Atividade2 06-05-2026

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Investigação de causa de acidente
Etapa I 
	1 - Método: Procedimentos, normas, APR
2 - Máquina: Equipamentos e ferramentas
3 - Mão de obra: Comportamento, capacitação, atitudes
4 - Material: Insumos e EPIs
5 - Meio ambiente: Condições do local de trabalho
6 - Medida: gestão, indicadores, controle e supervisão
Etapa II
	A técnica dos 5 porquês é utilizada para identificar a causa raiz de um problema, indo além das causas imediatas ou aparentes.
Por meio de perguntas sucessivas de “por quê?”, busca-se aprofundar a análise até encontrar falhas nos processos, na gestão ou no sistema organizacional, evitando focar apenas em erros individuais.
Seu principal objetivo é eliminar a origem do problema, prevenindo a repetição do acidente e contribuindo para a melhoria contínua da segurança no trabalho.
Etapa III e IV 
Exemplo:
	Etapa III
	Fator analisado do Diagrama de Ishikawa:
	Organização
	
	Diagrama de Ishikawa
	Causa imediata:
	A análise preliminar de risco (APR) só era feita no dia em que a atividade seria realizada, mas os equipamentos identificados como necessários na APR não estavam disponíveis porque deveriam ter sido pedidos com antecedência.
	Etapa IV
	1º Por quê
	Pergunta:
	Por que a análise preliminar de risco só era feita no dia em que a atividade era realizada?
	
	
	Resposta:
	Os funcionários da manutenção não sabiam que outras equipes também estavam usando os mesmos equipamentos utilizados por eles.
	
	2º Por quê
	Pergunta:
	Por que os funcionários da manutenção não sabiam que outras equipes também estavam usando os mesmos equipamentos utilizados por eles?
	
	
	Resposta:
	Essa informação nunca foi repassada pelo gestor do almoxarifado. 
	
	3º Por quê
	Pergunta:
	Por que essa informação nunca foi repassada pelo gestor do almoxarifado?
	
	
	Resposta:
	Não há reuniões gerenciais que abordem aspectos de segurança do trabalho. 
	
	4º Por quê
	Pergunta:
	Por que não há reuniões gerenciais que abordem aspectos de segurança do trabalho?
	
	
	Resposta:
	Não há treinamento para os gestores que aborde a importância da comunicação entre setores na segurança do trabalho. 
	
	5º Por quê
	Pergunta:
	
	
	
	Resposta:
	
	Questão A)
	Etapa III
	Fator analisado do Diagrama de Ishikawa:
	Método
	
	Diagrama de Ishikawa
	Causa imediata:
	Deixou de cumprir o procedimento- padrão que orientava a realizar a atividade conforme as recomendações da APR.
	Etapa IV
	1º Por quê
	Pergunta:
	Por que o uso de escada em vez da plataforma?
	
	
	Resposta:
	A plataforma não estava disponível 
	
	2º Por quê
	Pergunta:
	Por quê a plataforma não estava disponível?
	
	
	Resposta:
	Era necessário um agendamento prévio
	
	3º Por quê
	Pergunta:
	Por quê a necessidade de um agendamento prévio?
	
	
	Resposta:
	Setor não sabia do compartilhamento de equipamentos
	
	4º Por quê
	Pergunta:
	Por quê não sabiam?
	
	
	Resposta:
	Não existe comunicação entre os setores
	
	5º Por quê
	Pergunta:
	Por quê não existe esta comunicação?
	
	
	Resposta:
	Não há reuniões de gestores sobre segurança.
	Questão B)
	Etapa III
	Fator analisado do Diagrama de Ishikawa:
	Máquina
	
	Diagrama de Ishikawa
	Causa imediata:
	Ao usar a furadeira, ela o impulsionou excessivamente para trás.
	Etapa IV
	1º Por quê
	Pergunta:
	Por quê tentou executar o trabalho sem cumprir os procedimentos?
	
	
	Resposta:
	Queria aumentar a produtividade
	
	2º Por quê
	Pergunta:
	Por quê queria aumentar a produtividade?
	
	
	Resposta:
	Estava abaixo da meta comparado aos outros funcionários
	
	3º Por quê
	Pergunta:
	Por quê estava abaixo da meta?
	
	
	Resposta:
	Sou designado para tarefas de alta complexidade e o indicador não considera este fator
	
	4º Por quê
	Pergunta:
	Por quê o indicador não considera este fator?
	
	
	Resposta:
	Tarefas de alta complexidade não são consideradas na definição de metas
	
	5º Por quê
	Pergunta:
	
	
	
	Resposta:
	
	Questão C)
	Etapa III
	Fator analisado do Diagrama de Ishikawa:
	Material
	
	Diagrama de Ishikawa
	Causa imediata:
	Ao usar um equipamento inadequado, ele corroborou para o acidente.
	Etapa IV
	1º Por quê
	Pergunta:
	Por quê não verificou o checklist?
	
	
	Resposta:
	O uso da checklist não é incentivado
	
	2º Por quê
	Pergunta:
	Por que não é incentivado?
	
	
	Resposta:
	Gestores acreditam que atrasa o trabalho
	
	3º Por quê
	Pergunta:
	Por quê?
	
	
	Resposta:
	Falta de conhecimento sobre segurança
	
	4º Por quê
	Pergunta:
	Por quê?
	
	
	Resposta:
	Falta de treinamento gerencial
	
	5º Por quê
	Pergunta:
	
	
	
	Resposta:
	
	Questão D)
	Etapa III
	Fator analisado do Diagrama de Ishikawa:
	Pessoa
	
	Diagrama de Ishikawa
	Causa imediata:
	Ao usar um calçado inadequado, seus pés escorregaram na escada.
	Etapa IV
	1º Por quê
	Pergunta:
	Por quê seus pés escorregaram na escada?
	
	
	Resposta:
	O calçado que usava estava desgastado
	
	2º Por quê
	Pergunta:
	Por quê fazia uso de um calçado desgastado?
	
	
	Resposta:
	O calçado não foi substituído
	
	3º Por quê
	Pergunta:
	Por quê não houve a substituição?
	
	
	Resposta:
	Os gestores não exigem troca
	
	4º Por quê
	Pergunta:
	Por que os gestores não fazem tal exigência?
	
	
	Resposta:
	Eles não percebem o risco
	
	5º Por quê
	Pergunta:
	Por quê eles não percebem o risco?
	
	
	Resposta:
	Falta de capacitação em segurança
Etapa V
	
A causa raiz do acidente foi: FALTA DE CULTURA DE SEGURANÇA NA ORGANIZAÇÃO, evidenciada por:
· Falha na gestão e comunicação entre setores 
· Falta de treinamento dos gestores em segurança do trabalho 
· Prioridade à produtividade em detrimento da segurança 
· Ausência de controle efetivo sobre procedimentos e EPIs. 
Etapa VI
	
Implantar um programa de gestão de segurança com foco na liderança, incluindo:
· Treinamento obrigatório para gestores sobre segurança do trabalho 
· Integração entre setores (reuniões periódicas) 
· Revisão dos indicadores de produtividade (incluindo segurança) 
· Controle rigoroso de EPIs (troca e fiscalização) 
· Obrigatoriedade e fiscalização do uso de APR e checklist 
· Planejamento e controle de equipamentos (almoxarifado)