PROBLEMA 01 - ANEMIAS

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
ANEMIA – PROBLEMA 01 – “CADA CASO É UM CASO” 
 HEMATOPOESE 
 
- Formação de células sanguíneas; 
- Tipos principais de células sanguíneas circulantes: 
eritrócitos/glóbulos vermelhos, leucócitos e plaquetas - derivam de 
células-tronco pluripotentes na medula óssea; 
- Eritrócitos/Glóbulos Vermelhos – células especializadas no 
transporte de oxigênio dos pulmões aos tecidos e do dióxido de 
carbono no sentido inverso - apresentam sobrevida periférica de 4 
meses - produz-se 1012 eritrócitos/dia, a partir da eritropoese; 
- Leucócitos / Glóbulos Brancos - compostos por fagócitos 
(neutrófilos, eosinófilos, basófilos e monócitos, responsáveis por 
proteger contra infecções bacterianas e fúngicas) e linfócitos 
(células B e células T, envolvidas com a resposta imune e com a 
proteção contra vírus e células estranhas) - apresentam sobrevida 
variada; 
- Plaquetas - menores células do sangue - envolvem-se na 
hemostasia - apresentam sobrevida periférica de 10 dias; 
1. LOCAIS DE HEMATOPOESE 
 
- Nas primeiras semanas da gestação o saco vitelino é o local 
transitório da hematopoese, posteriormente a hematopoese 
definitiva se estabelece na região aorta-gônadas-mesonefros 
(AGM), a partir de uma população de células-tronco; 
- Posteriormente, os precursores comuns às células endoteliais e 
hematopoéticas (hemangioblastos) agrupam-se no fígado, no baço 
e na medula óssea, sendo que o fígado e o baço tornam-se os 
principais órgãos hematopoéticos durante as 6 semanas de vida até 
os 6 a 7 meses de vida fetal, além de continuarem a produzir células 
sanguíneas até cerca de 2 semanas após o nascimento; 
**a placenta contribui para hematopoese fetal** 
- A partir dos 6 a 7 meses de vida fetal a medula óssea torna-se o mais importante sítio hematopoético, enquanto na infância e na vida adulta 
torna-se a única fonte de células sanguíneas; 
- As células em desenvolvimento encontram-se fora dos seios da medula óssea e as células maduras são liberadas nos espaços sinusais, na 
microcirculação medular e após na circulação geral; 
- Durante os 2 primeiros anos de vida toda a medula óssea é hematopoética, mas no resto da infância ocorre uma substituição progressiva da 
medula dos ossos longos por gordura, restringindo a medula hematopoética no adulto ao esqueleto central e às extremidades proximais do 
fêmur e do úmero; 
- As regiões hematopoéticas no adulto apresentam cerca de 50% da medula composta de gordura – a medula óssea gordurosa remanescente 
pode ser revertida para hematopoética; 
- Em algumas doenças pode ocorrer expansão da hematopoese aos ossos longos, assim como o fígado e o baço podem retomar seu papel 
hematopoético fetal (hematopoese extramedular); 
a. MEDULA ÓSSEA 
 
- Ambiente adequado para a sobrevida, autorrenovação e formação de células progenitoras 
diferenciadas; 
- Composta por rede microvascular e células do estroma, como células-tronco mesenquimais, 
adipócitos, fibroblastos, osteoblastos, células endoteliais e macrófagos; 
- As células do estroma secretam moléculas extracelulares, como colágeno, glicoproteínas 
(fibronectina e trombospondina) e glicosaminoglicanos (ácido hialurônico e derivados 
condroitínicos) para formar uma matriz extracelular, além de secretarem vários fatores de 
crescimento necessários à sobrevivência da célula-tronco; 
- As células-tronco mesenquimais formam nichos com os osteoblastos, que fornecem os 
fatores de crescimento, moléculas de adesão e citoquinas que dão suporte às células-tronco 
– ex.: proteína indentada que permeia as células estromais, liga-se a um receptor NOTCH1 
nas células-tronco e torna-se um fator de transcrição envolvido no ciclo celular; 
- Processo de Mobilização – células-tronco que deixam a medula óssea ao atravessar o 
endotélio vascular, circulando em pequeno número no sangue periférico – aumentado pela 
administração de fatores de crescimento, como o fator estimulador de colônias de 
granulócitos (G-CSF); 
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- Processo de Volta ao Lar (Homing) – depende do grandiente quimiocinético, em que o fator derivado do estroma (SDF-1) se liga ao receptor 
CXCR4 em células-tronco hematopoéticas; 
2. CÉLULAS –TRONCO E CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOÉTICAS 
 
- A hematopoese se inicia com uma célula-tronco pluripotente, que se divide assimetricamente, podendo se autorrenovar (como ao repovoar 
uma medula com células-tronco eliminadas por irradiação ou quimioterapia) ou originar diferentes linhagens celulares; 
- As células tronco hematopoéticas correspondem a 1 em 20 milhões de células nucleadas da medula óssea, encontrando-se em dormência, em 
sua maioria, uma vez que entram em ciclo celular a cada 20 semanas; 
- São células de fenótipo exato desconhecido, imunologicamente são CD34+, CD38- e negativas para marcadores de linhagem (Lin-); 
- Apresentam aparência de um linfócito de tamanho pequeno ou médio e residem em nichos especializados, osteoblásticos ou vasculares; 
- As células tronco diferenciam-se em progenitores hematopoéticos comprometidos, com potencial de desenvolvimento restrito, ou seja, células 
progenitoras separadas para cada linhagem; 
- A célula-tronco apresenta capacidade de autorrenovação, permanecendo constante a celularidade geral da medula; 
- Uma célula-tronco após 20 divisões celulares produz cerca de 106 células sanguíneas maduras; 
**as células-tronco são capazes de cerca de 50 divisões, uma vez que o encurtamento do telômero limita a viabilidade das divisões, assim com 
o envelhecimento as células-tronco diminuem de número, assim como ocorre a redução do número e da proporção relativa que origina 
linfócitos** 
**as células-tronco com o envelhecimento acumulam mutações genéticas (driver ou passenger), em média dos 8 aos 60 anos, podendo essas 
estarem presentes em tumores originários das células-tronco** 
- As células precursoras respondem aos fatores de crescimento hematopoéticos com aumento da produção seletiva de uma ou outra linhagem 
celular, conforme as necessidades; 
3. REGULAÇÃO DA HEMATOPOESE 
- A célula tronco se divide em 2, uma para autorrenovação, a substituindo, e a outra para diferenciação; 
- As células progenitoras precocemente comprometidas expressam baixos níveis de fatores de transcrição, comprometendo-as com linhagens 
específicas; 
- A seleção da linhagem de diferenciação ocorre por alocação aleatória ou por sinais externos recebidos pelas células progenitoras; 
- Os fatores de transcrição induzem a síntese de proteínas específicas para cada linhagem celular; 
- Fatores de transcrição que regulam a sobrevivência das células-tronco: SCI, GATA-2 e NOTCH-1; 
- Fatores de transcrição envolvidos na diferenciação das linhagens celulares: (linhagem mieloide leucocitária) PU.1 e família CEBP; (diferenciação 
eritropoética e megacariocítica) GATA-2, GATA-1 e FOG-1; 
**os fatores de transcrição interagem de modo que o reforço de um programa de transcrição possa suprimir o de outra linhagem** 
a. FATORES DE CRESCIMENTO HEMATOPOÉTICOS 
 
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- Hormônios glicoproteicos que regulam a proliferação celular, a diferenciação das células progenitoras hematopoéticas, a maturação, a 
prevenção da apoptose e a função das células sanguíneas maduras; 
- Podem agir no local de produção, por contato célula a célula, por circulação plasmática ou pela formação de nichos na matriz extracelular, em 
que as células-tronco e as células progenitoras se aderem; 
- Compartilham algumas propriedades e agem em diferentes etapas da hematopoese; 
- São produzidos principalmente pelas células do estroma, exceto a eritropoietina (sintetizada 90% no rim) e a trombopoetina (fígado); 
- Podem agir sinergicamente ao estímulo de proliferação ou de diferenciação de uma célula em particular; 
- A ação de um fator de crescimento em uma célula pode estimular a produção de outro fator de crescimentoou de um receptor de fator; 
 - Os fatores mantêm o pool de células-tronco e células progenitoras hematopoéticas sobre o qual agem os fatores de ação tardia, eritropoietina, 
G-CSF, M-CSF (fator estimulador de colônias de macrófagos), IL-5 e trombopoetina, para aumentar a produção de uma ou outra linhagem em 
resposta às necessidades do organismo – ex.: a formação de granulócitos e monócitos é estimulada por infecção ou inflamação por meio da 
liberação de IL-1 e fator de necrose tumoral (TNF), que estimula as células do estroma a produzirem fatores de crescimento em uma rede 
interativa; 
4. ERITROPOESE 
 
- Processo complexo e finamente regulado de produção de eritrócitos; 
- A partir da célula-tronco, a eritropoese passa pelas células progenitoras, unidade formadora de colônias granulocíticas, eritroides, monocíticas 
e megacariocíticas (CFUGEMM), unidade de formação explosiva eritroide (BFUE) e CFU eritroide (CFUE), até o primeiro precursor eritroide com 
estrutura identificável na medula óssea, o proeritroblasto; 
- Seu processo ocorre em um nicho eritroide, em que cerca de 30 células eritroides, em vários estágios de desenvolvimento, cercam um 
macrófago central; 
- O proeritroblasto é uma célula grande, com citoplasma azul-escuro, núcleo central com nucléolo e cromatina um pouco conglomerada; 
- O proeritroblasto origina a partir de divisões celulares uma série de eritroblastos/normoblastos progressivamente menores, com conteúdo 
hemoglobínico gradualmente maior no citoplasma; 
**os eritroblastos não se encontram no sangue periférico normal, aparecendo no sangue apenas se houver eritropoese fora da medula óssea 
(eritropoese extramedular) e doenças da medula óssea** 
- O citoplasma dos eritroblastos perde sua tonalidade azul-clara à medida que perde seu RNA e o aparelhamento de síntese proteica, com maior 
condensação da cromatina nuclear, até que o núcleo é expelido do eritroblasto maduro na medula óssea, originando o reticulócito; 
- O reticulócito é uma célula um pouco maior que o eritrócito maduro que apresenta algum RNA ribossômico e é capaz de sintetizar hemoglobina- 
esse circula no sangue periférico por 1 a 2 dias antes de amadurecer, sendo esse o tempo necessário para catabolização do RNA e surgimento 
do eritrócito maduro; 
- O eritrócito maduro é um disco bicôncavo, sem núcleo, de coloração rósea; 
- Cada proeritroblasto origina cerca de 16 eritrócitos maduros; 
a. ERITROPOETINA 
 
 
 
- Hormônio, formado por um polipeptídio 
pesadamente glicosilado, que regula a 
eritropoese; 
**a medula óssea também necessita de 
outros precursores para uma eritropoese 
eficaz, como ferro, cobalto, vitamina B12, 
C, E, B6, tiamina e riboflavina, 
androgênios e tiroxina – a deficiência de 
todos esses podem se associar à 
anemia** 
 
 
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 Síntese 
 
- 90% deste é produzido nas células intersticiais peritubulares 
renais e 10% no fígado e em outros locais; 
- Sua produção é estimulada pela tensão de oxigênio nos tecidos do 
rim, uma vez que a hipóxia induz fatores (HIF-2alfa e Beta) que 
estimulam a produção de eritropoetina, neoformação vascular e 
síntese de receptores de transferrina, além de reduzir a síntese 
hepática de hepcidina, aumentando a absorção de ferro; 
**não existem reservas pré-formadas desse hormônio** 
 Mecanismo de Atuação 
- A eritropoetina aumenta o número de células progenitoras comprometidas com a eritropoese, estimulando-as; 
- O fator de transcrição GATA-2 encontra-se envolvido no estímulo inicial à diferenciação eritroide a partir das células pluripotentes; 
- Subsequentemente, os fatores de transcrição GATA-1 e FOG-1 são ativados pelo estímulo ao receptor de eritropoetina – esses intensificam a 
expressão de genes eritroides específicos (biossíntese de heme, globina e proteínas da membrana) e intensificam a expressão de genes 
antiapoptóticos e do receptor da transferrina (CD71); 
- BFUE e CFUE tardias, que já apresentam receptores de eritropoetina, são estimuladas a proliferar, diferenciar-se e produzir hemoglobina; 
- A proporção de células eritroides na medula óssea aumenta e, em estados de estímulo eritropoetínico crônico, ocorre expansão anatômica da 
eritropoese na medula gordurosa e, algumas vezes, em sítios extramedulares; 
**em lactentes, a cavidade da medula pode se expandir até o osso cortical, gerando deformidades com bossa frontal e protrusão dos maxilares** 
 
 Diagnósticos Baseados no Nível Plasmático de 
Eritropoetina 
- Situações que aumentam a produção de eritropoetina: anemia, 
incapacidade da hemoglobina em liberar 02 (motivos estruturais ou 
metabólicos), O2 atmosférico baixo, disfunção cardíaca, pulmonar 
ou lesão na circulação renal (afeta a entrega de oxigênio ao rim), 
insuficiência renal, tumor secretor de eritropoetina; 
- Situações que diminuem a produção de eritropoetina: nefropatia 
grave e policitemia vera; 
 Tratamento com Eritropoetina 
- Indicação: (1) nefropatia em estágio final com ou sem diálise; (2) 
síndromes mielodisplásicas; (3) anemia associada a câncer e 
quimioterapia; (4) anemia das doenças crônicas (como artrite 
reumatoide); (5) anemia da prematuridade; (6) usos 
perioperatórios; 
- Preparações possíveis: eritropetina alfa ou beta, darbepoetina alfa 
(forma glicosilada de ação mais longa), micera (preparação de ação 
mais longa); 
- Forma de Uso: via subcutânea, 3 vezes/semana, ou 1 vez a cada 1 ou 2 semanas, ou a cada 4 semanas; 
**deve-se realizar a dosagem da eritropetina sérica antes do tratamento para previsão de eficácia da resposta** 
- O tratamento pode aumentar a hemoglobina e melhorar a qualidade de vida dos pacientes; 
- Efeitos Adversos: aumento da tensão arterial, trombose, reação local no sítio de injeção e progressão de tumores que expressão receptores de 
eritropoetina; 
**comumente empregada de forma simultânea com ferro oral ou intravenoso** 
b. HEMOGLOBINA 
 
- Proteína especializada presente nos eritrócitos, responsável por executar a troca gasosa; 
- A hemoglobina A (HbA) é a predominante após os 3 a 6 meses de idade, sendo essa 
constituída por 4 cadeias polipeptídicas Alfa2Beta2, cada uma com seu próprio grupo heme; 
- O adulto também apresenta em seu sangue normal pequenas quantidades de duas outras 
hemoglobinas a HbF (cadeia alfa e gama) e a HbA2 (cadeia alfa e ); 
 
- O aumento do fornecimento de O2 aos tecidos por aumento da massa 
eritroide ou pela liberação de maior quantidade de oxigênio que o normal 
pela hemoglobina diminui o estímulo para a produção de eritropoetina; 
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 Síntese de Hemoglobina 
- Ocorre nas mitocôndrias a partir de uma série de reações 
bioquímicas que começam na condensação de glicina e de succinil-
coenzima A, por ação do ácido -aminolevulínico-sintase (ALA), que 
é uma enzima-chave cuja falta limita o ritmo; 
**a piridoxal-fosfato (vitamina B6) é coenzima dessa reação** 
- Ao final, a protoporfirina se combina com o ferro no estado 
ferroso (Fe2+) para formar heme; 
- Forma-se um tetrâmetro de cadeias de globina, cada uma com seu 
próprio núcleo heme agrupado em um “bolso”, montando uma 
molécula de hemoglobina; 
 Função da Hemoglobina 
 
- Os eritrócitos no sangue arterial 
sistêmico transportam O2 dos pulmões 
aos tecidos e voltam, no sangue venoso, 
com CO2 para os pulmões; 
- À medida que a molécula de 
hemoglobina carrega e descarrega O2, as 
cadeias individuais de globina se 
movimentam uma sobre a outra, de 
modo que o contato de Alfa1Beta1 e 
Alfa2Beta2 estabiliza a molécula; 
- Quando o O2 é descarregado, as cadeias Beta são separadas, permitindo a entrada do metabólito 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que diminui a 
afinidade da molécula por oxigênio – gera a forma sigmoide da curva de dissociação da hemoglobina; 
- A pressão parcial de O2 em que a hemoglobina está metade saturada com oxigênio (P50), no sangue normal,é de 26m6 mmHg – o aumento da 
afinidade por O2 desvia a curva para a esquerda (P50 cai) e a diminuição da afinidade por O2 desvia a curva para a direita (P50 aumenta); 
- A troca de oxigênio é feita entre a saturação de 95% (sangue arterial), com tensão média de oxigênio arterial de 95 mmHg, e a saturação de 
70% (sangue venoso), com tensão média de oxigênio venoso de 40 mmHg; 
- A posição normal da curva depende da concentração de 2,3-DPG, de íons H+ e CO2 nos eritrócitos e da estrutura da molécula de hemoglobina; 
- Fatores que desviam a curva para a direita: altas concentrações de 2,3-DPG, altas concentrações de H+, altas concentrações de CO2 nos 
eritrócitos e presença de certas hemoglobinas (como HbS, das síndromes falcêmicas) – faz com que o oxigênio seja liberado com mais facilidade; 
- Fatores que desviam a curva para a esquerda: altas concentrações de hemoglobina fetal (incapaz de se ligar a 2,3-DPG) e altas concentrações 
de hemoglobinas anormais raras, associadas à poliglobulia – faz com que o oxigênio seja liberado de forma menos imediata que o normal; 
 Metemoglobinemia 
- Hemoglobina circulante encontra-se com ferro na forma oxidada (Fe3+), ao invés da forma normal (Fe2+); 
- Causas: (1) deficiência hereditária de metemoglobina-redutase; (2) herança de uma hemoglobina estruturalmente anormal a HbM, devido à 
uma substituição de aminoácidos que afeta o bolso de heme da cadeia de globina; (3) droga ou substância tóxica oxida a hemoglobina 
(metoglobinemia tóxica e/ou sulfemoglobinemia); 
- Cursa com paciente cianótico; 
c. ERITRÓCITO 
- Permite que a hemoglobina esteja em contato estreito com os tecidos e que ocorra sucesso nas trocas gasosas; 
- Apresenta 7,5 a 8 µm de diâmetro, devendo ser capaz de passar repetidamente pela microcirculação (diâmetro mínimo de 3,5 µm), de manter 
a hemoglobina em forma reduzida (ferrosa) e de manter o equilíbrio osmótico, apesar da alta concentração de proteína (hemoglobina) na célula; 
- O eritrócito apresenta 120 dias de sobrevida, realizando uma viagem completa pelo corpo em 20 segundos, para garantir a realização dessa 
função o eritrócito apresenta forma de disco bicôncavo flexível, com capacidade de gerar energia como trifosfato de adenosina (ATP) pela via 
glicolítica anaeróbia e gerar poder redutor como NADH por essa via e como nicotinmida-adenina-dinucleotídio-fosfato (NADPH), pelo desvio da 
hexose-monofosfato; 
 ANEMIAS 
- Diminuição da concentração de hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referência para a idade e o sexo (inferior a -2DP), tornando-se 
insuficiente para atender as necessidades fisiológicas exigidas de acordo com idade, sexo, gestação e altitude; 
- Concentração de hemoglobina na anemia: abaixo de 13,5 g/dL em homens adultos, abaixo de 11,5 g/dL em mulheres adultas, abaixo de 11 
g/dL dos 2 anos de idade até a puberdade e abaixo de 14 g/dL em recém-nascidos (nível mais alto de hemoglobina ao nascimento); 
- Apresentam origem multifatorial, podendo ser ocasionada pela deficiência de ferro ou de outros micronutrientes, por perdas sanguíneas, 
processos infecciosos e patológicos concomitantes e uso de medicações específicas que impeça ou prejudiquem à absorção de ferro; 
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- As alterações no volume total do plasma 
e da massa total de hemoglobina 
circulantes determinam a concentração 
de hemoglobina – ex.: (1) diminuição do 
volume plasmático na desidratação pode 
mascarar a anemia e causar aparente 
poliglobulia; (2) aumento do volume 
plasmática, como na esplenomegalia e 
gestação, pode causar aparente anemia, 
mesmo com massa eritroide circulante 
normal; (3) a perda de sangue faz com 
que o volume total de sangue fique 
diminuído, porém a reposição do volume 
plasmático ocorre em até um dia, 
enquanto a regeneração da massa 
hemoglobínica leva mais tempo tornando 
o grau de anemia aparente; 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- Calcula-se que quase 2 bilhões de pessoas em todo o mundo apresentem anemia; 
- A OMS estimou em 2010 a ocorrência de anemia em 33% da população global; 
- Em todas as idades a prevalência é maior em mulheres do que em homens; 
- A prevalência é maior em crianças com menos de 5 anos; 
- É mais frequente na Ásia Meridional e na África Subsaariana (região Central, Oriental e Ocidental); 
- Principais causas: deficiência de ferro (por ancilostomose e esquistossomose), anemia de células falciformes, talassemias, malária e anemia de 
doenças crônicas; 
2. CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 
a. ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
 
 
- Classificação mais útil, que se baseia no volume corpuscular médio 
(VCM); 
- Difere anemia em: microcítica (VCM < 80 fL e HCM < 27 pg), 
normocítica (VCM = 80 a 95 fL e HCM > 27 pg) e macrocítica (VCM 
> 95 fL); 
- Essa classificação sugere a natureza do defeito primário, 
permitindo identificar a anomalia subjacente antes da anemia 
decorrente se tornar significativa; 
- Situações Fisiológicas Comuns com VCM Fora dos Limites de 
Referência: (aumento) recém-nascido, gestação; (diminuição) 
lactente, sendo cerca de 70 fL com 1 ano de idade; 
b. OUTROS ACHADOS LABORATORIAIS 
 Contagem de Leucócitos e Plaquetas 
- Anemia Pura – compromete só a série vermelha; 
- Pancitopenia – compromete as 3 séries, com diminuição de eritrócitos, granulócitos e plaquetas – causas: (defeito mais amplo da medula óssea) 
hipoplasia medular ou infiltração medular; (destruição geral das células) hiperesplenismo; 
- Ex.: (anemia por hemólise ou hemorragia) contagem de neutrófilos e plaquetas quase sempre aumentados; (infecções e leucemias) contagem 
de leucócitos alta, com leucócitos anormais e precursores de neutrófilos; 
 Contagem de Reticulócitos 
- Contagem percentual normal varia de 0,5 a 2,5% e a absoluta de 25 a 150 x 103/ µL; 
- Fatores que elevam a contagem de reticulócitos: anemia (aumenta proporcionalmente à severidade), hemorragia aguda intensa (resposta 
eritropoetínica em 6 horas, com aumento dos reticulócitos em 2 a 3 dias, atingindo o máximo em 6 a 10 dias e continuando alta até que a 
hemoglobina volte ao nível normal); 
- A falta de elevação da contagem de reticulócitos em pacientes anêmicos sugere diminuição da função da medula óssea ou falta de estímulo 
eritropoetínico – causas: (1) doenças da medula óssea, como hipoplasia, infiltração por carcinoma, linfoma, mieloma, leucemia aguda e 
tuberculose; (2) deficiência de ferro, vitamina B12 ou folato; (3) falta de eritropoietina, como na nefropatia; (4) diminuição do consumo de 
oxigênio pelos tecidos, como mixedema e deficiência proteica; (5) eritropoese ineficaz, como na talassemia maior, anemia megaloblástica, 
mielodisplasia e mielofibrose; (6) doença inflamatória crônica ou maligna; 
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**o aumento de reticulócitos na anemia é mais evidente quando houver tempo para o desenvolvimento de hiperplasia eritroide na medula 
óssea, como na hemólise crônica** 
 
 Distensão de Sangue 
- Exame indicado para todos os casos de anemia, uma vez que a 
morfologia anormal ou as inclusões nos eritrócitos podem sugerir 
diagnósticos; 
- Aspectos analisados na microscopia: alterações leucocitárias, 
número e morfologia de plaquetas, presença ou ausência de células 
anormais (como eritroblastos); 
 Exame da Medula Óssea 
- Indicação: causa da anemia ou de outra anormalidade do sangue 
não foi esclarecida pelo hemograma, microscopia ou por outros 
exames de sangue; 
- Modo de realização: (aspiração/mielograma) aspirado da medula 
óssea é avaliado para diferenciação dos eritroblastos 
normais/normoblastos de megaloblastos, identificação das 
diferentes linhagens celulares (determina a relação 
mieloide:eritroide e a presença de células estranhas à medula 
óssea), avaliação da celularidade global e quantificação do ferro; 
(biópsia com trefina) permite visão panorâmica da medula, com 
definição da arquitetura geral, da celularidade, da presença de 
fibroseou de infiltrados anormais; 
c. AVALIAÇÃO DA ERITROPOESE 
 
- Avaliada examinando a medula óssea, dosando a hemoglobina e 
contando os reticulócitos; 
- A eritropoese não é totalmente eficaz, pois entre 10 e 15% dos 
eritroblastos em desenvolvimento morrem na medula antes de 
produzirem células maduras; 
- Eritropoese Total – avaliada a partir da celularidade da medula 
óssea e da relação mieloide eritroide, uma vez que essa relação cai 
e pode ser invertida quando a eritropoese total aumenta 
seletivamente; 
- Eritropoese Eficaz na Produção de Eritrócitos Circulantes – 
avaliada pela contagem de reticulócitos – essa contagem aumenta 
em proporção ao grau de anemia quando a eritropoese é eficaz, 
mas diminui quando a eritropoese é ineficaz ou quando há bloqueio 
da resposta normal da medula óssea; 
- A porção de eritroblastos perdida costuma ser significativamente aumentada em anemias crônicas; 
- Indicação da eritropoese ineficaz acentuada: aumento acentuado da bilirrubina sérica não conjugada (derivada do catabolismo da 
hemoglobina) e da lactato-desidrogenase (LDH – deriva da ruptura de células); baixa contagem de reticulócitos em relação ao grau de anemia e 
à proporção de eritroblastos na medula óssea; 
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
- Adaptações à anemia: (1) no sistema circulatório ocorre aumento 
do volume sistólico e taquicardia; (2) alteração da curva de 
dissociação de oxigênio da hemoglobina; 
- As manifestações variam entre os diferentes pacientes, uma vez 
que indivíduos com anemia severa podem ser assintomáticos, 
enquanto outros com anemia mais leve podem se sentir 
incapacitados; 
- Sintomas Comuns: dispneia (durante o esforço), fraqueza, 
letargia, palpitações, cefaleia e distúrbios visuais (devido à 
hemorragia da retina em anemia severa, com hemoglobina 2,5 
g/dL); 
- Sintomas em Idosos: insuficiência cardíaca, angina de peito, claudicação intermitente e confusão mental; 
- Sinais Gerais: palidez das mucosas e dos leitos ungueais (nível da hemoglobina < 9 a 10 g/dL), hipercinese circulatória com taquicardia, pulso 
amplo, cardiomegalia, sopro sistólico mais audível no ápex e sinais de insuficiência cardíaca; 
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- Sinais Específicos: (deficiência de ferro) coiloníquia/unhas em colher, (anemias hemolíticas e megalobástica) icterícia, (anemia de células 
falciformes) úlceras de perna; (talassemia maior) deformidades ósseas; (neutropenia ou trombocitopenia) infecções frequentes ou equimoses 
espontâneas; 
a. FATORES QUE DETERMINAM O SURGIMENTO DE SINAIS CLÍNICOS 
 Velocidade de Instalação 
- A anemia rapidamente progressiva causa mais sintomas que a anemia de instalação lenta, uma vez que sobra menos tempo para a adaptação 
do sistema circulatório e da curva de dissociação de O2 da hemoglobina; 
 Severidade da Anemia 
- A anemia leve geralmente não causa sinais e sintomas, esses comumente surgem quando a hemoglobina está abaixo de 9 g/dL; 
**anemia severa (hemoglobina de 6 g/dL) pode causar sintomas discretos quando a instalação for gradual e acometer um indivíduo jovem sem 
outra doença** 
 Idade 
- Idosos – toleram menos a anemia do que o jovem, devido à progressiva diminuição da compensação cardiovascular normal com o avanço da 
idade; 
 Curva de Dissociação de O2 da Hemoglobina 
- Comumente, a anemia é acompanhada de aumento de 2,3-DPG nos eritrócitos e de desvio para a direita da curva de dissociação de O2 da 
hemoglobina, liberando o oxigênio de forma mais rápida para os tecidos – essa adaptação afeta diretamente o metabolismo do eritrócito na 
deficiência de piruvatoquinase (causa aumento na concentração de 2,3-DPG nos eritrócitos) ou nas que são associadas a uma hemoglobina de 
baixa afinidade (como HbS); 
 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
- Tipo de anemia macrocítica, ou seja, anemia com eritrócitos anormalmente grandes (VCM > 98 fL); 
- Grupo de anemias em que os eritroblastos na medula óssea apresentam atraso na maturação do núcleo em relação à do citoplasma; 
1. FISIOPATOLOGIA 
 
 
- O defeito básico responsável pela assincrônia da maturação nuclear em relação ao 
citoplasma é a síntese defeituosa de DNA, comumente associada à deficiência de vitamina 
B12, deficiência de folato, anomalias do metabolismo de vitamina B12 ou de folato ou a outros 
defeitos da síntese de DNA; 
 
a. VITAMINA B12 / COBALAMINA 
 
- Pequeno grupo de cobalaminas, que são compostos com a mesma estrutura básica, com um átomo de cobalto no centro de um anel corrina 
ligado a uma porção nucleotídica; 
- Sintetizada na natureza por microrganismos; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Fonte de aquisição: ingestão de alimentos de origem animal (fígado, carnes em geral, peixe e laticínios), ingestão de alimentos contaminados 
com bactérias; 
** o ser humano não apresenta produção interna dessa vitamina por bactérias intestinais** 
 Absorção 
- A dieta normal apresenta grande excesso de vitamina B12 em relação à necessidade diária; 
- A B12 é liberada das proteínas dos alimentos com que se ligam, para se combinarem com a glicoproteína fator intrínseco (FI), sintetizada pelas 
células parietais gástricas; 
- O complexo FI-B12 se liga ao receptor de superfície cubilina, que se liga a proteína amnioless, responsável por promover a endocitose do 
complexo cubilina/FI- B12 nas células do íleo; 
- Nas células do íleo destrói-se a FI e absorve B12; 
 Transporte 
- A vitamina B12 é absorvida no sangue portal e se liga à proteína plasmática transcobalamina (TC ou transcobalamina II), responsável por entregar 
B12 à medula óssea e aos outros tecidos; 
- A quantidade de B12 na TC comumente é < 5 ng/dL, ou seja, baixa, porém a maior quantidade de B12 no plasma se encontra ligada à proteína 
haptocorrina (transcobalamina I), que apesar de ser uma glicoproteína de transporte amplamente sintetizada por granulócitos e macrófagos, 
não transfere a B12 para a medula, sendo considerada funcionalmente morta; 
**nas doenças mieloproliferativas em que a produção de granulócitos é muito aumentada, os níveis de haptocorrina e B12 aumentam de maneira 
considerável no soro** 
- A deficiência de TC gera anemia megaloblástica, pois apesar do nível sérico de B12 ser normal, a B12 não entra na medula óssea e nem em outras 
células a partir do plasma; 
 Função Bioquímica 
- A vitamina B12 é uma coenzima de reações bioquímicas: (1) o metil- B12 é cofator da metionina-sintase, que é a enzima responsável pela 
metilação da homocisteína em metionina, usando metiltetra-hidrofolato (metil-THF) como doador de metila; (2) a desoxiadenosil B12 (ado- B12) 
que auxilia na conversão de metilmalonil-coenzima A (CoA) em succinil-CoA; 
b. FOLATOS 
 
- Apresenta como composto-base o ácido fólico (pteroilgutâmico); 
- Presente na dieta, principalmente em vegetais verdes, fígado e frutas na forma de 
poliglutamato; 
- Absorvido no duodeno e jejuno proximal pela ação das carboxipeptidases, que convertem 
o folato em monoglutamato e diglutamato; 
- O folato alimentar é uma mistura complexa de folatos variavelmente reduzidos, sendo 
convertido em metiltetra-hidrofolato (metil-THF), que é uma forma reduzida de 
monoglutamato presente no plasma; 
- Após entrar nas células o metil-THF é convertido em folato poliglutamato (THF – forma ativa), pela metiona sintetase (B12 dependente), que 
remove um grupamento metil; 
- Os folatos são necessários em várias reações bioquímicas envolvendo a transferência de unidades de carbono, em interconversões de 
aminoácidos (como na conversão de homocisteína em metionina e na de serina em glicina) e na síntese de precursores purínicos de DNA; 
c. BASE BIOQUÍMICA DA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
- O DNA é formado pela polimerização dos 4 trifosfatos de 
desoxirribonucleotídeos (adenina, guanina, citosina e tiamina); 
- A deficiência de folato provoca anemia megaloblástica por inibir a 
síntese de timidilato, que sintetizaria o monofosfato de timidina(dTMP), porém essa reação requer o 5,10-metileno-THF-
poliglutamato como coenzima; 
- O papel da vitamina B12 na síntese de DNA é indireto, visto que 
essa é necessária à conversão do metil-THF (entra na medula e nas 
demais células a partir do plasma) para THF, que serviria como 
substrato para a síntese de poliglutamato de folato no interior das 
células; 
- Os poliglutamato de folato, incluindo o 5,10-metileno-THF-
poliglutamato, são as coenzimas intracelulares de folato; 
- A deficiência de B12 reduz indiretamente o suprimento da 
coenzima crítica do folato envolvida na síntese de timidilase; 
- Outras alterações congênitas ou adquiridas que inibem a síntese 
de purina ou de pirimidina em uma outra etapa podem ser causa 
da anemia megaloblástica; 
- Resulta na diminuição do suprimento de um ou outro dos 4 
desoxirribonucleotídeos necessários à síntese de DNA; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
2. CAUSAS DAS DEFICIÊNCIAS 
a. CAUSAS DE CARÊNCIA DE VITAMINA B12 / COBALAMINA 
 
 
 
- A deficiência de vitamina B12 leva ao menos 2 anos para se desenvolver, sendo esse tempo 
relacionado a depleção dos depósitos no ritmo de 1 a 2 µg/dia, após se estabelecer a grave 
má absorção de B12 na dieta; 
**não há síndrome de deficiência de B12 como resultado de consumo excessivo ou perda da 
vitamina** 
 Anemia Perniciosa / Adisoniana 
 
- Causa principal da deficiência grave de vitamina B12 nos países ocidentais, sendo mais 
comum nos norte-europeus; 
- Apresenta componente genético, com certa incidência familiar; 
- Apresenta maior incidência no sexo feminino (1,6: 1), com pico de ocorrência aos 60 anos; 
- Comumente apresenta doença autoimune associada, principalmente associada a tireoide; 
- Etiologia – agressão autoimune à mucosa gástrica, gerando atrofia do estômago, 
caracterizada por parede delgada, com infiltrado de linfócitos e plasmócitos na lâmina 
própria, além da possibilidade de ocorrer metaplasia intestinal, acloridria, ausência total ou 
parcial da secreção de fator intrínseco (FI) e aumento da gastrina sérica; 
- A infecção por Helicobacter pylori pode iniciar uma gastrite autoimune que evolui em pacientes jovens como anemia ferropênica e em idosos 
como anemia perniciosa; 
- Associa com a maior incidência de carcinoma de estômago, relacionando-se com 2 a 3% dos casos; 
 Anticorpos 
- 90% dos pacientes apresentam anticorpos contra células parietais dirigidos contra a H+/K+- ATPase gástrica – esse anticorpo apesar de ser o 
mais comum contra as células parietais é menos específico, sendo comum em 16% das mulheres normais, com idade acima de 60 anos, sem 
anemia perniciosa; 
- A anemia perniciosa se distingue da gastrite atrófica ou da gastrite autoimune pela presença no soro de anticorpos ao FI; 
- 50% dos pacientes têm um anticorpo que inibe a ligação do fator intrínseco (FI) à vitamina B12 – esses são praticamente específicos para a 
anemia perniciosa, porém a sua falta não exclui o diagnóstico; 
**os anticorpos anti-FI também ocorrem no suco gástrico** 
- Menos frequentemente, ocorre um segundo anticorpo que bloqueia a ligação do FI ao seu sítio receptor no íleo; 
 Outras Causas 
- Outras possíveis causas: dieta com falta de B12, gastrectomia e doenças do intestino delgado; 
- Ausência congênita ou anormalidades do fator intrínseco (FI) – percebida por volta dos 2 anos de idade, quando os estoques de B12 derivados 
da mãe in útero forem consumidos; 
- Mutação genética do receptor FI-B12, cubilina ou de amnioless – gera má absorção específica de B12, apresentando-se na infância de forma 
associada à proteinúria (90% dos casos); 
- Causas de graus menores de deficiência de B12, com B12 sérica subnormal, mas quase sempre sem anemia megaloblástica: ingestão insuficiente, 
má absorção da B12 alimentar (principalmente em idosos com gastrite atrófica), uso prolongado de fármacos inibidores da bomba de cátions ou 
metformina; 
- A principal causa nutricional da deficiência de vitamina B12 é o veganismo/vegetarianismo estrito; 
- O óxido nitroso é capaz de inativar rapidamente a B12 do organismo; 
b. CAUSAS DE CARÊNCIA DE FOLATOS 
 
 
- Resulta da dieta pobre em folato, isolada ou em combinação com uma condição em que haja 
aumento de utilização (devido ao turn over celular excessivo, que faz com que mais moléculas de 
folato se degradem quando há aumento da síntese de DNA e de timidilato) ou má absorção de 
folato; 
- O mecanismo pelo qual os anticonvulsivantes e os barbitúricos causam deficiência é controverso; 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
- A instalação ocorre de forma insidiosa com sintomas e sinais progressivos de anemia; 
- O excesso de catabolismo de hemoglobina, resultante do aumento da eritropoese ineficaz na medula óssea, pode fazer com que o paciente 
apresente icterícia leve (coloração amarelo-limão); 
- Alterações Epiteliais: glossite (língua com aspecto de carne bovina crua, que arde com alimentos ácidos), estomatite angular e sintomas leves 
de má absorção, com perda de peso; 
- Raramente ocorre púrpura decorrente de trombocitopenia e hiperpigmentação generalizada (causa incerta); 
- Muitos pacientes são assintomáticos, sendo diagnosticados quando se solicita hemograma por outros motivos; 
a. NEUROPATIA DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 / DEGENERAÇÃO SUBAGUDA COMBINADA NA MEDULA ESPINAL 
 
- A deficiência grave de B12 pode causar neuropatia progressiva, que afeta os nervos 
sensoriais periféricos e os cordões posterior e lateral da medula espinal, devido ao acúmulo 
de S-adenosil-homocisteína e diminuição dos níveis de S-adenosil-metionina no tecido 
nervoso, gerando metilação defeituosa da mielina e de outros substratos; 
- A neuropatia é simétrica, afetando mais os membros inferiores que os superiores, de modo 
a cursar com formigamento dos pés e dificuldade para deambular (pode cair ao deambular 
em ambiente escuro); 
- Raramente ocorre atrofia óptica ou sintomas psiquiátricos graves; 
- Quando há neuropatia a anemia pode ser grave, leve ou ausente, mas o hemograma já 
evidencia macrocitose, assim como o aspecto da medula óssea já se encontra alterado; 
- A neuropatia periférica costuma ser reversível com o tratamento com B12, no entanto a recuperação da medula espinal é incompleta, 
principalmente se o quadro já estiver instalado a algumas semanas ou poucos meses; 
**apesar da associação da deficiência de B12 e de folato com a redução da função cognitiva e com a doença de Alzheimer, o uso profilático 
dessas vitaminas não se demonstrou benéfico** 
b. DEFEITO NO TUBO NEURAL 
 
- A deficiência de folato ou de B12 na mãe predispõe a defeitos do 
tubo neural no feto, como anencefalia, espinha bífida ou 
encefalocele, de modo que quanto mais baixos forem os níveis de 
folato sérico ou eritrocitário e de vitamina B12 sérica, maior a 
incidência desses defeitos; 
- A suplementação da dieta com ácido fólico na concepção e no 
início da gestação diminui em 75% a incidência desses defeitos; 
- O mecanismo exato dessa associação é incerto, porém acredita-
se que se relacione ao defeito na formação de homocisteína e de S-
adenosil-homocisteína no feto, podendo diminuir a metilação de 
várias proteínas e lipídios; 
c. OUTRAS ALTERAÇÕES TECIDUAIS 
- Na deficiência grave de B12 ou de folato pode ocorrer esterilidade, em ambos os sexos; 
- Ocorre macrocitose, excesso de apoptose e outras anomalias morfológicas dos epitélios cervical, bucal e vesical; 
- Pode ocorrer hiperpigmentação generalizada reversível; 
- A deficiência de B12 associa-se à diminuição da atividade osteoblástica; 
 Anomalias do Metabolismo de Vitamina B12 ou de Folato 
- Deficiências de enzimas relacionadas com o metabolismo de B12 ou de ácido fólico; 
- Deficiência da transcobalamina, proteína sérica de transporte de B12; 
- Inativação rápida da vitamina B12 por oxidação do átomo de cobalto reduzido da metil-B12,causada pela anestesia com óxido nitroso (N2O) – essa ocorre por 
alguns dias, podendo gerar pancitopenia, porém em casos de exposição crônica (dentistas e anestesistas) pode ocorrer dano neurológico semelhante ao da 
neuropatia por deficiência de B12; 
- Fármacos antifólicos que inibem a DHF-redutase (metotexato e pirimetamina) podem causar megaloblastose; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- O aumento dos níveis de homocisteína sérica, a redução do folato sérico ou eritrocitário e o polimorfismo na enzima MTHFR associa-se com a 
maior incidência de doenças cardiovasculares, como infarto do miocárdio, doença vascular periférica, acidente vascular encefálico e trombose 
venosa – o uso profilático do ácido fólico não se associa a redução da incidência dessas doenças; 
4. DIAGNÓSTICO 
 
a. ACHADOS LABORATORIAIS 
 
- A anemia é macrocítica (VCM > 98 fL e com frequência alta quanto 120-140 fL nos casos 
graves), com macrócitos ovais; 
**quando há concomitância da deficiência de ferro o VCM pode ser normal** 
- A contagem de reticulócitos é baixa; 
- A contagem de leucócitos e plaquetas podem estar moderadamente diminuídas, 
principalmente em pacientes muito anêmicos; 
- Vários neutrófilos apresentam núcleo hipersegmentado, com 6 ou + lobos; 
 
 
 
 
- A medula óssea em geral é hipercelular e os eritroblastos 
(megaloblastos) são grandes e mostram falta de maturação, 
mantendo aspecto de cromatina frouxa, primitiva, mas 
hemoglobinização normal; 
- Metamielócitos gigantes e com forma anormal são característicos; 
- A bilirrubina sérica não conjugada (bilirrubina indireta) e a 
desidrogenase láctica elevam-se, devido à destruição de células na 
medula óssea (hematopoese ineficaz); 
b. DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 OU DE FOLATO 
 
- A dosagem de vitamina B12 e de folato séricos são rotineiros; 
- Situações em que a vitamina B12 sérica é baixa: anemia 
megaloblástica e neuropatia causada por deficiência de B12; 
- Situações em que o folato sérico e o eritrócito é baixo: anemia 
megaloblástica; 
- Na deficiência de B12, o folato sérico tende a aumentar, mas o eritrocitário diminui, assim quando não há deficiência de B12, o folato eritrocitário 
é um guia mais preciso do status do folato tecidual do que o folato sérico; 
- A dosagem de ácido metilmalônico sérico é um teste para a deficiência de B12, enquanto a dosagem de homocisteína é um teste para a 
deficiência de folato ou de B12 – esses testes não são específicos, além de haver dificuldade no estabelecimento de valores de referência; 
c. IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 OU DE FOLATO 
 
- Principalmente relacionados à avaliação da função gástrica e à pesquisa de anticorpos 
contra antígenos gástricos; 
- Anemia Perniciosa - realiza-se endoscopia para confirmação de atrofia gástrica e exclusão 
de carcinoma do estômago; 
- Deficiência de Folato – história dietética é importante, buscando estimar a ingestão de 
folato, e considera-se a possibilidade de enteropatia induzida por glúten e outras doenças 
subjacentes; 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
6. TRATAMENTO 
 
 
- A maioria dos casos necessita apenas de tratamento com a 
vitamina apropriada – ex.: doses terapêuticas de ácido fólico para 
um paciente com deficiência de B12 provoca resposta terapêutica 
da anemia, mas pode agravar a neuropatia, assim o ácido fólico não 
deve ser prescrito isoladamente se não houver realizado a exclusão 
segura da deficiência de B12; 
 
- Em pacientes com anemia grave que necessitam de tratamento 
urgente, recomenda-se iniciar o tratamento com ambas as 
vitaminas após a coleta de sangue para as dosagens de B12 e de 
folato; 
- O tratamento com B12 oral pode ser utilizado em hemofílicos, 
porém inicialmente é difícil suprir as reservas; 
- São necessárias altas doses orais diárias para garantir a absorção 
suficiente para contornar à carência; 
- O tratamento oral é preferível em pacientes com graus leves de 
deficiência, como os que apresentam má absorção da B12 dos 
alimentos; 
- Em idosos, a presença de insuficiência cardíaca deve ser 
controlada com diuréticos; 
- Transfusões de sangue devem ser evitadas pois podem causar 
sobrecarga circulatória; 
a. RESPOSTA AO TRATAMENTO 
- O paciente se sente melhor depois de 24 a 48h do tratamento com a vitamina correta; 
- A hemoglobina deve aumentar em 2 a 3 g/dL a cada 2 semanas; 
- As contagens de leucócitos e de plaquetas se normalizam em 7 a 10 dias e a medula perde o aspecto megaloblástico, tornando-se normoblástica 
em cerca de 48 horas, apesar de persistirem metamielócitos gigantes por até 12 dias; 
7. PROFILAXIA 
- A vitamina B12 deve ser administrada periodicamente em pacientes com gastrectomia total, cirurgia bariátrica ou ressecção ileal; 
- Gestação – ácido fólico na dose de 400 µg diários; 
- Recomenda-se que todas as mulheres em idade fértil ingiram pelo menos 400 µg diários de ácido fólico a partir da maior ingestão de alimentos 
ricos em folatos ou a partir da suplementação com folato ou ácido fólico para evitar uma 1ª ocorrência de defeito do tubo neural no feto; 
- Outras indicações de ácido fólico: pacientes em diálise crônica, anemia hemolítica grave, mielofibrose primária e crianças prematuras; 
- A fortificação de alimentos (farinhas ou grãos) com ácido fólico é praticada em vários países, buscando diminuir a incidência de defeitos no 
tubo neural; 
 ANEMIA FERROPRIVA 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- A deficiência de ferro é a principal causa de anemia, correspondendo a 60% dos casos de anemia mundial e afetando cerca de 500 milhões de 
pessoas em todo o mundo; 
- Apresenta-se com maior frequência em populações de baixa renda, como a da África Subsaariana ou Ásia Meridional, estando diretamente 
associada a dieta pobre e as parasitoses; 
- O ferro é o metal mais presente no corpo humano, participando de todas as fases da síntese proteica e dos sistemas respiratórios, oxidativos 
e anti-infecciosos do organismo; 
- A deficiência de ferro prejudica a síntese da hemoglobina, tornando-se a causa predominante de anemia microcítica (diminuição do volume 
corpuscular médio – VCM) e hipocrômica (diminuição da hemoglobina corpuscular média – HCM), assim à microscopia da distensão de sangue 
evidencia eritrócitos pequenos e pálidos; 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- Estima-se que 27 a 50% da população seja afetada pela deficiência de ferro; 
- A deficiência de ferro acomete todos os grupos etários e níveis sociais, com ampla distribuição geográfica, porém a anemia ferropriva ainda é 
uma doença que atinge prioritariamente as camadas socialmente menos favorecidas, de menor renda e desenvolvimento; 
- Acomete 40 a 50% das crianças, com maior incidência em crianças menores de 3 anos; 
- No Brasil, apresenta prevalência de 53%, com maior acometimento percentual nas regiões Norte e Nordeste; 
- Houve discreta melhora na situação da anemia do Brasil nos últimos anos, sendo essa causada pelo aumento da prevalência do aleitamento 
materno, uso de fórmulas enriquecidas, melhora do acesso a fontes alimentares, programas de fortificação e enriquecimento de alimentos, 
campanhas educativas governamentais e privadas e modificações ambientais; 
- Fatores de Risco: (baixa reserva materna) gestações múltiplas com pouco intervalo entre elas, dieta materna deficiente em ferro, perdas 
sanguíneas, não suplementação de ferro na gravidez e lactação; (aumento da demanda metabólica) prematuridade e baixo peso ao nascer, 
lactentes em crescimento rápido, meninas com grandes perdas menstruais e atletas de competição; (diminuição do fornecimento) 
clampeamento do cordão umbilical antes de um minuto de vida, aleitamento materno exclusivo prolongado, alimentação complementar com 
alimentos pobres em ferro ou de baixa biodisponibilidade, consumo de leite de vaca antes de um ano de vida, consumo de f´romula infantilcom 
baixo teor de ferro ou quantidade insuficiente, dietas vegetarianas sem orientação de nutricionista, ausência ou baixa adesão à suplementação 
profilática com ferro medicamentoso quando recomendada; (perda sanguínea) traumática ou cirúrgica, hemorragia gastrintestinal, hemorragia 
ginecológica, hemorragia urológica, hemorragia pulmonar, discrasias sanguíneas, malária; (má absorção do ferro) síndrome de má-absorção, 
gastrite atrófica, cirurgia gástrica, redução da acidez gástrica; 
2. METABOLISMO DO FERRO 
 
- O ferro encontra-se presente nos alimentos na forma de 
hidróxidos férricos, complexos ferriproteicos e complexos heme-
proteicos; 
- A maior parte do ferro utilizado no organismo humano é 
proveniente do próprio sistema de reciclagem de hemácias, sendo 
apenas uma pequena parte proveniente da dieta, com fontes 
vegetais ou inorgânicas (ferro não hemínico) e carnes e ovos (ferro 
hemínico ou orgânico); 
- O conteúdo de ferro e a proporção de absorção varia de um alimento para outro – ex.: carnes são melhores fontes do que vegetais, ovos e 
lacticínios; 
- O organismo apresenta limitada habilidade para absorver ferro - somente 5 a 10% são absorvidos, sendo essa proporção aumentada para 20 a 
30% na deficiência de ferro ou na gestação, de modo que o resto é perdido nas fezes; 
- A quantidade diária de ferro necessária para compensar as perdas do organismo e para o crescimento variam com a idade e com o sexo, sendo 
máxima na gestação, lactação, adolescência e nas mulheres que menstruam, de modo a tornar esses grupos mais suscetíveis a desenvolver 
deficiência de ferro se houver perda adicional ou diminuição prolongada da ingestão; 
a. ABSORÇÃO DE FERRO 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- Parte do ferro orgânico da dieta é absorvido como heme, 
enquanto a outra parte é transformando em ferro inorgânico no 
intestino; 
- A absorção do ferro ocorre no duodeno, ocorrendo de diferentes 
maneiras para o heme e para o ferro inorgânico –> (heme) tem 
regulagem própria e independente da ação de mecanismos 
inibidores ou facilitadores da dieta, sendo absorvido por meio de 
um receptor não identificado, presente na membrana apical do 
enterócito duodenal e posteriormente digerido para liberação do 
ferro; (ferro inorgânico/não heme) absorção favorecida por fatores 
antinutricionais, como ácidos e agentes redutores que mantêm o 
ferro na luz do intestino na forma ferrosa Fe2+; 
**a secreção gástrica de ácido clorídrico também é importante 
para a absorção do mineral** 
- A ferroportina presente na superfície basolateral dos enterócitos 
controla a saída de ferro da célula para o plasma da circulação 
portal; 
- A quantidade de ferro absorvida é regulada conforme as 
necessidades do organismo, por meio da alteração dos níveis de 
DMT-1 (aumenta o receptor da transferrina na deficiência de ferro) 
e da ferroportina (pela hepcidina); 
- Ferriredutase – enzima presente na superfície apical dos 
enterócitos, que converte ferro da forma Fe3+ para Fe2+; 
- Hefestina/Ferrioxidase – converte Fe2+ em Fe3+ na superfície basal, 
antes da ligação à transferrina; 
b. DISTRIBUIÇÃO E TRANSPORTE DE FERRO NO ORGANISMO 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- O transporte e o armazenamento do ferro são mediados pelas proteínas: transferrina, receptor 1 da transferina (TfR1) e ferritina; 
- Transferrina - molécula que pode armazenar até 2 átomos de ferro, transportando-o e entregando-o aos tecidos que apresentam receptores 
de transferrina, como os eritroblastos na medula óssea, de modo a ser reutilizada posteriormente; 
- Os eritrócitos ao serem destruídos pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial apresentam seu ferro liberado da hemoglobina, retornando 
ao plasma, de modo a suprir a maior parte do ferro da transferrina; 
**apenas uma pequena fração do ferro da transferrina plasmática deriva da alimentação (absorção no duodeno e jejuno), uma vez que em sua 
maior parte deriva do reaproveitamento após a destruição dos eritroblastos ao final da sua sobrevida** 
- Conforme o status do ferro no organismo, pode-se armazenar ferro nas células reticuloendoteliais, como ferritina e hemossiderina; 
- Ferritina – complexo hidrossolúvel proteína-ferro, formado pela apoferritina (concha proteica externa, composta por 22 subunidades e um 
núcleo hidroxifosfato de ferro) em associação ao ferro, que constitui até 20% do seu peso; 
- Hemossiderina – complexo insolúvel proteína-ferro, com constituição variável, mas com ferro correspondendo a cerca de 37% do seu peso – 
deriva da digestão lisossômica parcial de agregados de moléculas de ferritina; 
- O ferro armazenado nas células como ferritina e hemossiderina encontra-se na forma férrica, sendo necessário a redução/oxidação à forma 
ferrosa, pela ceruloplasmina (enzima que contém cobre), para se ligar à transferrina plasmática e poder ser mobilizado; 
- O ferro também pode ser encontrado nos tecidos, como nos músculos (na mioglobina) e em enzimas presentes nas células do organismo (nos 
citocromos ou catalases), porém em casos de deficiência esse ferro tecidual apresenta menor probabilidade de ser depletado, porém pode 
ocorrer redução no conteúdo dessas enzimas; 
 Regulação da Síntese de Ferritina e do Receptor 1 de Transferrina 
 
 
- Os níveis séricos de ferritina, TfR1, ácido -aminolevulínico-sintase (ALA-S) e transportador 
divalente de metais 1 (DMT-1) estão ligados ao status do ferro, devido a ligação da proteína 
reguladora de ferro (IRP) com elementos responsivos ao ferro (IREs) nessas moléculas; 
- A sobrecarga de ferro diminui a capacidade da proteína reguladora de ferro (IRP) se ligar 
aos elementos responsivos ao ferro (IRE), de modo a aumentar a ferritina tecidual e causar a 
queda no TfR1 e DMT-1; 
- A deficiência de ferro aumenta a capacidade da proteína reguladora de ferro (IRP) se ligar 
aos elementos responsivos ao ferro (IRE), gerando diminuição na ferritina e no ALA-S, 
enquanto aumenta o TfR1; 
**o aumento do ferro plasmático e a saturação da transferrina, aumenta a quantidade de 
ferro transferida às células parenquimatosas, gerando as alterações patológicas associadas à 
sobrecarga de ferro, além de gerar ferro livre no plasma que também pode ser tóxico aos 
diversos órgãos** 
c. HEPCIDINA 
- Polipeptídeo produzido pelas células hepáticas, que realiza a regulação hormonal da homeostasia do ferro; 
- Inibe a liberação de ferro dos macrófagos e das células epiteliais intestinas a partir da sua interação com a ferroportina (exportadora de ferro 
transmembrana), de modo a acelerar a destruição do RNAm da ferroportina; 
- Os níveis aumentados de hepcidina reduzem a absorção e a liberação do ferro dos macrófagos, alterando profundamente seu metabolismo; 
- Condições que suprimem a secreção de hepcidina: aumento de eritroblastos primitivos na medula (condições com eritropoese ineficaz, como 
a talassemia maior), hipóxia; 
- Condições que aumentam a síntese de hepcidina: estados inflamatórios; 
 
 
 
 
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3. ETIOLOGIA 
 
- Quando ocorre a deficiência de ferro, a anemia só se desenvolve quando ocorre depleção completa dos depósitos reticuloendoteliais de 
hemossiderina e ferritina; 
- Grupos clínicos com alto risco de anemia: (lactentes) o recém-nascido apresenta depósito de ferro derivado da destruição do excesso de 
eritrócitos, porém após 3 a 6 meses esses tendem a apresentar um balanço negativo de ferro, devido ao rápido crescimento, enquanto não inicia 
a alimentação com leite de fórmula suplementada e com alimentos fortificados com ferro; (gestantes) maior necessidade de ferro pelo aumento 
da massa eritroide materna, podendo atingir 35%, devido à transferência de 300 mg de ferro para o feto e à perda de sangue no parto, assim, 
mesmo com o aumento da absorção, quase sempre é necessário tratamento com ferro se hemoglobina < 10 g/dL ou se VCM < 82 fL no 3ºtrimestre; e (mulheres que menstruam) na menorragia se perde mais de 80 mL de sangue/ciclo; 
- Perda Crônica de Sangue – causa dominante de anemia em países desenvolvidos, ocorrendo devido a sangramentos uterinos ou no trato 
gastrointestinal – 0,5L de sangue total contém 250mg de ferro, que não é compensado pelo aumento da absorção do ferro alimentar que ocorre 
na fase inicial da deficiência de ferro, gerando um balanço negativo; 
- Deficiência Dietética – raramente é a causa única ou predominante, uma vez que são necessários cerca de 8 anos para um homem normal 
adulto desenvolver anemia ferropênica somente como resultado de dieta pobre ou defeito absortivo que gere absorção zero de ferro – ex.: em 
países em desenvolvimento pode ocorrer deficiência de ferro como resultado de uma dieta pobre, baseando-se em cereais e verduras ao longo 
da vida; 
- Problemas absortivos que podem desencadear deficiência de ferro: enteropatia induzida por glúten, gastrectomia parcial ou total (cirurgia 
bariátrica) e gastrite atrófica (autoimune ou por infecção por Helicobacter pylori); 
- Fatores que causam ou agravam a deficiência de ferro: verminoses (ancilostomose e estrongiloidíase), gestações sucessivas e menorragia em 
mulheres jovens; 
4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
- As manifestações clínicas da deficiência de ferro são determinadas 
pelos estágios de depleção, deficiência de ferro e anemia; 
- A medida que a condição evolui, o paciente passa a apresentar 
sinais e sintomas gerais de anemia, ou seja, os sinais clínicos se 
torna visíveis apenas depois da condição instalada ou do quadro de 
deficiência já intenso, com consequências graves e de longa 
duração; 
- Algumas das repercussões clínicas e fisiológicas frequentes são 
apatia, cansaço, irritabilidade e taquicardia; 
- A anemia ferropriva tem efeito no crescimento e desenvolvimento de populações em risco, podendo afetar grupos em idade de crescimento e 
comprometer o desenvolvimento cerebral – repercussões: (período pré-natal) repercussões deletérias de longo prazo no desenvolvimento de 
habilidades cognitivas, comportamentais, linguagem e capacidades motoras das crianças, com permanência do impacto negativo mesmo após 
o tratamento precoce por décadas; (infância) cáries dentárias, menor discriminação e identificação de odores, alterações na imunidade não 
específica, alterações no paladar e apetite com quadros de pica, resposta alterada ao estresse metabólico e desenvolvimento audiovisual; 
(gestação – 1º e 2º trimestre) prematuridade, baixo peso ao nascer, aumento da mortalidade perinatal e neonatal; (puérpera) redução da 
qualidade de vida e aumento nos níveis de depressão pós-parto; 
**existem evidências da reversão parcial do déficit cognitivo ocasionado pela anemia quando o tratamento ocorre de maneira precoce e 
prolongada, com mínimo de 2 meses de utilização adequada do ferro, com identificação de efeitos modestos a partir de 90 dias de tratamento** 
- Possíveis Sinais Clínicos: redução da acidez gástrica, gastrite atrófica, sangramento da mucosa intestinal, irritabilidade, distúrbios de conduta e 
percepção, distúrbio psicomotor, inibição da capacidade bactericida dos neutrófilos, diminuição de linfócitos T, diminuição da capacidade de 
trabalho e da tolerância a exercícios, palidez das mucosas conjuntival e oral, respiração ofegante, astenia, algia de membros inferiores, glossite 
indolor, estomatite angular, unhas frágeis/estriatas/em colher (coiloníquia) e perversão do apetite (pica); 
**as alterações epiteliais podem decorrer da diminuição de ferro nas enzimas que o contêm** 
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5. DIAGNÓSTICO 
- A identificação da anemia ferropriva é uma urgência pediátrica, uma vez que quanto mais precoce, mais intensa e prolongada a depleção de 
ferro, maiores as possibilidades de ocorrência de alterações no desenvolvimento, cognição, resultados escolares e de comportamento – 
recomenda-se a investigação laboratorial da deficiência de ferro com ou sem anemia aos 12 meses de vida; 
- O diagnóstico baseia-se nos sinais clínicos da deficiência de ferro e nos parâmetros bioquímicos e laboratoriais, devendo incluir no mínimo 
hemograma (avaliação da hemoglobina, dos índices hematimétricos e da morfologia dos glóbulos vermelhos), ferritina sérica (marcador da fase 
de depleção dos estoques) e proteína C reativa (identifica processo infeccioso); 
- Os exames laboratoriais de rotina para diagnóstico e para profilaxia da anemia são preferencial o hemograma completo (com parâmetros 
hematimétricos), contagem de reticulócitos e ferritina; 
a. HEMOGRAMA E HEMATOSCOPIA 
 
- Mesmo antes de haver anemia, os índices hematimétricos 
diminuem, com queda progressiva a partir do desenvolvimento da 
anemia; 
- A anemia ferropriva se caracteriza pela diminuição sanguínea da 
hemoglobina e hematócrito e pelas alterações hematimétricas; 
- Ponto de Corte para Anemia em Crianças: (hemoglobina) < 11g/dL 
para crianças de 6 a 160 meses e < 11,5d/dL para crianças entre 5 
e 11 anos; (hematócrito) valores < 33% para crianças de 6 e 60 
meses e < 34% entre 5 e 11 anos; 
- Achados microscópicos: eritrócitos hipocrômicos e microcíticos, com raras células-alvo; pecilócitos em forma de lápis; reticulócitos em pequena 
quantidade em relação ao grau de anemia; leucopenia; leve aumento na contagem de plaquetas (principalmente em caso de hemorragia 
continuada); 
- A contagem de reticulócitos se relaciona à eritropoiese, pois o volume da hemoglobina presente nos reticulócitos representa o volume de ferro 
disponível para a eritropoiese, sendo um indicador precoce da anemia ferropriva e déficit de hemoglobinização; 
- Deficiência de Ferro + Deficiência de Folato ou de Vitamina B12 – aspecto dimórfico, cursando com dupla população de eritrócitos, ou seja, uma 
macrocítica e outra microcítica e hipocrômica – essa duplicidade pode corrigir os índices hematimétricos e normalizá-los; 
**o aspecto dismórfico também pode ocorrer na anemia ferropriva recentemente tratada com ferro, devido ao surgimento de uma nova 
população de eritrócitos saturados de hemoglobina e de tamanho normal** 
b. LABORATÓRIO DO FERRO 
 
- Ferritina Sérica – principal parâmetro para avaliar as reservas de 
ferro, devido à forte correlação com o ferro armazenado nos 
tecidos, uma vez que pequena fração da ferritina circula no plasma, 
desse modo a concentração dessa no soro se relaciona com os 
depósitos de ferro dos tecidos, principalmente o reticuloendotelial 
– a diminuição dos níveis de ferritina indicam o primeiro estágio da 
anemia ferropriva, ou seja, a depleção de ferro – a criança normal 
deve ter valores > 30 µg/dL, valores < 12 µg/L indicam a depleção 
das reservas corporais em crianças menores de 5 anos e < 15 µg/L 
para crianças entre 5 e 12 anos - (ferritina sérica muito baixa) 
anemia por deficiência de ferro; (ferritina sérica alta) sobrecarga de 
ferro, liberação excessiva de ferritina de tecidos lesados (como em 
doenças hepáticas), resposta de fase aguda/inflamação e anemia 
de doença crônica; 
- Ferro Sérico – reduz no segundo estágio da anemia ferropriva, ou seja, a deficiência de ferro – relevante no diagnóstico quando seus valores 
se encontram menores que 30 mg/dL - gera aumento da capacidade total de ligação da transferina (> 250 – 390 µg/dL) e diminuição da saturação 
da transferrina (< 16%); 
- Capacidade Ferropéxica Total (TIBC) – é a capacidade total de ligação do ferro - aumenta, fazendo com que a saturação fique abaixo de 20%; 
- Outros exames que podem ser necessários: transferrina e cinzoprotoporfirina eritrocitária; 
**nas anemias de doença crônica pode-se encontrar o ferro sérico e a TIBC diminuídos, assim como em anemias hipocrômicas pode ocorrer 
ferro sérico normal ou aumentado** 
c. ASPIRADO DA MEDULA ÓSSEA (MIELOGRAMA) 
 
- A análise dos depósitos de ferro pelo exame da medula óssea não 
é realizado rotineiramente, sendo indicado apenas paracasos 
complexos; 
- Na anemia ferropênica ocorre ausência de ferro depositado nos 
macrófagos e nos eritroblastos em desenvolvimento, além dos 
eritroblastos permanecerem pequenos e com falhas no citoplasma; 
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d. INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
 
- Mulheres Pré-Menopáusicas – investiga-se inicialmente as causas mais comuns, que são 
menorragias (pode ocorrer devido às anormalidades de coagulação ou de plaquetas, como 
na doença de von Willebrand) e/ou gestações sucessivas, pesquisando outras causas apenas 
em sua ausência; 
- Mulheres Pós-Menopáusicas e Homens – a principal causa da deficiência de ferro é a perda 
gastrointestinal de sangue, devendo-se investigar o local exato do sangramento crônico, 
porém se essa for excluída deve-se pesquisar a perda de sangue a na urina (hematúria ou 
hemossidrinúria) e no tórax (hemossiderose pulmonar evidenciada pelo rx de tórax) – 
possíveis formas de investigação: história clínica, exame físico, exame retal, teste de sangue 
oculto, endoscopia gastrointestinal alta e/ou baixa, técnicas de imagem (tomografia de 
pneumocolo e colonoscopia virtual), testes para anticorpos anticélulas parietais, pesquisa de 
Helicobacter, dosagem de gastrina sérica (gastrite autoimune), pesquisa de anticorpos 
antitransglutaminase (enteropatia induzida por glúten), biópsia duodenal, exame 
parasitológico de fezes, angiografia de tronco celíaco (angiodisplasia); 
e. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
- Talassemia; 
- Anemia de doença crônica; 
6. TRATAMENTO 
- Deve-se buscar tratar a causa subjacente + administrar ferro para corrigir a anemia e repor os depósitos; 
- Recomenda-se o consumo de alimentos fonte de ferro, mas não de forma isolada para o tratamento; 
a. VIA ORAL 
 
- Dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, fracionado ou em dose única; 
- A suplementação do ferro é feita com os sais de ferro, uma vez que esses apresentam baixo 
custo e rápida absorção (difusão ativa e passiva no duodeno), permitindo a reposição dos 
estoques de ferro; 
- Sulfato Ferroso – apresenta baixo custo e contém 67 mg de ferro por drágea de 200mg – 
modo de uso: ingerido com o estômago vazio a intervalos de pelo menos 6 horas; 
- Fumarato Ferroso – barato e eficaz como o sulfato ferroso; 
**existe elixir para crianças** 
**não se deve empregar preparações de liberação lenta** 
- A suplementação com os sais de ferro exige cautela quanto ao excesso de dosagem, pois a oxidação do ferro ferroso gera radicais livres e a 
absorção do ferro excessiva eleva a saturação da transferrina e o ferro livre no plasma, tornando-se tóxico ao metabolismo; 
- A suplementação deve ser realizada longe das refeições, uma vez que essas influenciam sua absorção – recomenda-se a tomada em jejum, 1 
hora antes das refeições ou antes de dormir; 
- A hemoglobina deve subir cerca de 2 g/dL a cada 3 semanas; 
- A efetividade do tratamento deve ser checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias do início do tratamento, quando se espera 
que exista melhora dos níveis de reticulócitos e aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL; 
- Tempo de Manutenção: o tratamento com ferro oral deve ser mantido por tempo suficiente para corrigir a anemia (normalização da Hb, VCM, 
HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica) e repor os depósitos de ferro, que corresponde a cerca de pelo menos 6 meses; 
- Causa da falta de resposta ao ferro por via oral: hemorragia persistente, falta de ingestão das drágeas, diagnóstico errado, deficiência mista, 
outra causa de anemia e má absorção – devem ser consideradas antes da administração do ferro por via parenteral; 
- Apesar da eficácia, a adesão ao tratamento com sais ferrosos é baixa, devido aos sintomas adversos que se fazem presentes em 35 a 55% dos 
pacientes; 
- Efeitos Adversos: náusea, vômito, gosto metálico, pirose, dispepsia, dor abdominal, constipação, diarreia – amenizados administrando o ferro 
com alimentos ou utilizando uma preparação com conteúdo menor de ferro, como o gluconato ferroso (37 mg de ferro por drágea de 300mg); 
**além dos sais ferrosos, os sais férricos e aminoquelatos (ferro polimaltosado, ferro aminoquelado, EDTA e ferro carbonila) também podem 
ser utilizados, apresentando melhor perfil de adesão, devido à absorção mais lenta e fisiologicamente controlada (absorção de 50%), além de 
não sofrer alterações com a dieta, de modo a permitir sua administração durante as refeições e assim provocar menos efeitos adversos (10 a 
15%)** 
b. VIA PARENTERAL 
- A dose é calculada conforme o peso corporal e o grau de anemia; 
- Sua administração ocorre em regra lentamente; 
- Indicações: sangramento gastrointestinal, menorragia severa, hemodiálise crônica sob terapia com eritropoietina, necessidade de reposição 
de ferro por perdas sanguíneas, anemia grave após ineficácia do ferro oral (má absorção por enteropatia induzida por glúten ou gastrite atrófica), 
doenças inflamatórias intestinais, quimioterapia, diálise, cirurgias gástricas com acometimento do intestino delgado e em pacientes que se 
submeteram a cirurgia bariátrica; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- A resposta hematológica ao ferro por via parenteral não é mais rápida que a resposta à dosagem adequada de ferro por via oral, mas os 
depósitos são refeitos com mais rapidez; 
- Ferrodextran/CosmoFer – injeção lenta ou infusão intravenosa em pequenas doses ou em dose total infundida em um dia; 
- Carbocimaltose Férrica/Ferinject e Isomaltosídio Férrico/Monofer – administrado em dose total de 1g por injeção intravenosa lenta ou infusão; 
- Hidroxi-Sucrose Férrica/Venofer – administrada por injeção intravenosa lenta, com infusão de no máximo 200mg de ferro/vez; 
- Ferumoxitol/Feraheme – licenciado para pacientes com insuficiência renal crônica; 
- Efeitos Adversos: hipersensibilidade e anafilaxia – em caso de reação grave, trata-se com hidrocortisona intravenosa e adrenalina; 
c. PROFILAXIA 
- Nos últimos anos existem diferentes intervenções profiláticas, educativas e modificadoras ambientais governamental e não governamental 
para controle dos índices de anemia; 
- O enriquecimento do alimento de lactentes com ferro reduz a incidência de anemia, porém aumenta a suscetibilidade à malária na África; 
- O uso de suplementação com sachês à base de vitaminas e minerais apresentam resultados importantes em populações de alto risco, mas 
inadequados para uso individual – os sachês apresentam 15 micronutrientes em pó para acréscimo às preparações da criança na rotina escolar; 
- A fortificação alimentar das farinhas de trigo e milho com fumarato ferroso e sulfato ferroso em 4 a 9 mg para cada 100g de farinha - não 
apresenta os resultados esperados, pois não atinge os lactentes, que são a faixa etária de maior risco; 
- Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até 6 meses de vida e prolongado até 2 anos de idade; 
- Acesso universal à alimentação adequada pela mãe durante a lactação e pelo lactente; 
- Aumento do o consumo de alimentos fontes de ferro e alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro na introdução de 
alimentos complementares nas crianças; 
- Recomendação profilática de 40 mg/dia de ferro elementar para gestantes não anêmicas e de 60 a 120 mg/dia de ferro elementar para 
gestantes com anemia, por tempo mínimo de 60 dias; 
- A suplementação profilática de recém-nascidos é comprovadamente eficiente em elevar a concentração da hemoglobina e estoques de ferro, 
contribuindo para a redução do risco de anemia; 
- Em lactentes em aleitamento materno exclusivo, sem fatores de risco, recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 
180 dias de vida, até o final do segundo ano, com 1 mg de ferro elementar/kg/dia; 
- Em lactentes com fatores de risco recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 90 dias, até o final do segundo ano, 
com 1 mg de ferro elementar/kg/dia,independentemente do tipo de alimentação; 
- Em lactentes prematuros (< 37 semanas) com peso > 1.500g ou recém-nascido a termo com peso < 2.500g recomenda-se a suplementação 
medicamentosa profilática a partir dos 30 dias, com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, por um ano e após com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, 
por mais um ano; 
- Em recém-nascido prematuro com peso entre 1.500 e 1.000g recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 30 dias, 
com 3 mg de ferro elementar/kg/dia, por um ano e após com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, por mais um ano; 
- Em recém-nascido prematuro com peso < 1.000g recomenda-se a suplementação medicamentosa profilática a partir dos 30 dias, com 4 mg de 
ferro elementar/kg/dia, por um ano e após com 1 mg de ferro elementar/kg/dia, por mais um ano; 
- Contraindicação do uso de leite de vaca in natura, não processado, em pó ou fluido antes dos 12 meses e limitação do consumo de 500 ml/dia 
após 12 meses; 
- Suplementação profilática com sulfato ferroso via oral em lactantes até o 3º mês pós-parto; 
- Acompanhamento nutricional especializado para pessoas que optaram por regimes de alimentação restritos para o uso de carnes e de 
alimentos fonte de ferro hemínico, buscando garantir o consumo adequado de ferro e ou suplementação profilática sempre que necessário; 
**a administração oral ou parenteral de ferro pode diminuir a fadiga em mulheres ferropênicas (com baixa ferritina sérica) mesmo quando não 
anêmicas** 
- Além das medidas específicas para a profilaxia da anemia ferropriva, faz-se importante outras medidas secundárias que auxiliam nessa 
profilaxia, como controle de doenças infecciosas e parasitárias, ampliação da rede de saneamento básico e higiene pessoal, acesso a água 
tratada, prevenção da gravidez na adolescência, planejamento familiar, estímulo ao acompanhamento nutricional no pré-natal precoce, acesso 
a cuidados perinatais e pós-natal (clampeamento adequado do cordão umbilical, prevenção de hemorragia pós-parto e intervalo inter-
gestacional maior que 18 meses); 
 REFERÊNCIAS 
- ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. B.; PASQUINI, R. Tratado de Hematologia. 2014. Cap 2 (pg 31 – 34), Cap 3 (pg 35 – 43), Cap 18 (pg 135 - 143) e Cap 20 
(pg 145 – 157); 
- HOFFBRAND, A. V. MOSS, P. A. H. Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand. 7 ed. 2018. Cap 1 (pg 13 – 22), Cap 2 (pg 23 – 38), Cap 3 (pg 
39 – 49) e Cap 5 (pg 60 – 71); 
- SBP. Consenso sobre Anemia Ferropriva: Mais que uma Doença, uma Urgência Médica!. 2018; 
- SBP. Consenso sobre Anemia Ferropriva: Atualização: Destaques 2021. 2021.