Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde - Autoinstrucional

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PROGRAMA 
DE EDUCAÇÃO 
PERMANENTE 
EM SAÚDE 
DA FAMÍLIA
UNIDADE 4
Doença pulmonar 
obstrutiva crônica
Controle 
das doenças 
crônicas não 
transmissíveis 
na Atenção 
Primária à Saúde
Leonardo Aarestrup de 
Aquino e Sousa 
Frederico Fernando 
Esteche
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Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Doença pulmonar obstrutiva crônica
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é doença frequentemente subdiagnosticada. Tra-
ta-se de uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.
A DPOC é uma doença sistêmica prevenível e tratável. O subdiagnóstico e o tratamen-
to inadequado dessa doença continuam sendo problemas importantes, e a coordenação 
do tratamento para pacientes com DPOC costuma ser insuficiente. Vamos aprender mais 
sobre a DPOC?
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Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Aula 1: Definição de DPOC, 
epidemiologia, causas e fatores de risco
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença com repercussões sistêmicas 
que pode ser prevenida e tratada, caracterizada por uma limitação do fluxo aéreo pulmo-
nar, parcialmente reversível e geralmente progressiva. O tabagismo é o principal fator de 
risco, estando associado a mais de 80% dos casos. É considerada um importante problema 
de saúde, principalmente por ser uma doença frequentemente subdiagnosticada e trata-
da de maneira inadequada. A previsão é que essa condição clínica seja a terceira maior 
causa de morte no mundo até 2020, ultrapassada apenas por doenças cardíacas e AVC 
(MURRAY; LOPEZ, 1997).
Definição de DPOC
A DPOC é caracterizada pela obstrução crônica e progressiva do fluxo aéreo, associada a 
uma resposta inflamatória anormal das vias aéreas e do parênquima pulmonar à fumaça, a 
poluentes ambientais, a partículas e a gases tóxicos (GOLD, 2017). Em geral, a obstrução do 
fluxo aéreo:
• é progressiva;
• é irreversível ou não é totalmente reversível;
• não muda de forma acentuada ao longo de vários meses.
A doença é causada principalmente pelo tabagismo. As primeiras definições de DPOC dis-
tinguiam diferentes variantes da doença (bronquite crônica, enfisema, asma), distinção esta 
que não é adotada atualmente.
A determinação da incidência e da prevalência de DPOC é um desafio. Há escassez de dados 
fidedignos sobre a prevalência de DPOC no Brasil, o que pode ser explicado, em parte, pelo 
baixo uso e pelas dificuldades de acesso à espirometria, exame que é considerado padrão-
-ouro para o diagnóstico dessa condição. Estimativas sobre a prevalência da DPOC têm sido 
baseadas primariamente nas estatísticas de mortalidade, o que configura um subdiagnóstico.
Acrescenta-se que é difícil fazer a avaliação da prevalência da DPOC também por causa da 
baixa conscientização sobre a doença na população e devido ao longo intervalo entre a 
detecção de anormalidades na função pulmonar e as manifestações clinicamente significa-
tivas da doença. Em geral, os sintomas se desenvolvem de maneira insidiosa. A maioria dos 
pacientes é diagnosticada por volta da sexta década de vida, quando os sintomas se tornam 
intensos, geralmente já em fase moderada ou avançada. Além disso, a confusão diagnóstica 
com a asma é comum.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica
A Organização Mundial da Saúde estima a existência de 210 milhões de pessoas com a 
DPOC no mundo e contabiliza que, em 2015, ocorreram 3 milhões de mortes em decorrên-
cia da doença (WHO, 2016). A prevalência da DPOC é mais alta em fumantes e ex-fumantes 
e aumenta com a idade (BEDNAREK et al., 2008). As taxas de DPOC são mais altas em comu-
nidades mais desfavorecidas (BRITISH LUNG FOUNDATION, 2007).
O Projeto Latino-Americano de Investigação em Obstrução Pulmonar (PLATINO), um estu-
do epidemiológico de base populacional, estimou a prevalência da DPOC na cidade de São 
Paulo em 15,8%. Extrapolando os dados, estima-se que existam 7,5 milhões de pessoas com 
DPOC no Brasil (MENEZES et al., 2005).
Se utilizados critérios de maior sensibilidade (levando em conta somente a relação VEF1/
CVF < 70% na espirometria), teríamos mais de 7 milhões de pessoas com DPOC no Brasil, 
em 2013. Se usarmos um critério mais específico (relação VEF1/CVF < 70% na espirometria 
e valores do VEF1 < 80%), ou seja, pessoas com obstrução ao fluxo aéreo confirmadas, esse 
número fica próximo de 3 milhões (SBPT, 2018).
Fatores de risco de DPOC
Os fatores de risco mais bem definidos para a doença pulmonar obstrutiva crônica são: taba-
gismo, exposições ambientais a fumaças e a partículas e a hiper-reatividade das vias aéreas. 
Fatores de risco moleculares e deficiência de antioxidantes também podem ter papel causal 
na obstrução pulmonar crônica.
A exposição à fumaça do tabaco é a principal etiologia da doença, sendo amplificada 
por influências genéticas que podem aumentar a susceptibilidade individual para os efeitos 
prejudiciais da fumaça do cigarro (DOLL; PETO, 1976).
A quantidade e a duração do tabagismo contribuem para a gravidade da doença, ou seja, 
as alterações causadas pelo tabagismo que provocam a DPOC são dose-dependente. 
O ponto de corte exato da carga tabágica (avaliação da quantidade e da intensidade do con-
sumo de cigarro ao longo da vida) que resultará em DPOC varia de um indivíduo para outro. 
Na ausência de uma predisposição genética, ambiental ou ocupacional, ao fumar menos 
de 10 a 15 anos/maço, é improvável que se desenvolva DPOC. Entretanto, ressalta-se que 
mesmo se consumido em baixa quantidade, o cigarro provoca outros danos à saúde que 
não necessariamente a DPOC.
É útil calcular a carga tabágica, pois relaciona duas variáveis: quantidade de cigarros fuma-
dos e anos de tabagismo em um valor objetivo, que serve para quantificar o risco para o 
início de doenças decorrentes do uso do tabaco. Esse cálculo é feito por meio do produto 
maços/dia x anos de tabagismo.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica
Para o cálculo da carga tabágica, utiliza-se o número de cigarros 
consumidos por dia dividido por 20 (1 maço = 20 cigarros) e 
multiplicado pelo número de anos em que o paciente fumou. 
Devem ser levadas em conta informações como a idade de 
início, a quantidade média de cigarros fumados por dia desde 
o início do tabagismo e períodos em que ficou sem fumar (em 
caso de tabagismo atual) ou data em que parou de fumar (se 
for ex-tabagista).
Exemplo: O paciente fumou 30 cigarros por dia durante 15 
anos: 30/20 x 15 = 22,5 anos/maço.
 
Felizmente, nas últimas décadas, o Brasil apresenta-se com tendência de queda do tabagis-
mo. A prevalência de fumantes com 18 anos ou mais no Brasil, em 1989, era de 31,7%. Em 
2013, duas pesquisas nacionais – a vigilância de fatores de risco e proteção para doenças 
crônicas por inquérito telefônico (Vigitel) e a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) –, com dife-
rentes metodologias, encontraram a prevalência de fumantes na população com 18 anos 
ou mais de, respectivamente, 11,3% (14,4% do sexo masculino e 8,6% do sexo feminino) e 
14,7% (18,9% do sexo masculino e 11,0% do sexo feminino) (BRASIL, 2015).
O cigarro de palha não tem o filtro dos cigarros comuns, o que amplia a exposição aos male-
fícios da fumaça do tabaco. O mesmo ocorre com o tabaco consumido por meio de nargui-
lés e cachimbos. Estima-se que fumar 1 cigarro de palha equivalha a consumir 7 cigarros 
comuns (de filtro). Entretanto, outros fatores têm sido implicados da gênese da DPOC, uma 
vez que apenas 15-20% dos fumantes desenvolvem os sintomas da doença (RABAHI, 2013).
Exposição ambiental a fumaças, partículas, poeiras, gases ou antígenos orgânicos também 
pode ser um fator de risco para DPOC. Quase metade da população mundial está exposta 
diretamente à fumaça da combustão de biomassa, seja para cozinhar, seja como fontede 
energia para o aquecimento doméstico ou para geração de energia nos ambientes de tra-
balho. A principal explicação para a alta incidência da DPOC em indígenas e em mulheres da 
população rural do Brasil é a queima domiciliar de lenha.
Atopia e hiper-reatividade das vias aéreas aos alérgenos ou outros desencadeantes exter-
nos são fatores de risco para DPOC, de acordo com numerosos estudos observacionais 
(GOTTLIEB et al., 1996). A prevalência da doença é maior nos asmáticos persistentes, prin-
cipalmente naqueles com quadro mal controlado por longos períodos. Muitos indivíduos 
com DPOC têm bronquite crônica com características concomitantes de asma (obstrução 
parcialmente reversível) e enfisema (BRUTSCHE et al., 2006).
Padrões de funcionamento pulmonar anormal também são reconhecidos como fatores de 
risco para a DPOC, como o crescimento pulmonar reduzido (geralmente secundário a doen-
ças respiratórias na infância e na adolescência) ou o declínio acelerado da função pulmonar 
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Doença pulmonar obstrutiva crônica
(diminuição mais rápida que o esperado para a idade). Como exemplo, sinais radiográficos 
de enfisema e evidências de limitação do fluxo aéreo podem ser frequentemente observa-
dos em adultos jovens sobreviventes de displasia broncopulmonar moderada e grave.
A tuberculose pulmonar pode contribuir para a obstrução do fluxo aéreo por meio de infec-
ção endobrônquica e subsequente broncoestenose ou por destruição do parênquima pul-
monar. Em pacientes com episódios anteriores de tuberculose pulmonar, observou-se um 
risco aumentado de doenças pulmonares obstrutivas, independentemente do tabagismo, 
da exposição ao combustível de biomassa e de diagnóstico prévio de asma (LAM et al., 2010).
Estudos indicam que existem fatores de risco moleculares para a doença pulmonar obstru-
tiva crônica (DPOC). Entre esses fatores de risco, incluem-se alguns polimorfismos genéticos 
(as funções de muitos desses genes ainda são desconhecidas), variações genéticas na fun-
ção ou na regulação de enzimas antioxidantes, atividade anormal de certas metaloprotei-
nases e anormalidades genéticas que causam excesso de elastase – dessas últimas, a mais 
notória é a deficiência de alfa-1-antitripsina (A1AT).
A deficiência de alfa-1 antitripsina é uma desordem hereditária que afeta os pulmões, o 
fígado e raramente a pele. Trata-se de uma causa relativamente rara e clinicamente sub-
-reconhecida da DPOC, respondendo por cerca de 2% dos episódios (DE SERES; BLANCO; 
FERNÁDEZ-BUSTILLO, 2007). Nos pulmões, a deficiência de AAT provoca enfisema e bron-
quiectasia. Dois aspectos do enfisema associado à deficiência grave de AAT que são distintos 
da DPOC de etiologia tabágica ou por exposição ambiental são o início em uma idade mais 
jovem e um padrão de acometimento predominantemente basal do enfisema pulmonar.
Há dados limitados sugerindo que a deficiência de vitaminas antioxidantes (por exemplo, 
vitaminas C e E) pode ser um fator de risco para DPOC. Teoricamente, uma deficiência des-
ses antioxidantes deixaria o hospedeiro incapaz de se defender contra os efeitos destrutivos 
de radicais livres oxidativos derivados tanto de fontes exógenas (por exemplo, fumaça de 
cigarro) como de fontes endógenas (por exemplo, fagócitos pulmonares).
O hábito de fumar somente maconha ainda não foi inequivocamente 
associado com um aumento no risco de DPOC. No entanto, consumir con-
comitantemente cannabis e tabaco aumenta o risco de se desenvolverem 
sintomas respiratórios relacionados à DPOC (TAN et al., 2009).
 
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Doença pulmonar obstrutiva crônica
Embora o peso não seja um fator causal da doença, o IMC é um fator de risco independen-
te e modificável relacionado à mortalidade na DPOC (SCHOLS et al., 1998). É recomendada 
intervenção dietética para os pacientes que apresentem um IMC abaixo de 20 kg/m² ou 
acima de 25 kg/m².
Vimos muita coisa de DPOC nesta aula, não é mesmo? Para deixar tudo mais claro vamos 
reunir as principais informações no resumo a seguir.
 
Principais fatores de risco para DPOC
• História familiar
• Histórico de tabagismo
- Idade de início
- Quantificação da carga tabágica
- Data em que parou de fumar (se ex-tabagista) ou períodos em que 
ficou sem fumar (se tabagismo atual)
• História ambiental e ocupacional
- Investigar exposição a outros fatores de risco que não a fumaça 
do cigarro (ex: fogão a lenha, queima de combustíveis fósseis para 
obtenção de calor ou energia, poluição atmosférica por material 
particulado etc.)
• Diagnóstico prévio de asma
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Doença pulmonar obstrutiva crônica
Aula 2: DPOC: diagnóstico, classificação, 
avaliação da gravidade e fatores prognósticos
Como diagnosticar a DPOC?
Estabelecer um diagnóstico correto da DPOC é muito importante, porque o manejo adequa-
do pode diminuir os sintomas (especialmente a dispneia), reduzir a frequência e a gravidade 
das exacerbações, melhorar a funcionalidade, aumentar a capacidade laboral, melhorar a 
tolerância ao exercício e prolongar a sobrevida. As diretrizes para o manejo da DPOC esta-
belecem que o diagnóstico da doença seja baseado na:
• história característica, no exame físico e na radiografia de tórax (para minimizar o risco de 
um diagnóstico alternativo);
• espirometria, demonstrando um VEF1 pós-broncodilatador de < 80% do previsto, junta-
mente com uma taxa de VEF1/CVF de < 0,7.
(NATIONAL CLINICAL GUIDELINE CENTRE, 2010).
Anamnese e exame físico
Os achados ao exame físico variam de acordo com a gravidade da DPOC. No início da doen-
ça, o exame físico pode ser normal, ou pode evidenciar apenas tempo expiratório prolonga-
do ou sibilos discretos à expiração forçada.
À medida que a gravidade da obstrução das vias aéreas aumenta, pode-se encontrar sinais 
de hiperinsuflação pulmonar (por exemplo, aumento da ressonância à percussão), sons res-
piratórios diminuídos, sibilos, crepitação em bases pulmonares e/ou abafamento de bulhas 
cardíacas. As características de doença avançada incluem aumento do diâmetro anteropos-
terior do tórax (“tórax em barril”) e retificação do diafragma.
Os três principais sintomas de DPOC são dispneia, tosse crônica e expectoração. O sintoma 
precoce mais comum é a dispneia por esforço. Entre sintomas menos comuns em quadros 
iniciais, incluem-se sibilos e sensação de “aperto no peito”. No entanto, qualquer um desses 
sintomas pode desenvolver-se de maneira independente e com intensidade variável.
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O baqueteamento digital NÃO é típico da DPOC (mesmo com 
hipoxemia associada), e sua presença sugere diagnósticos 
alternativos (por exemplo, câncer de pulmão, bronquiecta-
sias, abscessos pulmonares, fibrose pulmonar intersticial e 
tuberculose).
Deve-se pensar em DPOC nos pacientes acima de 35 anos que 
apresentem um fator de risco já estabelecido (principalmente 
o tabagismo) junto com um ou mais dos seguintes sintomas:
• dispneia por esforço;
• tosse crônica;
• produção regular de expectoração (escarro);
• sibilância.
Os pacientes que apresentam sintomas respiratórios geralmente 
se queixam de dispneia e tosse crônica. A dispneia pode ser 
inicialmente observada apenas durante o esforço. No entanto, 
eventualmente, ela torna-se perceptível com cada vez menos 
esforço ou mesmo em repouso.
A tosse crônica é caracterizada pelo início insidioso da produção 
de expectoração, que ocorre inicialmente pela manhã, mas que 
pode progredir para ocorrer ao longo do dia. O escarro é geral-
mente claro, mas torna-se purulento durante as exacerbações.
 
Você se lembra da nossa situação problema? A dona Ednelza estava com um cansaço respi-
ratório que dificultava até a sua fala. Será que esse pode ser um sintoma de DPOC? Vejamos.Investigando e avaliando os sintomas 
Dispneia
Pergunte sobre a quantidade de esforço necessário para sentir falta de ar ou respiração 
desconfortável. Muitos indivíduos negarão sintomas de dispneia, mas terão reduzido subs-
tancialmente seus níveis de atividade.
Tosse
A tosse crônica, com ou sem produção de expectoração, deve ser uma indicação para a 
espirometria. A presença de tosse crônica e de escarro tem sido utilizada para definir a bron-
quite crônica. Lembre-se de excluir o diagnóstico de tuberculose com os exames adequados 
(pesquisa de BAAR no escarro ou Teste Rápido Molecular para tuberculose).
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Sibilância
Sibilos ou ruídos estridentes que ocorrem durante a respiração, predominantemente na 
fase expiratória, indicam a presença de obstrução do fluxo aéreo.
Doenças agudas do tórax
Investigue a ocorrência e a frequência de episódios de piora da tosse, aumento do volume 
do escarro, mudanças na cor da expectoração, sibilância, piora da dispneia ou da febre.
Alguns pacientes têm um estilo de vida extremamente sedentário e sem perceber evitam 
a dispneia por esforço, limitando sua atividade. Eles podem não estar cientes da extensão 
de suas limitações ou acham que suas limitações são devidas a outros problemas de saúde, 
embora possam se queixar ocasionalmente de fadiga.
Outras doenças com manifestações semelhantes são frequentemente diagnosticadas incor-
retamente como uma exacerbação da DPOC (por exemplo, insuficiência cardíaca, bron-
quiectasias, bronquiolite e tuberculose).
A combinação de sibilância com dispneia pode levar a um diagnóstico incorreto de asma. 
É importante que seja feita a distinção entre a asma e a DPOC, mesmo em pacientes mais 
velhos, pois o controle de cada doença contempla diferentes estratégias.
Os aspectos clínicos que diferenciam a DPOC da asma, que é o diagnóstico diferencial mais 
comum, são mostrados no Quadro 1.
Aspectos clínicos DPOC Asma
Fumante ou ex-fumante Quase todos Indiferente
Sintomas em idade inferior a 35 anos Raros Frequentes
Tosse produtiva crônica Comum Incomum
Dispneia Persistente, 
progressiva
Variável
Sintomas noturnos Incomuns Comuns
Variabilidade dos sintomas diurnos ou diários Incomum Comum
Quadro 1 - Aspectos clínicos que diferenciam a DPOC da asma.
Fonte: National Clinical Guideline Centre (2010).
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Nenhum desses sintomas é específico ou patognomônico de DPOC. Outras doenças, 
como a bronquiectasia ou insuficiência cardíaca congestiva, podem se manifestar com 
sintomas semelhantes.
Condições que são diagnóstico diferencial também podem coexistir em 
pessoas com DPOC. Lembre-se de investigar tuberculose com os exames 
adequados (pesquisa de BAAR no escarro ou Teste Rápido Molecular 
para tuberculose).
 
Espirometria
É recomendado confirmar o diagnóstico com uma espirometria de qualidade que evidencie 
obstrução do fluxo aéreo. A espirometria é exame essencial para confirmar o diagnóstico e 
estabelecer o estadiamento da DPOC.
A razão pós-broncodilatador de VEF1 / CVF < 0,7 é utilizada para estabelecer a presença de 
limitação de fluxo de ar. Nessas condições, a limitação irreversível ou apenas parcialmente 
reversível do fluxo de broncodilatador é sugestiva de DPOC e não de asma.
Apesar de ser exame essencial para o diagnóstico correto da DPOC, a espirometria sempre 
deve ser interpretada juntamente com a história clínica – nem asma nem DPOC podem ser 
diagnosticadas somente pelo resultado do exame.
A obstrução do fluxo aéreo é definida como uma relação entre o volume expiratório forçado 
pós-broncodilatador em um segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) de menos de 
70%. Há controvérsias sobre a utilidade desse parâmetro fixo em 70%, uma vez que, com 
o passar do tempo essa taxa cai fisiologicamente devido ao envelhecimento, há o risco de 
sobrediagnóstico em idosos e subdiagnóstico em pessoas jovens. Uma alternativa proposta 
é o uso de uma taxa de VEF1/CVF corrigida, abaixo do limite inferior do normal para a idade, 
a altura, o sexo e o grupo étnico (HARDIE et al., 2002).
Nenhum exame laboratorial é imprescindível para o diagnóstico de DPOC, mas alguns testes 
às vezes são recomendados para excluir outras comorbidades. Além da espirometria, reco-
menda-se solicitar:
• radiografia de tórax: útil para excluir outras condições e detectar comorbidades (ex: 
bronquiectasias, ICC);
• hemograma completo para identificar anemia ou policitemia;
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• pesquisa de BAAR no escarro ou TRM (teste rápido molecular) para pacientes com tosse 
crônica selecionados, a critério clínico do profissional que está fazendo a avaliação (contato 
com portadores de tuberculose, moradores de locais com alta incidência de tuberculose, 
imunodeprimidos, privados de liberdade, etc.).
Achados normais na radiografia de tórax não excluem o diagnóstico de DPOC!
Sobre a necessidade de realização de gasometria arterial, recomenda-se o exposto no 
Quadro 2 a seguir.
 
Grau de obstrução do fluxo aéreo Realização da gasometria arterial
Obstrução leve a moderada Geralmente não é necessária.
Obstrução moderadamente grave Opcional, mas a oximetria deve ser feita e 
registrada, devendo ser realizada a gasometria 
arterial se a saturação de oxigênio for < 92%.
Obstrução severa e muito severa Essencial para avaliar hipercapnia.
Quadro 2 - Gasometria arterial.
Fonte: HARDIE et al., 2002
Deve-se considerar a deficiência de alfa 1-antitripsina em pacientes que desenvolvem um 
enfisema antes dos 45 anos, na ausência de fatores de risco ou no contexto de uma forte 
história familiar. O diagnóstico é efetuado medindo-se os níveis séricos de alfa 1-antitripsi-
na, seguido por fenotipagem.
Avaliação da gravidade da DPOC e classificação da 
obstrução do fluxo aéreo
Uma vez efetuado (confirmado) o diagnóstico de DPOC por meio da espirometria (Taxa 
VEF1 pós-broncodilatador/CVF < 0,7), é possível estratificar a gravidade da obstrução do 
fluxo aéreo (não necessariamente equivalente à gravidade da doença) comparando o VEF1 
(volume de fluxo expiratório no 1º segundo da expiração forçada) obtido com aquele que foi 
predito com base na idade, no sexo e na altura do paciente.
As definições para estratificar a gravidade da obstrução do fluxo aéreo são regularmen-
te revisadas nas atualizações das diretrizes da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar 
Obstrutiva Crônica (GOLD). Essas definições são mostradas na Tabela 1 a seguir.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica
Gravidade da obstrução do 
fluxo aéreo
Classificação 
GOLD
VEF1 pós-broncodilatador 
(porcentagem do previsto)
Leve GOLD 1 ≥ 80%
Moderada GOLD 2 50-79%
Grave GOLD 3 30-49%
Muito grave GOLD 4 < 30% ou < 50% com insuficiência 
respiratória
Tabela 1 – Avaliação do grau de obstrução do fluxo aéreo.
Fonte: GOLD (2017).
 
Apesar do exposto, medidas fisiológicas isoladas não proporcionam uma avaliação precisa 
da gravidade nem do prognóstico da doença. A espirometria proporciona uma medida da 
gravidade da obstrução do fluxo aéreo, mas ela, isoladamente, pode subestimar ou superes-
timar o impacto da doença em um determinado paciente.
Ao avaliar o impacto da doença pulmonar obstrutiva crônica em um paciente, você precisa 
levar em conta vários fatores que vão além da medida isolada do grau de obstrução do flu-
xo aéreo. Deve-se incluir os fatores relatados pelo paciente, o número de exacerbações por 
ano e o IMC.
O manejo da DPOC, assim como o das demais DCNT, deve estar centrado na pessoa e levar 
em conta a experiência do indivíduo com a doença e com o adoecimento.
Fatores relatados pelo paciente
Os fatores relatados pelo paciente são, provavelmente,o aspecto mais importante na classi-
ficação da gravidade da doença. Em geral, os pacientes com DPOC entendem a gravidade de 
sua condição, e as prioridades de manejo indicadas nas diretrizes nem sempre correspon-
dem às prioridades dos pacientes que convivem com a doença.
A DPOC tem consequências sociais e psicológicas importantes. Portanto, é essencial avaliar 
a saúde global desses pacientes. Um questionário de status da saúde – o Teste de Avaliação 
da DPOC (<http://www.catestonline.org/english/index_Brazil.htm>) – pode ser útil na prática 
clínica (JONES et al., 2009).
Essa ferramenta proporciona uma avaliação composta do impacto geral da DPOC em um 
paciente, além de permitir o monitoramento das alterações no estado de saúde com o 
decorrer do tempo ou em relação às intervenções.
http://www.catestonline.org/english/index_Brazil.htm
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Ela é útil em pacientes com todos os estágios de comprometimento do VEF1 e foi validada 
em português em pacientes com diferentes habilidades de leitura. Além disso, como vere-
mos adiante, a pontuação obtida nesse escore pode ser usada na avaliação da gravidade da 
doença pela ferramenta “ABCD” do GOLD. Veja na Figura 1 a seguir.
 
Figura 1 – CAT Test – versão validada em português
Fonte: Silva et al. (2013).
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Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
A avaliação do grau da dispneia percebida pelo paciente também é importante fator prog-
nóstico da doença. Uma medida simples da percepção da falta de ar pode ser feita por 
intermédio da escala modificada do Conselho Britânico de Investigação Médica – o mMRC, 
questionário prático e de simples aplicação.
 
Classificação Características da dispneia
mMRC Grau 0 Falta de ar surge somente quando se realiza atividade física intensa 
(correr, nadar, praticar exercício vigoroso).
mMRC Grau 1 Falta de ar surge quando se caminha de maneira apressada no plano 
ou quando sobe pequenos morros.
mMRC Grau 2 Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade devido à falta de 
ar, ou precisa parar para respirar ao caminhar em seu próprio ritmo.
mMRC Grau 3 Tem que parar para respirar após andar cerca de 100 metros (em 
média a distância de uma quadra ou quarteirão nas grandes cidades 
brasileiras), ou após caminhar alguns minutos no plano.
mMRC Grau 4 Falta de ar impede a saída de casa, ou surge quando troca de roupa ou 
toma banho.
Quadro 3 - Escore de dispneia modificado do Medical Research Council (mMRC).
Fonte: Bestall et al. (1999).
 
O número de exacerbações sofridas pelo paciente é um fator de prognóstico importante 
na DPOC, e é necessário perguntar sobre isso na avaliação. A exacerbação é definida como 
uma alteração na dispneia (piora da falta de ar ou da tosse) e/ou na expectoração basal do 
paciente (aumento na quantidade do escarro e mudanças na coloração), que ultrapassa as 
variações diárias normais.
Muitas exacerbações não são relatadas pelos pacientes aos profissionais de saúde. O moti-
vo pode ser porque os pacientes com a DPOC se acostumam a lidar com vários sintomas 
diariamente, e também pela consciência limitada entre pacientes e médicos sobre o que 
constitui uma exacerbação.
Com a gravidade cada vez maior da doença, a tendência é que os pacientes sofram exacer-
bações mais frequentes, o que causa um impacto importante no estado funcional. O inter-
valo entre exacerbações diminui à medida que a gravidade da DPOC aumenta.
Os pacientes com exacerbações frequentes (definidas como duas ou mais por ano) sofrem um 
declínio mais rápido da função pulmonar com o decorrer do tempo, e a frequência e a inten-
sidade das exacerbações aumentam o risco de mortalidade (SOLER-CATALUÑA et al., 2005).
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Doença pulmonar obstrutiva crônica
Os pacientes temem as exacerbações, e os que sofrem ataques frequentes têm altos níveis 
de ansiedade e depressão e um declínio acentuado da qualidade de vida relacionada à saú-
de. Os fatores de risco relacionados a exacerbações frequentes são:
• exacerbações frequentes no ano anterior;
• idade avançada;
• aumento da gravidade da doença;
• produção crônica de muco.
Ressalta-se que intervenções farmacológicas e não farmacológicas adequadas podem 
reduzir as exacerbações.
Avaliando a gravidade da DPOC
A ferramenta de avaliação “ABCD” foi publicada inicialmente na atualização de 2011 do GOLD 
e representou um grande avanço do sistema de classificação das versões anteriores porque 
incorporou os sintomas relatados pelos pacientes e destacou a importância da prevenção 
da exacerbação no manejo da DPOC.
 
ESTÁGIO DA DPOC
> 2 exacerbações ou > 1 
internação hospitalar nos 
últimos 12 meses
C D
Nenhuma ou apenas 1 exa-
cerbação (sem internação 
hospitalar) nos últimos 12 
meses
A B
mMRC = 0 ou 1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Quadro 4 - Avaliação da gravidade da DPOC – classificação “ABCD” (modificado de GOLD 2017).
Fonte: GOLD (2017).
17
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Exemplo prático do nosso caso clínico (Situação problema):
Dona Ednelza fez espirometrias em 2012 e em 2015 – ambas 
evidenciando VEF1 pós-broncodilatador < 30% do previsto. 
Além disso, em avaliações ambulatoriais feitas no Centro de 
Saúde pouco depois da realização das espirometrias, ela obteve 
pontuações de 18 no CAT-Test.
Nas duas ocasiões, foi avaliado também o grau de dispneia, 
sendo encontrados resultados semelhantes – ela andava mais 
devagar do que pessoas da mesma idade devido à percepção 
de falta de ar e precisava parar para respirar a cada 3 quartei-
rões (300 m), em média, com pontuação no escore mMRC de 
dispneia = 2. No entanto, não houve história de exacerbações 
nos 12 meses que precederam o primeiro exame. Já poucos 
meses antes da realização do segundo teste de função pulmo-
nar houve uma exacerbação grave.
Em ambos os momentos, o grau de sua obstrução ao fluxo aéreo 
foi classificado como GOLD grau 4. No entanto, em 2012, ela 
seria rotulada como portadora de DPOC GOLD grau 4, grupo 
B; em 2015, sua classificação foi DPOC GOLD grau 4, grupo D. 
O que fez sua classificação da gravidade da DPOC aumentar 
foi a ocorrência de uma exacerbação grave que demandou 
internação hospitalar. Perceba que esse esquema de classifi-
cação facilita a consideração de terapias individuais e ajuda a 
orientar os planos terapêutico de escalada e desprescrição de 
intervenções, sendo que em cada uma das situações citadas 
anteriormente haveria uma estratégia a seguir.
O foco do tratamento de dona Ednelza seria a prevenção da 
exacerbação em 2012 (uma vez que a ocorrência de exacer-
bações elevaria a gravidade do prognóstico) versus melhor 
alívio dos sintomas em 2015 (uma vez que ela já se encontra 
no grau mais avançado da doença, de acordo com a avaliação 
da gravidade pela classificação GOLD).
 
Algumas outras ferramentas de avaliação multidimensional foram desenvolvidas para ten-
tar prever os desfechos em pacientes com a DPOC. Os exemplos mais conhecidos são o índi-
ce BODE (que compreende medidas de IMC, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e tolerância 
aos exercícios – ver Tabela 2 a seguir) e o índice DOSE (que compreende avaliações do grau 
de dispneia, obstrução do fluxo aéreo, situação em relação ao tabagismo e frequência das 
exacerbações – ver Tabela 3 a seguir) (CELLI et al., 2004; JONES et al., 2009).
18
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Variável
Pontuação
0 1 2 3
VEF1 (% do predito)
≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
Tolerância ao exercício 
(distância em metros 
percorrida em 6 minu-
tos)
≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149
Escore de dispneia 
(escala mMRC) 0-1 2 3 4
IMC
> 21 ≤ 21
Tabela 2 – O índice BODE.
Fonte: Celli et al. (2004).
Variável
Pontuação0 1 2 3
Escore de dispneia 
(escala mMRC) 0-1 2 3 4
VEF1 (% do predito)
>50 30-49 <30 -
Situação (status) em 
relação ao tabagismo Não fumante Fumante - -
Exacerbações nos últi-
mos 12 meses 0-1 2-3 > 3 -
*Um índice DOSE ≥ 4 está associado a um maior risco de internação hospitalar, insuficiência 
respiratória e risco de futuras exacerbações.
Tabela 3 – O índice DOSE.
Fonte: Jones et al. (2009).
 
Esses índices podem ser úteis para estratificar o diagnóstico de pacientes quanto ao risco 
de exacerbações, internação hospitalar e mortalidade. Os altos valores nesses escores estão 
associados a um maior risco de internação hospitalar, insuficiência respiratória e risco de 
futuras exacerbações.
É importante ter em mente que: essas e outras ferramentas semelhantes dependem, em 
grande parte, da espirometria; é improvável que elas indiquem a gravidade percebida pelo 
paciente; isoladamente, elas não fornecem uma orientação quanto às decisões de tratamento.
19
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Aula 3: Manejo não farmacológico da 
doença pulmonar obstrutiva crônica
 
Com a progressão da DPOC, os pacientes tornam-se cada vez mais debilitados. As exacer-
bações agudas ocorrem com maior frequência, e os pacientes apresentam altos níveis de 
ansiedade e depressão, com piora da qualidade de vida. Como vimos na situação problema 
deste módulo, a dona Ednelza foi piorando consideravelmente seu padrão respiratório ao 
longo do tempo, a ponto de precisar ser estabilizada na UBS e depois hospitalizada.
Muitos pacientes com DPOC têm uma ou mais condições de comorbidade de longo prazo 
que impactam seu estado de saúde, em geral outras DCNT. É necessário levá-las em consi-
deração ao tomar as decisões de tratamento do seu paciente.
O foco do tratamento de longo prazo da DPOC volta-se, cada vez mais, para a coordenação 
e integração da promoção de cuidados de saúde, com ênfase na integralidade, na aborda-
gem multiprofissional e centrada na pessoa. O acompanhamento deve envolver uma aná-
lise holística do impacto da doença no paciente e seus cuidadores, apoio para o autotrata-
mento e foco no cuidado centrado no paciente. O cuidado coordenado multidisciplinar para 
pacientes com DPOC, pela implementação do modelo de cuidado crônico, pode melhorar os 
desfechos para esses pacientes.
 
As intervenções não farmacológicas para pacientes com DPOC 
incluem:
• vacinas anuais contra pneumococo e gripe (Influenza);
• auxílio para o abandono do hábito de fumar (se tabagismo ativo);
• reabilitação pulmonar;
• intervenção dietética em caso de IMC < 20 kg/m2 ou > 25 kg/m2;
• apoio para o autocuidado, orientações e educação sobre a doença;
• ventilação não invasiva;
• planejamento de cuidados paliativos em casos graves.
Imunização periódica
A vacinação pneumocócica e contra a gripe diminui a incidência de 
infecções do trato respiratório inferior. Por isso, ofereça anualmente 
a vacina pneumocócica e a imunização contra gripe (vírus Influenza) 
a todos os pacientes com DPOC (NATIONAL CLINICAL GUIDELINE 
CENTRE, 2010).
20
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Quadro 5 - Imunizações recomendadas para pessoas com DPOC
Fonte: HARDIE et al., 2002
 
 
Abandono do hábito de fumar
O abandono do hábito de fumar é a intervenção de maior impacto positivo na história natu-
ral da DPOC. Pacientes que conseguem abandonar o tabagismo reduzem as taxas de mor-
talidade por doenças cardiovasculares e câncer, assim como por insuficiência respiratória, 
que são as principais causas de óbito em pacientes com DPOC (ANTHONISEN et al., 2005).
A cessação do tabagismo é intervenção fundamental em todos os pacientes com DPOC que 
continuam a fumar. Por isso, sempre investigue o tabagismo, oriente os riscos à saúde rela-
cionados a esse hábito e ofereça estímulo e ajuda para o abandono do hábito de fumar sem-
pre que houver oportunidade. Os profissionais de saúde devem encorajar todos os pacientes 
fumantes a cessar o tabagismo, mesmo aqueles pacientes que procuram atendimento por 
outras razões e não têm sintomas de DPOC ou outras doenças relacionadas ao tabagismo.
O aconselhamento intensivo associado à farmacoterapia (terapia de reposição de nicotina, 
bupropiona ou nortriptilina) é uma intervenção custo-efetiva e deve ser oferecido sempre 
que possível para os pacientes com DPOC que continuam a fumar (HOOGENDOORN et al., 
2010). Todos os profissionais de saúde, aí incluídos médicos, enfermeiros, dentistas, psicó-
logos, fisioterapeutas, farmacêuticos, técnicos e agentes de saúde, entre outros, devem ser 
responsáveis por estimular a cessação do tabagismo. 
Reabilitação pulmonar
A reabilitação pulmonar pode melhorar a capacidade de exercício, diminuir a dispneia e 
aumentar a qualidade de vida relacionada à saúde em pessoas com DPOC estável. É um pro-
grama de exercícios, educação e apoio psicossocial para pacientes com comprometimento 
respiratório crônico de muitas causas, não apenas DPOC.
VACINA PERIDIOCIDADE
Anti-Influenza (gripe)
Anual
Pneumocócica
Anual
21
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
 
O objetivo da reabilitação pulmonar é quebrar o “círculo vicioso” 
da dificuldade respiratória que caracteriza muitas doenças 
respiratórias de longo prazo. Observe a Figura 2 a seguir.
 
Figura 2 – Círculo vicioso de consequências físicas, sociais e psicos-
sociais da DPOC.
Fonte: HARDIE et al., 2002
A reabilitação pulmonar foi desenvolvida para otimizar o desem-
penho físico e social e a autonomia de cada paciente. É apro-
priada para pacientes funcionalmente limitados em decorrência 
da dificuldade respiratória (geralmente equivalente ao grau 3 
na escala de dispneia mMRC).
Você deve considerar todos os pacientes com DPOC para reabilitação pulmonar, estejam eles 
ou não em oxigenoterapia, independentemente de idade, comorbidade ou condição de taba-
gismo. A reabilitação pulmonar é altamente custo-efetiva e resulta em melhoras importantes 
na qualidade de vida relacionada com a saúde, capacidade de exercício funcional e dispneia.
22
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Revisão sistemática feita em 2015 mostrou que a reabilitação é a estratégia 
terapêutica mais eficaz para melhorar o estado de saúde e a tolerância ao 
exercício. Também causa impacto em hospitalizações e dias de internação 
(McCARTHY et al., 2015). 
A reabilitação pulmonar precoce, em até um mês de hospitalização em 
decorrência de uma exacerbação da DPOC, reduz o risco de re-hospitaliza-
ção e melhora significativamente a saúde relacionada com a qualidade de 
vida. A reabilitação pulmonar pode ser realizada em ambiente hospitalar, 
mas é cada vez mais oferecida na comunidade, a fim de melhorar o acesso 
para os pacientes.
 
 Melhora a capacidade de realizar atividades físicas (Evidência A)
Reduz a percepção de falta de ar (Evidência A)
Melhora a qualidade de vida relacionada à saúde (Evidência A)
Reduz o número de hospitalizações e dias de internação (Evidência A)
Reduz sintomas depressivos e de ansiedade associados à DPOC (Evidência A)
Melhora a funcionalidade dos membros superiores por meio do aumento da 
força muscular e da resistência ao esforço (Evidência B)
Benefícios irão se estender além do período imediato de treinamento físico 
(Evidência B)
Melhora as taxas de sobrevida (Evidência B)
Treinamento da musculatura respiratória é benéfico, especialmente quando 
combinado a treinamento geral com exercícios (Evidência C)
Melhora taxas de recuperação após internações por exacerbação (Evidência A)
Potencializa os efeitos dos broncodilatadores de longa duração (Evidência B)
Quadro 6 – Benefícios da reabilitação pulmonar na DPOC e graus de evidência.
Fonte: GOLD (2017a).
Incentive os pacientes com DPOC a se manterem ativose lembre-os de 
que a prática regular de atividade física é um tratamento importante para 
a dificuldade respiratória.
23
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Exercícios físicos gerais e treinamento muscular periférico podem melhorar a capacidade 
de exercício; já treinamento muscular inspiratório pode melhorar a função pulmonar e a 
capacidade de exercício.
Intervenção nutricional
Índice de massa corporal (IMC) é também um fator de risco independente e modificável para 
mortalidade em pacientes com DPOC. Recomenda-se encaminhar pacientes com DPOC e 
IMC abaixo de 20 ou acima de 25 para intervenção alimentação (suplementação ou perda 
de peso) (SCHOLS et al., 1998).
Considere prescrever suplementação nutricional em pacientes desnutridos com DPOC. O 
aumento do aporte calórico pode aumentar o peso e a capacidade de exercício em pacien-
tes desnutridos com DPOC estável.
Apoio para o autocuidado, 
orientações e educação sobre a doença
A educação do paciente pode ajudar a melhorar as aptidões, a habilidade de lidar com a 
doença e a condição da saúde. Esse é um meio efetivo de alcançar a cessação do tabagismo, 
de iniciar discussões e entendimentos sobre orientações prévias e questões sobre o final da 
vida, além de melhorar as respostas às exacerbações.
Componentes educacionais e orientações a serem abordados com os pacientes (CELLI, 1995):
• Anatomia e fisiologia do pulmão
• Fisiopatologia da doença pulmonar
• Estratégias de treinamento respiratório
• Técnicas de conservação de energia e simplificação do trabalho
• Medicamentos (modo de uso, posologia, efeitos adversos, benefícios)
• Habilidades de autocuidado
• Benefícios dos exercícios
• Indicações e modo de uso da oxigenoterapia
• Diminuição à exposição de poluentes do ar
• Técnicas de terapia respiratória e de tórax
• Manejo dos sintomas
24
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
• Fatores psicológicos, enfrentamento, ansiedade, controle de pânico
• Gestão do estresse
• Planejamento de fim de vida
• Cessação do tabagismo
• Viagens e lazer
• Sexualidade
• Nutrição e controle do peso
O autocuidado inclui:
• orientação específica sobre a doença, para que os pacientes conheçam a sua doença 
pulmonar e o tratamento;
• auxílio para os pacientes entenderem e reconhecerem a ocorrência de episódios de 
exacerbação.
O autotratamento agiliza o uso de antibióticos e corticoides em função da percepção de 
sinais de exacerbação e mostrou reduzir as hospitalizações, o tempo de internação, as idas 
ao pronto-socorro e as consultas de Atenção Primária (BOURBEAU et al., 2003).
Fatores de mau prognóstico e planejamento 
prévio de cuidados no fim da vida
Os cuidados avançados ou paliativos se concentram na prevenção e no alívio do sofrimento, 
bem como no estímulo à melhor qualidade de vida possível para as pessoas que enfrentam 
uma doença grave e seus familiares.
São princípios básicos dos cuidados avançados:
• manejo dos sintomas;
• estabelecer metas de atendimento alcançáveis e que estejam de acordo com os valores e 
as preferências do paciente;
• comunicação adequada entre o paciente e todos os envolvidos em seu cuidado;
• apoio psicossocial, espiritual e prático, tanto para os pacientes quanto para os cuidadores 
e familiares;
• coordenação entre os locais de atendimento.
25
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
A trajetória da DPOC é variável e caracterizada por considerável incerteza. Enquanto os 
pacientes tipicamente têm uma fase de declínio gradual, a trajetória pode mudar abrupta-
mente devido a exacerbações ou eventos causados por uma doença comórbida.
São identificados vários fatores de prognóstico adverso para a DPOC. Esses fatores indicam 
as pessoas que podem estar nos 6 a 12 meses finais de suas vidas e que podem precisar 
de cuidados de suporte:
• obstrução muito grave do fluxo aéreo (VEF1 <30% do predito);
• > 3 hospitalizações em 12 meses devido a exacerbações da DPOC;
• hipoxemia crônica (usualmente < 88% em ar ambiente);
• IMC abaixo de 20 kg/m² ou acima de 25 kg/m²;
• pontuação 3 ou 4 na escala de dispneia mMRC – dispneia após 100 metros em superfície 
plana ou confinado ao domicílio em decorrência de dificuldade respiratória (vide Unidade 2);
• sinais e sintomas de cor pulmonale (insuficiência cardíaca direita secundária a hipertensão 
pulmonar);
• combinação de outros fatores, como, por exemplo, anorexia, hospitalização para cuidado 
intensivo anterior, ventilação não invasiva, infecção com organismo resistente, depressão 
do humor;
• > 6 semanas de corticosteroides sistêmicos para DPOC nos 12 últimos meses.
Os assuntos que são importantes para abordar durante as discussões de planejamento 
de cuidados avançados incluem diagnóstico, prognóstico e metas de cuidado do paciente. 
Somente depois de discutir essas questões, os médicos devem discutir as preferências de 
tratamento. Em particular, é importante evitar o erro comum de pedir aos pacientes que 
façam escolhas terapêuticas específicas, como ressuscitação cardiopulmonar ou ventilação 
mecânica, antes de discutir seus objetivos, conhecer os valores e as crenças da pessoa.
A dispneia é um sintoma central na maioria das doenças pulmonares avançadas. Para os 
doentes com dispneia refratária a terapias específicas, os opioides sistêmicos são os agentes 
de primeira linha. A medicação habitual é morfina, com titulação de dose gradual enquanto 
se monitoriza os efeitos adversos. O uso de opioides para dispneia não está associado com 
o aumento da mortalidade.
O tratamento paliativo de outros sintomas respiratórios, tais como tosse, produção de escar-
ro e hemoptise, bem como dos sintomas extrapulmonares (por exemplo, ansiedade e insô-
nia) pode melhorar a experiência do paciente com a doença. Suplementação nutricional pode 
melhorar a força muscular respiratória e o estado geral de saúde em pacientes desnutridos.
26
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Ventilação não invasiva
A ventilação não invasiva (VNI) é por vezes utilizada em doentes com doença pulmonar crô-
nica para evitar a entubação e a ventilação mecânica e ocasionalmente utilizada para reduzir 
a dispneia ou tratar a hipercapnia crônica.
Definir os objetivos do cuidado antes de implementar a VNI, seja como um tratamento de 
manutenção da vida, seja como medida paliativa, é particularmente importante no cuidado 
de pacientes com doença pulmonar crônica.
Em pacientes com hipercapnia crônica grave ou insuficiência respiratória aguda, a ventila-
ção não invasiva (BPAP ou CPAP) pode diminuir a mortalidade, evitar entubação orotraqueal 
e prevenir a re-hospitalização.
Em alguns pacientes com enfisema avançado refratário a cuidados médicos otimizados, os 
tratamentos intervencionais cirúrgicos ou broncoscópicos podem ser benéficos.
Figura 3 – Tratamento com TENS.
A acupuntura e a neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS – sigla do inglês Transcu-
taneous Electrical Nerve Stimulation) podem melhorar a dispneia e a tolerância aos exercí-
cios, mas os estudos apresentam limitações e a evidência a respeito dessas intervenções na 
DPOC ainda é incerta.
27
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Acompanhamento e monitorização da resposta ao tratamento
No tratamento a longo prazo, recomenda-se avaliar os pacientes com DPOC grave pelo 
menos a cada seis meses e os pacientes com doença leve a moderada anualmente.
A monitorização dos sintomas e as medidas objetivas da limitação do fluxo aéreo (melhor 
medida pela espirometria) devem ser feitas regularmente para identificar complicações e 
modificar a terapia, se necessário. O acompanhamento deve incluir exame físico e monito-
ramento contínuo da progressãoda doença, incluindo avaliação de:
• comorbidades;
• exposição contínua a fatores de risco (como fumaça de cigarro ou de queima de biomassa);
• presença de complicações e exacerbações;
• desenvolvimento de novos sintomas ou de agravamento da doença;
• hospitalizações e atendimentos na urgência;
• tosse e escarro (cor, volume);
• identificação dos objetivos pessoais do paciente com o tratamento;
• necessidades específicas de saúde da pessoa;
• status nutricional;
• status vacinal;
• avaliação da capacidade de autocuidado;
• conhecimento que a pessoa tem do seu estado de saúde;
• circunstâncias sociais;
• medicamentos em uso e grau de adesão ao tratamento;
• nível de domínio da técnica inalatória;
• capacidade física e grau de limitação do exercício;
• presença de distúrbios do sono;
• bem-estar psicológico do paciente.
28
 
 
A maior parte das pessoas diagnosticadas com DPOC necessitará de tratamento 
farmacológico precocemente, concomitantemente à implementação das medidas 
não farmacológicas (como a reabilitação pulmonar e a cessação do tabagismo).
A classificação e o estadiamento da gravidade da doença de acordo com o grau 
de limitação do fluxo aéreo, o risco de exacerbações e a severidade dos sintomas 
devem ser usados como guia para o manejo de pacientes com DPOC estável.
29
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Aula 4: Tratamento farmacológico da 
DPOC estável
 
Nenhuma medicação para DPOC é capaz de reverter a tendência de declínio a longo prazo 
na função pulmonar, apesar da melhora dos sintomas, da qualidade de vida e da diminuição 
de complicações.
As intervenções farmacológicas para pacientes com DPOC incluem:
• farmacoterapia inalatória e oral;
• oxigenoterapia em pacientes persistentemente hipoxêmicos.
Terapia inalatória medicamentosa
A farmacoterapia na DPOC é utilizada para diminuir sintomas, tratar e/ou prevenir compli-
cações e melhorar a qualidade de vida. Cada regime de tratamento farmacológico deve ser 
individualizado e orientado pela gravidade dos sintomas, pelo risco de exacerbações, pelos 
efeitos colaterais, pelas comorbidades, pela disponibilidade e pelo custo do fármaco, bem 
como pela resposta, preferência e capacidade do doente para utilizar vários dispositivos de 
administração de fármacos.
Os medicamentos inalatórios beta2-agonistas e anticolinérgicos (antagonistas muscaríni-
cos) melhoram os sintomas e reduzem significativamente a incidência de exacerbações em 
pacientes portadores de quadros estáveis de DPOC.
Os corticosteroides inalatórios combinados com broncodilatadores de longa duração são indi-
cados como escalonamento do tratamento em pacientes com VEF1 < 50% do predito e/ou exa-
cerbações persistentes que ainda são sintomáticas, apesar de todas as intervenções anteriores.
 
Certifique-se de que o diagnóstico é o correto e que você explorou inter-
venções simples antes de adicionar terapia medicamentosa.
30
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Terapia inicial e escalonamento
A terapia inicial para pacientes com dificuldade respiratória e limitação de exercícios inclui 
beta-agonistas de curta duração (ex: salbutamol) ou antagonistas muscarínicos de ação cur-
ta (ex: ipratrópio), a serem utilizados quando necessário.
Os inaladores dosimetrados (sprays com jatos) devem ser usados com um espaçador 
(câmara de inalação) e máscara, sempre que possível, para obter o melhor benefício.
Figura 4 – Inaladores dosimetrados.
Ao tomar decisões de tratamento, considere a técnica de uso do inalador e a 
preferência do paciente. Convém também discutir o custo dos medicamentos e o 
risco dos efeitos colaterais com o paciente para uma tomada conjunta de decisões 
antes de iniciar ou modificar o tratamento.
 
Todos os pacientes devem ser orientados quanto ao uso mais eficaz do inalador (FINK; 
RUBIN, 2005). A técnica inalatória deve ser orientada e conferida regularmente. Se possível, 
peça para que a pessoa traga a medicação inalatória e demonstre como a usa.
Após prescrever qualquer medicamento, é importante avaliar se ele apresenta algum bene-
fício e suspendê-lo caso não tenha havido resposta, ou se ocorrerem efeitos colaterais.
Medicamentos são usados de acordo com a gravidade da doença, e não necessariamente 
pelo grau de obstrução, como era feito anteriormente. O profissional precisa conhecer o 
percentual de VEF1, avaliar o grau de dispneia (mMRC), avaliar o impacto da doença na 
31
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
percepção de saúde do paciente (CAT-Test) e saber quantas exacerbações o paciente com 
DPOC teve no último ano, a fim de estratificar o estágio da doença e tomar as melhores 
decisões sobre o seu tratamento (vide Aula 2 desta Unidade 4 – Doença pulmonar obstrutiva 
crônica: diagnóstico, classificação, avaliação da gravidade e fatores prognósticos).
A GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) publicou entre 2016 e 2017 
novas diretrizes sobre o tratamento da DPOC.
ESTÁGIO DA DPOC (GOLD)
> 2 exacerbações ou > 1 internação hospitalar 
nos últimos 12 meses C D
Nenhuma ou apenas 1 exacerbação (sem 
internação hospitalar) nos últimos 12 meses A B
mMRC = 0 ou 1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Quadro 7 – Avaliação da gravidade da DPOC – classificação “ABCD”.
Fonte: Adaptado de GOLD (2017). 
Para os pacientes Estágio A GOLD, a terapia de primeira linha é um broncodilatador 
de curta duração – Ex: salbutamol ou ipratrópio – para alívio a curto prazo dos sintomas. 
Para essas pessoas, se os sintomas ou as exacerbações não forem satisfatoriamente con-
trolados somente pelos broncodilatadores de curta duração, recomenda-se adicionar um 
medicamento inalatório de uma das duas classes de broncodilatadores de longa duração: 
LAMA (sigla do inglês long-acting muscarinic receptor antagonist – antagonista muscarínico 
de ação prolongada), como tiotrópio; ou LABA (sigla do inglês long-acting beta-2 agonist – 
beta-agonista de ação prolongada), como salmeterol ou formoterol.
Para os pacientes Estágio B GOLD, a terapia inicial é a monoterapia com um broncodilata-
dor de ação prolongada (Ex: formoterol, salmeterol ou tiotrópio). Adiciona-se um segundo 
broncodilatador de classe diferente se os sintomas não forem controlados com a monote-
rapia. Broncodilatadores de curta duração são mantidos para uso, quando necessário, para 
alívio a curto prazo dos sintomas.
Para os pacientes Estágio C GOLD, a terapia recomendada é broncodilatador de ação pro-
longada (formoterol, salmeterol ou tiotrópio). Adiciona-se um segundo broncodilatador de 
classe diferente ou um corticosteroide inalatório (ex: budesonida, fluticasona) se os sinto-
mas não forem controlados com broncodilatador de ação prolongada isolado. Broncodilata-
dores de curta duração são mantidos para uso, quando necessário, para alívio a curto prazo 
dos sintomas.
32
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Para os pacientes Estágio D GOLD, a terapêutica farmacológica inicial é a combinação de 
broncodilatadores de ação prolongada (LABA + LAMA) na maioria dos doentes, mas a com-
binação LABA + corticosteroide inalatório pode ser preferível em pessoas com história ou 
achados sugestivos de sobreposição de asma a DPOC. Broncodilatadores de curta duração 
são mantidos para uso, quando necessário, para alívio a curto prazo dos sintomas.
Se exacerbações ocorrerem, escalone o regime terapêutico para LABA + LAMA + corticoste-
roide inalatório. Reserve essa “terapia tripla” para pacientes com sintomas ou exacerbações 
graves e persistentes apesar de outros tratamentos.
Nos pacientes graves (VEF1 < 50% ou estágio D GOLD), se as exacerbações continuarem, 
avaliar a possibilidade de adicionar um antibiótico macrolídeo profilático (Ex: azitromicina 
250mg em dose única diária, todos os dias ou em dias alternados) ou suspender o corticos-
teroide inalatório.
Corticosteroides inalatórios
Diferentemente do tratamento da asma, a monoterapia com corticosteroides inalatórios 
nunca é recomendada no tratamento da DPOC. Em pacientes com DPOC, os corticosteroi-
des inalatórios somente são indicados em combinação com beta-agonistas de ação prolon-
gada e apenas como escalonamento do tratamento em pacientes estágio C ou D GOLD, em 
pessoas com exacerbações persistentes ou que permanecem sintomáticas, apesar de todas 
as seguintes intervenções: estímulo e apoio ao abandono do hábito de fumar, exercício, rea-
bilitação pulmonar, educação, verificação da técnica de uso do inalador.
 
Dica de aprendizado: o tratamento da asma é muito diferente. Nos 
pacientes que apresentam essa doença, os broncodilatadores de 
ação prolongada não devem ser usados como monoterapia sem 
corticosteroides inalatórios associados.
 
Alguns estudos mostraram associação do uso de corticosteroides inalatórios em pacientes 
com DPOC com risco elevado de pneumonia (SIN et al., 2009). Por isso é importante prescre-
ver corticosteroides inalatórios somente para as pessoas que tenham mais possibilidade de 
benefícios do que de danos com seu uso.
Outras medicações
Os corticoides sistêmicos são amplamente usados para tratar exacerbações em pacientes 
com DPOC. No entanto, o uso crônico pode ter efeitos adversos significativos e tem sido 
associado a um aumento da morbidade e da mortalidade (HORITA et al., 2014).
33
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde 
Doença pulmonar obstrutiva crônica
A terapia sistêmica de longo prazo com corticoide não é recomendada, mesmo para DPOC 
grave, devido aos efeitos colaterais significativos e às evidências de aumento da morbidade 
e da mortalidade com essa terapia.
As metilxantinas (aminofilina e teofilina) são broncodilatadores orais com mais efeitos 
colaterais do que broncodilatadores inalatórios. São usadas ocasionalmente em pacientes 
com DPOC refratária, principalmente em contextos de limitação de recursos. Metilxantinas 
apresentam efeito broncodilatador modesto em quadros estáveis de DPOC e não são reco-
mendadas, a menos que outros broncodilatadores não estejam disponíveis ou sejam ina-
cessíveis (RAM et al., 2005).
A antibioticoterapia crônica não é indicada para a maioria dos pacientes com DPOC está-
vel. No entanto, para as pessoas que continuam a ter exacerbações frequentes apesar da 
terapia otimizada para DPOC sugere-se a antibioticoterapia profilática com azitromicina 
(SEEMUNGAL et al., 2008).
Oxigenoterapia
Muitos pacientes com DPOC grave e estável (especialmente a doença GOLD IV, estágio D) 
têm hipoxemia crônica. É importante que isso seja detectado porque oxigenoterapia a lon-
go prazo melhora a sobrevida e a qualidade de vida em pacientes hipoxêmicos com DPOC 
devido à melhora da hemodinâmica pulmonar e à redução da dispneia durante o exercício, 
o que favorece o desempenho das atividades da vida diária.
A oxigenoterapia de longo prazo é a única intervenção, além do abandono do hábito de 
fumar, conhecida por melhorar a sobrevida de pacientes hipoxêmicos com DPOC (LONG..., 
1981). O oxigênio constitui um tratamento para hipoxemia crônica persistente.
O objetivo principal da oxigenoterapia é melhorar a sobrevida pela prevenção do desenvol-
vimento e/ou agravamento de cor pulmonale (forma de insuficiência cardíaca causada por 
doenças pulmonares, em que há diminuição da capacidade de funcionamento das câmaras 
direitas do coração). Quando indicada, a oxigenoterapia de longo prazo é prescrita por um 
mínimo de 15 horas por dia por meio de um concentrador instalado na residência.
A oxigenoterapia de longa duração deve ser prescrita para os pacientes estáveis com DPOC 
que tenham hipoxemia crônica e grave em repouso (PaO2 ≤ 55 mmHg ou SpO2 ≤ 88% em 
ar ambiente). Podemos também considerar a necessidade de oxigenoterapia domiciliar de 
longo prazo em pacientes estáveis, com tratamento otimizado, cuja saturação de oxigênio 
seja ≤ 92% em ar ambiente ou com PaO2 na gasometria entre 54 mmHg e 60 mmHg, princi-
palmente na presença dos seguintes fatores:
• hipoxemia noturna (saturação do oxigênio no sangue arterial < 90% durante mais de 30% 
do tempo);
• hipertensão pulmonar;
• obstrução muito grave do fluxo aéreo (VEF1 < 30% do predito);
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• cianose;
• policitemia (contagem de hemácias elevada) secundária à hipoxemia crônica;
• edema periférico por insuficiência cardíaca;
• pressão venosa jugular elevada.
Os pacientes que mantenham saturação de oxigênio ≤ 92% em ar ambiente requerem 
acompanhamento especializado e análise da gasometria arterial antes que o oxigênio 
possa ser prescrito.
A oxigenoterapia ambulatorial usa cilindros de oxigênio pequenos e leves o suficiente para 
que os pacientes possam carregá-los. É adequada para pacientes que já estão em oxigeno-
terapia de longo prazo e desejam mantê-la durante o exercício e as atividades da vida diária 
fora de casa. É prescrita após a avaliação de um especialista e é de uso contínuo. Ela tam-
bém pode ser adequada para pacientes que não estão recebendo oxigenoterapia de longo 
prazo, mas que satisfazem os seguintes critérios:
• dessaturação durante exercício;
• melhora da capacidade do exercício e/ou dispneia com oxigênio;
• motivação para usar o oxigênio.
Os pacientes com DPOC podem ter hipoxemia agravada durante viagens 
aéreas, uma vez que os aviões não são sempre pressurizados ao nível do 
mar. Recomenda-se avaliar a necessidade e a possibilidade de oxigenote-
rapia suplementar em indivíduos cuja PaO2 em voo possa cair abaixo de 
50 mmHg (EDVARDSEN et al., 2012).
Cilindros portáteis de oxigênio líquido ou pressurizado geralmente são proi-
bidos a bordo de suas aeronaves por questões de segurança operacional. 
Já o uso de concentradores portáteis de oxigênio é permitido com algumas 
restrições na maioria das companhias aéreas brasileiras.
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Oxigenoterapia e tabagismo
Você deve incentivar e apoiar qualquer paciente que precise de oxigeno-
terapia de longo prazo a abandonar o tabagismo e alertá-lo dos riscos de 
fumar enquanto estiver usando o oxigênio. O oxigênio não é explosivo, 
mas acelera a combustão, de forma que pode representar um risco de 
incêndio e explosões em pacientes que mantém o tabagismo. Além disso, 
o oxigênio é clinicamente menos eficaz em pacientes que fumam.
A decisão para prescrever oxigênio só deve ser realizada após a avaliação 
de um especialista. O especialista precisa avaliar os riscos e benefícios de 
iniciar a oxigenoterapia, o entendimento dos pacientes sobre os riscos e 
os benefícios e a probabilidade destes seguirem os avisos de segurança. 
Todos os pacientes em oxigenoterapia de longo prazo devem ser acompa-
nhados continuamente para otimizar o tratamento e minimizar seus riscos.