Nutrição em Pediatria

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NUTRIÇÃO EM PEDIATRIA
Avaliação nutricional, recomendações nutricionais para crianças menores de 2 anos, pré-escolares e
escolares associadas com o manejo dietético dos principais distúrbios nutricionais na infância.
Prof.ª Raquel Bernardo Nana de Castro
1. Itens iniciais
Propósito
Compreender a importância da nutrição na infância, pois esta garante as demandas nutricionais e a formação
de hábitos alimentares, contribui para o crescimento e o desenvolvimento, além de prevenir doenças crônicas.
Preparação
Antes de iniciar o estudo deste tema, tenha em mãos um dicionário de Língua Portuguesa para consultar os
termos específicos da área. Uma calculadora para realizar alguns exercícios também será necessário.
Objetivos
Identificar os métodos e instrumentos da avaliação nutricional em Pediatria.
 
Descrever as recomendações nutricionais em Pediatria e os tipos de fórmulas infantis.
 
Reconhecer as características nutricionais da alimentação na infância.
 
Definir o manejo dietético dos principais distúrbios nutricionais em Pediatria.
Introdução
Este tema é complexo e há muito a estudar. Vamos aprender como realizar a avaliação nutricional completa
em Pediatria e interpretar os dados obtidos a partir da avaliação antropométrica, além de classificar o estado
nutricional da criança e do adolescente. Sabemos que as necessidades nutricionais na infância são únicas e
variam de acordo com a idade e o sexo. Aqui veremos as recomendações nutricionais de energia,
macronutrientes, fibras, água e micronutrientes em Pediatria.
 
Apresentaremos também as fórmulas infantis utilizadas para o aleitamento materno artificial nos casos em que
não é possível o aleitamento materno. Vamos aprender ainda como realizar o planejamento das mamadas.
 
Como a introdução alimentar é uma etapa importante para a formação de hábitos alimentares saudáveis,
conheceremos os tipos de introdução alimentar e aprenderemos como realizar a alimentação complementar a
partir dos 6 meses de idade. Além disso, vamos identificar as características da alimentação nos dois
primeiros anos de vida, na fase pré-escolar e escolar. Na infância, ocorrem mudanças no padrão alimentar em
decorrência de ajustes fisiológicos de crescimento e desenvolvimento, além da maior autonomia nas escolhas
alimentares conforme as crianças crescem.
 
Por fim, iremos abordar os principais distúrbios nutricionais em Pediatria, tais como baixo peso ao nascer,
prematuridade, doença do refluxo gastroesofágico, desnutrição e obesidade. Aprenderemos que o manejo
dietético é fundamental para o tratamento desses distúrbios.
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1. Avaliação nutricional em Pediatria
Métodos e instrumentos da avaliação nutricional em
Pediatria
A avaliação do estado nutricional da criança é
importante para avaliar o crescimento e o
ganho de peso adequados para sua idade. O
estado nutricional influencia diretamente em
sua condição de saúde. Desta forma, a sua
avaliação objetiva detecta precocemente
distúrbios nutricionais visando às intervenções
para redução da morbidade e mortalidade
associadas tanto às carências nutricionais
quanto aos excessos alimentares (MEDEIROS,
PINTO & SILVA, 2011).
De acordo com os documentos WHO, 1995;
WHO, 2006; WHO, 2007; BRASIL 2011, SBP, 2009, vemos que a Organização Mundial da Saúde (OMS), o
Ministério da Saúde (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) preconizam o acompanhamento do
crescimento como atividade de rotina na atenção à criança. Para a avaliação nutricional devem ser levados em
consideração os dados antropométricos, clínicos, bioquímicos e dietéticos do paciente.
Avaliação antropométrica
O uso da antropometria é um modo prático e de menor custo para a avaliação do estado nutricional infantil. É
de fácil execução, mas exige treinamento do avaliador. As medidas antropométricas mais utilizadas em
Pediatria são o peso e a estatura.
 
O MS publicou em 2011 uma cartilha contendo orientações para a realização dessas medidas em Pediatria, a
chamada “Antropometria: como pesar e medir”. Ela está disponível no site do Ministério da Saúde.
O acompanhamento da saúde infantil é proposto pelo MS
segundo um calendário mínimo de consultas para avaliar e
acompanhar, de maneira sistemática, o crescimento e o
desenvolvimento da criança. No primeiro ano de vida,
devem ser realizadas no mínimo sete consultas; no segundo
ano de vida, no mínimo duas consultas; e partir daí, o
mínimo de uma consulta ao ano (BRASIL, 2011).
Recém-nascido (RN)
O bebê desde o nascimento até o 28º dia é chamado de
“recém-nascido”. O estado nutricional nesta faixa etária
reflete tanto suas condições intrauterinas quanto suas
perspectivas de crescimento e desenvolvimento. Os distúrbios de crescimento nesta fase podem acarretar
sequelas a longo prazo, por isso sua avaliação é de suma importância.
 
No período neonatal, o crescimento caracteriza-se por uma perda ponderal inicial, seguida pela recuperação
do peso do nascimento. A intensidade e a duração dessas duas fases são inversamente relacionadas com a
idade gestacional e o peso do nascimento.
 
Entre os parâmetros antropométricos avaliados nesta faixa etária, destacam-se: peso, comprimento, perímetro
cefálico, perímetro torácico e perímetro braquial. Vamos ver em detalhes a seguir:
Peso
Peso é o parâmetro antropométrico mais utilizado para avaliar o
crescimento intrauterino e a maturidade do RN (Figura 1). O peso ao
nascer varia com a idade gestacional (IG) e o estado nutricional e
hidroeletrolítico materno e do RN; é considerado padrão-ouro para a
avaliação do crescimento perinatal. As alterações do peso indicam
distúrbios perinatais agudos e crônicos (MEDEIROS, PINTO & SILVA,
2011).
Classificação nutricional do RN pelo peso ao nascer (PN) (MATTAR &
GALISA, 2008):
PN ≥ 4.000g = macrossomia.
PN ≥ 2.500g = peso adequado.
PN 42 semanas: RN pós-termo.
A determinação da idade gestacional é importante para a correta
classificação do RN em relação ao seu peso. Com base nesta avaliação, o
RN pode ser classificado segundo as dimensões corporais adequadas
para idade gestacional. A curva proposta por Ramos (1983) utiliza o
critério de percentis (Figura 1):
Classificação do RN por peso ao nascer (PN) em relação à idade
gestacional (IG) (RAMOS, 1983):
Pequeno para IG (PIG): abaixo do percentil 10.
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Adequado para IG (AIG): igual ou acima do percentil 10 e igual ou
abaixo do percentil 90.
Grande para IG (GIG): acima do percentil 90.
Essa classificação é importante, pois avalia a maturidade metabólica do
RN, que interferem não apenas nas necessidades fisiológicas, mas
também nutricionais do RN.
Comprimento
O comprimento reflete o potencial de crescimento e as alterações
cumulativas do estado nutricional do RN (Figura 2), já que ele só é
afetado quando a deficiência nutricional ocorre a longo prazo ou quando
é intensa em períodos de grande velocidade de crescimento. No período
neonatal, esta medida deve ser realizada ao nascimento e,
posteriormente, uma vez por semana.
Perímetro cefálico
A medida de perímetro cefálico (PC) apresenta relação direta com o
tamanho do encéfalo até o sexto mês de vida. Logo, o seu aumento
progressivo indica crescimento adequado e melhor prognóstico
neurológico, enquanto a circunferência cefálica reduzida geralmente é
acompanhada de redução do peso e tamanho do cérebro. No RN,
espera-se crescimento de 1 cm de PC por semana (Figura 3).
Perímetro torácico
O perímetro torácico é um indicador da reserva de gordura do RN,
medida que pode ser utilizada isoladamente ou em associação com o
perímetro cefálico (Figura 4). Esta medida é aferida durante os
movimentos de inspiração e expiração, com o RN em decúbito dorsal e o
uso deprincipais
desafios da adoção de hábitos saudáveis na infância.
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Verificando o aprendizado
Questão 1
Analise as assertivas abaixo assinalando V, se verdadeiras, ou F, se falsas.
( ) A obesidade infantil está associada a variáveis familiares e comportamentais.
( ) A obesidade infantil está associada ao desenvolvimento de outras comorbidades: aumento
de pressão arterial, alteração do perfil lipídico, entre outras.
( ) Com um Índice de Massa Corporal acima do percentil 97, diagnostica-se a obesidade
(OMS/2006).
( ) Algumas síndromes estão associadas com a obesidade na infância e adolescência. São
elas: hipertireoidismo e excesso do hormônio do crescimento.
A ordem correta do preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:
A
F - F - V - V.
B
V - V -F - F.
C
V - F - F- F.
D
V -V - V - F.
E
F - V - F - V.
A alternativa D está correta.
A obesidade infantil é um problema de Saúde Pública com várias implicações na saúde infantil e
futuramente na vida adulta. Uma criança com obesidade tem maior probabilidade de vir a desenvolver
patologias quando se tornar adulta, problemas que lhe dificultarão tanto a vida pessoal como social. Além
disso, algumas síndromes estão associadas à obesidade na infância, como hipotireoidismo e deficiência do
hormônio do crescimento.
Questão 2
(KLC, 2017) O paciente com Kwashiorkor apresenta sinais clínicos característicos que o
diferenciam do paciente com marasmo. São eles:
A
Edema e esteatose hepática.
B
Dermatose pelagrosa e fáceis senil.
C
Ausência de panículo adiposo e edema.
D
Esteatose hepática e hiperalbuminemia.
E
Abdome depressível e hipoalbuminemia.
A alternativa A está correta.
A criança com desnutrição proteica, chamada de Kwashiokor, apresenta edema, aumento no volume do
fígado e esteatose hepática, lesões de pele, hipoalbuminemia, despigmentação do cabelo e atraso no
crescimento.
5. Conclusão
Considerações finais
Como vimos, a avaliação nutricional é uma ferramenta importante em Pediatria e possui indicadores
antropométricos específicos para avaliação do estado nutricional que levam em consideração a idade e o
sexo. O diagnóstico nutricional preciso é a chave para um planejamento dietético adequado e a prevenção de
carências nutricionais.
 
O peso e a estatura devem ser acompanhados para o monitoramento do estado nutricional. Além de outras
medidas como circunferências, dobras e dados clínicos, dietéticos e bioquímicos para complementar o
diagnóstico nutricional.
 
A alimentação na infância, sobretudo nos dois primeiros anos de vida, é fator determinante na saúde da
criança. A introdução alimentar deve ser realizada a partir dos 6 meses de idade e devem seguir as
orientações do novo guia alimentar para menores de 2 anos do MS, visando a promoção e prevenção de
agravos à saúde. Podemos observar alterações no padrão alimentar a partir dos 2 anos de idade, momento
em que a criança estabiliza o ritmo de crescimento e passa a apresentar maior seletividade alimentar, já na
fase pré-escolar.
 
Por fim, identificamos os principais distúrbios nutricionais em Pediatria, assim como apresentamos de que
modo deve ser realizado o manejo dietético em cada situação clínica, visando a recuperação da saúde e do
estado nutricional do paciente.
Podcast
Ouça o podcast com a nutricionista Mariana Souto.
Conteúdo interativo
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 Explore+
Veja como o Ministério da Saúde orienta a coleta de dados antropométricos em pediatria no
“Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: Norma Técnica
do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN”.
 
Leia como o Ministério da Saúde aborda as orientações para alimentação de crianças menores de 2
anos no “Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos”.
 
Consulte como o Ministério da Saúde aborda o atendimento hospitalar da criança com desnutrição
grave no “Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar”.
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Veja como a Sociedade Brasileira de Pediatria orienta o atendimento nutricional da criança com
obesidade no “Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação”.
 
Para saber mais sobre micronutrientes e tabelas de estudos nutricionais, leia o artigo "Dietary
reference intakes": aplicabilidade das tabelas em estudos nutricionais" de Renata Maria Padovani e
colaboradores.
 Referências
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Instrutivo do Programa de Prevenção, Controle e Tratamento da Obesidade Infantil. Projeto Crescer Saudável.
Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da
criança: aleitamento materno e alimentação complementar. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar
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Básica. 2. ed., 1. reimpr. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações
para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de
Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e
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Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva,
Switzerland: WHO, 1995. WHO Technical Report Series, n. 854.
 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Energy and protein requirements. Geneva, Switzerland: WHO Technical
Report Series, 1-2006, 1985.
	NUTRIÇÃO EM PEDIATRIA
	1. Itens iniciais
	Propósito
	Preparação
	Objetivos
	Introdução
	1. Avaliação nutricional em Pediatria
	Métodos e instrumentos da avaliação nutricional em Pediatria
	Avaliação antropométrica
	Recém-nascido (RN)
	Peso
	Comprimento
	Perímetro cefálico
	Perímetro torácico
	Perímetro braquial
	Criança
	Atenção
	Indicadores antropométricos
	Peso-para-idade (P/I)
	Peso para estatura (P/E)
	Estatura-para-idade (E/I)
	Índice de Massa Corporal (IMC) para idade
	Avaliação clínica
	História socioeconômica
	História clínica
	História familiar
	Avaliação bioquímica
	Avaliação dietética
	Recordatório de 24h
	Questionário de Frequência Alimentar
	Nas crianças menores de 7 anos
	A partir dos 7 anos de idade
	Crianças de 10 a 12 anos
	A importância da avaliação nutricional da criança
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	(Magé, 2004) O índice antropométrico recomendado pelo MS/OMS para avaliar o crescimento de escolares e adolescentes é o de:
	(INCA, 2009) Na avaliação antropométrica de crianças, quais são as medidas mais utilizadas:
	2. Recomendações nutricionais em Pediatria
	Recomendações nutricionais
	Energia
	Exemplo
	Macronutrientes
	Carboidratos
	Lipídeos
	Proteínas
	Micronutrientes
	Fibras e ingestão hídrica
	Veja a seguir situações em que o aleitamento materno é contraindicado
	Fórmulas infantis substitutas do leite materno
	Fórmula infantil de partida
	Fórmula infantil de seguimento
	Exemplo
	Atenção
	Recomendação
	Atenção
	O planejamento dietético em pediatria
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	O leite materno é o melhor alimento para o bebê. O Ministério da Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementar por dois anos ou mais. Entretanto, existem algumas situações específicas que ele é contraindicado. Assinale a alternativa que contém uma contraindicação do aleitamento materno:
	(Queimados, 2001) Um lactente de 2 meses, adotado, pesando 4,8 Kg, receberá fórmula láctea infantil que fornece 67 Kcal/100mL (reconstituição de 1 medida de pó para 30 mL de água). Se a capacidade gástrica da criança é de 25ml/Kg/mamada e a recomendação de energia é de 116 Kcal/Kg/dia, determine o número de mamadeiras necessárias para este lactente:
	3. Características nutricionais da alimentação infantil
	Alimentação complementar
	Atenção
	Atenção
	Atenção
	Estratégias de introdução alimentar
	Tradicional
	BLW
	Atenção
	Aspectos nutricionais da alimentação nos primeiros 2 anos de vida
	Nutrição do pré-escolar
	Nutrição do escolar
	Atenção
	A introdução alimentar, uma visão prática
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	(UFF, 2009) É indicação de uma alimentação saudável, segundo o Ministério da Saúde, para crianças menores de 2 anos:
	(Enade, 2007) Com relação à ocorrência de inapetência na fase pré-escolar, analise as asserções a seguir:
	Na fase pré-escolar, é frequente a ocorrência da inapetência, que pode ser classificada como orgânica ou comportamental, sem que seja descartada sua ocorrência simultânea, porque é comum que o pré-escolar se alimente preferencialmente de alimentos, tais como batata e legumes, na forma de sopas liquidificadas, o que dificulta o estímulo do paladar.
	4. Distúrbios nutricionais em Pediatria
	Recém-nascido de baixo peso e prematuridade
	Atenção
	Terapia nutricional enteral
	Terapia nutricional parenteral
	Necessidades nutricionais
	Doença do refluxo gastroesofágico
	Atenção
	Atenção
	Desnutrição energético-proteica
	Fase de estabilização
	Fase de recuperação
	Obesidade
	Atenção
	Esclarecimentos
	Avaliação do comportamento
	Quantidade
	Qualidade
	Manutenção
	A obesidade infantil: uma visão prática do manejo nutricional
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	Analise as assertivas abaixo assinalando V, se verdadeiras, ou F, se falsas.
	( ) A obesidade infantil está associada a variáveis familiares e comportamentais.
	( ) A obesidade infantil está associada ao desenvolvimento de outras comorbidades: aumento de pressão arterial, alteração do perfil lipídico, entre outras.
	( ) Com um Índice de Massa Corporal acima do percentil 97, diagnostica-se a obesidade (OMS/2006).
	( ) Algumas síndromes estão associadas com a obesidade na infância e adolescência. São elas: hipertireoidismo e excesso do hormônio do crescimento.A ordem correta do preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:
	(KLC, 2017) O paciente com Kwashiorkor apresenta sinais clínicos característicos que o diferenciam do paciente com marasmo. São eles:
	5. Conclusão
	Considerações finais
	Podcast
	Conteúdo interativo
	Explore+
	Referênciasuma fita métrica inelástica situada na altura dos mamilos.
Perímetro braquial
É uma medida utilizada para avaliações rápidas do estado nutricional de
crianças. Avalia a reserva de massa muscular e gordurosa do braço e
guarda relação direta com a IG e o peso. Recomenda-se que esta
avaliação seja uma vez por semana (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
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Criança
Os parâmetros antropométricos usualmente utilizados para avaliar o estado nutricional de crianças são o peso
e a altura. Esses valores são analisados em função da idade e do sexo através das curvas de crescimento da
OMS (2006, 2007) para classificação do estado nutricional da criança.
 
As medidas de circunferência abdominal, circunferência do braço, circunferência muscular do braço e dobras
cutâneas tricipital e subescapular também podem ser utilizadas para complementar a avaliação nutricional
(MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011). Para a classificação destas medidas, utiliza-se como referência a tabela de
percentil proposta por Frisancho (1990).
Atenção
Os valores abaixo do percentil 5 são indicadores de risco de doenças e distúrbios associados à
desnutrição e valores acima do percentil 95 sinalizam risco de doenças relacionadas ao excesso de
peso. 
O Manual de Avaliação Nutricional da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria traz, em
seu anexo, as tabelas de referência para circunferências e dobras cutâneas em percentil (SBP, 2009).
Indicadores antropométricos
Os índices antropométricos são utilizados como o principal critério para o acompanhamento do estado
nutricional da criança. O desequilíbrio entre as necessidades fisiológicas e a ingestão de alimentos causa
alterações físicas nas crianças, desde quadros de desnutrição até sobrepeso e obesidade.
 
A avaliação dos indicadores antropométricos pode ser realizada com a aplicação de várias escalas, as mais
comuns são o percentil e o escore Z. O percentil se refere à posição que o valor da medida ocupa em relação
a 100% da distribuição de referência, observados para um determinado sexo e faixa etária. O escore Z
significa, em termos práticos, refere-se ao número de desvios-padrão que o dado obtido está afastado de
uma mediana de referência, isto é, representa uma medida de dispersão (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
 
Veja no quadro a seguir os índices antropométricos utilizados para avaliar o estado nutricional de crianças
segundo a faixa etária, recomendados pela OMS (BRASIL, 2011):
Faixa etária Crianças de 0 a 5 anos
incompletos
Crianças de 5 a 10
anos incompletos
Adolescentes (10 a
19 anos)
Índice
antropométrico
Peso para idade
Peso para
estatura
IMC para idade
Estatura para
idade
Peso para idade
-
IMC para idade
Estatura para
idade
-
-
IMC para
idade
Estatura
para idade
Fonte: SBP, 2009.
Agora, vamos ver com mais detalhes cada uma destes índices: Peso para idade, Peso para estatura, Estatura
para idade e IMC para idade.
Peso-para-idade (P/I)
Expressa a relação entre a massa corporal e a idade cronológica da criança. Esta avaliação é
adequada para o acompanhamento do ganho de peso e reflete a situação global da criança; porém,
não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou crônicos. Por isso, é
importante complementar a avaliação com outro índice antropométrico.
Os pontos de corte de peso para idade de crianças menores de 10 anos foram definidos pela OMS
(1995) e estão apresentados no Quadro a seguir.
Valores críticos Diagnóstico nutricional
 P97 > Escore Z + 2 Peso elevado para idade
Fonte: (WHO, 1995).
P = percentil.
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Peso para estatura (P/E)
Este índice dispensa a informação da idade; expressa a harmonia entre as dimensões de massa
corporal e estatura. É utilizado tanto para identificar o emagrecimento da criança, como o excesso de
peso. Os pontos de corte foram definidos pela OMS (1995) e são válidos para crianças menores de 5
anos.
Veja no quadro que segue:
Valores críticos Diagnóstico nutricional
 P85 e ≤ P97 Escore Z entre +1 e +2 Risco de sobrepeso
> P97 e ≤ P99,9 Escore Z entre +2 e +3 Sobrepeso
> P99,9 > Escore Z +3 Obesidade
Fonte: (WHO, 1995).
P = percentil.
Estatura-para-idade (E/I)
Expressa o crescimento linear da criança. É o índice que melhor indica o efeito cumulativo de
situações adversas sobre o crescimento da criança. É considerado o indicador mais sensível para
aferir a qualidade de vida de uma população. Os pontos de corte de estatura para idade consideram
crianças e adolescentes de 0 a 19 anos, e foram definidos pela OMS (1995).
Veja no quadro a seguir.
Valores críticos Diagnóstico nutricional
 P3 ≥ Escore Z - 2 Estatura adequada para idade
Fonte: (WHO, 1995).
P = percentil.
Índice de Massa Corporal (IMC) para idade
Expressa a relação entre o peso da criança e a estatura. É um índice utilizado para identificar o
excesso de peso entre crianças e tem a vantagem de ser utilizado em outras fases no curso da vida.
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) recomenda a classificação do IMC para idade
proposta pela OMS, tanto para menores de 5 anos (WHO, 2006) como para crianças maiores de 5
anos até completar 19 anos (WHO, 2007).
Veja os detalhes no quadro a seguir.
Valores críticos Diagnóstico nutricional
 P85 e ≤ P97 Escore Z entre +1 e +2 Sobrepeso
> p97 e ≤ P99,9 Escore Z entre +2 e +3 Obesidade
> 99,9 > Escore Z +3 Obesidade grave
Fonte: (WHO, 2006 e 2007).
P = percentil.
Avaliação clínica
A avaliação clínica consiste na coleta de informações referentes à história socioeconômica, clínica (atual e
pregressa) e familiar, além da avaliação do estilo de vida e exame físico (BARBOSA & NEVES, 2013).
1
História socioeconômica
Constitui-se de informações sobre as condições de moradia, renda, ocupação, escolaridade e
disponibilidade de alimentos e eletrodomésticos.
2
História clínica
Obtém-se dados sobre gravidez, parto, intercorrências perinatais, história de doenças agudas e
crônicas, atuais ou pregressas, internações anteriores e uso de medicações, além de dados sobre
sinais e sintomas gastrointestinais.
3
História familiar
Investiga a presença de doenças crônicas em parentes de primeiro e segundo graus. Também avalia
o estilo de vida coletando dados sobre atividade física, de lazer, tempo gasto com telas (TV, tablets,
celulares) e padrão de sono.
O exame físico avalia a presença de sinais e sintomas clínicos relacionados aos distúrbios nutricionais. Na
presença de suspeita clínica de deficiência nutricional, esta deve ser avaliada em conjunto com a história
clínica, a ingestão dietética e os exames bioquímicos do paciente para se fazer um diagnóstico nutricional
correto. O quadro que você verá a seguir, traz os sinais e sintomas mais frequentes de deficiências
nutricionais que devem ser observados na avaliação nutricional, conforme as áreas anatômicas.
Local Manifestações clínicas Deficiência nutricional
Cabelo
Perda de brilho, seco, quebradiço,
despigmentação, fácil de arrancar
Proteína e zinco
Face Edema, seborreia nasolabial
Proteína, riboflavina e
ferro
Lábios Estomatite angular, queilite Riboflavina
Olhos
Cegueira noturna, ceratomalácia,
xeroftamia
Vitamina A
Pele
Ressecamento, xerose, descamação,
petéquias
Vitaminas A, C e K
Mucosas
Palidez, ressecamento e sangramento
gengival, inflamação da língua e
rachaduras labiais
Ferro, Vit. C e Vit. B12
Tecido adiposo Reduzido
Desnutrição
energético-proteica
(DEP)
Massa muscularReduzida DEP
Ossos e dentes
Má formação óssea e dentária, fragilidade
óssea, raquitismo
Vitaminas D, A e C
Crescimento Retardado DEP, ferro e zinco
Desenvolvimento
psicomotor
Retardado DEP e zinco
Imunidade Reduzida DEP, Vit. A e zinco
Estado geral Fadiga/astenia/irritabilidade/insônia
Tiamina, Vit. C, Vit.
B12, biotina e niacina
Fonte: Adaptado de SBP, 2009 e Medeiros, Pinto & Silva, 2011.
Avaliação bioquímica
Os exames laboratoriais auxiliam na avaliação nutricional, no diagnóstico e no acompanhamento nutricional de
crianças e adolescentes. Quando associados à avaliação dietética e ao exame clínico, enriquecem o
diagnóstico do estado nutricional.
 
A avaliação bioquímica constitui uma ferramenta importante para a identificação e o seguimento de
morbidades associadas ao excesso de peso, como dislipidemias e alterações no metabolismo de carboidratos.
Os principais exames avaliados em crianças
são: hemograma, dosagem de proteínas
séricas, perfil lipídico, metabolismo glicídico,
vitaminas, oligoelementos e minerais. O Manual
de Orientação de Avaliação Nutricional da
Criança e do Adolescente da Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP, 2009) detalha os
valores de referências de exames bioquímicos
por faixa etária.
Avaliação dietética
Fundamental para avaliar o consumo alimentar,
conhecer a história nutricional e identificar os
hábitos alimentares, a avaliação dietética deve indagar sobre a alimentação habitual, o tipo e a frequência das
refeições diárias.
Com a história nutricional, obtém-se dados sobre amamentação, introdução alimentar, dieta habitual,
quem prepara os alimentos, alergias, aversões e preferências alimentares, uso de suplementos, crenças,
tabus e mitos sobre a alimentação.
Existem vários métodos para avaliar o consumo alimentar. Os que avaliam o consumo atual, tais como o 
Recordatório de 24h e o Diário ou Registro Alimentar. Há métodos que avaliam o consumo habitual, como a
História Alimentar ou o Dia Alimentar Habitual e o Questionário de Frequência Alimentar.
Recordatório de 24h
Consiste na obtenção das informações verbais
de consumo alimentar nas 24h anteriores às
consultas, com dados sobre alimentos, bebidas,
preparo, peso, tamanho e porções.
Questionário de Frequência Alimentar
Consiste na avaliação do consumo alimentar
habitual. É um instrumento com boa
reprodutibilidade e validade, principalmente
para energia e macronutrientes, e permite
estimar o consumo usual de alimentos ao longo
de um período.
A escolha do método vai depender do objetivo da investigação dietética, das condições socioeconômicas e da
idade da criança. Não existe um método perfeito, cada um tem vantagens e desvantagens, o entrevistador é
quem deve selecionar o método mais adequado para cada situação.
 
Veja a seguir como as informações sobre consumo alimentar devem ser coletadas de acordo com cada faixa
etária:
Nas crianças menores de 7 anos
As informações sobre o consumo alimentar devem ser respondidas pelo
responsável, pois até esta idade as crianças têm um vocabulário mais
limitado e pouca capacidade de descrever os alimentos e as quantidades
ingeridas. Nesta faixa etária é mais indicado o uso do Recordatório de 24h ou
o Dia de Consumo Habitual, além do registro alimentar de três dias devido à
instabilidade de ingestão nesta fase (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
É importante obter informações das quantidades ingeridas e não as
oferecidas apenas.
A partir dos 7 anos de idade
É possível perguntar às crianças as informações com auxílio do responsável,
caso elas esqueçam de algum dado.
Crianças de 10 a 12 anos
Já conseguem responder com precisão informações sobre seu consumo
alimentar. Na fase escolar pode-se usar o método Dia de Consumo Habitual e
nas consultas de retorno utilizar o Recordatório de 24h.
A importância da avaliação nutricional da criança
Veja no vídeo a seguir os procedimentos adotados na avaliação nutricional de uma criança.
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.
Verificando o aprendizado
Questão 1
(Magé, 2004) O índice antropométrico recomendado pelo MS/OMS para avaliar o crescimento
de escolares e adolescentes é o de:
A
Peso para idade.
B
Peso para estatura.
C
Estatura para idade.
D
IMC para idade.
E
Comprimento para idade.
A alternativa C está correta.
O indicador antropométrico estatura para idade avalia o crescimento linear de crianças e adolescentes dos
2 aos 19 anos de idade.
Questão 2
(INCA, 2009) Na avaliação antropométrica de crianças, quais são as medidas mais utilizadas:
A
Peso, estatura e circunferência do braço.
B
Peso, estatura e perímetro cefálico.
C
Peso e estatura.
D
Peso, circunferência do braço e dobras.
E
Peso, perímetro cefálico e perímetro braquial.
A alternativa C está correta.
O peso e a estatura são os dados antropométricos mais comumente aferidos em Pediatria por serem de
baixo custo e fácil aferição.
2. Recomendações nutricionais em Pediatria
Recomendações nutricionais
As recomendações nutricionais refletem as necessidades em relação ao crescimento e às alterações no
desenvolvimento da função orgânica e na composição corporal. Nos primeiros anos de vida, é essencial uma
alimentação adequada do ponto de vista qualitativo e quantitativo, pois são os alimentos que proporcionam ao
organismo energia e nutrientes necessários para o crescimento e desenvolvimento saudáveis (ARAÚJO &
OLIVEIRA, 2011).
Energia
Apesar da disponibilidade de alguns métodos para mensurar o gasto energético, como a calorimetria, ainda
não existe um que seja validado, fidedigno e de fácil uso para ser usado rotineiramente em Pediatria. Na
ausência da calorimetria e de outros métodos, recomenda-se a utilização de equações preditivas das
necessidades energéticas (ARAÚJO & OLIVEIRA, 2011).
O Institute of Medicine (IOM) propôs, por meio da Dietary Reference Intake (DRI), determinar as
necessidades de energia através do cálculo da Necessidade Estimada de Energia (Estimated Energy
Requeriment, EER).
As Equações do valor energético estimado (EER) utilizadas neste método, estão no quadro que você verá a
seguir, e levam em consideração a energia necessária para depósito em menores de 3 anos e o coeficiente de
atividade física (Physical Activity, PA) para maiores de 3 anos (IOM, 2005).
Sexo Idade Equação
Ambos
0 a 3 meses
4 a 6 meses
7 a 12
meses
13 a 36
meses
[89 x peso – 100] + 175 Kcal
[89 x peso – 100] + 56 Kcal
[89 x peso – 100] + 22 Kcal
[89 x peso – 100] + 20 Kcal
Feminino
3 a 8 anos
9 a 18 anos
≥ 19 anos
135,3 – [30,8 x idade] + PA x [(10 x peso) + (934 x
estatura)] + 20
135,3 – [30,8 x idade] + PA x [(10 x peso) + (934 x
estatura)] + 25
354 – [6,91 x idade] + PA x [(9,36 x peso) + (726 x
estatura)]
Masculino
3 a 8 anos
9 a 18 anos
≥ 19 anos
88,5 – [61,9 x idade] + PA x [(26,7 x peso) + (903 x
estatura)] + 20
88,5 – [61,9 x idade] + PA x [(26,7 x peso) + (903 x
estatura)] + 25
662 – [9,53 x idade] + PA x [(15,91 x peso) +
(539,6 x estatura)]
Fonte: IOM, 2005.
Onde:
 
Peso: em kg,
 
Idade: em anos,
 
Estatura: em metros.
 
No próximo quadro, você pode ver os valores do coeficiente de atividade física, de acordo com o sexo, na
faixa etária de 3 a 18 anos.
Atividades Sexo feminino Sexo masculino
Dormindo/sedentário 1,0 1,0
Pouco ativo 1,16 1,13
Ativo 1,31 1,26
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Atividades Sexo feminino Sexo masculino
Muito ativo 1,56 1,42
Fonte: IOM, 2005.
Para entender melhor, veja um exemplo com os seguintes parâmetros: Criança do sexo masculino, 3 anos e 2
meses, com 15 Kg e altura de 95 cm, brinca de bola e de bicicleta 1 hora ao dia (pouco ativo).
Exemplo
EER = 88,5 – [61,9 x 3] + 1,13 x [(26,7 x 15) + (903 x 0,95)] +20 EER = 88,5 -185,7 + 1,13 X [400,5 +
857,85] + 20 EER = 88,5 – 185,7 + 1421,93 + 20 EER = 1344,73 Kcal 
Macronutrientes
No Brasil, não existem recomendações de macronutrientes desenvolvidas em âmbito nacional. Dessa forma,
têm sido adotadas as recomendações norte-americanaspublicadas pelo Institute of Medicine (IOM), a Dietary
References Intake, tabela de Ingestão Dietética de Referência (DRI).
Ingestão Dietética de Referência (DRI)
As DRIs são valores numéricos de recomendação de macronutrientes e micronutrientes estimados para o
consumo diário de acordo com sexo e idade, utilizando parâmetros para o planejamento e a avaliação de
dietas para indivíduos saudáveis (BARBOSA & NEVES, 2013).
O Quadro que será mostrado a seguir traz a faixa de distribuição aceitável de macronutrientes (AMDR%).
Grupo etário Carboidratos (%) Proteína (%) Lipídio total (%)
Lactentes 
0 – 6 meses ND ND ND
7 – 12 meses ND ND ND
Crianças 
1 – 3 anos 45 - 65 5 – 20 30 – 40
4 – 8 anos 45 – 65 10 -30 25 - 35
Meninos 
9 - 13 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
14 – 18 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
19 anos 45 – 65 10 - 35 20 - 35
Meninas 
Grupo etário Carboidratos (%) Proteína (%) Lipídio total (%)
9 - 13 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
14 – 18 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
19 anos 45 – 65 10 - 35 20 - 35
Fonte: IOM, 2005.
Onde:
 
ND = não foi possível determinar.
 
Entenda melhor a função de cada tipo de nutriente:
Carboidratos
Têm a função de fornecer energia para o corpo,
principalmente para o cérebro, pois é o único
órgão que depende exclusivamente de glicose.
Lipídeos
Também são importantes fontes de energia e
necessários para várias funções orgânicas, tais
como síntese de hormônios e crescimento
saudável.
Proteínas
É um nutriente de extrema importância na
infância, pois atua na reparação e construção
dos tecidos, entre outras funções. Está
diretamente relacionada ao crescimento.
O próximo quadro apresenta os valores de referência para a ingestão de proteínas de acordo com a faixa
etária.
Idade Recomendação OMS Recomendação DRI
0 a 6 meses 1,52g/kg/dia 9,1g/dia
7 a 12 meses 1,2g/kg/dia 11g/dia
1 a 3 anos 1,05g/kg/dia 13g/dia
4 a 8 anos 0,95g/kg/dia 19g/dia
9 a 13 anos 0,95g/kg/dia 34g/dia
14 a 18 anos 0,85g/kg/dia
52g/dia – meninos
46g/dia – meninas
Fonte: FAO/WHO (1985); IOM (2005).
Micronutrientes
As vitaminas e os minerais são compostos orgânicos importantes para a regulação do metabolismo, isto é, são
necessários para reparação dos tecidos, funcionamento orgânico, crescimento e desenvolvimento.
 
As necessidades de micronutrientes levam em consideração as recomendações para indivíduos saudáveis,
conforme as DRIs, de acordo com o sexo e a idade (IOM, 2005).
Fibras e ingestão hídrica
O consumo adequado de fibras deve ser estimulado em razão do seu efeito benéfico à saúde. As fibras
dietéticas regulam o trânsito intestinal, auxiliam na prevenção e tratamento da obesidade, promovem
saciedade, auxiliam no controle da glicemia pós-prandial e da hipercolesterolemia, reduzindo assim o risco de
doenças cardiovasculares, câncer de intestino e diabetes (BARBOSA & NEVES, 2013).
Existem algumas recomendações de fibras, a Academia
Americana de Pediatria (AAP), por exemplo, recomenda a
partir do primeiro ano de vida a ingestão de 0,5g/Kg/dia. No
quadro a seguir, há a descrição das recomendações de
fibras segundo a DRI (AAP, 1993).
Idade G/dia meninos G/dia meninas
a orientação alimentar é igual para a criança que se amamenta ao seio. A partir
dos 9 meses, a fórmula infantil pode ser substituída por leite de vaca integral (BRASIL, 2019). 
Pelo custo elevado das fórmulas infantis, é frequente a ocorrência de erros de diluição, que pode ocasionar
ganho de peso insuficiente e desnutrição à criança. O acréscimo de açúcar ou cereais que aumentam a
osmolaridade da fórmula é outro risco, além de infeção digestiva pelo uso de água contaminada.
 
Nos casos em que não é possível o aleitamento materno nem a aquisição de fórmula infantil, o MS recomenda
o uso do leite de vaca modificado (BRASIL, 2019). São fórmulas lácteas caseiras produzidas a partir do leite de
vaca, sendo a última alternativa devido à facilidade de acesso e ao baixo custo.
 
O leite de vaca em pó apresenta boa solubilidade e necessita somente de adição de água. No processo de
desidratação, as proteínas do leite sofrem desnaturação e assim possuem menor potencial alergênico. Por
este motivo, é uma opção melhor que o preparo com leite de vaca fluído. Deve ser diluído para reduzir o teor
proteico e de eletrólitos. No entanto, o seu valor energético também fica reduzido. Logo, o segundo
procedimento do preparo é adicionar nutrientes para adequá-lo às necessidades nutricionais do lactente.
Recomendação
Recomendação de protocolos e práticas O MS recomenda para o preparo de 100mL de fórmula láctea
caseira a seguinte diluição: 70ml de leite de vaca fluído + 30ml de água fervida ou 1 colher de sobremesa
de leite em pó + 100ml de água (BRASIL, 2015). No entanto, o valor energético desta fórmula é de
51Kcal/100ml, abaixo do valor energético do leite humano (70Kcal/100ml). 
Accioly, Saunders & Lacerda (2012) recomendam a adição de carboidratos simples e complexos à fórmula, a
fim de complementar a oferta de calorias. A autora recomenda a adição de 3% de açúcar simples (açúcar
refinado ou similar) e 5% de fonte de amido (farinhas de cozimento ou instantâneas). Não é recomendado a
adição de mel devido ao risco de contaminação pelo microorganismo Clostridium Botulinum. O chocolate só
deve ser oferecido a partir dos 9 meses.
 
As mamadeiras devem ser preparadas imediatamente antes do consumo. Caso sejam preparadas em maior
número, devem ser conservadas em geladeira por 24 horas. Não devem ser deixadas em temperatura
ambiente nem ser reaproveitados os seus restos.
Atenção
É importante a esterilização adequada dos utensílios e das mãos no preparo das mamadeiras para evitar
contaminação e infecções. 
A criança alimentada com leite de vaca modificado deverá receber suplementação de vitaminas e minerais de
acordo com a orientação de profissionais de saúde. Ela também poderá receber novos alimentos a partir dos
4 meses para evitar carências nutricionais. A partir desta idade, o leite de vaca integral não deve mais ser
diluído e o leite de vaca em pó deve ser preparado conforme as orientações do rótulo (BRASIL, 2019).
O planejamento dietético em pediatria
A seguir, você poderá ver o vídeo com práticas de prescrição dietoterápica na infância.
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.
Verificando o aprendizado
Questão 1
O leite materno é o melhor alimento para o bebê. O Ministério da Saúde recomenda o
aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementar por dois anos ou mais.
Entretanto, existem algumas situações específicas que ele é contraindicado. Assinale a
alternativa que contém uma contraindicação do aleitamento materno:
A
Mães HIV positivo
B
Mães diabéticas
C
Mães ex-usuárias de drogas
D
Mães ex-tabagistas
E
Mães com leite fraco
A alternativa A está correta.
O vírus do HIV pode ser passado da mãe para o bebê através do leite materno, por este motivo o Ministério
da Saúde contraindica o aleitamento materno em mulheres infectadas pelo HIV, mesmo com carga viral
indetectável.
Questão 2
(Queimados, 2001) Um lactente de 2 meses, adotado, pesando 4,8 Kg, receberá fórmula
láctea infantil que fornece 67 Kcal/100mL (reconstituição de 1 medida de pó para 30 mL de
água). Se a capacidade gástrica da criança é de 25ml/Kg/mamada e a recomendação de
energia é de 116 Kcal/Kg/dia, determine o número de mamadeiras necessárias para este
lactente:
A
4
B
5
C
6
D
70
E
8
A alternativa D está correta.
Necessidade energética = 116 x 4,8 = 556,8 Kcal
Capacidade gástrica = 25 x 4,8 = 120mL
100ml --- 67 Kcal
120ml --- X
Kcal da mamadeira = 120 x 67/100 = 80,4 Kcal
Nº de mamadeiras = 556,8/80,4 = 6,92 a 7 mamadeiras
3. Características nutricionais da alimentação infantil
Alimentação complementar
De acordo com Ministério da Saúde (MS), a partir de 6 meses, além do leite materno, outros alimentos devem
fazer parte das refeições da criança. A alimentação da família deve ser saudável para que a criança a partir do
sexto mês também possa comê-la sem a necessidade de se preparar alimentos diferentes e separadamente
para o bebê.
 
A fim de proporcionar uma alimentação variada, equilibrada e saborosa, respeitando as tradições, a família
deve conhecer novos alimentos (BRASIL, 2019).
Atenção
Para que a criança estabeleça um hábito alimentar saudável e variado, é importante que ela seja
apresentada à maior diversidade possível de alimentos saudáveis disponíveis em sua região. 
A base da alimentação da criança e de toda a família deve ser composta por alimentos in natura ou
minimamente processados. Os alimentos in natura são obtidos diretamente da natureza e não sofrem qualquer
modificação, enquanto o os alimentos minimamente processados passam por poucas modificações, como
limpeza, remoção de partes indesejáveis, divisão, moagem, secagem, fermentação, pasteurização,
refrigeração, congelamento sem que haja adição de substâncias de uso culinário como sal, açúcar e gorduras
ou qualquer outra substância e aditivo alimentar (BRASIL, 2014).
Portanto, a introdução alimentar consiste na
oferta de água, frutas, legumes, verduras,
cereais, leguminosas, raízes e tubérculos,
carnes e ovos, de forma complementar ao leite
materno. Basicamente, após os seis meses, a
criança deve receber três refeições ao dia, dois
lanches com fruta e o almoço (arroz, feijão,
carne, legumes e verduras). Após completar
sete meses de vida, respeitando-se a evolução
da criança, pode-se incluir o jantar.
Entre os 6 aos 12 meses de vida, a criança
necessita se adaptar aos novos alimentos,
cujos sabores, texturas e consistências são muito diferentes do leite materno. Com 12 meses a criança já deve
receber, no mínimo, cinco refeições ao dia, conforme a alimentação da família (BRASIL, 2015).
 
No Quadro 13, apresentamos o esquema alimentar para a introdução alimentar:
Ao completar 6 meses Ao completar 7 meses Ao completar 12 meses até
24 meses
Leite materno livre
demanda
Leite materno livre demanda
Leite materno livre
demanda
Ao completar 6 meses Ao completar 7 meses Ao completar 12 meses até
24 meses
Fruta (raspada ou
amassada)
+
Almoço (amassado)
+
Fruta (raspada ou
amassada)
Fruta (raspada/amassada/em
pedaços pequenos)
+
Almoço (amassado/em pedaços)
+
Fruta (raspada/amassada/em
pedaços pequenos)
Jantar (amassado/em pedaços)
Fruta ou cereal ou
tubérculo
+
Fruta em pedaços ou
inteira
+
Almoço (refeição da família)
+
Fruta em pedaços ou
inteira
+
Jantar (refeição da família)
Quadro 13: Esquema alimentar para crianças de 6 meses até 2 anos de idade - fonte: Adaptado de BRASIL, 2015.
Recomenda-se que a fruta seja oferecida in natura, ao invés de sucos que possuem elevada densidade
energética e baixo teor de fibras. E as grandes refeições (almoço e jantar) devem conter um alimento de cada
grupo (cereais ou tubérculos + leguminosas + legumes ou verduras + carne ou ovos).
 
Nos primeiros dias, não é preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida, visto que o mais
importante é proporcionar a introdução lenta e gradual de novos alimentos, para que a criança experimente
novos sabores e texturas e treine o processo de mastigação e deglutição.
 
Como consequência do desenvolvimento,aos poucos a criança vai demonstrar interesse pelos alimentos. É
comum a criança querer tocar na comida e é importante lhe dar esta liberdade, para que ela explore o
ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo que sinta a textura e guie a quantidade de
alimentos que deseja ingerir.
Atenção
É importante acolher e orientar as famílias quanto aos sinais de fome e saciedade da criança e
contraindicar o uso de recompensas e castigos para estimular o consumo alimentar. 
Até o primeiro ano de vida, deve-se variar ao máximo a alimentação, para que a criança receba todos os
nutrientes de que necessita e assim contribuir para a formação de hábitos alimentares saudáveis e ainda
evitar a monotonia alimentar.
Atenção
Deve-se evitar a oferta da refeição e a exposição a telas ao mesmo tempo (TV, tablets e celulares), pois
a criança deve ter atenção plena ao alimento e assim estabelecer uma relação saudável com a
alimentação, conhecendo os sabores, cheiros e texturas sem distrações. 
Figura 6: Introdução alimentar tradicional.
Estratégias de introdução alimentar
Tradicional
A introdução alimentar tradicional (Figura 6)
inicia a alimentação com os alimentos raspados
ou amassados com o garfo, sendo ofertado
pela mãe ou responsável e a evolução da
consistência é feita gradualmente.
 
O método tradicional inicia-se aos 6 meses com
2 papas doces (fruta amassada) e 1 papa
principal, o almoço. Este deve contar com
alimentos de todos os grupos alimentares, e os
alimentos devem ser ofertados separados para
que a criança sinta seus sabores e texturas.
Aos 7 meses, introduz-se o jantar. Aos 8 meses,
a criança já passa a receber alimentos em pedaços pequenos e, após completar 1 ano de idade, a criança
deve ter uma alimentação na mesma consistência que a da família.
 
Os alimentos não podem ser oferecidos liquidificados ou peneirados, pois o risco de engasgo é maior. O leite
materno continua sendo ofertado em livre demanda.
 
É comum o uso de utensílios e pratos nos métodos de introdução alimentar. A família deve ser orientada na
escolha dos utensílios mais adequados para esta fase. Algumas orientações importantes são:
 
Os utensílios devem ser de material resistente.
 
A colher deve ser de um tamanho que caiba a boca da criança.
 
Os líquidos devem ser ofertados em copos.
 
As crianças maiores devem utilizar garfos com um tamanho adequado para idade.
BLW
• 
• 
• 
• 
Figura 7: Introdução alimentar pelo método BLW.
O método Baby-Led-Weaning (BLW) significa “desmame
guiado pelo bebê”. Neste método, os alimentos são
ofertados ao bebê em pedaços, tiras ou bastões desde o
início (Figura 7). Não utiliza colher nem nenhuma adaptação
da consistência da comida, como amassar, raspar, triturar
ou desfiar.
O método BLW encoraja os pais a confiarem na capacidade
nata do bebê de se autoalimentar. Deve-se deixar o bebê
realizar as refeições no seu tempo. Este método tem uma
abordagem multissensorial, isto é, permite que a criança
tenha maior contato com os alimentos. Dessa forma, a
criança tem total autonomia no controle da fome e da
quantidade que irá comer, permitindo maior controle da
saciedade. O bebê também tem maior controle das funções orais, tais como morder, mastigar e engolir.
 
A introdução é realizada com a oferta gradual de alimentos in natura ou cozidos em pedaços que a criança
consiga segurar e levar à boca sozinha.
 
Aos 6 meses, inicia-se com 2 refeições de fruta em pedaços e 1 refeição principal; aos 7 meses se introduz o
jantar. A partir dos 9 aos 11 meses, a criança já consegue fazer o movimento de pinça com os dedos, é o
momento então de introduzir alimentos em pedaços menores.
Atenção
É importante que o bebê esteja sempre sentado durante as refeições. Crianças que não conseguem
sentar não estão aptas para a aplicação deste método de introdução alimentar. Já sentar-se sem apoio e
levar objetos à boca são indícios de que a introdução BLW pode ser realizada de forma segura. 
Ainda não há evidências científicas que afirmem que o método BLW seja a única forma correta de fazer a
introdução alimentar em bebês. As orientações são coerentes com o desenvolvimento infantil, entretanto
limitar o processo de alimentação a uma única abordagem pode não ser possível para muitas famílias.
Aspectos nutricionais da alimentação nos primeiros 2 anos
de vida
A alimentação saudável tem um papel fundamental em todos os ciclos da vida, especialmente nos primeiros
anos, visto que são decisivos para o crescimento e desenvolvimento adequados, a formação de hábitos que
serão praticados ao longo da vida e a prevenção de doenças.
 
Em 2002, o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) criaram o Guia Alimentar para
Crianças Menores de 2 Anos, que propunha dez passos para a alimentação saudável nesta faixa etária. O Guia
foi atualizado em 2019, e mais dois passos foram inseridos, conforme é descrito no Quadro 14 (BRASIL, 2019).
1 Amamentar até dois anos ou mais, oferecendo somente o leite materno até os 6 meses.
2
Oferecer alimentos in natura ou minimamente processados, além do leite materno, a
partir dos 6 meses.
Figura 8: Criança na fase pré-escolar.
3
Oferecer água própria para consumo à criança em vez de sucos, refrigerantes e outras
bebidas açucaradas.
4
Oferecer comida caseira amassada quando a criança começar a comer outros alimentos
além do leite materno.
5
Não oferecer açúcar nem preparações ou produtos que contenham açúcar à criança até
2 anos de idade.
6 Não oferecer alimentos ultraprocessados para a criança.
7 Cozinhar a mesma comida para a criança e para a família.
8
Zelar para que a hora da alimentação da criança seja um momento de experiências
positivas, aprendizado e afeto junto da família.
9
Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da criança e conversar com ela durante
a refeição.
10 Cuidar da higiene em todas as etapas da alimentação da criança e da família.
11 Oferecer à criança alimentação adequada e saudável também fora de casa.
12 Proteger a criança da publicidade de alimentos.
Quadro 14: Doze passos para alimentação saudável em crianças brasileiras menores de 2 anos - fonte: Fonte:
BRASIL, 2019.
O Guia Alimentar de 2019 traz ainda recomendações com o objetivo de promover saúde, crescimento e
desenvolvimento saudável às crianças brasileiras menores de 2 anos. Além de apoiar as famílias no cuidado,
este documento serve de base para o desenvolvimento de ações de educação alimentar e nutricional pelos
profissionais de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) e outros setores (BRASIL, 2019).
Nutrição do pré-escolar
A fase pré-escolar (Figura 8), entre 2 e 6 anos
de idade, é caracterizada por um declínio no
ritmo de crescimento, acompanhado pela
redução da velocidade de ganho de peso, com
consequente decréscimo no apetite e menor
necessidade de nutrientes (ACCIOLY,
SAUNDERS & LACERDA, 2012).
 
Nesta fase, as crianças costumam limitar a
aceitação de alimentos variados, diminuem o
consumo de vegetais e carne e aumentam a
ingestão de doces e guloseimas. Também é
notória a facilidade com que se distraem nas
refeições, prolongando o tempo para realizá-
las.
O padrão alimentar da criança sofre influência direta dos hábitos alimentares dos pais ou cuidadores. A
formação das preferências alimentares da criança pode, então, decorrer da observação e dos alimentos
escolhidos pelos familiares ou por outras pessoas com quem a criança convive.
 
As alterações do comportamento alimentar não significam que a criança esteja se alimentando de maneira
insuficiente. O parâmetro para avaliar se a alimentação está suprindo suas necessidades energéticas é o
Figura 9: Criança na fase escolar.
ganho de peso e o crescimento adequados, mesmo que a consumo habitual não pareça correto. Este
acompanhamento é realizado pelas curvas de crescimento da OMS por sexo e faixa etária.
Nutrição do escolar
A fase escolar (Figura 9), entre 7 e 9 anos de idade, é
caracterizada por um crescimento lento e constante,
desproporcional entre os membros inferiorese a região do
tronco. É conhecido como período latente ou quiescente.
Nesta fase, as crianças tendem a comer em horários
irregulares, mas aumentam a ingestão calórica.
Em relação à composição corporal, os meninos apresentam
maior massa magra que as meninas, mas após os 7 anos de
idade ocorre o aumento de tecido adiposo em ambos os
sexos como preparo para o estirão de crescimento da
puberdade. Este fenômeno é chamado de repleção
energética, na qual as crianças apresentam maior
velocidade de ganho de peso como forma de acumular energia para ser usada na próxima fase de rápido
crescimento estatural.
A criança passa ser mais independente, decidindo por si mesma suas preferências e aversões. Este
comportamento vai influenciar os hábitos alimentares e o estilo de vida da criança. Verifica-se um maior
consumo de proteínas de origem animal, alimentos ricos em gordura, açúcar refinado e sal. É nesta fase
também que se inicia o comportamento sedentário.
 
Um hábito comum na fase escolar é a omissão do café da manhã, o que pode prejudicar o desempenho na
escola devido à queda na atenção e na habilidade de concentração decorrente da menor oferta de energia e
nutrientes no início do dia.
 
Os avanços da vida moderna aumentaram a frequência de refeições fora de casa e o consumo de alimentos
prontos e lanches do tipo fast-food, contribuindo para um maior consumo de preparações gordurosas,
bebidas açucaradas e guloseimas.
Atenção
A escola também desempenha papel fundamental no desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis.
O Programa Merenda Escolar é umas das estratégias do Ministério da Saúde para promover saúde e
reforçar bons hábitos alimentares. 
A introdução alimentar, uma visão prática
Conheça no vídeo a seguir algumas estratégias de introdução alimentar.
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.
Verificando o aprendizado
Questão 1
(UFF, 2009) É indicação de uma alimentação saudável, segundo o Ministério da Saúde, para
crianças menores de 2 anos:
A
Oferecer leite materno até os 6 meses; sendo necessário, oferecer água.
B
A partir dos 3 meses oferecer gradualmente sucos e sopinhas, mantendo o aleitamento materno até os 2 anos
ou mais.
C
A alimentação complementar, quando iniciada, deve ser espessa desde o início, aumentando a consistência
gradualmente até chegar à alimentação da família.
D
Não oferecer frutas e hortaliças com frequência diária para evitar episódios de diarreia.
E
Evitar alimentos variados.
A alternativa C está correta.
Segundo o MS, a alimentação complementar deve ser iniciada de forma consistente desde o início para
evitar engasgos no bebê e a consistência deve progredir até ficar igual à alimentação da família quando a
criança completar 1 ano de vida.
Questão 1
(Enade, 2007) Com relação à ocorrência de inapetência na fase pré-escolar, analise as
asserções a seguir:
 
Na fase pré-escolar, é frequente a ocorrência da inapetência, que pode ser classificada como
orgânica ou comportamental, sem que seja descartada sua ocorrência simultânea, porque é
comum que o pré-escolar se alimente preferencialmente de alimentos, tais como batata e
legumes, na forma de sopas liquidificadas, o que dificulta o estímulo do paladar.
A
As duas assertivas são verdadeiras, e a segunda é uma justificativa da primeira.
B
As duas assertivas são verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa da primeira.
C
As duas assertivas são falsas.
D
A primeira assertiva é verdadeira e a segunda é falsa.
E
A primeira assertiva é falsa e a segunda é verdadeira.
A alternativa D está correta.
Na fase pré-escolar, é comum a criança passar a apresentar seletividade alimentar, apresentando uma
dieta mais monótona. A seletividade é causada pela desaceleração do crescimento que ocorre nesta fase,
mas também pode ocorrer por conta de hábitos alimentares inadequados como falta de regularidade das
refeições, baixa oferta de frutas, legumes e verduras e consumo elevado de alimentos ultraprocessados.
Nesta fase, a criança já se alimenta com alimentos na mesma consistência da família e muitas vezes o
hábito da família também passa a ser o hábito da criança.
Figura 10: Recém-nascido prematuro
4. Distúrbios nutricionais em Pediatria
Recém-nascido de baixo peso e prematuridade
O manejo nutricional do recém-nascido de
baixo peso (RNBP) ou prematuro (RNPT) (Figura
10) representa um desafio para a equipe
multidisciplinar em razão das condições
especiais do RN, como metabolismo acelerado,
baixas reservas orgânicas, maior risco de
complicações associadas à imaturidade do
sistema digestivo, respiratório e imunológico.
 
A alimentação do RNBP e RNPT visa a nutrição
de forma adequada para promover crescimento
e desenvolvimento próximos ao esperado para
um recém-nascido de termo (RNT).
Atenção
Não há consenso na literatura sobre o melhor momento para iniciar a amamentação ao seio nos
prematuros. Entretanto, os indicadores tradicionalmente utilizados são a estabilidade fisiológica, peso
maior ou igual a 1.500g, idade gestacional (IG) igual ou maior que 34 semanas e a capacidade de
ingestão do volume prescrito. 
Alguns critérios comportamentais também são levados em consideração, como o ato de sugar a sonda
nasogástrica, apresentar reflexo de busca durante o contato pele a pele e permanecer em estado de alerta
(SILVA, 2011a).
 
Entenda agora as duas terapias de nutrição para RN:
Terapia nutricional enteral
A nutrição enteral (NE) é indicada desde que o trato gastrointestinal (TGI) esteja funcionando. As
principais indicações são: RN com IG menor que 34 semanas ou peso inferior a 1.500g. É
recomendada a oferta intermitente, isto é, a cada 3 a 4 horas ou quando solicitado pelo RN.
A NE tem vantagens em relação à nutrição parenteral (NP) em razão de menor incidência de
complicações clínicas. O início da NE deve ser o mais precoce possível, isto é, no mínimo até 36 horas
após o parto, sempre quando o TGI estiver funcionante.
A dieta enteral mínima é definida como a oferta de volumes mínimos de NE para estimular e suprir
nutrientes para o desenvolvimento do TGI durante a NP, minimizando o estresse provocado por ela.
Esta conduta deve ser realizada de 24h a 36h após o nascimento, com cerca de 12 a 24mL/Kg/dia
para efeitos tróficos do TGI.
A via de administração mais usada é a sonda em posição gástrica por ser mais fisiológica e causar
menos intolerância, além de ter menor custo. A administração intermitente é preferível por ser mais
fisiológica. Conforme a progressão do quadro do RNPT, os volumes são aumentados cerda de 5 a
10mL/Kg/dia até atingir uma oferta de 10 a 20mL/Kg/dia, conforme tolerância (SILVA, 2011a).
Terapia nutricional parenteral
A nutrição parenteral (NP) é indicada para o RN metabolicamente estável, quando a NE adequada não
é possível. Por exemplo, caso de RN com peso menor de 1.800g sem perspectiva de receber NE nos
próximos 3 a 7 dias.
A NP é iniciada normalmente no segundo dia de vida. A glicose é a principal fonte de energia e deve
ser ofertada na quantidade de 3,4g/Kg/dia, porém a velocidade de infusão precisa ser monitorada
continuamente, pois a produção de insulina pode ser insuficiente e provocar hiperglicemia. A oferta
de proteínas se dá através de aminoácidos na dose de 1g/Kg/dia, aumentando progressivamente até
3g/Kg/dia. E por fim, a oferta de lipídios deve se iniciar com 0,5g/Kg/dia, aumentando diariamente até
chegar no máximo de 2,5 a 3g/Kg/dia (SILVA, 2011a).
As complicações na NP são frequentes e, na maioria das vezes, estão relacionadas ao cateter, a
processos infecciosos ou a complicações metabólicas.
Necessidades nutricionais
[...] As necessidades energéticas para RNPT giram em torno de 110 a 150Kcal/Kg/dia, indica-se a oferta
de 25 a 50% de carboidratos, 30 a 40% de lipídios e 10 a 20% de proteínas (LAMOUNIER, 2003).
Lamounier, 2003.
No RNPT, a qualidade dos aminoácidos ofertados é mais importante que a quantidade. Deve-se atentar para a
oferta adequada de tirosina, cisteína, taurina, histidina, glicina, glutamina earginina.
[...] As reservas de glicogênio são limitadas no RNPT devido à dificuldade que eles têm de produzi-lo.
Por este motivo, a oferta de glicose é uma importante fonte de energia. Contudo a oferta de
carboidratos não deve ultrapassar 8g para cada 100mL de fórmula, pois valores maiores podem causar
diarreia osmótica, por conta da dificuldade que o RNPT tem de absorver grandes volumes de lactose.
Silva, 2011a.
Os ácidos graxos essenciais têm grande importância para o crescimento e desenvolvimento do RNPT. Eles são
fundamentais para o desenvolvimento cerebral e das retinas, além de serem um componente necessário para
a formação das membranas celulares.
As vitaminas e minerais também exercem papel
fundamental no crescimento e
desenvolvimento, visto que o prematuro possui
menores reservas de minerais, que
normalmente ocorre nas últimas semanas de
gestação.
Doença do refluxo gastroesofágico
O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como o retorno involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago.
Este fenômeno ocorre em circunstâncias fisiológicas após a alimentação, de maneira mais acentuada no
primeiro ano de vida.
 
No recém-nascido, este fenômeno ocorre de forma habitual e frequentemente é acompanhado de
regurgitações ou vômitos sem complicações no estado nutricional e no humor. Estes sintomas costumam
melhorar a partir dos 6 meses e desaparecer no segundo ano de vida.
 
Os principais fatores condicionantes do RGE em lactentes estão relacionados à imaturidade do esfíncter
esofagiano inferior (EEI), predomínio da dieta líquida e o decúbito horizontal próprio da idade.
[...] As complicações clínicas podem ser várias, tais como: déficit de peso e estatura, manifestações
típicas esofágicas (regurgitações recorrentes e/ou vômitos), irritabilidade, pirose, dor retroesternal em
queimação, disfagia ou manifestações atípicas extraesofagianas, como problemas respiratórios
(faringite, bronquite, asma e pneumonia) e otorrinolaringológicos (rouquidão, disfonia, sinusite, otite e
laringite) .
Neves, Medeiros & Lima, 2013.
O diagnóstico da DRGE é pautado na história clínica, história dietética, padrão de vômitos e outras
manifestações associadas. O pediatra também pode solicitar alguns exames complementares, como exames
radiográficos contrastados, endoscopia digestiva alta com biópsia e videofluoroscopia para esclarecer as
complicações, alterações anatômicas e definição do prognóstico.
Atenção
O tratamento da DRGE é individualizado e depende da faixa etária e das manifestações clínicas
predominantes. Consiste na instituição de medidas comportamentais, dietéticas, medicamentosas e até
cirúrgicas. 
Para os lactentes em aleitamento materno, a amamentação deve ser mantida, pois os sintomas não costumam
ser graves. Em crianças em aleitamento artificial, deve-se avaliar a posição durante a alimentação, o tamanho
do orifício do bico da mamadeira e a necessidade de modificações na dieta, como a utilização de espessantes
industrializados ou adição de amido presente em farináceos ou mucilagens.
[...] Existem disponíveis no mercado fórmulas infantis antirrefluxo que já são pré-espessadas com amido
de arroz ou de milho pré-gelatinizado. Entretanto, em geral têm um valor elevado e não costumam
reduzir o número de episódios de refluxo. Mudanças posturais como a adoção da posição supina
(mediante a elevação da cabeceira da cama) ou o decúbito lateral esquerdo são recomendadas,
principalmente durante o sono.
Neves, Medeiros & Lima, 2013.
Para crianças maiores, recomenda-se alterações na dieta como a restrição de alimentos irritantes da mucosa
esofagogástrica que diminuem a pressão do esfíncter EEI. Também podem ser adotadas mudanças na posição
ao dormir e a redução do peso para crianças com sobrepeso ou obesidade.
 
Figura 11: Criança com desnutrição (marasmo).
A dieta deve ser normocalórica ou adequada para o estado nutricional; normoglicídica evitando excesso de
carboidratos simples que fermentam e causam distensão abdominal; hiperproteica e normolipídica a
hipolipídica.
Atenção
É importante fracionar a dieta com mais refeições com menores volumes, dando preferência à
consistência semilíquida, pastosa ou sólida. Se necessário, utilizar espessantes nos líquidos. Evitar
também o consumo de alimentos que diminuam a pressão do EEI, como chocolate, café, hortelã, cebola,
pimenta e alho. 
Desnutrição energético-proteica
Embora a prevalência de desnutrição tenha reduzido nas últimas décadas no mundo e no Brasil, esta condição
ainda continua como uma das principais causas de déficit de crescimento e desenvolvimento da criança, além
de estar relacionada a maior risco de doença infecciosas e morbimortalidade.
 
No Brasil, o percentual de óbitos por desnutrição grave em nível hospitalar mantém-se em torno de 20%,
muito acima dos valores recomendados pela OMS (menor que 5%) (BRASIL, 2005).
 
Vários fatores contribuem para o surgimento da desnutrição, além da falta de alimento, o que a torna uma
condição multifatorial com raízes na pobreza (Figura 11).
Podemos destacar os fatores de origem biológica, tais como: baixo peso ao nascer e prematuridade;
fatores de origem socioambiental: disponibilidade inadequada de alimentos, falta de saneamento básico,
baixa escolaridade; além de infecções que podem causar anorexia e consequente perda de peso (SILVA,
2011b).
O paciente desnutrido apresenta adaptação em
todos os compartimentos do corpo, onde o
metabolismo basal pode estar reduzido em até
70%. No Quadro 15, são descritas as principais
alterações em crianças desnutridas.
Órgão/Sistema Alteração Consequência funcional
Trato
gastrointestinal
Achatamento e atrofia das
vilosidades intestinais
Diminuição das enzimas
digestivas
Fígado
Esteatose
Lesão nos hepatócitos
Alteração grave de todas as
funções hepáticas
Redução da síntese de
proteínas e glicogênio
Hipoproteinemia
Edema
Hipoglicemia
Músculos Perda de massa muscular esquelética
e lisa
Magreza acentuada
Movimentos débeis de
membros e tronco
Alterações miocárdicas
Sistema
imunológico
Atrofia do timo, amígdalas e
linfonodos
Imunodepressão
Infecções subclínicas
Septicemia
Metabolismo Alteração do metabolismo basal e da
bomba de sódio-potássio
Hipoglicemia
Hipotermia/hipertermia
Distúrbio
hidroeletrolíticos
Sistema
circulatório
Diminuição do débito cardíaco e
volume circulatórios
Risco de morte por sobrecarga
cardíaca
Sistema
hormonal
Redução dos níveis de insulina
e fator 1 de crescimento
Elevação do hormônio do
crescimento e cortisol
Intolerância à lactose e
resistência à insulina
Rins Redução da filtração glomerular e da
excreção de sódio e fosfato
Infecções urinárias comuns
Quadro 15: Principais alterações encontradas em crianças desnutridas e suas consequências funcionais - fonte:
Monte, 2000.
Alguns dos fatores mencionados no Quadro 15 estão relacionados ao aumento da mortalidade em crianças
gravemente desnutridas. Entre eles, edema, distúrbios hidroeletrolíticos, deficiência de micronutrientes,
disfunção hepática e infecções associadas.
 
A desnutrição grave apresenta-se em duas formas clínicas distintas: o Kwashiorkor, em que ocorre o
predomínio da desnutrição proteica (Figura 12), e o Marasmo, em que ocorre a desnutrição energético-
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Figura 12: Criança com Kwashiorkor.
proteica equilibrada (Quadro 16). No entanto, é comum pacientes apresentarem a forma mista (desnutrição
energético-proteica desequilibrada).
Desnutrição edematosa (Kwashiorkor) Emagrecimento grave (Marasmo)
Retardo do crescimento
Perda de gordura subcutânea e muscular
Edema depressível (membros inferiores)
Hepatomegalia (aumento do volume do fígado)
Esteatose hepática (gordura no fígado)
Alterações neurológicas e de humor
Lesões de pele
Despigmentação do cabelo
Perda generalizada de massa muscular
Extremidades muito delgadas
Abdômen proeminente
Fácies senil
Retardo do crescimento acentuado
Gordura subcutânea ausente ou escassa
Fraqueza e cansaço
Alteraçõesde humor
Quadro 16: Formas clínicas da desnutrição infantil - fonte: Adaptado de Silva, 2011b.
A OMS recomendou que especialistas do
mundo desenvolvessem um protocolo para
padronizar os cuidados da criança com
desnutrição grave, respeitando sua condição
fisiopatológica, a fim de reduzir as taxas de
mortalidade hospitalar. O Brasil publicou em
2005 o Manual de Atendimento da Criança com
Desnutrição Grave em nível hospitalar contendo
o protocolo de atendimento em dez passos.
 
A avaliação nutricional imediata na internação é
imprescindível para que o protocolo de
tratamento seja instituído precocemente. A
presença de edema bilateral nos membros
inferiores e/ou o indicador peso/altura