Frenkel (1)

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Fisioterapia Ser vol. 6 n° 2 2011 Relato de Caso Exercícios de Frenkel na reabilitação pós AVE hemorrágico com acometimento cerebelar: um relato de caso Exercises in rehabilitation Frenkel after AVE hemorrhagic stroke with involvement cerebellar: a case report Rosiane Jesus do Jonathas Gonçalves da Costa¹, Sidney Bruno Guedes Marcelo Lasmar dos Santos², Alessandro dos Santos Pin³ 1. Fisioterapeuta Univ. Federal do Amazonas Resumo UFAM, Instituto de Saúde e Biotecnologia ISB, Coari, Amazonas, Brasil. OAcidente Vascular Encefálico (AVE) é o surgimento de uma disfunção neuroló- 2. Membro Grupo de Pesquisa Sociedade, Saú- gica devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como resultado sinais de e Ambiente Amazônico Universidade e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas focais do encéfalo. Federal do Amazonas UFAM, Instituto de Lesões que afetam o cerebelo tem como manifestação a ataxia. objetivo do estudo Saúde e Biotecnologia ISB, Coari, Ama- zonas, Brasil. foi de analisar a eficácia dos exercícios de Frenkel no tratamento de um indivíduo que 3. Professor Assistente Mestre do Curso de apresenta ataxia pós AVE Hemorrágico com acometimento do cerebelo. Foram realiza- Fisioterapia Univ. Federal do Amazonas das 14 sessões com duração de 50 minutos cujo embasamento principal foi Exercícios UFAM, Instituto de Saúde e Biotecnologia de Frenkel, um conhecido método de treino de equilíbrio e coordenação apontados ISB, Coari, Amazonas, Brasil. como eficazes na recuperação funcional. Neste estudo foi observado um ganho sig- nificativo no que se refere a coordenação, equilíbrio e atividades funcionais com a Endereço para correspondência: Rosiane inserção dos exercícios de Frenkel na abordagem fisioterapêutica. Jesus do Nascimento Rua Dois de Agosto, 478-A Centro CEP 69460-000 E-mail: annynascimento20@hotmail.com Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico, lesão cerebelar, exercícios de Frenkel marcelo_lasmar@hotmail.com Abstract Recebido para publicação em 19/12/2010 e The vascular accident (CVA) is the emergence of a neurological disorder due to an aceito em após revisão. abnormality in the cerebral circulation, resulting in signs and symptoms that corresponds to the impairment of focal areas of the brain. Lesions affecting the cerebellum is a manifestation ataxia. The aim of this study was to examine the effectiveness of Frenkel exercises in the treatment of a person with ataxia after hemorrhagic stroke with involvement of the cerebellum. Were carried out 14 sessions lasting 50 minutes which was the main foundation exercises Frenkel, a known method of balance training and coordination identified as effective in functional recovery. In this study, we observed a significant gain in relation to coordination, balance and functional activities with the inclusion of Frenkel exercises in physical therapy approach. Key-words: Stroke encephalic vascular, cerebellar damage, Frenkel exercises 37Fisioterapia Ser vol. 6 2 2011 Introdução OAcidente Vascular Encefálico (AVE) é o surgimento de dorizada. Após o quadro agudo apresentava elevado grau de uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na ataxia, o que gerou significativas limitações funcionais. circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas O paciente recebeu atendimento fisioterâpeutico na fase que correspondem ao comprometimento de áreas focais do hospitalar no ambulatório do Hospital João Lúcio na cidade de Manaus no AM, porém sem enfoque no treino de equilí- acometimento cerebelar terá como conseqüência brio e coordenação, somente na mecânica respiratória. déficits de equilíbrio e coordenação sendo a ataxia o quadro Foram coletados inicialmente, os dados de identifica- clínico principal. As lesões cerebelares, além da perda do equi- ção do paciente através de uma ficha de avaliação neuroló- líbrio, podem trazer sinais como dismetria, decomposição dos gica adotada pelo serviço de Fisioterapia da UFAM-ISB. movimentos, disdiadococinesia, rechaço, tremor de ação, Foi colhido a anamnese e o exame físico. A avaliação física disartria, nistagmo e marcha atáxica. cerebelo tem grande incluiu a aferição de sinais vitais como pressão arterial (PA); capacidade de recuperação funcional quando há lesões em frequência cardíaca (FC); frequência respiratória (FR). A seu córtex. Seu córtex tem uma estrutura uniforme que permi- avaliação neurológica incluiu a avaliação da força te que gradualmente áreas intactas assumam as funções das muscular,reflexos, sensibilidade, equilíbrio, coordenação áreas lesadas. Sendo, portanto, o estímulo precoce essencial motora, estado mental e capacidade funcional. Os déficits nesse apresentado foram o de coordenação e equilíbrio além da AVE é apontado como uma das grandes causas de redução da capacidade funcional. mortalidade e incapacidade no mundo. Como ressalta Alves et as doenças cerebrovasculares, incluindo o AVE, são a Metodologia segunda maior causa de morte no mundo, responsável por Primeiramente o paciente foi avaliado, entre outros itens, 9,7% do total de óbitos em 2006, e o principal causador das quanto ao seu estado de equilíbrio e coordenação como já incapacidades na população adulta. Tais incapacidades de- descrito no relato de caso. mandam na fase de reabilitação uma abordagem multiprofis- A avaliação da coordenação incluiu os seguintes testes: sional na qual se insere a fisioterapia que auxiliará diretamen- índex ao nariz; índex ao índex do terapeuta; índex ao índex; te na recuperação da capacidade funcional de indivíduos aco- Oposição dos dedos; Pronação/supinação; Teste do rebote metidos pela doença. de Holmes; Calcanhar à canela; Alternância de calcanhar ao A abordagem fisioterapêutica deverá ser adaptada ao joelho calcanhar à ponta do pé. tipo de AVE e ao condicionamento físico do paciente. A rea- A avaliação do equilíbrio incluiu os seguintes testes: De bilitação posterior a lesões envolvendo o cerebelo deverão pé, com olhos abertos; De pé, com olhos fechados; De pé, primar pela recuperação do equilíbrio e coordenação dos pés unidos; De pé, com um pé diante do outro; De pé, sobre movimentos. Neste aspecto os exercícios de Frenkel confi- um dos pés; De pé deslocando inesperadamente o equilíbrio; guram uma ferramenta viável por se utilizar de técnicas sim- De pé, fazendo a flexão do tronco; De pé, flexão lateral do ples e materiais acessíveis. tronco para ambos os lados; Andar, com um pé a frente do Os exercícios de Frenkel foram desenvolvidos em 1889 outro; Andar ao longo de uma linha reta desenhada; Andar para pacientes com problemas de incoordenação e disfunção para o lado; Andar para trás. Constitui-se em uma série de exercícios de dificul- A pontuação em cada teste seguiu os critérios descritos dade progressiva e ritmada, visando melhora de controle por para avaliação dos testes de coordenação motora proprioceptivo de membros inferiores e situação locomotora envolvendo o equilíbrio, envolvendo o equilíbrio e testes atáxica, melhora na coordenação de membros superiores, das tarefas domésticas (Tabela 1). buscando o controle do movimento funcional. Buscando tor- nar o indivíduo capaz e confiante de atuar em suas atividades Tabela 1: Avaliação dos testes de coordenação motora não essenciais, tendo independência na vida envolvendo o equilíbrio, envolvendo o equilíbrio e testes presente estudo teve como objetivo analisar a eficácia das tarefas domésticas. dos exercícios de Frenkel na recuperação funcional de um 4 Desempenho normal. paciente acometido de AVE hemorrágico com comprometi- mento do cerebelo. 3 Movimento concretizado apenas com ligeira dificuldade. 2 Moderada dificuldade é demonstrada durante a realização Relato de Caso da atividade; os movimentos são arrítmicose o desempenho Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, caucasiano, deteriora com o aumento da velocidade. 1.65cm, 72 kg, hipertenso. 1 Observada grave dificuldade, os movimentos são muitos Foi admitido no serviço de Fisioterapia (clínica escola) arrítmicos e o desempenho deteriora com o aumento da velo- da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), no Instituto cidade. de Saúde e Biotecnologia do Médio Solimões (ISB), na cida- 0 Incapaz de desempenhar a atividade. de de Coari-Am com encaminhamento médico apresentado Fonte: Schmitz, T. J. Avaliação da coordenação. In: O'Sullivan, S. B.; diagnóstico clínico de AVE Hemorrágico com acometimento Schmitz, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4.ed. São Paulo: do cerebelo, confirmado por exame de tomografia computa- Manole, 2004. 157p. 38Fisioterapia Ser vol. 6 n° 2 2011 Para avaliação funcional foi aplicado o Índice de Barthel. Outras condutas como fortalecimento musculare condici- Esse instrumento mede o grau de assistência exigido por um onamento cardiovascular foram inseridas nas sessões. Foi re- indivíduo em dez itens de Atividades de Vida Diária: alimenta- alizado quatorze sessões com duração de cinqüenta minutos. ção, banho, higiene pessoal, vestimenta, controle esfincteriano Após as sessões o indivíduo foi reavaliado quanto ao intestinal, controle miccional, transferências na cama e banhei- seu estado de equilíbrio, coordenação e capacidade funcio- ro, deambulação e subir escadas. A pontuação global varia de nal para comparação com os dados iniciais. 0 a 100 (soma dos itens classificados em 5, 10 e 15 pontos, conforme independência ou necessidade de ajuda para execu- Resultados e discussão tar a atividade). paciente com pontuação menor que 60 pon- paciente apresentou na avaliação significativo déficit tos é considerado dependente. De 60 a 80 pontos, o paciente é de coordenação e equilíbrio. Na reavaliação foi observada dito parcialmente dependente, e se a pontuação for superior a uma grande melhora neste quadro. Os resultados comparati- 80 pontos, paciente é vos estão representados nas figuras 2 e 3. paciente foi informado sobre o estudo e concordou em par- A utilização de escalas padronizadas para avaliação neu- ticipar assinando o termo de compromisso livre e esclarecido. rológica fornece parâmetros para a observação dos resulta- Para o treino de equilíbrio e coordenação foi eleito como dos obtidos com o progresso do paciente, também contri- base os exercícios de Frenkel, abordando os exercícios para buindo para o estabelecimento de metas no plano os membros superiores e inferiores, e marcha. Exemplos des- terapêutico, bem como na sua Neste estudo tes exercícios foram consultados nos trabalhos de uso de escala de avaliação foi essencial na análise e registro Rodrigues¹³ et al. e no material disponibilizado da evolução do paciente. on line pela International Network Ataxia Friends. destaca que os objetivos dos exercícios de Para auxílio desta terapia foi enfatizado o uso de espelho Frenkel são estabelecer o controle voluntário dos movimen- e comandos verbais além de pesos nas extremidades buscan- tos por meio de qualquer mecanismo sensorial que tenha per- do utilizar o estímulo tátil e aumentar o estímulo cinestésico, manecido intacta, como a visão, audição e o tato, para com- buscando potencializar a pensar a perda da sensação cinestésica. conclui Figura 1. Exemplos de Exercícios de Frenkel: A. As marcações no solo determinam a largura dos passos dados pelo paciente; B. Exemplo de exercício para a extremidade superior, acompanhando as figuras desenhadas no quadro; C. treino de mudança da posição sentada para em pé com inclinação do tronco; D. Caminhada sobre linha reta desenhada no solo. A D 39Fisioterapia Ser vol. 6 n° 2 2011 Figura 2: Avaliação e reavaliação da coordenação motora Deve-se destacar aqui que algumas das atividades conti- segundo a pontuação proposta por Shimitz. das no instrumento eram inicialmente evitadas pelo paciente, COORDENAÇÃO MOTORA segundo seu próprio relato, por medo de quedas buscando, assim, o auxilio de seus familiares e cuidadores. Esse fato des- REAVALIAÇÃO AVALIAÇÃO taca a importância de se trabalhar, além da questão do equilí- brio e coordenação, a autoconfiança nas suas atividades. Alternância de calcanhar ao joelho; 4 2 Calcanhar à canela 4 2 Conclusão Teste do rebote de Holmes 4 3 O uso de escalas deve ser incentivado para o registro da Pronação/supinação 4 3 evolução dos pacientes admitidos nos serviços de Fisiotera- Oposição dos dedos 4 pia. Os exercícios de Frenkel devem ser utilizados no trata- 2 index ao 3 mento de ataxias já que constitui uma técnica simples e efici- 2 ente no tratamento desta condição. Neste estudo a inserção index ao index do terapeuta 3 2 dos exercícios de Frenkel se mostraram eficazes na recupera- ao nariz 4 2 ção funcional do paciente com ataxia decorrente de lesão cerebelar Pós AVE Hemorrágico. Figura 3. Avaliação e reavaliação do equilíbrio segundo a pontuação proposta por Shimitz. Referências EQUILÍBRIO 1. S.B. Acidente vascular In O'sullivan SB, Schmitz, T.J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4.ed. São Pau- REAVALIAÇÃO AVALIAÇÃO Manole, 2004. p. 519. Andar para 4 2. O'Sullivan, S.B. Esclerose múltipla. In O'sullivan SB, Schmitz TJ. 2 Fisioterapia: avaliação e 4.ed. São Paulo: Manole, Andar para lado 4 3 2004. p. 715. ao longo de uma linha reta desenhada 4 1 3. Machado, A. Neuroanatomia Funcional. 2.ed. São Paulo: Andar, com um pé a frente do outro 4 Atheneu, 2006. 1 4. Lundy-Ekman, L. Neurociência: fundamentos para a reabilitação. De flexão lateral do tronco para ambos os lados 4 2.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004 reimpressão. De pé, fazendo a flexão do tronco 4 3 5. Weiner, W.J., Goetz, C.G. Neurologia para o não especialista. De deslocando inesperadamente equilibrio 4 2 4.ed. São Paulo: Santos, 2003. De pé, sobre um dos pés 4 6. Alves, M.B., Kashiwagi, N.M. Custo-benefício de protocolos para 2 o acidente vascular cerebral: experiência do Hospital Israelita Albert De pé, com um pé diante do outro 4 2 Einstein. Einstein: Educ Contin Saúde. 2009; (7): 39-41. De pé, unidos 4 3 7. International network ataxia friends. Frenkel's Exercises for Ataxic De com olhos fechados Conditions. Disponível De com abertos Acessado em: 19 de junho de 2010. 8. Colombo, D.A. A intervenção da fisioterapia na síndrome de que para a realização de uma programa de tratamento seja wernick com o tratamento para ataxia cerebelar. Monografia apre- bem sucedido há necessidade de uma série de fatores essen- sentada ao Centro Universitário Claretiano para obtenção do títu- ciais ao aprendizado motor, inclusive a prática de feedback lo de graduado em Fisioterapia. Batatais, 2005. adequado, e conhecimento dos resultados. 9. Schmitz, T.J. Avaliação da Coordenação. In O'sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4.ed. São Paulo: Manole, uso de comandos verbais firmes, estímulo visual com 2004. p. 157. uso de espelho e outros estímulos usados nesse estudo se 10. Araújo, F.R., José, L.P., Oliveira, A., Pinto, C. Validação do Índice mostraram benéficos na evolução do paciente tornando tam- de Barthel numa amostra de idosos não institucionalizados. Revis- bém a terapia mais dinâmica. ta Portuguesa de Saúde Pública, Sabrosa, 2007. 11. Nishida, A.P., Amorim, M.Z.M., Inoue, M.M.E.A. Índice de Barthel Os ganhos esperados na coordenação, equilíbrio e capa- e do estado funcional de pacientes pós acidente vascular cerebral cidade funcional foram satisfatórios. Ganhos na coordena- em programa de Fisiterapia. Sallusvita, Bauru, v.23, 2004. ção equilíbrio foram achados por com aplicação de 12. O'sullivan, S.B. Estratégias para melhorar o controle motor e a exercícios de Frenkel associados ao uso de bola terapêutica. aprendizagem motora. In O'sullivan SB, Schmitz, T.J. Fisioterapia: avaliação e 4.ed. São Paulo: Manole, 2004. p. 363. Além deste ganho na coordenação e equilíbrio observou-se 13. Rodrigues, I.F., Nielson, M.B.P., Marinho, A.R., Avaliação da fisi- um grande salto na avaliação da capacidade funcional. Inici- oterapia sobre o equilíbrio e a qualidade de vida em pacientes com almente o indivíduo apresentou uma pontuação de 65 no esclerose múltipla. Rev Neurocienc 2008; 16/4:269-274. dice de Barthel, o que o caracterizava como parcialmente de- 14. Salmória, Marques, L.M.P.C., Chiquetti, E.M.S. Exercícios de Frenkel adaptados e modificados no tratamento de paciente pendente. Na reavaliação o paciente apresentou 100 pontos, com marcha atáxica e incoordenação motora: relato de caso. Arq. caracterizando assim a independência total. Ciênc. Saúde Unipar, 6(2): maio./ago., 2002. 40