Programa Saúde da Família

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PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
 
 
2 
 
 
Caro(a) aluno(a), 
 
 
A Faculdade Anísio Teixeira (FAT), tem o interesse contínuo em 
proporcionar um ensino de qualidade, com estratégias de acesso aos saberes 
que conduzem ao conhecimento. 
 
Todos os projetos são fortemente comprometidos com o progresso educacional 
para o desempenho do aluno-profissional permissivo à busca do crescimento 
intelectual. Através do conhecimento, homens e mulheres se comunicam, têm 
acesso à informação, expressam opiniões, constroem visão de mundo, 
produzem cultura, é desejo desta Instituição, garantir a todos os alunos, o direito 
às informações necessárias para o exercício de suas variadas funções. 
 
Expressamos nossa satisfação em apresentar o seu novo material de estudo, 
totalmente reformulado e empenhado na facilitação de um construtor melhor 
para os respaldos teóricos e práticos exigidos ao longo do curso. 
 
Dispensem tempo específico para a leitura deste material, produzido com muita 
dedicação pelos Doutores, Mestres e Especialistas que compõem a equipe 
docente da Faculdade Anísio Teixeira (FAT). 
 
Leia com atenção os conteúdos aqui abordados, pois eles nortearão o princípio 
de suas ideias, que se iniciam com um intenso processo de reflexão, análise e 
síntese dos saberes. 
 
Desejamos sucesso nesta caminhada e esperamos, mais uma vez, alcançar o 
equilíbrio e contribuição profícua no processo de conhecimento de todos! 
 
 
Atenciosamente, 
 
Setor Pedagógico 
 
3 
 
SUMÁRIO 
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................... 4 
 
CAPÍTULO 1 - AVALIAÇÃO PARA MELHORIA DA QUALIDADE DA 
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E A QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL .......... 5 
 
CAPÍTULO 2 - PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL: UM ENFOQUE 
SOBRE SEUS PRESSUPOSTOS BÁSICOS, OPERACIONALIZAÇÃO E 
VANTAGENS ......................................................................................................................... 15 
RETROSPECTIVA HISTÓRICA DO PERÍODO QUE ANTECEDEU O PSF ........................... 17 
OS PRESSUPOSTOS BÁSICOS DO PSF .................................................................................... 19 
AS ESTRATÉGIAS PARA A OPERACIONALIZAÇÃO DO PSF ............................................. 20 
OS DIFERENTES MODELOS DE IMPLANTAÇÃO DO PSF ................................................... 25 
OS FACILITADORES E DIFICULTADORES DA IMPLANTAÇÃO DO PSF ......................... 26 
VANTAGENS (E DESVANTAGENS) DO PSF .......................................................................... 27 
 
CAPÍTULO 3 – CONSIDERAÇÕES SOBRE O PROGRAMA DE SAÚDE DA 
FAMÍLIA E A PROMOÇÃO DE MAIOR EQUIDADE NA POLÍTICA DE SAÚDE ... 32 
 
CAPÍTULO 4 – UTILIZAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM 
REGIÕES METROPOLITANAS: ABORDAGEM METODOLÓGICA ........................ 40 
 
 
 
4 
 
 
APRESENTAÇÃO 
 
Caro cursista, 
 
 
Esse material didático será a base para sua formação e contém atividades essenciais para 
um Curso de Especialização. Busque conhecer e explorar esse material de maneira profunda. 
Este material é básico, porém foi preparado para oferecer-lhe uma visão amplificada do 
conteúdo da disciplina “PSF (Programa Saúde da Família)”. 
Portanto, outras fontes deverão ser consultadas a fim de um melhor aproveitamento do 
curso e amplitude dos conhecimentos aqui explanados. Neste módulo contém referências para 
leituras adicionais, com as quais será possível uma profunda reflexão sobre o tema e construção 
de um olhar diferenciado sobre a abordagem. 
A reflexão sobre PSF (Programa Saúde da Família) tem seu impacto para a sociedade 
e exige bastante dedicação e curiosidade, pois tem como propósito estabelecer relações entre 
diferentes áreas do conhecimento que de certa forma estão envolvidas nessa temática tão 
excitante e atual. 
 
 
 
Bons estudos! 
 
 
 
 
5 
 
CAPÍTULO 1 
AVALIAÇÃO PARA MELHORIA DA QUALIDADE DA ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA E A QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL1 
 
José Mendes da Silva; 
Antônio Prates Caldeira 
 
RESUMO 
 
A proposta Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ) foi 
desenvolvida para oferecer, aos gestores municipais, ferramentas de avaliação e gestão da 
qualidade da Estratégia Saúde da Família (ESF). No presente estudo, apresenta-se uma 
perspectiva de avaliação mediante a AMQ, focada na percepção dos profissionais de saúde. 
Foram realizadas entrevistas com os profissionais de nível superior das três categorias mais 
envolvidas com a ESF, utilizando-se os instrumentos da AMQ referentes à avaliação de 
equipes, as quais foram comparadas em relação à qualificação profissional e ao tempo de 
implantação. As médias dos escores das equipes foram comparadas pelo teste 't' de Student, 
assumindo-se um nível de significância de 5%. Registrou-se uma percepção positiva das 
equipes, exceto para as subdimensões 'participação comunitária e controle social' e 'saúde do 
adolescente'. Equipes qualificadas mediante residência na área de saúde da família mostraram 
melhor desempenho. Os autores recomendam a ampla utilização do instrumento como forma 
de divulgação e consolidação da proposta de avaliação e monitoramento da qualidade na ESF 
e reforçam o papel da residência como medida privilegiada para a qualificação dos profissionais 
de saúde na atenção primária. 
 
Palavras-chave Programa Saúde da Família; atenção primária à saúde; avaliação da qualidade; 
qualificação profissional; avaliação em saúde. 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
As primeiras ideias sobre atenção primária à saúde (APS) surgiram na Grã-Bretanha, 
em 1920, e serviram de base, algumas décadas depois, para a reorganização dos serviços de 
saúde em vários países (Conill, 2008). A partir da Conferência Internacional sobre Cuidados 
Primários em Saúde, os princípios da atenção primária passaram a ser consensuais e universais 
 
1 PRATES, Caldeira Antônio; MENDES, da Silva José. Avaliação para melhoria da qualidade da estratégia saúde 
da família e a qualificação profissional. Trab. educ. saúde (Online) vol.9 no.1 Rio de Janeiro mar./jun. 2011. 
Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1981-77462011000100007. Acesso em: 06 jan. 2013. 
http://dx.doi.org/10.1590/S1981-77462011000100007
 
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(Mendes, 2002), e subsidiaram os ideais dos movimentos sociais em prol de reformas sanitárias 
em muitos países. No Brasil, por exemplo, foram amplamente debatidos na VIII Conferência 
Nacional de Saúde que antecedeu a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) (Brasil, 2001; 
Mendes, 2002; Valentim e Kruel, 2007). 
Alguns anos mais tarde, o Ministério da Saúde lançou o Programa Saúde da Família 
(PSF) como proposta de reorganização da APS no SUS. O programa cresceu rapidamente e, a 
partir de 1997, passou a ser interpretado como uma estratégia e atividade assistencial integrada 
à rede e que deveria funcionar como porta de entrada para o sistema de saúde (Henrique e 
Calvo, 2008). A partir de então, a Estratégia Saúde da Família, assumindo um caráter 
substitutivo do modelo tradicional, apresentou expansão acentuada no número de suas equipes 
em todo o País (Brasil, 2000; Henrique e Calvo, 2008). Esse crescimento redefiniu sua 
importância no processo de reorganização da APS e estimulou o discurso sobre questões 
relacionadas à qualificação e à resolubilidade das equipes de saúde. O Ministério da Saúde 
passou então a incentivar atividades de monitoramento e avaliação, buscando a 
institucionalização de processos avaliativos (Felisberto, 2006). 
Todavia, a avaliação dos cuidados de saúde na atenção primária não é uma atividade 
simples. A tarefa é desafiadora mesmo para países mais desenvolvidos (Lorenzo-Cáceres 
Ascanio e Otero, 2007). O modelo clássico de avaliação da qualidade dos serviços de saúde 
proposto por Donabedian (1988), na década de 1960, é o mais empregado e constitui referênciase caracterize como uma estratégia de implementação do Sistema Único de 
Saúde. 
Com base nos aspectos citados, acreditamos que o próximo passo seja avaliar o impacto 
do PSF com base na investigação de mudanças comportamentais e culturais em torno do 
processo saúde-doença e nas formas de enfrentamento dos problemas de saúde dos integrantes 
de cada comunidade. 
 
 
CAPÍTULO 3 – CONSIDERAÇÕES SOBRE O PROGRAMA DE SAÚDE 
DA FAMÍLIA E A PROMOÇÃO DE MAIOR EQUIDADE NA POLÍTICA 
DE SAÚDE3 
Maristela Chitto Sisson 
RESUMO 
 
Na Constituição Brasileira, a equidade em saúde é tomada como igualdade, garantida pela 
gratuidade no acesso aos serviços de saúde, o que pressupõe não só uma divisão quantitativa de 
recursos, mas sua orientação à redução das desigualdades sociais, por meio do modelo 
assistencial. Nesse sentido, estratégias como o Programa de Saúde da Família têm sido 
consideradas como implementadoras do acesso ao sistema de saúde. Este estudo tem como 
objetivo desenvolver uma reflexão sobre equidade e modelo assistencial PSF, através de revisão 
baseada em autores que discutem o tema. A visão sobre o Programa de Saúde da Família vem 
mudando com o passar do tempo, desde crítica a seu caráter focalizado até sua consideração 
como ação afirmativa. Estudos mostram que mudanças no financiamento e no planejamento do 
sistema aproximaram os municípios e envolveram novos atores no processo, trazendo maior 
acesso à atenção básica – embora sem influenciar os outros níveis do sistema. Para que o 
Programa de Saúde da Família assuma caráter de estratégia de inclusão de segmentos 
populacionais que não têm acesso aos serviços de saúde, deverá realizar-se por meio de sua 
incorporação a uma política maior, que garanta suporte social, direitos universais e efetiva 
implementação da política de saúde. 
 
 
3 CHITTO, Sisson Maristela. Considerações sobre o Programa de Saúde da Família e a promoção de maior 
equidade na política de saúde. 2010. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902007000300008. 
Acesso em: 07 jan. 2013. 
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902007000300008
 
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Palavras-chave: Equidade em Saúde; Financiamento em Saúde; Programa Saúde da Família; 
Políticas de Saúde. 
 
 
 
"Equidade é antes de tudo um princípio de justiça social." 
(Whitehead, 1992; Almeida e col., 1999; Travassos, 1997; Senna, 2002). 
 
O termo equidade tem sido empregado pela literatura da área da saúde como diferenças 
consideradas injustas, além de desnecessárias e evitáveis, entre as pessoas ou grupos sociais. 
Para a Organização Mundial da Saúde (Whitehead,1990), equidade em saúde implica 
idealmente que qualquer pessoa possa ter oportunidades justas para alcançar seu completo 
potencial de saúde e, na prática, que se possam evitar desvantagens no alcance desse potencial. 
Injustiças sociais são resultados dos diferentes extratos existentes na sociedade, 
baseados em relações sociais, em que os diversos indivíduos têm oportunidades distintas de 
realizar seus interesses materiais. Ao transportamos esses conceitos para analisar as 
desigualdades existentes no adoecer e no morrer, o reflexo da estrutura social estratificada se 
reproduz, mostrando o acesso desigual aos recursos materiais de saúde e aos produtos sociais 
que resultam do uso desses recursos. 
Desta forma, a equidade em saúde reflete com grande nitidez a equidade social. Não é 
a mesma coisa, porém, que falar de equidade nos cuidados ou na utilização dos serviços de 
saúde. Em função da relativa efetividade das ações de saúde, a igualdade no uso de serviços de 
saúde é condição importante, porém não suficiente para diminuir as desigualdades existentes 
entre os grupos sociais no adoecer e no morrer (Fleury, 2002). Além disso, os diversos grupos 
sociais apresentam demanda diferenciada aos serviços de saúde, em termos de volume e de tipo 
de problema. Essas diferenças precisam ser consideradas na programação da oferta de serviços 
quando se busca construir um sistema de saúde mais equânime. 
Mas como construir um sistema de saúde, ou um modelo de assistência à saúde que dê 
conta disso? 
Respostas para essa pergunta não devem resultar em ações padronizadas, pois não existe 
uma teoria de equidade aceita de forma consensual, da qual se possam retirar critérios 
operacionais. Estes critérios sempre irão depender dos valores predominantes em cada 
sociedade e em cada momento histórico (Travassos, 1997). A partir daí, diferentes conceitos 
 
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normativos sobre equidade resultarão na construção de formas diversas de organização dos 
sistemas de saúde. 
Com o objetivo de desenvolver uma reflexão entre equidade e modelo assistencial PSF, 
realizou-se uma revisão baseada em autores que discutem o tema. 
Observou-se que ao longo dos anos, a formulação de políticas no setor da saúde voltadas 
para a equidade tem sofrido mudanças significativas. 
O debate conceitual sobre o tema tomou nova força nos anos 1980, no bojo das políticas 
de reforma. A agenda internacional para a saúde mostrava características neoliberais, com uma 
tendência para a criação de mercados na assistência e uma ação supletiva e focalizada no 
Estado, como resposta à crise econômica dos anos 1970 (Almeida, 1996). 
Embora diversos países centrais tenham tentado controlar custos instituindo reformas, 
mantiveram-se as diretrizes de universalização e de financiamento público da saúde 
(Giovanella, 1998). Há autores, que ao se referir ao impacto das reformas setoriais europeias 
na equidade, apontam que as mais bem-sucedidas foram aquelas que desenvolveram 
investimentos maiores em mecanismos inovadores de reorganização da oferta, do que as que 
investiram em formas de privatização da demanda (SALTMAN, 1997). 
Os anos 1990 trouxeram, nos países centrais, reformas dos sistemas nacionais de saúde 
com conteúdo diverso das anteriores, incorporando três propostas principais: a separação das 
funções de provisão e financiamento das ações de saúde, a inclusão de mecanismos de mercado 
por meio da competição administrada, e a ênfase na efetividade clínica (Almeida, 1996). Ainda 
que em uma nova conjuntura, continuou-se a enfatizar a importância da estratégia de atenção 
primária como implementadora de acesso aos sistemas. 
Em 1992, o Grupo Europeu de Trabalho em Reformas Sanitárias indicava que a maior 
parte dos países estava de acordo que o princípio da equidade era uma meta importante. Tinha, 
porém, significado diverso em sistemas diferentes: alguns focalizam suas políticas de equidade 
no acesso ou na disponibilidade de recursos, outros estavam preocupados em conseguir a 
equidade nos resultados. 
Nos países periféricos, a década de 1990 trouxe uma ampliação do debate sobre as 
desigualdades em saúde, pela dimensão que tomou a questão das desigualdades sociais em seus 
territórios (Almeida, 2002). Trouxe também reforço às teorias liberais, nas quais a 
responsabilidade do Estado está bastante reduzida e limitada à provisão de um pacote mínimo 
de cuidados aos pobres. Em 1993, essa proposta se materializou no documento Investir em 
 
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Saúde do Banco Mundial, (1993), que preconizava o Estado como financiador apenas de um 
conjunto de serviços básicos, que vêm sendo denominados de cesta básica. O Programa de 
Saúde da Família brasileiro tem sido identificado por muitos, como modelo decorrente dessas 
concepções: um programa focado na direção da população pobre e de baixa tecnologia. 
Na América Latina, o produto das situações de desigualdade social pauta cada vez mais 
o cotidiano das relações sociais. Administrar os territórios, as cidades, os países, adquire 
complexidades paradoxais, tornando-se um problema central de governabilidade. Segundo 
Fleury (2002), esses problemas são decorrentes da convivência contraditória entre um ideário 
político e jurídico, baseado na igualdade entre os cidadãos, e da existência do maior nível de 
desigualdade no acesso à distribuiçãode riquezas e de bens públicos. 
Apesar das características desses países, de elevados níveis de desigualdade e exclusão 
social, atualmente as políticas têm se restringido a alcançar objetivos de forma mais eficiente e 
efetiva, deixando de lado a avaliação de resultados de uma determinada ação para o conjunto 
da sociedade (Almeida, 2002). Não se distinguem as diferentes necessidades dos diferentes 
grupos populacionais, reduziram-se a intervenção estatal e o financiamento público e 
preconizam-se como mais equitativas as políticas de focalização (nos mais pobres) e de 
privatização. 
Esta situação se reflete também no Brasil, apesar do desenvolvimento de políticas 
estratégicas efetivas para o sistema de saúde brasileiro, como a descentralização, a 
municipalização e a participação popular. Essas estratégias podem acabar por se perder se não 
se qualificarem em relação à sua orientação política e à sua capacidade de gerar uma nova base 
técnica, capaz de mobilizar e acionar o potencial organizativo da sociedade. Boas políticas 
públicas terão capacidade de alterar as relações de poder existentes, para que as estruturas 
burocráticas do estado e as organizações da sociedade se transformem em direção à construção 
de uma esfera pública democrática (Fleury, 2002). 
No caso da Constituição brasileira, a equidade na saúde foi tomada como igualdade no 
acesso aos serviços de saúde, e seu conceito não está definido claramente na legislação do 
Sistema Único de Saúde (SUS). 
A universalidade no acesso aos serviços de saúde do SUS, condição fundamental para 
a equidade, é garantida pela gratuidade dos serviços de saúde, evitando-se, assim, que situações 
econômicas desvantajosas possam dificultar o seu alcance. Essa igualdade no acesso pressupõe 
que exista um sistema no qual o setor público tem importante participação e que faça 
 
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corresponder a distribuição dos serviços de saúde ao perfil de necessidades das populações. 
Distribuir igualmente, somente levando em conta o quantitativo da população de cada área, na 
prática, leva à má distribuição e não permite o alcance dos grupos sociais mais vulneráveis. 
Dessa forma, fica evidente a importância do desenho do modelo assistencial local para 
a redução das desigualdades sociais na utilização de serviços de saúde, remetendo a discussão 
ao modelo do Programa de Saúde da Família (PSF). 
O Programa de Saúde da Família alinha-se a um grupo de propostas com características 
semelhantes que vêm sendo preconizadas, tanto em países desenvolvidos como naqueles em 
desenvolvimento, notadamente a partir da segunda guerra mundial, por organismos nacionais e 
internacionais, como "modelos" para reorganização da assistência à saúde. Esses modelos são 
os da Medicina ou Saúde Comunitária, Medicina ou Atenção Integral à Saúde, Atenção 
Primária de Saúde e Atenção Básica de Saúde. Ao lado de dimensões "humanistas" " meta 
relativa ao bem-estar físico, mental e social do ser humano " e de transformação social, 
associam-se racionalidades econômicas, científicas e técnicas, procurando sustentar sua 
inserção e articulação às políticas de saúde e aos contextos em que se desenvolvem. 
Embora rotulado no primeiro documento veiculado pelo Ministério da Saúde (MS) 
como "programa", no segundo documento (Brasil, 1997) é caracterizado como "estratégia" " 
concebida como uma lógica diferente da intervenção vertical e paralela às atividades dos 
serviços de saúde ", que visa reverter o modelo vigente por meio da mudança de objeto da 
atenção, da forma de atuação e da organização dos serviços, com o objetivo de contribuir para 
a reorientação do modelo a partir da Atenção Básica e de acordo aos princípios do SUS, 
imprimindo nova dinâmica de atuação nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), com definição 
de responsabilidades entre serviços de saúde e população (Brasil, 1997). Nesse documento, 
houve ênfase na reversão do caráter "focalizador" da atenção no nível primário, por meio da 
incorporação da concepção do programa como uma estratégia reorientadora. 
Vários motivos tornam esse caráter focalizador questão recorrente no debate em torno 
do tema e uma série de polêmicas envolve a implantação da estratégia: somadas às propostas 
prescritivas do Banco Mundial para os países em desenvolvimento, ou seja, a focalização da 
atenção estatal para o segmento pobre da população, a implantação do programa aconteceu em 
um contexto de restrição e racionalização dos gastos em saúde, no bojo da crise dos anos 1990. 
Originalmente, baseou-se nas áreas de risco priorizadas segundo o Mapa da Fome do Instituto 
 
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de Pesquisa Econômica Aplicada e, ainda, propôs fortalecer a atenção básica de saúde, 
justamente o nível de atenção a que se reduz a atuação do Estado, na proposta neoliberal. 
Nas regiões com menor cobertura assistencial e populações pobres, em função do PACS 
(Programa de Agentes Comunitários de Saúde) e PSF terem sido considerados alternativas 
decisivas na atenção à saúde, se fez mais acirrada a crítica sobre as características de atuação 
focalizada dos programas, acusados de romper princípios assegurados na Constituição Federal 
(saúde como direito de todos). Nas cidades de médio e grande porte, a polêmica girou em torno 
à inserção do programa em uma conjuntura de articulações, financiamentos e configurações 
muito complexas do sistema de saúde, inviabilizando uma substituição maciça. Outros 
questionamentos existentes, dizem respeito a sua viabilidade na atual composição da força de 
trabalho do setor, ou assumem um cunho corporativo, como na enfermagem. Há também uma 
discussão importante de caráter mais geral sobre a possibilidade real de um programa, de forma 
isolada, conseguir suplantar todas as contradições, dificuldades e limitações da atenção à saúde, 
estabelecidas na conformação de processos históricos muito amplos e complexos (Jatene e col., 
2000). 
Ao se considerar o que é socialmente injusto, refere-se a diferenças éticas, morais e 
políticas indesejáveis, que também poderão sofrer intervenções das políticas dos diferentes 
setores, inclusive o de saúde. Nesse contexto, alguns autores (Rawls, 1997; Senna, 2002) 
afirmam que a focalização pode adquirir sentido de ação afirmativa ou discriminação positiva. 
Fala-se aqui de ampliar, por meio do impacto exercido pela ação política, quando definidas 
prioridades de atenção à saúde, o acesso econômico, social e cultural daqueles segmentos mais 
vulneráveis da população. 
Estará presente, porém, nesse tipo de estratégia, o grande desafio de não se reduzirem 
direitos sociais, definindo prioridades que possam diminuí-los (como a cesta básica) e também 
o desafio de implementar a transição do processo para uma situação de universalidade de acesso 
com base em necessidades. 
Nessa perspectiva, a discussão em torno ao PSF e a promoção de maior equidade da 
política de saúde, em que pese o contexto e a forma de implantação do Programa, em face das 
grandes heterogeneidades regionais, sociais, econômicas políticas e administrativas que 
caracterizam a história brasileira, também tem recebido apoio, pois nesse sentido a focalização 
assume caráter de inclusão de grandes grupos populacionais que se encontram fora do acesso a 
um mínimo de garantias sociais. 
 
38 
 
Além disso, do ponto de vista do financiamento da saúde, outra perspectiva vem sendo 
colocada (Senna, 2002; Draibe, 1999): mais do que insuficiência de recursos, o que caracteriza 
a ação governamental no Brasil é a má distribuição dos recursos existentes, que logram não 
alcançar as populações mais vulneráveis. Nesse sentido, a focalização das políticas sociais 
nestes segmentos sociais é defendida como forma de promover o acesso desses setores aos 
programas e serviços sociais (Senna, 2002). 
Ainda que os valores relativos às metas financeiras do programa possam ser 
considerados baixos, se comparados aos gastos do setor privado ou mesmo de outros países,é 
o maior investimento do Ministério da Saúde ao longo dos anos para a Atenção Básica, e o que 
mais cresce; o mesmo acontecendo em algumas secretarias estaduais e municipais de saúde. 
Segundo Fleury (2002), em sociedades nas quais a cidadania, como dimensão igualitária 
e cívica, não foi generalizada, existindo grandes desigualdades e exclusão social, torna-se 
fundamental o papel do Estado como indutor de processos sociais que promovam condições de 
inovação e inclusão social. 
Políticas sociais inovadoras, que favorecem a construção de uma esfera pública 
democrática e emancipatória, são compostas de elementos que alavancam processos desse tipo, 
como por exemplo, "a criação de espaços públicos de representação e negociação, como os 
Conselhos Locais de Saúde; a institucionalização da liderança carismática por meio de 
processos inovadores de trabalho, envolvendo construção de equipes e reconfiguração da 
divisão técnica e social do trabalho; mecanismos de transmissão do saber técnico à comunidade 
e às instituições locais, ao mesmo tempo em que se propicia a valorização do saber ali existente; 
a reconstrução das identidades coletivas de todos os atores envolvidos em um processo que 
pressupõe a alteridade"1. 
A presença desses elementos na implementação de uma política pública pode monitorar 
seu grau de inovação social. Vejamos, então, sua presença em algumas experiências: 
Vianna e Dal Poz (1998), ao estudar cinco experiências de PSF em diversas regiões do 
Brasil, referem-se à questão da focalização dentro do universalismo como uma possibilidade 
não necessariamente conflituosa, pois segundo afirmam, a implantação do programa em nível 
nacional se deu em momento de vazio programático para a questão assistencial no SUS. 
Sugerem também que o PSF se revelou um instrumento de reestruturação do SUS ao auxiliar a 
Norma Operacional Básica-1993 (NOB-93) e a NOB-96; contribuiu para melhorar o controle 
social e constituiu-se em força de pressão sobre o modelo tradicional. 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902007000300008&lng=pt&nrm=iso#back1
 
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Em pesquisa desenvolvida quando da implantação do PSF no Programa Docente 
Assistencial de Florianópolis (Sisson, 2002), gestores corroboraram com o encontrado por 
Vianna e Dal Poz, ao avaliarem como importante a interação entre o processo de 
municipalização, as Normas Operacionais Básicas e o PSF. Nesse sentido, os aspectos mais 
significativos desta nova racionalidade, para Florianópolis, foram mudanças no financiamento, 
garantidas por meio de normas legais e financeiras do Sistema Único de Saúde, via municípios, 
e no planejamento do sistema, que aproximava os municípios e envolvia novos atores no 
processo. Além disso, gestores e profissionais das equipes entrevistados apontaram que o PSF 
melhorou o acesso da população ao sistema de saúde, promovendo a inclusão de segmentos da 
classe média de alguns bairros ao sistema e implementando o acesso de camadas de população 
de baixa renda com as ações de territorialização e os agentes comunitários de saúde. 
Indiretamente, proporcionou certa igualdade na efetividade dos serviços, ao promover uma 
qualificação das práticas baseada em um conjunto novo de valores, finalidades e sentidos, que 
avaliados do ponto de vista da realização de resultados na direção efetiva dos usuários, 
aproximam o biológico do subjetivo, ampliando o objeto de trabalho e podendo influenciar na 
configuração das identidades profissionais da equipe de saúde: a organização tecnológica do 
trabalho foi vista como indutora de novas identidades profissionais, sob certas condições. 
Entretanto, segundo os entrevistados, esses avanços não modificaram as relações dos 
profissionais com o sistema de saúde, incluindo os meios de trabalho que utilizam para operá-
lo (Sisson, 2002). Poucos foram também os avanços em termos de modificações nas relações 
de poder dentro da equipe, mas uma integração maior entre os membros da equipe de saúde, 
especialmente médicos e enfermeiros, foi reconhecida como facilitada pela implantação do 
PSF. 
O Programa foi considerado, ainda, incapaz de alterar ou influenciar outros níveis de 
atenção do sistema de saúde. Deficiências e limitações da política setorial e do sistema de saúde 
na sua totalidade mostraram a necessidade de legitimação do PSF também nas demais instâncias 
da saúde e no desenvolvimento de aspectos que possam garantir sua sustentabilidade 
continuada. 
Em cômputo geral, colocam-se, então, alguns elementos que apontam o PSF como política 
inovadora, e, portanto, em algumas experiências, indutor de processos sociais que visam diminuir 
as desigualdades sociais, mas se evidenciam, por outro lado, insuficiências. Mesmo com algumas 
mudanças efetuadas, essas intervenções ficaram restritas ao nível da atenção básica. 
 
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No nível operacional, o desenvolvimento das relações interníveis de atenção, o diálogo 
com a atenção hospitalar e especializada e com outras políticas setoriais têm sido apontados 
como fundamentais para a continuidade do programa e para assegurar a igualdade no acesso ao 
sistema (Sisson, 2002). 
Consideradas essas dimensões, almejar a equidade dentro do sistema de saúde nos 
remete necessariamente a uma política mais ampla, ou seja, torna-se fundamental que mesmo 
ações "focais" estejam incorporadas a uma política maior, que garanta suporte social e direitos 
universais. O PSF, nesse sentido, não se encontra isolado, pois participa de uma série de 
medidas de reforma do setor para o SUS, sofrendo os impasses de sua implementação (Senna, 
2002). 
Assim, para que o Programa de Saúde da Família assuma caráter de estratégia de 
inclusão de segmentos populacionais que não têm acesso aos serviços de saúde, deverá se 
realizar por meio da efetiva implementação da política de saúde, materializada, então, por um 
conjunto de condições: maior disponibilidade de recursos financeiros para o setor saúde com 
uso mais efetivo dos já existentes, implementação de uma política redistributiva na alocação de 
recursos entre esferas de governo e organização da rede local de serviços de saúde voltada para 
garantir a universalidade no acesso a eles, por meio da melhor distribuição espacial desses 
serviços e adequação da oferta às necessidades dos diferentes grupos populacionais. 
Torna-se imperativo, portanto, manter a vinculação dos recursos públicos destinados à 
saúde, respeitando a Emenda Constitucional 29 e sua regulamentação, que garante recursos 
estáveis, seguros e definitivos para o SUS, direcionando a alocação, a distribuição e o controle 
desses recursos, que realizados de acordo com as necessidades de saúde da população e com os 
princípios e diretrizes da Universalidade, Equidade e Integralidade, poderá prover o direito 
social à saúde. 
 
CAPÍTULO 4 – UTILIZAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA 
FAMÍLIA EM REGIÕES METROPOLITANAS: ABORDAGEM 
METODOLÓGICA4 
 
 
4 BOUSQUAT, Aylene; CECILIA Goi Porto Alves Maria; EDUARDO Elias Paulo. Utilização do Programa de 
Saúde da Família em regiões metropolitanas: abordagem metodológica. 2010. Disponível em: Acesso em: 07 
jan. 2013. 
 
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Aylene Bousquat; 
Maria Cecilia Goi Porto Alves; 
Paulo Eduardo Elias. 
 
RESUMO 
 
OBJETIVO: Apresentar a abordagem metodológica de pesquisa para definição do perfil de 
utilização de serviços de saúde pela população adstrita ao Programa Saúde da Família. 
MÉTODOS: Considerou-se a existência de três padrões de uso dos serviços acessados pela 
população: residual, parcial e completo, definidos a partir do leque de ações do Programa Saúde 
da Família que são acessadas pela população. Foi realizado inquérito com amostragem em duas 
fases em área de elevada exclusão social do município de São Paulo (SP), em 2006. Na primeira 
fase, 960 pessoas participantes de equipes de saúde da família foram sorteadas e classificadas 
pelos agentes comunitários de saúde em "usocompleto" ou não dos serviços de saúde. Na 
segunda fase, 173 sorteados foram então classificados segundo os padrões de uso dos serviços. 
RESULTADOS: Os usuários foram classificados em completos (16%), parciais (57%) e 
residuais (26%), mostrando-se distintos em relação a características sociodemográficas. Houve 
utilização seletiva e focada dos serviços oferecidos pelo Programa Saúde da Família, na qual 
pertencer ao sexo masculino, ter escolaridade superior à quinta série do ensino fundamental, 
exercer atividade remunerada e acessar planos de saúde implicou menor adesão aos serviços, 
mesmo se tratando de regiões com pouca oferta de serviços assistenciais. Mesmo em áreas de 
alta exclusão social e baixa oferta de serviços de saúde, 25% da população cadastrada não utiliza 
serviços ofertados, recebendo apenas visitas domiciliares. 
CONCLUSÕES: Metodologias capazes de captar distintos padrões de utilização de serviços de 
saúde pela população podem contribuir para aprimorar a avaliação de serviços. 
 
Descritores: Programa Saúde da Família. Serviços de Saúde, utilização. Acesso aos Serviços 
de Saúde. Atenção à Saúde. Levantamentos Epidemiológicos. Atenção Primária à Saúde. 
 
INTRODUÇÃO 
 
Dada sua importância no cenário das políticas de saúde brasileira, notadamente na 
atenção primária de saúde, o Programa Saúde da Família (PSF) vem sendo objeto de diversos 
estudos. No entanto, ainda são incomuns investigações que desagreguem o perfil de utilização 
destes serviços pelo conjunto da população cadastrada, prevalecendo a opção por inquéritos de 
usuários de Unidades de Saúde da Família (USF). Assume-se, assim, o pressuposto - para o 
qual não há evidência empírica - de que ao se ofertar um serviço, ele é utilizado por toda 
população cadastrada. 
Outra dimensão que necessita ser incorporada nas pesquisas que têm por objeto o PSF 
são as inovações na oferta de serviços propiciadas pela estratégia da Saúde da Família. Afinal, 
 
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um elemento central desta estratégia consiste na oferta de serviços para além da consulta médica 
individual, destacando-se as atividades de promoção e prevenção à saúde. 
O objetivo do presente estudo foi apresentar a abordagem metodológica de pesquisa 
para identificação do perfil de utilização de serviços de saúde pela população adstrita ao 
Programa Saúde da Família. 
 
MÉTODOS 
 
A abordagem metodológica descrita refere-se à pesquisa "Avaliação do PSF pela população 
residente em áreas metropolitanas por meio de instrumento de coleta de dados informatizado", 
realizada pelo Centro de Estudos de Saúde Contemporânea, Mestrado em Saúde Coletiva da 
Universidade Católica de Santos e Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo. Considerou-se a existência de três padrões de uso dos 
serviços, os quais dialogam com o leque de atividades previstas de realização no PSF: 
• residual: parcela da população que apenas recebe visita do Agente Comunitário de 
Saúde (ACS), mas não frequenta a USF e não realiza atividades comunitárias; 
• parcial: parcela da população que, além de receber a visita do ACS, frequenta a USF 
para a realização de consultas médicas individuais, porém não participa de atividades 
de grupos e comunitárias; 
• completo: parcela da população que frequenta a USF e realiza atividades de grupo e 
comunitárias. 
A citada pesquisa maior foi realizada nos municípios paulistas de São Paulo, Praia Grande 
e Santo André, no período de 2004 a 2006. No caso de São Paulo, dada a existência de distintos 
padrões de implantação do PSF por referência à exclusão socioespacial, foram incluídos 
moradores adstritos a equipes de saúde da família de dois distritos administrativos localizados 
em áreas de elevada e de baixa exclusão social.2 Nesta comunicação, foram selecionados alguns 
dos resultados aferidos na área de maior exclusão social do município de São Paulo para ilustrar 
as potencialidades desta abordagem. Supõe-se que em áreas de elevada exclusão social as USF 
se configuram como principais recursos de saúde, devido à baixa oferta de serviços públicos e 
privados. Desse modo, testou-se a metodologia na região mais favorável à utilização plena dos 
serviços do PSF. 
 
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Para avaliar a percepção da população adstrita sobre as atividades das equipes de saúde da 
família, o plano de amostragem considerou padrões distintos de uso dos serviços ofertados, 
permitindo que diferenças de perfil socioeconômico e de avaliação e utilização dos serviços 
pudessem ser identificadas. 
Para a obtenção de amostras para os subgrupos populacionais ilustrativos dos três padrões 
de uso, foi utilizada amostragem em duas fases. Na primeira fase do estudo, foram sorteadas 
960 pessoas a partir do cadastro do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), no qual 
havia o registro de 3.779 moradores. Por meio de consultas aos ACS, os sorteados dessa 
primeira amostra foram classificados em dois estratos. No primeiro, foram alocadas as pessoas 
que os ACS consideravam pertencentes ao grupo "uso completo" (164 pessoas) e no segundo, 
aquelas que, na opinião dos ACS, não fariam parte desse grupo (719 pessoas). As outras 77, 
embora ainda estivessem cadastradas, não moravam mais na área de abrangência. 
Na segunda fase do processo de amostragem, foram sorteadas 120 e 130 pessoas em cada 
um dos estratos. As frações de amostragem foram as seguintes: 
 
As entrevistas foram feitas nos domicílios dos sorteados e conduzidas por 
entrevistadores treinados, que utilizaram suporte eletrônico para captura de dados in loco (palm-
top). A partir das informações fornecidas pelos próprios entrevistados foi possível classificá-
los nos grupos "uso completo", "uso parcial" e "uso residual". 
A taxa de não-resposta foi de 32,5% no primeiro estrato e de 29,2% no segundo, 
perfazendo 29,8% no total da amostra. Nos dois estratos, a recusa foi de cerca de 11%. As 
outras perdas deveram-se a não-localização das pessoas sorteadas nos endereços indicados no 
SIAB. Ao final, foram entrevistadas 173 pessoas. 
Foram introduzidos pesos na análise dos dados para compensar as probabilidades 
diferentes de seleção utilizadas nos dois estratos, determinados pelo inverso das frações de 
amostragem. A existência de diferenças entre os três grupos de usuários foi verificada por meio 
do teste de Bonferroni de comparações múltiplas, considerando a ponderação dos dados e 
utilizando o software Stata, versão 9. 
O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade 
Católica de Santos. 
 
44 
 
 
RESULTADOS 
 
Dos entrevistados, 46 eram usuários completos, 92 parciais e 35 residuais. A maior parte 
dos usuários completos (37 pessoas, 80%) foi localizada no primeiro estrato. 
Considerando-se as frações de amostragem, a composição da população adstrita foi de 
57,3% de usuários parciais (IC 95%: 48,6;65,5), 26,5% de usuários residuais (IC 95%: 
19,4;35,2) e 16,2% de usuários completos (IC 95%: 11,3; 22,6). 
Em relação às características socioeconômicas (Tabela), houve diferenças entre os três 
grupos. Apesar dos tamanhos de amostra reduzidos, foi possível verificar que os grupos residual 
e completo diferiram entre si em quase todas as características avaliadas. Quando comparados 
os grupos residual e parcial, as diferenças entre os percentuais estimados deixaram de ser 
estatisticamente significantes para algumas características. Comparando os grupos parcial e 
completo, só foi identificada diferença estatisticamente significante para "ter utilizado outro 
serviço de saúde nos últimos 12 meses". 
 
 
 
Os usuários de tipo completo também utilizaram outros serviços de saúde enquanto que 
os usuários residual e parcial não o fizeram na mesma proporção. 
 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102008000500016&lng=pt&nrm=iso#t1
 
45 
 
DISCUSSÃO 
 
Uma das vantagens da amostragem de duas fasesé a possibilidade de privilegiar a 
inclusão na amostra de indivíduos com características de interesse que sejam raras.1,3,4 Embora 
falhos, instrumentos de rastreamento de baixo custo de aplicação podem ser utilizados na 
primeira amostragem para a classificação dos elementos segundo "suspeita" da presença da 
característica de interesse. 
No presente estudo, a entrevista com os ACS utilizada na triagem mostrou ser uma 
forma ágil e econômica de identificar pessoas que faziam "uso completo" do serviço de saúde. 
A maioria (80%) das pessoas desse grupo encontradas na amostra foi oriunda do primeiro 
estrato. Ainda, foi solicitado aos ACS que identificassem pessoas que pertenceriam ao grupo 
"uso completo", sem especificar o período desse uso. No entanto, no inquérito foram 
considerados somente os últimos 12 meses, fazendo com que parte das pessoas alocadas no 
primeiro estrato fosse classificada posteriormente como "uso parcial ou residual". 
Na amostragem de duas fases, a probabilidade de seleção na segunda fase passa a 
depender dos dados coletados na primeira. O sorteio de sub-amostras com probabilidades 
distintas de seleção remete à utilização de pesos na análise de dados, introduzidos para 
compensar essas diferenças de probabilidade, acarretando um acréscimo no erro de amostragem 
caso seja considerado o conjunto da população adstrita.3 Em que pese essa diminuição da 
precisão das estimativas, há redução de custos com o uso da amostragem em duas fases. No 
presente estudo, foi uma forma eficiente de amostrar os indivíduos pertencentes ao grupo "uso 
completo" (16% da população adstrita). Um inquérito domiciliar nessa situação teria um custo 
mais alto. 
Garantir a possibilidade de obter estimativas apropriadas para esse grupo de pessoas tem 
importante significado, por constituir a parcela da população que se utiliza o que poderia ser 
classificado como PSF pleno, com atividades de promoção e proteção. As informações daí 
decorrentes podem identificar elementos de constrangimento e de potencialização para a efetiva 
ampliação destas atividades para o conjunto da população. 
Os resultados indicam que a utilização de amostras de usuários que efetivamente 
frequentam as USF com a finalidade de se traçar o perfil de utilização de serviços da população 
adstrita é provavelmente inadequada nas metrópoles. Há uma utilização seletiva e focada dos 
serviços oferecidos pelo PSF, na qual pertencer ao sexo masculino, ter escolaridade superior à 
 
46 
 
quinta série do ensino fundamental, exercer atividade remunerada e acessar planos de saúde 
implica menor adesão aos serviços, mesmo se tratando de regiões com pouca oferta de serviços 
assistenciais. Mesmo em áreas de alta exclusão social e baixa oferta de serviços de saúde, 25% 
da população cadastrada não utiliza serviços ofertados na USF, recebendo apenas as visitas 
domiciliares. 
Da perspectiva do sistema de saúde, a presente metodologia permite a revelação de 
aspectos importantes, destacando-se a utilização seletiva de serviços oferecidos pelo PSF 
segundo perfil socioeconômico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Publica. 2000;34(5):475-83. DOI: 10.1590/S0034-89102000000500007 
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Bousquat A, Cohn A, Elias PE. Implantação do Programa Saúde da Família e exclusão sócio-
espacial no Município de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(9):1935-43. DOI: 
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10.1177/096228029500400106 
 
DICAS DE SITES 
 
www.portal.saude.gov.br 
www.dab.saude.gov.br 
 
DICAS DE LIVROS 
 
Associação Paulista de Medicina. SUS: O que você precisa saber sobre o Sistema Único de 
Saúde. São Paulo: Atheneu, 2002. 256p. 
ROCHA, Semiramis Melani Melo. Puericultura e Enfermagem. São Paulo: Cortez Ed., 1987. 
119p. 
COSTA, Elisa Maria Amorim; CARBONE, Maria Herminda. Saúde da Família: Uma 
abordagem interdisciplinar. Rio de Janeiro: Rubio, 2002. 194p. 
Associação Paulista de Medicina. SUS: O que você precisa saber sobre o Sistema Único de 
Saúde. São Paulo: Atheneu, 2002. 256p. 
http://www.portal.saude.gov.br/
http://www.dab.saude.gov.br/
 
54fundamental quando interessa realizar uma análise focada em critérios objetivos de estrutura, 
processo e resultado. 
Assumindo-se como principal responsável pelo processo de avaliação no campo da APS 
e desencadeando a institucionalização da avaliação nessa área, o Ministério da Saúde 
desenvolveu um conjunto de iniciativas para a avaliação e o monitoramento dos serviços de 
saúde, fomentando pesquisas avaliativas específicas, como os estudos de linha de base do 
Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (Proesf) (Bodstein et al., 2006; 
Almeida e Giovanella, 2008). 
É importante destacar, contudo, que é em nível local que as mudanças precisam ser 
realizadas de forma mais rápida, o que justifica a implantação e consolidação de propostas 
avaliativas integradas aos serviços. Nesse sentido, o Ministério da Saúde implantou, em 2005, 
o projeto intitulado Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família 
(AMQ). Desenvolvido com o objetivo de oferecer aos gestores municipais ferramentas de 
 
7 
 
avaliação e de gestão da qualidade da Estratégia Saúde da Família, o projeto tornou acessíveis 
documentos técnicos para os municípios interessados em aderir voluntariamente a ele (Brasil, 
2005). 
A proposta da AMQ orienta a formação de um diagnóstico acerca da organização e do 
funcionamento do serviço de saúde, possibilitando a identificação dos estágios de 
desenvolvimento e de seus aspectos críticos, assim como das potencialidades e dos pontos já 
consolidados. Orienta, ainda, a elaboração, de maneira estratégica, de planos de intervenção 
para a resolução dos problemas encontrados (Brasil, 2005). A proposta da AMQ é uma 
metodologia para a avaliação orientada por instrumentos dirigidos a atores e espaços 
específicos: gestores, coordenações, unidades de saúde e equipes. Ela situa a percepção dos 
diversos atores em uma perspectiva de autogestão e oferece instrumentos específicos para que 
os próprios atores envolvidos com a estratégia, em seus diferentes âmbitos, possam avaliá-la de 
maneira sistêmica e integrada, com vistas ao aprimoramento contínuo do serviço de saúde. 
Outro aspecto positivo da AMQ é o fato de incorporar, na avaliação do processo, questões 
capazes de ponderar as diversas peculiaridades relacionadas às funções da atenção primária, 
tais como o primeiro contato, a acessibilidade, a coordenação do cuidado e as atividades de 
promoção e prevenção (Campos, 2005). 
Apesar das potencialidades do instrumento e das características específicas de indicação 
de padrões de qualidade a serem alcançados pelas equipes de saúde da família, não existe uma 
definição clara para a aferição de escores ou para o estabelecimento de pontos de corte 
específicos que permitam o ranqueamento das equipes em relação aos cinco estágios de 
desenvolvimento apresentados: elementar, em desenvolvimento, consolidado, bom e avançado. 
Esse talvez seja um dos fatores limitantes da disseminação da AMQ e do uso desse instrumento 
em pesquisas avaliativas. 
No presente estudo, objetivou-se investigar a influência da qualificação de profissionais 
de nível superior no desempenho das equipes da ESF, tendo como eixos avaliativos os 
estabelecidos pela AMQ. 
 
MÉTODO 
 
Trata-se de um estudo transversal realizado mediante um inquérito, de abordagem 
quantitativa, com os profissionais das equipes da ESF. A pesquisa foi realizada no município 
 
8 
 
de Montes Claros, localizado no norte do estado de Minas Gerais. A população estimada da 
cidade é de cerca de 350 mil habitantes, e ela é o principal polo urbano da região, sendo 
referência, inclusive na área de saúde, para toda a região norte do estado de Minas, para os vales 
do Mucuri e do Jequitinhonha e, ainda, para o sul da Bahia. A atenção primária no município 
está estruturada em 49 equipes de Saúde da Família - 44 localizadas na zona urbana e cinco, na 
zona rural -, 15 equipes de agentes comunitários de saúde e 15 centros de saúde tradicionais, 
sendo esses últimos responsáveis pela parcela da população que não possui cobertura da ESF. 
A população assistida pela ESF representa um percentual de aproximadamente 50%. 
Não houve cálculo amostral, pois o estudo faz parte de um projeto amplo que incorpora 
todas as equipes de saúde. A coleta de dados foi realizada em todas as unidades do Programa 
Saúde da Família de Montes Claros que possuíssem as três categorias de profissionais de nível 
superior: médico, enfermeiro e cirurgião-dentista. Participaram da coleta de dados duas 
enfermeiras e uma cirurgiã-dentista, especialmente treinadas. As respostas representaram o 
consenso das três categorias profissionais de nível superior integrantes das equipes. 
Para o presente estudo, foram utilizados os formulários de número 3, 4 e 5 do projeto 
AMQ, que enfocam a percepção dos profissionais das equipes de Saúde da Família segundo 
três grandes dimensões: 'Unidade de Saúde', 'Consolidação do Modelo de Atenção' e 'Atenção 
à Saúde'. 
A dimensão 'Unidade de Saúde' conta com 40 questões divididas em duas 
subdimensões: 'estrutura física e equipamentos' e 'insumos, imunobiológicos e medicamentos'. 
A dimensão 'Consolidação do Modelo de Atenção' inclui 70 questões referentes às seguintes 
subdimensões: 'organização do trabalho em Saúde da Família', 'acolhimento, humanização e 
responsabilização', 'promoção da saúde', 'participação comunitária e controle social' e 'ações 
gerais de vigilância à saúde'. A dimensão de 'Atenção à Saúde' inclui 88 questões referentes às 
subdimensões 'saúde da criança', 'saúde de adolescentes', 'saúde de mulheres e homens adultos', 
'saúde do idoso' e 'vigilância às doenças transmissíveis'. 
Também foram coletadas informações sobre a formação e a capacitação dos 
profissionais de nível superior na área de Saúde da Família e sobre o tempo de funcionamento 
das equipes de saúde. As entrevistas com os profissionais foram conduzidas nas próprias 
unidades de saúde, durante o horário de trabalho. 
A análise dos dados foi realizada através do software Statistical Package for Social 
Sciences - SPSS® versão 16.0 for Windows®, computando-se o número de conformidades e 
 
9 
 
de não-conformidades para cada equipe em cada um das subdimensões avaliadas. Cada equipe 
apresentou, portanto, um escore de adequação às subdimensões avaliadas, representado pelo 
número de conformidades, ou concordância, com os parâmetros apresentados na proposta 
AMQ. 
As equipes com qualificação específica para atuação na ESF (aquelas em que todos os 
profissionais de nível superior possuíam residência em medicina de família e comunidade ou 
residência multiprofissional em saúde da família) foram comparadas com equipes sem 
qualificação específica por meio da média dos seus escores em cada uma das subdimensões 
avaliadas. As médias foram comparadas também entre as equipes mais jovens e com mais 
tempo de existência (implantação superior a dois anos). 
O presente estudo foi realizado com a autorização e o apoio dos gestores de saúde locais, 
após parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes 
Claros (Unimontes), e com o consentimento dos entrevistados, que assinaram um termo de 
consentimento livre e esclarecido. 
 
RESULTADOS 
 
Foram coletados dados de 43 equipes, e 129 profissionais de nível superior participaram 
da mesma: médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas. Em uma das equipes, não foi possível 
coletar os dados das três categorias profissionais, sendo a mesma excluída da análise. 
O desempenho geral das equipes da ESF em relação às dimensões e subdimensões da 
AMQ na percepção dos profissionais de saúde relaciona os valores mínimos e máximos obtidos 
pelas equipes (escores de conformidade). Nenhuma das equipes participantes atingiu pontuação 
máxima em todos os eixos de avaliação. Os piores escores foram observados para as 
subdimensões 'participação comunitária e controle social' e 'atençãoà saúde do adolescente'. O 
melhor desempenho médio das equipes foi encontrado na subdimensão 'vigilância às doenças 
transmissíveis'. 
As características gerais das equipes revelaram que em 24 delas todos os profissionais 
possuíam formação específica para a ESF: os médicos concluíram a residência em medicina de 
família e comunidade e os enfermeiros e cirurgiões-dentistas concluíram a residência 
multiprofissional em saúde da família. Quatro equipes possuíam pelo menos um profissional 
qualificado e as demais não possuíam nenhum profissional qualificado nas modalidades 
 
10 
 
residência médica ou multiprofissional. O tempo aferido de existência das equipes nos 
territórios variou de 1 a 10,4 anos. 
Com relação a análise comparativa entre as equipes completamente constituídas por 
profissionais com formação específica na área e as demais foram observadas diferenças 
estatisticamente significantes entre o desempenho das equipes tanto para a dimensão de 
consolidação do modelo quanto para a dimensão de atenção à saúde, com melhores escores para 
as equipes que possuíam formação específica (residência médica ou multiprofissional em saúde 
da família). Não foram identificadas diferenças estatisticamente significantes entre o 
desempenho das equipes segundo o tempo de existência das mesmas. 
 
DISCUSSÃO 
 
A avaliação em saúde é ao mesmo tempo necessária e complexa. No processo de 
expansão e consolidação em que se situa atualmente a ESF, a avaliação representa um 
compromisso dos gestores de saúde em todos os âmbitos. 
Existe, pois, a necessidade de se compatibilizar instrumentos e de pactuar o objeto e os 
objetivos da avaliação, compreendendo-se que ela constitui uma atividade negociada entre 
diferentes atores do sistema de saúde. Para o próprio Ministério da Saúde, essa é uma premissa 
sem a qual torna-se inviável deflagrar qualquer ação que efetivamente esteja comprometida 
com o processo decisório e com o compromisso da mudança na direção de uma maior equidade 
e efetividade dos serviços de saúde (Brasil, 2005). 
Os resultados do presente estudo mostraram que, de modo geral, existe uma percepção 
positiva das equipes da ESF em relação ao seu desempenho nas dimensões avaliadas. Esse fato 
pode ser comprovado pela média geral de cada uma das subdimensões, que quase sempre 
revelou um escore de conformidades superior a 50%. Em estudo realizado no estado do Mato 
Grosso, Canesqui e Spinelli (2008), utilizando outros instrumentos, encontraram resultados 
similares aos observados neste estudo, ou seja, uma percepção positiva em relação ao 
desempenho das atividades. 
É importante destacar algumas considerações sobre os resultados gerais. Se, por um 
lado, existe um excelente desempenho de algumas equipes (escores de concordância com os 
parâmetros avaliados próximos à meta para cada subdimensão), por outro lado, registrou-se 
uma completa falta de adequação aos parâmetros sugeridos pela AMQ em outras equipes. 
 
11 
 
Situação particularmente crítica foi registrada para os escores de conformidade em relação à 
subdimensão 'insumos, imunobiológicos e medicamentos', 'participação social' e 'saúde do 
adolescente'. Essa heterogeneidade no desempenho das atividades não parece ser uma 
particularidade do local do estudo, tendo sido ressaltada em estudos anteriores (Canesqui e 
Spinelli, 2008; Pedrosa e Teles, 2001). 
Particularmente em relação aos escores observados, é difícil estabelecer análises 
comparativas com outros estudos. A literatura nacional não registra muitos estudos sobre a 
utilização da AMQ ou registra experiências ainda restritas. Em São Paulo, Venâncio et al. 
(2008), estudando o processo de implantação do projeto, verificaram a necessidade de empenho 
dos gestores e a dificuldade dos profissionais de saúde no processo de preenchimento dos 
questionários. Esses aspectos talvez estejam, de fato, comprometendo a difusão da AMQ e sua 
utilização como fonte de pesquisas científicas. 
Sarti (2009), investigando o processo de implantação da AMQ no estado do Espírito 
Santo, registrou a dificuldade de análise dos dados, uma vez que não existe definição, no 
instrumento, para a análise exploratória dos padrões de qualidade apresentados. Esta seria outra 
justificativa para a parca utilização da AMQ em estudos científicos. 
A literatura internacional, por outra parte, é abundante em estudos que empregam 
instrumentos similares à proposta AMQ, os quais, no entanto, não permitem comparação com 
a AMQ (Walshe e Freeman, 2002; Thom et al., 2004; Counte e Meurer, 2001). 
O presente estudo permitiu analisar comparativamente a percepção dos profissionais 
com residência na área de saúde da família (medicina de família e comunidade ou residência 
multiprofissional em saúde da família) e a daqueles sem essa formação específica. Os escores 
médios de conformidades das equipes com profissionais que possuem residência em saúde da 
família mostraram-se sempre superiores às equipes sem residência, registrando-se diferenças 
estatisticamente significantes para as subdimensões 'acolhimento, humanização e 
responsabilização' (p=0,020), 'promoção da saúde' (p=0,007), 'saúde da criança' (p=0,009), 
'saúde de mulheres e homens adultos' (p=0,003) e 'saúde do idoso' (p=0,017). 
Segundo Gil (2005), as experiências vividas nas residências podem de fato representar 
a melhor oportunidade para uma reflexão em torno de alternativas que permitam rever os 
caminhos para a formação dos profissionais, na perspectiva de um trabalho mais coerente com 
aquele que a ESF se propõe. Compreende-se, portanto, que os resultados encontrados são 
coerentes com a afirmativa da autora. A pós-graduação na modalidade residência representa 
 
12 
 
tanto para os médicos quanto para os enfermeiros e cirurgiões-dentistas maior adequação ao 
modelo assistencial proposto pela ESF (Gil, 2005). 
A literatura nacional também registra poucos estudos sobre o desempenho de equipes 
da ESF com residência específica na área, apesar do próprio Ministério da Saúde considerá-la 
um padrão-ouro no processo de formação de recursos humanos para a estratégia. A discussão 
sobre a formação de profissionais de nível superior para a ESF, especialmente o médico, existe 
desde a implantação do programa (Campos e Belisário, 2001). 
Mais recentemente, Moretti-Pires (2009) observou ainda existir um descompasso no 
processo de formação profissional para atuação em equipes de Saúde da Família, revelando que 
a universidade se mantém como espaço tradicionalista e descontextualizado das políticas 
públicas de saúde e destacando que a formação profissional atual mostra-se demasiado 
reducionista para a complexidade das ações da ESF. 
Não se observaram no presente estudo diferenças entre os escores das equipes segundo 
o tempo de implantação. Em princípio, esses resultados contrariam a noção de que maiores 
vínculos com a comunidade ao longo do tempo se refletiriam em melhor desempenho das 
equipes, conforme encontrado em alguns estudos (Aquino, Oliveira e Barreto, 2009; Macinko, 
Guaianais e Souza, 2006). Entretanto, resultado similar foi observado no estudo de Sarti (2009) 
em municípios do Espírito Santo, onde não se registraram melhores escores nas subdimensões 
do AMQ para as equipes com tempo de implantação maior, mesmo com diferentes pontos de 
corte. Para o autor, não existem evidências consistentes que comprovem a relação entre o tempo 
de implantação e o processo de trabalho. De fato, a mudança do modelo assistencial parece 
apresentar uma relação maior com o perfil do profissional do que com o tempo de atuação do 
mesmo. 
Em síntese, no município avaliado, a ESF apresenta desempenho global satisfatório, de 
acordo com a percepção dos profissionais de nível superior que atuam nas equipes, as quais 
apresentam escores e percentuais de conformidades mais próximos da meta programada. O fato 
de a subdimensão participação comunitária e controle social terapresentado fraco desempenho 
na avaliação pode ser explicado pela falta de reconhecimento por parte das equipes do seu papel 
de estimular a participação comunitária: os profissionais atribuem esse fato à falta de 
mobilização comunitária e à baixa capacidade organizativa da comunidade, julgando que o 
fraco desempenho dessa subdimensão foge à governabilidade da equipe. O estudo de Canesqui 
 
13 
 
e Spinelli (2008) também mostrou desempenho insatisfatório das equipes em relação a esse 
aspecto do processo de consolidação do modelo. 
De forma similar, as ações de 'saúde do adolescente' também foram avaliadas e 
consideradas insatisfatórias pela maioria das equipes, com escores de conformidade abaixo da 
média. Esse dado pode ser decorrente da dificuldade de realizar atividades coletivas com esse 
segmento etário e do fato de as equipes não desenvolverem ações específicas direcionadas a 
essa população. Resultados similares foram observados em outros estudos (Canesqui e Spinelli, 
2008; Sarti, 2009; Ferrari, Thomson e Melchior, 2008). 
Naturalmente, o presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser 
considerados no processo de interpretação e generalização dos dados. A primeira delas, inerente 
à própria proposta do projeto AMQ, é seu caráter autoavaliativo, que pode induzir a erros no 
processo de aferição dos critérios de conformidade em relação aos padrões avaliados. A 
entrevista realizada de forma conjunta com os profissionais de nível superior das equipes 
buscou antecipar tal situação. Com isso, a definição de conformidade passou a ser 
compartilhada por três categorias profissionais, limitando-se o juízo de valor pessoal nas 
respostas. 
Deve-se considerar também que, apesar dos possíveis vieses da autoavaliação, alguns 
autores destacam o papel relevante da AMQ para a melhoria dos serviços de saúde, na medida 
em que insere os profissionais no processo avaliativo e possibilita maior conscientização e o 
envolvimento deles na identificação das intervenções para a reorganização das práticas 
(Canesqui e Spinelli, 2008; Felisberto, 2004; Costa et al., 2009). 
Outro aspecto que merece destaque é a dificuldade de generalização dos dados e o 
aspecto particular do desempenho das equipes avaliadas. Contudo, ressalta-se que o objetivo 
do presente estudo foi oferecer uma perspectiva de autoavaliação para as equipes e comprovar 
que esse processo é influenciado pela maior formação dos profissionais na área. 
A proposta AMQ foi concebida como um instrumento para institucionalizar a avaliação 
na ESF, e não existem muitos registros na literatura nacional sobre o seu impacto. Alguns 
autores já relacionaram as dificuldades existentes em seu processo de implantação (Venâncio et 
al., 2008; Sarti, 2009). O presente estudo destaca a utilização da AMQ como ferramenta que 
permite ao gestor aferir o grau de comprometimento de suas equipes da ESF com a 
reformulação do modelo assistencial e com as ações de saúde desenvolvidas. Nesse sentido, 
permite ao gestor definir os aspectos mais críticos para uma intervenção mais precoce. 
 
14 
 
É possível perceber que, dentro do mesmo município, as equipes experimentam 
significativa heterogeneidade tanto em relação às não conformidades para consolidação do 
modelo quanto em relação às ações de saúde. De certa forma, esse gradiente de atuação 
permitirá que o gestor identifique as equipes com maiores dificuldades de vinculação às 
diretrizes da ESF, uma vez que várias das não conformidades em relação a essas duas dimensões 
dizem respeito muito mais ao trabalho das equipes do que às ações do gestor. 
Concluindo, os estudos sobre intervenções para a melhoria da qualidade revelam que a 
maioria tem efeitos altamente variáveis e fortemente dependentes do contexto no qual são 
usadas e da forma como essas intervenções são implementadas (Walshe e Freeman, 2002). No 
presente estudo, confirmou-se a relevância do processo de qualificação profissional por meio 
da residência (médica e multiprofissional) para a melhoria do cuidado nas equipes da ESF. A 
utilização da AMQ como proposta neste estudo permite a rápida identificação das 
subdimensões que exigem maior atenção e possibilita uma interação real entre os profissionais 
de saúde e a gestão dos serviços. Sem prejuízo da sua utilização como proposta pelo Ministério 
da Saúde, sugerem-se novas pesquisas para a divulgação e a consolidação do instrumento, que 
pode ser de grande utilidade atualmente no fortalecimento da atenção primária no país. 
 
Nota do Editor 
 
Este texto baseia-se na dissertação intitulada "Avaliação para melhoria da qualidade da 
estratégia Saúde da Família: a perspectiva dos profissionais de nível superior em Montes Claros 
- MG", apresentada em 2010 ao Mestrado Profissional em Cuidado Primário em Saúde, do 
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, da Universidade Estadual de Montes Claros 
(Unimontes), Montes Claros, Minas Gerais. Os autores declaram não haver conflitos de 
interesses para a sua publicação e que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa 
da Universidade Estadual de Montes Claros. Os autores declaram ainda que trabalharam juntos 
em todas as etapas de produção do manuscrito. 
 
 
 
 
 
 
15 
 
 
CAPÍTULO 2 - PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL: 
UM ENFOQUE SOBRE SEUS PRESSUPOSTOS BÁSICOS, 
OPERACIONALIZAÇÃO E VANTAGENS2 
 
Milena Lopes Santana; 
Maria Isabel Carmagnani 
 
 
 
RESUMO 
 
De sua concepção até o momento atual, são muitas as análises a respeito do Programa Saúde 
da Família (PSF) no Brasil. Embora ainda em número reduzido, integrantes das unidades de 
saúde da família, secretários municipais de saúde, prefeitos, elementos do Ministério da Saúde, 
bem como docentes de universidades e pesquisadores renomados da saúde pública e outras 
áreas afins, têm se disposto a discutir e a refletir sobre tal estratégia. Dessa forma, tornou-se 
pertinente fazer uma revisão da literatura sobre o PSF, a qual foi abordada em temas: 
retrospectiva histórica do período que antecedeu o PSF; seus pressupostos básicos; estratégias 
de operacionalização: a família como foco de assistência, o princípio da vigilância à saúde, a 
atuação da equipe multidisciplinar; os diferentes modelos de implantação no Brasil; aspectos 
facilitadores ou não dessa implantação, bem como as vantagens e desvantagens do PSF no 
sistema de saúde brasileiro. 
 
Palavras-chaves: programa saúde da família; modelo assistencial, atenção básica à saúde. 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
O Programa Saúde da Família (PSF) desponta como uma das mais recentes estratégias 
assumidas pelo Ministério da Saúde (MS): reorganizar o modelo assistencial brasileiro. Sobre 
este, NEGRI (2000) comenta que "durante décadas, no Brasil, não se deu a necessária 
prioridade à assistência básica de saúde da população". Pontua que "o resultado dessa política 
 
2 LOPES, Santana Milena; ISABEL, Carmagnani Maria. Programa saúde da família no Brasil: Um enfoque 
sobre seus pressupostos básicos, operacionalização e vantagens. Saúde soc. v.10 n.1 São Paulo jan./jul. 2001. 
Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902001000100004. Acesso em: 06 jan. 2013. 
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902001000100004
 
16 
 
equivocada é a realidade que ainda vivemos: pessoas portadoras de doenças que poderiam ter 
sido evitadas formando filas desumanas diante de hospitais, onde nem sempre encontram o 
atendimento necessário. A outra consequência perversa desse modelo é que ele pressiona o 
governo a gastar mais e mais dinheiro com o tratamento das doenças que se multiplicam devido 
à falta de prevenção, em detrimento da promoção da saúde, gerando um círculo vicioso". 
Implementando a citação acima, FRANCO; MERHY, (2000) referem que o atual 
modelo de assistência à saúde se caracteriza como "produtor de procedimentos", visto que os 
serviços se dão a partir da clínica exercida pelo médico, o qual utilizaprincipalmente as 
tecnologias duras/leveduras. 
Publicado em 1994, o documento BRASIL (1994) revela que a implantação do PSF tem 
como objetivo geral "melhorar o estado de saúde da população, mediante a construção de um 
modelo assistencial de atenção baseado na promoção, proteção, diagnóstico precoce, 
tratamento e recuperação da saúde em conformidade com os princípios e diretrizes do Sistema 
Único de Saúde - SUS e dirigidos aos indivíduos, à família e à comunidade". Trata-se de 
reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, 
levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos 
brasileiros. 
RODRIGUES (1998), relendo a publicação do MS mencionada, entende que o PSF 
possa contribuir para o desenvolvimento dos sistemas locais de saúde, promovendo a atenção 
primária de boa qualidade e a participação da comunidade na construção do setor, apontando 
para um novo paradigma de atenção à saúde. 
MISOCZKY (1994), no entanto, escreve um artigo em que codifica o PSF como uma 
possibilidade de ressuscitar uma proposta de organização da atenção à saúde supostamente 
superada pela história e pelas formulações da Reforma Sanitária no Brasil. 
De sua concepção até o momento atual, são muitas as análises a respeito do PSF no 
Brasil. Embora ainda em número reduzido, integrantes das Unidades de Saúde da Família 
(USFs), secretários municipais de saúde, prefeitos, elementos do MS, bem como docentes de 
Universidades e pesquisadores renomados da Saúde Pública e outras áreas afins, têm se disposto 
a discutir e refletir sobre o PSF. 
Tais avaliações, que muito me intrigaram, bem como minha condição de enfermeira de 
uma Unidade de Saúde da Família (USF), no município de São Paulo, motivaram-me a elaborar 
 
17 
 
tal estudo. "A realidade concreta da ação é o fundamento para a crítica e a transformação" 
refere a também enfermeira Maria Josefina Leuba SALUM (2000). 
Dessa forma, tornou-se pertinente fazer uma revisão da literatura sobre o Programa 
Saúde da Família, enfatizando seus pressupostos básicos, operacionalização e vantagens, o que 
vem a ser nosso objetivo. 
 
METODOLOGIA 
 
O presente trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica sobre o Programa Saúde da 
Família no Brasil - PSF. 
O levantamento bibliográfico foi realizado a partir das seguintes fontes: banco de dados 
"LILACS", sites de busca disponíveis na Internet 
(www.dedalus.usp.br; www.datasus.gov.br; www.saúde.gov.br; www.altavista.com) e 
através dos resumos publicados no Livro Resumos da 1ª Mostra Nacional de Produção em 
Saúde da Família. Abrangeu ainda documentos específicos do PSF publicados pelo Ministério 
da Saúde, bem como artigos científicos de pesquisadores renomados na área de Saúde Pública. 
O assunto foi abordado em subtemas para facilitar seu entendimento e atender o objetivo 
proposto: 
1. Retrospectiva histórica do período que antecedeu o PSF; 
2. Pressupostos básicos do PSF; 
3. Estratégias para a operacionalização do PSF: a família como foco de assistência, o 
princípio da vigilância à saúde, a atuação da equipe multiprofissional; 
4. Os diferentes modelos de implantação do PSF no Brasil; 
5. Aspectos facilitadores e dificultadores da implantação do PSF; 
6. Vantagens e desvantagens do PSF no sistema de saúde brasileiro. 
 
DISCUSSÃO SEGUNDO A LITERATURA 
 
RETROSPECTIVA HISTÓRICA DO PERÍODO QUE ANTECEDEU O PSF 
 
Desde o final dos anos 40 já era evidente uma inversão dos gastos públicos, favorecendo 
a assistência médica em relação à saúde pública. Nos anos 60, a dicotomia assistência médica 
http://www.dedalus.usp.br/
http://www.datasus.gov.br/
http://www.altavista.com/
 
18 
 
- saúde pública reforçava um modelo assistencial que mostrava ações pontuais e desordenadas, 
incapazes de conter a miséria e as péssimas condições de saúde da população brasileira. Nesse 
período, propunha-se um padrão tecnológico mais racional, de menor custo, integrado em seus 
vários campos de atuação e sem a influência das leis de mercado, subordinando a assistência 
médica à lógica da saúde pública (MERHY; QUEIROZ, 1993). 
A derrota destas propostas, em 1964, estimulou uma reforma sanitária que, adequada 
aos limites financeiros impostos pela crise econômica, efetivamente pudesse oferecer melhores 
condições de saúde à maioria da população (MERHY; QUEIROZ, 1993). 
A partir dos anos 70, duas posições político-ideológicas organizaram-se em torno da 
disputa por um novo modelo de política social de saúde: a conservadora e a reformadora. A 
posição conservadora defendia uma lógica de mercado para a organização dos serviços de saúde 
cujo eixo tecnológico principal era a assistência médica baseada no produtor privado. Neste 
modelo, a intervenção estatal só se justificaria para cuidar ou dos que ficavam fora do sistema, 
por não terem "capacidade social" de se integrarem ao mercado, ou das questões que não 
interessavam nem ao produtor privado nem ao seu modelo tecno-assistencial. Já a posição 
reformadora preconizava a constituição de uma rede básica de serviços públicos de saúde 
descentralizada e universalizada, ou seja, que atendesse a população coberta ou não pela 
previdência social. A Reforma Sanitária significou uma derrota definitiva da proposta 
conservadora (MERHY; QUEIROZ, 1993). 
Com a estruturação do Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS), na década 
de 80, e com a formação do Sistema Único de Saúde (SUS), ocorreu um deslocamento das 
responsabilidades de gestão dos serviços de saúde para o nível estadual, por parte do primeiro, 
permitindo uma efetiva descentralização administrativa (MERHY; QUEIROZ, 1993). Com a 
implementação do segundo, através da Constituição Federal de 1988, foram definidos o 
princípio do universalismo para as ações de saúde, a descentralização municipalizante e um 
novo formato organizativo para os serviços, sob a lógica da integralidade, da regionalização e 
da hierarquização. Além disso, as ações preventivas e curativas passaram a ser responsabilidade 
dos gestores públicos (VIANA; DAL POZ, 1998). 
Paralelamente, o país atravessava um período de incerteza em sua política econômica: 
desajustes em suas finanças públicas, gasto público na área de saúde decrescente, declínio do 
crescimento populacional e taxas crescentes para o grupo de terceira idade, que exige ações 
sabidamente de maiores custos (VIANA; DAL POZ, 1998). É alta a prevalência de mortalidade 
 
19 
 
por doenças infecciosas e o predomínio das doenças crônico-degenerativas, aumentando a 
morbidade (PATARRA, 1995 apud VIANA; DAL POZ, 1998). 
Tais mudanças alteraram significativamente a demanda por serviços de saúde, e 
exigiram – e exigem - a adoção de novos tipos de ações, equipamentos e intervenções. Esse 
contexto, formado por múltiplos problemas, de diferentes ordens, incidiu de forma bastante 
aguda na demanda e na oferta de saúde, e passou a ser denominado, nos anos 90, de crise da 
saúde (VIANA; DAL POZ, 1998). 
 
OS PRESSUPOSTOS BÁSICOS DO PSF 
 
A história do PSF tem início quando o MS formula o PACS, em 1991. A partir daí 
começou–se a enfocar a família como unidade de ação programática de saúde e não mais (tão 
somente) o indivíduo (VIANA; DAL POZ, 1998). 
Por volta de 1993, o MS (gestão Henrique Santillo) iniciou a implementação do PSF no 
Brasil, através da Portaria n.º 692. A referida portaria veio como resposta e normalização ao 
documento elaborado pelo MS, no qual se observa: "o Programa Saúde da Família - PSF tem 
como propósito colaborar decisivamente na organização do Sistema Único de Saúde e na 
municipalização da integralidade e participação da comunidade. Atenderá prioritariamente os 
32 milhões de brasileiros incluídos no Mapa da Fome do IPEA, expostos a maior risco de 
adoecer e morrer e, na sua maioria, sem acesso permanente ao serviços de saúde" 
(VASCONCELLOS, 1998). 
Em janeiro de 1994, formaram-se asprimeiras equipes de Saúde da Família, 
incorporando e ampliando a atuação dos ACS (BRASIL, 2000-b). Tal processo se consolidou 
em março de 1994, quando o mecanismo de financiamento do PACS se inseriu no pagamento 
por procedimentos operado pelo SUS, ou seja, a tabela do Sistema de Informação Ambulatorial 
(SIA/SUS). Cabe assinalar que o êxito do PACS impulsionou a formação do PSF, levando ao 
primeiro documento do programa, com a data de setembro de 1994 (BRASIL, 1994) (VIANA; 
DAL POZ, 1998). 
CAMPOS (1989), ao descrever o SUS, aponta que nesta alternativa de modelo 
assistencial, o mercado não seria o principal critério para organizar e distribuir serviços, mas o 
planejamento, realizado não a partir do poder aquisitivo das pessoas mas de suas necessidades 
de saúde. O atendimento seria universal – todos poderiam utilizar o sistema -, gratuito e 
 
20 
 
organizado; hierarquizado segundo a complexidade da atenção e regionalizado conforme a 
distribuição populacional e do quadro de morbimortalidade das comunidades. 
O MS em BRASIL (2000-a) ressalta que o PSF incorpora e reafirma os princípios acima, 
e estrutura a Unidade de Saúde da Família (USF) da seguinte forma: 
Caráter substitutivo: o PSF não significa a criação de novas estruturas de serviços, 
exceto em áreas desprovidas de qualquer tipo de serviço. Implantá-lo significa substituir as 
práticas tradicionais de assistência, com foco nas doenças, por um novo processo de trabalho 
comprometido com a solução dos problemas de saúde, a prevenção de doenças e a promoção 
da qualidade de vida da população. 
Integralidade e hierarquização: a USF está inserida no primeiro nível de ações e serviços 
do sistema local de assistência, denominado atenção básica. Deve estar vinculada à rede de 
serviços, de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias, de modo que sejam 
asseguradas a referência e contra-referência para clínicas e serviços de maior complexidade, 
sempre que o estado de saúde da pessoa assim exigir. 
Territorialização e cadastramento da clientela: a USF trabalha com território de 
abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população 
vinculada (adstrita) a esta área. Recomenda-se que uma equipe seja responsável por, no 
máximo, 4.500 pessoas. 
Equipe multiprofissional: cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por um médico, 
um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS. Outros profissionais – a 
exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos- poderão ser incorporados às equipes ou 
formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A USF pode 
atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua 
responsabilidade. 
 
AS ESTRATÉGIAS PARA A OPERACIONALIZAÇÃO DO PSF 
 
Segundo o MS (BRASIL, 1997), a operacionalização do PSF deve ser adequada às 
diferentes realidades locais, desde que mantidos os seus princípios e diretrizes fundamentais. 
Para tanto, o impacto favorável nas condições de saúde da população adscrita deve ser a 
preocupação básica dessa estratégia. 
 
21 
 
É dessa forma que o PSF constitui-se em uma estratégia que "prioriza as ações de 
promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família, do recém-nascido ao 
idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contínua. Seu objetivo é a reorganização da prática 
assistencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, 
orientado para a cura de doenças e no hospital. A atenção está centrada na família, entendida e 
percebida a partir do seu ambiente físico e social, o que vem possibilitando às equipes de saúde 
uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que 
vão além de práticas curativas" (BRASIL, 2000-c). 
Conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável, através do cadastramento 
destas e do diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas; 
identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco aos quais a população está 
exposta; elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos 
determinantes de processo saúde/doença; prestar assistência integral, respondendo de forma 
contínua e racionalizada à demanda organizada ou espontânea, na USF, na comunidade, no 
domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou 
hospitalar, desenvolver ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas 
de saúde identificados, são ações para as quais as equipes devem estar preparadas (BRASIL, 
2000-c). 
a) Atenção centrada na Família 
Quanto à escolha da família como espaço estratégico de atuação, FRANCO, psicólogo 
sanitarista, e MERHY, Professor Doutor e médico sanitarista, afirmam ser positivo apontar o 
foco de atenção de uma equipe de saúde para um "indivíduo em relação" em oposição ao 
"indivíduo biológico". De acordo com eles, onde houver famílias na forma tradicional, a 
compreensão da dinâmica deste núcleo, através da presença da equipe no domicílio, é 
potencialmente enriquecedora ao trabalho em saúde. Colocam, porém, que nem sempre este 
núcleo está presente ou é o espaço da relação predominante, e até mesmo o lugar de síntese das 
determinações do modo de andar a vida das pessoas em foco (FRANCO; MERHY, 2000). 
Em "Reflexões sobre a saúde da família", VASCONCELLOS (1998) pontua que a 
família de que se fala deve ser compreendida historicamente, na especificidade de cada época 
e dependendo dos grupos sociais aos quais pertencem. Há famílias com laços afetivos e 
estabilidade econômica definidos, famílias sem recursos assistenciais ou direitos sociais, 
famílias nucleares ou famílias por conveniência ou sobrevivência. Reflete que em sociedades 
 
22 
 
tão desiguais como a que vivemos devemos, primeiramente, esforçarmo-nos para incorporar, 
nas análises e propostas de trabalho, como essas relações vêm se transformando e ganhando 
novas significações. 
Essa perspectiva faz com que, a família passe a ser o objeto de atenção, entendida a 
partir do ambiente onde vive. Segundo o MS, "mais que uma delimitação geográfica, é nesse 
espaço que se constroem as relações intra e extra-familiares e onde se desenvolve a luta pela 
melhora das condições de vida – permitindo, ainda, uma compreensão ampliada do processo 
saúde/doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e significação 
social. As ações sobre esse espaço representam desafios a um olhar técnico e político mais 
ousado, que rompam os muros das unidades de saúde e se enraízem para o meio onde as 
pessoas vivem, trabalham e se relacionam" (BRASIL, 1997). 
SALUM (2000), Professora Doutora da Universidade de São Paulo - USP, afirma, no 
entanto, que o PSF se dirige a famílias que representam risco social. Refere que o projeto não 
se destina exatamente a "recuperar o corpo familiar para o trabalho", mas a controlar as 
unidades celulares da sociedade de grupos que podem ameaçá-la pela doença e pela revolta. 
TRAD, do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, e BASTOS, 
do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas, também da 
mesma Escola, comentam que os programas envolvendo família dirigem-se, em geral, para seus 
membros individuais, mesmo quando se reconhece uma especificidade de objetivos para 
diferentes membros ou as diferenças quanto a direitos e obrigações entre os familiares. Citam 
diversos autores que identificaram problemas para a formulação de políticas públicas centradas 
na família. O primeiro deles, formulado por SARACENO (1990) apud TRAD; BASTOS 
(1998), questiona a possibilidade de "falar da família como um sujeito implicado em sua 
própria intencionalidade, em seus próprios interesses, racionalidade e necessidades, distintos 
daqueles de seus membros individuais".O segundo problema, enfatizado por diversos autores 
(HAREVEN, 1986; SARACENO, 1990; MONTERO, 1991 apud TRAD; BASTOS, 1998), diz 
respeito a uma visão excludente implícita numa definição restrita e universal de família, que 
repercute no plano das políticas públicas. Assim, excluem-se ou incluem-se pessoas, 
privilegiam-se alguns e outros são abandonados. Instaura-se um processo ideologizador que, 
nas palavras de MONTERO (1991) apud TRAD; BASTOS (1998), introduz "um mecanismo 
de fragmentação, de atomização da realidade, que de maneira alienada produza normas, 
regulamentos e leis que regem a conduta dos indivíduos na família", circunscrevendo o âmbito 
 
23 
 
familiar no nível do privado, como se aí não se produzissem relações cujas consequências 
afetam o coletivo. HAREVEN, (1986) apud TRAD; BASTOS (1998) já dizia que "a família é 
um agente ativo de mudança social". 
b) Vigilância à Saúde 
De acordo com o documento publicado pelo MS em 1997, o PSF se propõe a trabalhar 
com o princípio da vigilância à saúde, apresentando uma característica de atuação inter e 
multidisciplinar e responsabilidade integral sobre a população que reside na área de abrangência 
de suas unidades de saúde. O MS acrescenta ainda que a partir da análise da situação de saúde 
local e de seus determinantes, os profissionais e gestores possuirão os dados iniciais necessários 
para o efetivo planejamento das ações a serem desenvolvidas. Através das visitas aos domicílios 
serão identificados os componentes familiares, a morbidade referida, as condições de moradia, 
saneamento e condições ambientais das áreas onde essas famílias estão inseridas. Essa etapa 
inicia o vínculo da unidade de saúde/equipe com a comunidade, a qual é informada da oferta 
de serviços disponíveis e dos locais, dentro do sistema de saúde, que prioritariamente deverão 
ser a sua referência (BRASIL, 1997). 
MISOCZKY (1994), médica sanitarista, Mestre em planejamento e professora do 
Departamento de Medicina Social da UFRGS, aponta que, nas formulações que envolvem a 
concretização dos Distritos Sanitários e os preceitos do planejamento estratégico, utiliza-se o 
enfoque por problemas (e não mais por programas) como elemento articulador dos modos de 
intervenção. MENDES (1992) apud MISOCZKY (1994) ressalta que "o enfoque por problemas 
parte do reconhecimento de um território para, sem posições apriorísticas, identificar, 
descrever e explicar os macro-problemas de saúde ali contidos, referidos por grupos 
portadores de um dado projeto de saúde, para depois articular, através de práticas sanitárias 
as diferentes disciplinas e setores". 
Comentando sobre o PSF, SALUM (2000) ressalta que, mesmo que do "ponto de vista 
da clínica, o PSF colha produtos bastante avançados (reduzem-se quadros mórbidos 
primários, expandem-se as ações sobre as doenças transmissíveis, etc.), do ponto de vista da 
complementaridade com o modelo epidemiológico, entendido na sua plenitude, ele é 
resumido". 
FRANCO; MERHY (2000) opinam sobre o fato dos mentores do PSF acreditarem que 
o projeto possa organizar e estruturar a demanda de serviços das USFs, a partir exclusivamente 
de usuários referenciados pelas equipes do PSF: "essa questão elimina a possibilidade de 
 
24 
 
atendimento à demanda espontânea, sendo um erro estratégico na implantação do PSF, o que 
enfraquece em demasia sua proposição, visto que a população acaba por forçar a organização 
de serviços com modelagens mais comprometidas com os projetos médico-hegemônicos, para 
responderem as suas necessidades imediatas". 
Segundo COSTA; AUGUSTO (1995) apud VASCONCELLOS (1998), "a concepção 
que acaba prevalecendo é aquela que reduz o direito à saúde ao acesso a serviços que, por 
suas próprias características tecnológicas, embora aliviem a dor e o sofrimento dos doentes, 
não necessariamente reduzem os riscos de que voltem a adoecer frequentemente ou venham a 
morrer precocemente". 
c) Equipe Multiprofissional 
CAMPOS (1992), reforçando a proposta do MS, propõe a estruturação de equipes 
multiprofissionais, às quais se adscrevem um dado número de usuários. Segundo ele, esta 
organização justifica-se em dois sentidos: o de "quebrar a costumeira divisão do processo de 
trabalho em saúde segundo recortes verticais, compondo segmentos estanques por categorias 
profissionais, responsabilizar cada uma dessas equipes por um conjunto de problemas muito 
bem delimitados e pelo planejamento e execução de ações capazes de resolvê-los, o que 
ocorreria por meio da vinculação de cada equipe a um certo número de pacientes previamente 
inscritos, do atendimento de uma certa parcela da demanda que espontaneamente procura a 
unidade, bem como pela responsabilidade em relação aos problemas coletivos". 
Sobre a organização e forma de trabalho da equipe, expõe que, embora o trabalho esteja 
direcionado para práticas multiprofissionais, "nada garante nas estratégias do PSF que haverá 
ruptura com a dinâmica medicocentrada, do modelo hegemônico atual. Não há dispositivos 
potentes para isso, porque o programa posta em uma mudança centrada na estrutura, ou seja, 
o desenho sob o qual opera o serviço, mas não opera de modo amplo nos microprocessos do 
trabalho em saúde, nos fazeres do cotidiano de cada profissional, que em última instância é o 
que define o perfil da assistência" (FRANCO; MERHY, 2000). 
PAIM (1986) esclarece que a reorganização e a redefinição do setor saúde no Brasil não 
parece demandar por médicos de família. De acordo com ele, "a priorização da atenção 
primária e o reconhecimento da saúde como direito do cidadão e dever do Estado exigem 
opções mais criativas e realistas", e a busca de alternativas passa, portanto, por novos 
caminhos. 
 
25 
 
Nesse sentido, o perfil de recursos humanos deve alterar-se, comenta CAMPOS (1989): 
ao invés de médico-generalista seriam necessários o pediatra, o clínico e o ginecologista. 
Generalistas ficariam reservados para as regiões isoladas e fracamente povoadas. 
"A verdadeira discussão diz respeito ao fato dos profissionais de saúde, não apenas os 
médicos, nem apenas os que trabalham inseridos diretamente na assistência, mas todos os que 
labutam na produção de serviços de saúde, reaprenderem o trabalho a partir de dinâmicas 
relacionais, somando entre si os diversos conhecimentos. Vincula-se inclusive a determinação 
de uma relação nova, que foge ao padrão tradicional onde um é sujeito no processo e o outro, 
objeto sobre o qual há uma intervenção para melhora da sua saúde. A nova relação tem que 
se dá a entender sujeitos, onde tanto o profissional quanto o usuário podem ser produtores de 
saúde" (FRANCO; MERHY, 2000). 
Enfermeira, SALUM (2000) acrescenta à discussão seu ponto de vista sobre o 
trabalhador de enfermagem no que diz respeito ao PSF: "hoje, pelo menos em São Paulo, duas 
linhagens de enfermeiros de Saúde Pública estão aflorando na rede básica: aqueles que estão 
no PSF e os que há mais de 20 anos vêm sendo os bravos batalhadores pelo atendimento em 
saúde. Estamos reeditando o atendente de enfermagem, romanticamente de ACS e que, 
explorado na sua solidariedade social, ganha mal, para sob o comando da enfermeira, realizar 
o trabalho manual tão próprio da força de trabalho que se vende para o projeto de acumulação 
do capital; reedita-se assim a dicotomia entre o trabalho intelectual e manual. Estamos 
reeditando, em consequência, projetos de qualificação profissional que seriam desnecessários, 
recursos que poderiam ser investidos na qualificação dos trabalhadores que já estão na rede". 
 
OS DIFERENTES MODELOS DE IMPLANTAÇÃO DO PSF 
 
No artigo "A reforma do sistema de saúde no Brasil e o Programa de Saúde da Família", 
VIANA; DAL POZ (1998), ambos pesquisadores do Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde 
Coletiva (CEPESC/IMS), exibem os resultados de uma avaliação do processo de 
implementação do programa, no sentido de estabelecer a relação existente entreatividades 
desenvolvidas pelo PSF e os resultados encontrados, ressaltando as condições de 
desenvolvimento do programa em seus aspectos institucionais. 
Segundo eles, no Modelo Regional de implantação do PSF (como é o caso dos 
Municípios do Nordeste – Baturité/CE, Trindade/PE e Olinda/PE), o programa possui uma forte 
 
26 
 
presença na produção ambulatorial total do município (o programa tende a absorver quase 
metade do total de procedimentos ambulatoriais) e é expressiva a atividade do agente 
comunitário. Isso mostra como é importante a participação das outras instâncias de governo 
(principalmente da instância regional) e do desenvolvimento conjunto de outros programas 
inovadores. Assim explica-se por que os indicadores de produção são superiores àqueles 
encontrados em outras regiões. O apoio e a participação da comunidade são intensos, o que é 
incentivado pelo executivo local. Isso pode ser visualizado pelo número de atividades do ACS 
frente ao total de procedimentos do PSF. Ressalte-se, ainda, a forte presença dos Secretários 
Municipais de Saúde nas formulações de políticas estaduais e no desenvolvimento de iniciativas 
pioneiras na área de atenção básica. 
O Modelo Singular, por sua vez, como é o caso dos municípios de Niterói/RJ, Cocal do 
Sul/SC e Projeto Qualis no município de São Paulo, revela que é possível desenvolver o 
programa quando há alguma estrutura ou instituição que possa liderar o processo de 
implantação, independentemente das situações do entorno. É possível desenvolver o programa, 
tendo em vista que em áreas populosas ele representará entre 10 e 20% do total de 
procedimentos ambulatoriais, isto é, ele necessariamente irá conviver com outros modelos de 
saúde. 
Já o Modelo Principiante (caso de Cotia/SP e Barbacena/MG) indica que quando não há 
essa instituição gerente e o apoio de outras instâncias – além da participação da comunidade – 
é quase impossível o desenvolvimento de um programa do tipo do PSF, mesmo com uma rede 
física adequada. 
 
OS FACILITADORES E DIFICULTADORES DA IMPLANTAÇÃO DO PSF 
 
VIANA; DAL POZ (1998) evidenciaram um novo tipo de aliança na política de saúde: 
de gestores locais (secretários municipais e técnicos do sistema local), com técnicos externos à 
área da saúde (como os técnicos do Comunidade Solidária e de organismos internacionais, 
como o UNICEF, e de países que desenvolvem práticas de saúde da família, como Canadá e 
Cuba), e com as associações da comunidade. 
Concluíram que essa associação foi suficientemente forte para amenizar os elementos 
dificultadores da expansão do programa: o aparelho formador de recursos humanos, isto é, as 
faculdades de medicina, resistentes em explorar o campo da Saúde Coletiva e incrementar a 
 
27 
 
formação de médicos generalistas; o Conselho Federal de Medicina que não é favorável à 
formação de médicos generalistas, incentivando a formação de especialidades; os sindicatos 
médicos, contrários a qualquer tipo de contratação que não seja pela forma de trabalho 
assalariado; os Conselhos e Associação Brasileira de Enfermagem, que impõe às atividades dos 
agentes as mesmas restrições antes impostas às do atendente de enfermagem; a Pastoral da 
Saúde – as comunidades eclesiais desenvolviam programas de agentes comunitários e se 
opuseram ao cadastramento das famílias pelas unidades de saúde do programa; e alguns 
gestores estaduais (VIANA; DAL POZ, 1998). 
Pontuam que em relação ao mecanismo de financiamento, o convênio firmado entre 
MS, estados e municípios, obedece aos seguintes fatores: interesse da comunidade, 
necessidades locais de saúde, oferta de serviços, estudo da demanda, existência de apoio 
diagnóstico terapêutico e disposição da administração municipal. Para a assinatura do convênio 
exige-se que o Conselho Municipal de Saúde esteja em funcionamento, assim como o Fundo 
Municipal de Saúde. Entretanto, é opinião destes autores que o mecanismo convencional é 
bastante limitado, burocrático e pouco flexível, e se choca com os propósitos descentralizantes 
do próprio sistema de saúde, dificultando também a implantação do PSF (VIANA; DAL POZ, 
1998). 
As comunidades organizadas, por sua vez, exerceram, em muitos locais, pressão direta 
em favor da continuidade do programa, pois muitas vezes este é abandonado quando tem início 
uma nova gestão (estadual ou municipal) (VIANA; DAL POZ, 1998). São favorecidas pela Lei 
n.º 8142/90, a qual define alguns fóruns próprios para o exercício do controle social – as 
conferências e os conselhos de saúde – a serem efetivados nas três esferas de governo, através 
de outras instâncias como Câmara de Vereadores e Associação de Moradores (BRASIL, 1997). 
A NOB-96, que aprofunda o caráter inovador do PSF, explicita uma nova fórmula de 
cooperação para a operação da política de saúde, envolvendo municípios, pólos, secretarias 
estaduais e o nível central do MS. Esses são elementos facilitadores da implementação do PSF 
segundo VIANA; DAL POZ (1998). 
 
VANTAGENS (E DESVANTAGENS) DO PSF 
 
Apesar das dificuldades expostas, VASCONCELLOS (1998) entende que o PSF vem 
responder a uma tendência mundial de redução de custos em seus procedimentos com pessoal, 
 
28 
 
hospitalizações e tecnologias. Da mesma opinião, VIANA; DAL POZ (1998) comentam que o 
quadro de crise das finanças públicas e de adoção de políticas de ajuste não é, por si só, um 
limitador da reforma e sim um impulsionador de novas modalidades de gestão, economizadoras 
de custos. 
MISOCZKY (1994), no entanto, justifica a redução de custos por um modelo de atenção 
que é voltado para populações que não podem contribuir financeiramente, um modelo pelo qual 
as ações de saúde, para ser mantidas pelo estado, necessitariam de menos investimento em 
equipamentos e em profissionais. Menciona ainda o seu barateamento pela participação da 
comunidade. 
O Ministério da Saúde aponta como equívoco a identificação do PSF como um sistema 
de saúde "pobre para os pobres", com utilização de baixa tecnologia. O programa, segundo 
consta, deve ser entendido como modelo substitutivo da rede básica tradicional – de cobertura 
universal, porém assumindo o desafio do princípio da equidade - e reconhecido como uma 
prática que requer alta complexidade tecnológica nos campos do conhecimento e do 
desenvolvimento de habilidades e de mudanças de atitudes (BRASIL, 1997). 
VIANA e DAL POZ (1998) explicitam que, como o programa propõe toda uma 
reformulação da assistência básica, é de se esperar que o número de internações diminua e que 
os equipamentos mais sofisticados – como os hospitais terciários e quaternários – possam se 
dedicar ao atendimento de suas especialidades, o que pode influir em diminuição do gasto de 
internação hospitalar. Entretanto, como a resolutividade da assistência básica aumenta os níveis 
de cobertura do sistema de saúde, pode-se ter um aumento da demanda por internações mais 
complexas, encarecendo o custo da assistência. 
Quanto a sua resolutividade, o MS afirma que, funcionando adequadamente, as USF são 
capazes de resolver 85% dos problemas de saúde em sua comunidade, prestando um 
atendimento de bom nível, prevenindo doenças, evitando internações desnecessárias e 
melhorando a qualidade de vida da população (BRASIL, 2000-b). 
O mais importante progresso alcançado, segundo NEGRI (2000), Secretário-Executivo do 
Ministério da Saúde, foi a redução da mortalidade de menores de um ano. Entre 1989 e 1998, 
essa mortalidade caiu de 50,9 para 36,1 por 1000 nascidos vivos, ou seja: uma queda de 29,1% 
em 9 anos. "Foram 230 mil vidas salvas nesse período. Esse progresso resulta da prioridade 
que se deu, nos últimos quatro anos, ao combate às doenças diarreicas, às doenças 
imunopreveníveis, às pneumonias e à desnutrição". 
 
29 
 
Em novembro de 1999, o governo federal promoveu o 1º Concurso em Experiências de 
Saúde da Família, reunindo 100 cases de todo o Brasil (BRASIL, 2000-d).Do total, 30 foram 
selecionados e cinco receberam pontuação máxima. Seguem os principais resultados apontados 
por estes municípios: 
· Mauá (SP): redução de 40% na taxa de mortalidade infantil; cobertura vacinal de 100% e 44% 
das mães orientadas sobre procedimentos de saúde bucal no bebê; 
· Sobral (CE): cobertura pré-natal de 100% e excelente cobertura vacinal; 
· Camaragibe (PE): cobertura pré-natal de 92% e 59% do aleitamento materno exclusivo entre 
as crianças menores de 4 meses; 
· Ibiá (MG): cobertura vacinal de 95%, cobertura pré-natal de 90% e acompanhamento de 87% 
dos diabéticos e 80% dos hipertensos; 
· Mandaguari (PR): solução em mais de 80% dos problemas de saúde encontrados na 
comunidade e redução da taxa de mortalidade infantil de 30,3 por mil, em 1996, para 11,86 por 
mil em 1998. 
NEGRI (2000) refere que "promover a saúde, prevenindo a doença, é a melhor maneira 
de reduzir a demanda por hospitais. Os números e a melhor qualidade de vida da população 
assistida estão demonstrando o acerto dessa estratégia" 
CAPISTRANO (2000), médico e ex-coordenador do PSF/QUALIS – Fundação Zerbine 
de São Paulo, apresenta o seguinte depoimento: "as vantagens desse programa, tanto para 
médicos como para pacientes, são evidentes. Surge então a possibilidade de construção do 
vínculo entre família (e paciente) e médico, desaparecendo as razões que levam à 
impessoalidade, descontinuidade e desresponsabilização da relação profissional de saúde - 
usuário do serviço. Contando com o fácil retorno do usuário, o médico não precisa limitar-se 
ao tratamento sintomático e pode usar o tempo para perseguir o diagnóstico de certeza e a 
prescrição mais adequada ao seu paciente, agora efetivamente compreendido nas dimensões 
biológica, psíquica e social. Pela primeira vez nas últimas décadas o médico tem acesso às 
reais condições de vida daqueles que atende, tanto indiretamente (pelos relatos dos ACS e 
enfermeira) como através de uma visita domiciliar. A integralidade dos cuidados da promoção 
de saúde à reabilitação, deixa de ser um mero slogan, passa a ser operacional". 
Por outro lado, segundo SALUM (2000), o PSF tem considerado apenas a esfera de 
determinação no momento do consumo, não dando conta de avançar na intervenção no 
 
30 
 
momento da produção, que hoje, cada vez mais se evidencia como processo de máxima 
vulnerabilidade na expressão do fortalecimento e do desgaste biopsíquico. 
BRANDÃO (1995) apud VASCONCELLOS (1998), no entanto, ressalta 
que, "principalmente hoje em dia, as sociedades ocidentais acostumaram-se a medir diferenças 
culturais como desempenhos socioeconômicos. Aos poucos, deixaram de pensar em termos de 
modos de vida e falam em nível de vida, em qualidade de vida. Certos indicadores, como 
padrões de saúde, níveis de educação, qualidade de transporte, etc. 'medem' realizações sociais 
que podem ser comparadas e ajudam a estabelecer a distância matemática que separa, por 
exemplo, o 'primeiro mundo' do 'terceiro mundo' segundo taxas, cifras e proporções. Falam de 
ossos e corpos e esquecem as almas". O PSF e a medicina comunitária nos levam a esta outra 
dimensão que o autor menciona: mais benefícios sociais e menos cifras, mais solidariedade e 
menos as clássicas mensurações. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
Reorganizar o modelo assistencial vigente no país não é tarefa fácil. Ainda mais quando 
se trata de mudar o comportamento dos usuários perante os recursos de saúde, bem como o do 
próprio segmento produtor de serviços nessa área. Para substituir as práticas tradicionais de 
assistência, o compromisso e a responsabilidade devem ser de todos: desde os governos federal, 
estadual e municipal, seus respectivos gestores, as equipes multiprofissionais, até a sociedade 
civil, através de comunidades organizadas em prol de cada família, de cada cidadão. 
O PSF, nesse sentido, favorece o estabelecimento de novas relações, em que cada parte 
atuante é sujeito do processo. A tendência é que com o tempo, o paciente deixe de ser objeto de 
ação, enquanto o profissional, de qualquer instância, passe a compreendê-lo enquanto ser 
político-social, psico-biológico, cultural e contextualizado no ambiente em que vive. Tal feito 
carece de um olhar técnico diferenciado e ousado, para que os "muros" sejam rompidos, sejam 
os das Secretarias Municipais de Saúde, das Unidades de Saúde da Família ou do próprio 
conhecimento das pessoas envolvidas, a fim de que a barreira entre o saber científico e o saber 
popular se mesclem e produzam ações que possam agir efetivamente nos determinantes do 
processo saúde doença. 
VIANA; DAL POZ (1998) acreditam que o PSF tenha papel fundamental na 
reestruturação do sistema público de saúde, primeiramente, porque evidencia as fragilidades e 
 
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limitações do modelo tradicional. Segundo eles, o programa foi uma alavanca para a 
organização dos sistemas locais de saúde, à medida que impôs uma série de pré-requisitos para 
a assinatura dos convênios (funcionamento do fundo e do conselho municipal de saúde); 
funcionou também como mecanismo de pressão no processo de descentralização, através da 
exigência de enquadramento na NOB-93, com vistas ao recebimento dos recursos; atuou ainda 
sobre a mudança dos critérios de pagamento do sistema, resultando na institucionalização, 
através da NOB-96 (sobre transferência per capita). O papel do programa no avanço das formas 
organizativas da população é evidente: incentiva mais organização e institucionalidade dos 
mecanismos de representação da comunidade, aumentando, portanto, as possibilidades de 
participação e controle desta sobre as ações públicas. 
Sob outros aspectos, FRANCO; MERHY (2000) comentam que o problema apresentado 
na organização do PSF diz respeito ao alto grau de normatividade na sua implementação. De 
acordo com eles, o formato da equipe, as funções de cada profissional, a estrutura, o cadastro 
das famílias, o levantamento dos problemas de saúde existentes no território e os diversos 
modos de fazer o programa são regulamentados centralmente pelo Ministério da Saúde, o que 
pode levar ao aborto da construção de modelos alternativos, mesmo que similares à proposta 
do PSF, engessando-o diante das realidades distintas vividas em diferentes comunidades em 
todo território nacional. Pontuam ainda que o caráter prescritivo do programa (locais de 
atendimento definidos - unidade básica para pacientes vulneráveis, visitas domiciliares para 
outros atendimentos e grupos na comunidade -, bem como relação das atividades a serem 
realizadas pela equipe) não é muito diferente do modelo atual que infere que consultas e exames 
são equivalentes a soluções para os problemas de saúde. Concluem, dessa forma, que o PSF 
não tenha poder para reverter a configuração do modelo médico hegemônico. 
Como profissional que vivenciou o PSF, acredito que seja precoce adjetivarmos o 
programa como potente ou impotente para alterar toda uma estrutura consolidada de serviços 
produtores de saúde (ou doença). Mesmo com as 10.025 equipes de saúde da família em 3.059 
municípios dos estados brasileiros são apenas seis anos desde a sua implantação (BRASIL, 
2000-e). 
Como toda proposta, existem os pontos favoráveis ou desfavoráveis. Se, por um lado, o 
território de abrangência definido facilita as ações de vigilância epidemiológica, dá condições 
à realização de um diagnóstico situacional, tornando propício um planejamento efetivo baseado 
na realidade existente; por outro, limita as atividades às famílias cadastradas. É imperativo a 
 
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sensibilização da população e dos gestores locais de saúde não apenas para a construção de 
mais unidades de atendimento primário, umas próximas às outras, de modo que não se configure 
um processo de inclusão ou exclusão de pessoas ao sistema, mas a busca incessante do 
fortalecimento do mecanismo de referência e contra-referência e um controle social genuíno a 
fim de que o PSF