SBPT CAP4 DIRETRIZ DPOC TTO ESTAVEL final 1 16

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DPOC estável 
O tratamento da DPOC deve ser individualizado de acordo com a gravidade e 
modificado conforme a resposta. Deve abranger as medidas gerais, de prevenção e 
farmacológicas. 
Medidas gerais e de prevenção 
Educação 
A transmissão de conceitos sobre a doença para os pacientes e seus familiares é 
parte do tratamento. Orientações quanto ao automanejo provavelmente reduzem a 
probabilidade de internações (187). 
O conteúdo e a implementação dos programas de educação são heterogêneos.Os 
temas mais frequentes são: cessação de tabagismo, medicamentos, uso correto de 
dispositivos inalatórios, exercício, reconhecimento de exacerbações, estratégias para 
minimizar a dispneia e oestresse. O objetivo é que o paciente tenha o autocontrole de 
sua doença e adequada adesão ao tratamento. Desta forma, se podemevitar as 
exacerbações e identificar precocementeos sinais de alerta para avaliação e 
tratamento precoces (187). 
Cessação de tabagismo 
A DPOC é uma doença prevenível; deixar de fumar é a intervenção mais custo-efetiva 
para a sua prevenção. É também a mais eficaz para retardar a progressão da doença, 
aumentar a sobrevida e reduzir a morbidade. Uma proporção significativa de 
pacientes, mesmo com doença grave, continuam a fumar e requerem maior suporte 
farmacológico e não farmacológico para abandono do hábito (188-190). 
Uma intervenção mínima, como a utilização de materiais de autoajudapode aumentar 
em 1% a taxa de cessação (191.192).Aconselhamento superior a 3 minutos por 
médicos ou enfermeiros aumenta esta taxa para 2,5 % (193,194). O aconselhamento 
individual tem um efeito dose-resposta de acordo com o número e duração das 
sessões (194). O cenário ideal é de quatro sessões de 10-15 minutos durante os 
 
primeiros três meses, após o primeiro dia em que o paciente para de fumar (194). A 
intervenção deve incluir uma explicação do porquêé necessário deixar de fumar, 
enfatizando que o tabagismo é uma doença crônica condicionada pela dependência à 
nicotina. 
As fármacos mais eficazes, com um perfil de segurança adequado, em pacientes com 
dependência tabagística moderada incluem terapia de reposição de nicotina (TRN), 
bupropiona e vareniclina (193,194). Bupropiona e TRN são igualmente eficazes (193). 
A vareniclina é superior às formas individuais de TRN (adesivos, goma, tablete ou 
pastilha) e à bupropiona. No entanto, a combinação de dois TRN tem a mesma 
eficácia que a vareniclina (194). Em pacientes com DPOC a terapiafarmacológica 
combinada com aconselhamento comportamental ou aconselhamento médico é mais 
bem sucedida do que se feito separadamente (195). 
A Tabela 6 resume a dose, o modo de ação e os benefícios de medicamentos de 
primeira linha para a cessação do tabagismo. 
Exposição à fumaça de biomassa 
A exposição à fumaça de biomassa deve ser evitada com a utilização de exaustores 
ou cozinhando em ambientes ventilados. A cessação da exposição à fumaça de lenha 
tem um impacto favorável sobre os sintomas respiratórios e a perda de função 
pulmonar (196). 
Vacinação 
Recomendações para o uso da vacina contra influenza e pneumococo são abordadas 
na seção exacerbações. 
Suporte nutricional 
Alterações nutricionais, tanto o baixo índice de massa corpórea como o sobrepeso ea 
obesidade são comuns em pacientes com DPOC (197,198). A presença de IMC baixo 
(<20 kg/m2) está associada com aumento da mortalidade, enquanto que o sobrepeso 
ea obesidade parecem ter um efeito protetor (173,199-202). Descata-se que , de 
 
acordo com as recomendações da Europen Respiratory Society , na DPOC, valores 
de IMC inferiores a 25kg / m2 estão associados com pior prognóstico. (ERS 
Task Force, Schols AM et al.A Nutritional assessment and therapy in COPD: a 
European Respiratory Society Statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504- 1520 
 
Em pacientes com má nutrição, a utilização de suplementos nutricionais promove o 
ganho significativo de peso, melhora a força dos músculos respiratórios, a qualidade 
de vida, as taxas de massa gorda e massa magra, e a distância no teste da 
caminhada de 6 minutos (203-205). 
Atividade física 
Pacientes com DPOC têm atividade física diária menorque os indivíduos saudáveis da 
mesma idade ou que fumantes sem DPOC. A gravidade da doença não parece ser o 
principal determinante deste comportamento (206-211). 
A medida objetiva da atividade física diária é um preditor independente de mortalidade 
por todas as causas e de hospitalizações por exacerbação grave (212,213). A 
atividade física regular por,pelo menos, 30 minutos, três vezes por semana, reduz o 
risco de hospitalizações e mortalidade (214). 
Farmacoterapia 
A farmacoterapia tem como objetivo principala redução dos sintomas, da frequência e 
gravidade das exacerbações, e melhorar a qualidade de vida, a função pulmonar e a 
tolerância ao exercício. A escolha do tratamento depende da disponibilidade dos 
medicamentos, da gravidade da doença e da resposta clínica. 
A Tabela 7 mostra os tipos e as doses dosfármacos para o tratamento da DPOC. 
Broncodilatadores 
Os broncodilatadores são a pedra angular da terapia medicamentosa. De acordo com 
a duração do efeito são classificados como broncodilatadores de curta ou longa 
duração de ação e quanto ao mecanismo de ação, em antimuscarínicos e 
 
β2agonistas. O tratamento regular com broncodilatadores de longa duração é mais 
eficaz e conveniente do que com os de curta duração de ação (215-217). 
Broncodilatadores de curta duração de ação 
A duração do efeito de broncodilatadores de curta duração, tais como β2-agonistas 
(salbutamol, fenoterol e terbutalino) e antimuscarínicos (ipratrópio) é de 6-8 horas. 
Eles podem ser usados regularmente em caso de não disponibilidade dos de ação 
prolongada. 
O rápido início de ação permite a sua utilização como medicação de resgate, mesmo 
se o paciente usar regularmente broncodilatadores de ação prolongada. Esta 
recomendação não é baseada em evidências, por isso o uso de altas doses de 
β2agonistas de curta duração de ação não pode ser recomendada. 
Broncodilatadores de longa duração de ação 
Em pacientes sintomáticos é recomendado o uso regular de broncodilatadores de 
ação prolongada. Os β2-agonistas de ação prolongada (LABA pelo seu nome Inglês, 
long-acting β2-agonists) e os antimuscarínicos de ação prolongada (LAMA pelo seu 
nome Inglês, long-acting muscarinic antagonists) demonstraram benefícios na 
qualidade de vida, dispneia, exacerbações e função pulmonar, com um perfil de 
segurança adequado (215,218-232). 
β2-agonistas de longa duração de ação (LABA) 
Estes fármacos estimulam os receptores β2-adrenérgicos e aumentam a concentração 
intracelular de AMP-c, o que promove o relaxamento dos músculos lisos das vias 
aéreas. Atualmente estão disponíveis LABA de 12 (salmeterol e formoterol) e 24 horas 
de ação (indacaterol, olodaterol, vilanterol). A sua eficácia é decorrente de sua longa 
meia-vida e à maior seletividade sobre os receptores β2 (233).Os LABA de 
administração em duas doses por dia (salmeterol e formoterol) têm demonstrado 
eficácia no médio e longo prazo sobre a qualidade de vida e reduçãodas 
exacerbações, incluindo as que requerem hospitalização, com um perfil de segurança 
 
adequado (218, 222, 234). Foi demonstrado que o Indacaterol (LABA de 24 horas) 
melhora a dispneia, a função pulmonar, a qualidade de vida e a tolerância ao exercício 
(224-226). A magnitude do benefício não diferiu entre as doses de 150mcg e 300mcg 
(225). 
Novos LABA de 24 horas (olodaterol e vilanterol) já estão atualmente disponíveis. Os 
estudos mostram um perfil adequado de eficácia, segurança e tolerabilidade (235- 
238). 
Antimuscarinicosde ação prolongada (LAMA) 
Estes fármacos induzem à broncodilatação por bloqueio dos receptores muscarínicos 
das vias aéreas. 
O tiotrópio tem uma meia-vida mais longa do que o ipratrópio, com ação mantida por 
mais de 24 horas (239). Melhora a qualidade de vida, reduz o risco de exacerbações e 
das hospitalizações delas decorrentes (228). 
O tiotrópio, na dose de 18mcg na forma de pó ou 5mcg na forma líquida, tem um perfil 
de segurança e de tolerância adequados (215, 228, 229). Estudos de longo prazo 
confirmam a segurança do tiotrópio em suas duas formas de aplicação (HandiHaler e 
Respimat) (107,230).As informações sobre o perfil de segurança dos LAMA em 
pacientes com comorbidade cardiovascular significativa eram limitadas. .No entanto, o 
Estutdo Tiospir, com mais de 17 mil pacientes, comparando 18mcg na forma em pó 
com o dispositivo Handihaler® e 5mcg e 2,5mcg na forma de névoa com o dispositivo 
Respimat®, mostrou segurança cardiovascular comparável entre eles. 
Brometo de aclidínio é um novo LAMA, aprovado na Europa e nos Estados Unidos. 
Uma dose de 400 mcg, duas vezes ao dia tem mostrado benefícios na função 
pulmonar, dispneia e qualidade de vida, com perfil de ação de início rápido (240,241). 
Os benefícios destes resultados são semelhantes aos obtidos com tiotrópio e 
glicopirrônio (231,232). 
 
O glicopirrônio na forma de pó e dose de 50mcg está disponível e tem perfil de ação 
não inferior ao tiotrópio, porém com ação já aos cinco minutos, portanto mais rápido 
do que o tiotrópio. Novos LAMA de 24 horas de ação, como o umeclidínio, estão 
atualmente em desenvolvimento. Os primeiros estudos mostram um perfil adequado 
de eficácia, segurança e tolerabilidade (237.238.242.243). 
Metilxantinas 
A teofilina é um inibidor não específico da fosfodiesterase (PDE), que aumenta o 
AMP-c intracelular, relaxando o músculo liso da via aérea. Tem um discreto efeito 
broncodilatador em concentrações plasmáticasrelativamente elevadas(10-20 mg/L) 
(244-246). 
O limiar entre o nível terapêutico e o de toxicidade é muito estreito, por isso seu uso é 
muito limitado. É recomendado monitorizar os níveis séricos de teofilina e usar níveis 
inferiores aos aceitos como broncodilatadores (≤10 mg/L), que demonstraram um 
efeito de inibição sobre a inflamação das vias aéreas com um melhor perfil de 
segurança (247-250). 
Inibidor da fosfodiesterase-4: roflumilaste 
As PDEs são enzimas localizadas por todo o corpo, cuja função é a de hidrolisar o 
AMP-c. A ação deste segundo mensageiro,reconhecido pelos seus efeitos 
antiinflamatórios em células pró-inflamatórias e imunocompetentes, pode ser 
incrementadapela inibição da fosfodiesterase. Esta ação provocaria um efeito 
antiinflamatório (251). A PDE4 é uma das 11 isoformas da enzima e poderia ser 
importante neste mecanismo. O roflumilaste, um inibidor específico da PDE4, é 
considerado um antiinflamatório de segunda linha de potencial utilidade em pacientes 
com DPOC. O fármaco melhora a função pulmonar e reduz a probabilidade de 
exacerbações, com pouco impacto na qualidade de vida ou sobre os sintomas 
(252).Alguns efeitos adversos gastrointestinais (diarreia, náuseas) e perda de peso 
são comuns. Os dados de segurança apresentados à FDA também levantaram 
 
preocupações sobre efeitos colaterais psiquiátricos (252). Roflumilaste, na dose de 
500 mg, por via oral, pode ser útil como terapia adjuvante para reduzir o número de 
exacerbações em pacientes com sintomas de bronquite crônica (tosse e expectoração 
habitual), com VEF1 50% e exacerbações frequentes não controladas com 
broncodilatadores de longa ação. Ele tem ação em pacientes com DPOC em uso ou 
não de corticosteroide inalatório (ESTUDO REACT). Martinez FJ et. Effect of 
roflumilast on excacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary 
disease uncontrolled by combination therapy (REACT): a multicentric randomized 
controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):857–866. 
 
Corticosteroides inalados (CI) 
O efeito dos CI sobre a inflamação pulmonar e sistêmica em pacientes com DPOC tem 
sido motivo de controvérsia. O benefício terapêutico destes fármacos seria através da 
diminuição de citoquinas, proteína C reativa e de células inflamatórias. 
Diversos estudos avaliaram o uso dos CI isolados ou combinados com LABA na 
DPOC (253-255). Os potenciais benefícios do CI na DPOC (diminuição da frequência 
das exacerbações e redução da deterioração da qualidade de vida), devem ser 
avaliados em relação aosefeitos adversos, como candidíase orofaríngea, disfonia e 
aumento do risco de pneumonia (253,256). 
A monoterapia a longo prazo com CI não é recomendada em pacientes com DPOC 
porque é menos eficaz do que a monoterapia com LABA ou combinação LABA/CI e 
aumenta o risco de pneumonia (257,258). 
O uso de corticosteroides sistêmicos em pacientes com DPOC é indicado apenas 
durante as exacerbações. 
 
Broncodilatador em monoterapia (LABA ou LAMA): 
 
A monoterapia comum broncodilatadora, de preferência de ação 
prolongada,está indicada nos pacientes sintomáticos que necessitam de 
tratamento regular. A seleção inicial do broncodilatador levará em conta a 
condição particular do paciente e a disponibilidade local. 
 
Pergunta: Os antimuscarínicos de longa duração de ação proporcionam maiores 
benefícios do que os 2 agonistas de longa duração de ação em pacientes com 
DPOC? 
 
Justificativa 
Os broncodilatadores de longa duração de ação são a base do tratamento da DPOC 
estável. Tanto os LAMA quanto os LABA demonstraram benefícios significativos em 
alguns desfechos, com um perfil de segurança adequado. Ao dispor dos dois 
fármacos, surge a questão se há diferenças em termos de eficácia e segurança entre 
eles. 
 
Seleção de busca 
Foram encontradas 142 referências (MeSh: 114; Tripdatabase: 28), 
sendoselecionadas 4 para análise (2 revisões sistemáticas e dois ensaios clínicos 
aleatorizados). 
 
Resumo da evidência 
Em termos de eficácia, duas revisões sistemáticas mostraram que a melhora na 
qualidade de vida, da intensidade da dispneia, das atividades de vida diária e da 
função pulmonar foi semelhante nas duas opções de tratamento (219,220). No 
entanto, o tiotrópio foi superior aos LABA como um grupo (indacaterol, salmeterol ou 
formoterol) na reduçãodo número de exacerbações e hospitalizações relacionadas à 
 
DPOC, embora não tenham sido observadas diferenças significativas na frequência de 
hospitalizações em geral (por qualquer causa) e mortalidade (219,220 ). Quanto à 
segurança, uma revisão sistemática da Cochrane de ensaios clínicos sugere 
ocorrência inferior de eventos adversos sérios e abandonos de tratamento com o uso 
de tiotrópio em comparação com os LABA (219). 
Um ensaio clínico controlado comparou a eficácia e segurança do indacaterol e do 
tiotrópio em pacientes com DPOC grave, indicando que ambas as opções terapêuticas 
melhoram a função pulmonar com perfil de segurança semelhante (221). O grupo 
tratado com tiotrópio teve maiores benefícios na prevenção de exacerbações. No 
passado o aumento da mortalidade cardiovascular do tiotrópio administrado com o 
dispositivo Respimat®foi tema de controvérsia. Uma revisão sistemática na qual foram 
incluídos dois estudos com tiotrópio Respimat® relatou aumento do risco de 
mortalidade geral e cardiovascular no grupo em que foi administrado Respimat® e 
redução de ambos desfechos com a terapia combinada salmeterol/fluticasona (259). 
No entanto, o estudo de segurança TioSpir com mais de 17 mil pacientes, no qual o 
desfecho primário foi mortalidade, concluiu que a mortalidade global do tiotrópio com o 
dispositivo Respimat® (nas dosesde 5 mcg ou 2,5 mcg uma vez por dia) foi 
semelhante ao tiotrópio com o dispositivo HandiHaler (18 mcg na forma de pó) (230). 
Neste estudo foram excluídos pacientes com história de infarto do miocárdio nos 
últimos 6 meses, hospitalização prévia por insuficiência cardíaca classe III-IV, ou 
arritmia instável ou potencialmente fatal requerendo tratamento nos 12 meses 
anteriores, mas 10% dos pacientes eram cardiopatas e não houve diferença na 
mortalidade. 
Não foram encontrados estudos comparativos entre o indacaterol e os novos LAMA, 
como glicopirrôneo, aclidinío ou umeclidínio. 
 
 
Conclusões e recomendações 
As evidências indicam que os LAMA e os LABAsão igualmente eficazes quanto à sua 
ação sobre a dispneia, função pulmonar e qualidade de vida. No, entanto, estudos de 
comparação com o tiotrópio mostraram ser ele mais eficaz do que os LABA para 
reduzir a frequência das exacerbações. O perfil de segurança entre as duas opções de 
tratamento é semelhante. 
 
Em relação ao desfecho avaliado 
Evidência ALTA e Recomendação FORTE pela semelhança dos broncodilatadores 
(LABA ou LAMA) em termos de melhora da dispneia, qualidade de vida e função 
pulmonar. 
Evidência ALTA e Recomendação FORTE para o uso de tiotrópio em relação aos 
LABA em pacientes com exacerbações frequentes. 
 
Terapia dupla: associação de dois broncodilatadores de longa duração ou de um 
LABA com um corticoide inalatório. 
a. Associação de dois broncodilatadores de longa duração com diferentes 
modos de ação (LABA + LAMA): 
Pergunta: A terapia combinada LABA + LAMA proporciona maiores benefícios do que 
LAMA ou LABA em monoterapia em pacientes com DPOC? 
 
Justificativa 
Diversos estudos avaliaram a eficácia e segurança da terapia broncodilatadora dupla 
(LABA + LAMA), em comparação com LAMA ou LABA em monoterapia. Em geral, 
considera-se que a adição de um segundo broncodilatador de longa duração com um 
mecanismo de ação diferente aumenta os benefícios sobre diferentes desfechos. Com 
 
base nessas premissas, surge a questão se há justificativa em acrescentar um 
segundo broncodilatador a pacientes que permanecem sintomáticos com 
broncodilatadoresem monoterapia (LAMA ou LABA). 
Seleção de busca 
Foram encontradas 174 referências (MeSh: 70; Tripdatabase: 104) e selecionadas 6 
para análise (3 revisões sistemáticas e 3 ensaios clínicos aleatorizados). 
 
Resumo da evidência 
Em termos de eficácia uma revisão sistemática mostrou discreta melhora na qualidade 
de vida com a combinação de tiotrópio e LABA em comparação com monoterapia com 
tiotrópio em pacientes com DPOC moderada a grave (260). Não foram observadas 
diferenças em outros desfechos (internações, mortalidade, função pulmonar, 
exacerbações e escores de sintomas). Nesta revisão não foram incluídos estudos que 
examinaram a eficácia comparativa da dupla broncodilatação em relação à 
monoterapia com LABA. É importante assinalar que o tempo de seguimento dos 
diferentes estudos incluídos nesta revisão foi inferior a um ano. 
Outra revisão sistemática em pacientes com DPOC moderada a muito grave, que 
incluiu estudos com duração inferior a seis meses, indicou maior benefício da 
broncodilatação dupla em relação à monoterapia (tiotrópio vs tiotrópio + LABA) na 
qualidade de vida, dispneia e função pulmonar, mas não na redução do risco de 
exacerbações (261). 
A revisão sistemática realizada por Wang J. et al. em pacientes com DPOC moderada 
a grave mostra melhora na função pulmonar e sintomas com tiotrópio + formoterol em 
comparação ao tiotrópio isolado (223). É importante ressaltar que 7 dos 8 estudos 
nesta revisão incluíram pacientes em uso de CI, razão pela qual as conclusões sobre 
as vantagens da dupla terapia broncodilatadora em relação à monoterapia não são 
sustentáveis. 
 
Os resultados de um ensaio clínico aleatorizado comparando tiotrópio + indacaterol vs 
tiotrópio em pacientes com DPOC moderada a grave demonstraram melhora na 
função pulmonar com a dupla broncodilatação em um seguimento de 12 semanas 
(262). Outro ensaio clínico aleatorizado comparou indacaterol + glicopirrônio vs 
glicopirrônio ou tiotrópio em pacientes comDPOC grave ou muito grave, seguidos por 
64 semanas (263). A terapia broncodilatadora dupla mostrou maiores benefícios na 
função pulmonar e qualidade de vida e maior redução na frequência global de 
exacerbações em comparação com os dois fármacos em monoterapia. No entanto, ao 
analisar separadamente os tipos de exacerbações, não foram observadas diferenças 
na frequência de exacerbações moderadas e graves. Por outro lado, Bateman et al. 
compararam a terapia broncodilatadora dupla glicopirrônio + indacaterol vs placebo, 
tiotrópio, glicopirrônio e indacaterol (isolados) por seis meses em pacientes com 
DPOC moderada a grave (264). A associação dos broncodilatadores obteve 
resultados superiores em comparação à monoterapia com indacaterol, glicoporrônio e 
tiotrópio quanto à função pulmonar, dispneia e qualidade de vida. 
Quanto à segurança, a frequência de efeitos adversos entre a terapia broncodilatadora 
dupla e a monoterapia LABA ou LAMA foi semelhante (107, 262, 263). 
 
Conclusões e recomendações 
A evidência indica que, em termos de eficácia, a terapia broncodilatadora dupla tem 
vantagens em comparação com a monoterapia em pacientes com DPOC de 
moderada a muito grave, analisada pela melhora da dispneia, da função pulmonar e 
da qualidade de vida, mas não sobre o número de exacerbações. O perfil de 
segurança é semelhante em ambas as opções de tratamento. 
Evidência ALTA e Recomendação FORTE para o uso de broncodilatação dupla 
(LABA + LAMA) vs LAMA ou LABA em pacientes com DPOC moderada a muito grave, 
 
que permanecem sintomáticos ou qualidade de vida muito comprometida quando 
medicados com broncodilatadores em monoterapia. 
 
b. Associação de um LABA comcorticoides inalatórios (LABA/CI): 
Pergunta: A terapia combinada (LABA/CI) proporciona maiores benefícios do que 
LAMA em monoterapia em pacientes com DPOC? 
 
Justificativa 
A utilização da associação LABA/CI ou de um LAMA em monoterapia é frequente em 
pacientes com DPOC.O tiotrópio é eficaz melhorando a dispneia e a qualidade de 
vida, e reduzindo a frequência das exacerbações e hospitalizações (107). A 
associação LABA/CI também reduz o número de exacerbações, melhora a qualidade 
de vida e a função pulmonar (265). 
Partindo da premissa das duas opções terapêuticas estarem disponíveis surge a 
questão de saber se existem diferenças em termos de eficácia e segurança entre 
estes tratamentos. 
 
Seleção de busca 
Foram encontradas 32 referências (MeSh: 24; Tripdatabase: 8) e selecionadas quatro 
para análise (3 revisões sistemáticas e 1 ensaio clínico aleatorizado). 
 
Resumo da evidência 
Em termos de eficácia,a revisão sistemática da Cochrane mostra resultados 
semelhantes na frequência das exacerbações, internações hospitalares por 
exacerbações e qualidade de vida entre as duas opções de tratamento (266-268). No 
entanto, o número de desistências em um dos estudos incluídos foi alta. Como não 
houve acompanhamento dos pacientes após o abandono, gerou-se um desequilíbrio 
 
entre os grupos, o que limita parcialmente a aplicabilidade dos resultados (269). Outra 
revisão sistemática e um ensaio clínico aleatorizado mostrou eficácia semelhante 
quanto à melhora do VEF1, uso de medicação de resgate, melhora da qualidade de 
vida e dispneia (261,268). 
No que diz respeito à segurança, a revisão sistemática da Cochrane mostra aumento 
do risco de pneumonia com a combinação salmeterol / fluticasona em comparação 
com o tiotrópio. Nãoforam encontrados estudos que tenham comparado outras 
combinações LABA/CI além de salmeterol / fluticasona vs tiotrópio ou outros LAMA. 
 
Conclusões e recomendações 
A evidência indica quea eficácia de LAMA em monoterapia e da terapia combinada 
LABA / CI é semelhante. No que diz respeito à segurança, há evidências de aumento 
do risco de pneumonia com a associação LABA / CI. 
Evidência ALTA para o uso de tiotrópio ou da combinação (LABA / CI). 
Recomendação FRACA em preferir a combinação LABA/CI, devido ao aumento do 
risco de pneumonia. 
 
Terapia tripla: Associação de LABA, corticoides inalatórios e tiotrópio. Pergunta: 
A associação LABA/CI+ tiotrópio (terapia tripla) oferece maiores benefícios em 
comparação com a monoterapia com tiotrópio, a associação LABA/IC ou a terapia 
broncodilatadora dupla (LABA + LAMA) em pacientes com DPOC? 
Justificativa 
Foi sugerido que a adição de tiotrópio à combinação LABA/CI pode ser benéfica, 
reduzindo as exacerbações, as hospitalizações e os custos de saúde em pacientes 
com DPOC de moderada a grave. No entanto, persiste a controvérsia sobre o perfil de 
 
eficácia e segurança daterapia tripla (LABA/CI+ tiotrópio) em comparação com a 
monoterapia (tiotrópio) ou terapia broncodilatadora dupla (LABA + LAMA). 
Seleção de busca 
Foram encontradas 32 referências (MeSh: 24; Tripdatabase: 8) e selecionadas quatro 
para análise (3 revisões sistemáticas e 1 ensaio clínico aleatorizado). 
Resumo da evidência 
Uma revisão sistemática encontrou apenas um estudo comparando a terapia tripla 
(LABA/CI + tiotrópio) vs a terapia broncodilatadora dupla (LABA + LAMA) enão 
mostrou diferenças de eficácia, quanto à qualidade de vida, função pulmonar, 
mortalidade por qualquer causa, exacerbações e hospitalizações (269). Também não 
foram observadas diferenças na frequência de pneumonia e outros eventos adversos. 
Embora o método empregado no estudo tenha sido adequado, a frequência alta e 
irregular de abandono (26% na terapia tripla e 46% na dupla) tornam os resultados 
inconclusivos. 
Uma segunda revisão sistemática da Cochrane comparando a terapia tripla (LABA/CI+ 
tiotrópio), a terapia combinada (LABA/CI) e a monoterapia (tiotrópio) indica melhora na 
qualidade de vida relacionada à saúde e à função pulmonar com terapia tripla (270). 
No entanto, os benefícios sobre a mortalidade,frequência de internações e 
exacerbações e risco de pneumonia em longo prazo com a terapia tripla são incertos. 
Outra revisão sistemática comparando a terapia tripla vstiotrópio em monoterapia 
mostrou superioridade da terapia tripla em relação à melhora de função pulmonar e 
qualidade de vida, sem diferença na taxa de exacerbações, dispneia, pneumonia, 
eventos adversos graves e abandonos (261). Os resultados de um estudo aberto 
aleatorizado comparando a terapia tripla vs monoterapia com tiotrópio mostrou maior 
eficicáciada terapia tripla sobre a função pulmonar ea qualidade de vida em pacientes 
com DPOC (VEF1≤ 65%), sem diferenças na frequência depneumonia eeventos 
adversos (271). 
 
 
Conclusões e recomendações 
A evidência indica que, em termos de eficácia, a terapia tripla tem discreto benefício 
sobre a função pulmonar e a qualidade de vida em pacientes com DPOC moderada a 
grave, com perfil de segurança comparável a outras opções de tratamento. Evidência 
ALTA e Recomendação FRACA para o uso de terapia tripla em pacientes com 
DPOC moderada a grave (VEF1 ≤65%) que persistem com comprometimento da 
qualidade de vida apesar de broncodilatação dupla (LABA + LAMA) ou terapia 
combinada (LABA/CI). 
 
Esquema de tratamento farmacológico da DPOC estável 
Pontos principais: 
 A monoterapia com LABA ou LAMA é equivalente e pode ser usada 
indistintamente para o tratamento da dispneia, melhorar a qualidade de vida e 
a função pulmonar de pacientes com DPOC. Recomenda-se o uso de tiotrópio em 
pacientes com exacerbações frequentes. 
• Recomenda-se a broncodilatação dupla (LABA + LAMA) em pacientes com 
DPOC moderada a muito grave que permanecem sintomáticos e com a qualidade de 
vida muito comprometida apesar de monoterapia com broncodilatadores. 
• Em termos de eficácia,a monoterapia com LAMA e a terapia combinada 
(LABA/CI) são semelhantes. No que diz respeito à segurança, há evidências de 
aumento do risco de pneumonia com a terapia combinada (LABA/CI). 
• Recomenda-se a terapia tripla (LABA/CI+LAMA) em pacientes com doença 
moderada a muito grave, que persistamcom comprometimento da qualidade de vida 
apesar de broncodilatação dupla (LABA + LAMA) ou terapia combinada (LABA/CI). 
 
 
O tratamento farmacológico da DPOC é feito de forma gradual e escalonada de 
acordo com a gravidade da doença (dispneia, obstrução e exacerbações) e pode ser 
modificado, dependendo da resposta. A Figura 5 mostra o esquema geral de 
tratamento de acordo com a gravidade da DPOC. As medidas gerais de prevenção e 
tratamento devem ser aplicadas em todos os pacientes, independentemente da 
gravidade. 
Em pacientes com indicadores de gravidade leve a moderada (mMRC 0-2 ou VEF1> 
50% pós-BD) é recomendado iniciar o tratamento com monoterapia broncodilatadora 
com LAMA ou LABA. 
Na doença grave(mMRC 3-4 ou VEF1<50%) ou em pacientes que permanecem 
sintomáticos ou com qualidade de vida afetada apesar da monoterapia,recomenda-se 
broncodilatação dupla (LABA + LAMA). Em pacientes com doença grave a muito grave 
(mMRC 3-4 ou VEF1<50%) que permaneçam com a qualidade de vida prejudicada 
apesar de broncodilatação dupla, recomenda-se a terapia tripla (LABA/CI + LAMA). 
Em pacientes com duas ou mais exacerbações ou uma ou maishospitalizações por 
exacerbação (DPOC grave a muito grave), com dispneia ou obstrução leve a 
moderada (mMRC 0-2 ou VEF1> 50% pós BD) recomenda-semonoterapia com LAMA, 
terapia combinada (LABA/CI) ou terapia broncodilatadora dupla, enquanto que 
naqueles com mMRC 3-4 ou VEF1<50% recomenda-se terapia tripla (LABA/CI + 
LAMA) e considerar a associação com roflumilaste. 
 
Outros tratamentos farmacológicos 
O uso de agentes mucolíticos em pacientes com bronquite crônica ou DPOC está 
associada com uma pequena redução das exacerbações, mas com grande 
heterogeneidade na resposta e sem efeitos na função pulmonar ou na qualidade de 
vida dos pacientes (272). 
 
A administração de N-acetilcisteína pode diminuir a frequência das exacerbações 
apenas em pacientes com grau moderado de gravidade que estejam ou não em uso 
de CI.A atualização da Estratégia GOLD 2015 recomenda a utilização da 
Nacetilcisteína para redução da taxa de exacerbações em pacientes com DPOC com 
grau moderado (www.goldcopd.org – último acesso 20 de agosto de 2015) . 
Tratamento não-farmacológico 
Oxigenoterapia 
Embora a qualidade da evidência seja baixa, postulou-se que o tratamento com 
oxigenoterapia prolongada (OP) em média 15 horas/dia reduz a mortalidade global em 
pacientes com hipoxemia grave (PaO2 50 mmHg) e insuficiência cardíaca (274). Em 
pacientes com hipoxemia moderada (PaO2 entre 59-65mmHg) não se demonstrou 
qualquer efeito benéfico da OP sobre a mortalidade por todas as causas (274). A 
Tabela 8 apresentaas indicações de OP em pacientes com DPOC. 
 
Reabilitação pulmonar 
A reabilitação pulmonar (RP) é uma intervenção multiprofissional, baseada em 
evidências, destinada a reduzir os sintomas, otimizar o estado funcional, melhorar a 
qualidade de vida e reduzir os custos de saúde. É definida como uma intervenção 
baseada em uma avaliação completa do paciente, seguida de um tratamento 
individualizado que inclui treinamento físico, educação e mudança de comportamento 
(275). 
Foram publicadas recentementediretrizes sobre os efeitos, indicações e componentes 
desta modalidade terapêutica (275,276). 
Foram também avaliados os efeitos de programas de RP domiciliar como uma 
alternativa à RP realizada em hospital, com resultados positivos (277,278) 
 
Cirurgia de redução de volume e transplante de pulmão 
A cirurgia de redução do volume do pulmão é considerada uma alternativa útil para um 
subgrupo de pacientes com DPOC grave, já com a terapia farmacológica otimizada, 
antes de oferecer o transplante. Este procedimento cirúrgico consistena ressecção de 
áreas com predomínio de enfisema e aprisionamento aéreo. O objetivo é melhorar o 
recolhimento elástico, o funcionamento dos músculos respiratórios, reduzir a 
hiperinsuflação pulmonar e o trabalho respiratório, e recuperar áreas de tecido 
pulmonar funcional. 
Estudos observacionais e aleatorizados sugerem que a cirurgia de redução de volume 
pulmonar melhora a função pulmonar, a tolerância ao exercício, a qualidade de vida e 
a sobrevida em um subgrupo de pacientes com enfisema adequadamente selecionado 
(enfisema heterogêneo predominantemente nos lobos superiores, com VEF1 e DLCO> 
20%). Atualmente, esta cirurgia ainda é uma terapia subutilizada e seu lugar como um 
tratamento potencialmente modificador do enfisema grave ainda não está 
adequadamente reconhecida (279-281). 
Várias estratégias broncoscópicas de redução do volume pulmonar foram introduzidas 
numa tentativa de reduzir os riscos e custos. Em pacientes com DPOC grave 
(VEF1<40%, hiperinsuflação pulmonar e enfisema heterogêneo) a redução de volume 
pulmonar mediante a colocação endobrônquica de válvulas unidirecionais nos 
segmentos pulmonares afetados não mostrou efeitos benéficos sobre os desfechos 
principais, como a mortalidade, e tem efeitos limitados sobre a função pulmonar, a 
capacidade de exercício e os sintomas, com aumento do número de exacerbações, 
pneumonias e hemoptise. As informações disponíveis não são suficientes para 
recomendar a utilização destas estratégias broncoscópicas (282,283). 
Em pacientes selecionados, o transplante de pulmão produz melhora significativa da 
função pulmonar, das trocas gasosas, da tolerância ao exercício e da qualidade de 
vida. Recomenda-se considerar o transplante de pulmão em pacientes que continuam 
 
a deteriorar apesar de receber tratamento médico máximo. Os critériospadrão de 
indicação de transplante pulmonar na DPOC incluem: índice BODE de 7 a 10, 
internações repetidas devido a exacerbações, hipercapnia (PaCO2> 55 mmHg), 
distribuição homogênea de enfisema, VEF1 e DLCO 20%, hipertensão pulmonar e/ou 
cor pulmonale apesar de oxigenoterapia (284). A sobrevida referida em centros de 
referência é de 80% no primeiro ano, 50% em 5 anos e 35% em 10 anos (285). 
 
Ventilação domiciliar não-invasiva (VNI) no paciente estável 
A VNI domiciliar não melhora a mortalidade, a função pulmonar, a tolerância ao 
exercício, a qualidade de vida, a força muscular respiratória ou a eficiência do sono 
em pacientes com DPOC hipercápnica estável (286,287). Persiste a dúvida em 
relação a potenciais benefícios nas trocas gasosas. Os resultados de estudos a longo 
prazo não mostram melhorias significativas nos gases sanguíneos, na qualidade de 
vida e na função pulmonar após 12 meses de VNI domiciliar (286). No entanto, as 
pequenas casuísticas desses estudos não permitem uma conclusão definitiva. Com 
base nas informações disponíveis não se pode recomendar de forma generalizada o 
uso de VNI em pacientes com DPOC grave estável. Recomenda-se utilizar este 
procedimento com precaução em DPOC e apenas considerar o seu uso em pacientes 
com hipóxia crônica grave e hipercapnia que desenvolvam uma condição respiratória 
instável determinada clinicamente e confirmada por uma piora progressiva da 
gasometria arterial. 
 
Cuidados paliativos nos estádios finais da doença 
A implementação e o conhecimento dos cuidados paliativos em pacientes com DPOC 
grave são muito limitados (288-290). As recomendações sobre como abordar o final 
de vida foram recentemente revistas (289). As principais barreiras à sua 
 
implementação são: o prognóstico incerto da doença, a atitude fatalista de alguns 
profissionais e comunicação ineficaz entre o médico, o paciente ea família (291,292). 
Esta intervenção deve ser considerada em pacientes com pior prognóstico. Alguns 
critérios para identificar esses pacientes são: idade avançada, VEF1< 30%, dispneia 
intensa (mMRC 3-4), limitação significativa das atividades de vida diária, depressão, 
grande utilização de recursos de saúde (exacerbações frequentes, atendimentos de 
emergência e/ou internações ), índice BODE de 7 a 10 e índice COTE ≥4. 
A abordagem terapêutica nas fases finais da vida deve prestar especial atenção para o 
alívio da dispneia, bem como o impacto da ansiedade e da depressão (292). 
 
Tabe 
la 6. Tratamento farmacológico para cessação do tabagismo. 
 
Tipo de 
medicamentos 
Mecanismo de 
ação 
Dose 
Contraindicações 
 
Nicotina 
(aerossol nasal 
Atua nos 
receptores 
nicotínicos do 
SNC. 
Apresentação em 
pó de 0,5 mg 
Dose: Iniciar com 
2 aplicações por 
hora. Dose 
máxima 5 
aplicações por 
hora ou 40 lpor 
día. 
Infarto do 
miocárdio um mês 
antes; reação 
local. 
 
 
 
 
Vareniclina Bupropiona Nicotina 
(adesivos) 
Nicotina 
(goma de 
mascar) 
Agonista parcial 
de receptores 
nicotínicos α4β2 
Aumenta a 
concentração de 
dopamina no cérebro. 
Atua nolocus 
ceruleus. 
Atuasobre os 
receptores 
nicotínicos do 
SNC. 
Atua sobre os 
receptores 
nicotínicos do 
SNC. 
* Día 1-3 (0,5 mg c/24 
h). 
*Día 4-7 (0,5 mg c/12 
h). 
*Día 8-Sem. 12 (1 mg 
c/12 h). 
*150 mg/dia x 3 días. 
*No 4º día 150mg 
c/12 h por 7-12 
semanas. 
Apresentações de 
21, 14 e 7 mg Dose: 
21 mg x 4 sem. 
14 mg x 2 sem. 
7 mg x 2 sem. 
Apresentações de 
2 e 4 mg. 
Dose: 
*Até 20 gomas por 
dia (4 mg) x 8-12 
sem. 
Alergia ao fármaco, 
tendências 
suicidas, 
depressão. 
Crises convulsivas, Infarto do 
traumatismos miocárdio no mês 
craneoencefálicos. prévio, reação 
local. 
Infarto do 
miocárdiono mês 
prévio, problemas 
de articulação 
mandibular. 
Tabe 
la 7. Duração e doses dos broncodilatadores e corticoides inalatórios no 
tratamento da DPOC. 
 
 
Tipo Apresentação Dose média Duração de ação 
 (μg por inalação) (μg) (h) 
Broncodilatador de curta ação 
Salbutamol Neb,100 μg/in 200 μg c/4-6 h 4–6 
Ipratrópio Neb, 20 μg/in 40-80 μg c/6-8 h 6–8 
 
Broncodilatador de longa duração de ação 
Formoterol IPS,4.5-12 μg/in 9-12 μg c/12 h +12 
Salmeterol IPS, 25-50 μg/inh 50 μg c/12 h +12 
Indacaterol IPS, 150-300 μg/inh 150-300 μg c/24 h +24 
Tiotrópio Handihaler IPS, 18 μg/inh 18 μg c/24 hs +24 Respimat 
 2.5 μg/in 5 μg/in c/24 h 
Aclidinidio IDM, 400 μg/inh 400 μg c/12 hs +12 
Glicopirrônio IPS, 50 μg/inh 50 μg c/24 h +24 
 
Combinação LABA/CI 
 IPS,4.5/160 μg/ inh 9/320 μg c/12 h +12 
Formoterol/Budeson IPS, 9/320 μg/inh 
ida IDM, 4.5/160 μg/inh 
IDM, 9/320 μg/inh 
Salmeterol/Fluticaso IPS, 50/100 μg/inh 50/250-500 μg c/12 +12 
na IPS, 50/250 μg/inh h 
IPS, 50/500 μg/inh 
IDM, 25/50 μg/inh 
IDM, 25/125 μg/inh 
IDM, 25/250 μg/inh 
Neb: Nebulímetro ou aerossol; IPS: inalador de pó seco; LABA: β2-agonistas de longa 
duração de ação; CI: Corticoide inalatório. 
Tabe 
 
la 9. Recomendações de oxigenoterapiaprolongada aonível do mar. 
 
PaO2≤ 55 mmHg ou SpO2≤ 88% com ou sem hipercapnia. 
 
PaO2 56-59 mmHg ou SpO2 89% associada a: hipertensão pulmonar, e/ou edema 
periférico, sugestivo de insuficiência cardíaca congestiva, ou policitemia 
(hematócrito >55%). 
 
Avaliar a indicação de oxigenoterapia em todo paciente com doença grave. 
 
O objetivo é o de aumentar a PaO2 no mínimo a 60 mmHg e/ou a SpO2 ≥ 90% em 
repouso ao nível do mar. É recomendada a utilização por ≥ 15 horas por dia. 
 
Pode-se utilizar a oximetria de pulso para excluir hipoxemia e ajustar os fluxos de 
O2. 
 
A avaliação inicial para indicação de oxigenoterapia deve ser realizada em 
condições estáveis, sob tratamento otimizado. É necessária a coleta de gasometria 
arterial, em ar ambiente por 30 minutos, para medida da PaO2. 
 
 
Figura 5. Esquema geral de tratamento de acordo com o nível de gravidade da DPOC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	DPOC estável
	Educação
	Cessação de tabagismo
	Exposição à fumaça de biomassa
	Vacinação
	Suporte nutricional
	Task Force, Schols AM et al.A Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respiratory Society Statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504- 1520
	Atividade física
	Farmacoterapia
	Broncodilatadores
	Broncodilatadores de curta duração de ação
	Broncodilatadores de longa duração de ação
	β2-agonistas de longa duração de ação (LABA)
	Antimuscarinicos de ação prolongada (LAMA)
	Metilxantinas
	Inibidor da fosfodiesterase-4: roflumilaste
	Corticosteroides inalados (CI)
	Justificativa
	Seleção de busca
	Resumo da evidência
	Conclusões e recomendações
	Em relação ao desfecho avaliado
	Terapia dupla: associação de dois broncodilatadores de longa duração ou de um
	Justificativa
	Seleção de busca
	Resumo da evidência
	Conclusões e recomendações
	Justificativa
	Seleção de busca
	Resumo da evidência
	Conclusões e recomendações
	Justificativa
	Seleção de busca
	Resumo da evidência
	Conclusões e recomendações
	Esquema de tratamento farmacológico da DPOC estável
	Outros tratamentos farmacológicos
	Oxigenoterapia
	Reabilitação pulmonar
	Cirurgia de redução de volume e transplante de pulmão
	Ventilação domiciliar não-invasiva (VNI) no paciente estável
	Cuidados paliativos nos estádios finais da doença