HAM ADULTO (2)

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DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ E A 
PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL 
 EXAMES DIAGNÓSTICOS 
• Na prática clínica, é muito importante o 
diagnóstico precoce da gravidez, o que tantas 
vezes coloca em risco o prestígio do médico. 
• Esse diagnóstico pode ser clínico, hormonal 
ou ultrassônico. 
• O atraso da menstruação pode ser um 
sintoma difícil de avaliar, porque algumas 
mulheres têm ciclos menstruais irregulares. 
• Além disso, o sangramento de pequena 
monta é relativamente comum na gravidez 
precoce normal, e muitas vezes ocorrendo no 
mesmo período em que seria esperada a 
menstruação. 
O diagnóstico de gravidez baseia-se na 
presença de qualquer um dos seguintes 
achados: 
1. Detecção de hCG no sangue ou na urina; 
2. I d e n t i fi c a ç ã o d a g r a v i d e z p o r 
ultrassonografia; 
3. Identificação da atividade cardíaca fetal 
por ultrassom Doppler. 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Didaticamente, os achados na gravidez podem 
ser divididos em sinais de presunção, 
probabilidade e certeza. 
Sinais de presunção: 
1. Náuseas e vômitos; 
2. Polaciúria; 
3. Atraso menstrual até 14 dias; 
4. Aumento da sensibilidade álgica mamária; 
5. Cloasma gravídico ou máscara gravídica: 
manchas provocadas pelo aumento da 
produção de melanina circundando parte 
da testa, ao redor do nariz, bochecha e 
lábio superior; 
6. Linha nigra: pigmentação da linha alba; 
7. Sinal de Halban: aumento da lanugem nos 
limites do couro cabeludo; 
8. Tubérculos de Montgomery: glândulas 
sebáceas hipertrofiadas nas aréolas; 
9. R e d e d e H a l l e r : a u m e n t o d a 
vascularização venosa na mama; 
10. Sinal de Hunter: hiperpigmentação da 
aréola primária e aparecimento da aréola 
secundária com limites imprecisos. 
Sinais de probabilidade: 
1. Atraso menstrual maior que 14 dias; 
2. Amolecimento do colo uterino percebido 
pelo toque (semelhante à consistência 
labial) a partir de seis semanas de gestação; 
3. Sinal de Hegar: amolecimento do istmo 
uterino (durante o toque bimanual, a 
sensação é semelhante à separação do 
corpo da cérvice); 
4. Sinal de Piskacek: assimetria uterina à 
palpação no local da implantação; 
5. Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do 
fundo de saco posterior pelo útero 
amamentado de volume; 
6. Sinal de Osiander: percepção do pulso da 
artéria vaginal ao toque vaginal; 
7. Sinal de Jacquemier: coloração violácea do 
meato urinário e da vulva, entre 8 e 12 
semanas; 
8. Sinal de Kluge: coloração violácea da 
vagina, entre 8 e 12 semanas; 
9. Alterações do muco cervical: torna-se 
viscoso, mais espesso e não se cristaliza; 
10. Aumento do volume uterino: o útero 
aumenta de tamanho em cerca de 1 cm 
por semana após quatro semanas de 
gestação. O útero permanece um órgão 
pélvico até aproximadamente 12 semanas 
d e g e s t a ç ã o , q u a n d o s e t o r n a 
suficientemente grande para se palpar 
abdominalmente logo acima da sínfise do 
púbis, a menos que a mulher seja obesa. 
Sinais de certeza: 
1. Ausculta dos batimentos cardiofetais com o 
estetoscópio de Pinard (a partir de 20 
semanas) ou o sonar (a partir de 10 a 12 
semanas); 
2. Percepção de partes e movimentos fetais 
pelo examinador: por meio da palpação 
abdominal, é possível perceber movimentos 
do feto a partir de 18 a 20 semanas; 
3. Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino): 
durante o exame bimanual, um discreto 
impulso no útero, por meio do fundo de 
saco anterior, deslocará o feto no líquido 
amniótico para longe do dedo do 
examinador. A tendência do retorno do 
feto faz com que ele seja novamente 
palpável. 
 DIAGNÓSTICO HORMONAL 
• Constitui, atualmente, o melhor parâmetro 
para o diagnóstico de gravidez incipiente, de 
acordo com sua precocidade e exatidão. 
• Apoia-se na produção de gonadotrofina 
coriônica humana (hCG) pelo ovo. 
• Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, 
implantado no endométrio, começa a 
produzir a hCG em quantidades crescentes, 
que podem ser encontradas no plasma ou na 
urina maternos. 
• Esse é o primeiro momento em que o hCG 
pode s e r de tec tado com um te s t e 
ultrassensível, e valores acima de 25 mUI/mL 
sugerem gravidez em curso. 
• A concentração de hCG duplica a cada 48 a 
72 horas durante os primeiros 30 dias após a 
implantação de gravidez intrauterina viável; 
aumento mais lento é sugestivo de gravidez 
anormal (por exemplo, morte ectópica, 
morte embrionária precoce). 
 DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO 
• Com 4 a 5 semanas, na parte superior do 
útero, começa a aparecer formação 
arredondada, anelar, de contornos nítidos, 
que corresponde à estrutura ovular, 
denominada, em ultrassonografia, saco 
gestacional (SG). 
• A partir de 5 semanas, é possível visualizar a 
vesícula vitelina (VV) e, com 6 semanas, o 
eco embrionário e a sua pulsação cardíaca 
(BCF). 
• Em torno de 10 a 12 semanas, nota-se 
espessamento no SG, que representa a 
placenta em desenvolvimento e seu local de 
implantação no útero. 
• Com 12 semanas, a placenta pode ser 
facilmente identificada e apresenta estrutura 
definida com 16 semanas. 
• Medições biométricas (por exemplo, 
tamanho do saco gestacional, comprimento 
cabeça-nádega, diâmetro biparietal , 
comprimento do fêmur) são utilizadas para 
estimar a idade gestacional (i.e., duração da 
gravidez) e a data de parto. O comprimento 
cabeça-nádega é o principal referencial para 
avaliar a idade da gravidez no primeiro 
trimestre. 
• A atividade cardíaca fetal geralmente é 
identificada na quinta semana nos embriões 
com 2 mm. 
• No entanto, é sabido que, em 5% a 10% das 
gestações normais, não se consegue 
identificar atividade cardíaca em embriões 
até 4 mm. 
 PRÉ NATAL 
• A assistência pré-natal engloba aplicação 
individualizada de condutas clínico-
obstétricas protocolares ao longo de todo o 
p e r í o d o g e s t a c i o n a l . E s t r a t é g i a 
interdisciplinar de atendimento profissional 
otimiza o alcance e a manutenção da 
integridade das condições de saúde materna 
e fetal. 
Os objetivos básicos da assistência pré-natal 
são: 
1. Orientar os hábitos de vida (higiene pré-
natal); 
2. Assistir a gestante psicologicamente; 
3. Preparar a gestante para a maternidade, 
instruindo-a sobre o parto (parto 
humanizado), dando-lhe noções de 
puericultura; 
4. Evitar o uso de medicação e de medidas 
que se tornem prejudiciais para o feto (p. 
ex., teratogênese); 
5. Tratar os pequenos distúrbios da gravidez; 
6. Realizar a prevenção, o diagnóstico e o 
tratamento das doenças próprias da 
gravidez ou nela intercorrentes. 
 EXAMES SOLICITADOS NO PRÉ NATAL 
• Os exames laboratoriais têm importante 
papel na assistência pré-natal, como forma 
de rastreamento e prevenção de possíveis 
doenças. 
Rastreamento de doenças infecciosas: 
A. Rubéola: a pesquisa sorológica está 
indicada no primeiro trimestre. 
B. Hepatite B: vacinar todas as mulheres não 
imunizadas e, em especial, aquelas com 
riscos sociais ou ocupacionais de exposição; 
C. Citomegalovírus: muito comum na 
população; em especial, deve-se realizar o 
rastreamento nas mulheres que trabalham 
em unidades de tratamento intensivo 
(UTI), UTI neonatal, creches e unidades 
de diálise. 
D. Teste IgG para parvovírus B19 para 
professoras de escolas ou funcionárias de 
creches, devido a associação dele com 
hidropisia fetal não imune; 
E. Toxoplasmose: preocupação para as 
mulheres que possuem animais domésticos, 
como gato, e as que comem ou manipulam 
car ne c rua . E s tudar o momento 
imunológico (IgG e IgM). Quando a IgM é 
positiva, deve-se realizar o teste da avidez 
de IgG, que indicará se a infecção é antiga 
ou recente; 
F. Teste para HIV: para todas as mulheres; 
G. Teste para Neisseria gonorrhoeae, 
Chlamydia trachomatis, Treponema 
pallidum em pacientes sexualmenteativas. 
A cultura para clamídia e gonorreia será 
solicitada em grávidas de alto risco, com 
diminuição dos custos decorrentes da 
menor incidência de trabalho de parto 
prematuro, parto prematuro, endometrite 
pós-parto e conjuntivite neonatal; 
H. Zika vírus: até sete dias do contato, solicita-
se proteína C reativa (PCR); após o 
período de viremia, solicita-se a sorologia. 
 PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL 
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os 
aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes 
familiares, os antecedentes pessoais gerais, 
ginecológicos e obstétricos, além da situação da 
gravidez atual. 
Os principais componentes podem ser assim 
listados: 
1. Data precisa da última menstruação; 
2. Regularidade dos ciclos; 
3. Uso de anticoncepcionais; 
4. Paridade; 
5. Intercorrências clínicas, obstétricas e 
cirúrgicas; 
6. Detalhes de gestações prévias; 
7. Hospitalizações anteriores; 
8. Uso de medicações; 
9. História prévia de doença sexualmente 
transmissível; 
10. Exposição ambiental ou ocupacional de 
risco; 
11. Reações alérgicas; 
12. História pessoal ou familiar de doenças 
hereditárias/malformações; 
13. Gemelaridade anterior; 
14. Fatores socioeconômicos; 
15. Atividade sexual; 
16. Uso de tabaco, álcool ou outras drogas 
lícitas ou ilícitas; 
17. História infecciosa prévia; 
18. Vacinações prévias; 
19. História de violências. 
Observação: Na pesquisa de sintomas 
relacionados à gravidez também deverá ser 
questionada a existência de náuseas, vômitos, 
dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, 
sangramento ou corrimento vaginal, disúria, 
polaciúria e edemas. 
Observação: É importante sanar dúvidas e 
minimizar a ansiedade do casal. Informações 
sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, 
movimentação fetal, assim como presença de 
corrimentos ou outras perdas vaginais ajudam 
a identificar situações de risco gestacional e 
orientam medidas educativas que devem ser 
enfatizadas durante o pré-natal. 
 HISTÓRIA OBSTÉTRICA 
1. DON : Diagnóst ico Obstétr ico de 
Normalidade; 
2. DOPA: Diagnóstico Obstétrico Patológico 
Atual; 
3. DOPP: Diagnóstico Obstétrico Patológico 
Pregresso; 
4. DCC: Diagnóstico Clínico-Cirúrgico. 
5. DG: Diagnóstico Ginecológico 
 EXAME FÍSICO 
- S ã o i n d i s p e n s á v e i s o s s e g u i n t e s 
procedimentos: avaliação nutricional (peso e 
cálculo do IMC), medida da pressão arterial, 
palpação abdominal e percepção dinâmica, 
medida da altura uterina, ausculta dos 
batimentos cardiofetais, registro dos 
movimentos fetais, realização do teste de 
estímulo sonoro simplificado, verificação da 
presença de edema, exame ginecológico e 
coleta de material para colpocitologia 
oncótica, exame clínico das mamas e toque 
vaginal de acordo com as necessidades de 
cada mulher e com a idade gestacional. 
- No exame físico, os mais importantes 
componentes que precisam ser incluídos na 
primeira visita pré-natal são os seguintes: 
peso, altura, pressão arterial, avaliação de 
mucosas, da tireoide, das mamas, dos 
pulmões, do coração, do abdome e das 
extremidades. 
- No exame ginecológico/obstétrico, deve-se 
avaliar a genitália externa, a vagina, o colo 
uterino e, no toque bidigital, o útero e os 
anexos. Após a 12a semana, deve-se medir a 
altura do fundo uterino no abdome. A 
ausculta fetal será possível após a 10a-12a 
semana, com o sonar-doppler [grau de 
recomendação D]. 
- Nas v i s i ta s subsequentes, tor na-se 
obrigatório medir a altura uterina, pesar a 
paciente, mensurar a pressão arterial, 
verificar a presença de anemia de mucosas, a 
existência de edemas e auscultar os 
batimentos cardíacos fetais. Deve-se avaliar 
o mamilo para lactação. A definição da 
apresentação fetal deverá ser determinada 
por volta da 36a semana [grau de 
recomendação D]. 
 EXAME FÍSICO GERAL 
- Inspeção da pele e das mucosas; 
- Sinais vitais: aferição do pulso, frequência 
c a rd í a c a , f r e q u ê n c i a re s p i r a t ó r i a , 
temperatura axilar; 
- Palpação da tireoide , região cervical, 
supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos 
ou outras anormalidades); 
- Ausculta cardiopulmonar; 
- Exame do abdome; 
- Exame dos membros inferiores; 
- Determinação do peso; 
- Determinação da altura; 
- Cálculo do IMC; 
- Avaliação do estado nutricional e do ganho 
de peso gestacional; - Medida da pressão 
arterial; 
- Pesquisa de edema (membros, face, região 
sacra, tronco). 
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO (GINECO-
OBSTÉTRICO): 
Palpação obstétrica: 
- Medida e avaliação da altura uterina; 
- Ausculta dos batimentos cardiofetais; 
- Registro dos movimentos fetais; 
- Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess); 
- Exame clínico das mamas; 
- Exame ginecológico (inspeção dos genitais 
externos, exame especular, coleta de 
material para exame colpocitopatológico, 
toque vaginal).