Reforma Psiquiátrica e RAPS

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Saúde Mental e 
Atenção 
Psicossocial
Aula 4
Prof. Murilo Galvão Amancio Cruz
murilo.cruz@professores.estacio.br
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)
01
Origens
Movimento da 
psiquiatria 
democrática, iniciado 
na Itália nos anos 1970, 
expandiu-se para o 
mundo.
02
Brasil
Associou-se à 
redemocratização e ao 
movimento sanitarista, 
culminando na criação 
do SUS.
03
Ideal
Libertação dos 
manicômios, melhores 
condições de trabalho 
e práticas mais 
humanas.
Marcos Históricos da 
Saúde Mental
No século XVIII, comportamentos 
"loucos" foram reconhecidos como 
doença mental pelo alienismo, que 
depois se tornou a especialidade médica 
denominada psiquiatria.
Tratamento Moral
A psiquiatria clássica utilizava o "tratamento 
moral": um modelo baseado em castigos e 
disciplina rígida, sem mediação medicamentosa 
ou terapêutica.
O objetivo era remodelar o comportamento do 
paciente, forçando uma conduta considerada 
"normal" pela época.
A prática ocorria em manicômios isolados, 
refletindo a crença de que os doentes mentais 
deveriam ser excluídos do convívio social.
Institucionalização da Loucura
O isolamento em instituições segregadas agrava o quadro clínico do 
indivíduo em sofrimento psíquico. A deterioração causada pelo regime 
asilar é o que se define como institucionalização da loucura.
Causa Real
A degradação decorria dos 
efeitos do ambiente e da 
ruptura de vínculos — não da 
evolução natural da patologia.
Consequência
Afastamento do convívio social 
e rotina de controle rigoroso 
levam ao declínio da saúde 
mental.
Reforma Psiquiátrica: Franco 
Basaglia
Na década de 1970, Franco Basaglia, na Itália, 
iniciou o movimento pelo tratamento em 
liberdade, fora dos muros dos manicômios.
Medicação: Eliminou contenções físicas
Reeducação: Humanização dos profissionais
Vínculos: Restabelecimento com o exterior
Abertura: Destruição de barreiras físicas
Nasce a Psiquiatria Democrática
"A segregação não é terapêutica e viola os direitos humanos da pessoa 
com transtorno mental."
O ponto central da psiquiatria democrática é o tratamento em liberdade, 
extramuros.
Não adianta só tornar o hospital psiquiátrico mais humanizado: a reforma 
psiquiátrica busca reinserir as pessoas na sociedade e acabar com o 
tratamento fechado.
O Início da Reforma no Brasil
O marco inicial foi a luta por redemocratização 
do país no final dos anos 1970.
O estopim foi a greve dos trabalhadores da 
saúde mental contra condições precárias de 
trabalho e desumanização do cuidado.
As pautas incluíam: regularização trabalhista, 
críticas ao eletrochoque, humanização dos 
serviços e melhores condições de assistência à 
população.
Contexto da Reforma Sanitária
A luta por melhores condições na saúde 
mental caminhou junto com a batalha 
pela saúde pública universal, 
denominada Reforma Sanitária, que 
levou ao surgimento do SUS.
No meio dessas reivindicações, surgia a 
luta contra os maus-tratos sofridos 
pelos pacientes nos manicômios.
LEGISLAÇÃO
Lei nº 10.216 — Lei da Reforma Psiquiátrica
Projeto apresentado em 1989, homologado em 2001 como Lei nº 10.216 
(Lei Paulo Delgado). Propunha:
Diminuir leitos 
em hospitais 
psiquiátricos
Investir em 
dispositivos de 
tratamento 
extramuros
Impedir 
internações 
arbitrárias
Direitos Garantidos pela Lei 10.216
Humanidade e Respeito
Tratamento sem discriminação, 
visando à reinserção na família, no 
trabalho e na comunidade.
Transparência
Direito a esclarecimentos sobre 
diagnóstico, tratamento e 
internação involuntária.
Meios Minimamente Invasivos
Tratamento em ambientes 
terapêuticos e serviços 
comunitários, com o menor 
impacto possível.
Consentimento em Pesquisas
Pesquisas diagnósticas ou 
terapêuticas exigem 
consentimento expresso do 
paciente ou representante legal.
A Lei Prevê o Fim dos Hospitais Psiquiátricos?
Hospital 
Exceção
Fim do Asilar
RAPS Forte
Não exatamente. A lei prevê a substituição 
progressiva e a mudança radical da função 
hospitalar.
O Artigo 4º estabelece que a internação só é 
indicada quando os recursos extra-hospitalares se 
mostrarem insuficientes.
A Resolução 487/2023 do CNJ determinou o 
fechamento definitivo dos Hospitais de 
Custódia (manicômios judiciários).
PORTARIA Nº 148/2012
Serviço Hospitalar de 
Referência (SHR)
O SHR são leitos de saúde mental dentro 
de Hospitais Gerais — não em hospitais 
psiquiátricos isolados.
A pessoa em crise recebe atendimento 
no mesmo ambiente onde se tratam 
outras condições de saúde, combatendo 
o estigma.
Características do SHR
Curta Permanência
Internação apenas pelo tempo necessário 
para estabilização do quadro agudo.
Porta de Entrada e Saída
Paciente vem encaminhado pelo CAPS ou 
UPA e retorna à rede territorial após a alta.
Equipe Multiprofissional
Psicólogos, assistentes sociais, 
enfermeiros e médicos, com foco na 
reintegração.
Cuidado Transversal
Acesso a exames e especialidades antes 
negligenciadas nos hospitais 
psiquiátricos.
Por que o SHR é Estratégico?
O SHR quebra a lógica do hospitalocentrismo: oferece cuidado 
intensivo e seguro sem muros altos ou longas distâncias. Ao colocar o 
leito de saúde mental no Hospital Geral, o Estado reconhece que o 
sofrimento psíquico é uma questão de saúde como qualquer outra.
Projeto Terapêutico 
Singular (PTS)
O PTS é a principal ferramenta de gestão 
do cuidado na RAPS.
Substitui o tratamento padronizado por 
uma estratégia desenhada 
especificamente para as necessidades de 
um único sujeito, considerando sua 
história, vínculos, desejos, cultura e 
território.
Os Quatro Movimentos do PTS
1
Diagnóstico Situacional
Vai além do sintoma: busca 
vulnerabilidades e potencialidades do 
sujeito.
2
Definição de Metas
Objetivos de curto, médio e longo prazo, 
pactuados com o próprio usuário.
3
Divisão de Responsabilidades
Define técnico de referência e papéis da 
equipe, família e usuário.
4
Reavaliação
O PTS é dinâmico: revisado 
periodicamente conforme a evolução do 
caso.
O PTS na Prática
A pessoa com transtorno mental não precisa apenas de medicamentos ou 
psicoterapia. Ela pode ter diversas necessidades: renda, acesso a serviços, 
inclusão social.
O usuário não é visto como paciente passivo, mas como protagonista 
de sua vida e cidadão portador de direitos e voz política.
O PTS é construído em conjunto com o usuário e busca melhorar sua 
qualidade de vida nas esferas física, mental e social.
Ações que Compõem o PTS
Clínico
Atendimento psicoterápico 
individual ou em grupo; oficinas 
no CAPS.
Social
Visitas domiciliares, inserção em 
atividades comunitárias, auxílio 
para benefícios governamentais.
Familiar
Atendimento aos familiares em 
reuniões de família ou consultas 
específicas.
Intersetorial
Ações em conjunto com atenção 
primária e rede de assistência 
social.
Atuação Interdisciplinar
O ser humano deve ser visto como 
constituído de dimensões biológica, 
psicológica, social e histórica.
O trabalho nos CAPS é realizado por 
equipe multidisciplinar sem hierarquia 
entre especialidades — rompendo com o 
poder médico do período pré-reforma.
ESPECIALIDADES E INTEGRALIDADE
Especialidades e Integralidade
Coletivo da Equipe
Construção do PTS, 
acolhimento, 
atividades grupais.
O cuidado em saúde mental exige intercâmbio 
constante entre saberes. O acompanhamento 
psicossocial frequentemente demanda redes 
externas: assistência social, justiça, educação e 
cultura.
O atendimento deve ser norteado pelo princípio 
da integralidade, opondo-se a qualquer 
assistência fragmentada.
Papel da Família no 
Acompanhamento
O modelo atual prevê que o 
acompanhamento no CAPS ocorra em 
parceria com as famílias — sem culpá-las 
pelos problemas dos pacientes, nem 
responsabilizá-las por todo o cuidado.
O objetivo é auxiliar na relação cotidiana 
com o paciente, diminuir conflitos 
intrafamiliares e incentivar a participação 
de todos no tratamento.
Família como Elo Terapêutico
Escuta e Acolhimento
É essencial 
disponibilizar 
espaço deescuta 
para os familiares — 
o sofrimento do 
cuidador também 
precisa ser acolhido.
Vínculo com o Serviço
Muitas vezes a 
família é o único elo 
entre a pessoa com 
transtorno mental e 
o serviço de saúde 
mental.
Divisão Técnica
Preconiza-se 
profissionais 
distintos para o 
usuário e para a 
família, preservando 
espaços de escuta 
independentes e 
evitando conflitos 
éticos.
Tratamento em Liberdade e Crise
O paradigma contemporâneo 
privilegia a permanência do sujeito 
em seu território e convívio social, 
mesmo em episódios de 
intensificação do quadro.
Transtornos mentais severos têm 
natureza frequentemente crônica: o 
foco se desloca da cura para o manejo 
contínuo e a reabilitação.
Cuidado Intensivo
Acessa o 
serviço, mas 
retorna 
diariamente ao 
domicílio.
Momento de Crise
Desestabilizaç
ão aguda que 
pode gerar 
risco à 
integridade 
física exige 
atenção 
imediata.
Desinstitucionalização
É a desconstrução da ideia de que 
transtornos mentais devem ser tratados 
somente com internação. A tendência 
manicomial está presente em toda a cultura — 
patologizar e excluir o diferente, segregando 
quem vai contra as normas.
A luta antimanicomial é uma mudança 
cultural ampla, não apenas a retirada 
de internos dos hospitais.
Redução de Danos e Trabalho em Rede
Redução de Danos
A abstinência não é critério de 
inclusão no tratamento. O 
objetivo é diminuir os 
prejuízos que o transtorno 
causa à vida da pessoa, não 
eliminar completamente as 
alterações.
Trabalho em Rede
Não existe um centro de 
destaque: todos os serviços, 
pessoas e instituições são 
essenciais. Os CAPS 
dependem de outros serviços 
de saúde, ONGs, família, 
educação e assistência social.
DISPOSITIVO CENTRAL
Centro de Atenção 
Psicossocial (CAPS)
Os CAPS não devem ser apenas 
dispositivos de saúde. Precisam ser 
espaços de convivência e exercício de 
cidadania, acolhedores, sem reprimir a 
singularidade dos usuários.
Tipos de CAPS
CAPS I
Cidades de 15.000 
a 70.000 hab. 
Atende toda a 
demanda de saúde 
mental do 
município.
CAPS II / CAPSi / CAPS-
ad
Cidades de 70.000 
a 150.000 hab. 
Subtipos para 
infantojuvenil e 
álcool/drogas.
CAPS III / CAPS ad III
Cidades com mais 
de 150.000 hab. 
Funcionam 24h, 
com acolhimento 
noturno e todas as 
faixas etárias.
Estrutura Física do CAPS
O ambiente do CAPS precisa ter:
Espaços de convívio social
Áreas para oficinas (esporte, 
música, geração de renda)
Refeitório para pacientes em 
período integral
Salas para atendimentos e 
sanitários
Atenção Psicossocial: Além da Clínica
A atenção psicossocial deve levar em conta todo o entorno e contexto do 
paciente. O objetivo é estimular a autonomia e o protagonismo do usuário, 
evitando dependência, submissão e incapacidade.
Perigo Interno
Existe o risco de tornar o espaço 
do CAPS excludente e manicomial, 
com atividades que são meros 
"passatempos" sem produção de 
cultura ou trabalho político.
Meta Real
Nosso papel não é tornar o CAPS o 
único local seguro para o paciente, 
mas possibilitar sua convivência 
em um território cada vez mais 
amplo.
Matriciamento
O matriciamento é o trabalho conjunto e 
compartilhado entre as equipes de saúde 
mental (CAPS) e a Atenção Primária à 
Saúde (UBS/ESF).
Os profissionais do CAPS podem assumir 
a função de equipe matriciadora, 
oferecendo suporte técnico à Estratégia 
Saúde da Família, que mantém o vínculo 
com o usuário.
Papéis no Matriciamento
O objetivo é evitar encaminhamentos 
sem efetividade. Ao trabalhar em 
conjunto e responsabilizar cada setor, é 
possível uma atenção à saúde eficiente.
O especialista em saúde mental 
não atende nas UBS: seu papel é 
dar suporte à equipe da atenção 
básica.
Internação na 
Perspectiva da Reforma
A internação permanece como recurso 
para situações graves, mas sob lógica de 
curta permanência. 
A Lei 10.216 define que ela só será 
utilizada quando o tratamento extra-
hospitalar não for suficiente para evitar 
riscos.
Tipos de Internação
1
Voluntária
O paciente aceita 
ou se encaminha 
voluntariamente 
para a internação.
2
Involuntária
O paciente recusa a 
indicação. Deve ser 
notificada ao 
Ministério Público 
em até 72 horas.
3
Compulsória
O paciente não 
pode decidir. 
Determinada pela 
Justiça.
Alta Hospitalar e Continuidade do Cuidado
A alta não depende apenas da estabilização do quadro: deve ser 
planejada para reverter os fatores que agravaram o quadro. O trabalho de 
atenção psicossocial não se interrompe com o paciente internado — ele 
se intensifica.
A família deve receber orientações sobre diagnóstico, 
tratamento, alta hospitalar e continuidade do cuidado na RAPS.
DESINSTITUCIONALIZAÇÃO
Serviço Residencial 
Terapêutico (SRT)
Pessoas que passaram décadas em 
manicômios adquirem graves prejuízos 
pela institucionalização psiquiátrica. 
Não basta retirá-las do aprisionamento: é 
necessária uma reabilitação 
psicossocial assistida.
Instituição Total — Goffman
Horários Rígidos
Toda a vida 
regulada pela 
instituição.
Vigilância Constante
Risco 
permanente de 
punição.
Isolamento
Contato restrito 
com o mundo 
externo.
Sem Poder
Internos sem 
informação ou 
voz nas decisões.
Erving Goffman descreveu os efeitos da 
estadia em uma instituição total: aquela em 
que todas as atividades da vida são 
realizadas dentro dela, causando ruptura 
com todos os outros espaços sociais.
O resultado é a "mortificação do eu" e o 
"desculturamento" — perda da concepção 
de si mesmo e de suas crenças.
Legislação dos SRTs
Ano 2011
Portaria nº3.090: Tipo I e II
Ano 2003
Lei nº10.708: De Volta para Casa
Ano 2000
Portaria GM nº106 cria SRTs
Anos 1990
Pensões e lares como protótipos
A legislação consolidou os SRTs como moradias mantidas pelo Estado para ex-internos sem 
suporte familiar, com foco na reabilitação psicossocial.
Tipos de SRT
SRT Tipo I
Até 8 moradores com transtorno 
mental em processo de 
desinstitucionalização. Sem 
equipe própria — referenciado a 
um serviço de saúde mental.
SRT Tipo II
Até 10 moradores com 
acentuado nível de dependência 
e comprometimento físico. 
Conta com 5 cuidadores e 1 
técnico de enfermagem.
Estrutura física: máximo de 3 por dormitório, mobiliado como casa 
confortável, com garantia de três refeições diárias.
Importância dos SRTs
Os SRTs representam ao máximo a 
desinstitucionalização e a luta 
antimanicomial. Cada residência em 
funcionamento significa menos pacientes 
enclausurados.
"Resgatar a cidadania dos ex-internos não é 
somente a restituição de seus direitos 
formais, mas de reconstruir seus direitos ao 
afeto, às relações sociais, à moradia digna e 
à produtividade."
Desafios dos SRTs
Preconceito dos 
Proprietários
Resistência em 
alugar imóveis 
para 
funcionamento 
de SRTs.
Capacitação 
Profissional
Funcionários 
precisam ser 
treinados no 
novo referencial 
ético e clínico, 
evitando excesso 
de tutela ou 
disciplina rígida.
Gestão Peculiar
Funciona 24h 
como serviço, 
mas deve ser 
gerido como 
residência e não 
como espaço 
"hospitalar".
A RAPS em Síntese
Considerações Finais
A reforma psiquiátrica é um campo 
relativamente recente que exige 
rompimento com o senso comum sobre 
transtornos mentais. O trabalho na saúde 
mental pública vai além da saúde: envolve 
cultura, assistência social e educação.
Toda a sociedade é responsável pelo 
cuidado das pessoas que, por tantos anos, 
foram excluídas e submetidas a tratamento 
desumano.
Princípios que Guiam a RAPS
Atenção Humanizada
Todos os serviços 
devem seguir os 
preceitos da reforma: 
cuidado centrado no 
sujeito.
Direitos Humanos
Combate ao 
preconceito e garantia 
dos direitos de 
cidadania para 
pessoas com 
transtorno mental.
Cuidado em Rede
Família, serviços de 
saúde, assistência 
social e toda a 
sociedade 
compartilham a 
responsabilidade.
A Reparação Histórica
A reparação de todo malfeito ao longo da história manicomial 
encontra seu ápice na manutenção pelo Estado de residências para 
aqueles que não conseguem retornarpara suas famílias e na garantia 
de uma renda para que possam se manter.