidos primeiro pela 
localização da lesão e pela extensão do acometimento. Nessa lógica, eles se dividem em dois 
grandes grupos: carcinomas in situ e carcinomas invasivos. 
Os carcinomas in situ correspondem a uma proliferação epitelial maligna que permanece 
restrita aos ductos ou dúctulos mamários, sem ultrapassar a membrana basal e sem invadir o 
estroma. Em outras palavras, já existem células neoplásicas, mas elas ainda não adquiriram 
capacidade de infiltrar o tecido conjuntivo ao redor. É importante lembrar que esse grupo é 
heterogêneo: nem toda lesão in situ obrigatoriamente evolui para carcinoma invasor. 
Dentro desse grupo, o tipo mais importante é o carcinoma ductal in situ (CDIS). Nessa lesão, as 
células neoplásicas são geralmente coesas e ficam confinadas ao sistema ducto-lobular, muitas 
vezes com distribuição segmentar. O CDIS pode assumir diferentes padrões histológicos, como 
sólido, cribriforme, micropapilar, papilar e comedocarcinoma. 
Embora todos sejam relevantes do ponto de vista diagnóstico, dois padrões costumam chamar 
mais atenção: o comedocarcinoma tem maior importância clínica porque costuma se associar 
mais frequentemente a focos de invasão. 
Já o padrão micropapilar merece destaque pela maior tendência à multicentricidade, ou seja, 
pela possibilidade de haver múltiplos focos na mama. 
O comedocarcinoma, especialmente quando há comedonecrose, costuma ser um tumor de alto 
grau nuclear, com necrose extensa no interior dos ductos. Esse material necrótico 
frequentemente sofre calcificação, o que explica a presença de microcalcificações na 
mamografia — um achado clássico que muitas vezes leva à suspeita diagnóstica. 
De modo geral, o CDIS costuma ser classificado em baixo ou alto grau histológico, 
principalmente com base no grau nuclear e na presença de necrose. 
Outro tipo de lesão in situ é o carcinoma lobular in situ (CLIS). Ele se caracteriza por uma 
proliferação anormal de células epiteliais dentro dos lóbulos mamários, também sem 
ultrapassar a membrana basal. Diferentemente do CDIS, o CLIS é muitas vezes interpretado mais 
como um marcador de risco aumentado para desenvolvimento futuro de carcinoma invasivo do 
que como uma lesão precursora obrigatória em si. 
Ou seja, sua presença indica que aquela mama — e, muitas vezes, ambas — têm maior 
probabilidade de desenvolver carcinoma invasivo ao longo do tempo. 
Já os carcinomas invasivos são aqueles em que as células neoplásicas rompem a membrana 
basal e infiltram o estroma. A partir desse momento, o tumor adquire potencial de disseminação 
local e metastática. Nesses casos, não se observa mais a camada de células mioepiteliais nem a 
membrana basal delimitando a lesão, o que ajuda no diagnóstico histológico da invasão. 
Nos tumores invasivos, vários parâmetros morfológicos têm importância prognóstica e ajudam a 
prever o comportamento biológico da doença. Entre eles, destacam-se o tipo histológico, 
definido pela arquitetura da lesão, pelos aspectos citonucleares e pelas características do 
estroma; o grau histológico de Nottingham; a presença de invasão angiolinfática; e a existência 
de componente in situ associado. Além disso, outros fatores também influenciam o prognóstico, 
como o tamanho do tumor, o status das margens cirúrgicas, a distância da lesão até as 
margens e a quantidade de linfócitos infiltrando o tumor (TILs). 
Os carcinomas invasivos podem ser subdivididos em tipo especial e tipo não especial (NST). 
O tipo especial é aquele que apresenta, em pelo menos 90% da lesão, um padrão histológico 
bem definido e particular. 
Já o tipo não especial, também chamado de NST, não mostra um padrão histológico específico 
dominante e corresponde à maioria dos cânceres de mama. 
Tanto os carcinomas in situ quanto os invasivos se originam na unidade ductolobular terminal 
(UTDL), que é a principal unidade funcional e estrutural da mama de onde surgem a maior parte 
das neoplasias mamárias. 
Apesar de existir predominânciade acometimento dos ductos no carcinoma chamado “ductal” 
e dos lóbulos no carcinoma “lobular”, essa distinção não depende apenas do local anatômico 
onde o tumor surgiu. 
Na prática, os elementos que diferenciam esses dois grupos estão mais relacionados ao padrão 
de diferenciação citoarquitetural da lesão do que propriamente à origem exata da célula 
tumoral. Por isso, alguns autores preferem os termos carcinoma do tipo ductal e carcinoma do 
tipo lobular, que refletem melhor essa diferença morfológica. 
2. ACHADOS MOLECULARES: 
➝ Tumores luminais: originam-se de células com capacidade de expressar receptores 
hormonais, principalmente receptor de estrógeno (RE) e, em muitos casos, também receptor de 
progesterona (RP). Em geral, correspondem ao perfil RE positivo / HER2 negativo. 
➝ Tumores HER2-positivos: também chamados de HER2 enriquecidos, caracterizam-se pela 
superexpressão ou amplificação do HER2. 
➝ Tumores basais: em geral correspondem aos tumores triplo-negativos, ou seja, não 
expressam RE, RP nem HER2, sendo predominantemente RE negativo / HER2 negativo. 
Para fins de prognóstico e tratamento, especialmente nos carcinomas invasivos do tipo não 
especial (NST), essa classificação costuma ser simplificada de acordo com a expressão de RE e 
HER2, formando quatro grupos principais: 
a) RE positivo / HER2 positivo 
b) RE positivo / HER2 negativo 
c) RE negativo / HER2 positivo 
d) RE negativo / HER2 negativo 
Em geral: 
Os carcinomas fortemente RE positivos e HER2 negativos costumam ser de baixo grau ou de grau 
histológico intermediário. 
Já os carcinomas HER2-positivos e os triplo-negativos costumam ser de alto grau histológico, 
apresentando comportamento biológico mais agressivo. 
OUTROS TIPOS HISTOLÓGICOS DE CARCINOMAS: 
➝ Carcinoma Lobular Invasivo: caracteriza-se por células pequenas, relativamente 
monomórficas e pouco coesas, que infiltram o estroma em fileiras indianas (“single file”), muitas 
vezes sem formar massa evidente. Isso acontece, em grande parte, por perda da E-caderina, 
molécula de adesão celular muito importante. É um tumor que costuma ser RE positivo, 
geralmente HER2 negativo, e pode ser bilateral ou multicêntrico com mais frequência do que o 
tipo ductal/NST. 
O que mais cai em prova: associação com perda de E-caderina, padrão em fila indiana, maior 
chance de bilateralidade e de lesão mais “difusa”, às vezes difícil de perceber na imagem ou no 
exame físico. 
 
➝ Carcinoma Tubular: é um carcinoma invasivo bem diferenciado, formado por túbulos bem 
constituídos, com baixo grau nuclear e estroma geralmente desmoplásico discreto. Costuma ter 
excelente prognóstico, especialmente quando puro. Em geral, é RE positivo e HER2 negativo. 
O que mais cai em prova: é um tipo especial de bom prognóstico, de baixo grau, e seu 
diagnóstico depende de predomínio marcante do padrão tubular. Em prova, costuma aparecer 
como contraste com tumores mais agressivos. 
 
➝ Carcinoma Mucinoso (coloide): apresenta grande quantidade de muco extracelular, no qual 
ficam “boiando” grupos de células tumorais. Costuma ocorrer mais em mulheres idosas e, 
quando é puro, geralmente tem prognóstico favorável. Em muitos casos, é RE positivo e HER2 
negativo. 
O que mais cai em prova: presença de lagos de mucina, associação com melhor prognóstico 
quando puro, e necessidade de não confundir com outros tumores produtores de muco. A 
palavra-chave clássica de prova é justamente muco extracelular abundante. 
 
➝ Carcinoma Micropapilar: é um tipo histológico mais agressivo, caracterizado por pequenos 
agrupamentos de células tumorais em espaços claros, dando aspecto de pseudopapilas, mas 
sem eixo fibrovascular verdadeiro. Tem forte associação com invasão linfática e metástase 
linfonodal, o que piora o prognóstico. 
O que mais cai em prova: é o tipo que você deve ligar a maior agressividade, maior tropismo 
linfático, maior acometimento de linfonodos e pior evolução clínica. Também costumam cobrar 
a diferença entre micropapilar invasivo e padrão micropapilar no CDIS, porque o nome parecido 
pode confundir. 
 
Da mesma forma que outros tipos de câncer, os cânceres de mama se originam por várias vias 
que envolvem a aquisição gradual de mutações condutoras em células epiteliais. 
O câncer de mama desenvolve-se em um meio hormonal que favorece tanto a mutagênese 
quanto o crescimento de clones anormais. Uma minoria dos carcinomas está associada a 
mutações da linhagem germinativa em genes relacionados ao câncer, mas esses casos 
fornecem informações muito importantes sobre a patogênese molecular da doença. Por isso, 
começa-se discutindo as neoplasias associadas a forte base familiar e, em seguida, os cânceres 
de mama esporádicos. 
CÂNCER DE MAMA FAMILIAR: o risco é herdado de modo autossômico dominante e se origina de 
alelos com mutações de perda de função. Assim como ocorre com outros genes supressores 
tumorais, o desenvolvimento do câncer está associado a mutações esporádicas com perda de 
função na única cópia normal remanescente do gene. 
➝ Mutações em BRCA1 e BRCA2 são responsáveis por 80 a 90% dos cânceres de mama familiares 
derivados de um único gene e por cerca de 3 a 6% de todos os cânceres de mama. 
➝ BRCA1 (no cromossomo 17q21): os tumores associados costumam ser mal diferenciados, 
frequentemente apresentam características morfológicas típicas e, em geral, pertencem ao 
subgrupo CMTN. 
➝ BRCA2 (no cromossomo 13q12.3): os tumores também tendem a ser mal diferenciados, porém 
são mais frequentemente RE-positivos do que os associados ao BRCA1. 
Outros genes supressores de tumor associados a mutações da linhagem germinativa que 
conferem alto risco para o desenvolvimento de câncer de mama incluem: 
➝ TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) 
➝ PTEN (síndrome de Cowden) 
➝ STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers) 
➝ CDH1 (síndrome do câncer gástrico difuso hereditário) 
➝ PALB2 
A maioria desses genes está inter-relacionada na manutenção da integridade genômica. Em 
condições normais, células que acumulam danos no DNA sofrem parada do ciclo celular e 
tentam reparar esse DNA ou, se isso não for possível, morrem por apoptose. 
➝ O gene ATM detecta danos no DNA e “ativa” o p53, conhecido como guardião do genoma, que 
exerce papel direto na indução da parada do ciclo celular e, caso o reparo do DNA não seja 
bem-sucedido, induz apoptose. 
➝ Os genes BRCA1, BRCA2 e CHEK2 têm funções importantes no reparo de quebras de DNA de fita 
dupla. Se alguma dessas funções estiver prejudicada, aumenta a probabilidade de dano 
permanente ao DNA, levando ao acúmulo de mutações potencialmente oncogênicas, que serão 
transmitidas às células-filhas. 
BRCA1 e BRCA2 são componentes de um grande complexo de proteínas necessário para reparar 
quebras de DNA de fita dupla por meio de um processo chamado recombinação homóloga, no 
qual uma cromátide irmã normal é utilizada como molde para reparar a quebra do DNA. 
CÂNCER DE MAMA ESPORÁDICO: as vias que levam aos três principais tipos moleculares de 
carcinoma de mama, bem como as características biológicas desses tipos relacionadas à 
resposta ao tratamento, recorrência, padrão metastático e sobrevida, podem ser resumidas da 
seguinte forma: 
 
VIAS MOLECULARES DO CÂNCER DE MAMA ESPORÁDICO: 
1. Via RE-positiva / luminal (seta amarela) — A MAIS COMUM: 
É a via mais frequente de desenvolvimento do câncer de mama e leva aos carcinomas luminais, 
que são, em geral, RE-positivos. 
Nessa via, podem existir algumas lesões precursoras reconhecíveis, embora elas não sejam 
obrigatórias em todos os casos. As principais são a atipia epitelial plana, a hiperplasia ductal 
atípica e, em etapas mais avançadas, o carcinoma ductal in situ (CDIS). 
Do ponto de vista molecular, esse grupo é marcado por um padrão de expressão gênica 
fortemente influenciado pelo estrógeno. Em outras palavras, há ativação de muitos genes que 
respondem ao estímulo hormonal. Por isso, esses tumores costumam expressar receptor de 
estrógeno (RE) e, comfrequência, também receptor de progesterona (RP), já que o RP é 
induzido pela ação do estrogênio via RE. 
Em geral, os tumores RE-positivos/RP-positivos tendem a ser mais bem diferenciados, com 
crescimento mais lento e comportamento biológico relativamente mais favorável. Mesmo assim, 
esse grupo é bastante amplo: dentro dos tumores luminais, pode haver desde lesões de baixo 
grau até tumores com grau histológico mais elevado, além de diferentes taxas de proliferação. 
Ou seja, é o grupo com maior variação interna entre os três grandes perfis moleculares. 
Na figura, essa via também se associa a alterações como ganho de 1q, perda de 16q e, em 
alguns casos, mutações em PIK3CA, que participam da progressão tumoral. 
Quando essa sequência evolui, o resultado final costuma ser um câncer invasivo luminal, 
geralmente RE-positivo e HER2-negativo, que representa a maior parte dos cânceres de mama. 
2. Via RE-negativa / triplo-negativa (seta azul) — MENOS COMUM, MAIS AGRESSIVA: 
Essa via leva ao câncer de mama triplo-negativo, isto é, tumores que não expressam RE, RP nem 
HER2. Em termos práticos, são tumores RE-negativos / HER2-negativos, geralmente com 
comportamento mais agressivo. 
Um ponto interessante dessa via é que nem sempre existe uma lesão precursora clássica e bem 
definida como ocorre com maior frequência na via luminal. Mesmo assim, foi descrita uma 
possível alteração inicial composta por células que ainda parecem morfologicamente normais, 
mas que já apresentam superexpressão de p53. Essa alteração é chamada, em alguns 
contextos, de “assinatura p53”, em analogia ao que já foi descrito no carcinoma de ovário. 
Além disso, essa via costuma estar relacionada a alterações em genes ligados à instabilidade 
genômica, especialmente TP53 e BRCA1. Isso ajuda a entender por que esses tumores tendem a 
ser mais agressivos: quando há perda de mecanismos de reparo do DNA e de controle do ciclo 
celular, a célula acumula mutações com mais facilidade e evolui para um fenótipo mais instável 
e proliferativo. 
Na prática, os carcinomas triplo-negativos costumam ser de alto grau histológico, com maior 
taxa proliferativa e menos opções de terapia-alvo quando comparados aos tumores luminais e 
aos HER2-positivos. Por isso, esse subtipo costuma ter pior prognóstico biológico. 
3. Via HER2-positiva (seta verde) — AMPLIFICAÇÃO DE HER2 
Essa via corresponde aos cânceres HER2-positivos. Diferentemente do que às vezes se imagina, a 
amplificação de HER2 pode ocorrer tanto em tumores RE-positivos quanto em tumores 
RE-negativos. Ou seja, HER2 não depende obrigatoriamente do estado hormonal para estar 
alterado. 
O evento molecular central aqui é a amplificação do gene HER2, localizado no cromossomo 17q. 
O HER2, também chamado ERBB2, codifica uma tirosinoquinase receptora de membrana. 
Quando está amplificado ou superexpresso, ele passa a estimular fortemente a proliferação 
celular e a sobrevivência tumoral, principalmente por ativação das vias de sinalização RAS e 
PI3K-AKT, além de reduzir a apoptose. 
Na imagem, essa via aparece sem uma lesão precursora tão bem definida quanto a via luminal. 
Ainda assim, pode haver progressão até CDIS e, posteriormente, evolução para carcinoma 
invasivo HER2-positivo. 
O diagnóstico desse subtipo é feito pela demonstração de superexpressão de HER2 na 
imuno-histoquímica ou pela comprovação de amplificação gênica por hibridização in situ. Esse 
ponto é essencial, porque o HER2 não é apenas um marcador diagnóstico: ele também é um alvo 
terapêutico. Isso significa que existem anticorpos e terapias direcionadas capazes de se ligar ao 
HER2 e bloquear sua atividade. Em muitas pacientes, esse tratamento produz respostas muito 
importantes, inclusive remissões, o que mostra que o HER2 funciona como um verdadeiro 
oncogene condutor nesse grupo tumoral. 
RESUMINDO A LÓGICA: 
➝ a via amarela é a mais comum e leva aos tumores luminais / RE-positivos, geralmente mais 
hormonossensíveis e muitas vezes de crescimento mais lento; 
➝ a via azul leva aos tumores triplo-negativos, mais relacionados a alterações como TP53 e 
BRCA1, em geral mais agressivos; 
➝ a via verde leva aos tumores HER2-positivos, definidos pela amplificação de HER2, com 
grande importância terapêutica por responderem a tratamento-alvo. 
ESTADIAMENTO 
A 8ª edição do American Joint Committee on Cancer (AJCC, 2018) para estadiamento do câncer 
de mama incorporou, à avaliação da extensão anatômica da neoplasia utilizada nas edições 
anteriores, dados biológicos (como, por exemplo, o grau histológico), imuno-histoquímicos e de 
expressão gênica. Diferentemente de outros sistemas, esse estadiamento engloba dois 
componentes: 
1. Estadiamento anatômico, que se baseia em: 
Tamanho do tumor (T), metástases em linfonodos (N) e metástases à distância (M). 
2. Estadiamento prognóstico, que inclui: 
TNM anatômico, grau histológico do tumor e perfil de receptores hormonais e HER2. 
A incorporação de biomarcadores — como os receptores hormonais e o HER2 — e de painéis 
prognósticos de expressão gênica, quando disponíveis, permite compreender melhor o 
comportamento biológico do tumor. 
O maior impacto de um painel multigênico na categorização prognóstica da 8ª edição do AJCC 
foi permitir o subestadiamento (downstaging) de pacientes com tumores de biologia favorável. 
Assim, uma paciente com tumor T2 N0, RH-positivo, HER2-negativo, com resultado de baixo risco 
em teste multigênico, que antes seria classificada como estádio II, pode passar a ser 
considerada como estádio I. 
EXAMES DE IMAGEM PARA RASTREIO E DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA 
Mamografia: É o principal exame de rastreamento do câncer de mama e o método inicial de 
melhor custo-benefício para detectar lesões assintomáticas. Seu ponto mais importante para 
prova é que ela reduz mortalidade e é especialmente útil para identificar microcalcificações, 
muitas vezes relacionadas ao CDIS. 
A principal limitação da mamografia ocorre nas mamas densas, porque o maior volume de 
parênquima fibroglandular causa sobreposição tecidual, o que pode tanto esconder lesões 
(falso-negativo) quanto criar pseudolesões (falso-positivo). Então, se a questão falar em baixa 
sensibilidade da mamografia, a resposta clássica costuma ser: mama densa. 
Alguns termos importantes na mamografia: 
Achado hiperdenso: mais branca que o tecido; chama mais atenção e é mais suspeita. 
Achado isodenso: mesma tonalidade do tecido; pode ser mais difícil de perceber e depende 
muito do contorno pra identificar. 
Achado hipodenso: mais escura (mais gordura), geralmente menos suspeita. 
 
Tomossíntese: A tomossíntese é basicamente uma 
evolução da mamografia, com o objetivo principal de 
reduzir a sobreposição tecidual. Ela melhora a 
avaliação da mama, aumenta a detecção de câncer e 
pode reduzir reconvocações. 
Para prova, precisa saber que ela é útil sobretudo 
quando há dificuldade de interpretação da 
mamografia por superposição de tecidos. 
(A) MAMOGRAFIA; (B) TOMOSSÍNTESE. 
Ultrassonografia (USG): A ultrassonografia é um método complementar, não substitui a 
mamografia no rastreamento habitual. Ela é especialmente útil em três situações: 
➝ Avaliação de mamas densas como método suplementar; 
➝ Investigação de alterações palpáveis, em qualquer faixa etária; 
➝ Auxílio no estadiamento e na avaliação de achados vistos em outros exames. 
O ponto clássico de prova é: a USG é melhor para diferenciar lesão cística de lesão sólida. Por 
outro lado, tem baixa sensibilidade para microcalcificações isoladas, então não é o melhor 
método para esse tipo de achado. Também cai bastante que seu uso pode aumentar o número 
de biópsias desnecessárias, justamente por ter baixo valor preditivo positivo em algumas 
situações de rastreamento. 
Elastografia: É um recurso acoplado à USG que avalia a rigidez da lesão. 
A lógica é simples: lesões malignas tendem a ser mais endurecidas, enquanto as benignas 
costumam ser mais macias. 
Para prova, basta guardar isso: maisdura = mais suspeita, mas ela é complementar e não fecha 
diagnóstico sozinha. 
 
Doppler na USG: O Doppler avalia a vascularização. Ele não define sozinho se uma lesão é 
benigna ou maligna, mas pode ajudar. Um ponto importante e muito útil para prova é: 
➝ Se uma lesão apresenta vascularização ao Doppler, ela é sólida ou tem componente sólido; 
➝ Lesões císticas simples não devem ter fluxo. 
Isso ajuda principalmente a diferenciar uma lesão complexa sólido-cística de um cisto com 
conteúdo espesso. 
Ressonância magnética (RM): A RM tem alta sensibilidade para detecção de câncer de mama, 
especialmente quando feita com contraste. Ela não é exame de rastreamento de rotina para 
todas as mulheres, mas é muito útil em casos selecionados. 
O que mais importa é saber que a RM costuma ser usada como método de “solução de 
problemas”, ou seja, quando há dúvida diagnóstica ou quando outros exames não esclareceram 
bem a lesão. Seu grande valor é o alto valor preditivo negativo: se a RM vier negativa em certos 
contextos, isso pode diminuir a suspeita de malignidade. 
RESUMINDO ESSA PARTE DE RADIOLOGIA: 
➝ Mamografia = principal exame de rastreio; melhor para microcalcificações; perde 
sensibilidade em mamas densas. 
➝ Tomossíntese = reduz sobreposição tecidual. 
➝ USG = complemento da mamografia; útil em mama densa, nódulo palpável e distinção entre 
cisto e lesão sólida. 
➝ Elastografia = avalia rigidez. 
➝ Doppler = vascularização sugere componente sólido; cisto simples não deve ter fluxo. 
➝ RM = alta sensibilidade, usada em casos de dúvida diagnóstica; alto valor preditivo negativo. 
CLASSIFICAÇÃO BI-RADS 
O BI-RADS é um sistema padronizado de laudo usado para organizar os achados dos exames de 
imagem da mama, principalmente da mamografia. Sua função principal é uniformizar a 
descrição das lesões e orientar a conduta. 
CATEGORIAS DO BI-RADS: 
● 0: exame inconclusivo; precisa de avaliação complementar 
● 1: exame normal 
● 2: achado benigno 
● 3: provavelmente benigno 
● 4: suspeito para malignidade 
● 5: altamente suspeito para malignidade 
● 6: malignidade já confirmada por anatomopatológico 
➝ Regra importante: a categoria final deve sempre ser baseada no achado mais suspeito do 
exame. 
PRINCIPAIS ACHADOS AVALIADOS NA MAMOGRAFIA: 
➝ Nódulos 
➝ Calcificações 
➝ Distorção arquitetural 
Outras alterações: assimetrias, ducto dilatado solitário, linfonodos intramamários e achados 
associados. 
Nódulos: lesão tridimensional com bordas convexas, geralmente visível em pelo menos duas 
incidências. 
O que mais importa avaliar: 
● Forma 
● Margem 
● Densidade 
FORMA DO NÓDULO: 
➝ Redonda: mais esférica, globosa. 
➝ Oval: elíptica, podendo ter até duas ou três lobulações. 
➝ Irregular: não é redonda nem oval; é um achado mais suspeito para malignidade. 
MARGEM DO NÓDULO: 
➝ Circunscrita: sugere menor suspeição; a margem é bem definida em pelo menos 75% do 
contorno. 
➝ Obscurecida: parte do contorno está encoberta pelo parênquima mamário; não significa 
necessariamente infiltração. 
➝ Microlobulada: tem pequenas ondulações; é suspeita. 
➝ Indistinta: a borda não é bem delimitada em relação ao tecido adjacente; aumenta a 
suspeita de infiltração tumoral ou inflamatória. 
➝ Espiculada: apresenta linhas irradiando da margem; é um dos descritores mais clássicos de 
malignidade. 
Regra prática para prova: se houver mais de um tipo de margem, vale a margem mais 
suspeita. 
CALCIFICAÇÕES: 
Calcificações benignas: geralmente são maiores, grosseiras, arredondadas e mais facilmente 
reconhecidas. 
Calcificações suspeitas: costumam ser menores e exigem análise cuidadosa da morfologia e 
da distribuição. 
DISTRIBUIÇÃO DAS CALCIFICAÇÕES: 
➝ Difusa: espalhadas aleatoriamente pela mama; costuma sugerir benignidade. 
➝ Regional: ocupam uma área grande, mas sem seguir distribuição ductal; menos sugestivas 
de câncer do que as ductais. 
➝ Agrupada: várias calcificações próximas umas das outras; merece mais atenção. 
➝ Linear: dispostas em linha, sugerindo depósito dentro de um ducto; é mais suspeita. 
➝ Segmentar: distribuição em um ducto e seus ramos, orientada em direção à papila; é um 
padrão preocupante, pois pode sugerir doença mais extensa ou multifocal. 
O que mais costuma cair em prova: 
BI-RADS 0 = precisa complementar. 
BI-RADS 1 e 2 = benigno. 
BI-RADS 3 = provavelmente benigno. 
BI-RADS 4 e 5 = suspeito para malignidade. 
BI-RADS 6 = câncer já confirmado. 
Em nódulos, o mais suspeito é forma irregular e, principalmente, margem espiculada, indistinta 
ou microlobulada. 
Em calcificações, os padrões mais preocupantes são linear e segmentar. 
★ Sempre prevalece o achado mais suspeito do exame ★ 
 
 
TREINANDO RADIOLOGIA
 MAMA 
Profa Luciane D. Campos
Laboratório Morfofuncional
Medicina - USCS
INCIDÊNCIAS
QUADRANTES 
SUPERIORES
QUADRANTES 
INFERIORES
QUADRANTES 
LATERAIS
QUADRANTES MEDIAIS
MEDIO LATERAL OBLIQUA- MLO
CRANIO CAUDAL- CC
MAMOGRAFIA
QUAL LOCALIZAÇÃO DO NÓDULO?
QUAL LOCALIZAÇÃO DO NÓDULO?
QUAL LOCALIZAÇÃO DO NÓDULO?
DENSIDADE DAS MAMAS
jovem → mais densa (mais tecido fibroglandular)
idosa → mais gordurosa
lipossubstituída = 
praticamente só 
gordura
 lipossubstituída 
porém com áreas 
densas (um pouco de 
tecido fibroglandular)
mama heterogeneamente densa
com muito tecido 
fibroglandular, mas ainda dá 
para ver alguma gordura
mama extremamente 
densa (hiperdensa), não 
dá para ver nada de 
gordura e pode esconder 
tumor
DESCREVA A CLASSIFICAÇÃO BI RADS
0 - exame inconclusivo, precisa complementar (USG, 
RM…)
1 - sem alterações; seguimento de rotina
2 - benigno (cisto, lipoma…); seguimento de rotina
3 - provavelmente benigo com 95%), tem que 
fazer biópsia + tratamento
6 - malignidade confirmada; já tem diagnóstico por 
anatomopatológico e o exame é usado para 
estadiamento/controle
FORMA DO NÓDULO
MARGENS DOS NÓDULOS
DENSIDADE NODULAR
MORFOLOGIA DAS CALCIFICAÇÕES SUSPEITAS
MORFOLOGIA DAS CALCIFICAÇÕES BENIGNAS
RADIOLOGIA PRÁTICA
RADIOLOGIA PRÁTICA
 MAMOGRAFIA - BIRADS 0 
 
MAMOGRAFIA -BIRADS 1
RADIOPAEDIA
AUSÊNCIA DE NÓDULOS E DE CALCIFICAÇÕES SUSPEITAS; 
ARQUITETURA NORMAL; PARÊNQUIMA COM ASPECTO NORMAL, SEM 
ACHADOS SUSPEITOS. 
MAMOGRAFIA - BIRADS 2 
NÓDULO OVAL, ISODENSO (mesma densidade do tecido ao redor),, MARGENS CIRCUNSCRITAS (OU 
PARCIALMENTE OBSCURECIDAS) E PRESENÇA DE CALCIFICAÇÃO “LEITE DE CÁLCIO”; TÍPICO DE LESÃO 
BENIGNA.
Calcificações em leite de cálcio (intracísticas). A: Incidência em magnificação craniocaudal evidencia nódulo oval, isodenso, de 
margens obscurecidas (setas) com calcificações puntiformes de permeio, que depositam (ponta de seta) na incidência em perfil 
(B), compatível com calcificações intracísticas, BI-RADS 2.
RADIOLOGIA PRATICA
 MAMOGRAFIA -BIRADS 3
NÓDULO OVAL, COM MARGENS REGULARES E CRESCIMENTO ESTÁVEL; BI-RADS 3 NÃO REALIZA 
BIÓPSIA, APENAS ACOMPANHAMENTO PERIÓDICO (6 EM 6 MESES)
https://radiologyassistant.nl/breast/bi-rads/bi-rads-for-mammography-and-ultrasound-2013
RADIOLOGIA PRATICA
 
MAMOGRAFIA -BIRADS 4
 BI-RADS 4 É QUASE SEMPRE LESÃO LOBULADA
- DENSIDADE: ALTA 
- FORMATO: LOBULADO
- CONTORNOS: IRREGULARES, MICROLOBULADAS
 MAMOGRAFIA -BIRADS 5
BI-RADS 5 É QUASE SEMPRE LESÃO ESPICULADA
https://radiologyassistant.nl/breast/bi-rads/bi-rads-for-mammography-and-ultrasound-2013
- DENSIDADE: 
HIPERDENSO
- FORMATO: 
ESPICULADO
- MARGEM: 
IRREGULAR
-
USG MAMAS
DESCREVA AS CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS:
caso 1 
anecoico (preto) 
típico de cisto 
(benigno); forma oval 
caso 2
hipoecoica com 
formato oval; é 
mais larga do que 
alta, típico de 
fibroadenoma.
caso 3
hipoecoica com 
formato irregular, 
margens espiculadas; 
lesão suspeita de 
malignidadeECOGENICIDADE E FORMA (LEMBRANDO QUE OS TERMOS ANECOICO E HIPOECOICA É 
SOMENTE DE USG, NÃO É DE MAMOGRAFIA)
CURVAS DE REALCE RM
ESTADIAMENTO
T1 
FAT
T1 
FAT
T1 
FAT
T2 
FAT
Cap 6 
BIBLIOGRAFIA