ONCOLOGIA (COMPLETA) - MEDRESUMOS

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Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2013
ARLINDO UGULINO NETTO
MEDICINA – P5 – 2009.2
ONCOLOGIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Emílio Lacerda, Saulo Ataíde e Andréa 
Gadelha durante o semestre letivo de 2009.2.
2. Ademar Lopes, Hirofumi Iyeyasu, Rosa Maria Castro. Oncologia para graduação. Tecmed, 2008.
3. Roberto Gomes. Oncologia básica. Revinter Editora. 1 ed.
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
BASES DA ONCOLOGIA
A oncologia � a especialidade m�dica que estuda e trata do c�ncer, bem como a forma de comportamento 
patol�gico que esta entidade desenvolve no organismo, buscando entender a sua fisiopatologia e desenvolver m�todos 
terap�uticos adequados para o seu tratamento.
Podemos dizer que o c�ncer � consequ�ncia de altera��es moleculares que conferem � c�lula modifica��es em 
seu comportamento e resultam em altera��es na fisiologia celular que, em �ltima inst�ncia, s�o respons�veis pela 
biologia do c�ncer. 
DIFEREN�AS ENTRE A C�LULA NORMAL E A C�LULA CANCEROSA
Quando as c�lulas extra�das de tumores s�o colocadas em cultura, elas apresentam um padr�o de crescimento 
diferente das c�lulas extra�das de tecidos normais. Essa caracter�stica confere-lhes a condi��o de c�lulas 
transformadas, isto �, s�o c�lulas independentes de mecanismos de ancoragem, de fatores de crescimento e de inibi��o 
por contato. Ao proliferarem, sofrem mudan�as na forma, re�nem-se em “blocos” e crescem na maneira irrestrita, com 
um m�nimo de nutri��o.
As principais caracter�sticas da c�lula tumoral s�o:
 Resist�ncia � apoptose: a c�lula normal apresenta a capacidade de entrar em auto-destrui��o (apoptose) 
quando mecanismos vigilantes percebem erros irrevers�veis em seu metabolismo molecular. Contudo, este 
mecanismo n�o acontece com as c�lulas tumorais.
 Perda da inibi��o por contato: as c�lulas tumorais formam aglomerados celulares com empilhamento sem que 
haja a inibi��o de crescimento por contato com as demais c�lulas, fazendo com que o tecido base deste 
processo neopl�sico perca, gradativamente, suas caracter�sticas iniciais.
 Mudan�as na prolifera��o: in vitro, c�lulas sobreviventes da senesc�ncia transformam-se; c�lulas transformadas 
malignas imortalizam-se (crescem em cultura indefinidamente). In vivo, ocorre o aumento da express�o de 
prote�nas oncog�nicas e, com isso, acontece a perda de express�o de produtos de genes supressores do tumor.
 Mudan�as citol�gicas: in vitro e in vivo, ocorre aumento no n�mero e tamanho do n�cleo, aumento de basofilia 
citoplasm�tica, aumento do raio n�cleo/citoplasma. 
 Perda do controle do ciclo celular.
 Altera��es na membrana celular: altera��es na composi��o de prote�nas de superf�cie celular.
 Altera��es nos receptores de membrana para agentes que induzem � diferencia��o celular. In vivo, ocorre um 
aumento na habilidade em induzir e sustentar a angiog�nese.
 Habilidade de escapar de respostas imunes antitumorais (mecanismo de escape tumoral).
Oncog�nese
O processo de desenvolvimento neopl�sico pode ser dividido em tr�s etapas: inicia��o, promo��o e progress�o 
tumoral. Durante a inicia��o, ocorrem modifica��es no gen�tipo da c�lula que a levam � imortaliza��o. Na promo��o, 
essa c�lula gera um clone com vantagens proliferativas que promover�o, enfim, a progress�o tumoral.
 Estágio de iniciação: � o primeiro est�gio da carcinog�nese. Nele as c�lulas sofrem o efeito de um agente 
carcinog�nico (agente oncoiniciador) que provoca modifica��es em alguns de seus genes. Nesta fase as c�lulas 
encontram-se geneticamente alteradas, por�m ainda n�o � poss�vel se detectar um tumor clinicamente. 
Exemplos de subst�ncias qu�micas carcin�genas: sulfato de dimetila, metilnitrossureia, cloreto de vinila, 
aflatoxinas, dimetilnitrosoamina e benzopireno.
 Estágio de promoção: As c�lulas geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancer�genos 
classificados como oncopromotores. A c�lula iniciada � transformada em c�lula maligna, de forma lenta e 
gradual. Para que ocorra essa transforma��o, � necess�rio um longo e continuado contato com o agente 
cancer�geno promotor. A suspens�o do contato muitas vezes interrompe o processo nesse est�gio.
 Estágio de progressão: � o terceiro e �ltimo est�gio e caracteriza-se pela multiplica��o descontrolada, sendo 
um processo irrevers�vel. O c�ncer j� est� instalado, evoluindo at� o surgimento das primeiras manifesta��es 
cl�nicas da doen�a.
O c�ncer �, portanto, um dist�rbio gen�tico caracterizado pela muta��o de genes importantes para a s�ntese de 
prote�nas e enzimas que est�o ligadas ao processo de crescimento e matura��o celular. De maneira geral, s�o 
necess�rias m�ltiplas altera��es gen�ticas para dar origem ao c�ncer. Estes dist�rbios gen�ticos podem ser herdados 
geneticamente ou adquiridos por eventos do meio externo.
Os fatores que promovem a inicia��o ou progress�o da carcinog�nese s�o chamados de carcin�genos. O fumo, 
por exemplo, � um agente carcin�geno completo, pois possui componentes que atuam nos tr�s est�gios da 
carcinog�nese.
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Oncog�nese (tumorig�nese ou carcinog�nese) � um processo de m�ltiplos eventos, e cada evento reflete uma 
progressiva transforma��o da c�lula normal para a c�lula maligna, passando por uma s�rie de estados pr�-malignos.
Para uma abordagem did�tica da oncog�nese, tem-se que um c�ncer se forma a partir das altera��es gen�ticas 
(muta��es) dos genes que controlam a prolifera��o celular normal. Dentre os genes que podem sofrer altera��es, destacam-
se:
 Oncogenes (genes promotores do crescimento ou protooncogenes): genes que codificam, por exemplo, 
fatores de crescimento que estimula seu pr�prio crescimento ou o crescimento de c�lulas vizinhas de uma forma 
ordenada. Uma vez alterado, o oncogene pode promover uma maior produ��o de fatores de crescimento ou um 
aumento na express�o de receptores destes fatores, promovendo uma acelera��o do crescimento celular
desordenado. Este crescimento acelerado predisp�e a altera��es de outros genes celulares, como o pr�prio 
gene que regula a s�ntese de DNA, promovendo, assim, muta��es celulares. Al�m disso, quando mutados, 
esses genes inibem a apoptose celular.
 Genes supressores de tumor: est�o envolvidos na s�ntese de fatores que inibem o crescimento e a divis�o 
celular em casos de falhas durante a replica��o. Quando mutados, deixam de funcionar e a c�lula passa a se 
replicar e formar col�nias cada vez mais defeituosas e pouco diferenciadas (isto �, mais diferentes do tecido de 
origem).
 Genes de reparação: s�o genes que sintetizam prote�nas ou enzimas que reparam os erros metab�licos da 
replica��o, como os Genes que regulam a apoptose e os Genes envolvidos no reparo do DNA.
CICLO CELULAR E C�NCER
O ciclo celular pode ser definido como o conjunto de processos moleculares que uma c�lula eucari�tica passa para 
crescer, duplicar seu material gen�tico e se dividir. O feito mais importante desse ciclo � fazer com que todo o material gen�tico 
da c�lula-m�e seja duplicado sem erros e, em seguida, igualmente dividido entre as c�lulas filhas. Para este feito, o ciclo 
celular disp�e de mecanismos de vigil�ncia que incluem alguns dos genes relacionados com a oncog�nese.
De um modo geral, o ciclo celular pode ser dividido basicamente em duas partes: a intérfase e a mitose.
 Intérfase: per�odo em que ocorre toda a prepara��o da c�lula para a divis�o, incluindo-se a duplica��o do DNA. Ela 
pode ser subdividida em tr�s fases: G1, S (em que ocorre, de fato, a duplica��o do DNA) e G2 e cada uma delas � 
muito bem regulada por enzimas denominadas quinases.
 Mitose (fase M): consiste na divis�o celular propriamente dita, que por sua vez tamb�m � dividida em pr�fase, 
met�fase, an�fase e tel�fase.
Podemos considerar tamb�m que as c�lulas normalmente permanecem em estado quiescente (tamb�m chamado de 
G0) at� receberemum est�mulo externo, como a liga��o de um determinado fator de crescimento ao seu respectivo receptor de 
membrana celular, e assim iniciado o ciclo (fase G1).
O ciclo celular � marcado por espec�ficos pontos de verificação cuja fun��o � avaliar se determinados requisitos 
moleculares atendem a demanda necess�ria, tais como tamanho da c�lula, bateria enzim�tica, fatores de crescimento, DNA 
duplicado, etc. Por exemplo, � de cr�tica import�ncia que a mitose n�o inicie at� que a replica��o do genoma esteja 
completada. Os principais pontos de verifica��o est�o localizados nas seguintes etapas:
 G1: mecanismos ativos nesta etapa verifica danos no pr�prio DNA e seu bloqueio � mediado por um gene conhecido 
por p53 (o principal “Guardi�o do Genoma”), o qual codifica prote�nas em resposta ao DNA danificado, estimulado a 
express�o do gene p21 que passa a inibir o ciclo celular e a replica��o do DNA.
 G2: nesta etapa, ocorre a preven��o da inicia��o da mitose antes que o DNA seja completamente replicado. Sua 
opera��o, portanto, previne o in�cio da fase M antes que a fase S esteja devidamente completa, de modo que a c�lula 
permane�a em G2 at� que o genoma seja replicado totalmente.
 Mitose: o ponto de verifica��o na fase M monitora o alinhamento dos cromossomos no fuso mit�tico, assegurando que 
um conjunto completo de cromossomos seja distribu�do com exatid�o para as c�lulas filhas.
De maneira geral, o desenvolvimento e a progress�o do c�ncer envolvem processos que evitam a diferencia��o 
e previnem a quiesc�ncia celular, bem como aqueles que promovem a prolifera��o, permitindo assim a imortaliza��o 
celular. Pelo menos uma das vias que restringem a reposta proliferativa em c�lulas normais est� alterada na maioria dos 
tumores.
Um exemplo desse tipo de altera��o s�o as muta��es que ativam o gene Ras, que, entre outras fun��es, atua 
na via de transdu��o de sinal das MAP quinases. Outro tipo de muta��o que desregula o crescimento celular 
compreende as altera��es no ponto de controle final da fase G1, a fosforila��o da prote�na Rb. Defeitos nesta via, que 
podem ocorrer em todos os tipos de c�ncer, incluem dele��es do pr�prio gene Rb e desregula��o das CDKs, que 
fosforilam e funcionalmente inativam a prote�na Rb (tanto pela superativa��o das CDKs quanto pela perda gen�tica de 
seus inibidores).
OBS1: Alguns quimioter�picos antitumorais e at� mesmo alguns tratamentos radioter�picos s�o capazes de agir em pontos 
espec�ficos do ciclo celular. Da� a import�ncia de conhecer as fases do ciclo celular bem como as drogas que agem nesses pontos 
espec�ficos. No entanto, h� tamb�m drogas que s�o “ciclo-inespec�ficas” e que agem em qualquer fase do ciclo celular.
OBS²: Os patologistas costumam classificar os tumores com rela��o ao seu grau de diferencia��o: quanto menor o grau, mas bem 
diferenciado � o tumor (isto �, apresenta um aspecto morfol�gico mais pr�ximo do tecido de origem e, portanto, apresenta melhor 
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progn�stico); quanto maior o grau, menos diferenciado � o tumor (isto �, apresenta um aspecto morfol�gico que pouco ou nada 
lembra o tecido de origem, sendo de pior progn�stico). Em resumo, quanto mais indiferenciado o tumor, mais agressivo ser� e, 
portanto, pior seu progn�stico.
NECROSE E APOPTOSE
Morte celular pode ser resultado de in�meros danos, como isquemia, infec��es, rea��es imunol�gicas, for�a 
mec�nica e exposi��o a temperaturas extremas. H� dois mecanismos principais de morte celular: necrose e apoptose.
Necrose � uma resposta passiva a um dano que resulta em aumento do volume celular, das organelas e do 
n�cleo, e perda da integridade da membrana, o que provoca ruptura da c�lula. A libera��o do seu conte�do para o meio 
extracelular gera um resposta inflamat�ria local, com dano �s c�lulas adjacentes. 
Em contrapartida, a apoptose, ou morte celular programada, envolve ativa��o de um programa gen�tico durante 
o qual a c�lula perde a viabilidade antes de perder a integridade da membrana, com aus�ncia de resposta inflamat�ria. � 
um evento muito bem regulado que ocorre durante a embriog�nese e em v�rios processos fisiol�gicos e patol�gicos. A 
carcinog�nese est� diretamente ligada � inativa��o da apoptose celular. 
PROCESSOS DE DISSEMINA��O TUMORAL
Os tumores, dependendo de suas caracter�sticas celulares e morfol�gicas, podem disseminar-se por diversas 
vias e alojarem-se em outros tecidos que n�o o de origem. A este processo, damos o nome de metástase que significa, 
em outras palavras, o desenvolvimento de uma segunda popula��o tumoral a partir da primeira, mas sem uma conex�o 
direta entre as duas. Ocorre quando um tumor prim�rio localizado em uma dada regi�o � submetido a uma prolifera��o 
celular neopl�sica e ainda sofreria uma expans�o clonal (as c�lulas se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um 
subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o rompimento desta membrana basal, as 
c�lulas neopl�sicas migram atrav�s dos tecidos at� alcan�ar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circula��o 
onde sofrem a��o de c�lulas do sistema imunit�rio. Sobrevivendo a a��o das c�lulas imunol�gicas (por meio do 
mecanismo de escape tumoral), as c�lulas neopl�sicas continuam migrando at� chegar a um novo s�tio de instala��o.
Para que o processo de met�stase se estabele�a � necess�rio uma s�rie de a��es pelas c�lulas tumorais e pelo 
sangue. No local onde ocorre o extravasamento a dist�ncia, ocorre a libera��o de fatores angiog�nicos que promovem a 
nutri��o do tumor e seu crescimento. Por isto � importante tratar o tumor o quanto antes, prevenindo o surgimento de um 
subclone metast�sico. 
A dissemina��o da popula��o tumoral pode ocorrer por meio dos seguintes mecanismos:
 Disseminação por contiguidade: ocorre quando o tumor localizado em um �rg�o alcan�a outra estrutura 
gra�as �s rela��es anat�micas de proximidade entre os dois �rg�os acometidos. Como por exemplo, um c�ncer 
de estomago pode facilmente disseminar-se por contiguidade para o ba�o ou intestino
 Disseminação linfática: � a principal via de dissemina��o dos carcinomas. Todos os �rg�os apresentam uma 
cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa ser� drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que 
se origina em um determinado �rg�o, quando chega � via linf�tica, segue para o primeiro linfonodo da cadeia 
ganglionar. A express�o “linfonodo sentinela” � o conceito anat�mico que foi definido para o primeiro linfonodo 
a receber a drenagem da linfa de um determinado �rg�o. Com isso, em casos de met�tase, trata-se do primeiro 
linfonodo a receber a linfa do �rg�o que vai apresentar uma determinada neoplasia
 Disseminação hematogênica: � a via preferencial dos sarcomas, sendo o f�gado (recebe a veia porta) e 
pulm�es (sangue de todo o corpo) os principais �rg�os de predile��o. 
 Disseminação por esfoliação (por cavidades corporais): a met�stase pode ocorrer por implanta��o pelas 
cavidades corporais (saco peric�rdico, espa�o pleural, cavidade peritoneal, etc). A principal via de dissemina��o 
pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ov�rio e ap�ndice). O 
ov�rio � um �rg�o que est� livre dentro do pr�prio perit�nio, da� que � facilmente disseminado. 
CLASSIFICA��O TUMORAL
O c�ncer � classificado de acordo com o tipo de c�lula normal que o originou, e n�o de acordo com os tecidos 
para os quais se espalhou. Isso � o que pode se chamar de classifica��o prim�ria. Pelo que se sabe sobre classifica��o 
prim�ria do c�ncer, quase todos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo “—oma”
significa “tumor”, literamente:
 Carcinomas: S�o os tipos mais comuns de c�ncer, originando-se de c�lulas que revestem o corpo, incluindo a 
pele (ectodermais) e uma s�rie de revestimentos internos (endodermais), como os da boca, garganta, br�nquios, 
es�fago, est�mago, intestino, bexiga, �tero e ov�rios, e os revestimentos dos dutos mam�rios, pr�statae 
p�ncreas. H� tamb�m os carcinosarcomas, tumores geralmente de alta malignidade, derivados de dois tipos de 
tecidos embrion�rios e os teratomas, derivados de tr�s tipos de tecidos embrion�rios. Em outras palavras, s�o 
tumores de c�lulas originadas a partir do ectoderma e do endoderma embrion�rio. Mestastizam mais comumente 
por via linf�tica (g�nglios e, em segundo lugar, v�sceras e ossos). 
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 Sarcomas: Originam-se de tecidos de suporte em vez dos de revestimento, tais como ossos, tecido gorduroso, 
m�sculo e tecido fibroso de refor�o, encontrados na maior parte do corpo. Portanto, diferentemente dos 
carcinomas, os sarcomas s�o tumores de c�lulas originadas a partir do mesoderma embrion�rio. Metastizam 
mais comumente por via hematol�gica (direcionando-se para �rg�os ricamente vascularizados, como pulm�o, 
c�rebro, f�gado, rins, ossos, etc.).
 Linfomas: Originam-se de c�lulas conhecidas como linf�citos, encontradas em todo o organismo, 
particularmente em gl�ndulas linf�ticas e sangue. Os linfomas s�o divididos em Hodgkin e n�o-Hodgkin, de 
acordo com o tipo de c�lula afetada.
 Leucemia: Este c�ncer origina-se de c�lulas da medula �ssea que produzem as c�lulas sangu�neas brancas. 
Na leucemia ocorre uma concentra��o muito elevada de gl�bulos brancos (de cerca de 7,5.103/mm3 para 105-
106/mm3) causando problemas nos quais as c�lulas anormais n�o funcionam apropriadamente, al�m de 
restringirem o espa�o da medula �ssea para que novas c�lulas sejam produzidas.
 Mielomas: Malignidades nas c�lulas plasm�ticas da medula �ssea que produzem os anticorpos.
 Tumores das células germinativas: Desenvolvem-se a partir de c�lulas dos test�culos e/ou dos ov�rios, 
respons�veis pela produ��o de esperma e �vulos.
 Melanomas: Originam-se das c�lulas da pele que produzem pigmento, os melan�citos.
 Gliomas: Originam-se a partir de c�lulas do tecido de suporte cerebral ou da medula espinhal. Raramente 
ocorre met�stase.
 Neuroblastomas: Tumor geralmente pedi�trico (8 milh�es de crian�as at� 15 anos de idade por ano; 80% dos 
casos com at� 4 anos de idade) derivado de c�lulas malignas embrion�rias advindas de c�lulas neuronais 
primordiais, desde g�nglios simp�ticos at� medula adrenal e outros pontos.
FATORES CARCINOG�NICOS
A causa b�sica do c�ncer � o dano em genes espec�ficos, o qual pode ser herdado ou adquirido. No entanto, � 
curioso observar que alguns indiv�duos que vivem no mesmo ambiente desenvolvem c�ncer e outros n�o. O risco para 
c�ncer depende, evidentemente, da intera��o entre fatores herdados e componentes ambientais. 
Em rela��o �s causas do meio ambiente, observa-se que a exposi��o continuada a certos agentes ambientais 
faz com que o risco do indiv�duo para desenvolver c�ncer se altere, por estes possu�rem propriedades carcinog�nicas. 
Por exemplo, o cigarro, o p� de ur�nio, asbestos, todos implicados diretamente no c�ncer de pulm�o.
Dentre os principais fatores ambientais predisponentes ao c�ncer, temos:
 Tabagismo: o fumo � o fator carcinog�nico que mais diretamente se mostra implicado no desenvolvimento de 
v�rios c�nceres, como de pulm�o, de laringe, de boca, de faringe, de es�fago, de bexiga e de p�ncreas. 
Descobertas recentes mostram que componentes do cigarro interferem no supressor tumoral – prote�na p53, 
considerada a guardi� do genoma -, explicando o envolvimento do fumo em diferentes c�nceres.
 Alcoolismo: o consumo de bebidas alco�licas pode atuar como um potencializador dos efeitos do tabaco, 
contribuindo para o c�ncer de boca, faringe, es�fago e laringe. O consumo de �lcool tamb�m tem sido 
relacionado ao c�ncer de f�gado, mama, c�lon e reto.
 Nutri��o e obesidade: dietas ricas em gorduras, com excesso de calorias, consumo de carne vermelha e 
aumento de peso t�m sido implicados na carcinog�nese do intestino grosso. Dietas contendo fibras sol�veis, 
presentes em frutas, verduras e certos gr�os (como aveia) s�o importantes, por exemplo, na redu��o da 
carcinog�nese do c�lon.
 Radia��o ultravioleta e ionizante: a radia��o ultravioleta de raios solares � apontada como a principal causa de 
c�ncer de pele, incluindo o melanoma maligno. Os efeitos delet�rios dos raios ionizantes ocorrem em pessoas 
expostas a doses altas ou moderadas de radia��o, por motivos m�dicos, ocupacionais ou militares. 
 Polui��o: s�o in�meras as subst�ncias poluentes implicadas na etiologia do c�ncer. Hidrocarbonetos polic�clicos, 
ars�nicos inorg�nicos, g�s rand�nico, subst�ncias halogenadas encontradas na �gua e o uso indiscriminado de 
organofosforados e organoclorados utilizados na agricultura s�o apontados como a causa de 4% de mortes por 
c�ncer na atualidade.
 Ocupa��o: a exposi��o a carcin�genos ocupacionais � respons�vel por 5% das mortes por c�ncer. Os efeitos 
delet�rios destas exposi��es tornam-se mais graves devido ao grande n�mero de indiv�duos expostos.
 V�rus: os v�rus mais implicados na carcinog�nese s�o: v�rus Epstein-Barr (no linfomade Burkitt e no c�ncer 
nasofar�ngeo), o papiloma v�rus humano (no c�ncer de colo uterino), o v�rus de hepatite B (no c�ncer de f�gado) 
e o v�rus de c�lulas T tipo I, na leucemia de c�lulas T e no linfoma. O v�rus da imunodefici�ncia humana (HIV) 
est� relacionado a uma predisposi��o ao sarcoma de Kaposi e ao linfoma n�o-Hodgkin.
 Altera��es hormonais: h� muito, os horm�nios s�o objetos de estudo na carcinog�nese humana, apesar de 
serem considerados, de uma forma geral, n�o mutag�nicos. O estrog�nio natural 17 beta-estradiol (E2) e o 
estrog�nio sint�tico (DES) aumentam a incid�ncia de tumores mam�rios, pituit�rios, uterinos, cervicais, vaginais, 
linfoides e de test�culos em camundongos. Os estrog�nios promoveriam ainda o crescimento do c�ncer de 
mama j� estabelecido e n�veis farmacol�gicos de progesterona induziriam sua remiss�o.
 Envelhecimento
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GRADUA��O E ESTADIAMENTO DO C�NCER
O estadiamento � uma avalia��o cl�nica capaz de fornecer uma no��o da extens�o da neoplasia para cada caso, 
auxiliando em condutas e definindo progn�sticos. Segundo a UICC (Uni�o Internacional Contra o C�ncer) os objetivos 
do estadiamento s�o:
 Ajudar o m�dico no planejamento do tratamento do c�ncer;
 Dar alguma indica��o do progn�stico;
 Ajudar na avalia��o dos resultados de tratamento;
 Facilitar a troca de informa��es entre os centros de tratamento;
 Contribuir para a pesquisa cont�nua sobre o c�ncer humano.
De uma forma mais espec�fica, o estadiamento pode ser cl�nico, por imagem e por avalia��o patol�gica. Sendo 
assim, o estadiamento cl�nico � essencial para selecionar e avaliar o tratamento adequado para aquele c�ncer pr�-
avaliado, enquanto que o estadiamento histopatol�gico fornece dados mais precisos para avaliar o progn�stico do 
c�ncer.
Portanto, quando um c�ncer � detectado, os exames de estadiamento ajudam o m�dico a planejar o tratamento 
adequado e a determinar o progn�stico da doen�a. Como j� foi mencionado, s�o exames que s�o realizados para 
determinar a localiza��o do tumor, o seu tamanho, sua dissemina��o para estruturas pr�ximas e para outras partes do 
corpo. O estadiamento � fundamental para se determinar a possibilidade de cura. O estadiamento pode utilizar outros 
exames como: cintilografias, estudos contrastados, tomografia computadorizada (TC) e resson�ncia magn�tica (RM) 
para determinar se houve dissemina��o do c�ncer. Para avalia��o histopatol�gica, a core biopsy � o procedimento mais 
utilizado.
O est�gio geralmente leva em conta o tamanho do tumor, o qu�o profundo ele est� penetrado, se j� invadiu 
�rg�os adjacentes, se e quantos linfonodos entraram em met�stase e se ele est� espalhado em �rg�os distantes. 
Portanto, o estadiamento do c�ncer � importante porque o est�gio no diagn�stico � um importante indicativo de 
sobreviv�ncia, sendo os tratamentos geralmente mudados de acordo com o est�gio.
Para isso, temos tr�s par�metros a serem avaliados:
T – tamanho do tumor (T0 – T4)N – n�vel de comprometimento dos linfonodos (N0 – N3)
M – met�stases (M0 – M1)
Existem v�rios sistemas para estadiamento de c�ncer, sendo o mais simples deles o que classifica as neoplasias 
malignas em: 
 Est�gio Local ou Inicial: determina o local em que a doen�a se encontra localizada. Geralmente, restrita ao 
�rg�o de origem, sem met�stases (filiais). � em grande parte cur�vel com medidas locais, como cirurgia ou 
irradia��o. 
 Est�gio Regional: o c�ncer estende-se para fora do �rg�o de origem, mas mant�m proximidade, como em 
linfonodos (g�nglios), por exemplo. Muitas vezes cur�vel com medidas locais (cirurgia e irradia��o) e, �s vezes, 
necessitando de tratamento conjunto com a quimioterapia, em geral, ap�s a cirurgia (quimioterapia adjuvante). 
 Est�gio Regional Extenso: estende-se para fora do 
�rg�o de origem, atravessando v�rios tecidos. � 
geralmente imposs�vel de ser removido cirurgicamente, 
devido ao comprometimento de estruturas anat�micas 
nobres como art�rias, nervos e �rg�os. O tratamento 
local ou sist�mico depende das caracter�sticas do 
tumor. Em geral, n�o tem bom progn�stico, todavia o 
uso de quimioterapia pr�-operat�ria (neo-adjuvante) 
pode reduzir o tamanho destes tumores permitindo que 
eles sejam retirados por meio de cirurgia, melhorando o 
progn�stico e aumentando as chances de cura. 
 Est�gio Avan�ado: disseminado pelo corpo atrav�s de 
met�stases. Pode envolver m�ltiplos �rg�os. 
Raramente cur�vel, salvo alguns tipos de neoplasias 
que respondem muito bem � quimioterapia 
convencional ou mesmo a quimioterapias de alta 
dosagem. 
EPIDEMIOLOGIA DO C�NCER
A epidemiologia exercer fundamental import�ncia para oncologia. Toda a proped�utica no tratamento, 
progn�stico e cura de um paciente portador de uma determinada neoplasia � baseada nas evid�ncias.
A tabela abaixo indica as principais causas de morte por c�ncer nos homens, nas mulheres e, por fim, nestes 
dois grupos concomitantemente.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Tumor
http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%93rg%C3%A3o
http://pt.wikipedia.org/wiki/Linfonodo
http://pt.wikipedia.org/wiki/Met%C3%A1stase
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Note que, para os homens, o câncer de pulmão é a principal causa de morte, sendo seguido do câncer de estomago e 
câncer de próstata. Nas mulheres, o câncer de mama é a principal causa de morte, sendo seguida pelo câncer de 
estomago e cólon. Nos últimos anos, a estatística mudou um pouco para as mulheres: as neoplasias de estomago 
constituem na quinta mais comum (mama, colo uterino, cólon e pulmão) e a quarta causa de óbitos por neoplasias.
Note a importância do câncer de estômago para ambos os sexos, de modo que, quando avaliadas as principais 
causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o câncer de estomago, seguido de pulmão e cólon.
Na infância, o padrão epidemiológico dos tumores muda completamente. De um modo geral, da neoplasia mais 
prevalente para a menos prevalente, temos: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor sólido mais frequente); 
(3) linfoma; (4) neuroblastoma (que acomete, principalmente, a glandula supra-renal); tumor de Wilms (tumor renal); (6) 
tumor ósseo.
De um modo geral, em torno de um ano de idade, podemos encontrar, muito facilmente, os seguintes tumores: 
retinoblastoma, neuroblastoma, hepatoblastoma, tumor de células germinativas; crianças acima de 1 ano de idade 
tendem a apresentar leucemia, tumor de sistema nervoso central, neuroblastoma, tumor de células germinativas; em 
torno dos 12 anos, encontramos: osteossarcoma, tumor muscular (rabdomiossarcoma), tumor de células germinativas, 
tumor cerebral, leucemias, etc.
MEIOS DE DIAGN�STICO DO C�NCER
A avaliação de um câncer começa com a história e o exame físico. Em conjunto, esses procedimentos ajudam o 
médico a avaliar o risco de câncer apresentado por um indivíduo e a decidir quais são os exames necessários. 
Geralmente, como parte de um exame físico de rotina, deve ser realizada uma investigação dos cânceres de tireoide, de 
testículos, de boca, de ovários, de pele e de linfonodos.
Os exames de detecção precoce tentam identificar o câncer antes de ele produzir sintomas. Quando um exame 
de detecção precoce é positivo, serão necessários outros exames para a confirmação do diagnóstico. O diagnóstico de 
câncer deve sempre ser estabelecido com absoluta certeza e, para isto, é geralmente necessária a realização de uma 
biópsia. Também é essencial se determinar o tipo específico de câncer. Quando um câncer é detectado, os exames para 
determinar o seu estágio ajudam a determinar a sua localização exata e se ele disseminou (produziu metástases). O 
estadiamento também ajuda os médicos a planejarem o tratamento adequado e a determinar o prognóstico.
Em até 7% dos pacientes com câncer, os exames identificam metástases antes mesmo da identificação do 
câncer original. Algumas vezes, o câncer original pode não ser descoberto. Entretanto, os médicos geralmente
conseguem identificar o tipo do tumor primário realizando uma biopsia da metástase e examinando o tecido ao 
microscópio. Apesar disso, nem sempre a identificação é fácil ou segura.
Em suma, o diagnóstico do câncer pode ser feito pelos seguintes meios:
 Diagnóstico clínico: como por meio do exame físico.
 Histopatológico: por meio de uma biópsia.
 Cirúrgico: como é feito o diagnóstico de tumores de ovário.
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 Por imagem: a associação de métodos de exames complementares tais como radiologia geral, ultra-sonografia, 
tomografia computadorizada e a ressonância magnética, apesar dos altos custos apresentados, quando bem 
indicados, tem melhorado consideravelmente o diagnóstico, o estadiamento e, consequentemente, o prognóstico 
de determinadas lesões.
 Laboratorial: é feito, principalmente, por meio de marcadores tumorais que apresentem sensibilidade e 
especificidade suficientes para, sozinho, atuar nas seguintes fases: triagem, diagnóstico, prognóstico, 
monitoramento do tratamento.
TRATAMENTO DO C�NCER
O tratamento eficaz do câncer deve visar não somente o tumor primário, mas também os tumores que podem ter 
se disseminado para outras partes do corpo (metástases). Por essa razão, a cirurgia ou a radioterapia (que são 
considerados tratamentos locais) de áreas específicas do corpo é frequentemente combinada com a quimioterapia, que 
afeta todo o organismo. Mesmo quando a cura é impossível, os sintomas frequentemente podem ser aliviados com a 
terapia paliativa, melhorando a qualidade e a sobrevida do indivíduo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Antes do advento da radioterapia e da quimioterapia, a cirurgia era a única possibilidade de terapia do câncer. 
Eram realizadas amplas ressecções, pois se imaginava que a neoplasia maligna representava exclusivamente um 
problema local. As primeiras alusões à cirurgia para tratamento de câncer datam de 1600 a.C. e são encontradas nos 
manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal começou nos Estados Unidos quando Ephrain 
McDowell ressecou um tumor de ovário, em 1809. Com o surgimento da anestesia e antissepsia, houve um grande 
desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos agressivos para o tratamento de câncer. 
De um milhão de americanos que apresentaram câncer em 1988, 64% foram submetidos à cirurgia e 62% desse 
grupo foram curados. O tratamento e o prognóstico são em grande parte determinados pelo estudo da gravidade e da 
disseminação do câncer, através de um processo denominado estadiamento.
Podemos dividir a cirurgia oncológica em vários grupos:
 Cirurgia preventiva (ou profiláxica): tem a finalidade de impedir que uma célula com potencial de malignidade 
consiga transformar-se, extirpando-a ou evitando-a que ela continue entrando em contato com agentes 
cancerígenos.
 Cirurgia diagnóstica: é fundamental para o planejamento terapêutico dos tumores malignos, o que torna a biópsia 
um dos procedimentos mais importantes da cirurgia oncológica. Na maioria dasvezes, o diagnostico é feito 
antes do procedimento cirúrgico terapêutico; em outras ocasiões, a biópsia, o diagnóstico histopatológico e a 
cirurgia são realizados no mesmo procedimento.
 Cirurgia com finalidade curativa ou paliativa: a cirurgia com finalidade curativa trata da doença localizada e deve 
ser associada a outros procedimentos terapêuticos (radioterapia, quimioterapia, endocrinoterapia e 
bioterapeutica). A cirurgia paliativa é o procedimento realizado sem a finalidade curativa, mas apenas para 
melhorar a qualidade de vida e a sobrevida do paciente, pois a doença já estaria disseminada.
 Ressecção de metástases e recidivas: procedimentos realizados com finalidade curativa.
 Cirurgia reconstrutora: é um procedimento realizado, geralmente, por um cirurgião plástico, podendo ocorrer 
sincronicamente à cirurgia oncológica ou metacronicamente. É um tipo de cirurgia necessária e de fundamental 
importante, tendo em vista o grau de extensão de muitas cirurgias oncológicas.
RADIOTERAPIA
A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa à 
redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que visa o alívio de compressão de estruturas neurológicas, 
vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento, prevenção de fraturas, etc). A radioterapia pode ser realizada por 
meio da teleterapia (em que a fonte radioativa é aplicada relativamente distante do paciente) e a braquiterapia (em que a 
fonte radioativa é, literalmente, introduzida no paciente).
Em resumo, a radiação destrói preferencialmente as células que se dividem rapidamente. Geralmente, isto 
significa câncer, mas a radiação também pode lesar tecidos normais, especialmente os tecidos nos quais as células 
normalmente se reproduzem rapidamente, como a pele, os folículos capilares, o revestimento dos intestinos, os ovários 
ou os testículos e a medula óssea. A definição e direcionamento precisos da radioterapia protegem tanto quanto seja 
possível as células normais. As células que possuem um suprimento adequado de oxigênio são mais suscetíveis aos 
efeitos lesivos da radiação. As células mais próximas do centro de um tumor grande, frequentemente possuem um mau 
suprimento sanguíneo e níveis baixos de oxigênio.
À medida que o tumor diminui, as células sobreviventes parecem obter um melhor suprimento sanguíneo, que 
pode torná-las mais vulneráveis à próxima dose de radiação. A divisão da radiação em um a série de doses aplicadas 
durante um período prolongado aumenta os efeitos letais sobre as células tumorais e diminui os efeitos tóxicos sobre as 
células normais. As células têm a capacidade de autorreparação após serem expostas à radiação. O plano terapêutico 
visa a reparação máxima das células e tecidos normais.
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Geralmente, a radioterapia é realizada com um equipamento denominado acelerador linear. Os raios são 
direcionados com bastante precisão sobre o tumor. O modo como os raios irão afetar de modo adverso os tecidos 
normais depende do tamanho da área que está sendo irradiada e de sua proximidade com esses tecidos. Por exemplo, 
a irradiação de tumores da cabeça e do pescoço frequentemente causa inflamação das membranas mucosas do nariz e 
boca, resultando em feridas e ulcerações. A radiação sobre o estômago ou o abdômen frequentemente causa 
inflamação do estômago (gastrite) e da parte inferior do intestino (enterite), resultando em diarreia.
MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS
Um medicamento antineoplásico ideal deveria destruir as células cancerosas sem lesar as células normais. No 
entanto, este tipo de medicamento não existe. Entretanto, apesar da margem estreita entre o benefício e a lesão, muitos 
indivíduos com câncer podem ser tratados com medicamentos antineoplásicos (quimioterapia) e alguns são curados. 
Atualmente, os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser minimizados. Os medicamentos antineoplásicos são 
agrupados em várias categorias:
 Quimioterápicos antineoplásicos: os principais agentes agrupam-se em: antimetabólicos (atuam inibindo a 
fase S ou interfase; Ex: citarabina, fluoropirimidinas), alcaloides de plantas (Ex: vincristina, vimblastina e 
navelbine), agentes alquilantes (operam através da ligação com átomos de carbono; Ex: mostarda 
nitrogenada ou gás hilariante); agentes antibióticos (provém de fungos; Ex: bleomicina e derivados da 
antraciclina). A quimioterapia para o tratamento do câncer pode ser curativa, paliativa, adjuvante, 
neoadjuvante ou sinergista,
 Imunoterápicos (Ex: a própria vacina da BCG pode tratar carcinomas na bexiga in situ): a imunoterapia 
necessariamente deve ser vinculada a conceitos tais como oncogênese, mecanismos de defesa do sistema 
imunológico para combate ao câncer, imunodiagnóstico e possibilidade atual e futura de imunomudolação. 
O sistema imune é estimulado principalmente pelos antígenos celulares. A imunoterapia utiliza técnicas 
como os modificadores de respostas biológicas, a terapia com linfócitos assassinos e a terapia humoral 
(com anticorpos) para estimular o sistema imune do corpo contra o câncer. Essas técnicas têm sido 
utilizadas no tratamento de uma série de diferentes cânceres como, por exemplo, o melanoma, o câncer de 
rim, o sarcoma de Kaposi e a leucemia.
 Hormonioterápicos (Ex: prednisona, anastrosol): a hormonioterapia é realizada em tipos de câncer com 
hormoniodependência (no câncer de mama e na célula mamária normal, por exemplo, o estrógeno e a 
prolactina são agentes responsáveis pela mitose celular, servindo como co-fator na gênese do câncer de 
mama; com isso, o uso do anti-hormonal Tamoxifen, na dose de 20 mg/dia, gera uma resposta terapêutica 
considerável no tratamento deste tipo de câncer).
 Anticorpos monoclonais (Ex: transtuzumab).
TERAPIA COMBINADA
Para alguns cânceres, a melhor terapia é uma combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia. A cirurgia e a 
radioterapia tratam o câncer que se encontra confinado localmente, enquanto a quimioterapia destroi as células 
cancerosas que escaparam para além da região local. Às vezes, a radioterapia ou a quimioterapia são administradas 
antes da cirurgia (para diminuir a massa tumoral) ou depois dela (para destruir as células cancerosas remanescentes).A 
quimioterapia combinada com a cirurgia melhora as chances de sobrevida dos indivíduos com câncer de cólon, câncer 
de mama ou câncer de bexiga que se disseminou para os linfonodos regionais.Algumas vezes, a cirurgia e a 
quimioterapia conseguem curar o câncer de ovário avançado.
O câncer de reto tem sido tratado com êxito com a quimioterapia e a radioterapia. No câncer de cólon avançado, 
a quimioterapia realizada após a cirurgia pode prolongar a sobrevida livre de doença. Aproximadamente 20 a 40% dos 
cânceres de cabeça e de pescoço são curados com a quimioterapia seguida por radioterapia ou cirurgia. Para aqueles 
que não são curados, esses tratamentos podem aliviar os sintomas (terapia paliativa).
A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia têm papeis importantes no tratamento do tumor de Wilms e dos 
rabdomiossarcomas embrionários. No tumor de Wilms, um câncer de rim infantil, a cirurgia visa remover o câncer 
primário, mesmo se tiver havido disseminação de células tumorais para locais distantes do rim. A quimioterapia é 
iniciada no momento da cirurgia e a radioterapia é realizada posteriormente, para tratar áreas localizadas de doença 
residual.
Infelizmente alguns tumores (p.ex., de estômago, de pâncreas ou de rim) respondem apenas parcialmente à 
radioterapia, à quimioterapia ou a uma combinação das duas. Não obstante, essas terapias podem aliviar a dor causada 
pela compressão ou os sintomas decorrentes da infiltração do tumor nos tecidos circunjacentes.
PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO
Quase todos os indivíduos submetidos à quimioterapia ou à radioterapia apresentam certos efeitos colaterais, 
sendo os mais comuns a náusea, o vômito e a contagem baixa de células sanguíneas.Os indivíduos submetidos à 
quimioterapia frequentemente apresentam perda de cabelo. A redução dos efeitos colaterais é um aspecto importante da 
terapia.
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 Náusea e Vômito: Geralmente, a náusea e o vômito podem ser evitados ou minimizados com medicamentos 
(antieméticos). A náusea pode ser reduzida sem o uso de medicamentos, através da ingestão de pequenas 
refeições frequentes e evitando-se alimentos ricos em fibra, que produzem gases ou que estejam muito quentes 
ou muito frios.
 Pancitopenia: A citopenia, uma deficiência de um ou mais tipos de células sanguíneas, pode ocorrer durante a 
terapia antineoplásica. Por exemplo, um indivíduo pode apresentar quantidades anormalmente baixas de 
eritrócitos (anemia), de leucócitos (neutropenia ou leucopenia) ou de plaquetas (trombocitopenia). Geralmente, a 
citopenia não precisa ser tratada. No entanto, quando a anemia é grave, pode ser realizada a administração de 
uma transfusão de concentrado de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos). De modo similar, quando a 
trombocitopenia é grave, pode ser realizada a transfusão de plaquetas para minimizar o risco de sangramento. 
Um indivíduo com neutropenia (quantidades anormalmente baixas de neutrófilos, um tipo de leucócito) apresenta 
um maior risco de infecção. É por essa razão que uma febre superior a 38oC em um indivíduo com neutropenia é 
tratada como emergência. É investigada a presença de uma infecção, podendo ser necessária a instituição de 
uma antibioticoterapia e inclusive de hospitalização. Os leucócitos são raramente transfundidos porque eles 
sobrevivem apenas algumas horas e produzem muitos efeitos colaterais. Em seu lugar, determinadas 
substâncias (Ex: fator estimulador dos granulócitos) podem ser administradas para estimular a produção de 
leucócitos.
 Outros Efeitos Colaterais Comuns: A radioterapia ou a quimioterapia podem causar inflamação ou mesmo 
úlceras nas membranas mucosas (p.ex., revestimento da boca). As úlceras bucais são dolorosas e podem tornar 
a alimentação difícil. Uma variedade de soluções orais (geralmente contendo um antiácido, um anti-histamínico e 
um anestésico local) pode reduzir o desconforto. Em raras ocasiões, deve ser instituído um suporte nutricional 
através de uma sonda que é colocada diretamente no estômago ou no intestino delgado ou através de uma veia. 
Vários medicamentos podem reduzir a diarreia causada pela radioterapia sobre o abdômen.
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
PRINCÍPIOS DE RADIOTERAPIA
(Prof. Saulo Ataíde)
Radioterapia � o m�todo de tratamento das neoplasias malignas que utiliza os efeitos das irradia��es 
eletromagn�ticas no controle da evolu��o dos tumores. �, portanto, uma das modalidades de tratamento do c�ncer, em 
que se faz uso de radia��es ionizantes, tais como: raios-X, raios gama, el�trons, pr�tons, n�utrons; com a finalidade de 
erradicar completamente o tumor, sem ocasionar sequelas quer de ordem anat�mica ou funcional para os �rga�s ou 
tecidos normais da vizinhan�a. � um tipo de tratamento para patologias oncol�gicas que dura, na maioria das vezes, 
cerca de 2 meses (35 a 40 dias �teis), com retornos a cada 10 dias para a avalia��o m�dica do resultado do tratamento.
A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa � 
redu��o do tumor sem pretens�o de controle) e remissiva (que visa o al�vio de compress�o de estruturas neurol�gicas, 
vias a�reas, v�sceras ocas, controle de sangramento, preven��o de fraturas, etc.).
Os efeitos biol�gicos da radia��o se fazem por deposi��o de energia. Estes efeitos ocorrem, de in�cio, 
principalmente na mol�cula de �gua, produzindo fen�menos de quebra de mol�cula com libera��o de �ons (H2O – H+ 
OH-). Estes radicais reagem com componentes nobres da c�lula (as mol�culas de RNA e DNA) produzindo altera��es de 
menor e maior import�ncia que podem ser letais � c�lula, impedindo a sua capacidade de divis�o. O efeito da radia��o 
guarda rela��o �ntima com as diversas fases do ciclo celular, sendo a fase de mitose e o final da fase G2 de sensibilidade 
maior.
Os efeitos indesej�veis que acontecem com o decorrer ou ap�s os tratamentos radioter�picos s�o dependentes 
da dose, do volume e o tecido irradiado. Os tecidos de prolifera��o r�pida (que � uma caracter�stica das c�lulas 
tumorais) – como o hematopoi�tico e o epitelial – s�o os principais acometidos pela radia��o (e pela quimioterapia), 
causando as seguintes complica��es: leucopenia, mucosite, dermatite act�nica e alop�rcia. Deve-se atentar para 
tumores de cabe�a e pesco�o, onde � muito comum e bastante relatado quadros de xerostomia em pacientes 
submetidos � radioterapia devido ao acometimento da gl�ndula par�tida. Outra consequ�ncia da radia��o focada na 
cabe�a e pesco�o � a irradia��o das papilas gustativas e, com isso, a altera��o do paladar (todo alimento passa a ter 
um gosto salgado), que, somada � anorexia da pr�pria patologia, aumentam os transtornos ao paciente. Os tecidos 
org�nicos normais (�ntegros) apresentam uma limita��o quanto � radia��o que for fornecida: observa-se que, no caso de 
les�es cancerosas abdominais, os rins apresentam limite de radia��o de 3000 cGy (centiGray), o f�gado apresente limite 
de 2400 cGy e medula com limite de 4000 cGy. O intestino delgado, por sua vez, � uma estrutura bastante sens�vel e de 
dif�cil isolamento quando se diz respeito � radioterapia. Em casos de radia��o da cavidade abdominal, � comum que 
aconte�a o aumento do peristaltismo, com consequente diarreia e sangramento retal. Os doentes, nestes casos, passam 
a apresentar desidrata��o e desnutri��o severa. � necess�rio, portanto, a confec��o de blocos de chumbo que protejam 
as �reas sens�veis e desviem o feixe radioativo apenas para a les�o.
HIST�RICO E EVOLU��O DA RADIOTERAPIA
A radioterapia n�o difere das demais modalidades m�dicas quanto a sua origem. Teve inicio na base do 
empirismo, pois n�o se dispunha de conhecimentos de F�sica M�dica e Radiobiologia. Os erros f�sicos e biol�gicos 
oriundos da falta de tais conhecimentos muitas vezes causou danos aos pacientes. Os principais par�metros de 
avalia��o do tratamento eram as manifesta��es cut�neas que alguns pacientes apresentavam como resposta ao 
tratamento (hiperemia, eritema, descama��o seca ou �mica, ulcera��o, etc.). Com isso, na �poca em que se iniciou o 
uso da radia��o para fins terap�uticos, o aparelho dispon�vel n�o tinha um poder penetrante, afetando apenas a pele e, 
por causa disso, concluiu-se que a dose m�xima toler�vel era aquela que gerava eritemas acentuados na pele do 
paciente. Contudo, na maioria das vezes, esse eritema n�o correspondia � dose de radia��o tumoricida e, em 
consequencia disto, ocorriam as recidivas por subdosagem ou a necrose da pele por super dosagem. 
Contudo, a radioterapia vem evoluindo muito desde a descoberta dos raios X por Roentgen, da radioatividade 
por Becquerel e o primeiro elemento radioativo – o r�dio – pelo casal Curie. As principais fontes de radia��o s�o os 
aparelhos de R-X para terapia superficial e semiprofunda e os is�topos radioativos, emissores de irradia��o gama 
(Cobalto60, C�sio137, Ir�dio192, R�dio226 e Iodo125). A partir da d�cada de 50, foram desenvolvidos equipamentos 
denominados de “alta energia”, como as bombas de alta energia de Cobalto ou de C�sio, descobertas que muito 
ajudaram na evolu��o da radioterapia.
A evolu��o progressiva da f�sica m�dica e da eletr�nica permitiu o desenvolvimento de equipamentos para 
obten��o de irradia��es (f�tons e el�trons) de alto poder de penetra��o nos tecidos; s�o os aceleradores lineares de 
partículas, dotadas de sistemas comandados para o posicionamento dos pacientes e direcionamento do feixe de 
irradia��o por mais pontos de entrada. A irradia��o com el�trons (irradia��o corpuscular) pode ser obtida com emissores 
de el�trons (part�cula beta) e tamb�m pelosaceleradores lineares com produ��o de el�trons.
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A evolu��o da f�sica m�dica e da radiobiologia nos permite, atualmente, uma forma mais orientada e direcionada 
de radioterapia por meio dos mais variados tipos de tratamento. Al�m disso, permite conhecer tr�s fen�menos distintos 
que acontecem quando h� intera��o entre a radia��o e a mat�ria. Dentre eles, temos:
 O fenômeno físico, em que duas fases s�o observadas: (1) a fase de excitação, em que o el�tron � excitado e 
passa de uma camada de energia mais interna para uma mais externa; e (2) uma fase de ionização, em que �
o el�tron � ejetado da eletrosfera e passa a funcionar como um radical livre, que interage e altera a forma 
molecular do tumor.
 No fenômeno químico, observamos a quebra da mol�cula da �gua em �ons de hidrog�nio e radicais de 
hidroxidrila (ou o inverso). Pode haver a recombina��o dessas mol�culas para formar H2O novamente ou pode 
acontecer do aparecimento do composto H2O2 (per�xido de hidrog�nio ou �gua oxigenada), substancia 
altamente oxidante que, ao se combinar com substancias do tumor, modificaria sua constitui��o molecular e, 
consequentemente, alteraria as etapas da divis�o celular. Os radicais gerados, os �ons e o agente oxidante 
poder�o ainda se combinar com subst�ncias importantes das c�lulas tumorais como o RNA, DNA e enzimas, 
fazendo com que ocorram modifica��es na estrutura nuclear e enzim�tica das c�lulas que comp�e o tumor.
 No fenômeno biológico, podemos observar as seguintes fases: (1) morte imediata da célula, devido � 
absor��o de grande quantidade de part�culas radioativas nas c�lulas, ocasionando a destrui��o de todos os 
constituintes celulares (esta fase n�o ocorre em finalidade terap�utica, mas apenas em acidentes nucleares); (2) 
atraso do crescimento celular, devido aos danos maci�os no citoplasma; (3) alterações da motilidade 
celular, devido ao impacto que ocorre nos centros motores; (4) supressão da reprodução celular, devido � 
destrui��o do centr�olo celular (respons�vel pela forma��o do fuso celular, importante componente durante a 
divis�o celular); (5) anomalias abortivas da divisão celular, devido � destrui��o de grande quantidade de 
cromatina nuclear; (6) má formação hereditária, devido � les�o pr�pria que ocorre no segmento do DNA. Trata-
se de um evento importante, principalmente, para pessoas que trabalham com material radioativo e pode passar 
para gera��es subsequentes. 
OBS: Na �poca em que n�o se tinha conhecimento desses fen�menos, os profissionais de sa�de trabalhavam com o 
r�dio-226 protegido por uma caixa de platina, que barrava a dissemina��o da radia��o secund�ria deste elemento. 
Algumas vezes, contudo, ocorria um vazamento dessas c�psulas e o R�dio se transformava em radon, um g�s 
altamente t�xico, o que causou a morte de um grande n�mero de t�cnicos. O R�dio foi ent�o substitu�do pelo C�sio, 
principalmente devido � meia vida longa do r�dio (que � de 1622 anos, isto �, um tubo com 10mg de r�dio demoraria 
1622 anos para chegar a 5mg). Para a maior seguran�a desses t�cnicos, o C�sio foi substitu�do pelo Cobalto (com meia 
vida de 5 anos). Atualmente, utiliza-se alguns equipamentos com os quais o m�dico nem entra em contato por ser 
guiado por controles remotos.
ESQUEMA DE TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA
Diante destes conhecimentos preliminares, a institui��o de um esquema de tratamento por radia��o, est� na 
depend�ncia da associa��o de v�rios fatores relacionados diretamente com o paciente, com o tumor, com o tipo de 
material radioativo ou equipamento a ser utilizado. 
No que diz respeito ao doente, temos que considerar o seu estado geral e a idade, principalmente. Em rela��o 
ao tumor, sua localiza��o, tipo histol�gico e o estadiamento da doen�a. Na depend�ncia do tipo histol�gico, a resposta � 
radia��o se far� satisfat�ria ou n�o.
Existem tumores sens�veis e tumores resistentes ao efeito da radia��o. Da� o conceito de radiosensibilidade e 
radiocurabilidade. Nem sempre os tumores sens�veis s�o os tumores cur�veis, da mesma forma, nem sempre os 
tumores resistentes s�o os tumores incur�veis. Em 1912, dois pesquisadores Franceses chamados Bergoni� e 
Tribondeau, estudando cobaias de laborat�rio, observam que as c�lulas germinativas eram altamente sens�veis � 
radia��o. Com isso, estudaram a fundo os resultados de suas pesquisas e formularam um postulado sobre a 
sensibilidade dos tumores, que diz o seguinte: “Quanto mais primitiva for a célula, mais sensível ela é ao efeito da 
radiação e quanto mais diferenciada mais resistente ela é ao efeito da radiação”. Por conta deste postulado, v�rias 
classifica��es quanto ao grau de sensibilidade dos tumores foram propostas e a mais aceita � a classificação de 
Desjardin que, em ordem decrescente de sensibilidade, temos: 
1. Linf�citos maduros (ver OBS²).
2. Polimorfonucleares
3. C�lulas epiteliais (ver OBS³)
4. C�lulas endoteliais dos vasos, pleura e perit�nio.
5. C�lula muscular.
6. Ossos
7. C�lula nervosa (ver OBS4)
OBS²: H� dois tipos de linfomas cl�ssicos (Hodgkin e n�o-Hodgkin). Apesar de serem da mesma linhagem histol�gica, o 
comportamento � diferente, pois biologicamente s�o distintos. O linfoma de Hodgkin � radiocur�vel, ao passo em que o 
n�o-Hodgkin � n�o-cur�vel, apesar de serem da mesma linhagem histol�gica (tecido linfoide).
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OBS³: O tumor basocelular de pele é curável por tratamento cirúrgico com radioterapia adjuvante. As lesões iniciais de 
carcinoma epidermoide de prega vocal e de colo do útero são curáveis, tanto pela radiação quanto pela ressecção 
cirúrgica. No entanto, apesar de serem da mesma origem histológica (tecido epitelial), o carcinoma epidermoide do 
esôfago e do pulmão não é curável. Conclui-se que, além da característica histológica tumoral, o tratamento depende da 
biologia e do comportamento tumoral em cada órgão. Em geral, os tumores de células epiteliais são de média 
sensibilidade.
OBS4: A maioria dos tumores do sistema nervoso central são radiorresistentes. Contudo, o medulobastoma, que não 
tem cura, apresenta sensibilidade ao efeito da radiação.
OBS5: Nem sempre os tumores radiossensíveis são curáveis, do mesmo modo que, os tumores radiorresistentes nem 
sempre são incuráveis. Algumas vezes, o médico depara com o mesmo caso clínico de dois pacientes, inclusive com o 
mesmo estadiamento, mas com respostas diferentes. A resposta ao tratamento depende, quase sempre, da resposta 
imunológica do paciente.
FONTES DE RADIA��O
 Elementos radioativos naturais: Radio-226, em forma de tubos e agulhas. Não é mais utilizado atualmente, 
mas foi amplamente utilizado na época de ouro da radioterapia.
 Elementos radioativos artificiais: há uma gama de aparelhos radioativos artificiais, que não somente são 
utilizados na radioterapia, mas também na medicina de uma maneira geral.
o Cobalto-60 (Co60): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de cobalto.
o Césio-137 (Cs137): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de césio. Tem meia vida de 30 
anos.
o Estrôncio-90 (Sr90): em forma de placas oftalmológicas e dermatológicas, para os tratamentos com 
radiação beta (betaterapia) e em forma de coloide. Tem meia vida de 29 dias.
o Estrôncio-89 (Sr89): em forma de solução que serve para tratar metástase óssea disseminada.
o Ouro-198 (Au198): em forma de sementes ou colóde.
o Iodo-131 (I131): em forma de coloide. Foi utilizado por muito tempo pra realização de cintilografia, 
principalmente, para tireoide. Atualmente, é utilizado para o tratamento de câncer de tireoide. Tem meia 
vida de 8 dias.
o Iodo-125 (I125): em forma de sementes. Existe, para o tratamento de câncer de próstata, a implantação 
permanente de semente de iodo.
o Irídium-192 (Ir192): em forma de fios, fontes e sementes.
 Aparelhos produtores de radiação
o Aparelhos de radioterapia superficial e semi-profunda, cuja energia oscila entre 50KV e 400KV, 
chamados também de radioterapiaconvencional ou Ortovoltagem.
o Aceleradores de partículas (mega voltagem), cuja energia oscila entre 1MEV e 50MEV (milhões de 
eletronvolts). Dentre estes aparelhos de alta energia temos:
 Aparelho de Van-der-Graaf: foi o primeiro tipo de acelerador 
a ser desenvolvido.
 Betatron: aparelho que não teve uma boa aceitação 
comercial.
 Ciclotron: existe ainda na forma experimental que usa 
radiação através de nêutrons rápidos. A blindagem 
utilizada para a construção de uma sala para suportar este 
tipo de acelerador deveria apresentar cerca de 5m de 
concreto, não sendo viável o seu custo operacional (que é 
cerca de U$ 200.000.000,00). Não há perda de energia em 
calor: toda a energia que entra é transformada em 
radiação.
 Acelerador linear: são braços robóticos que se movimentam 
sob controle de um profissional médico. A sua tecnologia é 
bastante avançada e de alto custo. 
MODALIDADES DE RADIOTERAPIA
Existem duas formas básicas de aplicação de radioterapia: a teleterapia e a braquiterapia. Contudo, o 
tratamento do câncer deve ser encarado de forma multidisciplinar: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, fisioterapia, 
imunoterapia, etc.
 Na teleterapia, a fonte de irradiação produz um feixe de raios que é emitido pelo equipamento à distancia 
variável de 1 a 100 cm do paciente e é dirigida ao tumor. Os principais aparelhos são os de R-X convencional, os 
aceleradores lineares e as bombas de cobalto.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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Na teleterapia, isto é, radioterapia à distancia, o doente fica na mesa do equipamento, com uma certa distância 
da fonte utilizada, como as unidades de cobalto ou acelerador linear. A teleterapia pode ser convencional ou 
Radioterapia de Alta Precisão, onde tratamentos sofisticados como Radioterapia Conformacional ou por 
estereotaxia, são utilizados em algumas patologias, como tumores cerebrais de pequeno tamanho (até 4cm), 
alterações vasculares cerebrais, em tumores da próstata, reto etc., usando meios auxiliares de imagem, como 
CT, Ressonância Magnética, PET-CT e sistemas de planejamento tridimensional, computadorizado. No Hospital 
Sírio Libanês de São Paulo, já é de uso terapêutico a radioterapia em quarta dimensão que, em tempo real, se 
obtém a imagem do tumor e a evolução de seu tratamento.
A teleterapia, em resumo, pode se apresentar das seguintes formas: (1) radioterapia convencional, através dos 
aceleradores lineares ou do cobalto; (2) a radioterapia de alta precisão, conhecida como conformacional-3D 
(tridimensional); (3) radiocirurgia por estereotaxia; (4) readioterapia guiada por imagem em tempo real 
(radioterapia em 4D); (5) radioterapia robótica. 
 Na braquiterapia (do grego, braqui = curto), o isótopo radioativo emissor gama é colocado em contato direto com 
o tumor (intracavitário ou intersticial). É usada no tratamento dos tumores mais acessíveis ao radioterapeuta, 
como as neoplasias malignas do colo de útero, boca e pele. Atualmente, os isótopos mais usados neste tipo de 
tratamento são o Césio-137 e o Irídio-192. A braquiterapia tem a vantagem de irradiar o tumor com doses 
tumoricidas, dando proteção aos órgãos e estruturas que o envolvem, pela absorção progressiva da irradiação 
emitida com o aumento da distancia da fonte. Com a sofisticação das técnicas, consegue-se o acesso da 
braquiterapia a tumores situados profundamente, como próstata, bexiga, pulmão e rinofaringe.
A braquiterapia pode ser de baixa taxa de dose (LDR) ou de alta taxa de dose (HDR). Até 1996, o Hospital 
Napoleão Laureano fez uso da braquiterapia com baixa taxa de dose, em que se utiliza Radio-226, Césio-137 e 
Cobalto-60. Na alta taxa de dose, se utiliza Iridium-192. A braquiterapia é basicamente uma monoterapia para 
câncer de próstata e de colo uterino. 
OBS6: Doses de radiação. O conceito de dose é a quantidade de radiação a ser administrada ao paciente com a 
finalidade de destruir o tumor. A unidade física para isto é o cGy (centiGray), que significa a dose de radiação a ser 
absorvida no tecido. Quando medida no ar, a unidade é o roetgen e quando medida em outro material (água, por 
exemplo), a unidade é o próprio Gray. É medida em quantidade de energia depositada no meio pelo feixe de irradiação: 
1 gray corresponde à joule/Kg do material. Os isótopos radioativos são medidos quanto à sua atividade: número de 
átomos desintegrado por segundo.
OBS7: Algumas patologias apresentam um determinado tempo ideal de tratamento radioterápico, isto é, tempo 
necessário para destruir o tumor. No caso de câncer de colo uterino, o tempo ideal é de 52 dias. Epidemiologicamente, a 
cada dia que se passe após esses 52 dias, há uma perda de 1% de chances de sobrevida. Uma das principais causas 
de afastamento de data limite de tratamento por radioterapia são as alterações hemodinâmicas, principalmente, 
contagem de hemoglobina e leucócitos. Quando o nível de Hb é menos que 10g/dL, é necessário realizar uma 
recuperação das condições hemodinâmicas do indivíduo.
OBS8: No tratamento radioterápico, é comum o termo área de sombra para designar aquela periferia que margeia a 
lesão (sendo este o foco) que geralmente é irradiada de forma não-terapêutica, uma vez que, estaria sadia, 
teoricamente. Quanto mais direcionado for o foco da irradiação, menor a área de sombra e melhor seria para o paciente, 
uma vez que se estaria evitando a irradiação de áreas normais, evitando, assim, eventuais mutações.
MODALIDADES DE TRATAMENTO RADIOTER�PICO
O tratamento do câncer é estabelecido por planos terapêuticos, com o uso isolado ou com a associação 
multidisciplinar da cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. As associações terapêuticas são 
baseadas principalmente no tipo, na localização, forma de disseminação, estadiamento clínico e patológico do tumor.
Conforme o objetivo dos resultados, a radioterapia em especial, tem a finalidade curativa (que visa ao controle 
do tumor com altas doses radicais), paliativa (que visa à redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que 
visa ao alívio da compressão de estruturas neurológicas, vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento, 
prevenção de fraturas, etc).
 Radioterapia radical (curativa): é a forma de radiação que tem por finalidade erradicar de vez o tumor, gerando 
a cura. O câncer tem cura em mais de 70% dos casos quando diagnosticado precocemente.
 Paliativa: favorece a regressão do tumor e diminuição dos sintomas, o que prolonga a vida do paciente e 
proporciona o seu conforto físico e bem estar. Representa mais de 70% dos tratamentos radioterápicos no 
Brasil, onde o diagnóstico de câncer é, na maioria das vezes, feito tardiamente. Isto porque ainda existe uma 
cultura de esconder a doença.
 Pré-operatória: tem a finalidade de diminuir o volume tumoral e tornar móveis tumores fixos, facilitando o 
acesso do cirurgião para a abordagem terapêutica. 
 Radioterapia complementar: complementa um tratamento previamente instituído, sendo utilizado, portanto, no 
pós-operatório e pós-quimioterapia.
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 Radioterapia profilática: � feita, por exemplo, na irradia��o do SNC de crian�as portadoras de leucemia linfoide 
aguda, com finalidade de impedir o aparecimento da chamada meningite leuc�mica. O tratamento da leucemia � 
feito por quimioterapia. Contudo, para evitar o acometimento do SNC durante a fase de remiss�o cl�nica e 
hematol�gica, a radioterapia � feita para evitar o surgimento de sintomas.
 Radioterapia intra-operatória: muito comum nos anos 80 e que est� voltando � ativa. � bastante utilizada para 
o tratamento de tumor de est�mago.
EFEITOS DE IRRADIA��O
As diferen�as de respostas entre o tecido normal e o tecido tumoral dependem de fatores como velocidade de 
crescimento, tipo do tumor, grau de indiferencia��o, tamanho do tumor, oxigena��o do tecido tumoral, entre outros. Esta 
diferen�a de resposta com menor efeito lesivo da radia��o sobre as c�lulas tumorais – comparadaaos efeitos nos 
tecidos normais – constitui o que chamamos ganho terap�utico.
Conforme o grau de resposta das neoplasias � irradia��o, podemos classific�-las em neoplasias de alta, m�dia e 
baixa radiossensibilidade.
 Tumores radiossens�veis: linfomas de Hodgkin e n�o-Hodgkin, os tumores da inf�ncia (tumor de Wilms), o tumor 
de Ewing, os seminomas, etc.
 Tumores de m�dia sensibilidade: carcinomas epidermoides e adenocarcinomas.
 Tumores de baixa radiossensibilidade: sarcomas e melanomas.
PLANEJAMENTO RADIOTER�PICO
Representa as atividades do m�dico radioterapeuta e do f�sico em irradia��es, juntamente com a avalia��o do 
caso cl�nico em sintonia com o cirurgi�o e o oncologista cl�nico.
A localiza��o e a extens�o confirmadas e presumidas da doen�a s�o determinantes. Os recursos da 
proped�utica devem minimizar erros de avalia��o. S�o definidos: �rea a ser irradiada, dose, o numero de campos de 
entrada do feixe, uso de filtros de compensa��o, prote��es e limites de dose. A simula��o � o passo seguinte, antes de 
se iniciar o tratamento do paciente.
EFEITOS BIOL�GICOS DA IRRADIA��O 
Os efeitos biol�gicos da radia��o se fazem por deposi��o de energia. Estes efeitos ocorrem, de in�cio, 
principalmente na mol�cula de �gua, produzindo fen�menos de quebra de mol�cula com libera��o de �ons (H2O – H+ 
OH-). Estes radicais reagem com componentes nobres da c�lula (as mol�culas de RNA e DNA) produzindo altera��es de 
menor e maior import�ncia que podem ser letais � c�lula, impedindo a sua capacidade de divis�o. O efeito da radia��o 
guarda rela��o �ntima com as diversas fases do ciclo celular, sendo a fase de mitose e o final da fase G2 de sensibilidade 
maior.
EFEITOS COLATERAIS DAS IRRADIA��ES
Os paraefeitos indesej�veis que acontecem com o decorrer ou ap�s os tratamentos radioter�picos s�o 
dependentes da dose, do volume e do tecido irradiado. Os tecidos de prolifera��o r�pida – como o hematopoi�tico e o 
epitelial – s�o os respons�veis pelas complica��es agudas: leucopenia, mucosite e dermatite act�nica que s�o 
revers�veis com o t�rmino do tratamento. 
Os efeitos colaterais tardios dependem da resposta tardia das c�lulas aos efeitos da irradia��o, do 
comprometimento vascular da microcircula��o dos tecidos irradiados e de outros efeitos, como o trauma (contuso, 
cir�rgico e infeccioso). S�o genericamente chamados de fibrose ou necrose por irradia��o, podendo cursar com 
forma��o de estenoses e f�stulas. 
PRINCIPAIS INDICA��ES CL�NICAS AO TRATAMENTO RADIOTER�PICO
 Câncer de pele. Nos carcinomas basocelular e espinocelular, como op��o de tratamento nos tumores iniciais (T1 
e T2), com resultados iguais � cirurgia e bons resultados cosm�ticos. � contra-indicada nos tumores de 
membros inferiores, sobre �lceras e cicatrizes de queimaduras. O tratamento radioter�pico � indicado no 
sarcoma de Kaposi e na micose fungoide.
 Câncer do colo do útero. Associado � cirurgia nos Est�dios Cl�nicos (EC) I e IIa. Tratamento exclusivo nos EC 
IIIa e IIIb, com inten��o curativa. No EC IV, como forma de tratamento paliativo.
 Câncer de mama. Nos EC I e II, no tratamento conservador, associado � cirurgia. Adjuvante � cirurgia, EC III 
oper�vel, combinado � quimioterapia. Indicado como tratamento paliativo nas recidivas, met�stases �sseas e 
cerebrais.
 Câncer de pulmão. Nos tumores inoper�veis e irressec�veis. Adjuvante na cirurgia, nos tumores oper�veis.
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 Câncer do trato gastrintestinal. No câncer de esôfago, como tratamento exclusivo ou associado à cirurgia; no 
câncer de reto, associado à cirurgia e no câncer do canal anal, associado à quimioterapia.
Além das lesões cancerígenas mais graves previamente citadas, a radioterapia ainda pode ser utilizada no 
tratamento de várias lesões benignas.
 Papilomas e queloides por meio de beta-terapia.
 Pterigio. É um tipo de carnosidade que nasce na cerótica. Apresenta crescimento gradual e avança até a área da 
córnea. Ocorre um quadro irritativo severo na região ocular que piora diante da claridade e poeira. É feito a beta-
terapia.
 Herpes Zoster.
 Doença de Peyronie. É a deposição de fibroblastos em cima do corpo cavernoso do pênis. Paciente jovem com 
esta doença não apresentar ereção devido ao quadro doloroso intenso quando estimulado. O tratamento pode 
ser feito por infiltração de corticoide e, em casos mais rebeldes que não são responsivos ao tratamento 
farmacológico adequado, lança mão de radioterapia, visando proteger os testículos para evitar a infertilidade do 
paciente.
 Adenoma hipofisário. Depois de ter sido realizada uma curetagem do tumor, a radiação é feita para evitar o 
crescimento do tumor.
 Exoftlamia do hipertireoidismo. 
 Bursites, principalmente da articulação escapulo-umeral.
OBS9: Cerca de 2/3 dos tumores malignos apresentarão indicação de radioterapia para pelo menos uma das fases da 
doença. 
OBS10: Hemangioma ósseo ocorre quando estruturas tuberculares se formam nos ossos vertebrais. Não apresenta 
tratamento cirúrgico. Sua principal consequência clínica é o caráter de dor localizada. A radioterapia funciona como 
esclerosante. A dose de radiação é a mesma que se faz quando ocorre metástase óssea. Faz-se irradiação do paciente 
em 20 sessões e, geralmente, não há lesão isolada (ocorre comprometimento, em geral, de 3 a 4 vértebras).
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
OSTEOSSARCOMA
(Prof. Andréa Gadelha)
Os tumores ósseos malignos podem ser primários ou metastáticos. 
Estes últimos são mais frequentes e, comumente, oriundos da próstata, 
mama, tireoide, pulmão e rim. As metástases para o esqueleto têm aspectos 
clínicos e radiológicos bastante característicos, de tal forma que, na maioria 
das vezes, uma boa anamnese e exame físico cuidadoso são suficientes 
para se detectar o primário. As amputações e as desarticulações foram os 
procedimentos clássicos para o tratamento de maioria dessas lesões até a 
década de 70. Cerca de 85% dos portadores de osteossarcoma e sarcoma 
de Ewing morriam entre o primeiro e segundo anos de vida após o 
diagnóstico.
O diagnóstico dessas neoplasias deve basear-se na anamnese, 
exame físico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e, 
finalmente no exame anatomopatológico. O diagnóstico definitivo é dado por 
este último, em material de biópsia que deve ser o menos traumatizante 
possível, suficiente para fornecer material adequado para o estudo, bem 
localizada para não comprometer a cirurgia definitiva a ser realizada 
posteriormente e, de preferência, efetuada pelo mesmo cirurgião.
O osteossarcoma é um dos mais comuns dos tumores malignos primários dos ossos, acometendo, 
principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fáceis de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer osso ou 
mesmo em partes moles, mas, na maioria das vezes, acomete o úmero e a tíbia proximais e o fêmur distal. Tem 
preferência pelo sexo masculino, incidindo, principalmente, em crianças e adultos jovens. A dor e/ou o aumento de 
volumes locais são os primeiros sintomas.
INCID�NCIA
O osteossarcoma ou sarcoma osteogênico é o segundo tumor ósseo maligno mais comum, vindo atrás do 
mieloma múltiplo e corresponde a 21% entre as neoplasias malignas do esqueleto. É um tumor raro para adultos e, para 
crianças, acomete apenas 5% destas. Conclui-se que a maior incidência do osteossarcoma ocorre durante a 
adolescência (entre 12 e 15 anos). 
Os tumores ósseos maduros têm incidência anual de, aproximadamente, 8,7 casos por milhão de crianças e 
adolescentes com menos de 20 anos. O osteossarcoma é o mais frequente dentre os tumores, representando 56% deles 
nas primeiras duas décadas de vida, seguido pelo tumor de Ewing. Estima-se que haja cerca de 350 novos casos de 
osteossarcoma no Brasil por ano.
Com relação aos tumores infantis, o osteossarcoma ocupa a 6ª posição de incidência, seguindo a seguinte 
ordem: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consisteno tumor sólido mais frequente); (3) linfoma; (4) neuroblastoma (que 
acomete, principalmente, a glandula supra-renal); tumor de Wilms (tumor renal); (6) tumor ósseo.
S�TIO DE LOCALIZA��O
Seu local de origem primária é habitualmente a zona medular da região metafisária dos ossos longos. O tumor 
acomete principalmente a região do joelho, mais especificamente, o fêmur distal e a tíbia proximal, acometendo, em 
segundo plano estatístico, o úmero. Ossos chatos, tais como os da pélvis, tórax e ossos do crânio podem estar 
envolvidos. O sarcoma osteogênico que adquire uma forma esclerosante, tem um prognóstico pior de sobrevivência.
Na maioria das vezes, o surgimento do tumor ósseo é acompanhado por um histórico de queda ou trauma direto 
no local de origem da lesão, devendo sempre o médico saber diferenciar este quadro oncológico de uma fratura. 
Contudo, na maioria das vezes, o trauma não apresenta relação com a carcinogênese, mas por instinto, o indivíduo 
tende a relatar a dor a um trauma.
Em virtude de sua enorme facilidade em disseminar para os pulmões e ossos, a cura é raramente obtida apenas 
com tratamento cirúrgico. Esse tumor metastatiza, preferencialmente, por via hematogênica para os pulmões. Cerca de 
80% dos pacientes já têm doença micrometastática distante por ocasião do diagnóstico. A propagação via linfática é 
extremamente rara.
OBS: Geralmente, o osteossarcoma está relacionado a quadros de fraturas patológicas, isto é, lesões ósseas que não estão 
diretamente ligadas ao trauma, mas como consequência de uma doença previamente instalada, em que ocorre afecção óssea e 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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superprodução de células ósseas sem capacidade de adesão. Portanto, por estar mais vulnerável a lesões, a região acometida pelo 
osteossarcoma, na grande parte das vezes, está associada a fraturas traumáticas.
OBS²: No advento da presença de uma fratura patológica, dificilmente o oncologista é capaz de manter a estrutura anatômica do osso 
intacta. Isso porque, devido à fratura e à riqueza de vasos sanguíneos neoformados na região, facilmente as células tumorais 
dispersas pela fratura ganham a circulação. Por esta razão, a primeira indicação em casos de fratura patológica é a amputação por 
dois motivos: (1) o primeiro, já explicado, seria a facilidade de disseminação do tumor devido à vasta presença de vasos na região da 
lesão (causando metástase) e; (2) em segundo plano, o fato de a medula amarela óssea ser rica em células adiposas que, facilmente, 
podem causar embolismo pulmonar gordurosa. Depois da amputação, o paciente pode ser encaminhado para a quimioterapia. Em 
poucos casos, a amputação pode ser substituída por um tratamento conservador, que consiste na substituição do osso por uma 
prótese. Este tratamento, contudo, é muito pouco utilizado devido aos seus inconvenientes.
OBS³: O tumor, quando localizado no esqueleto axial (crânio ou ossos do tronco), oferece um maior risco de progressão e levar a 
óbito. Um dos fatores, é a dificuldade de sua detecção precoce por não haver sinais de inchaço ou edema comuns dos tumores de 
epífises ósseas apendiculares. Geralmente, cursa apenas com dor. 
GEN�TICA COMPLEXA DO OSTEOSSARCOMA
O osteossarcoma, diferentemente de outros sarcomas, não é associado com alterações cromossômicas 
recorrentes, visto que apresenta complexidade cariotípica extrema com inúmeras alterações numéricas e estruturais. O 
osteossarcoma é caracterizado por uma série de alterações sequenciais que incluem genes supressores de tumor e 
oncogenes. São alterações semelhantes àquelas observadas em outros sarcomas de origem epitelial.
De fato, ainda não se reconheceu no osteossarcoma um padrão gênico relevante, assim como ainda não se 
identificaram outros aspectos biológicos que possam ser usados na orientação terapêutica desses pacientes.
DIAGN�STICO E EXAMES
Semiologicamente, as queixas mais frequentes são dor local (por distensão do periósteo e seus nervos álgicos), 
aumento de volume, calor (devido à angiogênese), dilatação das veias subcutâneas e limitação da movimentação, uma 
vez que o osterossarcoma tem como local primário preferencial os ossos das extremidades (fêmur, tíbia, úmero e pelve).
Esses sinais forçam o paciente a claudicar (mancar) na maioria das vezes.
Diagnóstico diferencial com trauma, osteomielite e artrose é muitas vezes causa do retardo na indicação da 
biópsia. A confusão que se faz entre o osteossarcoma e essas demais entidades patológicas é decorrente do edema, do 
hematoma e do calor que acontece nessa região.
Portanto, ao raio X simples, lesões líticas ou blásticas na região metafisária, 
rompimento cortical com invasão de partes moles, intensa neoformação óssea 
subperiosteal, elevação de espículas do periósteo formando o triângulo de Codman, 
são as características radiológicas mais frequentes. Seguindo estes parâmetros, faz-
se a biópsia que, em caso positivo, sugere o tratamento imediato dessa neoplasia.
OBS4: A reação periosteal está frequentemente presente e tem uma aparência de "raios de sol" 
no exame radiológico. Pode haver também o conhecido "triângulo de Codman", achado
radiológico do osteossarcoma bastante importante, que representa o levantamento do 
periósteo, ocasionado pelo crescimento do tumor. O triângulo de Codman, constituído por 
espículas ósseas neoformadas a partir do periósteo levantado e dispostas perpendicularmente 
à superfície óssea, embora não patognomônico, é um dos sinais radiológicos característicos da 
doença.
OBS5: A metástase salteada (skip metastasis) é outro achado radiológico importante para 
detectar o acometimento do osso nesta doença. Consiste na presença de outros focos tumorais 
espalhados ao longo do mesmo osso (e não de um osso à distância), sendo facilmente 
detectada por meio da tomografia axial computadorizada.
EXAMES LABORATORIAIS
Há um interesse relativo nos exames laboratoriais no diagnóstico e prognóstico dos pacientes com 
osteossarcoma central. O nível sérico da fosfatase alcalina, que indica a atividade osteoblástica, é de relativo valor e 
pode estar grandemente elevado. No entanto, valores normais não afastam o osteossarcoma central, nem tampouco, na 
evolução, significam cura do processo. Atualmente estão sendo realizados estudos prospectivos para se estudar a 
dosagem da fosfatase alcalina diretamente no tecido neoplásico. 
EXAMES POR IMAGEM
 Raio-X: frequentemente, encontramos lesões osteobásticas metafisárias, rompimento de cortical com invasão de 
partes moles do osso e presença do triângulo de Codman. O osteossarcoma central é frequentemente visto 
como uma lesão destrutiva com bordos indistintos, que gradualmente destroi a cortical óssea e apresenta 
invasão extra-óssea. Quantidades variadas de calcificação e de osso mineralizado estão frequentemente 
presentes dentro da lesão. A reação periosteal está frequentemente presente e tem uma aparência de "raios de 
sol". 
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O aspecto do tumor pode variar grandemente: os tumores predominantemente osteobl�sticos costumam 
apresentar grandes �reas de osso escler�tico com o aspecto radiogr�fico mais comum. Se o tumor � 
primariamente telangiect�sico, a les�o pode aparecer totalmente l�tica e c�stica. Nesses casos o diagn�stico 
pode ser confundido com um cisto �sseo aneurism�tico ou com um tumor de c�lulas gigantes. 
 Cintilografia óssea: a cintilografia do esqueleto com tecn�cio � de valia no diagn�stico da extens�o do tumor no 
osso comprometido, al�m de auxiliar no diagn�stico das met�stases salteadas (skip metastasis) e das 
met�stases em outras regi�es do esqueleto (em caso de tumores poliost�ticos).
 Ressonância nuclear magnética: � o padr�o ouro para diagn�stico do osteossarcoma. A resson�ncia nuclear 
magn�tica � de grande valor no diagn�stico da invas�o extra-�ssea dos tecidos circundantes do tumor e � de 
extrema valia no estadiamento pr�-operat�rio. Al�m disso, este exame � importante por permitir a visualiza��oe 
a eventual compara��o entre os feixes vasculares e nervosos subjacentes � les�o, favorecendo uma melhor 
margem cir�rgica durante o tratamento e diminuindo os casos de recidiva do tumor ap�s a cirurgia.
 Tomografia axial computadorizada: a TAC � de grande valor na avalia��o da destrui��o e produ��o �ssea. O 
grau de extens�o extra-�ssea e a rela��o com os planos fasciais vizinhos s�o demonstrados com precis�o por 
este exame. Met�stases salteadas maiores do que 2 mm podem ser diagnosticadas pela TAC, informa��o 
imprescind�vel no planejamento cir�rgico. A tomografia �, conhecidamente, padr�o ouro para avalia��o de 
met�stases pulmonares, fornecendo informa��es bastante relevantes quanto ao progn�stico e estadiamento do 
tumor �sseo. Avalia ainda o estado da cortical do osso.
BIÓPSIA
A bi�psia deve ser feita para obter-se o diang�stico anatomopatol�gico. De prefer�ncia, deve ser feita pelo 
mesmo ortopedista que vai operar o tumor. A bi�psia deve ser realizada por meio de agulha fina para evitar perdas de 
massa das estruturas subjacentes � les�o e, assim, perder qualidade de margem cir�rgica.
Frequentemente, bi�psia mal realizada provoca uma extens�o extracompartimental de uma les�o a princ�pio 
intracompartimental, forma��o de hematoma e complica��es na cicatriza��o da ferida da bi�psia.
Neste diagn�stico, h� uma grande variedade de padr�es histol�gicos relacionada ao fato de que o 
osteossarcoma origina-se de c�lulas tronco-mesenquimais. A presen�a do tecido osteoide � essencial para o 
diagn�stico: histologicamente, o tumor se caracteriza pela prolifera��o de tecido osteoide, imaturo a partir de 
osteoblastos. Assim, os tipos histol�gicos mais encontrados e sua aproximada propor��o est�o assim distribu�dos: (1) o 
osteossarcoma convencional de alto grau se inicia na medula �ssea, no entanto, mais raramente, o osteossarcoma pode 
se apresentar nas variedades (2) paraosteal e (3) periosteal (superf�cie do osso), e nessas localiza��es, muitas vezes, 
apresenta-se como de baixo grau de malignidade.
OBS6: Sabe-se que o osteossarcoma tem origem nas c�lulas tronco-mesenquimais capazes de se diferenciar em tecido fibroso, 
cartilaginoso ou �sseo. Por isso, dependendo do tecido para o qual a c�lula tronco mesenquimal iria se diferenciar, o osteossarcoma 
poder� apresentar variedades histol�gicas. Por esta raz�o, quanto a sua histologia, o osteossarcoma convencional apresenta as 
seguintes variedades: osteobl�stico (50%), condrob�stico (25%), fibrobl�stico (15%), telangect�sico (3%) e osteossarcoma de 
pequenas c�lulas (mais raro).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
O diagn�stico cl�nico e radiogr�fico do osteossarcoma central deve ser confirmado, enfim, pela bi�psia, se 
poss�vel percut�nea com trefinas, antes do tratamento definitivo.
Calo �sseo, osteomielite sub-aguda, miosite ossificante ativa, cisto �sseo aneurism�tico e granuloma eosin�filo 
s�o algumas das condi��es benignas que podem facilmente ser confundidas com o osteossarcoma central. Entre as 
les�es malignas, o tumor de Ewing, o fibrossarcoma e o carcinoma metast�tico s�o les�es que devem ser consideradas 
no diagn�stico diferencial.
OBS7: Sarcoma de Ewing. O sarcoma de Ewing � o segundo tumor �sseo maligno mais comum na inf�ncia e na 
adolesc�ncia. Na maioria dos pacientes, o sintoma de apresenta��o � a dor. Dois ter�os apresentam massa palp�vel e febre, o 
que inicialmente induz ao diang�stico err�nio de osteomielite. Mais comumente, o tumor prim�rio origina-se na di�fise dos 
ossos longos e 40% originam-se no esqueleto axial incluindo a p�lvis, as v�rtebras e a parede tor�cica. Ao raio X, a les�o pode 
ser l�tica, bl�stica ou mista, com a presen�a ou n�o do triangulo de Codman. Na tomografia, observa-se uma les�o diafis�ria 
em aspecto de “casca de cebola” (diferentemente do aspecto de raios de Sol do osteossarcoma). O sarcoma de Ewing � 
tratado usando-se quimioterapia pr�-operat�ria com posterior cirurgia ou radioterapia e quimioterapia p�s-operat�ria. As drogas 
usadas s�o adriamincina, vincristina e ciclofosfamida. As cirurgias, na maioria das vezes, s�o: ressec��o segmentar e 
repara��o com placa e enxerto de osso esponjoso ou endopr�tese n�o convencional. A radioterapia � indicada para 
acometimento de ossos n�o dispens�veis (esqueleto axial, osso il�aco), n�o pass�veis de ressec��o com margem oncol�gica.
Em casos de suspeita de sarcoma de Ewing, � aconselh�vel iniciar um tratamento com antibi�tico (caso seja, na realidade, 
osteomielite), mas n�o se deve dispensar uma radioimagem do local da les�o acompanhada, de prefer�ncia, com bi�psia.
Diferentemente dos osteossarcomas, a radioterapia � eficaz contra o sarcoma de Ewing.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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Em resumo, temos como principais diagnósticos diferenciais:
 Sarcoma de Ewing (acomete ossos na região da metáfase) 
 Hematoma Ossificado (nesse tumor, ocorre calcificação da lesão)
 Osteocondroma (é um tumor benigno)
 Displasia Fibrosa 
 Condrossarcoma 
 Artrite degenerativa
 Osteomielite 
CARACTER�STICAS CL�NICAS
O osteossarcoma clássico ou central costuma ocorrer em adolescentes e adultos jovens. Aproximadamente 
metade dos osteossarcomas centrais ocorre na região do joelho, sendo a extremidade distal do fêmur a localização mais 
frequente. 
O osteossarcoma central costuma acometer a região metafisária de um osso longo; o tumor costuma 
permanecer na metáfise, sem atravessar a placa de crescimento e sem acometer a epífise. Há, no entanto, exceções e 
às vezes podemos encontrar osteossarcomas epifisários. Além disso, as lesões diafisárias e as dos ossos chatos não 
são incomuns. Assim como em outros tumores ósseos, os sintomas não são específicos. A presença de dor e de uma 
massa são frequentes. Pode haver aumento de temperatura e a presença de veias do subcutâneo dilatadas pelo 
crescimento do tumor. 
Os sintomas costumam estar presentes vários meses antes do diagnóstico definitivo. Raramente a criança 
apresenta comprometimento do estado geral, mesmo nos osteossarcomas de grande tamanho. 
OBS8: Algumas considerações gerais devem ser feitas sobre o osteossarcoma, uma vez que elas podem interferir no 
diagnóstico do ponto de vista clínico:
 O osteossarcoma pode surgir como uma segunda neoplasia, isto é, surgir de forma associada a um tumor 
primário (que classicamente, com relação ao osteossarcoma, é o retinoblastoma) que já teria sido previamente 
tratado por radioterapia. Esses dois tumores muito se assemelham quanto a sua origem cromossômica, podendo 
ser essa a explicação de relação entre ambos. Além disso, o tratamento radioterápico para o retinoblastoma e 
sua área de sombra servem ainda como explicações, ainda não claras, para esta relação. 
 Mesmo depois de tratado, o osteossarcoma pode sofrer recidivas depois de um período que varia entre anos ou 
mesmo meses.
FORMAS DE OSTEOSSARCOMAS
Existem várias formas de osteossarcoma:
 Osteossarcoma clássico ou central: desenvolve-se no interior do osso;
 Osteossarcoma justacortical: desenvolve-se junto ao periósteo, relacionado ao tecido conetivo periosteal;
 Osteossarcoma endosteal: é uma forma recém descrita de osteossarcoma que tem origem no endósteo, 
dentro do osso; é uma forma maligna de baixo grau que cresce lentamente e metastatiza tardiamente;
 Osteossarcoma telangiectásico: é uma forma maligna de alto grau que mostra pouca ou nenhuma evidência 
de ossificação, sofrendo necrose, degeneração cística e fraturas patológicas devido a seu rápido crescimento;
 Osteossarcoma secundário à irradiação: é uma forma maligna de alto grau que se desenvolve alguns anos 
depois de radioterapia, geralmente nas áreas de "sombra" da aplicação;
 Osteossarcoma secundário à doença de Paget: não é encontrado em crianças, sendo responsável por um 
pico de incidência nas faixas etárias mais avançadas.
ESTADIAMENTO E FATORES DE PROGN�STICOS
Um estadiamento cuidadoso deve preceder o tratamento dos tumores do esqueleto. Tanto o estadiamento como 
a biópsia deve ser realizada pelocirurgião que irá realizar a cirurgia definitiva. Podemos estadiar o osteossarcoma da 
seguinte forma:
 Estadio I: não apresenta nenhum fragmento do tumor após a retirada cirúrgica, não tem metástase e nem 
linfonodo acometido.
o Ia)T1N0M0 
o Ib) T1N0M0
 Estadio II: depois da retirada do tumor, apresenta restos microscópcios na região acometida, mas sem metástase 
e sem linfonodos acometidos.
o IIa)T2N0N0
o IIb)T2N0M0
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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 Estadio III: depois da retirada do tumor, apresenta restos macroscópcios na região acometida, mas sem 
metástase. Quando o tumor ultrapassa os 12 cm de diâmetro.
 Estadio IV: apresenta metástase à distância.
De forma diversa de outras neoplasias, o planejamento terapêutico e a classificação dos pacientes portadores de 
osteossarcoma baseiam-se principalmente na identificação de fatores prognósticos. Destes, os principais e os que mais 
interferem no desfecho dos pacientes portadores de osteossarcoma ao diagnóstico são: 
 Ressecabilidade: quanto mais ressecado o tumor (com margens menos comprometidas), melhor será o 
prognóstico. A ressecção completa oferece taxas de 70% de sobrevida em cinco anos, enquanto que os 
pacientes que permanecerem com margens com resíduo macroscópico apenas 15% sobreviverão.
 Presença de metástase: para estadiamento inicial, são necessários 
tomografia de tórax (padrão ouro para avaliação pulmonar), mapeamento 
ósseo com tecnécio, tomografia ou preferencialmente ressonância 
nuclear magnética do tumor primário. Quando o paciente tem metástase 
pulmonar, ele ainda vai operar o tumor, faz quimioterapia e pode ainda 
retirar os nódulos do pulmão desde que não seja mais que 5 nódulos. A 
sobrevida é de 5 anos após o termino do tratamento. O osteossarcoma 
tem maior afinidade pelo parênquima pulmonar, sendo assim deve-se 
analisar a extremidade do pulmão por que o tumor vai por via 
hematogênica e então ele vai ficar preso nos locais mais finos dos vasos 
e lá ele vai crescer. Para verificar se tem metástase no pulmão deve-se 
fazer uma tomografia computadorizada. 
 Extensão do tumor: comprometimento de estruturas adjacentes (invasão de feixes vasculonervosos, ou 
articulações), o que piora o prognóstico.
 Grau de necrose: o grau de necrose corresponde à resposta histológica do tumor ao tratamento e, portanto, é 
desejável. Podemos graduá-lo em: grau I e II (menos de 90% de necrose) e graus III e IV (mais de 90%, o que 
significa que o tumor respondeu bem ao tratamento e só resta cerca de 10% da massa a ser tratada). 
 Tamanho do tumor: quando maior que 12 cm de diâmetro ou maior que um terço do osso, o prognóstico é 
péssimo;
 Localização do tumor nas extremidades oferece prognóstico mais favorável.
 Idade: abaixo de 10 anos de idade o prognóstico com relação à qualidade de vida piora.
 Surgimento de tumor paraosteal, isto é, que cresce do lado de fora do osso (não causa tanta dor). Piora o 
prognóstico.
 Aumento de fosfatase alcalina que, quanto maior suas concentrações no sangue, maior seria o tumor, piorando o 
prognóstico.
TRATAMENTO
O tratamento do osteossarcoma de alto grau, sempre depende de quimioterapia e cirurgia com remoção total 
do tumor com margens livres de doença. De um modo geral, este tipo de tumor não responde à radioterapia pois as 
doses que o tornaria radiossensível são altíssimas e maléficas ao paciente (podendo lesar e necrosar as estruturas 
subjacentes, como músculos e feixes vasculonervosos). Contudo, o sarcoma de Ewing é sensível à radioterapia (em 
doses com cerca 5000 a 6000 cGy a menos que o necessário para tratar osteossarcomas convencionais).
A ressecção incompleta praticamente inviabiliza o resultado favorável, resultando em recorrência. Desta forma, 
no planejamento a equipe cirúrgica pode optar por amputação ou desarticulação se as condições locais não permitem a 
ressecção com preservação do membro (invasão de feixe vasculonervoso, grande extensão para partes moles, 
comprometimento articular importante), o que pode ocorrer nos tumores volumosos tardiamente diagnosticados. 
Contudo, vale salientar que em 50% dos casos que foram submetidos à ressecção cirúrgica completa, o tumor recidiva. 
Portanto, é necessário manter uma quimioterapia para alcançar a cura e evitar recidivas.
Com a associação de quimioterapia pré-operatória, que promove muitas vezes uma diminuição importante nas 
dimensões dos tumores oferece tempo para a confecção das endopróteses não convencionais, foi possível utilizar as 
cirurgias de conservação do membro (endopróteses, enxertos autólogos, enxertos de banco de ossos). Deve-se, no 
entanto, ressaltar que neste grupo o número de recidivas locais para esses pacientes foi elevada. A quimioterapia prévia 
diminui as chances de metástase e aumenta as chances de conservação do membro.
A poliquimioterapia, que inclui os períodos pré o pós-operatório, embasada principalmente na combinação de 
metotrexato (em alta dose), cisplatina, doxorrubicina e ciclofosfamida, oferece um enorme impacto favorável na evolução 
dos pacientes com osteossarcoma.
Importante esforço tem sido feito para o desenvolvimento de alternativas de tratamento biológico. Assim, 
diferentes linhas de pesquisa buscam encontrar agentes que possam atuar sobre a expressão de genes controladores 
do ciclo celular (erb2), mecanismos de resistência a drogas, agentes inibidores de metotrexato, bons ativadores de 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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ifosfamida (p450), ativadores de apoptose, que serão provavelmente mecanismos utilizados de forma mais intensa no 
futuro, associados à quimioterapia e à cirurgia.
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
Em resumo, temos que o plano de tratamento para o osteossarcoma central consiste em:
 Estadiamento e biópsia para se ter o diagnóstico definitivo;
 Quimioterapia neo-adjuvante pré-operatória, com metotrexate em altas doses endovenoso ou epirrubicina, 
carboplatina, ifosfamida endovenosas, num total de 4 ciclos, o que leva aproximadamente 12 semanas. As 
principais vantagens da quimioterapia pré-operatória são: a redução do edema, a diminuição do tamanho do 
tumor e o efeito sobre as micro-metástases;
 Cirurgia, que pode ser ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecções, endo-próteses, homo-
enxertos), dependendo da resposta do tumor ao tratamento pré-operatório, da localização da lesão, da idade do 
paciente e da perspectiva de crescimento da extremidade;
 Quimioterapia pós-operatória: 6 ciclos, aplicados em um período de aproximadamente 15 semanas após a 
cirurgia. A manutenção ou não do esquema de quimioterapia ou o acréscimo de novas drogas depende da 
resposta histológica do tumor à quimioterapia pré-operatória.
Considerando a resposta do tumor ao tratamento, segundo Huvos, temos os seguintes graus de necrose:
 Grau I: aquela na qual houve mínimo ou nenhum efeito da quimioterapia pré-operatória no tumor;
 Grau II: a resposta foi parcial com 50 a 90% de necrose;
 Grau III: houve mais do que 90% de necrose, mas focos de tumor viável são vistos em algumas lâminas;
 Grau IV: onde não se encontrou nenhuma área de tumor viável.
Nos Graus I e II de resposta à quimioterapia pré-operatória, os agentes quimioterápicos são trocados, enquanto que 
nos graus III e IV, o esquema é mantido. Esta individualização efetivamente melhorou a compreensão do prognóstico e 
das diferenças de sobrevida nos pacientes. 
Apesar do tratamento quimioterápico neo-adjuvante ser realizado em todos os pacientes elegíveis, nem sempre é 
possível a realização de uma cirurgia de preservação do membro ("limb salvage").
TRATAMENTO ORTOPÉDICO
 Amputação: Cirurgia indicada nos pacientes com osteossarcomas de grande tamanho (maior que 12 cm de 
diâmetro); quando o tumor compromete o osso em grande extensão; nos casos de localização inadequada ou 
nos de lesões com importante comprometimento vasculonervoso; em pacientes de baixa idade (menor que 10 
anos, mesmo com boa resposta ao tratamento oncogênico);para aqueles tumores que alcançaram as junções 
articulares; para aqueles que se complicaram por infecção. A amputação deve ser realizada com margens de 
segurança em tecido ósseo e nos tecidos moles. Muitas vezes o tumor no nível do osso permite a amputação 
transmedular, mas o comprometimento das partes moles junto à articulação obriga a realização da 
desarticulação. O ideal é deixar nas extremidades uma margem óssea de segurança de aproximadamente 5 cm 
e margens de no mínimo 5 cm para os tecidos moles.
 Cirurgia de preservação do membro (cirurgia conservadora): A decisão de manter o membro, obriga a 
ressecção de todo o tumor, a preservação da função sempre que possível, e também manter as mesmas 
margens de segurança antes referidas, quando não for possível deve ser feita a amputação. As ressecções em 
bloco são possíveis em ossos considerados dispensáveis, como: clavícula, costelas, um dos ossos do 
antebraço, a fíbula, ossos da mão ou do pé. Na região das raízes dos membros, na cintura escapular, a 
manutenção é mais difícil.
 Auto-enxerto: é utilizado nas ressecções de osteossarcomas pequenos. Em vários pacientes de pouca idade 
utiliza-se a reconstrução do defeito criado após a ressecção do osteossarcoma, com o auto-enxerto da fíbula 
ipso ou contralateral, vascularizada ou não. Geralmente, aplica-se uma placa de titânio para auxiliar a fixação do 
enxerto.
 Homoenxerto: é uma técnica útil, principalmente quando se trata de crianças, que têm nas endopróteses 
indicação restrita. Principalmente para os tumores metadiafisários, é a técnica que se tem mostrado de grande 
valia.
 Endopróteses: desenvolvidas com o aparecimento da possibilidade de preservação dos membros, 
preencheram lacuna importante no tratamento desses pacientes. Não são indicadas em pacientes com tumores 
grandes, ou aqueles que acometem extensamente o canal medular, e nos casos de invasão dos tecidos moles 
ou nos tumores que comprometem o feixe vasculonervoso, mesmo nos casos com boa resposta ao tratamento 
quimioterápico pré-operatório.
OBS9: A sobrevida do portador de osteossarcoma varia dependendo de alguns fatores dos quais a metástase é o 
principal: 60 a 70% de sobrevida para aqueles pacientes que não apresentam metástase; e 30 a 50% de sobrevida (ao 
longo de 5 anos) para aqueles que apresenta metástase.
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
CÂNCER DE COLO UTERINO
(Prof. Saulo Ataíde)
O câncer de colo uterino é o mais frequente dos tumores malignos ginecológicos, contudo, é facilmente 
acessível ao diagnóstico precoce e, condicionado pela sua histologia e tipo de disseminação linfática, é passível a um 
tratamento curativo. É justamente a prevenção e o diagnóstico precoce as duas únicas maneiras possíveis de diminuir a 
incidência e reduzir as taxas de mortalidade.
No Brasil e países subdesenvolvidos, o câncer do colo uterino encontra-se disparado em primeiro lugar, entre 
todos os casos do aparelho genital (cerca de 15% dos cânceres que ocorrem no sexo feminino), e também em primeiro 
lugar entre todos os cânceres da mulher, na maioria das cidades brasileiras. Em certas regiões do Nordeste, a incidência 
é ainda mais elevada: Pernambuco apresenta uma taxa bruta de 8,3 a cada 100.000 habitantes. Contudo, a mortalidade 
pelo câncer do colo uterino tem caído consideravelmente nos países desenvolvidos nos últimos 40 anos graças ao 
aumento significativo de casos em que o mesmo é detectado precocemente, ainda nas fases pré-malignas. O avanço do 
exame citológico preventivo de Papanicolau foi, sem dúvida, o principal responsável por esta redução, não só pela sua 
eficácia, mas também pela facilidade de seu emprego e por seu baixo custo. 
O colo uterino corresponde a porção do útero que dá acesso ao canal vaginal, tendo em média 4 cm de 
extensão até a altura do istmo. Ele é revestido de forma ordenada por várias camadas de células epiteliais 
pavimentosas, que ao sofrerem transformações intra-epiteliais progressivas, podem evoluir para uma lesão invasiva em 
um período de 10 anos (o que não explica bem o fato de que, nos últimos anos, a incidência em adolescentes ter 
aumentado muito). Na maioria dos casos, a evolução do câncer é lenta, passando por fases pré-clinicas detectáveis e
curáveis. 
HIST�RIA NATURAL E PADR�ES DE DISSEMINA��O DO TUMOR
Geralmente, o tumor se origina da junção escamo-cilindrica do cérvice e é precedido por displasia e câncer in 
situ. Caso esta lesão não seja detectada, quando as células malignas rompem a membrana basal para entrar no 
estroma, ocorre o câncer invasivo em um intervalo de 10 anos.
Com o crescimento contínuo, a lesão torna-se visível e envolve progressivamente mais tecido cervical com 
invasão dos espaços linfovasculares.
Os tumores invasivos podem apresentar um caráter vegetante ou infiltrativo. 
Quando os tumores são vegetantes, crescem em direção à vagina, podendo ocupá-la 
totalmente e ser visível mais facilmente. Quando são infiltrativos, destroem o colo e 
penetram na cavidade, podendo ocupar até a região do istmo uterino. Muitas vezes, a 
paciente pode advir ao médico por queixa de sangramento e, ao exame, não se 
consegue observar massa tumoral. Neste caso, se a paciente apresentar lesão do canal 
cervical, impreterivelmente, o médico não conseguirá alcançar tal área. Por esta razão, 
toda paciente em menopausa que apresente quadros de sangramento, até que se prove 
o contrário, deve apresentar câncer do endométrio ou canal cervical, sendo necessário 
realizar curetagem de prova para envio do material ao patologista.
OBS: Os oncologistas costumam referenciar três lesões neoplásicas de fácil diagnóstico: o câncer de pele, tumores da 
cavidade oral e tumor de colo uterino.
FATORES PREDISPONENTES
• Fatores socioeconômicos, educacionais e culturais: a maioria dos pacientes de baixa renda apresenta receio ao 
exame clínico, principalmente, quando se trata de sangramento intermenstrual, o que dificulta o diagnóstico.
• Inicio da atividade sexual precoce, antes dos 16 anos: quanto mais cedo o início da atividade sexual acontecer, 
maior será a chance de desenvolver agressões ao epitélio e um processo inflamatório ginecológico, que podem 
repercutir, em um tempo não muito longo, em lesão maligna.
• Multiparidade: quanto maior o número de filhos, mais propenso a chance de desenvolver câncer de colo uterino. 
Principalmente, o tumor se desenvolve a partir de partos mal assistidos, como aqueles realizados por parteiras. 
Nestes casos, quando há lesão do colo, dificilmente será feita a colorrafia (sutura da lesão do colo), o que leva a 
uma cicatrização por segunda intenção, gerando uma área desvitalizada e sem irrigação. Com o advento de 
traumas ou partos subsequentes, os processos inflamatórios vão se instalando em locais já previamente 
alterados do ponto de vista histológico, servindo como uma área de propensão ao câncer de colo uterino.
• Múltiplos parceiros: principalmente, aqueles parceiros não circuncisados. Em alguns países, regidos pela lei de 
suas religiões (como o Judaísmo), os homens são circuncisados ainda crianças. Por esta razão, o câncer de colo 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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uterino e de pênis nos países que adotam este tipo de cultura religiosa é pouco frequente. Isso se deve ao fato 
de que o esmegma (substancia lipídica lubrificante produzida por células da glande peniana) apresenta alguns 
compostos (histona e porfirina) que agem como substâncias cancerígenas.
• Substância cancerigêna do esmegma e semen (histona e porfirina)
• Exposição ao HPV, em especial os de alto risco (16,18, 33,35 e 38): 75% dos casos de colo uterino tem relação 
com o HPV.
• Infecções ginecológicas não tratadas convenientemente 
• Pólipo cervical
• Fatores Genéticos 
SINTOMAS
O sintoma mais acusado pela paciente é uma perda sanguínea vaginal começando com uma sinusorragia, com 
aumento gradativo do sangramento, que é proporcional ao crescimento datumoração, podendo chegar a um quadro de 
hemorragia. Quando o tumor já é avançado, aparece um corrimento seroso definido como água de carne, fétido devido à 
necrose e à infecção da tumoração.
Contudo, muitas mulheres com diagnóstico de câncer cervical em estágio inicial apresentam-se assintomáticas. 
Muitas vezes, quando sintomática, há uma semelhança com a patologia benigna. Para evitar erros devido essa 
semelhança com neoplasia benigna, deve-se realizar esfregaços de Papanicolau de rotina, para então abordar o 
diagnóstico correto do que se trata. Em resumo, as principais manifestações clínicas de pacientes sintomáticas são:
 Corrimento de odor fétido;
 Sangramento intermenstrual;
 Dispareunia (dor ao ato sexual);
 Sinusorragia (sangramento durante o ato sexual): pode ser causada por lesões durante o coito ou devido à 
neovascularização tumoral.
 Dor Epigastrica e dor pélvica aparecem quando o tumor está em fase mais avançada.
 Edema dos membros inferiores também caracteriza fase avançada da doença e é causado por obstrução do 
fluxo linfovascular.
ROTINA DIAGN�STICA
Para um diagnóstico fiel de tumor no colo do útero, devemos avaliar os seguintes parâmetros:
 História Clinica: uma boa história clínica auxilia o encontro dos sintomas previamente relatados e favorece o 
diagnóstico desse tumor de forma efetiva. No diagnóstico clínico, observamos ao exame especular um colo 
grande na maioria das vezes com uma tumoração abrolhante e, em menor incidência, uma lesão endofítifca ou 
infiltrativa. Ao toque vaginal, alem de percepção da tumoração, com sua irregularidade e consistência 
endurecida, faz-se a exploração da vagina para verificação de invasão tumoral. O toque retal é de primordial 
importância para verificação de invasão tumoral em toda a extensão do colo uterino, e principalmente para 
comprovação de invasão aos paramétrios.
 Exame fisico-ginecológico: neste momento, deve-se realizar o toque vaginal, toque retal, exame de fundo vaginal 
dos dois lados e o exame especular. É necessário avaliar o aspecto e a extensão da lesão.
 Exame citológico (Exame de Papanicolau): deve-se realizar análise do material celular em todas as mulheres 
com vida sexual ativa entre 25 e 59 anos. Este teste deve ser repetido anualmente. A citologia deve ser feita 
anualmente e após 3 resultados negativos, realizar a cada 3 anos ou a critério medico. Mulheres submetidas a 
Histerectomia total por doença benigna não necessitam de rastreamento anual. Mulheres acima de 30 anos com 
3 citológicos normais, podem aumentar o intervalo de rastreamento de acordo com orientações do seu medico. 
Isso não se aplica a pacientes com HIV e imunodeficiência. Mulheres com mais de 70 anos e 3 citológicos 
normais e nenhum anormal nos últimos 10 anos, pode descontinuar o rastreamento.
 Colposcopia e teste de Schiller: é o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão das células neoplásicas 
quanto às camadas histológicas do colo uterino. Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes histológicos do 
colo uterino e, se positivo para as lesões neoplásicas, não se observa coloração (Schiller Positivo). Isto porque o 
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iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente nas células do epitélio cervical normal (que, quando coradas, 
apresentam uma coloração tipo café-com-leite, refletindo em Teste de Schiller Negativo). Contudo, como as 
células repletas de glicogênio são gradativamente substituídas pelas células parabasais (devido ao processo de 
desdiferenciação), o iodo não consegue reagir com o glicogênio. Os locais que não se coram com iodo refletem, 
portanto, a ausência de células do tecido normal (que eram repletas de glicogênio). 
 Biopsia: deve ser utilizada para comprovação do tipo histológico e do grau histológico. Deve-se realizar biópsia 
de modo dirigido para àquelas regiões que refletiram em teste de Schiller Positivo, de modo que os quatro 
quadrantes do colo sejam biopsiados. O local de coleta das células do colo uterino deve ser selecionado pela 
presença de sangramento, o que indica tecido vivo. As áreas que apresentam necrose apresentariam um 
resultado falso negativo.
 Raio X de Tórax: este exame é válido para detectar possíveis disseminações para o pulmão.
 Ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética.
 Enema Opaco: exame que foi substituído pela colonoscopia.
 Cistoscopia e Urografia: seriam exames de rotina obrigatória, mas que são substituídos pela ultrassonografia.
Esses exames são importantes devido à possibilidade de compressão do ureter unilateral ou bilateral, podendo 
causar hidronefrose (o que caracteriza o estádio IIIb da doença).
 Retossigmoidoscopia e colonoscopia
 Tomografia, ressonância e ultrassonografia
 Hemograma: serve como exame para avaliar a taxa de hemoglobina para pacientes que serão submetidas à 
radioterapia. Pacientes com hemoglobina menor que 10 mg/dl não são indicadas à radioterapia, devendo repor 
suas condições hematológicas.
 Bioquímica do sangue e sumário de urina: deve ser avaliada por meio da prova de função renal associado a 
exames de imagem. Além do exame de sangue, deve-se fazer sumário de urina para avaliar possíveis infecções 
ascendentes que acometem 90% das pacientes.
Uma vez estabelecido o resultado dos exames e da biópsia, faz-se então o estadiamento da doença de acordo 
com alguns critérios pré-estabelecidos. O estadiamento é importante pois avalia o prognóstico do tumor e visa um 
tratamento específico para cada tipo de comprometimento oncológico.
PATOLOGIA
Cerca de 90% dos tumores de colo uterino (carcinomas cervicais) são carcinomas epidermoides (de células 
escamosas). Os outros 10% são variantes como adenocarcinomas e, raramente, sarcomas, linfomas ou melanoma.
Com relação ao carcinoma epidermoide, existem alguns variantes mais agressivos como o carcinoma mesonéfro 
(ou de células claras) e o carcinoma adenoescamoso. Esta agressividade é maior por conta da própria biologia tumoral, 
sendo menos responsivos ao tratamento. 
A patologia dos carcinomas cervicais é dividida de acordo com suas características macroscópicas e 
microscópicas. Nem o carcinoma in situ nem o carcinoma oculto do cérvice exibem anormalidades à apresentação. 
Embora as lesões visíveis possam ser classificadas como endofíticas ou exofíticas, as características microscópicas 
dizem respeito às alterações morfológicas e identificam o tipo celular no qual o carcinoma teve origem.
Os principais subtipos histológicos são: carcinoma epidermoide, verrucoso, adenoescamoso, adenocistico, Ca. 
de células Claras ou Mesonefro, de pequenas células, Ca. basaloide, adenocarcinoma, sarcoma, linfoma e melanoma.
DISSEMINA��O DO TUMOR
A disseminação do carcinoma cervical se dá por contiguidade, por via linfática e por via hematogênica. Quanto à 
direção de propagação, temos:
 Lateralmente aos paramétrios (corresponde ao ligamento largo do útero)
 Aos gânglios, por contiguidade e migração retrogada 
 Para baixo em direção a vagina
 Para cima em direção ao corpo uterino 
 Para frente em direção a bexiga 
 Para trás seguindo os parametrios postero laterais 
 Metástases a distância 
Inicialmente, ocorrem metástases locais, ou seja, próximas ao tumor (metástase ganglionar: linfonodos ilíacos, 
hipogástricos, paraórticos e inguinais). Contudo, pode acontecer uma metástase não muito comum que, via ducto 
linfático direito, chega à fossa supraclavicular esquerda, associando-se a Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptose 
palpebral e miose). Pode ocorrer ainda invasão da cavidade abdominal através do peritônio, ocorrendo 
comprometimento de fígado, pulmão ossos do quadril ou coluna lombar e, mais dificilmente, cérebro.
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ESTADIAMENTO
Uma vez estabelecido o diagnóstico, é necessário realizar o estadiamento, ou seja, saber a fase em que a doença 
se encontra. Para cada estadiamento, independente do local da doença, há um tratamento específico.Para o quadro de 
câncer de colo de útero, o estadiamento é dado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Em 
resumo, são funções do estadiamento:
 Identificar a fase em que a doença se 
encontra;
 Elaborar proposições de tratamento 
para os tipos de estadiamentos;
 Avaliar o prognóstico do doente em 
função do estadiamento;
 Estabelecer o tempo de resposta do 
tratamento.
Em geral, as lesões de estadio I são 
pequenas e se confinam ao colo uterino. O 
estadio II engloba lesões do colo do útero com 
paramétrio parcialmente invadido. IIIb indica 
lesões do colo uterino que se estendem até a 
parede óssea da pelve. Quando ocorre invasão 
dos terços superior e inferior da vagina, tem-se 
IIa ou IIIa. O estadio IV é quando coorre invasão 
do reto e bexiga, ou disseminação da doença 
por metástase.
 Estadio I: o tumor está limitado à cérvice. Este estádio é determinado pelo patologista. São tumores passíveis 
de cura por meio de radioterapia ou quimioterapia.
o Ia1: Invasão microscópica do estroma menor ou igual a 5mm de profundidade e menor ou igual a 7mm de 
largura.
o Ia2: invasão microscópica do estroma maior que 5mm de profundidade e maior que 7mm de largura.
o Ib1: lesão clinica visível, mas menor ou igual a 4cm.
o Ib2: lesão clinica visível e maior que 4cm.
 Estadio II: o tumor estende-se além da cérvice sem envolvimento da parede pélvica. Envolve a vagina no seu 
terço superior.
o IIa: não há envolvimento parametrial evidente; há envolvimento do terço superior da vagina
o IIb: envolvimento parametrial evidente, sem atingir a parede pélvica.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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 Estadio III: o tumor estende-se para a parede p�lvica ou envolve o ter�o inferior da vagina. Pode haver 
hidronefrose ou rim n�o funcionante. A sobrevida m�dia, de um modo geral, corre em cerca de 3 anos.
o IIIa: n�o h� extens�o para a parede p�lvica, m�s envolvimento do ter�o inferior da vagina.
o IIIb: extens�o para a parede p�lvica ou hidronefrose ou rim n�o funcionante. A diversidade desse estadio � 
muito ampla. Podemos ter as seguintes situa��es, por exemplo: les�o de colo uterino (LCU) com param�trio 
envolvido; LCU pequena, com hidronefrose; LCU pequena com um rim n�o funcionante; LCU com dois 
ter�oes da vagina comprometidos e hidronefrose; LCU com ter�os superior e inferior da vagina 
comprometidos e os dois param�trios comprometidos; etc. 
 Estadio IV: tumor estende-se al�m da pelve verdadeira ou envolve clinicamente a mucosa da bexiga ou do reto.
o IVa – dissemina��o do tumor para o reto ou bexiga.
o IVb – dissemina��o do tumor para �rg�os distantes, fora da pelve.
POL�TICA DE TRATAMENTO
O tratamento do carcinoma de colo uterino pode ser individualizado de acordo com o est�gio da doen�a. O 
carcinoma cervical microinvasivo pode ser tratado por histerectomia simples. 
Algumas op��es de tratamento, embora associadas a poss�veis riscos, podem acomodar o desejo da paciente 
de manter sua fertilidade. As les�es com dissemina��o al�m da c�rvice dever�o ser tratadas com associa��o de radio-
quimioterapia, com cisplatina semanal e, posteriormente, braquiterapia. Alguns centros t�m proposto a exentera��o 
p�lvica prim�ria para algumas les�es de estadio IVa.
 Tratamento cirúrgico conservador: � indicado nas les�es iniciais (estadio Ib1, at� 4 cm), principalmente, nas 
les�es microsc�picas. Faz somente a coniza��o do colo uterino, de modo que a paciente poder� engravidar. 
 Tratamento cirúrgico radical (Wertheims-Meigs): � feita em um �nico tempo, ocorrendo a retirada de toda 
pe�a cir�rgica em monobloco (�tero, anexos, g�nglios de dissec��o p�lvica). Muitas vezes, ocorrem les�es 
uretrais devido a rela��o da uretra com o param�trio. Toda cirurgia radical � para pacientes com les�es iniciais 
que busca a cura completa. � necess�ria dissec��o do ureter at� seu ponto de desembocadura na bexiga.
Trata-se de uma op��o de escolha para tumores com estadio Ib2 em diante.
 Exenteração pélvica primária: � considerada uma cirurgia ultrarradical, sendo o m�todo de escolha para 
pacientes com estadio IV, com f�stula v�sico-vaginal ou reto-vaginal, com o intuito de beneficiar a qualidade de 
vida do paciente (que, na maioria dos casos, experimenta a sa�da de fezes e urina pela vagina), por melhorar a 
qualidade do ponto de vista higi�nico. Entretanto, a cura n�o � obtida.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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 Radioterapia exclusiva: em algumas situações, indica-se este tipo de tratamento. São elas: recusa do paciente 
em submeter-se à cirurgia; patologia associada que contra-indique a anestesia; pacientes com obesidade 
mórbida, de modo que a cirurgia seja dificultada do ponto de vista técnico. Apresenta taxa de cura como os 
tratamentos cirúrgicos. 
 Radioterapia paliativa: utilizada para casos mais avançados, de IIb em diante.
 Radioterapia + quimioterapia: utilizado para pacientes com idade abaixo de 60 anos, que tenha um bom 
estado clínico. Gera uma resposta rápida, com grande eficácia. Muita usada em pacientes com estadio III. 
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
O tratamento do câncer de colo uterino com radioterapia depende de fatores relacionados com o paciente, com o 
tumor e com o tratamento. No caso dos fatores relacionados com os pacientes, temos:
 Idade: quanto mais jovem, mais agressiva será a doença.
 Taxa de hemoglobina: paciente com hemoglobina abaixo de 10mg/dl deve repor sua carga hemodinâmica pois 
onde há pouca oxigenação, a radioterapia tem pouca eficácia.
 Tabagismo, diabetes e hipertensão: o resultado da radiação não será tão eficiente como se não houvesse estes 
fatores.
 Leucócitos: não é indicado irradiar o doente com menos que 3000 leucócitos/mm³ de sangue.
Os principais fatores relacionados com o tumor são:
 Estadio: corresponde ao estadiamento da doença que, quanto mais avançado, pior o prognóstico.
 Tamanho e comprometimento linfonodal.
 Diferenciação histológica: células claras, carcinoma escamoso e mesonefro. São variantes do carcinoma 
epidermoide e apresenta um poder de agressão muito alto.
Os principais fatores relacionados ao tratamento são: braquiterapia, dose, energia e duração do tratamento. O 
tratamento ideal para colo uterino com radiação é de 52 dias. Se este período aumentar, alguns imprevistos poderiam 
acontecer (cada dia passado corresponderia a 1% a menos na taxa de sobrevida). É muito comum ocorrer alterações da 
taxa de hemoglobina e, consequentemente, interrupção do tratamento e reposição subsequente.
Há limites anatômicos para determinar o campo de radiação. O limite superior é o ponto de bifurcação da A. aorta 
abdominal em Aa. ilíacas comuns direita e esquerda, o que corresponde à altura da crista ilíaca ou ao espaço entre L4 e 
L5. O limite inferior seria o osso púbis.
CARACTERÍSTICA DE TRATAMENTO EM FUNÇÃO DO ESTADIAMENTO
 Estágios Ib1 e Ib2
 Braquiterapia de baixa taxa de dose: Uma inserção de 72 horas calculada no ponto A Dose de 4000 cGy; 
Irradiação externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose total em toda pelve de 4500 cGy Neste 
estágio a dose total no ponto A é de 8500 cGy. 
 Braquiterapia de Alta taxa de dose: Quatro inserções de 700 cGy cada, uma vez por semana, mais irradiação 
externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose toda pelve de 4500 cGy e dose total no ponto A, 
de 8500cGy 
 Estágios IIb ou IIIb
 Irradiação pélvica dom Co-60 ou Acelerador Linear;
 Dose da pelve: 4500 cGy
 Dose/dia de 180cGy/25 frações
 4 inserçoes de BATD, 1 vez por semana, dose de 750cGy/cada;
 Complementação parametrial na dose de 1000cGy.
 Estagio IVa e IVb: as lesões estágio IV a, desde que não apresentem fistula, serão submetidas a irradiação 
externa, com Acelerador e braquiterapia de alta taxa de dose. Já para as lesões estágio IV B, o tratamento é 
individualizado, dependendo do local ou locais das metástases. 
 Irradiação pélvica com Co-60 ou Acelerador, na dose de 5000 cGy em toda pelve. Havendo condições locais, 
BATD ou BBTD. Não havendo condições para a braquiterapia (como em casos de fístulas), será encaminhada para a
quimioterapia
OBS: Ponto A: é um ponto que dista 2cm lateralmente para cada lado do orificio cervical, e 2cm para cima dos fundos de 
saco laterais e corresponde anatomicamente ao cruzamento da artéria uterina com o ureter. Deve receber uma dose de 
8000 cGy.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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OBS²: Não se faz braquiterapia quando há presença de fístulas.
OBS³: As lesões iniciais, como estágio Ia1 e Ia2, serão tratadas primordialmente pela cirurgia, tipo conização ou 
Histerectomia Simples. Havendo contra indicação clinica para o procedimento cirúrgico, a Radioterapia poderá ser 
empregada. A paciente fará oito Inserções de Braquiterapia de alta taxa de dose, 700cGy cada, uma vez por semana. 
Nesta Situação, os cuidados com relação as manifestações de reação da mucosa vaginal, bem como das relativa ao 
reto e bexiga, deverão ser bem observadas. O ponto A, para fins de cálculo das doses de radiação, obedece a 
parâmetros anatômicos na pele da doente, como também relaciona-se com o colo uterino, local onde se encontra a 
lesão.
OBS4: São indicações de radioterapia adjuvante:
 Linfonodo pélvico comprometido com doença não-ressecada;
 Linfonodo pélvico comprometido após cirurgia radical;
 Margem cirúrgica comprometida;
 Tipos histológicos especiais (adenocarcinoma e adenoescamoso)
 Invasão linfovascular;
 Invasão estromal profunda
OBS5: No pós-operatório, faz-se
 Irradiação pélvica com 4500 cGy;
 4 inserções de BATD, em fundo vaginal com dose por inserção de 600cGy, totalizando 2400cGy.
 1 inserção de BBTD em fundo vaginal, com dose total de 400 cGy.
TRATAMENTO DAS RECIDIVAS
 15% de sobrevida em 1 ano;
 Menor que 5% em 5 anos;
 Frequente associação com doenças à distância;
 Exenteração pélvica: (1) casos individualizados; (2) 32 a 62% com sobrevida geral em 18 meses; (3) 
mortalidade cirúrgica entre 4 a 25%.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
CÂNCER DE MAMA
(Prof. Emílio Lacerda)
O câncer de mama (CM) vem aumentando de incidência em todo o mundo, principalmente nas regiões mais 
desenvolvidas. Tornou-se, com isso, um importante problema de saúde pública, sendo, nos países desenvolvidos, a 
principal causa de morte de mulheres entre 35 e 50 anos de idade. No Brasil, devido à ausência de padronização dos 
cálculos, não existem dados definitivos sobre sua incidência. Sabe-se, entretanto, que corresponde a 16,5% dos casos 
de câncer na mulher, sendo predominante na região sul e sudeste do país. É importante destacar ainda que o câncer de 
mama é a principal causa de morte, com relação a neoplasias, da mulher brasileira, desde a década de 80.
Deve-se ressaltar também a prevalência do câncer de mama no sexo masculino. O câncer de mama ocorre mais 
no sexo feminino, na proporção de um caso no homem para 100 casos na mulher. A relação mortalidade/incidência é em 
torno de 1/5, ou seja, a cada cinco mulheres que contraíram câncer, uma morre.
Em geral, assim como ocorre com a maioria dos tipos de neoplasias, o risco de câncer de mama aumenta com a 
idade. Era muito incomum o desenvolvimento de câncer de mama em mulheres abaixo de 30 anos, regra que vem 
sendo contrariada ultimamente.
Atividades físicas e alimentação apresentam pouca relação com o aumento da incidência de câncer de mama. 
Já o consumo de álcool é, sabidamente, um fator de risco importante: 30 a 70g/dia de álcool (isto é, duas doses de
uísque por dia) aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama. Nas décadas anteriores, o uso 
indiscriminado de hormônios para reposição hormonal durante o advento da menopausa provavelmente aumentou a 
incidência do câncer de mama nos dias atuais.
NO��ES ANAT�MICAS DA MAMA
Normalmente as mamas estão mais desenvolvidas em mulheres, uma vez 
que tanto homens quanto mulheres possuem mama (inclusive, ambos podem 
apresentar câncer de mama). Entretanto nos homens a mama quase não apresenta 
gordura (o tecido adiposo é o responsável pelo tamanho do seio) e as glândulas 
mamárias não se desenvolvem. Ao contrário das mulheres, que apresentam 
glândulas mamárias como acessórios para a reprodução e amamentação da prole.
As mamas encontram-se superficiais e proeminentes na parede torácica 
anterior. A base circular da mama estende-se verticalmente da 2ª a 6ª costela e 
transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar média, entretanto 
uma pequena parte da glândula mamária pode se estender ao longo da borda 
ínfero-lateral do músculo peitoral maior até a axila (relacionando-se ainda com os 
Mm. serrátil anterior e oblíquo externo). Na sua porção mais apical, encontra-se a 
papila mamária circundada por uma área de pele circular pigmentada, denominada 
de aréola.
HISTOLOGIA DA MAMA
Do ponto de vista histológico, a mama é constituída por pele, tecido celular subcutâneo e tecido mamário 
propriamente dito (constituído pelo parênquima e pelo estroma de sustentação da mama). 
 No parênquima mamário, encontramos os ductos lactíferos, que dão origem a brotamentos que formam 15 a 20 
lóbulos de tecido glandular, que constituem as glândulas mamárias. O seio lactífero é uma porção dilatada de 
cada ducto. Os ductos de cada glândula convergem de forma radial até o mamilo para a ejeção de leite. As 
glândulas mamárias são glândulas sudoríparas modificadas e, portanto, não possuem cápsula ou bainha 
especial. Os alvéolos que secretam leite estão dispostos como uvas em cacho. Durante a gestação, a glândula 
mamária aumenta e novos tecidos glandulares são formados. Entretanto, durante o ciclo menstrual, pode haver 
aumento da mama devido uma maior deposição de gordura por hormônios gonadotróficos (LH e FSH). As 
mamas crescem durante a puberdade devido ao desenvolvimento das glândulas mamárias e pela deposição de 
gordura, a qual irá dar o contorno arredondado e volume aos seios.
 O estroma mamário é constituído de tecido gorduroso e fibroso, exercendo função de sustentação do tecido 
mamário funcional. Apresenta contato direto com este parênquima.
VASCULATURA DA MAMA E DRENAGEM LINFÁTICA
O suprimento arterial e feito por ramos derivados da artéria torácica interna (ramo da A. subclávia), artéria 
torácica lateral e toracoacromial (ramos da A. axilar), além de artérias intercostais posteriores. A drenagem venosa da 
mama é principalmente levada para a veia axilar, podendo também ser drenada para a veia torácica interna.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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� importante conhecer a drenagem linf�tica das mamas devido ao seu papel na met�stase das c�lulas 
cancer�genas. Os vasos linf�ticos se origem, principalmente, nos espa�os lobulares, pr�-lobulares e pele.
A linfa da papila, ar�olas e l�bulos da gl�ndula segue para o plexo linf�tico subareolar. 75% da linfa � drenada 
para linfonodos axilares. O restante (25%) � drenada para linfonodos paraesternais, mama oposta e linfonodos 
abdominais. Os vasos linf�ticos na pele da mama (exceto na papila mam�ria e ar�ola) drenam para linfonodos axilares, 
cervicais profundos inferiores e infraclaviculares e tamb�m para linfonodos paraesternais de ambos os lados.
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO 
 A hist�ria familiar � um fator importante: mulheres que t�m parentes de primeiro grau (m�e, irm�s e tias) com 
esta neoplasia, apresentam 3 vezes mais chances de desenvolver este c�ncer.
 A rotina de vida cotidiana da mulher moderna pode ter aumentado o risco e a incid�ncia de c�ncer de mama: 
estresse di�rio, m� alimenta��o, gravidezes mal-planejadas, etc. Al�m do mais, mulheres, hoje em dia, fumam, 
bebem e fazem uso de terapia anticoncepcional prolongada mais do que fariam mulheres no passado.
 As mult�paras t�m duas vezes mais risco. O mesmo ocorre com as mulheres que t�m filho ap�s os 35 anos de 
idade e com as que n�o amamentam.
 A menarca precoce (antes dos 12 anos de idade) e a menopausa tardia (ap�s os 55anos) tamb�m est�o 
relacionadas ao citado aumento do risco. O est�mulo estrog�nico na aus�ncia de progesterona – o que ocorre 
comumente em ciclos anovulat�rios durante a �poca da menarca e da menopausa – favorece a indu��o do 
c�ncer de mama.
 A incid�ncia � notavelmente maior nas mulheres de ra�a branca.
 Os anticoncepcionais combinados podem significar fator de risco se utilizados em idade precoce e durante mais 
de quatros anos antes da primeira gravidez. Contudo, ainda � um assunto controverso.
 O aumento do risco tamb�m � fato no uso indiscriminado de terapia de reposi��o hormonal com estr�genos e 
progestr�genos na menopausa, se utilizada por longos per�odos.
 A alimenta��o rica em gordura e a obesidade tamb�m est�o relacionadas como fatores de risco: nas pacientes 
obesas, estariam aumentadas a convers�o de andr�genos em estr�genos – que ocorre no tecido adiposo – e a 
transforma��o de colesterol em estr�genos por bact�rias do intestino grosso.
 O alto consumo de �lcool � citado como fator de risco por alguns autores: 30 a 70g de �lcool/dia aumentam, de 
maneira importante, a incid�ncia. Contudo, esses resultados s�o contestados por outros autores.
 A adenose esclerosante e o papiloma intraductal apresentam risco aumentado em duas vezes para o 
aparecimento do c�ncer de mama, enquanto que na hiperplasia at�pica – ductal e lobular – o aumento passa a 
ser cinco vezes.
 Trabalhos recentes associam um aumento de risco em mulheres expostas a campos eletromagn�ticos de baixa 
frequ�ncia.
 Radia��es ionizantes podem ser cancer�genas, efeito diretamente proporcional � dose e inversamente 
proporcional � idade.
 Radioterapia pr�via na mama ou no t�rax.
 Densidade mam�ria aumentada em mamografia de mulheres mais velhas.
 Alguns casos de c�ncer de mama est�o associados � transmiss�o de um gene dominante autoss�mico: o gene 
BRCA-1 e/ou BCRA-2 do cromossomo 17 que, mutante, estaria relacionada ao aparecimento do tumor na mama
(ver OBS1).
 O aleitamento materno reduz a incid�ncia.
OBS1: Teste genético. Aproximadamente 10% dos CM est�o associados � presen�a de uma muta��o dos oncogenes 
BCRA-1 ou BCRA-2. Os principais fatores de risco para a presen�a de uma dessas muta��es s�o: (1) hist�ria pessoal 
e/ou familiar de CM e/ou c�ncer de ov�rio (principalmente se diangosticados em idade precoce e diretamente 
proporcional ao grau de parentesco e ao n�mero de casos de c�ncer na fam�lia), e (2) descend�ncia da ra�a judia 
Asquenaze. O risco de uma paciente portadora de uma muta��o desenvolver CM e/ou c�ncer de ov�rio durante a vida 
varia de 36 a 85% e 16 e 60% respectivamente. Esta muta��o � encontrada em 1:500 a 1:800 mulheres. No Brasil este 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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índice é menor (devido a miscigenação de raças), o que não acontece com os indivíduos judeus, em que membros da 
família casam entre si. 
HISTOLOGIA DO C�NCER DE MAMA
Dos três principais tecidos que constituem a mama (pele, parênquima e estroma), todos podem apresentar 
células neoplásicas e, assim, desenvolver câncer, sendo o parênquima o componente mais prevalente. De acordo com a 
classificação da Organização Mundial de Saúde para os tumores malignos da mama, temos:
 Tumores malignos epiteliais:
o Não-invasivos: carcinoma ductal in situ e carcinoma lobular in situ. Vale lembrar que o termo in situ
designa uma lesão neoplásica que não atravessou a membrana basal.
o Invasivos: carcinoma ductal invasivo (o tipo mais frequente), carcinoma lobular invasivo, carcinoma 
mucinoso, carcinoma medular, carcinoma papilífero, carcinoma tubular, carcinoma adenocístico, 
carcinoma secretor, carcinoma apócrino, carcinoma metaplásico, carcinoma inflamatório, carcinoma de 
células em anel de síntese.
 Tumores mistos epiteliais mesenquimais: tumor linfoide maligno e carcinossarcoma.
 Tumores malignos diversos: sarcoma, angiossarcoma, linfoma, mieloma, melanoma maligno, carcinoma 
epidermoide.
 Doença de Paget: lesão maligna que acomete o mamilo, sendo caracterizado por prurido, hiperemia e 
descamação.
O tipo mais frequente de tumor maligno de mama é o carcinoma ductal invasivo (cerca de 80% do total). No 
geral, os demais são menos frequentes e apresentam, com relação ao estadiamento, um prognóstico melhor, exceção 
feita ao carcinoma inflamatório (epitelial invasivo) que, podendo assemelhar-se a uma mastite (hiperemia inflamatória, 
dor, pele com aspecto grosseiro), é um tipo de tumor muito agressivo.
Os tumores não invasivos são assim denominados por respeitarem a membrana basal. O carcinoma ductal in 
situ pode apresentar tamanho variável, de focos microscópicos a alguns centímetros, quando torna-se palpável: pode 
determinar descarga hemorrágica pelo mamilo e necrose, com posterior calcificação. O carcinoma lobular in situ é de 
difícil diagnóstico, pois, ao contrário do carcinoma intraductal, não forma tumor palpável, não produz descarga 
sanguinolenta pelo mamilo e nem necrose com posterior microcalcificação. Tende a ser multifocal, multicêntrico e 
bilateral.
Os carcinomas invasivos surgem quando as células epiteliais malignas ultrapassam a membrana basal, 
invadindo o estroma mamário. O carcinoma ductal infiltrante é o mais comum, correspondendo a 80% dos carcinomas 
mamários.
HIST�RIA NATURAL
Com relação à história natural, calcula-se que, na maioria dos casos, o câncer de mama demora 
aproximadamente 8 anos (e trinta duplicações sucessivas) para chegar ao tamanho de 1 cm. Contudo, com 1 mm de 
diâmetro já teria capacidade de metastatização.
Em seu crescimento, pode invadir a pele da mama, aréola e mamilo, determinando retrações e ulcerações. Sua 
disseminação metastática ocorre por via linfática e sanguínea. As metástases linfáticas podem acometer lonfonodos 
axilares, mamários internos e supraclaviculares homolaterais; em menor frequência, acometem também os lonfonodos 
axilares e supraclaviculares contralaterais, chegando inclusive, em casos mais avançados, aos linfonodos de cadeias 
inguinais. As metástases sanguíneas podem ocorrer por invasão tumoral das veias ou por drenagem dos vasos linfáticos 
para o tronco venoso jugulo-subclávio. Os órgãos mais acometidos são pulmão, ossos, fígado e cérebro. Podem ocorrer 
metástases para os ovários, formando o denominado tumor de Krukemberg.
SINAIS E SINTOMAS
Na fase incial, o câncer de mama geralmente é assintomático, o que dificulta sua detecção precoce. O sinal mais 
detectado pela paciente é a presença de um nódulo endurecido na mama, o que ocorre em cerca de 80% dos casos; 
outras vezes a paciente relata a presença de um espessamento, leve endurecimento ou um discreto incômodo, queixa 
que deve ser valorizada pelo médico.
Pode ocorrer saída espontânea de secreção pelo mamilo, sendo que a secreção hemorragia está mais 
associada à presença de lesão maligna. 
A dor mamária quase sempre está associada a lesões benignas. A retração do mamilo e da aréola geralmente 
surge associada a tumores maiores. Ainda nas formas mais avançadas, surge o edema cutâneo, com dilatação dos 
poros, o que determina um aspecto de casca de laranja,
Ulcerações com infecção secundária e hemorragia também podem surgir nesta fase. A hiperemia cutânea ocorre 
nos casos mais avançados ou no carcinoma inflamatório; lesões eczematoides em mamilo e aréola ocorrem na doença 
de Paget.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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ANAMNESE E EXAME F�SICO
O diagn�stico do c�ncer come�a com a anamnese, quando devem ser valorizadas pelo m�dico as queixas do 
paciente.
O exame f�sico ser� de grande importante para a suspeita diagn�stica e orienta��o dos exames 
complementares. Este compreende inspe��o (est�tica e din�mica) e a palpa��o. 
 Na inspe��o est�tica, a paciente fica sentada em frente ao m�dico, com os bra�os abaixados, apoiados sobre o 
joelho; ser� ent�o observado se h� alguma das altera��es na pele da mama, colora��o, simetria das mamas, 
ar�olas e mamilos, etc. 
 Na inspe��o din�mica, a paciente ergue os bra�os acimada cabe�a; nesta posi��o podem surgir retra��es de 
mamas, ar�olas ou mamilos n�o vis�veis na inspe��o est�tica ou ocorrer a acentua��o de pequenas altera��es 
j� existentes. A seguir, a paciente coloca as m�os sobre os quadris, que s�o pressionados, levando � contra��o 
dos m�sculos peitorais, o que poder� evidenciar tumora��es fixas ao m�sculo.
 A palpa��o deve ser feita com a paciente deitada e com as m�os sob a cabe�a. Nesta posi��o, a palpa��o 
contra o gradil costal favorece a percep��o de pequenos n�dulos ou espessamentos. O aparecimento de n�dulo 
de consist�ncia el�stica e m�vel pode sugerir – na depend�ncia da idade e das queixas da paciente – a 
presen�a de cisto ou de fibroadenoma. As neoplasias malignas geralmente apresentam-se como n�dulos de 
consist�ncia mais endurecida, �s vezes p�trea, de pouca mobilidade ou como um espessamento endurecido e 
um pouco difuso. Com a paciente sentada, palpam-se as axilas e as fossas supraclaviculares na procura de 
linfonodos com aumento de tamanho e consist�ncia. Ali�s, toda a cadeia linf�tica pertinente a drenagem da 
mama deve ser avaliada: linfonodos cervicais, supraclaviculares e axilares.
OBS2: Dividindo-se a mama em quatro quadrantes, temos a seguinte preval�ncia quanto a localiza��o dos tumores: 
50% no quadrante superior externo; 11% no quadrante inferior externo; 15% no superior interno; 6% no inferior interno. 
Na regi�o retromamilar, temos a incid�ncia de 18% dos tumores. N�o h� diferen�as importantes entre a incid�ncia na 
mama esquerda ou direita na literatura.
PREVEN��O PRIM�RIA
 Quimioprevenção: A quimiopreven��o � o termo usado para o uso de tamoxifen na preven��o prim�ria ao 
c�ncer de mama. O tamoxifen funciona como um competidor do estr�geno pelos receptores hormonais 
presentes nas gl�ndulas mam�rias e nas c�lulas neopl�sicas. Na realidade, o tamoxifen � uma droga an�loga 
ao estr�geno, mas que realiza uma a��o contr�ria a este horm�nio nos receptores das c�lulas mam�rias 
neopl�sicas. O uso deste tratamento preventivo faz com que a c�lula mam�ria deixe de ser estimulada pelo 
estradiol. Este tratamento � utilizado apenas para mulheres que apresentam risco iminente em desenvolver 
tumores de mama, como muta��es gen�ticas nos genes BRCA-1 e BRCA-2 que, quando sofrem muta��o, os 
riscos aumentam em at� 90% para que a mulher, durante a vida, desenvolva c�ncer de mama. Esta preven��o 
prim�ria, quando utilizada para pacientes enquadrados em grupos de risco, reduz at� 70% o risco de eles 
desenvolverem c�ncer.
 Mastectomia profilática: outra maneira de preven��o para aqueles casos de maiores riscos � a mastectomia 
profilática que � mais vi�vel para aqueles casos em que h� muta��o dos genes BCRA (devido ao risco de 90% 
de desenvolver o c�ncer de mama). Nesta cirurgia, retira-se o par�nquima mam�rio, buscando preservar a pele 
e o mamilo. Hoje em dia, contudo, a t�cnica vem caindo em desuso pois mesmo que o risco ca�sse 
consideravelmente, n�o zerava. Al�m disso, a auto-estima e a satisfa��o das mulheres que realizam esta 
cirurgia n�o foi o esperado.
PREVEN��O SECUND�RIA E DIAGN�STICO
Enquanto que a preven��o prim�ria consiste na tentativa de eliminar as chances de manifestar a doen�a, a 
preven��o secund�ria consiste no diagn�stico precoce, sendo necess�rio, para isso, a realiza��o de exames 
espec�ficos. Devido aos poucos sinais e a nenhum sintoma do c�ncer inicial da mama, � constata��o de que os 
melhores resultados terap�uticos ocorrem nos casos mais precoces e � inexist�ncia de tratamento totalmente eficaz 
para o c�ncer avan�ado, o diagn�stico precoce adquire import�ncia vital.
Nos pa�ses desenvolvidos, os denominados screenings compreendem a associa��o do exame mam�rio mensal
para mulher, exame cl�nico anual e mamografia. No Brasil, contudo, � imposs�vel a realiza��o de mamografias por toda 
a popula��o feminina acima dos 35 anos de idade, mesmo bianualmente, devido ao seu custo.
Os principais exames que servem para a realiza��o de diagn�stico precoce s�o:
 Autoexame das mamas: serviu mais como uma campanha para suprir a dificuldade do sistema de sa�de no 
Brasil. De fato, � quase imposs�vel diagnosticar precocemente um c�ncer mam�rio por meio deste exame, 
tornando-se, assim, um tipo de exame insuficiente e n�o adequado para ser implantado no sistema de sa�de 
p�blica no Brasil. Isso se deve ao fato de que as mulheres que realizam este exame n�o s�o capazes de 
encontrar les�es com menos de 1 cm de di�metro. Contudo, este exame deve ser realizado mensalmente, ap�s 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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o término da menstruação (período em que as mamas se encontram menos túrgidas) ou, nas pacientes que 
atingiram a menopausa (amenorreicas), em um dia predeterminado do mês. Este exame consta de quatro 
etapas:
o Em frente ao espelho, com os braços inicialmente abaixados e posteriormente com as mãos na cabeça e 
nos quadris, observar alguma alteração na simetria das mamas, aréolas e mamilos, ou alterações na 
pele.
o Deitada, colocar a mão direita atrás da cabeça e, com os dedos indicador e médio da mão esquerda 
esticados, pressionar suavemente a mama direita no sentido vertical, dos quadrantes externos e região 
areolar aos quadrantes internos. A seguir, proceder da mesma maneira com a mama esquerda.
o Apertar suavemente os mamilos com os dedos polegar e indicador. O aparecimento de secreção 
sanguinolenta deverá ser imediatamente relatado ao médico.
o No banho, com a pele molhada e ensaboada, os dedos deslizam mais facilmente: com os dedos 
esticados, pressionar suavemente a mama oposta.
 Mamografia: a mamografia como método de detecção precoce deve ser realizada (conforme orientação da 
Sociedade Brasileira de Mastologia), primeiramente, aos 35 anos (mamografia de base), bianualmente dos 40 
aos 49 e anualmente a partir dos 50 anos. A radiação na realização da denominada mamografia de alta 
resolução é mínima (0,1 rad por incidência), o que não constitui risco para a paciente. Este tipo de mamografia 
permite analisar pequenas estruturas de até 0,2mm, como as microcalcificações. Está indicada para as 
pacientes com idade acima dos 35 anos, porque nas pacientes mais jovens o parênquima mamário é muito 
mais denso e radiopaco, o que dificulta sua interpretação. Quando há suspeita de neoplasia maligna, a 
mamografia poderá ser realizada em pacientes com limiar abaixo do citado. Os principais sinais radiológicos da 
malignidade são as microcalcificações (sinal mais precoce, mas que representam alterações benignas em 80% 
dos casos), nódulos de contornos especulados, estrelados ou lobulados, com densidade aumentada e com 
forma irregular; alterações do padrão arquitetural da mama, espessamento cutâneo e retração da pele e do 
complexo aréolo-papilar. Para um melhor entendimento da mamografia, criou-se a classificação BI-RADS, que 
padroniza os resultados e determina condutas a partir das chances de malignidade.
 Ultrassonografia: é um bom método propedêutico que pode ser utilizado por pacientes com idade abaixo de 35 
anos, pois, diferentemente da mamografia, permite uma melhor avaliação do parênquima mamário jovem, 
detectando nódulos em mamas mais densas, sendo importante também para o diagnóstico diferencial entre 
nódulos sólidos e cistos. Este método não detecta nódulos menores do que 0,5 cm e nem microcalcificações.
 Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética: são exames menos vantajosos do que a 
mamografia em termos de diagnósticos do tumor mamário. Contudo, podem ser complementares no 
estadiamento, permitindo um estudo mais detalhado dos linfonodos da axila, fossa supraclavicular e mediastino. 
 Biópsia: o diagnóstico definitivo é feito pela biópsia e exame citológico ou histológico. A biópsia de lesões 
suspeitas de malignidade, porém impalpáveis, detectadas pela mamografia, necessita ser realizada com a 
participação do radiologista. É realizada então uma biópsia excisional, sob anestesia local e incisão periareolar, 
sempre que possível, com retiradada área de tecido mamário ao redor do gancho (para identificação do tipo do 
tumor); o material é imediatamente radiografado e, no caso de ausência de lesão suspeita, uma nova ressecção 
deve ser realizada, mais ampla, ao redor da área anteriormente retirada. Confirmado pela radiologia, o material 
é então encaminhado para exame histopatológico. A biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é 
um procedimento simples, realizada em consultório ou ambulatório, com seringa descartável de 10 ml e agulha 
25x7 (22G). O material colhido de nódulos líquidos devem ser colocados em um frasco contendo álcool absoluto 
na mesma quantidade do material aspirado. Este exame, porém, não fornece dados necessários ao patologista 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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para o diagn�stico do tipo do carcinoma. No caso de n�dulos s�lidos ou espessamentos, ap�s a introdu��o da 
agulha at� o seu centro, o material recolhido � posto sobre uma l�mina de vidro para avalia��o citol�gica. Outro 
procedimento diagn�stico � a pun��o com agulha grossa, com retirada de fragmento histol�gico (core-biopsy), 
indicada para les�es impalp�vel da mama. Nos casos em que ocorre sa�da de secre��o pelo mamilo, a citologia 
poder� detectar – principalmente nas descargas sanguinolentas – a presen�a de um carcinoma intraductal. A 
secre��o deve ser colhida colocando-se uma l�mina de vidro sobre a gota do derrame, evitando-se tocar na 
superf�cie do mamilo. Realiza-se ent�o um esfrega�o e a l�mina � imediatamente fixada em �lcool e 
encaminhada para exame.
OBS3: O diagn�stico das met�stases por via sangu�nea pode ser feito com a realiza��o de radiografias de t�rax, 
cintilografias �sseas e cerebral, ultra-sonografia abdominal e p�lvica, tomografia computadorizada e resson�ncia nuclear 
magn�tica. � realizada tamb�m a dosagem dos marcadores CA 15.3 e ant�geno c�rcino-embrion�rio (CEA).
A avalia��o progn�stica do tumor � feita atrav�s da dosagem dos receptores de estr�geno e progesterona 
(presentes nos casos de melhor progn�stico), da citometria de fluxo para avalia�c�o do grau de ploidia celular e 
porcentagem das c�lulas tumorais na fase S do ciclo celular (mau progn�stico nos tumores aneuploides e com altos 
�ndices de DNA na fase S), dosagem da Catepsina D (mau progn�stico quando elevada) e detec��o dos oncogenes 
HER-2/neu e erb-B-2 (a superexpress�o desses genes indica tumores mais agressivos).
ESTADIAMENTO
O estadiamento do c�ncer de mama � de fundamental import�ncia para o planejamento terap�utico e o 
progn�stico. A mais atual e utilizada classifica��o � a do Sistema TNM (Tumor – linfonodos – met�stases a dist�ncia), 
correlacionada ao est�dio cl�nico e preconizadas pela AJCC (American Joint Committee of Cancer Staging) e UICC 
(Union Internationale Contre le Cancer).
T – Tumor prim�rio
 Tx: o tumor prim�rio n�o pode ser avaliado.
 Tis: carcinoma in situ.
 T0: n�o h� evid�ncia de tumor prim�rio.
 T1a: tumor < 0,5 cm
 T1b: tumor entre 0,5 e 1 cm.
 T1c: tumor entre 1 e 2 cm.
 T2: tumor entre 2 e 5 cm.
 T3: tumor > 5 cm
 T4a: invas�o da parede tor�cica (exceto m�sculo peitoral maior)
 T4b: invas�o da pele, com edema, ulcera��o ou n�dulos sat�lites.
 T4c: associa��o de T4a e T4b
 T4d: carcinoma inflamat�rio.
N – Linfonodos regionais
 Nx: os linfonodos regionais n�o podem ser avaliados.
 N0: aus�ncia de met�stases em linfonodos regionais.
 N1: met�stases em linfonodos axilares homolaterais m�veis.
 N2: met�stases em linfonodos axilares homolaterais fixos entre si ou fixos a outras estruturas
 N3: met�stases em linfonodos da cadeia mam�ria interna homolateral.
M – Met�stases � dist�ncia
 Mx: a presen�a de met�stases a distancia n�o pode ser avaliada.
 M0: aus�ncia de met�stases a dist�ncia.
 M1: presen�a de met�stases a dist�ncia (inclusive para linfonodos supraclaviculares).
Se n�o houver acometimento dos linfonodos axilares (axila negativa), n�o s�o necess�rios exames mais 
espec�ficos ou complexos para avaliar outras les�es associadas. Caso contr�rio, deve-se realizar investiga��o de 
acometimento de �rg�os vizinhos.
TRATAMENTO
O tratamento do c�ncer de mama, � exce��o de alguns casos iniciais, � realizado de forma multidisciplinar, 
englobando a cirurgia, radioterapia, quimioterapia antineopl�sica, endocrinoterapia e, em muitos casos, a psicoterapia.
 Cirurgia: exce��o feita a um pequeno grupo de neoplasias malignas da mama, a cirurgia deve ser o primeiro 
meio de cura deste c�ncer. � inclusive a forma de tratamento mais antiga do c�ncer de mama (realizada no 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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século II a.C. por Galeno e em 1883 por William Halsted). A cirurgia consiste na retirada da lesão neoplásica e 
no restante da mama, incluindo, na maioria das vezes, a retirada de linfonodos axilares (esvaziamento axilar). A 
retirada da mama e dos linfonodos axilares consiste na mastectoma radical. Existe ainda um procedimento 
conservador realizado casos com diagnóstico precoce, que substitui a mastectomia radical pela quadrantectomia 
(retirada do quadrante mamário acometido pelo tumor), linfadenectomia axilar e radioterapia de mama.
Contudo, a retirada da cadeia de linfonodos axilares resultam em consequências desagradáveis como edema no 
membro superior correspondente, tendência à celulite, dor, erisipela, dormência, etc. Portanto, para avaliar a real 
necessidade da retirada desses linfonodos, faz-se a técnica do linfonodo sentinela: cerca de 3 a 4 horas antes 
da cirurgia de mastectomia, o cirurgião injeta um corante (como o azul de metileno) na região. Sabidamente, 
como toda a drenagem linfática da mama passa pelos linfonodos axilares, observa-se que o primeiro linfonodo a 
se corar é o chamado linfonodo sentinela. Nesse momento, o cirurgião retira o linfonodo e repassa-o para o 
patologista (presente na sala de cirurgia), o qual realizará, por meio de um processo conhecido como 
congelação, a avaliação desse linfonodo, vasculhando possíveis células metastáticas que porventura teriam 
alcançado a corrente linfática daquela mama. Se o resultado for negativo, o cirurgião pode decretar a cirurgia 
como encerrada, sem ser necessária a retirada dos linfonodos, partindo apenas para a ressecção da lesão na 
mama. Caso contrário, é aconselhável a realização da quadnratectomia radical.
Nos sarcomas, o tratamento cirúrgico indicado é a mastectomia total, sem linfadenectomia axilar, pois a 
metastatização ganglionar destes tumores é muito rara.
 Radioterapia: a radioterapia do câncer de mama está geralmente associada aos demais procedimentos 
terapêuticos, estando indicada após a cirurgia conservadora da mama (5000 cGy em cinco semanas). Está 
indicada também nos casos avançados, com finalidade paliativa e antiálgica, e nas metástases ósseas e 
cerebrais.
 Quimioterapia antineoplásica: este tratamento compreende a quimioterapia adjuvante (realizada após a 
cirurgia, com o intuito de destruir as micrometástases existentes), a quimioterapia neo-adjuvante ou primária 
(com a finalidade de reduzir tumores volumosos, facilitando o procedimento cirúrgico e melhorando os resultados 
de sobrevida e intervalo livre de doença) e a quimioterapia do câncer metastático.
o A quimioterapia adjuvante tem suas indicações dependendo de inúmeros fatores. Em pacientes na pré-
menopausa com linfonodos axilares metastáticos, é feito o esquema CMF (ciclofosfamida, 600 mg/m²; 
fluoracil, 600 mg/m²; methotrexato, 40 mg/m²; em ciclos de 21/21 dias, durante 6 meses). O esquema 
FAC (flurocuracil, adriblastina e ciclofosfamida) está indicado para os casos com tumores mais 
agressivos. Contudo, a adriblastina é cardiotóxica e, portanto, contra-indicada para cardiopatas.
o A quimioterapia neo-adjuvante é realizada no pré-operatório de tumores malignos de mama mais 
avançados, com a finalidade de reduzir seu volume e destruir micrometástates. Em resumo, a 
quimioterapia neo-adjuvante tem as seguintes funções: (1) tornar um tumor inoperável em operável; (2) 
em casos de tumoresoperáveis, diminuir a escala da lesão gerada pela cirurgia (amenizar cirurgias 
mutiladoras); (3) é um tratamento passível de avaliação in vivo dos resultados do tratamento.
o A quimioterapia antineoplásica para a doença metastática está indicada para as pacientes em pré-
menopausa, para as pacientes em pós-menopausa cujo tumor não apresenta receptores de estrógeno e 
progesterona, nos casos de tumores com progressão rápida e nos casos de parada de resposta à 
endocrinoterapia. A quimioterapia de alta dose associada a transplante autólogo de medula óssea 
também tem indicação no tratamento do câncer de mama metastático refratário aos esquemas 
convencionais.
 Endocrinoterapia (hormonioterapia): pode ser ablativa ou aditiva, adjuvante ou para tratamento de doença 
metastática. É indicada principalmente para aqueles tumores que ainda apresentam receptores de estrógeno e 
progesterona (avaliados pela imunohistoquímica), isto é, receptores hormonais positivos. A endocrinoterapia 
ablativa é realizada através da ooforectomia, nas pacientes em pré-menopausa e, em alguns casos, da 
adrenalectomia. A endocrinoterapia aditiva é realizada com o tamoxifen (20 mg por dia, via oral, durante dois 
anos; droga sintética de ação antiestrogênica, que, competindo com o estrógeno, liga-se aos receptores deste 
hormônio formando o complexo receptor-tamoxifen que, translocado para o núcleo da célula, impede a divisão 
celular) e o acetato de megestrol (160 mg por dia, via oral; é um agente progestagênico que apresenta 
atividade antitumoral mediada através dos receptores de progesterona, tendo também in vitro uma ação 
citotóxica direta em cultura de células malignas humanas de câncer de mama).
OBS4: Sabe-se ainda que, antes da menopausa, a principal fonte de estrógenos na mulher é o ovário, sendo seguida 
pelo córtex da adrenal e pela gordura. Após a menopausa, o córtex da adrenal contribui com a maior parte da produção 
por meio da conversão de colesterol por meio da enzima aromatase. Portanto, o uso de inibidores de aromatase nas 
mulheres pós-menopausa vem constituindo um tratamento muito importante, sendo mais viável que o próprio tamoxifen.
A vantagem do tratamento com inibidores de aromatase com relação ao tamoxifeno está na ação não específica desta 
droga: por agir como o estrógeno, além de agir sobre as células da mama, ele estimula o endométrio, podendo causar 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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neoplasias endometrais. Além disso, o uso de tamoxifen predispõe o aparecimento de efeitos colaterais diversos: 
tromboses pulmonares, amenorreias, etc. Os inibidores de aromatase, por sua vez, podem causar dores articulares e 
não protege a massa óssea como faz o tamoxifen.
 Tratamento por anti-corpos monoclonais: 20% dos casos de câncer de mama apresentam células 
neoplásicas que expressam uma proteína de membrana que serve como um sinalizador tumoral denominado 
cerbB2. Esta proteína, quando presente, sinaliza ao núcleo um estímulo de replicação celular, o que significa 
que, pacientes que expressam esta proteína têm uma tendência maior ao crescimento do tumor. Hoje em dia, 
são disponibilizados tratamentos com anti-copros monoclonais que agem sobre essas proteínas e diminuem a 
sua expressão, melhorando o prognóstico desses pacientes. Há também medicamentos como o avastrim que 
age sobre a angiogênese, diminuindo a formação de novos vasos no local da lesão neoplásica.
OBS5: Tratamento da doença localmente avançada:
 Tumores operáveis: mastectomia com esvaziamento axilar para depois fazer uso de quimioterapia adjuvante.
 Tumores inoperáveis: quimioterapia neo-adjuvante e, só depois, a cirurgia.
FORMAS ESPECIAIS DE C�NCER DE MAMA
CARCINOMA INFLAMATÓRIO
É uma das formas mais graves de câncer de mama
devido à rapidez com que se desenvolve. Caracteriza-se pela 
presença de êmbolos tumorais nos vasos linfáticos 
subdérmicos, representando-se clinicamente por eritema, 
edema, tumefação, calor e dor. A sua incidência é baixa. Com 
a evolução do quadro clínico, o eritema passa a acometer toda 
a mama, com coloração variando de vermelha a púrpura; a 
mama fica endurecida e pode ocrrer ulceração, retração de 
papila e aréola e edema cutâneo (com aspecto de casca de 
laranja). Apresenta metástases auxiliares rapidamente, 
evoluindo a seguir com metástases em fossa supraclavicular e 
metástases a distância.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a mastite aguda (esta geralmente ocorre em mulheres na fase 
puerperal, associada à dor intensa, febre e leucocitose), com a doença de Paget nas fases mais avançadas e com 
mastite de células plasmáticas.
O tratamento básico para o carcinoma inflamatório não disseminado é iniciado com a quimioterapia 
antineoplásica (três ciclos com esquema FAC); nos casos com remissão completa, o tratamento é completado com 
radioterapia e mais oito ciclos de FAC; nos casos com remissão parcial, mastectomia radical (em última instância) e mais 
oito ciclos de FAC; nos casos sem remissão, radioterapia, mastectomia radical e quimioterapia antineoplásica.
DOENÇA DE PAGET
É o tipo de câncer de mama que se caracteriza clinicamente pela presença de uma lesão eczematoide e 
crostrosa, de coloração avermelhada, no mamilo e na aréola. Pode estar associada ou não a doença palpável.
Histologicamente, caracteriza-se por células grandes, com citoplasma pálido e núcleos grandes, irregulares e 
hipercromáticos. 
O diagnóstico diferencial mais importante deve ser feito com o eczema da aréola, geralmente de natureza 
alérgica. O tratamento consiste na mastectomia radical.
CÂNCER DE MAMA NO HOMEM
Ocorre em cerca de 1% dos casos de câncer de mama. Caracteriza-se geralmente por um nódulo endurecido, 
retroareolar e indolor. Pode haver retração do mamilo e da aréola, saída de secreção hemorrágica e ulceração.
O diagnóstico, apesar de ser mais precoce do que na mulher, devido ao escasso parênquima glandular, muitas 
vezes é retardado pelo não-comparecimento do paciente ao médico, que pensa tratar-se de alterações sem gravidade. 
O diagnóstico diferencial mais importante é com a ginecomastia (que é mais frequente, de acometimento bilateral, mas 
que também pode ser unilateral). A mamografia e a ultra-sonografia são muito úteis na propedêutica, que se completa 
com a cito-punção e a biópsia.
O tratamento básico é a cirurgia de Patey (retirada da mama acometida e de seus respectivos linfonodos, 
preservando as massas musculares), nos casos sem infiltração do músculo peitoral maior ou a cirurgia de Halsted 
(retirada da mama comprometida, dos músculos peitoral maior e menor e dos linfonodos axilares, tudo em monobloco), 
nos casos com infiltração. 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
RETINOBLASTOMA
(Prof. Andréa Gadelha)
O retinoblastoma � o tumor intra-ocular maligno derivado de c�lulas jovens (blastos) da retina que ocorre mais 
frequentemente na inf�ncia (na faixa et�ria de 1 ano, podendo ocorrer at� os 5 anos de idade). De fato, origina-se de 
c�lulas neurais embrion�rias da retina. Afeta um olho (75%) ou os dois olhos (25%) e ambos os sexos. Estima-se que a 
incid�ncia de retinoblastoma nos EUA � de 1/20.000 a 1/30.000 nascidos vivos, ou seja, 200 crian�as s�o afetadas 
anualmente por este tipo de tumor. 
Transmite-se pelo modelo autoss�mico dominante, embora comprovadamente tenha etiologia g�nica recessiva 
(muta��o do gene Rb localizado no bra�o longo do cromossomo 13). Em caso de domin�ncia total, o tumor desenvolve 
bilateralmente. Contudo, apenas 6% dos casos t�m hist�ria familiar, mas as chances de uma origem familiar aumentam 
quando o tumor � evidente desde o primeiro ano de vida do paciente (o que mostra a import�ncia de avaliar os irm�os e 
pais do paciente, al�m de realizar um teste gen�tico para o casal e descobrir qual � o portador da muta��o).
Para explicar a biologia do tumor, a teoria de Knudson, apesar de ter sido proposta h� mais de 20 anos, ainda se 
mostra atual.Ele demonstra que para o desenvolvimento do retinoblastoma, duas muta��es s�o necess�rias, ou seja, 
dois eventos gen�ticos distintos precisam acontecer.
� um tumor pouco frequente, facilmente percept�vel ao exame f�sico, mas que apresenta grande morbidade, 
podendo causar cegueira em um ou nos dois olhos. A principal caracter�stica desse tumor � uma mancha branca que 
surge no espa�o compreendido pela pupila dos pacientes (leucocoria), que nada mais � que a visualiza��o do 
descolamento da retina pelo tumor atrav�s do cristalino. A idade m�dia ao diagn�stico � em torno de 24 meses.
TEORIA DE KNUDSON
Knudson explica que, dependendo da 
c�lula em que ocorra a muta��o no gene Rb do 
bra�o longo do cromossomo 13, os 
retinoblastomas podem chamados de 
espor�dicos (a maioria de manifesta depois do 
primeiro ano de vida) ou germinais (a maioria se 
manifesta no primeiro ano de vida).
A teoria defende que s�o necess�rias 
duas muta��es distintas para a origem do 
retinoblastoma. De forma mais did�tica, pode-se 
dizer que os casos espor�dicos devem-se � 
ocorr�ncia simult�nea de muta��es nos dois 
alelos de uma mesma c�lula retiniana, enquanto 
os germinais t�m a primeira muta��o herdada 
de um dos pais atrav�s de c�lulas de linhagem 
germinativa. Essa muta��o estaria presente em 
todas as c�lulas do indiv�duo. A segunda 
muta��o acomete o outro alelo e se d� em 
c�lulas som�ticas da retina, levando � 
inativa��o do gene e ao aparecimento da 
doen�a.
Os casos espor�dicos (60% a 70% dos casos) manifestam-se como tumores unilaterais e unifocais (por ser 
geneticamente mais dif�cil a apari��o de duas muta��es em um mesmo grupo de c�lulas de cada olho); enquanto os 
tumores germinativos (30% a 40% dos casos) manifestam-se com o tumor acometendo os dois olhos (devido a maior
facilidade gen�tica de acontecer apenas mais uma muta��o em cada olho, uma vez que todas as c�lulas do indiv�duo j� 
apresentariam a primeira muta��o necess�ria) ou um �nico olho, de forma multifocal (v�rios focos tumorais na mesma 
retina).
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas dependem do tamanho e da localiza��o do tumor. O sinal mais comum � a leucocoria, 
denominada pela maioria dos pais dos pacientes como “reflexo do olho de gato”, facilmente identificado na penumbra 
(como no fim da tarde). A leucocoria manifesta-se quando ocorre o descolamento da retina, o que permite que essa 
massa retrolental seja vista atrav�s da pupila e do cristalino.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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O estrabismo é a segunda manifestação mais frequente do tumor. Aparece quando o tumor origina-se da 
mácula (local de melhor percepção luminosa na retina normal), acarretando perda central da visão, o que força o 
paciente a desviar, gradativamente, o olhar.
Outros sinais apresentados incluem inflamação da órbita, hifema (sangue na câmara anterior) e heterocromia (as 
duas íris apresentam cores diferentes) secundária à neovascularização da íris, o que pode levar a um aumento da 
pressão intraocular.
Esses tumores são indolores até que ocorra glaucoma à inflamação ocular. Quando o retinoblastoma deixa de
ser intra-ocular, as manifestações clínicas ficam na dependência das estruturas acometidas. Podem manifestar-se como 
massa em órbita e proptose no caso de invasão orbitária. Os sinais neurológicos focais, cefaleia e vômito ocorrem no 
caso de infiltração do sistema nervoso central. Quando o tumor apresenta metástases a distância para algum osso ou 
medula óssea, a manifestação clínica pode ser a dor óssea.
OBS: Ao invés da leucocoria, a imagem que deveria ser vista na abertura da pupila poderia ser tanto enegrecida quanto 
vermelha (como o que ocorre nas fotos com olhos vermelhos), o que indica a visão da retina e de sua rica 
vascularização.
DIAGN�STICO
Em geral, faz-se o diagnóstico clínico antes dos dois anos e meio de idade através da observação clínica de um 
reflexo pupilar branco. A oftalmoscopia mostra uma ou mais massas brancas vascularizadas, com pontos calcificados, 
invadindo a cavidade vítrea ou crescendo pelo espaço sub-retiniano, afetando um ou ambos os olhos.
A ultra-sonografia do olho pode evidenciar a presença ou ausência de massa. Esse procedimento é importante 
especialmente quando o exame oftalmológico fica prejudicado pela presença de descolamento de retina. A ultra-
sonografia mostra uma imagem bastante característica, que revela massa intraocular sólida, de refletividade média que 
passa à alta dependendo da quantidade de cálcio presente. Nos grandes depósitos de cálcio, pode haver até formação 
de sombra acústica. O tumor intra-ocular cresce, preenche o globo ocular e, se não for tratado, geralmente infiltra o 
nervo óptico e, por contiguidade, alcança o sistema nervoso central ou o líquor (provocando metástases, inclusive, na 
medula).
A tomografia computadorizada (TC) de olho e órbita é um exame importante para a determinação da extensão 
do tumor, auxiliando também no diagnóstico da lesão intra-ocular por evidenciar a presença de cálcio e ainda fornecer 
subsídios para o diagnóstico de extensões orbitárias. Até o momento, não existem dados que comprovem que o exame 
de ressonância magnética (RNM) seja superior à TC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A leucocoria, embora seja um dos principais sintomas do retinoblastoma, não é um sinal patognomônico. Outras 
patologias devem ter um diagnóstico diferencial do retinoblastoma.
 Doença de Coats: é uma doença vascular retiniana de origem desconhecida que se caracteriza por 
telangiectasia retiniana unilateral, progressiva exsudação amarelada intra-retiniana (de natureza lipídica) e 
descolamento exsudativo da retina. Acontece um edema na mácula e, consequentemente, estrabismo e 
leucocoria. Ocorre mais frequentemente em crianças do sexo masculino, na primeira década de vida.
 Toxocaríase ocular: a inflamação ocular pelo Toxoplasma canis pode produzir quadros clínicos distintos, mas 
duas formas são as mais frequentes: (1) endoftalmite, com ocorrência de dor ocular, fotofobia, injeção 
conjuntival e episcleral e inflamação na câmara anterior; o exame de fundo de olho revela uma massa 
coriorretiniana branca que se localiza mais comumente na periferia da retina; (2) granuloma solitário retiniano, 
que é mais periférico, com pouca reação vítrea.
 PHPV: é uma condição congênita, comumente unilateral, caracterizada pela persistência de um tecido 
fibrovascular (remanescente da artéria hialoidea) que se estende da papila do nervo óptico até a superfície 
posterior do cristalino, revelando-se como uma massa branca retrocristalina. Clinicamente manifesta-se por 
leucocoria, microftalmia (diminuição do globo ocular) e baixa acuidade visual.
 Fibroplasia retrolental: acontece comumente com o recém-nascido prematuro que passa muito tempo na 
incubadora, caracterizada por um sistema vascular retiniano deficiente, gerando fibroses no humor vítreo e na 
retina, e uma neovascularização desordenada decorrente da hiperoxigenação. Essa angiogênese predispõe ao 
descolamento da retina e leucocoria.
 Hemorragias no olho: também pode ocorrer em recém-nascidos e causam leucocoria.
 Angiomatose da retina: em estágios mais avançados confundem com essa imagem esbranquiçada da pupila.
PATOLOGIA
O tumor é composto principalmente de células indiferenciadas anaplásicas que se originam das camadas 
nucleares da retina. A histologia mostra similaridade entre o retinoblastoma e o meduloblastoma, incluindo agregação 
circulante aos vasos, necrose, calcificação e rosetas de Flexner-Wintersteiner.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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FATORES DE RISCO
Toda criança descendente de uma pessoa com retinoblastoma familiar possui o risco de 50% de carregar o gene 
retinoblastoma. Essas crianças têm risco de 90% de desenvolver a doença.
ESTADIAMENTO
Ao exame de fundo de olho, o tamanho do tumor é expresso em comparação com diâmetro papilar ou do disco 
de nervo óptico (diâmetro papilar de 1,5 mm), segundo o estadiamento de Reese-Ellsworth (refere-seao prognóstico 
visual do retinoblastoma intra-ocular, e não ao prognóstico sistêmico do paciente).
 Grupo I: muito favorável.
A: Tumor solitário, menor do que quatro discos de diâmetros papilares (DP), no equador ou posterior a ele.
B: múltiplos tumores, nenhum maior do que quatro discos de diâmetro, no equador ou posterior.
 Grupo II: favorável.
A: tumor solitário, tamanho de 4 a 10 DP, no equador ou posterior.
B:tumores múltiplos, tamanho de 4 a 10 DP, posterior ao equador.
 Grupo III: duvidoso.
A: nenhuma lesão anterior ao equador.
B: tumor solitário maior do que 10 DP de diâmetro, atrás do equador.
 Grupo IV: desfavorável.
A: tumores múltiplos, alguns maiores do que 10 DP.
B: nenhuma lesão estendendo-se anteriormente à ora serrata.
 Grupo V: muito desfavorável.
A: tumor envolvendo mais do que a metade da retina.
B: implantes no vítreo.
A classificação do retinoblastoma extra-ocular segundo o Children Cancer Study Group.
 Classe I: envolvimento microscópico em vasos esclerais.
 Classe II: envolvimento microscópico do coto distal do nervo óptico.
 Classe III: doença orbtial confirmada por biópsia.
 Classe IV: doença no SNC com massa cerebral ou no líquor.
 Classe V: metástases a distância em medula óssea, osso ou linfáticas.
DIAGN�STICO
O diagnóstico do retinoblastoma se faz por oftalmoscopia indireta sob anestesia feita por um oftalmologista. A 
tomografia de crânio e órbita é outro exame bastante válido, capaz de determinar possíveis opacidades no globo ocular, 
avaliar a presença de metástases para o sistema nervoso central ou a presença de retinoblastoma trilateral (quando, 
além dos dois globos oculares, a pineal também é acometida).
A ultrassonografia ainda é um exame utilizado para o diagnóstico de retinoblastoma. Devem ser realizados ainda 
exames de sangue, de líquor e o teste genético para avaliação de mutações.
PROGN�STICO
O prognóstico do retinoblastoma está relacionado com o diagnóstico precoce do tumor. A SLD para tumores 
intraoculares fica em torno de 85%.
TRATAMENTO
Não só o diagnóstico, mas o planejamento terapêutico para o paciente portador de retinoblastoma depende do 
tamanho e localização do tumor. Para os tumores intra-oculares o tratamento oftalmológico com crioterapia e/ou 
laserterapia, a colocação de placa de cobalto ou iodo, a radioterapia por feixe externo e enucleação são os métodos 
terapêuticos apropriados. 
O tratamento cirúrgico é caracterizado pela remoção do globo ocular por meio da enucleação, com retirada de 
boa parte do nervo óptico. Esse é o tratamento de escolha em tumores avançados, sem prognóstico visual, ou quando 
há suspeita de invasão de nervo óptico, coroide, órbita ou câmara anterior. Paciente sem visão em um olho, é bastante 
aconselhável a retirada do mesmo. 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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No tratamento conservador das massas intraoculares, utiliza-se tratamentos locais e sistêmicos combinados. A 
quimiorredução do tumor e a fotocoagulação (para tumores menores que 4 DP na porção posterior da retina), em 
múltiplas sessões com intervalos de três ou quatros semanas, complementam a destruição das células tumorais até se 
obter a calcificação da lesão. Os tumores pequenos intraoculares, estádios I e II, apresentam bons resultados de 
tratamento com crioterapia, fotocoagulação com xenônio e hipertermia com diodo. Tumores maiores, estádios III e IV, se 
unilaterais e unifocais, respondem bem à braquiterapia com placas episclerais, principalmente se a fonte radioativa for o 
Iodo 125, que permite excelente proteção dos tecidos orbitários. No caso de tumores multifocais, a primeira opção 
terapêutica é a quimiorredução com combinação de drogas (carboplatina, eoposide e vincristina). Os portadores de 
tumor estadio V têm a enucleação como medida terapêutica de escolha.
O tratamento do retinoblastoma extraocular é baseado em múltiplos agentes quimoterápicos, enucleação, 
radioterapia de feixe externo (teleterapia) e, em alguns casos, altas doses de quimioterapia com resgalte de células-
tronco (que não está ainda bem esclarecido).
Em resumo, as armas terapêuticas principais são a cirurgia (enucleação com secção do nervo óptico o mais 
distalmente possível de sua emergência ocular), a radioterapia e a quimioterapia.
Após o tratamento, os pacientes devem ser seguidos até os 7 anos de idade. Os que apresentam tumores da 
linha germinativa possuem maior risco de segundas neoplásicas. Pacientes submetidos à radioterapia, devido a área de 
sombra deste tratamento, podem vir a desenvolver um segundo tumor, como o osteossarcoma.
PERSPECTIVAS FUTURAS
As perspectivas futuras dizem respeito à melhoria da sobrevida de pacientes com tumores extraoculares. 
Quando aos portadores de tumores intraoculares, há que se buscar avanços na área genética ou molecular ou contar 
com novos medicamentos para que haja aumento nas taxas de preservação de visão.
No tratamento do retinoblastoma é crucial também se evitar, ao máximo, tratamentos que possam induzir a um 
segundo tumor, especialmente em pacientes com tumores germinais. Novos horizontes vêm se abrindo com relação à 
terapia gênica, utilizando-se vetores virais. 
O diagnóstico precoce é fundamental. Quanto mais cedo se diagnosticar o tumor, não só maiores serão as 
chances de cura, como maiores são as chances de preservação da visão com menores efeitos colaterais decorrentes do 
tratamento.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
(Prof. Saulo Ataíde)
Os tumores do sistema nervoso central (SNC) são divididos, de acordo com o seu local de origem, em 
intracranianos e medulares. Do ponto de vista anatômico, por sua vez, os tumores do SNC são divididos a partir de dois 
compartimentos intracranianos: infratentorial e supratentorial, separados pela tenda do cerebelo (ou tentorium). 
 A região supratentorial é ocupada pelo telencéfalo (formado pelos ventrículos laterais, córtex cerebral e corpo 
caloso) e o diencéfalo (formado pelo tálamo, núcleos da base, hipotálamo, glândula pineal, hipófise, nervo 
óptico, etc).
 A região infratentorial, situada abaixo da tenda do cerebelo e sobre a fossa posterior do crânio, é ocupada pelo 
cerebelo, 4° ventrículo e tronco cerebral.
Ainda sobre critérios anatômicos, o encéfalo (conjunto constituído pelo cérebro, tronco encefálico e cerebelo) 
está totalmente protegido pelo crânio e, portanto, tumores intracranianos acometem qualquer estrutura encefálica. O 
cérebro (conjunto de diencéfalo e telencéfalo), no adulto, apresenta dimensões de aproximadamente 16 cm ântero-
posterior, 14 cm látero-lateral e 12 cm em altura. Por se tratar de uma víscera abrigada dentro de um recipiente com 
expansibilidade relativamente nula, qualquer lesão expansiva que acometa o encéfalo trará repercussões clínicas 
consideráveis a depender da região de desenvolvimento do tumor (diferentemente das lesões que acometem o abdome, 
por exemplo).
Muitas das patologias têm predileção por uma dessas regiões, por exemplo, encontramos as metástases 
cerebrais com maior frequência nos hemisférios (região supratentorial), já os tumores de maior repercussão para o 
paciente onde há dificuldade na abordagem do ponto de vista cirúrgico são aqueles que estão localizados na região 
infratentorial. Além disso, certos tumores (como os astrocitomas) são mais comuns na região infratentorial na infância, 
enquanto que na vida adulta, são mais comuns na região supratentorial.
Foram os avanços dos métodos de exames por imagem que permitiram diagnósticos cada vez mais precoces e 
abordagens terapêuticas mais adequadas dessas enfermidades. A escolha de um método terapêutico isolado ou 
combinado deve ser feita através da abordagem multidisciplinar, cujos profissionais devem ter conhecimentos 
adequados sobre neuroanatomia, biologia e história natural dos tumores, características das recaídas, resposta aos 
tratamentos disponíveis e toxicidade dos mesmos.Os tumores do sistema nervoso central incidem todas as idades e podem se originar em todos os tecidos que o 
constituem. Neste capítulo, faremos uma abordagem mais abrangente e geral quanto aos tumores do SNC. Devido a 
sua grande importância e prevalência na infância, faremos alusão aos tumores do SNC em pacientes pediátricos em um 
capítulo a parte.
EPIDEMIOLOGIA
Os tumores do SNC representam aproximadamente 1,5% dos tumores malignos nos EUA. A incidência geral dos 
tumores intracranianos foi de 16,5 para 100000 indivíduos, sendo igualmente divididos em entre tumores primários e 
metastáticos, baseando-se em admissões (1973 a 1974) em 167 hospitais nos EUA. Atualmente, a incidência anual para 
tumores primários (tanto malignos quanto benignos) varia entre 4,8 a 19,6 para 100000 indivíduos, sendo a metade 
tumores benignos. Cerca de 18000 novos casos de tumor primário de SNC são diagnosticados nos EUA e, o triplo deste 
valor, são tumores metastáticos.
A estatística de mortalidade oficial revelou que 22% de todas as mortes por câncer na idade abaixo de 15 anos 
em ambos os sexos foram devidas a tumor do SNC, o segundo mais frequente depois de leucemia. A incidência dos 
tumores metastáticos chega a 26% dos tumores intracranianos. 
A causa dos tumores de SNC ainda é desconhecida. Na atualidade, existem pesquisas que incluem lesões ou 
alterações genéticas (mutações herança, erros causais do desenvolvimento fetal), radiação ionizante, imunidade, vírus, 
dieta, substâncias químicas, hormônio, fatores ambientais e ocupacionais. Difere, entretanto, do câncer de colo uterino, 
por exemplo, que está ligado diretamente ao vírus do HPV.
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS NEUROL�GICOS
A apresentação dos sinais e sintomas estão diretamente relacionados ao local de expansão do volume tumoral e 
do edema cerebral provocado pelo mesmo. Dependendo da localização, a hipertensão intra-cranina (HIC) aparece 
devido à obstrução da drenagem liquórica dos ventrículos.
Geralmente, os tumores de SNC causam um aumento generalizado da pressão intra-craniana (PIC), o que 
causa uma cefaleia intensa matinal. Além da cefaleia, outros sinais não podem passar despercebidos:
 Vômitos em jato, no período da manhã.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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 Altera��o do estado mental (letargia)
 Altera��o da consci�ncia
 Altera��es visuais (diplopia)
 Incoordena��o motora principalmente em tumores cerebelares (ataxia)
 Dist�rbio da fala e linguagem 
 Convuls�o 
DIAGN�STICO E ESTADIAMENTO
O diagn�stico deve ser fundamentado em uma boa hist�ria cl�nica e um minucioso exame neurol�gico. O 
paciente deve estar acompanhado por algu�m de seu conv�vio para eventuais relatos de manifesta��es que o paciente 
porventura experimentou, mas que n�o sabe relatar.
Os exames de imagem s�o importantissimos e fundamentais no diagnostico dos tumores cerebrais:
 A tomografia computadorizada (TC) � utilizada para diagn�stico de tumores ou met�stases cerebrais com 
contraste. Exames sem contraste servem apenas para avaliar acidentes vasculares encef�licos. 
 A ressonância nuclear magnética (RNM) possibilita cortes radiogr�ficos mais variados que a TC (cortes axiais, 
sagitais e coronais), ajudando a detalhar ainda mais as dimens�es e o comportamento do tumor, auxiliando nas 
refer�ncias para a sua ressec��o. A RNM pode ser feita por meio de duas t�cnicas:
o A PET-CT (com o uso do18-Desoxifluor glicose ou FDG). Tumores malignos precisam de muita glicose 
na c�lula devido a sua velocidade de multiplica��o. Ent�o o 18- desoxifluor glicose (18- FDG) � um 
radiof�rmaco que � injetado ao se realizar o exame, da� a celula tumoral capta esse contraste a base de 
glicose e apresenta a imagem diferenciada da �rea necrosada.
o RMN com espectroscopia. Tem um valor importante principalmente no p�s-tratamento da radioterapia 
para diferenciar uma �rea necr�tica de um resqu�cio de tumor em atividade. Observa-se, ent�o, os 
espectros para colina e citrina: capta��o de espectro de colina fala a favor de �rea de tumora��o; �rea 
com espectro de citrina significa presen�a de tecido normal com fun��o metab�lica aumentada.
 Diagnóstico histológico por craniotomia ou bi�psia esterot�xica, quando poss�vel. As excess�es incluem os 
casos de tumores da pineal com alfa-feto prote�na e βHCG elevados, os tumores de pares cranianos e os 
infiltrativos do tronco cerebral.
 Citologia de líquor, mielografia ou RNM de coluna nos tumores que se disseminam ao longo do neuro-eixo 
(tumores neuroectod�rmicos primitivos, ependimomas e tumores germinativos).
 Dosagens hormonais em tumores hipotal�micos e hipofis�rios. 
Os tumores cerebrais s�o estadiados com m�todos espec�ficos. As indica��es de tratamentos espec�ficos s�o 
baseadas pelas caracter�sticas do tumor, como tipo histol�gico, localiza��o, grau de ressec��o e tamanho, bem como 
pelas condi��es cl�nicas do paciente.
CLASSIFICA��O HISTOL�GICA DOS TUMORES
Os tumores do SNC podem originar-se em todos os tecidos que constituem este sistema. De acordo com a 
classifica��o atribu�da a sua origem, temos os seguintes tumores:
 Tumores intracranianos: gliomas (astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas, ependimoblastomas, 
mistos), neuroblastomas, meduloblastomas, neurinomas (do ac�stico, do V par craniano, do VII par craniano, 
meningiomas (benignos e malignos), tumores da regi�o pineal (pineoblastomas, germimomas, teratomas, 
cistos), tumores de hip�fise, craniofaringiomas, tumores de �rbita (hemangiomas e neurofibromas), 
hemangioblastomas, tumores da calota craniana, cordomas (osso petroso e coluna cervical), papiloma do plexo 
coroide, linfomas prim�rios, sarcoma, lipoma de corpo caloso, etc.
 Tumores espinhais: astrocitomas, ependimomas, neurinomas, meningiomas.
Os tumores prim�rios do c�rebro crescem localmente, geralmente sem forma��o de c�psula e de maneira 
infiltrativa. Os tumores cerebrais n�o metastizam pelo sistema linf�tico. Met�stases � dist�ncia atrav�s da via 
hematog�nicas s�o raras mas podem acontecer nos casos de meduloblastomas, sarcomas e astrocitomas de alto grau. 
O meduloblastoma tamb�m pode metastatizar para ossos e linfonodos. Alguns tumores cerebrais, como o 
meduloblastoma, o ependimoma e o germinoma, originam-se na linha m�dia e possuem a caracter�stica de se 
disseminarem pela circula��o liqu�rica, atrav�s dos espa�os subaracnoides e ventriculares, levando a implantes do 
canal espinhal.
Os tumores da medula espinhal produzem efeitos locais e distantes. A apresenta��o cl�nica depende do local de 
crescimento expansivo. Os efeitos locais indicam a localiza��o ao longo do eixo espinhal e os efeitos a dist�ncia refletem 
o envolvimento motor ou sensorial dos trajetos nervosos no interior da medula.
OBS1: H� uma forte rela��o entre a incid�ncia, a idade e o tipo histol�gico. A incid�ncia em porcentagem dos tumores 
cerebrais de acordo com o tipo histol�gico e faixa et�ria � revisada na seguinte tabela:
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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FAIXA ET�RIA EM ANOS
HISTOLOGIA 0 – 09 anos 10 – 19 anos 20 – 29 anos 30 – 39 anos 40 – 49 anos 50 – 59 anos 60 – 74 anos
Astrocitomas
- De baixo grau
- Anapl�sico
- Glioblastoma
60%
9,8%
18,5%
1,3%
59%
7,1%
10,9%
7,4%
76%
7,1%
11,0%
14,4%
81%
4,9%
12,8%
18,2%
86%
2,5%
9,6%
32,9%
87%
1,5%
8,3%
44,2%
91%
1,8%
11,0%
51%
Meduloblastoma 21% 10% 5,5% 2,3% 1,0% 0,1% 0,0
Ependimoma 8,7% 2,7% 4,3% 1,8% 0,8% 1,3% 0,5%
Oligodendroglioma 1,1% 4,0% 5,0% 6,4% 6,2% 3,6% 1,6%
Meningioma 0,2% 0,4% 1,2% 1,7% 1,2% 2,0% 2,4%
OBS2: Incid�ncia da localiza��o do tumor no SNC quanto � sua histologia. 
Quanto � preval�ncia, os gliomas s�o os tumores do SNC mais frequentes, seguidos dos meningiomas, tumores 
metast�ticos, tumores da hip�fise, neurinoma do ac�stico, meduloblastomas e outros. Dos tumores espinhais, os mais 
frequentes foram os metast�ticos. Os tumores do SN ser�o analisados segundo a sequ�ncia: origem, incid�ncia, quadro 
cl�nico, diagn�stico, tratamento e progn�stico.
GLIOMAS
A origemdesses tumores � de c�lulas da neuroglia, isto �, a glia que sustenta e d� suporte nutricional aos 
neur�nios. Os gliomas s�o os tumores mais comuns do SNC, sendo respons�veis por mais de 90% dos casos. Os 
astr�citos fibrilares d�o origem a todos os gliomas da idade adulta, inclusive os glioblastomas. Os astr�citos piloc�ticos 
(bipolares) encontrados na inf�ncia d�o origem ao astrocitoma piloc�tico juvenil do hipot�lamo, ao astrocitoma 
cerebelar e ao glioma �ptico-quiasm�tico. Os oligodendr�citos, respons�veis pela manuten��o da bainha de mielina 
do SNC, sustentam os grandes neur�nios do c�rtex cerebral – tanto da subst�ncia branca como da cinzenta – sendo 
mais numerosos na primeira; raramente aparecem no c�rtex cerebelar e d�o origem aos oligodendrogliomas.
Alguns gliomas t�m origem mista com predom�nio de um tipo celular, oligondendro-astrocitoma (astr�citos no 
oligodendroglioma), astrocitoma cerebelar e ependimoma com c�lulas da oligodendroglia. Os gliomas s�o 
subclassificados conforme o tipo de c�lula glial que origina o tumor: (1) astrocitomas, (2) ependimomas, (3) 
oligodendrogliomas, etc.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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1. Astrocitomas
S�o os tumores supratentoriais mais frequentes do SNC. A classifica��o em benignos e malignos � simples, mas 
nos fornece uma vis�o cl�nica imediata do progn�stico do paciente. Contudo, tanto os gliomas benignos quanto os 
malignos t�m progn�stico vari�vel dependendo da localiza��o e da possibilidade de ressec��o cir�rgica: um tumor no 
lobo frontal ou temporal direito de aspecto s�lido, c�stico ou mesmo infiltrativo, tem progn�stico bem melhor do que 
mesmo o tumor na regi�o do t�lamo, tronco cerebral ou �rea temporoparietal esquerda. Nos hemisf�rios cerebrais, os 
gliomas benignos s�o menos frequentes que os malignos; na medula espinhal, temos o contr�rio. Os astrocitomas 
fibrilares s�o os mais comuns na vida adulta, constituindo cerca de 80% dos tumores astroc�sticos benignos e malignos.
Os astrocitomas podem ser classificados de acordo com o seu grau de malignidade:
 Astrocitomas de baixo grau de malignidade (grau I): quando localizados e de f�cil acesso cir�rgico, apresentam 
bom progn�stico, em que o paciente pode ser curado totalmente. Contudo, o tipo infiltrativo, como s�o a maioria 
dos astrocitomas fibrilares, depende muito da localiza��o e extens�o do tumor. S�o alguns exemplos de 
astrocitoma de baixo grau: astrocitoma piloc�tico e xantoastrocitoma. Os astrocitomas de grau I t�m como 
caracter�stica radiol�gica comum a n�o-capta��o do contraste, �s vezes dificultando a sua visualiza��o na TC de 
cr�nio. O progn�stico p�s-ressec��o cir�rgica � sempre muito bom.
O astrocitoma piloc�tico � um dos tipos de astrocitoma de grau I, sendo um tumor 
benigno indolente, geralmente grande e de progn�stico ou gravidade dependente sua 
localiza��o. Na maioria das vezes, apresentam excelente progn�stico. Quando 
poss�vel for a sua ressec��o total, n�o se faz mais nada, apenas o acompanhamento 
do doente. H� indica��o de radioterapia para que o tumor n�o volte a crescer. S�o 
mais frequentes na inf�ncia, sendo encontrados, mais facilmente, no hipot�lamo, 
quiasma �ptico, parede do III ventr�culo e quiasma �ptico adjacente. O astrocitoma de 
baixo grau cerebelar � mais comum na inf�ncia, acometendo, com maior frequ�ncia, 
os hemisf�rios cerebelares (diferentemente dos meduloblastomas cerebelares, que 
acometem mais frequentemente o vermis).
Os astrocitomas cerebelares constituem cerca de 10 – 20% dos tumores intracranianos na inf�ncia, sendo o 
segundo mais frequente na fossa posterior (perdendo apenas para o meduloblastoma). A incid�ncia � maior 
entre 5 – 8 anos de idade. Estes tumores s�o quase sempre c�sticos, com n�dulo mural bem localizado nos 
hemisf�rios cerebelares e, poucas vezes, no vermis. Os pacientes apresentam v�mitos, cefaleia e ataxia. 
Hidrocefalia com hipertens�o intracraniana e edema de papila podem ocorrer. O tratamento � ressec��o total ou 
subtotal, com bom progn�stico. Antes mesmo da cirurgia de ressec��o do tumor, deve ser feita cirurgia para 
implante de deriva��o ventr�culo-peritoneal (DVP) ou ventr�culo-externa (DVE).
 Astrocitoma grau II: tem comportamento intermedi�rio entre o grau III (anapl�sico) e o grau I (considerados 
astrocitomas de baixo grau de malignidade). Responde por 15% dos casos de astrocitomas, apresentando uma 
sobrevida m�dia relativamente alta: 8 anos.
 Astrocitomas de grau intermedi�rio (astrocitoma anapl�sico ou grau III): � o segundo tipo mais comum (25% dos
casos). Constituem massas do SNC de evolu��o agressiva e que pode apresentar as mesmas caracter�sticas 
radiol�gicas do glioblastoma multiforme, isto �, capta��o heterog�nea de contraste, mas sem a presen�a de 
�reas de necrose. Diferente do glioblastoma multiforme - o mais agressivo tumor prim�rio do c�rebro – o 
astrocitoma anapl�sico aparece geralmente numa idade mais precoce e histologicamente tem aspecto menos 
agressivo. O tempo de sobrevida pode chegar aos 24 meses, ou mais, dependendo da idade do paciente, do 
grau de ressec��o cir�rgica e do estado geral do paciente. A evolu��o natural do astrocitoma anapl�sico, 
principalmente n�o tratado � para o glioblastoma multiforme.
 Astrocitomas de alto grau de malignidade (glioblastoma multiforme ou grau IV): representa 
30% de todos os tumores cerebrais e 50% dos astrocitomas. � considerado o pior tumor 
cerebral, com p�ssimo progn�stico por se tratar de um tumor extremamente agressivo e 
de crescimento r�pido. A expectativa de vida do portador n�o ultrapassa a m�dia dos 14 
meses ap�s o diagn�stico. Atualmente, a abordagem dos glioblastomas � a cirurgia e a
radioterapia associada a drogas que s�o consideradas modernas como a temozolidina 
(temodal) e o avastin. Por�m essas drogas n�o s�o muito acess�veis para todas as 
pessoas devido ao alto custo. Na resson�ncia, os glioblastomas multiformes s�o 
facilmente reconhecidos pela �rea de necrose conc�ntrica n�o captante de contraste, da� 
o aspecto da imagem com a parte central escura, determinando um halo bem marcado na 
periferia do tumor. 
A apresenta��o mais frequente dos gliomas benignos � a crise convulsiva focal, grande mal, psicomotora ou 
aus�ncia simples, dependendo da localiza��o, mas se considerarmos todos os gliomas, a cefaleia � a mais frequente. 
Outros sintomas e sinais, como v�mitos, letargia, altera��o do comportamento, hemiparesias, hemianestesias ou 
parestesias, hemianopsias, edema de papila �ptica e altera��o do estado de consci�ncia, dependem da localiza��o e 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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tamanho do tumor. Outro destaque importante � a dem�ncia progressiva, iniciando com quadro depressivo, seguido de 
indiferen�a ao meio ambiente, multismo e altera��o do comportamento, sem cefaleia.
O tratamento dos astrocitomas de alto grau deve ser inicialmente cir�rgico, desde que ressec�vel, seguido de 
radioterapia com o objetivo de evitar recidiva local. A cirurgia, sempre que poss�vel, deve ser a mais completa poss�vel. A 
quimioterapia com hidroxiureia durante a radioterapia e com esquema de PCV (Procarbazina 60mg/m�; Vincristina 1,4 
mg/m�; CCNU 10 mg/m�) ap�s o t�rmino da radioterapia ser� realizada nos astrocitomas anapl�sicos.
O tratamento dos astrocitomas de baixo grau � de cunho cir�rgico. A ressec��o completa do tumor � curativa 
nas histologias consideradas favor�veis, como o astrocitomas piloc�tico e o xantoastrocitoma. Al�m de curativa, a cirurgia 
revela o diagn�stico histol�gico, importante fator progn�stico que poder� ditar a conduta terap�utica p�s-operat�ria. A 
indica��o radioter�pica p�s-operat�ria no tratamento dos astrocitomas de baixo grau � controversa. O grau de 
ressec��o, histologia e idade devem ser considerados nesta decis�o. Em geral, a radioterapia p�s-operat�ria � 
recomendada nos tumores de histologia n�o piloc�tica em adultos, independente do grau de ressec��o e no astrocitoma 
piloc�tico parcialmente ressecado. Os astrocitomasde baixo grau cerebelares, mais frequentes em crian�as, n�o s�o 
submetidos a radioterapia p�s-operat�ria, mesmo nos casos de ressec��o parcial, devido ao crescimento lento desses 
tumores e ao excelente progn�stico dos pacientes.
2. Ependimomas
Correspondem a cerca de 5% dos tumores prim�rios intracranianos. A idade m�dia de apresenta��o � de 23 
anos, mais frequentemente nas primeiras duas d�cadas de vida. S�o mais comuns na regi�o infratentorial (2/3). A 
maioria se origina das paredes ventriculares. Apresentam um comportamento parecido com o meduloblastoma (tipo 
variante de tumor neuroectod�rmico primitivo que se desenvolve, mais frequentemente, no v�rmis cerebelar) e podem
ser classificado em alto (quando h� invas�o medular) e baixo risco (quando n�o h� invas�o medular).
A apresenta��o cl�nica depende da localiza��o: os supratentoriais, com d�ficit focal e/ou sintomas de 
hipertens�o intracraniana, t�m convuls�o em um ter�o dos casos; os infratentoriais apresentam cefaleia, v�mito e ataxia.
O tratamento � cir�rgico, com ressec��o total ou subtotal, associado ou n�o � radioterapia. A cirurgia � a 
primeira abordagem terap�utica dos ependimomas com o objetivo principal de estabelecer o diagn�stico histol�gico e 
sua gradua��o. A radioterapia p�s-operat�ria � utilizada com o objetivo de prolongar a sobrevida dos pacientes 
portadores desses tumores.
O progn�stico � bom, com ressec��o total ou subtotal seguida por radioterapia; a sobrevida por 5 anos pode ser 
maior que 80%. A radioterapia p�s-operat�ria � potencialmente curativa e fundamental na abordagem terap�utica do 
meduloblastoma. 
OBS3: A metade dos ependimomas ocorre na inf�ncia e neste grupo os ependimomas constituem 10% dos tumores 
prim�rios intracranianos. A idade m�dia de desenvolvimento � de 5 anos de idade. Os ependimomas s�o infratentoriais 
em 61% dos casos, e supratentoriais em 39%. J� os ependimoblastomas, 81% supratentoriais e 19% infratentoriais.
3. Oligodendrogliomas
Representam cerca de 5% dos tumores cerebrais. S�o mais frequentes na subst�ncia branca dos hemisf�rios 
cerebrais em adultos, e a apresenta��o cl�nica mais frequente � a crise convulsiva. Os demais sintomas e sinais s�o 
semelhantes aos dos outros gliomas. A caracter�stica radiol�gica principal � a presen�a de calcifica��o conc�ntrica � 
RNM. Os oligodendrogliomas podem ser de baixo grau (benignos) ou alto grau (malignos). Estes apresentam 
manifesta��es parecidas com os glioblastomas multiforme, cujo progn�stico � ruim. 
O tratamento e progn�stico s�o id�nticos aos do grupo dos gliomas astroc�sticos: como na maioria dos tumores 
cerebrais ressec�veis, a cirurgia � o tratamento prim�rio dos oligodendrogliomas, devendo ser ressecado o mais 
radicalmente poss�vel. A radioterapia p�s-operat�ria � realizada como tratamento adjuvante na preven��o da recidiva 
local e aumento da sobrevida.
4. Papilomas do plexo coroide
S�o tumores mais de cunho pedi�trico (crian�as abaixo de 12 anos, mais frequentemente), acometendo os 
ventr�culos laterais, principalmente. Corresponde cerca de 4% dos tumores na inf�ncia.
MEDULOBLASTOMA
Sua abordagem ser� melhor fundamentada a prop�sito do estudo dos tumores do sistema nervoso central na 
inf�ncia. Contudo, originam-se das c�lulas primitivas da camada granular do cerebelo, sendo um tipo variante especial 
de tumores neuroectod�rmicos primitivos (TNEP), apresentando-se apenas no cerebelo. Constituem cerca de 4 – 10% 
dos tumores prim�rios do SN, sendo o mais comum dos tumores da fossa posterior na inf�ncia (seguido dos 
astrocitomas cerebelares), acometendo, principalmente, o v�rmis cerebelar. � raro no adulto (e quando ocorre, � 
suprantentorial). Diferentemente dos astrocitomas piloc�ticos, � um tumor de alta malignidade, mas tem vantagem por 
serem altamente radiossens�veis.
Podem ser classificados em meduloblastoma de alto risco e de baixo risco:
 Meduloblastoma de alto risco: tumor residual > 1,5 cm�; l�quor positivo ou doen�a medular; met�stase ganglionar 
ou a dist�ncia.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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 Meduloblastoma de baixo risco: tumor residual < 1,5 cm�; l�quor negativo e sem doen�a medular; aus�ncia de 
met�stase.
A apresenta��o cl�nica � a de hipertens�o intracraniana com v�mitos matutinos semelhantes aos astrocitomas e 
ependimomas da fossa posterior. A crian�a pode apresentar-se let�rgica, com cefaleia, v�mito e ataxia de marcha. 
Podem desenvolver hidrocefalia, papiledema, diplopia, nistagmo e paralisia facial.
O diagn�stico � feito com TC e/ou RNM e confirmado pela cirurgia, que deve ser total e radical quando poss�vel. 
Nos pacientes abaixo dos 3 anos, � aconselh�vel fazer ressec��o do total tumor e quimioterapia, uma vez que a 
radioterapia � contra-indicada em pacientes menores que esta idade.
A cirurgia �, portanto, o tratamento prim�rio com ressec��o mais ampla poss�vel, uma vez que o volume de 
doen�a residual � fator progn�stico importante. A radioterapia p�s-operat�ria � potencialmente curativa e fundamental na 
abordagem terap�utica do meduloblastoma (s�o tumores altamente sens�veis � radia��o). O objetivo do tratamento 
radioter�pico � evitar recidiva tanto local quanto ao longo do neuro-eixo, motivo pelo qual a irradia��o cr�nio-espinhal 
deve ser parte integrante do tratamento. A decis�o terap�utica � baseada de acordo com o grupo de risco. 
 Os pacientes classificados como de alto risco ser�o tratados ap�s a cirurgia com quimioterapia adjuvante, 
seguida de radioterapia cr�nio-espinhal total e complementa��o de dose na fossa posterior, tanto em adultos 
como em crian�as (acima de 3 anos de idade).
 Os pacientes adultos classificados como de baixo risco ser�o tratados com radioterapia p�s-operat�ria sem 
quimioterapia. Os pacientes infantis seguir�o a padroniza��o de conduta do Departamento de Pediatria.
NEURINOMAS OU SCHWANOMAS DO VIII PAR CRANIANO
A sua peculiaridade anat�mica o predisp�e para a transforma��o neopl�sica, pois, diferentemente dos outros 
nervos cranianos ou espinhais, a glia forma a matriz dos 8 – 12 mm proximais, e somente ao entrar no poro ac�stico o 
nervo adquire o revestimento das c�lulas de Schwann e sua caracter�stica de nervo perif�rico. � nesta interface entre o 
estroma de oligodendroglioma e as c�lulas de Schawann que ocorre a transforma��o neopl�sica. A interface � mais 
distal na divis�o vestibular do nervo, e � desta divis�o que o tumor cresce. Trata-se, portanto, em um tumor benigno das 
c�lulas de Schwann que revestem a por��o perif�rica do N. vestibular (principalmente).
O m�nimo crescimento leva � compress�o da divis�o coclear e vestibular do VIII par craniano e pode obstruir os 
vasos sangu�neos do labirinto que suprem o �rg�o de Corti e vestibular final. Isso acontece porque o crescimento do 
tumor acomete, principalmente, o �ngulo ponto-cerebelar. O seu crescimento e acometimento de estruturas vizinhas 
pode causar d�ficit auditivo e dificuldade progressiva na marcha. Tumores maiores podem aumentar a press�o 
intracraniana (causando v�mito e cefaleia). O nervo facial suporta de maneira extraordin�ria o crescimento do tumor, 
mesmo alongado e achatado mant�m a fun��o, �s vezes com m�nima paresia. Outros pares cranianos (VI par com
diplopia, V par com hipoestesia de c�rnea e diminui��o do reflexo coneopalpebral) s�o afetados. 
Uma simples radiografia de cr�nio com incid�ncia para o meato ac�stico interno pode confirmar a suspeita pelo 
alargamento e/ou eros�o do meato. Testes neurol�gicos e otol�gicos podem identificar altera��es precoces da fun��o 
vestibular e coclear. A TC com e sem contraste, com cortes espec�ficos e janela para osso, usando ou n�o ar na cisterna 
atrav�s da pun��o lombar, faz o diagn�stico na maioria dos tumores. A RM colabora com o diagn�stico, facilitando a 
identifica��o e a rela��o dos tumores desta regi�o com as estruturas adjacentes.
O tratamento � cir�rgico e a ressec��o total � quase sempre poss�vel com preserva��o do nervo facial na 
maioria dos tumores menores que 2 cm e emcerca de 70% nos de 2 – 4 cm. O principal tratamento dos Schwanomas � 
a radiocirurgia (dose alta e �nica) se a les�o n�o for maior que 4 cm. Tumores maiores que 4 cm n�o t�m indica��o de 
radiocirurgia, uma vez que a dose � alta e pode atingir outras regi�es que n�o aquela a ser tratada (a c�clea, por 
exemplo, pode ser lesada e trazer d�ficits auditivos ao paciente).
Outros schwanomas ou neurinomas envolvendo outros pares cranianos e nervos perif�ricos espinhais 
apresentam sintomatologia da localiza��o e, ap�s diagnosticados, s�o operados, tamb�m com progn�stico bom; ocorre 
cura na maioria dos tumores ressecados totalmente.
TUMORES DA REGIÃO DA PINEAL
Constituem um grupo heterog�neo que representam cerca de 1% dos tumores cerebrais (5 a 8% na crian�a s�o 
pinealomas). Os pineocitomas (ou pinealomas) e pneoblastomas se originam das c�lulas da pineal, que s�o c�lulas 
neuroepiteliais especializadas relacionadas aos neur�nios. As c�lulas germinativas d�o origem aos germinomas e 
teratomas. Existem ainda os cistos e massas n�o-neopl�sicas.
As manifesta��es cl�nicas ocorrem devido � compress�o das estruturas adjacentes: col�culos superiores, �rea 
pr�-tectal e aqueduto de Sylvius. S�o elas: dist�rbio do movimento ocular para cima, papila pouco reativa � luz ou 
ovalada; dificuldade para converg�ncia dos olhos ou espasmo de converg�ncia e nistagmo rotat�rio. Hidrocefalia com 
hipertens�o intracraniana, cefaleia e v�mitos podem ocorrer por obstru��o do aqueduto cerebral.
O diagn�stico s� � poss�vel na fase inicial se o grau de suspeita for grande. A RM � o melhor m�todo 
diagn�stico, fornecendo detalhes da les�o e sua rela��o com as estruturas adjacentes, mas a TC detecta a maioria das 
les�es, n�o definindo bem os gliomas desta regi�o e os cistos n�o-neopl�sicos.
Quanto ao tratamento cir�rgico, bi�psia estereot�xica seguida de radiocirurgia esterot�xica pode ser uma 
alternativa para a craniotomia. � necess�rio, contudo, ter certeza do diagn�stico antes de submeter o paciente � 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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radioterapia. Com o advento de t�cnicas avan�adas de neurocirurgia, a mortalidade e morbidade da bi�psia esterot�xica 
ou por craniotomia tornou-se praticamente inexistente. Por este motivo, n�o � mais realizado o teste terap�utico com 
radioterapia. A quimioterapia � realizada nos casos de histologia germinativa ou neuroectod�rmica primitiva. A 
radioterapia � utilizada de forma adjuvante a cirurgia e as t�cnicas empregadas dependem do tipo histol�gico.
TUMORES DA REGIÃO SELAR
Constituem 15% dos tumores cranianos. S�o os tumores da hip�fise, craniofaringioma e outros.
1. Tumores de hipófise
Constituem cerca de 10% dos tumores intracranianos. A maioria � formada por tumores benignos – adenomas 
que se originam das c�lulas da adeno-hip�fise. O carcinoma da hip�fise � raro. A manifesta��o cl�nica vai depender da 
fun��o da c�lula que originou o tumor: se a prolactina � secretada, temos galactorreia e amenorreia; se o tumor secreta 
ACTH, temos a doen�a de Cushing e a s�ndrome de Nelson; se o tumor secreta horm�nio do crescimento (GH), temos 
acromegalia e gigantismo.
A compress�o de estruturas adjacentes pode causar d�ficit visual (principalmente a hemianopsia hom�nima 
bitemporal), que se inicia com quadrantanopsia temporal.
O diagn�stico dos tumores hipofis�rios � feito pelo exame da fun��o glandular, com ou sem est�mulo na 
produ��o, detectando assim sinais de hiper ou hipofun��o da hip�fise. O exame radiol�gico pode mostrar alargamento 
da sela com eros�o do assoalho, dorso e processos clinoides. A TC e a RM confirmam o diagn�stico.
A cirurgia � o tratamento de escolha para os adenomas (com excess�o dos prolactinomas, que respondem bem 
ao uso da bromocriptina). A via de acesso pode ser transfenoidal ou transcraniana. A estereotaxia pode ser usada. A 
radioterapia � feita nos pacientes com ressec��o subtotal e que continuam sintom�ticos ou como op��o terap�utica 
inicial.
2. Craniofaringiomas
Originam-se do duto hipofiseal ou bolsa de Rathke, crescendo de restos ectobl�sticos. Constituem 2,5 a 4% dos 
tumores cerebrais (quase a metade ocorre na inf�ncia). Se considerarmos os tumores da regi�o quiasm�tica na inf�ncia, 
constituem 54% e somente 20% nos adultos. �, portanto, o tumor neuroepitelial intracraniano mais comum na inf�ncia.
A apresenta��o cl�nica depende do tumor e da estrutura comprometida. O tumor pode ivnadir a regi�o selar, mas 
se expande com maior frequ�ncia para a regi�o supra-selar, paraselar, retroselar, III ventr�culo e �s vezes para a regi�o 
silviana e mesmo intracerebral, envolvendo v�rias estruturas. Portanto, a sintomatologia � muito diversa, mas 
caracter�sticas principais, na inf�ncia, s�o o dist�rbio visual e a perda progressiva da vis�o at� a amaurose, com d�ficit 
no campo visual nasal (a compress�o do quiasma por cima difere dos adenomas hipofis�rios, onde a compress�o � de 
baixo para cima). Algumas vezes, podem causar hipertens�o intracraniana (cefaleia, v�mito e letargia).
O diagn�stico pode ser confirmado pelos raios X simples de cr�nio e estudo da sela turca (cerca de 2/3 dos 
adultos e quase todas as crian�as t�m altera��es dessa regi�o). A calcifica��o do tumor � vista em 85% na inf�ncia e 
40% nos adultos. O alargamento selar e a eros�o do dorso e dos processos clinoides anteriores s�o frequentes. TC e 
RNM vieram mudar completamente a avalia��o dos pacientes com estes tumores, onde podemos avaliar bem os 
componentes s�lidos, c�sticos e calcifica��es, bem como a extens�o e inclus�o de estruturas adjacentes ao tumor.
O tratamento � cir�rgico, com ou sem radioterapia. A via transfenoidal pode ser usada, principalmente nos 
tumores que expandem a sela turca. A via transfrontal permite ressec��o total ou subtotal de tumores que se estendem 
para a fossa m�dia at� a fossa posterior retroquiasm�tica; os tumores com extens�o para o III ventr�culo podem ser 
abordados por via transcalosa.
O tumor � benigno, tem crescimento lento e pode levar anos antes de tornar a ter manifesta��o cl�nica, mesmo 
ap�s ressec��o subtotal. Contudo, a necrose por irradia��o pode acontecer, o que � uma situa��o grave, afetando o 
hipot�lamo, nervos �pticos e quiasma, levando � dem�ncia, defici�ncia end�crina e neurite �ptica, com perda visual.
O progn�stico quanto � sobrevida � bom, mas a maioria, na inf�ncia, tem sequelas end�crinas, mentais e visuais 
que impedem uma vida normal.
MENINGIOMAS
Constituem cerca de 15% dos tumores prim�rios cerebrais e 25% dos espinhais. Como s�o benignos, na 
maioria, a mortalidade devido ao meningioma � baixa (somente 6% das mortes causadas por tumor cerebral). � um 
tumor da idade adulta (entre 20 – 60 anos, com pico aos 40 anos de idade).
A c�lulas percussora das meninges � o meningoblasto, que se origina do mesoderma. Os meningiomas s�o na 
maioria �nicos, mas podem ser m�ltiplos, �s vezes associados a neurofibromatoses. Eles s�o aderidos � dura-m�ter e 
comprimem o c�rebro, pares cranianos e outras estruturas, �s vezes envolvendo vasos sangu�neos.
A maioria � totalmente ressec�vel. A localiza��o dos meningiomas determina a apresenta��o cl�nica. Os 
principais tipo de meningiomas s�o: parassagitais, meningiomas da convexidade, meningiomas da asa do esfenoide, 
meningiomas do tub�rculo da sela, meningiomas da goteira olfat�ria, meningiomas do APC, meningiomas da 
convexidade do cerebelo, meningiomas do tent�rio, meningiomas do clivus, meningiomas intraventriculares, 
meningiomas do forame magno, meningioma maligno (pode dar met�stase para pulm�o, f�gado, linfonodos, ossos e 
outros locais).
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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TUMORES MEDULARES
Possuem um n�mero significativo de met�stases. Os principais tumores prim�rios s�o: cordomas, menigiomas,
Schwanomas, Ependimomas e astrocitomas (raramente ocorre astrocitoma prim�rio na medula a maioria s�o
metast�ticos).
TUMORES METASTÁTICOS DO SNC
Cerca de 25 – 30% dos pacientes com c�ncer desenvolvem met�stases cerebrais.S�o provenientes de 
carcinomas de outros s�tios. Os mais frequentes s�o tumores do pulm�o, mama, melanoma, colorretal e rim. Os linfomas 
d�o met�stases quase que exclusivamente para as meninges e o c�ncer de pr�stata, para o cr�nio e para a dura-m�ter.
As met�stases podem ser �nicas ou m�ltiplas. Frequentemente, captam contraste na TC e na RNM e 
apresentam importante edema perilesional. Eventualmente, a capta��o � anelar confundindo-se com a imagem de 
abscesso cerebral, ou neurotoxoplasmose. Se a les�o for �nica, deve ser tentada a ressec��o. 
HEMANGIOMAS
Trata-se de um tumor vascular benigno que acomete o corpo vertebral. Na radiografia convencional, a v�rtebra 
apresenta-se com um aspecto de casca de cebola.
N�o h� tratamento cir�rgico ou cl�nico para este tipo de les�o. � feita radioterapia com doses iguais para o 
tratamento de met�stases �sseas, apresentando fun��o esclerosante. H�, em m�dia, 60 a 70% de resposta ao 
tratamento radioter�pico.
OBS4: Tumor de células gigantes. O tumor de c�lulas gigantes � uma les�o benigna, mas 
que pode ter um comportamento t�o agressivo quanto um tumor maligno. Depende muito do 
grau de comprometimento da medula. Alguns deles comprimem a medula em regi�es variadas. 
Quando o processo expansivo se desenvolve na altura de v�rtebras cervicais, o paciente pode 
ficar tetrapl�gico, mesmo se tratando de um tumor benigno. Apenas por meio da resson�ncia 
que se � poss�vel observar les�es medulares por c�lulas gigantes.
TRATAMENTO GERAL PARA OS TUMORES CEREBRAIS
 Cirurgia: � o tratamento primordial dos tumores cerebrais. N�o h� nenhum outro tratamento mais efetivo que a 
neurocirurgia, respons�vel por diminuir a massa em expans�o, aliviar o edema cerebral, diminuir a PIC e os 
sinais neurol�gicos. A cirurgia, em alguns casos, deve ter a adjuv�ncia da radioterapia principalmente e a 
quimioterapia. A droga 5-acido aminolevulinico que � uma subst�ncia injetada horas antes da cirurgia que cora o 
tumor em azul (por corresponder a uma les�o com alta celularidade), auxiliando na “neuronavega��o” para a 
abordagem do material tumoral.
 Radioterapia: � o segundo principal plano de tratamento dos tumores do SNC. A dose m�xima tolerada a ser 
administrada diretamente no tumor de SNC � em torno de 6000 cGy. Uma vez atingindo o tecido cerebral sadio, 
a irradia��o pode trazer repercuss�es graves como necrose e les�es cerebrais irrevers�veis. A radiocirurgia � 
um procedimento minimamente invasivo, bem tolerado, que n�o apresenta algumas das complica��es que 
podem ocorrer com o tratamento cir�rgico convencional, tais como hemorragias e infec��es. N�o se necessita 
anestesia geral ou recupera��o p�s-operat�ria em centro de tratamento intensivo. O per�odo de interna��o � 
significativamente mais curto. A radiocirurgia estereotáxica � um m�todo desenvolvido por Lars Leksell, 
neurocirurgi�o sueco, em 1951, e se define como "uma t�cnica de irradia��o em dose �nica (e elevada) de 
estruturas de volume pequeno ou moderado, utilizando-se m�ltiplas fontes convergentes de radia��o ionizante, 
realizada em condi��es estereot�xicas e com fonte de radia��o e alvo fixos". Foi inicialmente idealizada para a 
realiza��o de neurocirurgia funcional (doen�a de Parkinson, dor refrat�ria, epilepsia e s�ndromes psic�ticas). 
Reconheceu-se, posteriormente, sua utilidade e efic�cia no tratamento de afec��es vasculares, tais como 
malforma��es vasculares cerebrais e tumores cerebrais, particularmente em met�stases cerebrais
 Quimioterapia: a princ�pio, usa-se hidroxiureia e PCV, um esquema com Procarbazina, CCNU (Lomustina) e 
Vincristina.
 Terapia Gênica: com o uso de modificadores da resposta biol�gica e inibidores dos fatores de crescimento 
(Imatinib, Lapatinib, Sorafenib, Gefitinib). O lapatinib tem uma predile��o para met�stase cerebral por tumor de 
mama com n�vel de resposta em torno de 50%. Usa-se ainda inibidores de agentes moleculares (agentes anti-
angiog�nicos, como a talidomida e a bevacizumab) e a metilguanina-metiltransferase (MGMT). Essas drogas 
t�m a finalidade de prolongar a vida de pacientes com les�o de alto grau de malignidade.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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OBS5: A seguinte tabela resume a conduta terapêutica que se deve realizar para cada um dos principais tumores 
cerebrais:
Tumor cerebral Conduta terapêutica
Astrocitomas
a) Astrocitoma grau I
b) Astrocitoma anaplásico
c) Glioblastoma multiforme
a) Cirurgia 
b) Cirurgia, radioterapia e quimioterapia com hidroxiureia e esquema PCV
c) Cirurgia e radioterapia para evitar recidiva
Ependimomas Cirurgia com ressecção total. Caso a ressecção seja parcial, faz-se quimioterapia 
(para pacientes menores que 3 anos) ou radioterapia (para os demais) para evitar 
recidiva.
Oligodendrogliomas Cirurgia e radioterapia adjuvante para evitar recidiva
Meduloblastoma (tumores 
altamente radiossensíveis)
a) Alto risco
b) Baixo risco
a) Cirurgia, radioterapia de neuroeixo com complementação de dose na 
fossa posterior e quimioterapia adjuvante.
b) Cirurgia e radioterapia (esta é indicada apenas para pacientes acima de 3 
anos).
Schwannoma Radiocirurgia para tumores menores que 4 cm³ e cirurgia para os maiores
Tumores da pineal Biopsia estereotaxica com radiocirurgia estereotáxica
Tumores de hipófise Cirurgia transfenoidal ou transcraniana e radioterapia para os pacientes que 
permanecem sintomáticos
Hemangiomas Não há tratamento cirúrgico ou clínico para este tumor. Faz-se apenas radioterapia 
com função esclerosante em doses semelhantes às usadas para tratamento de 
metástases.
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL NA INFÂNCIA
(Prof. Andrea Gadelha)
Na infância, de uma forma geral, os tumores do sistema nervoso central ocupam a terceira posição dos mais 
incidentes. Contudo, como podemos observar, trata-se do tumor sólido mais prevalente nesta faixa etária.
Se considerarmos todos os tipos de câncer infantil, os tumores de SNC são apenas superados em frequência 
pelas leucemias, representando cerca de 15 a 20% das neoplasias em crianças. Com uma incidência anual de 
aproximadamente 2,5 casos por 100.000 crianças menores de 15 anos, merecem atenção como um diagnóstico não 
raro em pediatria. Entretanto, esse nem sempre é realizado precocemente e muitos dos casos são referidos aos centros 
especializadas já com doença avançada e poucas possibilidades terapêuticas. Se o pediatra não estiver atento, a falta 
de sinais precoces dessas neoplasias poderá acarretar um retardo significativo na identificação das mesmas.
BASES ANAT�MICAS E FISIOL�GICAS
Como sabemos a propósito da classificação anatômica do sistema nervoso, o sistema nervoso central (SNC) é 
aquele situado dentro do esqueleto axial (dentro do crânio e da coluna vertebral, pelo menos) e sistema nervoso 
periférico (SNP) é aquele localizado fora do esqueleto axial, servindo como uma ponte que liga o SNC aos órgãos 
inervados por ele. A medula espinhal é protegida pelo canal vertebral, enquanto o encéfalo (que é constituído pelo 
cérebro, tronco encefálico, cerebelo), localiza-se dentro da caixa craniana. 
NEUROEIXO
O neuroeixo é o conjunto constituído pelo encéfalo e a medula. 
No crânio, podemos dividir o encéfalo em compartimentos de acordo com a sua relação anatômica com 
estruturas cranianas. O cerebelo, por exemplo, relaciona-se com o osso occipital, estando localizado, portanto, na fossa 
posterior do crânio. Além disso, existe a tenda do cerebelo, uma prega de dura-máter localizada acima do cerebelo que 
separa dois compartimentos: um compartimento infra-tentorial e outro supra-tentorial. Alguns tumores (como os 
atrocitomas) na infância localizam-se mais no compartimento infra-tentorial, enquanto que, na vida adulta, acometem 
mais o compartimento supra-tentorial.
LÍQUIDO CEREBRO-ESPINHAL (LCE) E HIPERTENSÃO INTRA-CRANIANA (HIC)
O líquor ou líquido cérebro-espinhal (LCE) é um fluido aquoso e incolor queocupa o espaço subaracnoideo e as 
cavidades ventriculares. Apresenta como função primordial a proteção mecânica do sistema nervoso central, formando 
um verdadeiro coxim líquido entre este e o estojo ósseo. O volume total de líquor circulante é de 100 a 150cm³, 
renovando-se completamente a cada oito horas.
O líquor é produzido pelos plexos coroides, tecido ependimário 
localizado em todo o sistema ventricular. Os ventrículos laterais produzem a 
maior quantidade de LCE, embora todos os demais apresentem formação do 
mesmo. O LCE passa para o III ventrículo por meio dos forames 
interventriculares, escorrendo pelo sulco hipotalâmico até alcançar o aqueduto 
cerebral para chegar ao IV ventrículo. Através das aberturas medianas e 
laterais do IV ventrículo, o líquor formado no interior dos ventrículos ganha o 
espaço subaracnoideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente através 
das granulações aracnoideas que se projetam no interior dos seios da dura-
máter. A circulação do líquor se dá pela sua produção em um extremo e 
absorção em outro, auxiliada pela pulsação das artérias encefálicas.
Qualquer aumento do volume do líquor (seja por um aumento na sua 
produção ou por uma obstrução na sua circulação), teremos a propensão do 
desenvolvimento de hipertensão intra-craniana (HIC). Isso ocorre devido ao 
crânio se tratar de uma cavidade fechada e, portanto, com a expansão do 
sistema ventricular repleto de líquor, não haverá local de escape para a 
expansão do tecido nervoso. Os sinais neurológicos característicos de um 
aumento da pressão intra-craniana são, inicialmente, cefaleia e vômito em 
jato, podendo evoluir para confusão mental, convulsões e, em casos graves, 
coma.
A hidrocefalia significa o aumento do volume ou da pressão do líquor. A hidrocefalia, de acordo com a sua 
fisiopatologia, pode ser classificada em comunicante (causada por aumento na produção e/ou deficiência na reabsorção 
deste líquor) e não-comunicante (causada por obstrução no fluxo do líquor, comprometendo os ventrículos localizados a 
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#neop
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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montante desta obstrução). A principal causa de hidrocefalia não-comunicante no SNC é um processo expansivo intra-
craniano secundário a um tumor cerebral.
Devemos lembrar ainda que o nervo óptico (II par de nervos cranianos) é revestido por meninge e, portanto, 
apresenta líquor em seu espaço subaracnoide, funcionando, também aí, como um amortecedor natural. Em casos de 
HIC, o nervo óptico e seus vasos adjacentes estarão comprimidos, trazendo déficits visuais e, em decorrência da 
compressão da veia central da retina, observaremos edema de papila óptica (papiledema). Por esta razão, para melhor 
avaliação da hidrocefalia, faz-se o exame de fundo de olho e, se for necessário, tomografia (ver OBS1).
Em crianças como menos de 1 ano de vida, devido a não fusão dos ossos da calvária craniana, os sinais de HIC 
não são tão precoces e o achado mais comum é o aumento do perímetro cefálico. Daí a importância da realização de 
um efetivo exame clínico para o diagnóstico de HIC.
OBS1: Em casos de sinais de HIC, é estritamente perigoso a punção de líquor para avaliação de sua pressão. Com a 
HIC já instalada, esta manobra poderia causar a herniação de estruturas cranianas em direção ao forame magno, como 
as tonsilas cerebelares, as quais se insinuam sobre o centro vasomotor e respiratório do bulbo, causando parada 
respiratória súbita. A ressonância também não é tão viável para este tipo de paciente devido à demora do exame.
A diminuição da HIC pode ser realizada através da instalação de uma derivação, sendo as mais usadas a 
derivação ventrículo-peritoneal (DVP) e a derivação ventricular externa (DVE).
Portanto, suspeitando-se de HIC, faz-se o exame de fundo de olho. Uma vez encontrado o papiledema, faz-se 
tomografia para avaliar a presença de tumor. A ultrasonografia pode ser utilizada para crianças com menos de 1 ano de 
idade, devido à presença das fontanelas. Se o tumor estiver presente, indica-se a a drenagem do excesso de líquor 
através do implante de um cateter de derivação (DVP ou DVE). Somente após este procedimento, faz-se o tratamento 
propedêutico do tumor cerebral. 
OBS2: Estudos avaliaram que o uso de corticoides diminui o edema cerebral, sendo extremamente importante o seu uso 
logo no início do quadro clínico.
OBS3: Devemos saber ainda que a HIC pode ser causada por qualquer processo expansivo intra-craniano, e não 
apenas por distúrbios na dinâmica do líquor. Portanto, pacientes com história de traumatismo craniano, devemos alertar 
a possibilidade de hemorragias intracranianas em desenvolvimento. 
SINAIS E SINTOMAS
O cerebelo, localizado na fossa posterior da base do crânio, no compartimento infra-tentorial, é a região do 
neuroeixo mais acometida por tumores na infância. Tumores cerebelares prejudicam a função deste órgão, isto é, 
manutenção do equilíbrio, postura e tônus muscular, além da coordenação dos movimentos. Encontraremos os 
seguintes sinais neurológicos: perda do equilíbrio (sinal de Romberg positivo), perda de coordenação motora, marcha 
atáxica (ou marcha ebriosa, de forma que a criança alarga a sua base e anda segurando-se nos objetos ou nos pais), 
nistagmo, etc. A expansão deste tipo de tumor pode comprometer ainda a circulação liquórica no IV ventrículo (podendo 
causar hidrocefalia e hipertensão intra-craniana, caracterizada por vômitos e cefaleia) e o tronco encefálico (trazendo 
sinais neurológicos correspondentes à compressão dos nervos cranianos que aí se originam e dos centros vegetativos 
do tronco encefálico: centro vasomotor, centro do vômito, centro respiratório e cardiovascular). Essas considerações nos 
revelam o fato de que um tumor localizado em uma região específica do encéfalo pode trazer não só sinais neurológicos 
relacionados com a função da região acometida, mas também, devido à expansão, podemos observar sinais pertinentes 
à compressão secundário de outras estruturas nervosas.
Um tumor localizado no mesencéfalo pode causar déficit auditivo, visual e motor. Se o tumor acometer o nervo 
óculo-motor, observaremos estrabismo divergente e, muito possivelmente, miose associada.
CLASSIFICA��O E LOCALIZA��O DOS TUMORES DE SNC PEDI�TRICOS
Os tumores do sistema nervoso central (SNC) incidem todas as idades e podem se originar em todos os tecidos 
que o constituem. Assim, sua classificação está baseada no tecido de origem. Existe o grupo dos tumores 
neuroectodérmicos, ou seja, originam-se do tubo neural (glia e neurônios), sendo a maioria proveniente dos astrócitos.
Fazem parte deste tipo o astrocitoma, oligodendroglioma, ependimoma, meduloblastoma e os glioblastoma. O segundo 
grupo consiste nos tumores mesodérmicos, sendo o meningioma o principal representante. E os tumores metastáticos 
constituindo um terceiro grupo. Cada tipo de tumor tem distribuição etária própria. Na criança, os tumores mais 
frequentes são os astrocitomas, meduloblastomas e ependimomas.
Em resumo: os tumores de SNC podem se originar em todos os tipos de tecidos que o constituem, formando, 
com isso, um grupo bastante heterogêneo. Por esta razão, temos, por exemplo, tumores neuroectodérmicos (se 
originam do tubo neural), tumores de astrócitos (astrocitomas), tumores de oligodendrócitos (oligodendrogliomas), 
tumores de epêndima (ependimoma), tumores de neurônios imaturos (meduloblastoma).
50 a 60% dos tumores de SNC na infância se desenvolvem na fossa posterior, no compartimento infra-tentorial, 
sendo o cerebelo o local mais comum. 
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40% dos tumores de SNC na inf�ncia s�o astrocitomas. 20% s�o meduloblastomas, isto �, tumor de neur�nios 
imaturos que acomete a regi�o do cerebelo (caso se desenvolva em outra regi�o, n�o � mais chamado de 
meduloblastoma, mas sim tumor neuroectod�rmico primitivo. 
MEDULOBLASTOMA
O meduloblastoma � um tumor de linhagem 
neuroectod�rmica, consideradovariante dos Tumores 
Neuroectodérmicos Primitivos (TNEP), com localiza��o preferencial 
na fossa posterior, acometendo, em especial, o cerebelo (se este
mesmo tumor acontecer em qualquer outra regi�o do SNC, recebe 
a denomina��o de TNEP apenas).
Corresponde a cerca de 20% das neoplasias de SNC em 
crian�as. Em pacientes abaixo de 2 anos, correspondem a 15-27% 
dos tumores de SNC. Esse tumor pode disseminar-se atrav�s do 
l�quido cefalorraquidiano e levar a implante em medula espinhal. 
Casos com doen�a disseminada, invas�o de tronco cerebral ou 
portadores de tumor incompletamente ressecado t�m sobrevida de 
5 anos de 36% contra 59% para pacientes de melhor progn�stico. 
A localiza��o do meduloblastoma � infra-tentorial, ou seja, 
abaixo da tenda do cerebelo, na fossa posterior. Com isso, pode
ocorrer uma compress�o do IV ventr�culo. 80% dos
meduloblastomas se desenvolvem no vermis cerebelar, mas pode 
desenvolver-se lateralmente no cerebelo ou em outro local (15%). 
Trata-se de um tumor cerebral altamente maligno, de crescimento r�pido, que acomete crian�as entre 3 a 8 anos 
de idade (mais frequente em meninos). Seu pico de incid�ncia ocorre entre os 5 e 7 anos de idade. Pode se espalhar 
para outras �reas externas, mas dificilmente alcan�am outras partes do corpo. Pode se espalhar acometer a 
leptomengine (pia-m�ter e aracnoide) por continuidade com o LCE. Pode se associar com outras patologias, como 
neurofibromatose, S�ndrome de Von-Hippel-Lindau e S�ndrome de Lifraumeni.
 Neurofibromatose: tamb�m conhecida como s�ndrome de von Recklinghausen compreende, juntamente com a 
neurofibromatose tipo II, a esclerose tuberosa, a s�ndrome de Sturge-Weber e a s�ndrome de von Hippel-Lindau, 
o conjunto de doen�as conhecidas como facomatoses (ou s�ndromes neurocut�neos). Todas s�o caracterizadas 
por les�es neurol�gicas e dermatol�gicas caracterizadas pela colora��o “caf� com leite”. A neurofibromatose 
est� muito associada a tumores do SNC (n�o s� com meduloblastomas, mas principalmente de tumores de N. 
�ptico).
 S�ndrome de Hippel-Lindau: � uma angioblastomose cerebelorretiniana, autoss�mica dominante com 100% de 
penetr�ncia. � caracterizada pela presen�a de hemangioblastomas e carcinoma renal (carcinoma renal de 
c�lulas claras), anormalidades adrenais, pancre�ticas e escrotais. Afeta igualmente homens e mulheres. In�cio 
da doen�a na 2 e 3 d�cada. A S�ndrome de von Hippel-Lindau � uma doen�a gen�tica rara que envolve o 
crescimento anormal de tumores em partes do corpo ricamente irrigadas por sangue.
 S�ndrome de Lifraumeni: s�ndrome que aumenta a susceptibilidade familiar ao desenvolvimento de c�ncer. A 
s�ndrome est� ligada a muta��es do gene p53, que normalmente ajuda no controle do ciclo celular. � necess�rio 
uma investiga��o do hist�rico famililar de c�ncer, uma vez que se trata de uma s�ndrome heredit�ria de forma 
que toda a fam�lia ter� propens�o ao desenvolvimento de c�ncer, inclusive do SNC.
A apresenta��o cl�nica � a de HIC com v�mitos matutinos (semelhantes aos astrocitomas e ependimomas da 
fossa posterior), rigidez da nuca, letargia, irritabilidade s�bita, cefaleia, ataxia de marcha, incoordena��o motora, dislalia,
hidrocefalia, edema de papila �ptica, d�ficits por compress�o de pares de nervos cranianos (como diplopia, nistagmo, 
paralisia facial). 
O meduloblastoma, ao contr�rio do astrocitoma piloc�tico (tumor de baixo grau de malignidade que tamb�m pode 
desenvolver-se no cerebelo, acometendo mais a regi�o dos hemisf�rios), trata-se de um tumor de alta malignidade, de 
curso r�pido, mas tem a vantagem de ser altamente radiossens�vel. 
O diagn�stico do tumor � feito com TC e/ou RM (padr�o ouro, por proporcionar a delimita��o do tumor) e 
confirmado pela cirurgia, que deve ser total e radical quando poss�vel, havendo melhor progn�stico nos pacientes com 
ressec��o total seguidos de radio e quimioterapia. Nos pacientes abaixo de 3 anos � aconselh�vel fazer ressec��o total 
e quimioterapia, e aguardar recidiva para iniciar a radioterapia, evitando assim os efeitos colaterais do tratamento nesta 
faixa et�ria. Para crian�as acima de 3 anos, faz-se a cirurgia seguida de radioterapia (s�o tumores altamente 
radiossens�veis) e quimioterapia.
O progn�stico � reservado e a sobrevida por 5 anos varia de 25 a 70%; atualmente, a sobrevida de 10 anos ou 
mais � cada vez mais frequente. O pior progn�stico ocorre em pacientes abaixo de 2 anos (os mesmo que n�o devem 
ser submetidos � radioterapia).
O medulobastoma �, portanto, um tumor altamente maligno cujo tratamento consiste, antes de mais nada, na 
drenagem dos ventr�culos, sendo seguida da ressec��o do tumor e da radioterapia subsequente. A utiliza��o de 
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#neur
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Friedrich_Daniel_von_Recklinghausen&action=edit&redlink=1
http://pt.wikipedia.org/wiki/Esclerose_tuberosa
http://pt.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Sturge-Weber
http://pt.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_von_Hippel-Lindau
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Facomatose&action=edit&redlink=1
http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a_gen%C3%A9tica
http://pt.wikipedia.org/wiki/Tumor
http://pt.wikipedia.org/wiki/Corpo
http://pt.wikipedia.org/wiki/Sangue
http://pt.wikipedia.org/wiki/P53
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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quimioterapia em altas doses (com transplante de medula �ssea) melhora os �ndices de sobrevida nos pacientes de alto 
risco e, al�m disso, pode retardar a radioterapia nos menores de 3 anos de idade. Os principais diagn�sticos diferenciais 
para o meduloblastoma s�o: astrocitoma piloc�tico, osteomielite, trauma, astrocitomas e, o mais importante, o sarcoma 
de Ewing, que faz parte de tumor neuroectod�rmicos, isto �, s�o da mesma linhagem celular.
OBS4: Al�m do meduloblastoma do cerebelo que mostra uma diferencia��o neurobl�stica, tumores com esta 
caracter�stica s�o encontrados de forma rara em outras �reas do SNC. S�o denominados neuroblastomas.
OBS5: Apenas por meio do estudo histopatológico (an�lise patol�gica do tumor ap�s sua ressec��o total) que se pode 
firmar um diagn�stico preciso de meduloblastoma (para diferenci�-lo dos astrocitomas). Devemos ter em mente que o 
termo bi�psia � restrito ao estudo patol�gico de apenas um fragmento tumoral, o que n�o pode acontecer em casos de 
tumores de SNC. 
OBS6: Na pr�tica, os seguintes exames devem ser solicitados para crian�as com este tipo de tumor: hemograma, 
sum�rio de urina e exame de fezes (medicamentos antiparasit�rios n�o devem ser administrados junto aos corticoides), 
tomografia computadorizada (na urg�ncia), resson�ncia de cr�nio-neuroeixo (para pacientes estabilizados), mielograma, 
exame histopatol�gico (para avaliar a presen�a de c�lulas do meduloblastoma por meio do exame imuno-histoqu�mico), 
coleta de l�quor (apenas no ato cir�rgico para verificar uma poss�vel dissemina��o, sendo importante para o 
estadiamento), ultrassonografia de abdome (para avaliar as condi��es da v�lvula de deriva��o rec�m implantada e 
avaliar a presen�a de met�stase em f�gado ou demais estruturas do abdome).
GLIOMAS SUPRA-TENTORIAIS E ASTROCITOMAS
Compreendem entre 30% e 35% dos tumores pedi�tricos de SNC. O pico de incid�ncia se d� entre 2 e 4 anos 
de idade e na adolesc�ncia. Histologicamente, podem ter padr�es que variam desde os gliomas de baixo grau at� os de 
alta malignidade e os anapl�sicos. O progn�stico depende do grau de diferencia��o e do grau de ressec��o cir�rgica 
obtida. Gliomas supra-tentoriais s�o mais frequentes na vida adulta, enquanto que os infra-tentoriais, na inf�ncia.
Os pacientes com gliomas de baixo grau podem ser tratados com cirurgia exclusiva, caso tenha sido obtida uma 
remo��o completa do tumor. � o caso dos astrocitomas pilocíticos, que podem chegar a 90% de sobrevida de 5 anos, 
ap�s sua remo��o total. O uso de quimioterapia para pacientes com les�o residual p�s operat�ria vem sendo atualmente 
preconizado. A radioterapia nesses tumores de baixo grau� reservada apenas para situa��es de progress�o de doen�a. 
J� para tumores de alto grau de malignidade a taxa de sobrevida � baixa, mesmo com o uso de quimio e radioterapia, 
sendo de 20% a 46% em 5 anos. 
Os astrocitomas piloc�ticos s�o mais frequentes na inf�ncia. Os astrocitomas piloc�ticos frequentemente s�o 
indolentes em seu comportamento e a ressec��o cir�rgica completa � o tratamento de elei��o, com cura em at� 90% 
dos casos. Quando s�o infra-tentoriais, est�o mais localizados nos hemisf�rios cerebelares. Quando supra-tentoriais, 
podem ser encontrados na regi�o do hipot�lamo, na parede do III ventr�culo e quiasma �ptico adjacente. O crescimento 
� lento e podem atingir tamanho consider�vel. Os pacientes apresentam d�ficit visual e �s vezes a s�ndrome 
diencef�lica. A ressec��o, mesmo subtotal, pode aliviar os sintomas por v�rios anos, mesmo sem radioterapia; portanto, 
o progn�stico � bom, dependendo da extens�o do tumor e da ressec��o feita.
Os astrocitomas piloc�ticos s�o considerados gliomas de baixo grau de malignidade (grau I da OMS). A 
dissemina��o leptomen�ngea de tumores prim�rios do SNC em crian�as tem sido relatada principalmente em 
ependimomas, tumores de c�lulas germinativas, tumores neuroectod�rmicos primitivos e gliomas de alto grau de 
malignidade. Poucos casos foram documentados de dissemina��o de glioma de baixo grau. 
Astrocitomas cerebelares constituem cerca de 10 – 20% dos tumores intracranianos na inf�ncia, sendo o 
segundo mais frequente na fossa posterior (perdendo apenas para o meduloblastoma). A incid�ncia � maior entre 5 – 8 
anos de idade. Estes tumores s�o quase sempre c�sticos, com n�dulo mural bem localizado nos hemisf�rios cerebelares 
e, poucas vezes, no vermis. Os pacientes apresentam v�mitos, cefaleia e ataxia. Hidrocefalia com hipertens�o 
intracraniana e edema de papila podem ocorrer. O tratamento � ressec��o total ou subtotal, com bom progn�stico.
Os astrocitomas apresentam, de uma forma geral, a mesma cl�nica dos meduloblastomas, dependendo apenas 
da localiza��o de desenvolvimento do tumor.
EPENDIMOMAS
Compreendem cerca de 5% a 10% dos tumores pedi�tricos, 
desenvolvendo-se geralmente na fossa posterior em crian�as menores de 5 
anos de idade, acometendo, principalmente, os hemisf�rios cerebelares. 
Pode haver dissemina��o para neuroeixo em 3% a 13% dos casos. As 
taxas de sobrevida variam de 30% a 60% em 5 anos ap�s ressec��o 
cir�rgica e irradia��o. A recorr�ncia local continua a ser o principal obst�culo 
para a sobrevida prolongada dos pacientes com essa neoplasia. Tem-se 
sugerido um papel para a quimioterapia, especialmente nos casos com 
ressec��o incompleta do tumor. 
OBS7: Portanto, pelo exame de imagem, de acordo com a posi��o do tumor 
infra-tentorial, podemos apenas supor a natureza da neoplasia: se estiver 
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#aspil
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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centralizado (no vermis cerebelar), suspeita-se de meduloblastoma; se estiver mais lateralizado, suspeita-se de 
astrocitoma ou ependimoma. Daí, a necessidade da análise histo-patológica do tumor totalmente ressecado. 
TUMORES DE TRONCO CEREBRAL
Geralmente sob a forma de gliomas intrínsecos e difusos de tronco cerebral, esses tumores compreendem 10% 
de todos os tumores pediátricos de SNC. Associam-se a um prognóstico bastante desfavorável pela impossibilidade de 
abordagem neurocirúrgica e constituem um desafio para futuras pesquisas em neuro-oncologia. Seu tratamento clássico 
envolve a radioterapia craniana. O uso de radioterapia hiperfracionada foi proposto por alguns grupos. 
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS
Embora raros, podem ocorrer no sistema nervoso central, especialmente em topografia de pineal e hipotálamo. 
Apresentam padrões heterogêneos, variando entre os germinomas e os chamados "tumores secretores", caracterizados 
pela secreção de marcadores como a-fetoproteína e -hCG. O tratamento clássico era realizado apenas com radioterapia 
craniana, mas há alguns anos novos protocolos têm indicado quimioterapia como abordagem inicial.
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO
A ressecção cirúrgica total do tumor é sempre a principal abordagem terapêutica do tumor de SNC. Para 
crianças acima de 3 anos, a radioterapia é indispensável e, sempre que possível, deve ser associada à quimioterapia
(sendo esta responsável por um aumento no tempo de sobrevida dos pacientes). Deve haver ainda um suporte médico 
para os casos de HIC, dor (cefaleia ou dores medulares devido à infiltração) e detecção de recidivas.
CIRURGIA
A cirurgia é a principal forma de tratamento para a maioria dos tumores primários de sistema nervoso central.
Com a remoção do tumor obtém-se rapidamente uma citorredução da lesão, consegue-se material para o diagnóstico 
histológico do tumor e alivia-se a hipertensão intracraniana, muitas vezes presente pelo efeito de massa. 
Nem todos os tumores são, entretanto, passíveis de remoção cirúrgica, seja total ou parcial. Aqueles localizados 
em tronco cerebral não costumam permitir uma abordagem segura, não sendo realizada sequer biópsia, pelo risco de 
serem atingidas as estruturas responsáveis pelo controle de funções vitais. Nos últimos vinte anos, o progresso na 
neurocirurgia foi auxiliado pelos avanços vistos na neuroanestesia e nos métodos de diagnóstico por imagem, 
notadamente pela Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética.
Quanto mais completa tiver sido a remoção cirúrgica de um tumor, maiores serão as chances de sobrevida 
prolongada do paciente e maior eficácia terá seu tratamento posterior com quimio ou radioterapia. A biópsia 
estereotáxica, procedimento especializado dirigido por método de imagem - tomografia ou ressonância magnética define 
com precisão o local da lesão a ser abordado e possibilita o diagnóstico histológico em tumores com difícil acesso para a 
cirurgia convencional.
O neurocirurgião também pode ser solicitado para colocação de uma derivação ventrículo-peritoneal em 
pacientes com dilatação ventricular significativa. Essa conduta tem sido cada vez menos necessária, pela abordagem 
mais precoce das lesões, não permitindo tão frequentemente a instalação de hidrocefalia. A presença de uma derivação 
é um fator de risco para infecções, por se tratar de um corpo estranho. É questionável seu papel contributivo para a 
disseminação de metástases.
RADIOTERAPIA
A radioterapia é um tratamento oncológico loco-regional realizado através da emissão de radiações ionizantes 
nas áreas de crescimento tumoral. Tem como objetivo destruir as células tumorais, com o mínimo de sequela possível 
nos tecidos normais. 
As indicações e técnica da radioterapia a ser empregada dependem da idade da criança, do tipo histológico do 
tumor, assim como da sua localização e extensão. A radioterapia para o SNC só poderá ser utilizada a partir dos 3 anos 
de idade. 
É utilizada na maioria dos tumores de SNC da criança, pelo menos em uma fase do tratamento. Sua finalidade é 
a de diminuir as chances de recidiva local dos tumores ressecados, prevenir a disseminação ao longo do neuro-eixo em 
determinados tumores, tratar de maneira exclusiva os tumores irressecáveis e melhorar o controle e sobrevida das 
crianças submetidas à remoção parcial do tumor primário. As principais técnicas incluem:
 Radioterapia crânio espinhal: Indicada para os tumores que possuem potencial de disseminação ao longo do 
neuroeixo através da circulação liquórica. Exemplos desses tumores incluem o meduloblastoma, outros tumores 
neuroectodérmicos primitivos e os tumores de células germinativas. Toda a superfície meníngea deve estar 
incluída nos campos de irradiação, que inclui desde o cérebro até um limite inferior do campo medular no nível 
da junção de S2-S3. 
 Radioterapia de crânio total: Todo o cérebro deve estar incluído no campo. É utilizada atualmente apenas em 
linfomas cerebrais e metástases cerebrais. 
 Radioterapia focal: O campo deve englobar todo o leito tumoral com margens de segurança,dependendo do 
tipo. A composição e número de campos, dependem do local e volume a ser tratado. Utilizada nos astrocitomas, 
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#glio
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#pin
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#hipot
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#hidr
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#meta
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ependimomas, oligodendrogliomas, gliomas de tronco, gliomas de nervo óptico, craniofaringeomas, tumores de 
pineal e de plexo coroide. 
 Braquiterapia: Consiste na introdução de cateteres no interior do tumor por estereotaxia, por dentro dos quais 
são introduzidos materiais radioativos que ficarão em contato com o tumor. Há, portanto, liberação de altas 
doses de radiação no interior do mesmo, poupando-se o tecido cerebral normal circunjacente. Indicada em 
tumores supratentoriais com diâmetro menor que 6 cm no maior eixo, unifocais e bem delimitados por métodos 
de imagem. O Iodo-l25 é o material radioativo de escolha. 
 Radiocirurgia: Consiste em técnica moderna de radioterapia externa, na qual há concentração de dose de 
radiação em uma região no interior do cérebro, cujas coordenadas são determinadas por estereotaxia. O 
planejamento é computadorizado e os dados são repassados ao acelerador linear, que durante a aplicação gira 
ao redor da cabeça do paciente, algumas vezes em concomitância com a rotação da mesa, fazendo com que os 
múltiplos feixes de radiação se cruzem no nível do local determinado. Utiliza-se em lesões pequenas, que não 
ultrapassem 4 cm de diâmetro, e localizadas em áreas determinadas.
QUIMIOTERAPIA
Das três modalidades terapêuticas empregadas no tratamento dos tumores de Sistema Nervoso Central, a 
quimioterapia é a de utilização mais recente.
Inicialmente indicada apenas nos casos de doença recidivada, com finalidade paliativa, passou depois a ser 
empregada em modalidade adjuvante, após a cirurgia e concomitante à radioterapia de meduloblastomas e gliomas de 
alto grau. Os resultados de alguns estudos comparativos no final da década de 70 e início da de 80 permitiram concluir 
que o uso adjuvante de quimioterapia não implica em aumento nas taxas de sobrevida para crianças com gliomas de 
alto grau ou tumores de tronco. Entretanto, para pacientes com meduloblastoma de alto risco, seu uso seria benéfico, 
resultando em uma sobrevida mais prolongada (6,4 anos). 
A modalidade neoadjuvante de quimioterapia para tumores de sistema nervoso central consiste na sua utilização 
em presença de massa tumoral residual pós-operatória e previamente à radioterapia. As vantagens da exposição à 
quimioterapia previamente à irradiação do tumor são significativas, especialmente em se tratando de crianças menores 
de 3 anos de idade. Consegue-se assim retardar a exposição do paciente à radioterapia, de conhecidos efeitos tóxicos 
no desenvolvimento do SNC, ainda em mielinização e maturação de suas funções nessa faixa etária.
Entre os agentes mais empregados no tratamento quimioterápico de tumores de SNC pediátricos, temos os 
derivados da platina, (cisplatina e carboplatina), agentes alquilantes (ciclofosfamida e ifosfamida) e outros, como a 
vincristina e o etoposide. Os esquemas de tratamento variam desde protocolos convencionais até a administração de 
quimioterapia em doses altas com resgate autólogo de medula óssea ou células tronco.
CONSIDERA��ES FINAIS
Apesar dos progressos observados na oncologia pediátrica nas últimas décadas, ainda resta muito por ser feito 
no campo dos tumores de SNC, que constituem um desafio por sua grande frequência na população, acompanhada de 
uma elevada morbidade e mortalidade. 
Passamos a vislumbrar novas perspectivas na neuro-oncologia pediátrica com os avanços neurocirúrgicos, 
radioterápicos e a crescente utilização de quimioterapia para alguns tumores. O pediatra geral deve estar consciente de 
seu papel no diagnóstico precoce destas neoplasias, assegurando assim o seu pronto encaminhamento para serviços 
especializados onde equipes multidisciplinares estarão empenhadas em assegurar uma maior sobrevida e melhor 
qualidade de vida aos pacientes.
FONTE: http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/10560
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#miel
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#mat
http://www.hcanc.org.br/outrasinfs/glos/glos.html#ab
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL
(Prof. Emílio Lacerda)
O sistema digestivo � constitu�do pelo trato gastrointestinal (TGI) e �rg�os anexos. O TGI � um longo e sinuoso 
tubo de 10 a 12 metros de comprimento que se estende desde a extremidade cef�lica (cavidade oral) at� a caudal 
(�nus).
Muito constantemente, o TGI � acometido por tumores, cujos principais representantes ser�o aqui discutidos. As 
fun��es do TGI, listadas a seguir, podem estar comprometidas quando o desenvolvimento tumoral j� se encontra em um 
grau avan�ado:
 Destina-se ao aproveitamento pelo organismo, de subst�ncias estranhas ditas alimentares, que asseguram a 
manuten��o de seus processos vitais.
 Transforma��o mec�nica e qu�mica das macromol�culas alimentares ingeridas (prote�nas, carboidratos, etc.) em 
mol�culas de tamanhos e formas adequadas para serem absorvidas pelo intestino.
 Transporte de alimentos digeridos, �gua e sais minerais da luz intestinal para os capilares sangu�neos da 
mucosa do intestino. 
 Elimina��o de res�duos alimentares n�o digeridos e n�o absorvidos juntamente com restos de c�lulas 
descamadas da parte do trato gastro intestinal e subst�ncias secretadas na luz do intestino.
C�NCER DE ES�FAGO
O es�fago � o 3� mais frequente s�tio de instala��o de c�ncer no TGI. No Brasil, � a 6� principal causa de c�ncer 
masculino e a 8� principal causa de c�ncer feminino. 
EPIDEMIOLOGIA
A distribui��o geogr�fica do c�ncer de es�fago n�o � homog�nea. As maiores taxas de incid�ncia ocorrem na 
China, no Ir� e em outros pa�ses lim�trofes que comp�es o chamado “Cintur�o Asi�tico do C�ncer Esof�gico”. Em pa�ses 
considerados desenvolvidos, o c�ncer de es�fago � considerado um tumor raro, pouco incidente (5 casos em 100000 
habitantes na Europa e nos EUA). No Brasil, a distribui��o tamb�m � heterog�nea, com maior incid�ncia no Sudeste e 
Sul. 
PATOLOGIA
S�o dois os mais frequentes tipos histol�gicos de tumor que acometem o es�fago: o carcinoma espino-celular
(escamoso) e o adenocarcinoma. O primeiro, isto �, o carcinoma epidermoide acomete mais frequentemente os ter�os 
proximal e m�dio do es�fago (onde gl�ndulas s�o mais escassas); j� o segundo, ou seja, o adenocarcinoma acomete, 
com mais frequ�ncia, o ter�o distal do es�fago.
O carcinoma espino-celular no ter�o m�dio tem maiores rela��es com os seguintes fatores:
 Tabagismo e etilismo;
 Ingest�o de alimentos ricos em gorduras e pobre em fibras;
 Ingest�o de alimentos quentes;
 Acalasia;
 Cozimentos em excesso;
 Estenose secund�ria a c�usticos (ingest�o de soda c�ustica, por exemplo).
OBS1: O fato do tabagismo, etilismo e m� alimenta��o (rica, principalmente, em gorduras e carbiodratos e pobre em 
fibras) serem fatores de risco mais comuns de comunidades carentes, somam-se e aumentam a incid�ncia de carcinoma 
escamoso nos ter�os proximal e m�dio do es�fago.
O desenvolvimento de adenocarcinoma no ter�o distal do es�fago deve-se, entre outras coisas, a fatores de 
risco, tais como:
 Es�fago de Barret: inflama��o da mucosa esof�gica causada por refluxo gastroesof�gio cr�nico. A agress�o 
cont�nua do HCl �s paredes do es�fago causa uma mudan�a histol�gica no epit�lio esof�gico;
 Esofagite cr�nica secund�ria � doen�a do refluxo gastroesof�gico (n�o propicia o desenvolvimento de 
neoplasia);
 Tilose palmar
 Colagenoses (escleroderma)
 S�ndrome de Plummer-Wilson: caracterizada por disfagia, anemia ferropriva, glossite atr�fica, queilite 
angular e membranaesof�gica, com pico de incid�ncia na sexta d�cada e sexo feminino, � uma afec��o 
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rara em otorrinolaringologia, mas que deve ser acompanhada de perto pelo potencial de maligniza��o que 
ela apresenta na regi�o p�s-crico�dea.
ANÁLISE PATOLÓGICA
90% dos tumores de es�fago s�o do tipo epitelial (como o espino-celular). Contudo, os n�veis de incid�ncia 
do adenocarcinoma v�m crescendo ultimamente. 25% dos tumores acometem o ter�o superior do es�fago; 50% 
acometem o ter�o m�dio; 25% acometem o ter�o inferior.
Devemos lembrar que o es�fago � o �nico �rg�o do TGI que n�o possui a camada serosa. Apresenta 
apenas as camadas mucosa, submucosa e muscular.
FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO
O quadro cl�nico est� relacionado ao crescimento do tumor, com obstru��o progressiva da luz esof�gica, o 
que determina uma s�ndrome disf�gica de instala��o abrupta e car�ter rapidamente evolutivo. Depois de uma fase 
assintom�tica inicial, os principais sinais e sintomas que caracterizam o quadro cl�nico do tumor de es�fago s�o:
 Disfagia: � acompanhada de regurgita��o e n�o � aliviada com manobras de ingest�o de l�quidos ou 
mudan�as posturais. Para que a disfagia se instale, � necess�rio que cerca de 2/3 na luz do es�fago 
esteja obstru�da pelo tumor. Por se tratar de um sintoma capital e inicial que faz com que o doente procure 
o m�dico, estabelece-se o diagn�stico quando o tumor j� se encontra avan�ado. A disfagia atinge 80 –
90% dos pacientes.
 Emagrecimento: causado pela disfagia.
 Odinofagia: dor ao deglutir.
 Sialorreia: excesso salivar causado pela obstru��o do canal de degluti��o.
 Tosse cr�nica, rouquid�o e hemat�mese. S�o sintomas mais graves que podem estar relacionados com a 
disfagia ou por acometimento das estruturas a�reas adjacentes ao es�fago. 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
O diagn�stico e o estadiamento cl�nico fundamentam-se em dados de anamnese, exames f�sicos e 
complementares.
Geralmente, o primeiro procedimento diagn�stico � a radiografia contrastada do es�fago (esofagograma 
com contraste). A radiografia do t�rax tamb�m � de grande valia, podendo evidenciar condensa��es pulmonares, 
al�m de outro sinais que podem sugerir a doen�a avan�ada. A esofagoscopia com bi�psia dirigida constitui o 
principal meio diagn�stico permitindo evidenciar as caracter�sticas histol�gicas da les�o. 
O exame endosc�pico (endoscopia digestiva alta) minucioso, sensibilizado por m�todos de colora��o,
constitui o m�todo ideal para a identifica��o de les�es precoces. 
A tomografia computadorizada (TC) do t�rax e abdome superior contribui para verificar a extens�o 
locorregional da doen�a, permite definir a extens�o do tumor no mediastino, sugere a presen�a de 
comprometimento linfonodal e de invas�o das vias a�reas e dos grandes vasos e possibilita a detec��o de 
met�stases pulmonares e hep�ticas (o f�gado � o principal local de dissemina��o dos tumores do TGI).
A traqueobroncoscopia � indicada quando o tumor est� localizado nos dois ter�os superiores do es�fago 
para avaliar a infiltra��o da parede da traqueia.
ESTADIAMENTO
O estadiamento � necess�rio para que se 
definam as caracter�sticas e os atributos da 
doen�a. A partir dos dados conhecidos, 
estabelecem-se infer�ncias de natureza 
progn�stica e/ou terap�utica. O estadiamento 
cl�nico baseia-se na extens�o da doen�a 
avaliada por m�todos antes do tratamento. As 
diferentes categorias TNM s�o agrupadas a 
seguir:
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Estadiamento TNM do câncer de esôfago
T1: Invasão da lâmina própria ou submucosa
T2: invasão da musculatura própria
T3: invasão da advênticia
T4: invasão das estruturas adjacentes
N1: metástase em linfonodos regionais
M1a: 
 Metástases do esôfago superior para 
linfonodos cervicais;
 Metástase do esôfago inferior para 
linfonodos celíacos.
M1b:
 Metástase do esôfago médio para 
linfonodos não-regionais e/ou 
metástases a distância
 Metástases a distância para qualquer 
segmento do esôfago
TRATAMENTO
O tratamento depende da localização do tumor, do estadiamento, das condições clínicas do doente e 
recursos humanos e materiais disponíveis. Em suma, os principais métodos de tratamento são: cirurgia (utilizada 
em menos que 30% dos casos de câncer de esôfago) e, quando não é possível a ressecção cirúrgica total do 
tumor, faz-se quimioterapia e radioterapia neoadjuvante ou adjuvante. O tratamento quimioterápico do câncer 
esofágico é padrão: Cisplatina com Fluorascil.
O tratamento de tumores do esôfago cervical é com radioquimioterapia. O tratamento cirúrgico dos 
tumores do esôfago cervical é complexo em função do comprometimento frequente das vias respiratórias. 
Tumores do terços médio e inferior com estádios I e II, devem ser tratados cirurgicamente; os tumores 
nestas regiões com estádios IIb e III, devem ser tratados com radioquimioterapia neo-adjuvante seguida de 
cirurgia. Indica-se a ressecção primária quando o estadiamento demonstra a possibilidade de ressecção completa 
(R0) e análise de riscos sugere que o paciente tolera o procedimento cirúrgico de grande porte.
No caso de doença avançada (com metástase ou com doença limitante, como disfagia grave), devemos 
promover um modo de garantir uma nutrição adequada para o doente. Podemos, portanto, realizar os seguintes 
procedimentos:
 Realizar gastrostomia ou jejunostomia (mais utilizado). 
 Promover uma interposição de segmentos do cólon com o coto proximal preservado do esôfago para 
garantir a passagem de alimentos.
 A alcoolização da lesão também pode ser utilizada. Trata-se de um método que consiste na queimação da 
lesão com álcool absoluto guiada por vídeoendoscopia.
 Passagem e instalação de prótese por via endoscópica.
C�NCER G�STRICO
EPIDEMIOLOGIA
O câncer gástrico é uma das patologias mais incidentes no mundo todo, representando um dos tumores
mais frequente do aparelho digestivo. No Brasil, representam a terceira neoplasia mais comum em homens (após 
próstata e pulmão) e a segunda causa de óbito por câncer. Entre as mulheres, constituem na quinta mais comum 
(mama, colo uterino, cólon e pulmão) e a quarta causa de óbitos por neoplasias.
ANÁLISE PATOLÓGICA
Dos tumores gástricos malignos, aproximadamente 95% são adenocarcinomas, que serão tratados nesta 
sessão. Os outros 5% dividem-se entre linfomas, leiomiosarcomas, tumores de estroma gastrintestinal, 
carcinoides, adenoescamosos e, mais raramente, espinocelulares.
FATORES DE RISCO
Há muitos fatores implicados no aumento do risco de desenvolvimento do câncer gástrico. De maneira 
geral, observa-se que a maior incidência desse tumor ocorre em pessoas acima de 40 anos de idade, com 
progressão com o passar dos anos, do sexo masculino, raça negra e com baixas condições socioeconômicas.
Estágio T N M Conduta
0 Tis N0 M0 Ablação local
I T1 N0 M0 Cirurgia
IIA T2
T3
N0
N0
M0
M0
Cirurgia
IIB T1
T2
N1
N1
M0
M0
Terapia neoadjuvante 
com ou sem cirurgia
III T3
T4
N1
Qq N
M0
M0
Terapia neoadjuvante 
com ou sem cirurgia
IVA Qq T Qq N M1a Quimioterapia ou 
radioterapia com ou 
sem cirurgia
IVB Qq T Qq N M1b Tratamento paliativo
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Os principais fatores de risco s�o:
 Alimenta��o: alimentos preservados em sal ou defumados; condimentos que envolvem nitrosaminas
(enlatados e conservantes) em sua prepara��o; ingest�o elevada de amido; alimenta��o pobre de vegetais 
e frutas frescas; alimentos contaminados por fungos.
 Hist�ria familiar de c�ncer g�strico, especialmente em parentes de primeiro grau.
 Alcoolismo
 Gastrectomia: estudos prospectivos mostraram que pacientes gastrectomizados tinham maior propens�o 
de desenvolver c�ncer no coto g�strico remanescente.
 A anemia perniciosa � conhecida por estar associada � atrofia difusa da mucosa g�strica, com 
intestinaliza��o da mucosa, predispondo ao c�ncer g�strico e elevando o risco de seu desenvolvimento em 
10%.
 Gastrite cr�nica e atr�fica � uma les�o precursorado carcinoma g�strico e est� presente em 80% a 90% 
dos pacientes, com incid�ncia universal em popula��es de alta taxa de diagn�stico de c�ncer g�strico, 
aumentando o risco de desenvolvimento de neoplasia em 45 a 90 vezes.
 A Helicobacter pylori, bact�ria gram-negativa microaer�fila que reside dentro da camada de muco da 
parede g�strica sem invadi-la, tem sido implicada na g�nese do carcinoma g�strico. A H. pylori tamb�m � 
descrita como fator de risco para o desenvolvimento de linfoma g�strico de tecido linf�tico associado � 
mucosa (MALT), um tipo de linfoma n�o-Hodgkin. Contudo, n�o h� provas concretas da rela��o do H. 
pylori com o adenocarcinoma g�strico, o tumor mais frequente deste �rg�o.
PATOLOGIA
95% dos tumores g�stricos s�o adenocarcinomas originados quase exclusivamente das c�lulas da mucosa 
g�strica produtora de muco. Esse tumor � normalmente muito agressivo e espalha-se precocemente tanto por via 
linf�tica quanto por via hematog�nica, invadindo diretamente �rg�os vizinhos. A extens�o atrav�s da serosa pode
levar tamb�m � dissemina��o peritoneal do tumor.
Reconhecem-se dois tipos histol�gicos de adenocarcinoma g�strico, intestinal e difuso. Cada tipo 
espec�fico tem caracter�sticas cl�nicas e patol�gicas pr�prias. Encontra-se o tipo intestinal em regi�es com alta 
incid�ncia de c�ncer g�strico, caracterizado pela tend�ncia das c�lulas em formar gl�ndulas. Identifica-se o tipo 
difuso pela falta de organiza��o glandular, � pouco diferenciado e composto por c�lulas em anel de sinete.
QUADRO CLÍNICO
Inicialmente, o c�ncer g�strico � assintom�tico ou provoca sintomas vagos, como desconforto epig�strico e 
dispepsia, normalmente ignorados pelos pacientes e que acabam sendo tratados como doen�as benignas de 6 a 
12 meses antes da realiza��o de exames diagn�sticos. Perda de peso, anorexia e v�mitos s�o os sintomas mais 
frequentes e indicam doen�a avan�ada. A dor � semelhante �quela causada por �lceras benignas, sendo alividada 
pela ingest�o de alimentos.
Contudo, dependendo do local de instala��o do tumor, teremos um quadro cl�nico diferenciado. Tumor na 
regi�o de transi��o do es�fago com o estomago trar� um sintomatologia como disfagia; les�o no corpo g�strico, o 
paciente relata uma sensa��o de empachamento constante, como se tivesse de “barriga cheia” mesmo sem se 
alimentar; uma les�o na regi�o pr�-pil�rica pode causar empachamento e v�mito tardio devido � obstru��o da 
v�lvula pil�rica.
Em resumo, temos os principais sinais e sintomas listados a seguir:
 Geralmente, � oligossintom�tico, isto �, apresenta dor epig�strica relacionada ou n�o com ingest�o de 
alimentos.
 Disfagia (principalmente quando a les�o est� localizada na transi��o es�fago-g�strica). 
 V�mitos tardios (principalmente quando a les�o est� localizada na regi�o pr�-pil�rica).
 Sangramento (pode acontecer com les�o em qualquer por��o do est�mago).
 Icter�cia (em casos mais avan�ados devido a compress�o indireta do ducto hep�tico).
 Emagrecimento (sinal associado � m� absor��o de alimentos).
No exame f�sico, o seguinte quadro cl�nico pode ser observado para a sugest�o do diagn�stico de 
neoplasia g�strica:
 Anemia devido � m� absor��o e � perda de sangue cont�nua eliminada pelas fezes (melena) devido �s 
�lceras.
 Dor � palpa��o no epig�strio.
 Caqueixa.
 Eventual presen�a de linfonodo palp�vel na regi�o supraclavicular esquerda (g�nglio de Virchow).
 Tumor abdominal palp�vel.
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DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
Após a história clínica e exame físico completo, o passo 
seguinte é a realização de endoscopia digestiva alta com biópsia, 
capaz de identificar lesões superficiais, avaliar suas características 
macroscópicas e realizar biópsias com mais de 90% de precisão.
Outro exame complementar à endoscopia é a radiografia 
contrastada do estomago e a USG do abdome, que apresenta 
cerca de 70% de eficácia.
Faz-se o estadiamento por meio da realização da 
radiografia do tórax, tomografia computadorizada ou 
ultrasonografia de adbome e pelve. Exames como ecoendoscopia 
(permite melhor avaliação da profundidade da invasão tumoral na 
parede gástrica) e laparoscopia (permite a avaliação da cavidade 
abdominal) têm sido solicitados antes do tratamento definitivo.
TRATAMENTO
O tratamento primário do adenoma gástrico é eminentemente cirúrgico, isto é, a gastrectomia total
(indicada, principalmente, para os adenomas gástricos difusos em anel de sinete por serem de maior 
disseminação) ou parcial, a depender da lesão e do local de acometimento. Na ausência de metástases à
distância documentadas, indica-se a ressecção cirúrgica agressiva do estomago.
Para os tumores proximais (35 a 50% dos carcinomas gástricos) a opção cirúrgica mais aceita é a 
gastrectomia total com linfadenectomia a D1 (linfadenectomia das cadeias ganglionares da pequena curvatura, da 
grande curvatura e ílio-hepáticas) ou a D2 (inclui todos os gânglios perigástricos até 3 cm do órgão e aqueles que 
envolvem as artérias hepática, esplênica e gástrica esquerda, e o tronco celíaco) e reconstrução em Y de Roux 
(caracterizada por uma gastrojeunostomia e uma enteroenterostomia, em que o estomago é ligado a porção distal ao 
doudeno e este é mantido para continuar recebendo as secreções pancreáticas e biliares). Indica-se adjuvância, isto é, 
tratamento radioterápico ou quimioterápico complementar ao principal (cirurgia) para os tumores que acometem mais 
que T2, com linfonodos acometidos pelo carcinoma.
Realiza-se esplenectomia quando há aderências tumorais ou invasão direta do baço.
Quando a cirurgia não for realizada em razão das condições clínicas do paciente, irressecabilidade cirúrgica ou 
presença de metástase à distância, realiza-se o tratamento definitivo com quimioterapia ou radioterapia e quimioterapia.
Doença avançada ou metastática, faz-se apenas quimioterapia paliativa.
C�NCER COLORRETAL
EPIDEMIOLOGIA
Diferentemente dos cânceres de estomago e esôfago, o câncer colorretal (CCR) tem aumentado de incidência 
nos países industrializados. A dieta rica em gordura e a obesidade, entre outros, são fatores de risco para o 
desenvolvimento desta lesão neoplásica. O CCR é, portanto, muito comum no mundo industrializado, especialmente na 
Europa Ocidental, nordeste dos EUA e Austrália.
No Brasil, o CCR também está entre os tumores malignos mais comuns. Constitui a 4ª causa de câncer no 
homem e a 3ª causa na mulher, sendo mais frequente em pacientes acima de 50 anos. O CCR é um pouco mais 
incidente na mulher do que em homens: 11.7/10.0 de 100000 novos casos. 
FATORES DE RISCO
Diante desses dados, devemos estudar os fatores de risco envolvidos no desenvolvimento do CCR e 
entender o porquê dessa variação na incidência. 
Os fatores de risco ambientais (não-hereditários) e seus respectivos mecanismos de carcinogênese não 
são totalmente claros, mas alguns são considerados como certos. São eles: dieta rica em gordura animal, 
tabagismo, sedentarismo e alcoolismo. Ainda não está comprovado, porém, que a dieta rica em fibras por si só 
previna o CCR. Contudo, entendemos que aqueles que têm uma dieta rica em vegetais ingerem menos gordura 
animal, que é fato de risco conhecido.
Os fatores de risco individuais e familiares (hereditários) também representam papel importante na gênese 
do CCR. Exemplos claros são as doenças inflamatórias intestinais, principalmente a retocolite ulcerativa e a 
doença de Chron que aumentam em muitas vezes a chance de o indivíduo desenvolver o CCR por causa da 
constante renovação da mucosa colônica resultante do processo inflamatório crônico. De forma resumida, os 
principais fatores de risco hereditários do CCR são:
 Polipose familiar (mutação no cromossomo 5): síndromes que cursam com múltiplos pólipos intestinais.
 Síndromes de Gardner (mutação no cromossomo 5): doença polipoide. Cursa com múltiplos pólipos 
intestinais, mais de 100 em média.
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 Síndrome de Turcot (mutaçãono cromossomo 5): doença polipoide. Cursa com múltiplos pólipos 
intestinais, mais de 100 em média.
 Síndrome de Lynch I (mutação no cromossomo 18): doença não-polipoide. Menos que 10 pólipos 
intestinais podem ser encontrados.
 Síndrome de Lynch II (mutação no cromossomo 18): doença não-polipoide. Menos que 10 pólipos 
intestinais podem ser encontrados.
Conhecidos os fatores hereditários e não-hereditários do CCR, temos os seguintes fatores protetores: 
fibras associadas às vitaminas encontradas em frutas e verduras (vitaminas A, C, D e E, cobre, zinco, etc.).
Outras doenças inflamatórias podem aumentar a relação com o CCR, tais como: doenças inflamatórias dos 
cólons, retocolite ulcerativa não-específica (principalmente após 10 anos de evolução) e doença de Chron.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico vai depender do local de instalação do tumor. O tumor de cólon direito, como o bolo fecal 
ainda não está totalmente formado, aconteceria sintomas como diarreia ou até mesmo constipação. Caracteriza-se 
por presença de sangue nas fezes, anemia, diarreia, tumor palpável no flanco direito, alterações no hábito 
intestinal.
Tumor no cólon esquerdo causa diarreia (mais frequentemente), constipação e sangue nas fezes 
(hematoquezia) até a parada de eliminação de fezes e flatos com distensão abdominal (abdome agudo). 
Tumor do reto causa afilamento das fezes devido à parcial obstrução do canal retal, gerando, ainda, 
dificuldade de defecação. De uma forma geral, os tumores localizados no reto podem causar sintomas 
relacionados com a evacuação: urgência, tenesmo, puxo e até incontinência. Pacientes com CCR avançado 
podem apresentar sintomas sistêmicos, como adinamia, perda de peso e anemia.
No exame físico, observamos anemia, massa palpável e endurecida na região dos cólons, fígado palpável, 
abdome agudo com sinais de descompressão busca (sinal de Blumberg) positiva e/ou timpanismo abdominal 
aumentado.
DIAGNÓSTICO
Existem estudos em todo o mundo para avaliar quais são os melhores métodos diagnósticos de lesões 
precursoras (pólipos), mais especificamente os adenomatosos. Em estudos populacionais, pesquisa de sangue 
nas fezes tem papel comprovando na diminuição da mortalidade por CCR. Esta, porém, não é capaz de 
diagnosticar pequenos pólipos, pois, no início, eles não causam sangramento.
As retoscopias rígidas ou flexíveis também parecem ser importantes, mas não alcançam todo o intestino 
grosso, examinando apenas a porção distal. A colonoscopia é o método ideal para examinar todo o intestino 
grosso, sendo considerado o melhor exame para diagnóstico de CCR: além do diagnóstico de pólipos, ele oferece 
a possibilidade de remoção, evitando que evoluam para a malignidade. É recomendado a realização de uma 
colonoscopia de base após os 50 anos de idade, mesmo que o paciente não apresente queixa alguma. Basta 
repetir o exame a cada 10 anos, de forma que pelo menos seja feito, anualmente, a pesquisa de sangue oculto 
nas fezes.
O enema opaco é um exame que já foi muito utilizado mas que, atualmente, com o advento da 
colonoscopia, entra em desuso gradativo.
A tomografia computadorizada de abdome e pelve e o raio-X de tórax são exames por imagem utilizados 
para avaliar a extensão da lesão e auxiliam no estadiamento. 
Muitas vezes o diagnóstico é realizado pelos sintomas das metástases, mais comuns no fígado, podendo 
ocorrer dor, massa abdominal ou icterícia. 
ESTADIAMENTO
Após o diagnóstico de CCR, deve-se fazer o estadiamento, que consiste basicamente de duas fases. A 
primeira fase, relacionada aos exames pré-operatórios, é chamada de estadiamento clínico, e a segunda leva em 
conta o achado cirúrgico e anatomopatológico. O sistema de estadiamento mais utilizado é o TNM. Doença que 
não tenha disseminação linfonodal (cadeias pericolônicas), isto é, lesão restrita ao cólon, com comprometimento 
das paredes colônicas (com exceção da camada mucosa), recebe estadiamento IIa; acometimento de todas as 
camadas com comprometimento de estruturas adjacentes, estadiamento IIb; doença disseminada para os 
linfonodos é classificada como III; o estadiamento IV significa metástase. O tratamento para o CCR, qualquer que 
seja o estadiamento, é cirúrgico. 
TRATAMENTO
O único tratamento curativo para o CCR é a cirurgia de ressecção do tumor com colostomia, provisória ou 
não. A colostomia é necessária para evitar a deiscência no local da síntese intestinal após a cirurgia, 
possibilitando a drenagem externa de muco e secreções no geral.
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Em casos de tumores ressec�veis, deve-se fazer colectomia parcial e retirada de pelo menos 12 linfondos 
pericol�nicos. Em casos de doen�a linfonodal, deve-se fazer quimioterapia adjuvante. Caso contr�rio, a cirurgia � 
o �nico m�todo de tratamento.
Para tumores localizados no c�lon, as ressec��es devem ser segmentares de acordo com a localiza��o do 
tumor:
 C�lon direito: colectomia direita, com anastomose �lio-c�lon transverso.
 C�lon transverso: colectomia transversa, com anastomose colo-c�lica.
 C�lon esquerdo: colectomia esquerda, com anastomose colo-c�lica.
 Sigmoide: sigmoidectomia com anastomose colo-c�lica.
 Reto alto e m�dio (entre 12 cm e 3 cm acima da linha pect�nea): ressec��o anterior do reto com 
anastomose colorretal t�rmino-terminal ou bolsa col�nica-retal. No caso de tumor de ter�o m�dio do reto, a 
quimioterapia e a radioterapia s�o indicadas (ver OBS1).
 Reto baixo (3 cm acima de linha pect�nea): amputa��o abdomino-perineal do reto e �nus (cirurgia de 
Milles), com colostomia definitiva. Nesses casos, faz-se ainda quimioterapia e radioterapia (ver OBS1).
 Tumor metast�tico: quimioterapia.
Para tumores do reto localmente avan�ados (T3 com invas�o franca da gordura perirretal, T4, N1 ou N2) 
existe indica��o de tratamento neo-adjuvante (pr�-operat�rio), com radioterapia e quimioterapia. A dose de 
radioterapia deve ser calculada entre 4500 cGy e 5040 cGy, realizada entre quatro a cinco semanas associada � 
quimioterapia sist�mica, que pode ser semanal, trazendo como droga principal o 5-fluorouracil (5-FU).
OBS1: Para tumores de reto m�dio e reto baixo, al�m da cirurgia, a radioterapia neo-adjuvante tamb�m � indicada.
Isso porque a irradia��o de tumor localizado nos c�lons exp�e outros �rg�os sens�veis (como os rins e f�gado), o 
que n�o � interessante ao tratamento. A pr�tica da radioterapia neo-adjuvante (ou mesmo da quimioterapia) � 
importante para a preserva��o do esf�ncter anal durante a cirurgia, propiciando ao paciente a contin�ncia por via 
retal.
PROGNÓSTICO
Na expectativa de 25 anos, temos o seguinte progn�stico de acordo com o estadiamento do tumor:
 Estadio I – 95% de cura.
 Estadio IIa (acometimento das paredes do intestino com exce��o da camada serosa) – 85% de cura.
 Estadio IIb (acometimento de todas as camadas com comprometimento de estruturas adjacentes) – 75% 
de cura.
 Estadio III (doen�a linfonodal) – 50% de cura.
 Estadio IV (met�stase) – 10% de cura.
TUMOR DE CANAL ANAL
EPIDEMIOLOGIA
O c�ncer anal � muito raro, com cerca de 300 novos casos anuais registrados na Inglaterra e Pa�s de 
Gales. H� um predom�nio no sexo feminino e � mais comum na faixa et�ria de 50 – 70 anos.
O tipo histol�gico que predomina � o c�ncer espinocelular, uma vez que a origem embriol�gica do canal 
anal � diferente da origem colorretal. De fato, 80% dos tumores anais s�o espinocelulares e 20% divide-se em 
adenocarcinoma, melanoma e linfoma.
PATOLOGIA
Os tumores pr�ximos da margem anal s�o bem diferenciados e assemelham-se aos carcinomas 
escamosos da pele, enquanto os tumores proximais s�o mais frequentemente maldiferenciados. Os tumores 
podem invadir estruturas adjacentes como os esf�ncteres musculares, a vagina e a uretra, parte inferior do reto ou 
lateralmente � pele perianal. H� envolvimento de todos os linfonodos inguinais em 10% dos pacientes. Pode haver 
envolvimento dos linfondos p�lvicos e para�rticos. Finalmente, haver� dissemina��o hematog�nica, com inclus�odo f�gado, pulm�es e osso.
ETIOLOGIA E FATOR DE RISCO
Existe uma associa��o entre a atividade homossexual (coito anal receptivo) e c�ncer anal. H� evid�ncias 
crescentes de que a infec��o pelos papilomas humanos (HPV 16 e 18), que est�o envolvidos na patogenia do 
carcinoma de colo de �tero, tamb�m est� associado ao desenvolvimento de c�ncer anal.
Os principais fatores de risco est�o aqui representados:
 Sexo anal e atividade homossexual (coito anal receptivo);
 Papiloma v�rus humano (HPV) 16 e 18;
 V�rus da imunodefici�ncia humana (HIV);
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 Transplante renal pr�vio;
 Tabagismo;
 Neoplasia intra-epitelial anal (NIA), uma condi��o pr�-maligna associada ao HPV.
QUADRO CLÍNICO
Os pacientes normalmente apresentam sintomas anais irritativos, que incluir�o pruridos, dor ao evacuar e 
sangramento (50% dos casos), juntamente com secre��o e tenesmo. Quando h� invas�o tumoral profunda, pode 
haver incontin�ncia ou dor visceral, podendo tamb�m surgir f�stulas. Os principais sintomas s�o:
 Sangramento anal;
 Dor ao evacuar;
 Prurido
 Doen�a exteriorizada.
A doen�a pode tornar-se exteriorizada e, clinicamente, pode ser vis�vel � inspe��o anal externa. No exame 
f�sico, haver� uma �lcera r�gida, endurecida ou um n�dulo do canal anal facilmente percept�vel ao exame digital. 
DIAGNÓSTICO
A anoscopia (visualiza��o direta do �nus) � o exame padr�o para o diagn�stico e bi�psia da doen�a. A 
ultrassonograia e a RM fornecer�o detalhes da profundidade da penetra��o do tumor, enquanto a TC do abdome e 
da pelve demonstrar� a extens�o do envolvimento nodal abdominal, servindo para o estadiamento da doen�a. 
Para o estadiamento, geralmente utiliza-se a classifica��o TNM.
TRATAMENTO
O tratamento padr�o do carcinoma anal mudou significativamente na �ltima d�cada. A antiga conduta 
cir�rgica de ressec��o abdominoperineal agora foi substitu�da pela conduta n�o cir�rgica (com resultados pelo 
menos t�o bons quanto aqueles obtidos pela cirurgia), sendo a cirurgia reservada para a falha do controle local. O 
tratamento adequado � a quimioterapia e radioterapia concomitantes, sendo tratamentos capazes de manter a 
funcionalidade dos esf�ncteres.
Em resumo quanto ao tratamento do c�ncer anal, temos:
 Quimioterapia e radioterapia s�o a principal forma de tratamento, com poder de cura em 80% dos casos e 
por preservar a funcionalidade do esf�ncter anal, sem ser necess�ria a colostomia.
 A amputa��o abdominoperineal de reto � realizada apenas quando o tumor n�o responde a quimioterapia 
e radioterapia, e quando n�o � carcinoma espinocelular.
 A quimioterapia paliativa � utilizada para tratar pacientes com met�stases.
CARCINOMA DE P�NCREAS EX�CRINO
Os tumores de p�ncreas podem ser divididos em dois grandes grupos: os tumores end�crinos e os 
ex�crinos. Aos primeiros, est�o relacionados o c�ncer de c�lulas relacionadas com secre��es end�genas: 
lipomas, insulinomas, etc. Os tumores do p�ncreas ex�crino s�o do tipo adenocarcinoma.
EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de um tumor que tem aumentado de incid�ncia. Tende a surgir na faixa de 60 – 80 anos de idade 
e n�o h� predom�nio sexual.
FATORES DE RISCO
 Obesidade;
 Tabagismo;
 Gordura animal na dieta;
 Etilismo e cafe�na;
 Pancreatite cr�nica;
 Cirurgia para �lcera p�ptica;
 Fatores de prote��o: frutas c�tricas e vegetais.
QUADRO CLÍNICO
Mais da metade dos tumores do p�ncreas acometem a cabe�a do p�ncreas. Estes tumores causar�o 
ict�rica obstrutiva progressiva (urina escura, acolia fecal, prurido cut�neo). Isso ocorre pela obstru��o do ducto 
col�doco e causar� dilata��o da ves�cula biliar se o paciente n�o tiver colecistite cr�nica (sinal de Courvoisier: 
ves�cula biliar clinicamente palp�vel). S�o sintomas causados pelo c�ncer de cabe�a do p�ncreas:
 Icter�cia;
 Acolia fecal (fezes p�lidas);
 Diarreias por m� absor��o de gorduras 
(esteatorreia);
 Empachamento;
 Dor intensa em faixa;
 Emagrecimento.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
65
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é bastante difícil nesta região uma vez que o pâncreas é um órgão retroperitoneal (e, por 
causa disso, a ultrasonografia não é adequada para um diagnóstico concreto). O diagnóstico definitivo do 
carcinoma da cabeça do pâncreas pode ser feito por colangiopancreatografia retógrada endoscópica (CPRE), 
exame capaz de mostrar um estreitamento característico e podem ser obtidos escovados ou biópsias para 
citologia.
A tomografia e a ressonância são exames indicados para avaliar a extensão da lesão.
TRATAMENTO
Se houver maneiras de ressecar o tumor, o paciente é submetido à cirurgia. Contudo, após estadiamento e 
investigações, apenas 10% dos pacientes serão considerados aptos para cirurgia radical definitiva. A cirurgia de 
pancreatoduodenectomia (originalmente descrita por Whipple) é a cirurgia de escolha. Esta é uma cirurgia muito 
complexa e de alto risco, e deve ser realizada por um cirurgião especializado.
Se o tumor for considerado inoperável à laparotomia, o cirurgião pode realizar uma cirurgia de derivação 
biliar para aliviar a icterícia obstrutiva por meio de uma ducto-hepaticojejunostomia.
A radioterapia e a quimioterapia adjuvantes são indicadas quando houver margem cirúrgica comprometida 
ou linfonodo positivo. A quimioterapia paliativa pode ser usada para pacientes com metástases, diminuindo 
apenas os sintomas, mas sem melhorar o prognóstico.
PROGNÓSTICO
Pouquíssimos pacientes sobreviverão cinco anos; mesmo com cirurgia radical, a sobrevida em cinco anos 
é inferior a 10%. De fato, a letalidade é próxima de 100%. É considerada a pior doença da oncologia.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
CÂNCER GENITURINÁRIO
(Prof. Emílio Lacerda)
A incidência de todos os tipos de câncer geniturinário está aumentando. Isso é parcialmente devido ao aumento 
do número de idosos na população e aperfeiçoamento das técnicas de diagnóstico, embora tenha havido um aumento 
real significativo na incidência de câncer renal, da próstata e testicular.
O câncer de próstata é o segundo maior causador de mortes em homens e superará o câncer de pulmão quando 
os hábitos tabagistas dos homens se modificarem. Por sua vasta significância clínica, o câncer de próstata será 
abordado em um capítulo à parte. Neste capítulo, falaremos dos tumores que acometem rins, bexiga e testículos.
A hematúria é o sinal de apresentação do câncer renal e ureotelial e ainda assim muitos pacientes demoram a 
procurar o médico. Da mesma forma, os pacientes com tumorações testiculares e lesões no pênis frequentemente 
demoram a procurar ajuda. 
O prognóstico para pacientes com câncer geniturinário está melhorando: o câncer testicular é curável na maioria 
dos casos utilizando quimioterapia ou radioterapia após orquidectomia. Novas técnicas de derivação urinária melhoraram 
a evolução do câncer vesical com invasão muscular. Novas técnicas cirúrgicas e radioterápicas melhoraram a evolução 
de pacientes com câncer de próstata limitado ao órgão. Porém, são necessárias novas estratégias terapêuticas para 
pacientes com câncer renal, vesical e de próstata avançado.
C�NCER RENAL
EPIDEMIOLOGIA
O carcinoma renal representa 3% de todos os cânceres do adulto. São diagnosticados cerca de 30000 novos 
casos nos EUA. A maioria dos tumores malignos do rim consiste em carcinoma de células renais (CCR), que se acredita 
ter origem nas células do túbulo renal proximal.
No passado, o câncer renal, muito frequentemente, era diagnosticado após os pacientes apresentares sintomas 
de doença metastática. Hoje, se faz diagnóstico incidentalmente após exame radiológico não invasivo.
ANÁLISE PATOLÓGICA
Segundo a OMS (2005), a classificação dos carcinomas de células renais se dá da seguinte forma:
 Carcinoma de células claras (75%)
 Carcinoma de células claras cístico-multilocular
 Carcinoma papilífero de células renais (15%)
 Carcinoma de células renais cromofobras
Carcinoma dos ductos coletores ou de Belini
 Carcinoma medular renal
O carcinoma de células claras (75% dos casos) é caracterizado por lesão única, exceto nos tumores familiares.
Acomete, principalmente, o córtex renal e apresenta-se hipervascularizado, facilitando o seu diagnóstico na tomografia 
com contraste. Trata-se de um tumor mais localizado e único. Existem duas formas deste tipo de carcinoma (familiar e 
não-familiar) que, de certa forma, acontecem pela mesma mutação no cromossomo 3p25-26. A forma familiar faz parte 
da Síndrome de von HIppel-Lindal (VHL), mutação germinativa localizada neste cromossomo 3, o que promove um 
aumento do fator de hipóxia tecidual (HIF-1), o que aumenta a transcrição de genes que induzem a angiogênese) o que 
eleva a produção de fatores angiogênicos que promovem a produção de novos vasos.
O carcinoma papilífero de células renais (15% dos casos) acomete mais homens, na proporção de 5:1. 
Apresenta um comportamento mais favorável, com sobrevida média de 90% em 5 anos. Localiza-se na superfície renal, 
com aspecto heterogêneo com frequente necrose e hemorragia. A multicentricidade e bilateralidade são comuns. Ocorre 
por mutação ou aumento do número de cópias do gene MET (do cromossomo 7q31.1-34).
QUADRO CLÍNICO
A apresentação clínica clássica que acomete a maioria dos pacientes é a hematúria e a dor lombar, com ou sem 
massa. Quando presente, manifesta-se na forma de uma massa palpável no flanco. Contudo, cada vez mais os tumores 
renais são diagnosticados de modo incidental. 
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
Para o diagnóstico, podemos lançar mão da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e a RNM. A ultra-
sonografia e a TC são as investigações que detectam o carcinoma de células renais na maioria dos casos. A RNM 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
67
multislice, por necessitar de uma menor apneia inspirat�ria e por promover cortes cada vez mais detalhados, � um bom 
exame para avalia��o da les�o e de linfonodos comprometidos.
N�o se recomenda biopsia rotineira de les�es s�lidas no rim, pois esta pode ser inconclusiva.
90% dos pacientes apresentam invas�o da gordura perirrenal e 92%, invas�o vascular. Quanto ao acometimento 
linfonodal, avaliamos o seu tamanho: linfonodos maiores que 1 cm representam cerca de 4% de falsos-negativos e 50% 
de falso-positivo.
TRATAMENTO
A base do tratamento de tumores localizados no rim � a cirurgia, que consiste na nefrectomia radical com 
excis�o do rim dentro da f�scia de Gerota ou nefrectomia parcial. N�o existe indica��o de tratamento complementar
radio ou quimioter�pico na les�o renal localizada ou metast�tica.
A nefrectomia tamb�m est� indicada para pacientes com tumores metast�ticos. Contudo, tr�s meses depois da 
cirurgia, o paciente deve ser reavaliado. Se ainda houver uma les�o solit�ria, as met�stases nestes locais devem ser 
ressecadas. Antigamente, pacientes metast�ticos eram tratados com Interferon e Interleucina (esta era utilizada apenas 
para casos selecionados de tumores anidrase carb�nica 9 positivos). Contudo, era um tratamento imunoter�pico caro e 
de dif�cil manuseio. Na pr�tica, se usa maleato de sunitinibe, tosilato de sorafenibe e temsirolimus. Estes medicamentos 
bloqueiam a via do fator de hip�xia tecidual (HIF-1) ativa na s�ndrome de VHL. Como sabemos, o HIF-1 induz a tradu��o 
de genes relacionados a angiog�nese (VEGF), transporte de glicose para o espa�o intracelular (Glut1) e estimula��o 
aut�rcrina do crescimento (PDGF e TGF-α). O maleato de sunitinibe inibe a VEGF e a PDGF; o tosilato de sorafenibe 
inibe a VEGF; o temsirolimus inibe a quinase mTOR e interfere no transporte de glicose pelo Glut1.
C�NCER DE BEXIGA
O urot�lio, principal camada celular acometida por c�ncer de bexiga, estende-se dos c�lices renais at� a fossa 
navicular do p�nis no homem e metade proximal da uretra na mulher. O c�ncer urotelial, que representa cerca de 1% de 
todos os c�nceres, pode ocorrer em qualquer local, mas � 50 – 100 vezes mais comum na bexiga que em qualquer outra 
�rea do urot�lio.
EPIDEMIOLOGIA
Nos EUA, o c�ncer de bexiga (CB) � o quarto em incid�ncia entre homens e o nono entre mulheres. Sua 
incid�ncia � quatro vezes maior no sexo masculino, duas vezes em brancos e aumenta ap�s o 50 anos de idade. Nos 
�ltimos 25 anos, sua incid�ncia tem aumentado (devido ao aumento de seu fator de risco principal – o tabagismo) mas a 
sua mortalidade tem diminu�do (devido ao avan�o das t�cnicas cir�rgicas e do tratamento quimioradioter�pico). 
ANÁLISE PATOLÓGICA
O carcinoma de c�lulas transicionais (ou urotelial) representa mais de 94% dos CBs, seguido do carcinoma 
espinocelular e adenocarcinoma, com 3% e 2%, respectivamente. Vale salientar que o epit�lio que reveste a bexiga � o 
mesmo que reveste o ureter e a pelve renal e, portanto, o tumor urotelial pode englobar estas estruturas.
O padr�o de crescimento do CB � papil�fero em 70% dos casos e nodular s�lido ou misto em 30%, e pode 
apresentar-se de dois modos: carcinoma superficial ou invasivo. � apresenta��o, ele � superficial em aproximadamente 
70% dos casos, invasivo em 20 a 25% dos casos e metast�tico em 5 a 10%.
Os locais preferenciais de met�stase do CB s�o os linfonodos retroperit�nio, f�gado, pulm�o e ossos (causando, 
neste caso, les�es mais l�ticas – causa destrui��o do osso – do que bl�sticas – causa neoforma��o �ssea).
FATORES DE RISCO
O tabagismo � o fator de risco mais importante, seguido do contato com aminas arom�ticas e corantes 
industriais. Irrita��o cr�nica em pacientes sondados ou com infec��es de repeti��o aumentam o risco de carcinoma 
espinocelular. Dentre os principais fatores de risco, temos:
 Tabagismo
 Aminas arom�ticas
 Trabalhos com couro e borracha
 Na �frica, existem parasitos que apresentam tropismo pela bexiga
 Fatores gen�ticos: monossomia do cromossomo 9 est� associado com o carcinoma papil�fero de bexiga; 
altera��es no cromossomo 17 est�o associadas com tumores de potencial maligno.
QUADRO CLÍNICO
 A hemat�ria indolor � o sintoma de apresenta��o em 90% dos casos. A hemat�ria pode ser macrosc�pica ou 
microsc�pica e qualquer paciente com hemat�ria requer investiga��o.
 Sintomas do trato urin�rio inferior, principalmente irritativos: dis�ria, urg�ncia e polaci�ria sem febre associada.
 Sintomas de doen�a metast�tica.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
Os pacientes com mais de 40 anos devem ser submetidos a uma urografia intravenosa (UIV), sum�rio de urina e 
cistoscopia com bi�psia como investiga��o prim�ria para hemat�ria. Se � citoscopia for encontrado um tumor, � 
realizada ressec��o transuretral do tumor vesical. Deve-se confirmar uma eventual invas�o muscular ap�s ressec��o do 
tumor prim�rio, seguida de bi�psia do leito muscular de implante do tumor na bexiga.
Quanto aos exames de imagem, a ultra-sonografia pode avaliar a maioria dos tumores superficiais, a TC do 
abdome pode sugerir invas�o muscular e � �til para avaliar hidronefrose, estadiar a doen�a, avaliar invas�o de �rg�os
vizinhos e linfonodos; a radiografia de t�rax faz parte da avalia��o sist�mica de todo o paciente oncol�gico. Em 
pacientes com menos de 40 anos, a ultra-sonografia e a radiografia simples podem substituir a UIV, mas deve ser 
realizada cistoscopia.
TRATAMENTO
Em caso de doen�a localizada, faz-se uma ressec��o endosc�pica da les�o seguida de cauteriza��o da regi�o 
ressecada. O patologista deve, ent�o, avaliar o achado e determinar a presen�a ou n�o de invas�o da l�mina pr�pria. Se 
n�o houver invas�o (isto �, trata-se de um tumor in situ), o tratamento cir�rgico � bastante efetivo, sendo indicado 
apenas um tratamento complementar adjuvante que seria a instila��o vesical de BCG (imunoterapia intravesical). 
Emprega-se BCG liofilizado como profil�tico para reduzir a recidiva e 
a progress�o, e como terap�utico na doen�a residual (ressec��o parcial do 
tumor) ou no carcinoma in situ. Efeitos colaterais do BCG, como cistite, 
hemat�ria,febre, sintomas gripais e artralgia, acometem a maioria dos 
pacientes, sendo em geral autolimitados.
No tratamento do CB invasivo e multifocal, a instila��o do BCG n�o � 
efetivo. Trata-se os pacientes portadores dessa neoplasia com cistectomia 
radical, que consiste na ressec��o em monobloco da bexiga, pr�stata, 
ves�culas seminais no homem e do �tero e anexos nas mulheres, al�m da 
linfadectomia il�aco-obturadoda alargada (todos os vasos da pelve at� a 
bifurca��o da aorta). A solu��o no p�s-cir�rgico � a realiza��o da urostomia 
de Bricker ou o implante de uma neobexiga (produzida a partir de uma al�a 
intestinal).
Pacientes que n�o querem ou n�o podem ser submetidos � 
cistectomia, podem ser encaminhados � quimioterapia e � radioterapia como 
tratamento definitivo. Contudo, a efic�cia desta op��o de tratamento � inferior 
ao da cistectomia.
Pacientes que foram submetidos � cistectomia mas que possuem 
linfonodos acometidos, devem fazer uso de radioterapia e quimioterapia 
adjuvante. Pacientes com doen�a metast�tica que n�o tem indica��o de 
cistectomia, faz-se quimioterapia paliativa.
Em resumo, quanto ao tratamento do CB, temos:
 Estadio cl�nico 0 e I
o Ressec��o endosc�pica seguida de BCG transvesical.
o Cistectomia radical para doen�a multifocal ou estadio avan�ado.
 Estadio cl�nico II a IV
o Quimioterapia neoadjuvante com protocolo MVAC (Cisplatina + Genzar)
o Associa��o com radioterapia.
C�NCER DE TEST�CULO
EPIDEMIOLOGIA
Embora represente apenas 0,8% dos casos de c�ncer em homens, este � o tumor mais frequente entre 15 e 35 
anos. � cerca de 5 vezes mais comum em homens brancos do que em negros. 
A criptoquirdia aumenta em 40 vezes o risco de desenvolvimento de c�ncer de test�culo. Test�culo atr�fico e 
m�es que ingeriram estr�geno (anticoncepcionais) durante a gravidez aumentam o risco em 6 vezes.
ANÁLISE PATOLÓGICA
Cerca de 90 – 95% dos tumores de test�culo s�o de c�lulas germinativas derivadas do epit�lio germinativo dos 
test�culos. Estes tumores s�o divididos em dois grandes grupos:
 Seminomas: a faixa et�ria mais acometida situa-se entre 30 e 40 anos. No diagn�stico bioqu�mico, s�o 
respons�veis por elevar as taxas de βhCG.
 Tumores de c�lulas germinativas n�o seminomatosos (n�o-seminomas): a faixa et�ria mais acometida situa-se 
entre 20 e 30 anos. As principais formas do tumor s�o: carcinoma, carcinoma embrion�rio, tumor de seio 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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endod�rmico, teratocarcinoma, teratoma. No diagn�stico bioqu�mico, s�o respons�veis por elevar as taxas de 
βhCG e de α-fetoprote�na.
Independente do progn�stico, por se tratar de um tumor facilmente cur�vel, o c�ncer de test�culo sempre ter� um 
bom progn�stico quando comparado com outros tipos de tumores. Contudo, s�o fatores independentes de progn�stico 
para doen�a localizada:
 Histologia do tumor: pior progn�stico quando prevalece carcinoma embrion�rio.
 Presen�a de invas�o do cord�o esperm�tico ou do epid�dimo pelo tumor prim�rio.
 Exist�ncia de invas�o linf�tica ou vascular microsc�pica ao n�vel da les�o prim�ria.
S�o fatores independentes de progn�stico para doen�a metast�tica:
 Origem extragonadal do tumor: pior quando primitivo mediastinal.
 Presen�a de met�stases viscerais: f�gado, c�rebro.
 Presen�a de marcadores s�ricos iniciais muito elevados: α-fetoprote�na maior que 10000 e βhCG maior que 
50000. O βhCG e a α-fetoprote�na s�o fatores de diagn�stico e acompanhamento do c�ncer de test�culo: se for 
seminoma, s� ocorre aumento de βhCG; o n�o-seminoma causa aumento dos n�veis de βhCG e α-fetoprote�na.
QUADRO CLÍNICO
Na maioria das vezes h� uma tumefa��o unilateral de crescimento muito r�pido e progressivo, indolor e 
facilmente palp�vel. A dor escrotal pode ser encontrado em um pequeno percentual dos acometidos. Outros, 
apresentam sintomas de doen�a metast�tica: dor nas costas, dispneia, hemoptise e ginecomastia.
Deve-se examinar e biopsiar o test�culo contralateral se este n�o houver descido, se for de pequeno volume ou, 
ainda, se o paciente tiver menos de 30 anos.
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
 Exame cl�nico, incluindo exame de cord�o espem�tico e da pele escrotal.
 Medi��o de α-fetoprote�na, βhCG e lactato desidrogenase.
 US escrotal para confirmar a presen�a de massa testicular.
 Radiografia do t�rax pr�-operat�ria e TC do t�rax, abdome e pelve (geralmente realizadas no p�s-operat�rio).
TRATAMENTO
O tratamento depende do tipo e do estadiamento tumoral. Contudo, de uma forma geral, o tratamento cir�rgico � 
a orquiectomia radical por inguinotomia exploradora (nunca por via escrotal, sob pena de piorar o progn�stico do 
paciente). Faz-se radioterapia no seminoma localizado ou com doen�a limitada ao retroperit�nio. Em casos de doen�a 
avan�ada (linfonodal), faz-se quimioterapia com 3 ciclos de PEB ou 4 ciclos de EP, sob o risco de causar esterilidade ao 
paciente. 
Independente do tipo de tumor, o tratamento inicial de todos os pacientes com c�ncer de test�culo � a 
orquidectomia inguinal com inser��o de pr�tese testicular. Quanto ao tipo do tumor, temos as seguintes estrat�gias 
terap�uticas p�s-cir�rgicas:
 Seminomas:
o Estadio I (tumor limitado ao test�culo): radioterapia de linfonodos metast�ticos (presentes em 15 – 20% dos 
pacientes) resultar� em cura de 98%.
o Estadio II (aumento dos linfonodos retroperitoneais ou p�lvicos): radioterapia dos linfonodos retroperitoneais 
e p�lvicos produz taxa de cura de 95%. Se os linfonodos tiverem mais que 5 cm de di�metro transversal, 
deve-se tratar como estadio III com quimioterapia.
o Estadio III: quimioterapia com quatro ciclos de cisplatina e etopos�deo obt�m taxa de cura de 90%.
 Não-seminomas
o Estadio I: se a patologia mostrar invas�o linfovascular, o risco de recidiva � maior que 50%. A administra��o 
de dois ciclos de quimioterapia com bleomicina, etopos�deo e cisplatina ir� curar 98% dos pacientes.
o Estadio II: administrar tr�s-quatro ciclos de quimioterapia PEB ap�s avalia��o de progn�stico. Se ainda 
houver massas residuais nos pulm�es ou no retroperit�nio ap�s a quimioterapia, estas devem ser 
ressecadas por um cirurgi�o especialista quando poss�vel.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
CÂNCER DE PRÓSTATA
(Prof. Saulo Ataíde)
A pr�stata � uma pequena gl�ndula sexual masculina produtora do 
l�quido prost�tico, rico em frutose respons�vel pela nutri��o dos 
espermatozoides. Sua localiza��o � bastante peculiar, de forma que sua face 
posterior est� em contato com o reto (da� a import�ncia do exame do toque 
retal) e sua face superior em contato direito com a bexiga. Al�m dos 
pequenos ductos prost�ticos, a gl�ndula � percorrida pela primeira por��o da 
uretra (a uretra prost�tica). Esta rela��o anat�mica torna-se importante para a
fisiopatologia da an�ria devido � hiperplasia desta gl�ndula.
Atualmente, em nosso meio, o c�ncer de pr�stata � a neoplasia n�o-
cut�nea mais frequentemente diagnosticada no homem. A utiliza��o rotineira 
da dosagem dos n�veis s�ricos do ant�geno prost�tico espec�fico (PSA) nos 
homens entre 45 e 70 anos, associada a numerosas a��es para divulga��o 
do c�ncer da pr�stata entre a popula��o, determinou, nos �ltimos anos, um 
aumento expressivo no diagn�stico de casos novos desta doen�a em 
praticamente todos os pa�ses.
A incid�ncia do c�ncer de pr�stata aumenta com a idade e 
compromete aproximadamente metade dos homens aos 80 anos de idade. 
Contudo, apesar da alta preval�ncia da doen�a nessa faixa et�ria, a maioria 
dos pacientes nunca vir� a desenvolver manifesta��es cl�nicas, fazendo que 
muitos pacientes morram com c�ncer da pr�stata e n�o do c�ncer da 
pr�stata.
At� a d�cada de 80, a abordagem terap�utica para o tratamento de c�ncer de pr�stata era estritamente cir�rgica. 
N�o haviam par�metros para avaliar a doen�a na sua fase inicial. A partir desta d�cada, v�rios preceitos mudaram 
devido a alguns acontecimentos que anteciparam, de certa forma, o diagn�stico destadoen�a: a descoberta do PSA 
(marcador tumoral que n�o � respons�vel por diagnosticar o c�ncer de pr�stata, mas sim, de indicar alguma altera��o 
nesta gl�ndula) por Wang na d�cada de 80; melhoria dos exames de imagem (ultra-sonografia transretal, tomografia 
computadorizada, resson�ncia magn�tica, cintolografia com tecn�cio, etc); e a aceita��o da classifica��o de Gleason 
pelos urologistas e, de uma maneira geral, de todas as classes m�dicas (antes, os tumores eram classificados em bem 
diferenciados, medialmente diferenciados e indiferenciados).
Devido as rela��es anat�micas da gl�ndula descritas anteriormente neste cap�tulo, a abordagem cir�rgica –
principalmente falando da prostectomia radical – da mesma implica em alguns inconvenientes, sendo os principais: a 
impot�ncia, devido a les�o do feixe vasculo-nervoso que supre a glandula; incontin�ncia urin�ria. A manuten��o destas 
fun��es vitais �, ainda hoje (mesmo com avan�ados t�cnicas de prostectomia), imprevis�vel. 
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que nos EUA, no ano de 2007, ocorreram 238.000 novos casos de c�ncer de pr�stata com 33.000 
�bitos. No Brasil, dados do Minist�rio da Sa�de (INCA) afirmam que, em 2008, ocorreram 50.000 casos novos, com 
8.230 �bitos, representando 12% do total de mortes estimados por c�ncer no homem. � a segunda causa de �bitos por 
c�ncer em homens, sendo superado apenas pelo pulm�o.
Em virtude da dissemina��o do PSA, espera-se um n�mero cada vez maior de homens com doen�a confinada � 
pr�stata. Sabendo que o c�ncer de pr�stata � o c�ncer n�o-cut�neo mais prevalente no homem, temos uma incid�ncia 
de 24.7 para 100.000 no americano branco e 56.2 para 100.000 no americano negro.
H� alguns anos, o c�ncer de pr�stata era um tumor menos frequente que o c�ncer de pulm�o e colon. Com 
comportamento biol�gico inconstante, por vezes indolente e pouco agressivo, torna-se fulminante. 
Certamente, um dos grandes desafios da urologia neste mil�nio ser� poder definir com exatid�o o 
comportamento biol�gico desses tumores. Enquanto alguns deles apresentam uma evolu��o bastante indolente, 
permitindo propostas terap�uticas pouco agressivas, ou mesmo a simples observa��o, outros apresentam-se muito 
agressivos, com progress�o independentemente da forma de tratamento adotado.
FATORES POTENCIAIS DE RISCO
Nos anos de 1990, estudos moleculares forneceram informa��es importantes relacionadas ao desenvolvimento 
e � progress�o dessa doen�a com a identifica��o de genes associados � hereditariedade do c�ncer de pr�stata e 
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alterações genéticas nas células prostáticas que poderiam relacionar o câncer a quadros prostáticos infecciosos e 
inflamatórios. Dentre os principais fatores de risco para o desenvolvimento deste tumor, temos:
 Idade: a incidência do câncer de próstata aumenta com a idade. A incidência, de certa forma, é maior após os 
50 anos, alcançando um pico entre 60 e 70 anos de idade. A afirmação é tanta que, avaliando uma amostragem 
de óbitos com indivíduos mais velhos que 70 anos, praticamente 100% teriam morrido com câncer de próstata e, 
na sua maioria, assintomáticos. O câncer de próstata é, portanto, uma doença própria do homem e da idade. A 
presença da doença em faixas etárias inferiores é mais grave, de forma que o comportamento biológico do tumor 
é bastante agressivo e, muitas vezes, o doente quase que não tem chance de cura, uma vez que o diagnóstico é 
geralmente feito com a doença já disseminada. 
 História familiar: indivíduos com antecedentes familiares de câncer prostático possuem maior risco de 
desenvolver a doença. A ocorrência de tumor em um, dois ou três parentes de primeiro grau aumenta o risco em 
2, 5 e 11 vezes, respectivamente. Estudos realizados nos países escandinavos concluiu que fatores hereditários 
eram responsáveis por 42% dos casos de câncer prostático; os restantes eram atribuídos a fatores relacionados 
ao meio ambiente.
 Raça: a incidência na raça negra é maior do que a branca que é, por sua vez, maior que na raça asiática. 
 Fatores ambientais: estudos que avaliaram a migração de certos grupos de japoneses para países americanos 
(de modo que estes indivíduos passaram a experimentar do mesmo estilo de vida desse continente) 
apresentaram a mesma incidência da doença que os nativos. Isso nos leva à conclusão que este tipo de câncer 
é influenciado por fatores ambientais. De fato, a Ásia apresenta o continente com menor incidência em câncer de 
próstata; ao passo em que a Escandinávia e os EUA são os países com maior incidência.
 Fatores hormonais: existe uma relação hormonal da doença com a biodisponibilidade dos andrógenos.
 Fatores dietéticos: dietas ricas em ácidos graxos insaturados, associados aos fatores genéticos, predispõem ao 
desenvolvimento deste tipo de câncer.
S�TIOS DA DOEN�A E CARACTER�STICAS PATOL�GICAS
O câncer de próstata pode desenvolver-se em sítios 
específicos desta glândula masculina. De um modo geral, a doença 
se localiza, preferencialmente, na zona periférica da mesma (isso 
facilita o diagnóstico das lesões através do toque retal). As áreas 
central e de transição, onde a incidência é pouco frequente, o 
diagnóstico digital é mais dificultoso, sendo obtido apenas por 
exames de imagem. Temos, em resumo:
 Tumores na zona de Transição 20%
 Tumores na zona Central 10%
 Tumores na zona Periférica  70%
Cerca de 90 a 95% das neoplasias prostáticas são adenocarcinomas, e os demais casos, mais raros e 
agressivos, são representados pelos sarcomas, carcinomas epidermoides e carcinomas de células transicionais. Os 
adenocarcinomas estão localizados mais frequentemente na zona periférica da glândula.
O câncer da próstata é um tumor multifocal e heterogênio, coexistindo áreas de maior e menor diferenciações 
tumorais. A graduação histológica desses tumores é definida pelas áreas de maior anaplasia, utilizando-se, 
preferencialmente, o sistema proposto por Gleason (ver Graduação do câncer de próstata). 
DIAGN�STICO
Muitas vezes, o portador de câncer de próstata pode mostrar-se assintomático ou apresentar uma sintomatologia 
semelhante à hiperplasia benigna da próstata. Sinais como obstrução urinária, diminuição de peso, hematúria
(ocasionalmente) e, raramente, sinais de compressão medular caracterizam o câncer de próstata. Cabe ao médico 
especialista que aborda o paciente saber diferenciar. 
A presença de metástase poderá ser identificada por dor óssea, diminuição de peso e raramente com sinais de 
compressão medular. Com o advento do PSA, descoberto por Wang na década de 80, muitos homens são 
diagnosticados sem sintomas evidentes da doença. 
A suspeita de câncer da próstata é feita pela observação isolada de níveis elevados do PSA ou de alterações 
texturais ao exame digital da próstata (toque retal ou TR). Uma vez avaliados esses dois parâmetros, caso persista a 
hipótese de tumor, deverá ser solicitado estudo ultrassonográfico por via transretal e biópsia por agulha fina (sendo 
necessário a colheita de 12 fragmentos). Portanto, o aumento do PSA, o TR anormal complementados por US transretal 
para biopsia sextante definem o diagnóstico do câncer prostático.
Contudo, PSA aumentado não é diagnóstico definitivo de câncer de próstata, mas apenas um indicativo 
importante. Apenas o toque retal é fundamental para o diagnóstico. Nódulos ou alterações texturais ao toque prostático 
devem ser ivnestigados por meio de estudo histológico, especialmente se os níveis de PSA estiverem elevados. O valor 
preditivo positivo para o diagnóstico do tumor quando apenas o exame prostático for alterado é bastante baixo, ao redor 
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de 25% a 28%. Contudo, exame digital suspeito na presen�a de n�veis de PSA entre 4 a 10 ng/ml se associa � presen�a 
de tumor em aproximadamente metade dos casos. N�veis elevados de PSA associado a um toque sugestivo, a bi�psia 
dirigia por US transretal � essencial.
TOQUE RETAL
O toque retal � um exame de extremaimport�ncia para o diagn�stico do c�ncer 
de pr�stata, e depende muito da experi�ncia do m�dico. � um exame de grande 
utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade.
O paciente � deitado na maca em uma posi��o em que o �nus seja acess�vel e 
relaxado (deitado de lado, apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O 
m�dico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma solu��o (com ou sem 
anest�sico). Solicitando que o paciente efetue um leve esfor�o defecat�rio, para facilitar 
a protrus�o da mucosa, o m�dico insere o indicador no reto passando atrav�s do �nus
e palpa seu interior. Qualquer altera��o quanto a consist�ncia ou regularidade da 
gl�ndula deve ser relatada pelo examinador.
Como 70% dos tumores s�o de localiza��o perif�rica, � bastante eficaz o 
diagn�stico por meio deste m�todo.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
O antígeno prostático específico ou PSA � uma enzima (glicoprote�na) com algumas caracter�sticas de 
marcador tumoral ideal, sendo um grande auxiliar para o diagn�stico, monitoriza��o e controle da evolu��o do 
carcinoma da pr�stata (ou c�ncer de pr�stata). Na hiperplasia benigna da pr�stata tamb�m pode ocorrer um aumento de 
20% dos n�veis de PSA. Deve-se ter em conta que o PSA n�o � o principal crit�rio para diagn�stico, mas serve como um 
bom indicativo.
N�o h� um valor espec�fico para se dizer que um n�vel de PSA � normal ou anormal. Os valores de refer�ncia 
variam com a idade. Contudo, quanto maior o n�vel de PSA, maior � a probabilidade de o c�ncer estar presente. V�rios 
fatores podem causar a flutua��o de n�veis de PSA. Quando os n�veis de PSA sobem com o tempo, outros testes 
poder�o ser necess�rios. Os resultados do teste de PSA referem o n�vel de PSA detectado no sangue. Os resultados 
s�o referidos em nanograma por mililitro (ng/ml) no sangue. De um modo geral, as refer�ncias adotadas at� a d�cada de 
90 eram:
 Valores iguais ou menores que 4ng/ml  Valor normal
 Valores entre 4 e 10 ng/ml  Limiar 
 Valores maiores que 10ng/ml  Anormal
Atualmente, de acordo com a faixa et�ria do homem, temos os seguintes valores:
 40 a 50 anos …….0,0 a 2,5ng/ml
 50 a 60 anos …….0,0 a 3,5ng/ml
 60 a 70 anos …….0,0 a 4,5ng/ml
 Acima de 70a. …..0,0 a 6,5ng/ml
Quando o PSA excede os 10 ng/ml ou passa dos 20 ng/ml, � necess�rio a realiza��o de cintilografia �ssea para 
avaliar a eventual presen�a de met�stase �ssea (mesmo que o paciente esteja assintom�tico, uma vez que a dor s� 
ocorre se a met�stase romper o peri�steo).
Considerado �rg�o-espec�fico, o PSA n�o � c�ncer espec�fico. Eleva��es nos n�veis s�ricos do ant�geno podem 
ser observadas em casos de hiperplasia e prostatites. Apesar de serem observados valores de PSA superiores a 10 
ng/ml em pacientes portadores de hiperplasia prost�tica, isso s� ocorre com apenas 2% dos pacientes. Como o c�ncer 
pode estar presente em cerca de 55% dos pacientes que se apresentam com esses n�veis de ant�geno, mesmo quando 
o exame digital for normal e descartar-se a presen�a de prostatite aguda, a gl�ndula deve ser biopsiada. Por outro lado, 
a incid�ncia de tumor � desprez�vel quando os n�veis s�ricos do PSA encontram-se abaixo de 2,5 ng/ml e praticamente 
ausentes quando inferiores a 1 ng/ml. 
Quando n�veis do PSA est�o situados entre 2,5 a 10 ng/ml, o risco da presen�a de neoplasia prost�tica � de 
25%. Nesta situa��o, a realiza��o rotineira de bi�psia prost�tica � discut�vel, j� que 75% dos pacientes n�o 
apresentar�o tumor nos esp�cimes.
OBS1: A maior parte da produ��o do PSA se d� na pr�pria gl�ndula. Contudo, podemos observar este marcador nos 
seguintes locais: leite materno, citoplasma de c�lulas da mama, de c�ncer de mama, periuretrais no homem.
OBS2: A medi��o do PSA ap�s uma prostatectomia serve como progn�stico importante no c�ncer de pr�stata. Pacientes 
que foram submetidos � retirada de pr�stata que apresentam PSA, significa a perman�ncia da atividade da doen�a, isto 
�, a margem cir�rgica estava comprometida (o que significa que restou tumor nas �reas circunjacentes � ressec��o).
Admite-se que, pacientes submetidos � prostatectomia radical com PSA acima de 0,2 ou 0,4 ng/ml, apresentam doen�a 
recidivada que, neste caso, pode ser denominada como recidiva bioquímica da doen�a (de forma que nem o toque e 
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e0/Digital_rectal_exam_nci-vol-7136-300.jpg
http://pt.wikipedia.org/wiki/Maca
http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%82nus
http://pt.wikipedia.org/wiki/Luva
http://pt.wikipedia.org/wiki/Dedo_indicador
http://pt.wikipedia.org/wiki/Anest%C3%A9sico
http://pt.wikipedia.org/wiki/Mucosa
http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%82nus
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Palpa%C3%A7%C3%A3o&action=edit&redlink=1
http://pt.wikipedia.org/wiki/Enzima
http://pt.wikipedia.org/wiki/Glicoprote%C3%ADna
http://pt.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico
http://pt.wikipedia.org/wiki/Pr%C3%B3stata
http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A2ncer_de_pr%C3%B3stata
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nem o exame por imagem sejam capazes de detectar a doen�a). � necess�rio, neste caso, realizar radioterapia local ou 
fazer uso de hormonioterapia.
OBS3: Embora n�o seja o principal m�todo de diagn�stico do c�ncer de pr�stata, o PSA � o melhor teste para um 
eventual diagn�stico precoce da les�o. O PSA diagn�stica cerca de 10 a 20 vezes mais do que autopsias de c�ncer 
incidental. O exame de PSA apresenta baixa especificidade se o toque retal for normal, isto �, pode ser que o PSA 
esteja elevado mas a pr�stata, ao toque, encontra-se normal (como ocorre em outras patologias: infec��o, prostatite, 
reten��o urin�ria aguda, etc.). A medi��o do PSA promove ainda um n�mero exagerado e equivocado (na maioria das 
vezes) de bi�psias de pr�stata (39% t�m resultados falso-negativos). Por esta raz�o, o toque retal � imprescind�vel para 
o diagn�stico. Em casos de PSA elevado com resultado de bi�psia negativo, � necess�rio que o m�dico passe uma 
certa tranquilidade para o paciente, medic�-lo (desconfiando que se trata de um processo inflamat�rio), repetir o PSA 
depois de 45 a 60 dias e, se o PSA persistir em altas dosagens, a bi�psia ser� indicada.
OBS4: Na pr�tica, indica-se bi�psia prost�tica a todos os pacientes que apresentam rela��o do PSA livre/PSA total 
inferior a 10% e n�veis de PSA total entre 4 a 10 ng/ml; nessa situa��o, h� risco de 56% de a pr�stata estar acometida.
S�o fatores que elevam o PSA: manipula��o da pr�stata (toque retal e atividade sexual 72h antes do exame); 
prostatite bacteriana; bi�psia (4 semanas antes); reten��o urin�ria aguda; hiperplasia benigna da pr�stata (20% de 
aumento significativo).
PSA anormal � t�o significativo quanto o toque retal anormal, isto �, a associa��o de um PSA alto com um toque 
retal anormal, tem-se um grande indicativo de c�ncer de pr�stata.
 Toque retal  Valor preditivo prost�tico.....21%
 PSA - valor preditivo prost�tico
Maior que 4ng.............................25 a 35%
Maior que 10ng/ml..............................50%
 Toque anormal – PSA normal ........................10%
 Toque normal – PSA elevado ..................24 a 33%
 Toque anormal – PSA elevado ........................Mais que 50%. � aconselh�vel a realiza��o da bi�psia.
Al�m do diagn�stico precoce, o PSA � utilizado, principalmente, para o follow-up de pacientes previamente 
submetidos � prostatectomia radical (ver OBS2): n�veis de PSA menor que 0.2ng/ml  93% dos sem recorr�ncia; n�veis 
de PSA maior que 0.4ng/ml 100% recidiva bioqu�mica. Nos casos de recidiva, o m�dico deve vasculhar a procura do 
local do restabelecimento do tumor, que geralmente, est� no esqueleto. Hoje existe um consenso na literatura que, 
pacientes com mais de 0,4 ng/ml depois de 60 dias do p�s-operat�rio, devem ser submetidos � radioterapia local.
OBS5: A complementa��o por radioterapia tamb�m deve acontecer quando o tumor adota as seguintes caracter�sticas 
fisiopatol�gicas: invas�o capsular, margem cir�rgica comprometida, presen�a de ves�cula seminal comprometida.S�o 
contra-indicados � cirurgia pacientes cujo c�ncer de pr�stata alcan�ou a invas�o capsular, de ves�culas seminais ou 
linfonodos pr�ximos.
MÉTODOS AUXILIARES PARA O DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
 Ultra-Som Transretal 
 Tomografia computadorizada
 RMN com bobina endoretal 
 RMN com espectroscopia de pr�tons
 Cintigrafia �ssea: tem indica��o apenas para PSA > 10 ng/ml.
ESTADIAMENTO
O estadiamento da doen�a � dado pelo sistema TNM, auxiliando o m�dico na escolha da conduta correta para 
abordar o doente.
 T1 – tumor n�o palp�vel e n�o vis�vel pelo exame de imagem.
o T1a: achado histol�gico incidental em menos de 5% do tecido ressecado. O achado incidental acontece 
durante a ressec��o eventuais les�es benignas, como hiperplasia benigna da pr�stata.
o T1b: achado histol�gico incidental em mais de 5% tecido ressecado.
o T1c: tumor identificado por bi�psia de agulha.
 T2 – tumor confinado � pr�stata.
o T2a: um lobo comprometido (≤ 50%)
o T2b: um lobo comprometido (> de 50%)
o T2c: tumor invade ambos os lobos da pr�stata. Classifica��es mais recentes (2002) afirmam que
tumores que invadem a c�psula, mas sem ultrapass�-la, recebem o estadiamento T2c (no estadiamento 
mais antigo, o tumor era classificado como T3a). A verifica��o dessa expans�o s� � poss�vel atrav�s de 
resson�ncia magn�tica com bobina endorretal.
 T3 – extens�o atrav�s da c�psula (al�m da c�psula).
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o T3a: extens�o extra-capsular uni ou bilateral.
o T3b: extens�o para ves�culas seminais (uma ou as duas).
 T4 – tumor fixo ou invadindo estruturas adjacentes que n�o ves�culas seminais 
o T4a: bexiga 
o T4b: esfincter externo 
o T4c: reto 
o T4d: m�sculos elevadores do anus
o T4e: parede p�lvica 
 N1 – linfonodos regionais (il�acos internos, il�acos externos, obturadores, pr�-sacrais)
o N1a: linfonodo �nico 
 N2 – 2 a 5 linfonodos acometidos
 N3 – mais de 5 linfonodos acometidos.
 M1a – met�stases para linfonodos n�o-regionais 
 M1b – met�stases para ossos 
 M1c – met�stases para outros s�tios (f�gado, pulm�o, c�rebro, etc).
De uma forma geral, les�es com estadiamento acima de T4 (de forma que o tumor j� invadiu outras estruturas 
circunjacentes), a abordagem terap�utica deve se basear no tratamento hormonal ou radioterapia paliativa, no intuito 
apenas de melhorar a qualidade de vida do paciente. J� tumores confinados � pr�stata (at� estadiamento T2), s�o 
tratados com finalidade curativa, de forma que a abordagem possa ser cir�rgica ou radioter�pica (por radia��o externa, 
implante permanente ou tempor�rio), � crit�rio do paciente.
Atualmente, o doente com doen�a confinada � pr�stata pode optar por qual conduta adotar. Antigamente, como 
apenas a cirurgia era o tratamento padr�o da doen�a, o paciente n�o dispunha desse leque de op��es. Ambas as 
abordagens podem trazer a impot�ncia como efeito adverso, de modo que a radioterapia traz sequelas em 30 a 40% dos 
pacientes, enquanto a cirurgia promove a impot�ncia em um percentual bem maior, que pode ser revertida ou 
amenizada com o transplante do nervo sural do membro inferior com o aux�lio de um microcirurgi�o.
GRADUA��O DO C�NCER DE PR�STATA
O sistema de gradua��o do c�ncer de pr�stata se d� pelo 
sistema de Gleason, que se baseia no grau de diferencia��o 
glandular. Este sistema avalia o padr�o ganglionar e a rela��o entre 
as gl�ndulas e o estroma prost�tico. Classifica os tumores em cinco 
graus (1 a 5) de acordo com a progress�o para a indiferencia��o.
Os c�nceres de pr�stata exibem heterogeneidade no tecido, 
e assim � atribu�da uma pontua��o de 1 a 5 a duas �reas 
histol�gicas da pr�stata. Os pontos s�o somados para dar uma 
pontua��o de Gleason total entre 2 e 10. Em decorr�ncia da 
heterogeneicidade tumoral, o diagn�stico final � dado pelo 
somat�rio dos graus do padr�o predominantemente no tumor com 
aquele observado na segunda �rea mais representativa, 
possibilitando somat�rios ou escores que variam entre 2 (1+1) e 10 
(5+5). A pontua��o � usada como indica��o da probabilidade de 
progress�o.
TRATAMENTO DO C�NCER DE PR�STATA
Como vimos anteriormente, o tratamento da les�o confinada � pr�stata pode ser cir�rgico (prostatectomia 
radical) ou radioter�pico. Ambas podem trazer efeitos indesejados, como a impot�ncia, sendo a cirurgia bem mais 
arriscada que o a radioterapia. Contudo, � direito do doente optar por uma das duas modalidades de tratamento, sendo o 
papel do m�dico essencial no esclarecimento dos riscos e benef�cios de cada procedimento.
PROSTATECTOMIA
Com o melhor entendimento da anatomia p�lvica, reduziram-se consideravelmente as taxas de complica��es da 
cirurgia, colocando-a como terap�utica de elei��o para o c�ncer localizado da pr�stata (isto �, at� o estadio T2). A
retirada cir�rgica radical da pr�stata tem o intuito curativo da doen�a, sob o risco de causar impot�ncia (devido � les�o 
do feixe vasculonervoso respons�vel pelo processo de ere��o) entre 22 a 77% dos pacientes (tem �ntima rela��o com a 
idade e t�cnica preservadora de nervos) e incontin�ncia urin�ria em 1 a 42% dos pacientes. A cirurgia radical consiste 
na remo��o em bloco da pr�stata e ves�culas seminais, acompanhada de linfadenectomia das cadeias il�acas.
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É necessário, portanto, a avaliação da possibilidade de cura do câncer de próstata e dos eventuais efeitos 
indesejados para guiar o paciente neste tipo de tratamento. Na década de 80, na descoberta da função do feixe vasculo-
nervoso no processo da ereção, buscou-se preservar este conjunto de estruturas ao máximo.
Contudo, com o passar dos anos, observou-se uma grande incidência de recidiva da doença por presença de 
margem cirúrgica positiva (isto é, permanência da lesão nas margens do tecido circunjacente à próstata retirada, de 
modo que o PSA presente, mesmo no pós-operatório). A presença da margem cirúrgica positiva (ou comprometida) é 
causada, principalmente, por doença extracapsular não diagnosticada previamente, acometimento de vesícula seminal, 
tumores indiferenciados de próstata e linfonodos positivos. O comprometimento da margem cirúrgica do câncer de 
próstata acontece em 35% dos tumores no ápice, 40% dos tumores posterolaterais, 15% dos tumores anteriores e 10% 
dos tumores do colo vesical. Em caso de margem cirúrgica positiva, o doente deve ser submetido à radioterapia ou 
hormonioterapia.
Para evitar a margem cirúrgica positiva, o cirurgião deve atentar os seguintes parâmetros:
 Técnica cirúrgica e a habilidade do cirurgião é importante.
 Evitar a secção do complexo veia dorsal e distal do pênis.
 Realizar a dissecção minuciosa da uretra, que deve ser seccionada 3mm ao ápice.
 Dissecção romba do músculo reto-uretral.
 Dissecção ampla do feixe do tumor ou nódulo presente.
 Colo Vesical dissecado a 5 mm da bexiga com a próstata.
A prostatectomia radical, que pode ser realizada por via retropúbica, perineal ou laparoscópica, possivelmente 
constitui a melhor alternativa terapêutica para o tratamento de pacientes com tumores estádio T2 ou inferior. A perda da 
capacidade erétil do pênis é dependente da extensão e localização do tumor, da qualidade das ereções no pré-
operatório e da idade do paciente.
RADIOTERAPIA
Vem se tornando o procedimento padrão para o tratamento de câncer de próstata confinado à glândula. Como 
sendo um procedimento de escolha do doente, a radioterapia é principalmente optada por aqueles pacientes executivos, 
que devem tratar da doença mas voltar ao trabalho o quanto antes.
De fato, após 1980, novas técnicas da radioterapia causaram um enorme avanço nesta modalidade terapêutica 
do câncer de próstata, como: sistema de planejamento tridimensional; braquiterapia de baxa dose com implante 
permanente; braquiterapia de alta taxa de dose com equipamentos; ultrassonografia transrretal; tomografia; ressonância 
com espectroscopia de prótons; PET scan-funcional; descoberta do PSA por Wang em 1980; trabalhos de Patrick Walsh 
na identificaçãodo complexo venoso dorsal do pênis e plexo vasculo-nervoso, melhorando a continência urinária e a 
potencia sexual; aceitação da classificação patológica arquitetural de Gleason. O valor do PSA e o valor do escore de 
Gleason já são indicativos importantes para determinar a disseminação da doença prostática ou de uma futura 
disseminação, guiando, inclusive, na melhor conduta terapêutica.
São tipos de radioterapia para os tumores do câncer de próstata:
 Braquiterapia: as vantagens para sua utilização compreendem alta taxa de dose no volume implantado e sua 
conformação à próstata, permitindo a aplicação de dose mais alta do que seria possível com radioterapia 
externa, com queda acentuada do gradiante de dose a partir do alvo e minimização da dose em tecidos 
adjacentes. Pode ser utilizada como tratamento exclusivo em pacientes selecionados quanto para 
complementação de dose à radioterapia externa e ser realizada por implantes permanentes ou temporários.
o Braquiterapia de baixa dose com implante permanente: é o 
tratamento mais escolhido pelos executivos. Consiste na 
aplicação de sementes de Iodo 125 ou Paládio (Pd) 103 no 
início do final de semana e, já na segunda-feira, o paciente é 
capaz de voltar ao trabalho. A quantidade de sementes 
depende do tamanho da próstata. Tem indicações limitadas: 
deve ser feito apenas para doença confinada à próstata, a 
qual não pode ultrapassar os 50g, sendo um tratamento de 
alto custo (cerca de 30 mil reais). Em segmento de 10 anos, 
87% dos pacientes se encontram livres da doença e com 
níveis de PSA inferiores a 0,2 ng/ml. Todo paciente com de 
risco (médio e alto) que serão submetidos à realização de 
braquiterapia (implante), devem ter hormonioterapia 
associada (3 meses antes e, as vezes, 3 meses antes e 3 
meses depois).
o Braquiterapia com implante temporário: é a utilização do Iridium 192 aplicado apenas temporariamente no 
doente. 
 Teleterapia: atualemente, a radioterapia externa tem disponíveis as seguintes modalidades de teleterapia: a 
radioterapia conformada tridimensional (RTC-3D), a irradiação 3D com técnica de modulação da intensidade do 
feixe (IMRT) e a irradiação 3D com reforço braquiterápico. A eficácia da radioterapia externa para o tratamento 
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do c�ncer da pr�stata � dose-dependente. Resultados satisfat�rios s�o obtidos apenas com altas doses de 
radia��o, o que dificilmente se pode conseguir com a utiliza��o de radioterapia externa convencional devido aos 
efeitos colaterais nas estruturas adjacentes, especialmente reto e bexiga. 
Para melhor adequar o paciente ao tratamento radioter�pico, devemos classific�-lo em um dos quatro grupos de 
risco de dissemina��o da doen�a. Para cada grupo, tem-se um tratamento diferenciado.
 Pacientes de baixo risco: s�o os pacientes com estadiamento T1 e T2a, cujo PSA � menor do que 10 ng/ml e 
cujo escore de Gleason varie entre 2 a 6. Trata-se de um tumor pass�vel de cura pela radia��o.
 Pacientes de risco intermediário: pacientes portadores de tumores nos est�dios T2b (lobo mais de 50% 
comprometido) e T2c (os dois lobos comprometidos), sendo ainda, a doen�a confinada � pr�stata. O PSA deve 
variar entre 10 e 20 ng/ml e o Gleason ≥ 7 (3+4, menos agressivo; 4+3, mais agressivo). Deve fazer associa��o 
com hormonioterapia ao longo de 3 ou 6 meses.
 Pacientes de alto risco: pacientes portadores de tumores T3a, com PSA maior do que 20 ng/ml e Gleason 
situado entre 8 e 10. Deve fazer associa��o com hormonioterapia por 3 anos. Para estes pacientes s�o 
necess�rias doses superiores a 7560 cGy, somente poss�veis com os recursos da radioterapia conformada 
tridimensional (RTC-3D) ou radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT).
 Pacientes de altíssimo risco: qualquer paciente com les�o T3b ou T4. Deve fazer associa��o com 
hormonioterapia ao longo de 3 anos.
HORMONIOTERAPIA
Nos pacientes com doen�a localmenta avan�ada e metast�tica, pode-se considerar a terapia hormonal, que foi 
associada � radioterapia e � prostectomia radical em pacientes com doen�a localmente avan�ada. 
A hormoniterapia � respons�vel reduzir o volume prost�tico (sendo utilizado antes da realiza��o da braquiterapia 
em pr�statas aumentadas, no intuito de ajust�-las a volume menores que 50g), reduzir os n�veis de PSA e aumentar a 
apoptose celular. Contudo, n�o melhora o resultado cir�rgico, n�o reduz o est�dio patol�gico mas melhora o resultado 
da radioterapia e, portanto, sempre que poss�vel, deve ser associada a ela. 
O mecanismo de a��o da hormonioterapia � o seguinte: as terapias hormonais bloqueiam o est�mulo 
androg�nico que sustenta a maioria dos c�nceres de pr�stata. H� v�rias fontes de androg�nio circulante, a maior parte 
do qual � a testosterona, produzida pelos test�culos. A testosterona produzida pelos test�culos est� sob controle do 
horm�nio luteinizante (LHRH) produzido pelo hopot�lamo. O LHRH tem uma meia-vida curta e � liberado na forma 
puls�til. Esta libera��o puls�til � importante, pois os receptores do LHRH ser�o dessensibilizados se forem 
permanentemente ocupados. A priva��o de androg�nio pode ser atingida de v�rias formas:
 A orquidectomia bilateral (ou orquidectomia subcapsular) � 
uma forma simples e permanente de interromper a secre��o 
testicular de testosterona. Muitos homens, entretanto, n�o 
optam por este tratamento por raz�es psicol�gicas e 
cosm�ticas.
 Os an�logos do LHRH, administrados por via oral ou por 
inje��o trimestral, interrompem a libera��o puls�til normal de 
LHRH end�geno. Inicialmente, h� um pico de LH seguido por 
uma redu��o de LH e testosterona. O efeito dos an�logos do 
LHRH � semelhante � castra��o cir�rgica e n�o bloqueia o 
androg�nio supra-renal.
 Os antiandrog�nios competem com a DHT ao n�vel do 
receptor nas c�lulas do c�ncer de pr�stata. Os 
antiandrog�nios puros podem manter alguma pot�ncia e a 
espermatog�nese.
 A terapia hormonal intermitente tamb�m est� sendo avaliada 
e a interrup��o do an�logo do LHRH pode permitir o 
crescimento de c�lulas horm�nio-sens�veis no tumor, que 
pode ser tratado novamente conforme determinado pelo PSA 
ou pelos sintomas.
A hormonioterapia consiste, portanto, na indu��o da diminui��o ou retirada de andr�genos. Este processo pode 
acontecer por meio de dois mecanismos: hormonioterapia cir�rgica (atrav�s da orquidectomia bilateral, isto �, castra��o 
cir�rgica, ver OBS6) ou hormonioterapia qu�mica (castra��o qu�mica). A castra��o qu�mica pode ser alcan�ada com o 
uso de estr�genos, como Dietilestrilbestrol (DES, 1 – 3mg/dia; droga de efeitos tromboemb�licos cujo uso deve ser 
avaliado para pacientes cardiopatas).
A hormonioterapia apresenta alguns efeitos adversos como ginecomastia, osteoporose, perda de massa 
muscular, diminui��o da libido, impot�ncia, fogachos. A castra��o qu�mica apresenta os mesmos efeitos colaterais da 
castra��o cir�rgica, somando a estes os fen�menos tromboemb�licos.
Os agonistas LHRH s�o horm�nios de a��o central, sendo os principais representantes: 
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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 Goserelina (Zoladex® 3,6mg/30/30 dias): apresenta os mesmos efeitos colaterais da orquidectomia.
 Acido de Luprolide (Lupron® 7,5mg/30/30 dias; 22,5mg/3/3meses; 30mg de 4/4meses): apresenta os mesmos 
efeitos colaterais da orquidectomia.
 Flutamida (Eulexin® 250mg / 3x ao dia); Bicatulamida (Casodex® 50mg/dia); Ciproterona (Androcur®; 50mg 
3x/dia): realiza bloqueio androgênico. 
O Zoladex® e o Lupron® são medicamentos caros, de forma que a ampola custa cerca de R$ 500,00. O SUS, 
contudo, cobre este tratamento na maioria dos centros conveniados.
OBS6: A orquidectomia (hormonioterapia cirúrgica) consiste na retirada dos testículos e, com isso, a diminuição dos 
níveis de testosterona orgânica. Consiste um tratamento mais adequado para pacientes mais idosos, com mais de 70 
anos. Esta cirurgia evita a necessidade do uso de hormonioterapia e, assim, os seus efeitos adversos. Contudo, o 
machismo dohomem brasileiro limita esta técnica.
OBS7: Rela��o do valor de PSA vs. Doen�a extra-prost�tica. À medida em que o PSA aumenta, observa-se um 
maior percentual de comprometimento prostático e das estruturas circunvizinhas. Portanto, o simples valor do PSA já é 
um indicativo da gravidade da patologia.
PSA ≤10 10 – 20 20 – 50 > 50
Invas�o capsular 13% 29% 60% 70%
Invas�o de Ves�cula seminal 2% 11% 45% 80%
Invas�o linfonodal 0% 14% 15% 67%
OBS8: A Equa��o de Mack Roach relaciona os valores do PSA e o escore de Gleason com o comprometimento de da 
manifestação extra-prostática. (D.E.P.)
D.E.P. = 3/2 x PSA + (GL-3) x 10 = percentual de comprometimento da cápsula prostática
V.S.= PSA + (Gl-6) x 10 = percentual de comprometimento da vesícula seminal
N = 2/3 x PSA + (Gl-6)x10 = percentual do comprometimento linfonodal
QUIMIOTERAPIA
Se, ao longo de 6 meses de hormonioterapia, os níveis de PSA não reduziram pela metade, deve-se parar com 
o tratamento, visto que o paciente é hormônio-resistente. É necessário associar, então, um hormônio de ação central e 
outro de ação periférica ou adotar a quimioterapia. Os quimioterápicos anti-neoplásicos de próstata são os Taxanes 
(Docetaxcel®); Mitoxantrona em associação à Prednisona; Estramustina em associação à Vinblastina;
Estramustina em associação aos Taxanes.
OP��ES DE TRATAMENTO
 Tumores de baixo risco: pacientes com tumores T1b e T2b, PSA <4ng/ml, Gl de 2-7 e volume prostático de até 
40g, podem ser submetidos a qualquer um dos seguintes métodos terapêuticos:
o Incidência radioterápica externa tridimensional. Trata-se com doses altas, entre 78 a 81 Gy. 
o Irradiação radioterápica externa tridimensional com intensidade modulada do feixe (IMRT). Trata-se com 
doses altas, entre 78 a 81 Gy. 
o Implante permanente com I-125 ou Pd-103, em doses de 140Gy.
o Implante temporário (HDR) com Ir 192.
 Tumores de risco intermedi�rio: pacientes com tumores T1b (que apresentem PSA entre 5 e 10; e Gl de 5 a 7) 
ou T2b (que apresentem PSA entre 10 e 20; e Gl de 2 a 7).
o Hormonioterapia prévia, três meses antes da radioterapia.
o Tratamento radioterápico: Irradiação externa 3D; ou Irradiação externa 3D com IMRT; ou Irradiação 
externa com reforço de implante permanente com I-125; ou Irradiação externa com reforço temporário 
(HDR).
o Em casos especiais (casos de próstata maior que 40g), pode-se fazer dois tipos de tratamento: dose 
com irradiação externa isolada em doses de 78 a 81 Gy; dose com irradiação externa entre 45 e 50 Gy, 
seguido de implante permanente ou implante temporário. Nesses pacientes com próstata aumentada, 
deve-se fazer hormonioterapia 3 meses antes para diminuir o volume da glândula, diminuindo, então, a 
dose da braquiterapia.
 Tumores de alto risco: paciente com tumores T1b e T2b, com PSA >20 e Gl > 8, temos:
o 3 meses de hormonioterapia antes da radioterapia.
o Tratamento radioterápico: incidência externa 3D, com hormonioterapia concumitante mais três meses 
subsequentes de hormonioterapia; incidência externa 3D com IMRT, com hormonioterapia concumitante 
mais três meses subsequentes de hormonioterapia; Incidência externa 3D com IMRT, com 
hormonioterapia, e associação de implante permanente ou implante temporário.
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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 Tumores de altíssimo risco: pacientes T3a e T3b, com qualquer fator de risco bioqu�mico, isto �, doen�a 
localmente avan�ada. Em raz�o da invas�o extracapsular e das margens positivas, esses pacientes n�o s�o 
bons candidatos � cirurgia. Deve-se fazer incid�ncia externa 3D (com ou sem IMRT) e mais tr�s anos de 
hormonioterapia. Pacientes T4, devem fazer uso de hormonioterapia pr�via, incid�ncia externa 3D (com 
hormonioterapia concumitante) e 3 anos subsequentes de hormonioterapia. A incid�ncia externa deve ter campo 
p�lvico alargado irradiado nas doses de 45 a 50 Gy, e no leito prost�tico 20 Gy (somando um total de 70 Gy).
 Pacientes operados: indiv�duos submetidos � prostatectomia e que apresentaram, na an�lise an�tomo-
patol�gica, margem cir�rgica positiva, temos as seguintes op��es terap�uticas: incid�ncia externa tridimensional 
com dose total de 50 Gy (englobando a �rea da ves�cula seminal) com refor�o na loja prost�tica de 20 Gy, 
totalizando 70 Gy nesta regi�o.
 Doença metastática: o principal tratamento do adenocarcinoma metast�tico da pr�stata � a manipula��o 
hormonal para diminuir a produ��o de testosterona (orquiectomia bilateral e agonistas LHRH). O uso de 
corticoides tamb�m � preconizado, uma vez que diminuem a produ��o esteroidal adrenal, incluindo os 
andr�genos adrenais.
OBS9: Note que, com exce��o dos est�dios T3 (a e b) e T4, os demais estadiamentos (T1 – T2, isto �, doen�a 
localizada) n�o influenciam na proped�utica terap�utica, mas servem apenas como uma refer�ncia do estado do tumor. 
Os principais par�metros para escolha da op��o de tratamento � a dosagem do PSA e o escore de Gleason. Podemos 
citar, por exemplo, um tumor com estadioT2b que apresente Gleason 5 e PSA 4 ng/ml sendo considerado um tumor de 
baixo risco; enquanto que outro paciente com estadio T2b apresente Gleason 7 e PSA 10 ng/ml sendo considerado um 
tumor de risco intermedi�rio. Adotaremos, portanto, procedimentos terap�uticos diferentes para cada situa��o.
OBS10: Trabalhos recentes v�m provando que, dependendo da situa��o o paciente, o uso de hormonioterapia pr�via 
seguida de radioterapia concomitante, a probabilidade de dissemina��o da doen�a � consideravelmente diminu�da. De 
fato, para pacientes com tumores de risco intermedi�rio e alto, a associa��o de hormonioterapia com a radioterapia deve 
ser rotina terap�utica. 
OBS11: 
RESUMO E CONSIDERA��ES FINAIS
Em resumo, sabemos que o c�ncer de pr�stata � o principal c�ncer entre homens e a incid�ncia aumenta com a 
idade. A varia��o �tnica e geogr�fica da doen�a sugere que fatores gen�ticos e ambientais s�o importantes em seu 
desenvolvimento. Os c�nceres de pr�stata s�o adenocarcinomas e a maioria � sens�vel a androg�nios. Por esta raz�o, a 
terapia hormonal oferece uma vantagem para a sobrevida e retarda o in�cio dos sintomas da doen�a, al�m de ser o 
esteio na doen�a localmente avan�ada e na doen�a metast�tica.
O advento de ensaios para detectar e medir um marcador tecido-espec�fico, o ant�geno prost�tico espec�fico 
(PSA), revolucionou a conduta no c�ncer de pr�stata. Com o teste de PSA agora rotineiramente dispon�vel, a detec��o 
precoce do c�ncer de pr�stata estimulou o desenvolvimento de tratamentos, como a prostectomia radical, que s�o 
realizados com objetivo de cura. H�, contudo, uma consider�vel morbidade associada ao tratamento radical do c�ncer 
de pr�stata, o que afeta a qualidade de vida.
Na abordagem atual do C�ncer Prost�tico, a radioterapia tem seu papel de destaque, inclusive como primeira 
op��o de tratamento, uma vez que os resultados � luz da literatura vigente, tem apresentado o mesmo percentual de 
cura que a cirurgia, nas les�es iniciais de baixo risco, com morbidade da pot�ncia sexual e incontin�ncia urin�ria menor 
que a da cirurgia (Professor Saulo Ataíde).
Tendências do tratamento do câncer de próstata
Tendência atual Perspectiva para o futuro
Cirurgia – 65% Cirurgia – 33%
Radioterapia com irradia��o externa – 30% Radioterapia com irradia��o externa – 31%
Braquiterapia – 5% Braquiterapia – 36%
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
TUMOR DE WILMS
(Prof. Andréa Gadelha)
O nefroblastoma (tumor de Wilms), um tumor embrionário, é o tumor 
renal mais comum na infância, representando 90% dos tumores renais 
observados nesta faixa etária. O nefroblastoma recebe este epônimo em 
homenagem ao Dr. Max Wilms, um cirurgião alemão (1867-1918), o primeiro a 
descrever este tipo de tumor.
O nefroblastoma (nefro = rim; blastoma = tumor de células jovens) deve 
ser devidamente diferenciado do neuroblastoma, tumor que se desenvolve em 
ganglios do sistema nervoso autonômico simpático, muito frequentemente, namedula da glandula supra-renal. Contudo, este tumor, quando volumoso, é 
responsável por achatar os rins (característica radiológica), equanto que o 
nefroblastoma (tumor de Wilms) infiltra o parenquima renal. 
O uso combinado de cirurgia, quimioterapia e radioterapia obteve altas 
taxas de cura, mesmo para crianças que se apresentam com doença 
metastática.
EPIDEMIOLOGIA
A idade média de pacientes com doença unilateral, no momento do diagnóstico, é de 44 meses (isto é, 3 anos e 
meio), enquanto a de pacientes com doença bilateral é de 31 meses (isto é, cerca de 2 anos e meio). Mais de 80% dos 
pacientes apresentam-se antes dos cinco anos de idade. Os principais enfoques epidemiológicos para o tumor de Wilms 
são:
 Não tem prevalência diferente ou preferência pelo sexo;
 A idade média de desenvolvimento é de 3 anos. 65% dos casos de tumor de Wilms ocorrem abaixo dos 5 anos, 
enquanto 90% acontece abaixo dos 7 anos (o que significa que a criança entre 5 e 7, apresenta 25% de risco)
 O tumor de Wilms é a 5ª malignidade mais comum na pediatria (1º Leucemia linfoblástica aguda; 2º Tumores do 
encéfalo; 3º Linfomas (não-Hodgkin e Hodgkin, juntos); 4º Neuroblastoma; 5º Tumor de Wilms). 
 O tumor de Wilms pode ser de um lado apenas ou bilateral. 
A incidência do tumor de Wilms é pequena: cerca de 0,8 casos por 100 mil pessoas. Contudo, esta incidência 
vem aumentando. Frequentemente, se associa às anomalias congênitas.
O tumor de Wilms está relacionado com um cariótipo anormal. A deleção do gene (11p13) do braço curto do 
cromossomo 11 tem sido atribuída. Não há uma causa concreta para este fenômeno genético, mas acredita-se que o 
uso de Buscopan composto® (devido à dipirona sódica) na gravidez por estar correlacionada, utilizada para tratar 
cólicas, por exemplo. De fato, há uma relação genética da doença: paciente com parente próximo que apresente a 
doença tem o risco aumentado para 40%.
APRESENTA��O CL�NICA
A apresentação típica, muitas vezes notada por um dos pais, é uma massa abdominal, que cresce rapidamente 
em uma criança de aparência saudável. A palpação do abdome deve ser realizada com delicadeza para evitar ruptura da 
cápsula do tumor. Há malformações congênitas associadas em mais de 12% dos pacientes. As síndromes 
paraneoplásicas são raras. 
O tumor de Wilms dissemina-se localmente para a cápsula renal, resultando na formação de uma pseudocápsula 
inflamatória, e para os vasos sanguíneos e linfáticos intra-renais. A disseminação à distância é mais comum para os 
pulmões, seguida pelo fígado e pelos linfonodos. Nos outros tumores renais da infância, comumente há disseminação 
para o osso (sarcoma de células claras) e para o encéfalo (tumor rabdoide).
A estruturação da apresentação clínica do tumor se faz pelos seguintes sinais e sintomas:
 Sinais e sintomas: massa abdominal assintomática (mais comum); hematúria, dor, febre, anemia (menos 
comuns).
 Anomalias associadas: aniridia (ausência da íris), anomalias geniturinárias (hipospádia, isto é, abertura da uretra 
fora da glande), hemihipertrofia.
 Paraneoplásica: hipertensão (renina), eritrocitose, hipercalcemia (tumor rabdoide).
 Síndrome de Beckwith-Wiedemann que é uma deleção do gene 11p15, isto é, próximo ao 11p13. Esta síndrome 
vem associada ao tumor de Wilms. O conjunto de sintomas que caracteriza essa síndrome é: macroglossia 
(existem crianças que precisam reduzir cirurgicamente a língua); hipoglicemia neonatal; macrossomia (crianças 
http://pt.wikipedia.org/wiki/Ep%C3%B4nimo
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Max_Wilms&action=edit&redlink=1
http://pt.wikipedia.org/wiki/Cirurgi%C3%A3o
http://pt.wikipedia.org/wiki/1867
http://pt.wikipedia.org/wiki/1918
Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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que nascem grandes); podem vir ou não com hérnia umbilical; onfalocele (evisceração intestinal congênita, 
resultado do não retorno intestinal para a cavidade abdominal por volta da 10ª semana de gestação); 
hepatoesplenomegalia. Logo ao nascer, a maioria das malformações (macroglossia, onfalocele, hérnia umbilical) 
devem ser corrigidas cirurgicamente. Contudo, o acompanhamento da criança deve ser feito sob suspeita de 
desenvolver o tumor de Wilms, muito relacionado com esta síndrome. 
75% dos pacientes com tumor de Wilms apresentam aumento do volume abdominal. Frequentemente, não há 
sinais ou sintomas associados a este aumento de volume abdominal. No lado esquerdo, confunde-se com 
esplenomegalia; do lado direito, com hepatomegalia. Pensa-se logo em parasitoses. Contudo, a palpação deve ser 
focada na região do flanco, para onde o tumor, geralmente se insinua.
Alguns casos vêm associados à dor, hematúria, claudicação, hipertensão e febre (febrícula vespertina, como a 
da tuberculose). De 20 a 25% dos casos, há história de dor ou mesmo hematúria, que pode ser macro ou microscópica. 
Contudo, a principal causa de hematúria na infância é a infecção urinária. No casos de suspeitas, deve-se sempre optar 
pelos métodos de diagnóstico por imagem.
PATOLOGIA E HISTOLOGIA
A maioria dos tumores de Wilms é unilateral e unicêntrica. Ao contrário do neuroblastoma, as calcificações 
tumorais são observadas em apenas 10% dos casos. A histológica clássica do tumor de Wilms envolve um padrão 
trifásico de elementos do blastema, do estroma e componentes epiteliais. É observada anaplasia em 5% dos tumores de 
Wilms, a qual está associada a uma má evolução.
O tumor de Wilms deve ser diferenciado do sarcoma de células claras e do tumor rabdoide do rim. Estes são 
tumores altamente malignos, têm maior frequência de metástase para o encéfalo e osso, tendo também um pior 
prognóstico. O nefroma mesoblástico congênito, um tumor raro, distinto do rim, ocorre predominantemente em homens e 
é caracterizado por uma evolução benigna curável por nefrectomia isolada.
85% dos tumores tem histologia favorável. O tumor de Wilms é derivado do blastema metanefrico primitivo, 
sendo caracterizado por uma histopatologia diversificada. Basicamente três tipos de tecido compõem o tumor de Wilms: 
blastema (persistência de tecido embrionário), túbulos displásicos com suportes estromal e mesenquimal, e elementos 
epiteliais. Trata-se, portanto, de um tumor trifásico, composto por blastema, mesenquima e estroma. 
Portanto, podemos classificar o tumor de Wilms quanto a dois tipos de histologia:
 Histologia favorável: túbulos bem definidos circundados por células de blastema e zonas de diferenciação do 
estroma de coloração pálida. É um tipo histológico sensível à quimioterapia.
 Histologia desfavorável (anaplásica): células com núcleos aumentados, hipercromáticos, bizarros. As células são 
bem aumentadas (com volume 3 vezes maior que as células de histologia favorável), desarranjadas, com 
núcleos hipercromáticos e com bastante mitose. São muito mais resistentes à quimioterapia. Outro tipo de 
histologia desfavorável é aquele com predomínio blastematoso mesmo depois da quimioterapia neoadjuvante 
(ver OBS1).
OBS1: A presença de blastema no tumor de Wilms é um bom sinal, uma vez que este tecido é quimiossensível e, por 
isso, quando se faz quimioterapia neoadjuvante, isto é, antes da cirurgia, espera-se que todo este componente seja 
degradado. Caso isso não ocorra, significa que o tumor cronificou e está resistente ao tratamento. Se o componente 
blastematoso ainda perdura, o estadiamento do paciente deve permanecer o mesmo, mas com a descrição de alto risco, 
devido à maior resistência do tumor.
Se há presença de células anaplásicas no tumor de Wilms, sabe-se que este responderá mal ao tratamento,
sendo necessário agredi-lo mais com mais quimioterapia.
DIAGN�STICO
O diagnóstico deve ser realizado por estudo de imagem apropriado do tumor, sempre associado à clínica. Deve-
se investigar o tumor renal primário, incluindo a veia renal e a veia cava inferior, bem como do rim contralateral. O 
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diagnóstico diferencial do tumor de Wilms deve ser feito com o neuroblastoma(tumor de medula da supra-renal, sendo o 
4º tumor mais incidente na infância), linfoma não-Hodgkin, tumores de partes moles, tumor de células germinativas e 
hidronefrose (acúmulo de líquido na pelve renal devido à uma estenose da junção uretero-pélvica). Deve-se diferenciar 
ainda de algumas suspeitas que são estabelecidas durante a palpação, como a esplenomegalia e a hepatomegalia.
As modalidades comumente empregadas incluem ultra-sonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e 
ressonância nuclear magnética (RNM). Também é realizada uma pielografia intravenosa (PIV). A PIV no tumor de Wilms 
geralmente mostra distorção do sistema coletor do lado afetado, enquanto este sistema está geralmente deslocado no 
neuroblastoma. No raio-X simples de abdome, pode-se observar um apagamento ou borramento na loja renal, sem a 
presença de calcificações (diferenciando-se do neuroblastoma).
Deve-se investigar o sumário de urina e o hemograma para a prova de hematúria ou anemia. O USG com 
Doppler pode ser utilizado para avaliar a distorção do parênquima renal (sem compressão como acontece com o 
neuroblastoma). O Doppler é importante para avaliar a invasão vascular do tumor, bastante frequente no tumor de Wilms 
(que invade as veias renais e a veia cava inferior, podendo causar, a longo prazo, fibrilação atrial).
Ao contrário do neuroblastoma, é menos frequente a disseminação do tumor de Wilms no momento do 
diagnóstico. A realização de uma TC do tórax para excluir metástases pulmonares não mostrou vantagens em relação a 
uma radiografia simples de tórax em termos de resultado do tratamento, mas é realizada por muitas instituições como 
estudo de base para estadiamento.
ESTADIAMENTO
O Sistema de Estadiamento do National Wilms` Tumor Study Group para Tumor de Wilms é o que segue:
Estadio Descrição
Estadio I Tumor confinado ao rim. Tumor completamente removido com cápsula intacta, 
sem envolvimento dos vasos do seio renal, sem evidência de tumor nas 
margens da ressecção ou além delas.
Estadio II Disseminação regional. Tumor completamente excisado que se estendeu além 
do rim. Os vasos sanguíneos fora do parênquima renal podem conter tumor. 
Condição pós-biopsiada ou espalhamento do tumor limitado ao flanco e não 
envolvendo a superfície peritoneal, sem evidência de tumor nas margens da 
ressecção.
Estadio III Doença residual regional, linfonodo positivo e/ou ruptura maciça do tumor 
em estadio I ou II. Tumor não hematogênico residual limitado ao abdome, com 
qualquer das seguintes características: (1) comprometimento neoplásico dos 
linfonodos no abdome ou na pelve; (2) penetração do tumor na superfície 
peritoneal; (3) implantes tumorais peritoneais; (4) margens tumorais positivas; (5) 
tumor incompletamente ressecável; (6) espalhamento do tumor fora do flanco.
Estadio IV Metástases hematogênicas à distância (pulmão, fígado, osso, encéfalo, etc) ou 
metástases para linfonodos fora do abdome ou da pelve
Estadio V Envolvimento renal bilateral no momento do diagnóstico. Não é critério 
terapêutico, apenas indicativo de acometimento bilateral.
OBS2: Uma consideração que deve ser feita para o estadio IV é a predileção do tumor de Wilms pelos pulmões, 
diferentemente do neuroblastoma, que tem preferência pelos ossos (principalmente crânio).
TRATAMENTO
O tratamento de modalidade combinada utilizando cirurgia, radioterapia e quimioterapia resulta em uma taxa de 
cura geral superior a 85%. No geral, para cada estadiamento, há uma conduta terapêutica adequada.
Deve-se ter em mente que, quando o tumor tem estadio V, isto é, envolvimento bilateral, devemos pesquisar 
qual é o estadio de cada rim comprometido para visar a melhor conduta terapêutica, uma vez que o estadio V não é 
critério de tratamento, apenas um indicativo para comprometimento renal bilateral. 
Se o paciente tem um rim com tumor em estadio I (isto é, tumor isolado) e o outro rim com estadio III (passa a 
cápsula renal com linfonodo positivo), o tratamento deve ser baseado no tumor com grau de estadiamento mais alto, isto 
é, o de estadio III. Bem como se o paciente tem um rim com tumor em estadio I ou II, por exemplo, mas o tumor do outro 
rim já deu metástase (estadio IV), deve-se tratar o tumor de estadio IV, isto é, o mais alto. Portanto, não existe 
tratamento particular para o estadio V, mas sim, para cada grau de estadiamento em particular que, no caso de lesão 
bilateral, deve-se optar por tratar o de grau mais elevado. 
 Para tumores de estadio I, faz-se quimioterapia neoadjuvante com cirurgia subsequente. Não é 
necessária a realização de quimiotearpia adjuvante (isto é, depois da cirurgia).
 Para tumores com estadiamento II, III e IV, faz-se quimioterapia neoadjuvante, cirurgia e 
quimioterapia adjuvante.
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 Para tumores com estadimento III de alto risco (isto �, tumores que depois da quimioterapia n�o tiveram 
o seu componente bl�stico reduzido) e estadiamento IV, opta-se ainda pela radioterapia. A radioterapia 
pulmonar faz-se no caso de met�stase pulmonar.
 Para tumores de estadio V (acometimento renal bilateral), deve-se estadiar cada tumor para escolher a 
conduta terap�utica para o tumor com o estadiamento mais alto.
A quimioterapia neoadjuvante � indispens�vel para qualquer tipo e grau de tumor de Wilms, at� porque o tipo 
histol�gico blastematoso � quimiossens�vel, e regride consideravelmente quando exposto a este tratamento. Caso isso 
n�o ocorra, significa dizer que o tumor cronificou e que o paciente pode ser incluso no grupo de alto risco. A 
quimioterapia neoadjuvante tem, portanto, a import�ncia de: tratar o tumor totalmente (quando este � responsivo); 
diminuir o tamanho do tumor; evitar met�stase; evitar dissemina��o local. Portanto, a primeira conduta a se fazer � a 
quimioterapia neoadjuvante, isto �, antes da cirurgia.
O tratamento cir�rgico consiste em nefrectomia, com a maioria dos tumores sendo sens�vel � ressec��o 
completa apesar de seu grande tamanho. � necess�rio grande cuidado para evitar o espalhamento do tumor. O tumor 
deve ser retirado totalmente, mas sempre tentando preservar par�nquima renal normal, quando poss�vel. Preconiza-se, 
como vimos anteriormente, a cirurgia p�s-quimioterapia neoadjuvante. No momento da cirurgia, � feita avalia��o de 
envolvimento tumoral dos linfondos, da veia renal e da veia cava inferior. O tratamento cir�rgico de pacientes com 
tumores de Wilms bilaterais visa a preserva��o do tecido renal normal, e inclui nefrectomias parciais bilaterais,
nefrectomia no lado mais afetado e nefrectomia parcial do lado menos afetado. 
O tumor de Wilms � radiossens�vel, mas a radioterapia do leito tumoral � reservada para tumores em estadio III 
de alto risco e tumores extensos em est�dio IV, sarcoma de c�lulas claras em est�dio I – IV e tumores de Wilms 
difusamente anapl�sicos em estadio II – IV. A irradia��o pulmonar � reservada para pacientes com met�stases 
pulmonares em radiografia simples do t�rax.
Al�m do tratamento cir�rgico, radioter�pico e quimioter�pico contra o tumor, deve-se fazer uso de anti-
hipertensivos e analg�sicos para tratar a hipertens�o e a dor. O acompanhamento m�dico � indispens�vel para observar 
uma poss�vel recidiva, avaliar o funcionamento do par�nquima renal restante e para controlar os efeitos tardios do 
tratamento (a vimblastina, por exemplo, � um quimioter�pico que causa miocardiopatias agudas ou tardias).
PROGN�STICO
O progn�stico varia de acordo com o estadiamento e com o tipo histol�gico do tumor. Em geral, o tumor de 
Wilms � altamente cur�vel com sobrevida global a 85%. S�o atingidos resultados menos favor�veis em pacientes com 
histologia desfavor�vel (ver OBS3).
Em geral, e rela��o estadiamento x progn�stico � a seguinte:
 O estadio I tem quase 100% de cura. Contudo, por se tratar de um tumor muito pequeno, � bastante dif�cil de ser 
detectado.
 O estadio II tem �ndice de cura de 94%, sendo mais facilmente detectado precocemente.
 O estadio III apresenta 83%de cura.
 O estadio IV, devido �s met�stases, tem apenas 31% de cura.
OBS3: Sobrevida do tumor de Wilms com rela��o ao seu estadio e histologia segundo a NWTSG.
Estádio/Histologia Sobrevida
Histologia favorável
Estadio I 97%
Estadio II 92%
Estadio III 87%
Estadio IV 83%
Histologia desfavorável
Estadio I – III 69%
Estadio IV 56%
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Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
NEUROBLASTOMA
(Prof. Andréa Gadelha)
O neuroblastoma, como etimologicamente entendemos, é um tumor embrionário maligno derivado das células 
primordiais da crista neural, que acabam povoando os gânglios simpáticos, a medula da suprarrenal (mais 
frequentemente) e outros locais. Mais especificamente, o neuroblastoma é uma neoplasia maligna que se desenvolve, 
principalmente, nas células do sistema nervoso autônomo simpático, isto é, nos gânglios simpáticos (os gânglios para-
vertebrais que compõem o gânglio simpático ao longo de todo esqueleto axial, os gânglios pré-vertebrais abdominais e a 
medula da glândula suprarrenal, que funciona morfologicamente como gânglios simpáticos). Suas células apresentam 
características de imaturidade e de crescimento rápido 
O comportamento clínico do neuroblastoma é diverso. Alguns autores afirmam que os neuroblastomas são 
tumores biologicamente fascinantes. Representam ao mesmo tempo os melhores exemplos de regressão espontânea de 
neoplasias malignas e estão entre os tipos de câncer com menor potencial de curabilidade, com chance estimada de até 
10%. Além das formas que podem sofrer regressão e diferenciação espontâneas, o neuroblastoma com frequência exibe 
comportamento extremamente maligno. O neuroblastoma em lactantes com menos de um ano de idade tende a exibir 
um bom prognóstico, mesmo na presença de doença metastática, com tratamento mínimo ou sem tratamento. O 
prognóstico em crianças diagnosticadas após o primeiro ano de vida é significativamente pior. Portanto, podemos notar 
que, de fato, o comportamento do neuroblastoma é completamente variável:
 Pode regredir totalmente, mesmo sem tratamento (principalmente quando se desenvolve abaixo do 1º ano de 
vida);
 Pode ter uma apresentação benigna;
 Pode apresentar uma regressão induzida por quimioterapia;
 Pode ter uma apresentação extremamente maligna.
O neuroblastoma é, portanto, um tumor comum da infância que acomete, na maioria dos casos, crianças com 
até cinco anos de idade. Ele possui um prognóstico favorável quando acontece em menores de um ano (um dos 
parâmetros que o caracteriza como estadiamento IV-S), nos quais o tumor pode involuir espontaneamente, sem 
qualquer tratamento.
Embora possam se desenvolver em qualquer célula imatura do sistema nervoso, o local mais comum de se 
encontrar o neuroblastoma é no abdome, acometendo os gânglios simpáticos pré-vertebrais ou a medula da glândula 
suprarrenal.
EPIDEMIOLOGIA
Depois dos tumores do encéfalo, o neuroblastoma é o tumor sólido mais comum da infância, com uma 
incidência de aproximadamente 8,0 milhões por ano em crianças com menos de 15 anos de idade. Representam cerca 
de 7 a 10% de todas as neoplasias malignas da infância. 
É predominantemente um tumor de crianças pequenas, com 50% dos casos diagnosticados antes de 2 anos de 
idade (25% abaixo de 1 ano) e 90% antes dos 5 anos (isto é, 40% destes tumores são diagnosticados entre 2 e 5 anos). 
De fato, o neuroblastoma corresponde a cerca de 50% das neoplasias neonatais. Os outros 10% são diagnosticados 
acima dos 5 anos de idade. Há um discreto predomínio no sexo masculino sobre o feminino.
Geograficamente, ocorrem por todo o planeta, embora sejam muito raros em alguns poucos locais, como na 
África tropical, onde há uma acentuada predominância de linfomas tipo Burkitt. Sua incidência anual, nos Estados 
Unidos da América, é estimada, entre 8,8 e 10,5/10 crianças menores de 15 anos, respectivamente de raça negra e 
branca, no que rivalizam com os nefroblastomas. Em São Paulo, a incidência estimada inferior à norte-americana -
7,7/10.
O neuroblastoma é frequentemente confundido com o feocromocitoma (tumor de suprarrenal secretor de 
catecolaminas) e com o ganglioneuroma (tumor de células maduras do sistema nervoso autônomo simpático com 
características benignas). Estes tumores, entretanto, ocorrem mais na fase adulta.
APRESENTA��O CL�NICA
O neuroblastoma pode surgir em qualquer local ao longo da cadeia simpática, desde o pescoço até a pelve, e 
nas glândulas suprarrenais. Com isso, os achados clínicos variam de acordo com a localização do sitio primário e 
atividade neuroendócrina do tumor.
O paciente pode apresentar febre, perda de peso, irritabilidade. A criança apresenta-se ao médico chorando, 
magra, pois o tumor cresce rápido, sendo ávido por nutrientes, consumindo o organismo do hospedeiro. Quando o 
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paciente não apresenta esses sintomas, a doença ainda não progrediu tão intensamente. O achado de uma massa 
abdominal associada a uma clínica aparentemente boa da criança sugere um tumor de Wilms.
A dor óssea sugere metástase, presente em mais de 70% dos pacientes com mais de 2 anos de idade. Os 
principais locais de metástase são os ossos (principalmente crânio), medula óssea, gânglios linfáticos, fígado e tecido 
celular subcutâneo.
Ao exame físico, podemos encontrar uma massa fixa, endurecida, indolor, de forma irregular que se encontra na 
linha média abdominal. Frequentemente encontramos sintomas de compressão nervosa por invasão do forame espinhal.
A síndrome de Horner, com ptose unilateral, miose e ausência de sudorese (anidrose), pode ser observada em tumores 
primários cervicais ou torácicos. 
Nos casos avançados, há enorme massa abdominal, graves repercussões nutricionais, apatia e sinais de 
metástases ósseas em região cefálica, sendo comuns as manifestações de baixa especificidade como aumento do 
volume abdominal, desnutrição leve, febre, anorexia.
Medula óssea e esqueleto são os territórios mais frequentes de disseminação metastática. As metástases 
ósseas mais comuns são as cranianas, as quais podem determinar grandes deformidades. Lesões orbitárias, com 
invasão de tecidos retrobulbares, podem determinar proptose ocular, edema periorbitário e equimoses, 
caracteristicamente nas pálpebras superiores.
Outro quadro também associado a neuroblastomas localizados, com sinais de maturação, é o de uma 
encefalopatia cerebelar aguda, caracterizada por ataxia e nistagmo (movimentos conjugados caóticos dos olhos), de 
possível origem auto-imune, com alterações neurológicas que podem persistir mesmo após a remoção cirúrgica do 
tumor.
O tumor pode desenvolver-se no mediastino posterior. Na radiografia simples, por exemplo, observa-se um
alargamento do mediastino. O tumor cresce se expandido contra os pulmões e o coração. Contudo, normalmente, o 
paciente é assintomático nestes casos, mas quando o tumor cresce demasiadamente, pode causar dispneia, tosse, 
síndrome da veia cava superior (onde ocorre compressão da cava por aumento do tumor, causando face edemaciada, 
ruborizada, dispneia, assemelhando-se a uma criança sufocada). Manifestações paraneoplásicas também podem 
acontecer nesse tumor, causando diarreia crônica prolongada, pela liberação de catecolaminas.
Em resumo, um quadro típico de neuroblastoma metastático apresenta-se em uma criança de três a quatro anos, 
pálida, irritável, com claudicação resultatante de metástases ósseas e equimoses periorbitárias (sinal do Guaxinim) 
decorrentes de invasão tumoral da órbita e retrobulbar. Os achados típicos de neuroblastoma em um lactante são a 
presença de nódulos tumorais subcutâneos e a hepatomegalia, que podem resultar em angústia respiratória.
EXAMES E DIAGN�STICO
O diagnóstico de qualquer neoplasia depende de uma amostra tecidual e/ou da identificação de doença 
metastática. A natureza disseminada dos neuroblastomas e suas repercussõessistêmicas fazem com que inúmeras 
alterações possam ser verificadas com o emprego de variados recursos laboratorias.
Os exames gerais podem revelar anemia grave, via de regra secundária à hemorragia do próprio tumor e, com 
menor frequência, ao próprio envolvimento de medula óssea, leucocitose, com aparecimento de precursores 
neutrofílicos e hipofibrinogenemia. São raras as disfunções renais desacompanhadas de obstrução renal bilateral, bem 
como alterações de função hepática. A enzima desidrogenase láctica pode estar inespecificamente elevada, em 
particular ao diagnóstico e naqueles com doença ativa durante o tratamento. Níveis superiores a 1,6 do limite superior de 
normalidade são sugestivos de doença ativa.
De uma forma geral, temos:
 Exame de sangue
 Hemograma com plaquetas;
 Desidrogenase láctica (DHL): indica o grau de crescimento tumoral;
 Ferritina (ferritina aumentada significa pior prognóstico).
 Exame de urina: pesquisa de catabólios das catecolaminas
 Ácido vanilmandélico (VMA) na urina de 24 horas;
 Ácido homovanílico (HVA) na urina de 24 horas.
 Mielograma e/ou biópsia de medula: recomenda-se que se faça quatro punções para mielograma ou uma 
punção para mielograma e uma biópsia medular.
 Exames por imagem: raios-X (detecta presença de calcificação no tumor), ultra-sonografia de abdome, 
tomografia computadorizada (TC), cintilografia com uso de metaiodobenzilguanidina (MIBG), ressonância 
nuclear magnética.
Os achados nos exames e suas respectivas repercussões são:
 Hemograma: anemia causada pela doença crônica ou pela infiltração medular.
 Aumento de ferritina (fator de mau prognóstico) e de DHL
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 Aumento de catecolaminas de urina
 Podemos ter tanto trombocitopenia como trombocitose, o que significa que avaliar as plaquetas não é um bom 
método.
 Mielograma: faz diagnóstico diferencial com leucemia através da imunofenotipagem 
 Achados radiológicos: na radiografia simples, podemos observar pontos calcificados isolados e deslocamento de 
alças intestinais, podendo observar ainda um alargamento do mediastino, caso esta seja a localização do tumor. 
Na USG, observa-se uma massa abdominal que achata (e não infiltra) os rins (diferentemente do que ocorre no 
tumor de Wilms). Na tomografia, observa-se a chamada imagem do lírio caído. A tomografia e a ressonância são 
exames indicados para avaliar tórax, mediastino e abdome. Na cintilografia, observamos a marcação do tumor e 
de outras localizações ósseas onde há crescimento ósseo ativo.
OBS1: O diagnóstico diferencial deve ser feito com patologias que se assemelham ao neuroblastoma, comportando-se 
como ele e simulando os seus aspectos semiológicos, tais como: pode se desenvolver no abdome, no mediastino; pode 
infiltrar medula óssea, pode disseminar-se para o osso; tem comportamento heterogênio; pode disseminar-se para 
tecidos peri-orbitários (causando o sinal de guaxinim); etc. Os principais diagnósticos diferenciais são:
 Localizacão: eslplenomegalia, tumor de Wilms (não tem calcificação nem causa irritabilidade), feocromocitoma (é 
mais comum em adultos, secreta catecolamina), histiocitose (tumores que desenvolvem-se em crianças e 
causam lise óssea; o crânio do paciente apresenta lesões semelhantes às crateras da lua; pode acontecer na 
região retro orbitaria, causando proptose; deve-se fazer tomografia, ressonancia para diferenciar e biopsia da 
lesão).
 Na patologia pode ser confundido com linfoma não-Hodgkin, rabdomiosarcoma, leucemia (no mielograma 
confunde com leucemia, as células são bem parecidas, mas no neuroblastoma tende a fazer cachos ou rosetas 
e tendem a se agrupar, enquanto que na leucemia, tende a fazer um tapete de células).
 Síndrome da criança espancada também é um diagnostico diferencial, pois a criança apresenta choro, dor 
óssea, irritabilidade, equimose.
PATOLOGIA
Histologicamente, os neuroblastomas são heterogêneos, exibindo um espectro patológico que varia do 
neuroblastoma maligno, indiferenciado ao ganglioneuroma benigno, composto por células maduras. Os dois tipos 
celulares predominantes que compreendem o neuroblastoma são o neuroblasto e a célula de Schwann.
O neuroblastoma indiferenciado pertence ao grupo de células azuis, redondas e pequenas na infância, com 
células de tamanho uniforme, contendo nucléolos densos, hipercromáticos e citoplasma escasso. O neuroblastoma 
indiferenciado pode ser diferenciado histologicamente de outros tumores de células azuis, redondas e pequenas na 
infância (rabdomiossarcoma, sarcoma de Ewing, linfoma não-Hodgkin) pela presença de pseudo-rosetas de Homer-
Wrigth, que são compostas de neuroblastos circundando áreas de neutrófilos e eosinófilos (processos neuríticos). 
OBS2: O ganglioneuroma é um tumor benigno de células maduras que pode evoluir para o neuroblastoma (tumor 
maligno de células imaturas), passando por uma fase intermediária de ganglioneuroblastoma (tumor com características 
mistas).
No exame histopatológico observa-se, portanto, a descrição neoplasia maligna de pequenas células, redondas e 
azuis, o que também é característica do rabdomiossarcoma (RMS), sarcoma de Ewing, linfoma não-Hodgkin e 
neuroblastoma. Deve ser feito, neste caso, o exame de imuno-histoquímica, onde serão detectados os seguintes 
marcadores: NB-84, cromogranina, sinaptofisina. Contudo, estes marcadores não fecham o diagnóstico, sendo 
necessário o uso da biologia molecular.
O CD99 positivo exclui o diagnóstico de neuroblastoma. Na biologia molecular, observa-se a amplificação do 
proto-oncogene N-myc, que ocorre em cerca de 35% dos pacientes recém-diagnósticados.
A análise anatomopatológica é capaz de identificar ainda os tumores em amadurecimento (tumores 
diferenciados), onde se observa rosetas de neurofibrilas bem evidentes. Isto é importante pois o tumor mais maduro 
costuma não responder ao tratamento. 
ESTADIAMENTO
A idade de um paciente com neuroblastoma está relacionada à extensão da doença, sendo mais provável que 
crianças acima de um ano apresentem doença disseminada. O neuroblastoma tende a disseminar-se para linfonodos 
regionais e hematogenicamente para a medula óssea, osso, fígado e pele. É raro haver disseminação da doença para o 
parênquima pulmonar e encefálico.
Um subgrupo de pacientes apresenta um padrão de doença distinto quanto à clínica e ao prognóstico. Estas 
crianças, que têm menos de um ano de vida, apresentam-se com um tumor primário unilateral localizado e disseminação 
para o fígado, medula óssea (menos que 50%) e/ou pele, sem disseminação óssea, são enquadradas no estadiamento 
IV-S. As crianças com neuroblastoma em estádio IV-S têm boa evolução, com tratamento mínimo ou sem tratamento, 
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apesar da presença de doença metastática. Isso contrasta com crianças com mais de um ano, com doença metastática, 
que raramente são curadas, mesmo com tratamento agressivos.
Estádio Descrição
I Tumor localizado e confinado à área de origem, remoção macroscopicamente completa, com ou sem doença 
residual macroscópica; linfonodos ipsilaterais e contralaterais identificados, livres de comprometimento 
neoplásico
IIA Tumor unilateral com remoção macroscopicamente incompleta; linfonodos ipsilaterais e contralaterais 
identificados, livres de comprometimento neoplásico microscopicamente. Em resumo, o estadio IIA representa 
doença microscópica residual sem linfonodo comprometido.
IIB Tumor unilateral com remoção macroscopicamente completa ou incompleta; linfonodos ipsilaterais 
identificados comprometidos e linfonodos contralaterais livres de comprometimento neoplásico 
microscopicamente. Em resumo, o estadio IIB representa doença microscópica residual com linfonodos 
ipsilaterais comprometido.
III Tumor infiltrando-se através da linha média ou tumor unilateral com envolvimento contralateral de linfonodos 
ou, ainda, tumor de linha média com envolvimento bilateral dos linfonodos. Em resumo, o estadioIII 
representa doença macroscópica residual.
IV Disseminação do tumor para linfonodos distantes, osso, medula óssea, fígado ou outros órgãos (exceto como 
definido em IV-S)
IV-S Paciente com menos de 1 ano de idade, com tumor primário localizado (estádio I ou II) com disseminação 
limitada para a pele, fígado ou medula óssea (menos que 50% de comprometimento), sem disseminação 
óssea.
TRATAMENTO
O tratamento do neuroblastoma é cirúrgico. Ela inclui a remoção de todo o tumor ou de parte dele e dos 
linfonodos circundantes. Pode-se aconselhar a radioterapia adjuvante (para os estádios III e IV). A quimioterapia pode 
ser recomendada caso o tumor esteja muito disseminado (e para alguns casos de IV-S, para diminuição tumoral). 
Sugere-se ainda quimioterapia em altas doses com transplante de medula óssea, principalmente se o tumor 
houver disseminado até a medula.
O neuroblastoma é um tumor com alta prevalência de recidivas e, portanto, este dado deve ser considerado 
ainda durante o tratamento.
O tratamento atual do neuroblastoma baseia-se no estádio e em outras variáveis clínicas. As condutas de 
tratamento para neuroblastoma variam da observação isolada à quimioterapia intensiva, seguida por transplante de 
medula óssea. Os componentes do tratamento incluem cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
O neuroblastoma no momento do diagnóstico é um tumor quimiossensível, mas a doença metastática raramente 
é curada com quimioterapia. As substâncias ativas incluem ciclofosfamida, análogos da platina, doxorrubicina, 
epidofilotoxinas e vincristina.
A radioterapia desempenha um papel no controle local dos tumores irressecáveis primários, na disseminação 
para lifonodos regionais, na disseminação peridural e em casos de grande hepatomegalia causada por tumor hepático.
Devido aos resultados insatisfatórios a longo prazo da quimioterapia para neuroblastoma em estádio IV, a 
quimioterapia mieloablativa com irradiação total, seguida por transplante autólogo de medula óssea, foi avaliada como 
tratamento de consolidação de primeira linha e pode melhorar o prognóstico para estes pacientes.
PROGN�STICOS
A sobrevida do neuroblastoma varia de mais de 85% para crianças com doença localizada, de baixo risco, a 
menos de 20% para crianças maiores com doença disseminada.
Quanto a idade, como já vimos, se o tumor se desenvolve em crianças com menos de 1 ano de idade, estes 
pacientes apresentam um excelente prognóstico. Contudo, quando o tumor se desenvolve a partir do primeiro ano de 
vida, o prognóstico é variável.
De fato, criança abaixo de 1 ano com estadio I, II ou IV-S tem 80% de sobrevida em 5 anos, e com estádios mais 
avançados, tem 50% de sobrevida. 
Pacientes com hiperploidia ou triploidia apresentam pior prognóstico. Pacientes que não apresentam deleção do 
braço curto do cromossomo 1 e com ausência da amplificação do oncogene N-myc apresentam um melhor prognóstico.
http://adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/ency/article/001918.htm
http://adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/ency/article/002324.htm
http://adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/ency/article/003009.htm
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
TUMORES CUTÂNEOS
(Prof. Saulo Ataíde)
A pele � o maior �rg�o do corpo humano. Consiste essencialmente de tr�s camadas: a epiderme (epit�lio 
escamoso estratificado), a derme (tecido conjuntivo) e a hipoderme, que � camada de tecido adiposo subjacente.
 A epiderme � a camada mais externa, vive em constante regenera��o. Suas principais fun��es s�o a prote��o 
do organismo e a s�ntese de queratina, feita pelos queratin�citos, que comp�em cerca de 90% dos componentes 
da epiderme. A camada mais superficial (extrato c�rneo) � composta por c�lulas epiteliais completamente 
queratinizadas; a camada basal alinha-se como uma membrana, separando a epiderme da derme, e essas 
c�lulas basais s�o as �nicas que proliferam. Por entre as c�lulas basais, localizam-se os melan�citos, que s�o 
os produtores de pigmento da pele.
 A derme consiste em fibroblastos fusiformes, que produzem col�geno, e s�o os maiores respons�veis pela 
resist�ncia da pele, al�m de elastina e da reticulina. Os vasos, nervos e linf�ticos situam-se na derme.
O c�ncer de pele � o mais frequente de todos os c�nceres do organismo. E quanto a isto, podemos ter les�es 
prim�rias da pele ou doen�as caracterizadas por manifesta��es de outras patologias. Esta � a raz�o que justifica o 
cuidado em que se deve ter ao se retirar algumas les�es da pele e mand�-las sempre para o exame patol�gico, e n�o 
desprez�-las no lixo. Isto pode fazer com que o paciente perca as suas chances de cura, caso a les�o seja, 
eventualmente, maligna. De fato, o paciente s� tem uma chance de cura, que � o primeiro tratamento (Saulo Ata�de). Por 
isso, � imprescind�vel a realiza��o de bi�psia em qualquer les�o tratada da pele, independente de seu car�ter maligno 
ou n�o.
� obriga��o de todo m�dico conseguir a cura em cerca de 90% dos casos de c�ncer da pele, por se tratar de 
uma doen�a que pode, e deve, ser diagnosticada facilmente, sendo simples o seu tratamento, desde que corretamente 
executado na primeira vez.
Por esta raz�o, espera-se que todo m�dico saiba indicar uma bi�psia adequada em qualquer les�o suspeita, o 
mais precocemente poss�vel. A confirma��o histol�gica e o microestadiamento s�o essenciais antes do tratamento 
definitivo, particularmente no melanoma, pois as op��es variam desde procedimentos conservadores at� outros mais 
agressivos.
Para fins did�ticos, alguns autores dividem o estudo dos tumores de pele em melanomas cut�neos e tumores 
cut�neos n�o melanomas. Contudo, de uma forma geral, os tipos mais frequentes de tumores de pele s�o:
 Carcinoma Basocelular (CBC)
 Carcinoma Espinocelular (CEC)
 Melanoma Maligno (MM)
 Linfomas cut�neos de c�lulas T e Micose Fung�ide (MF)
 Sarcoma de Kaposi (SK): les�es nodulares diretamente relacionadas com a infec��o por HIV.
 Carcinoma de C�lula de Merkel 
 Tumores anexiais 
 Met�stases
FATORES EPIDEMIOL�GICOS E ETIOL�GICOS
Consiste no grupo de neoplasias mais comuns. Contudo, apresentam um 
baixo �ndice de mortalidade (menos de 1% das mortes por c�ncer nos EUA), com 
baixo risco de dissemina��o.
Est�o muito associados � exposi��o solar cr�nica (radia��o UV), com maior 
incid�ncia em indiv�duos de pele clara e homens. Outros fatores predisponentes s�o 
“trauma e irrita��o”, tais como: �lcera de Marjorlin (�lcera que acomete os indiv�duos 
que sofreram grandes queimaduras), agentes irritantes e ocupacionais (ex: 
ars�nico), doen�as gen�ticas (como o xeroderma pigmentoso, uma altera��o 
autoss�mica recessiva cuja caracter�stica principal � a fotossensibilidade), 
imunodepress�o (ex: AIDS).
OBS: 60% de todos os CBC se desenvolvem em uma �rea facial extensa, 
compreendendo � parte da face limitada inferiormente pela linha tra�ada desde a 
comissura labial ao l�bulo da orelha e, superiormente, pela linha tra�ada desde a 
raiz do nariz at� a parte superior do pavilh�o auricular.
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Tumores Malignos da Pele N�o-melanomas
Dentre os tumores malignos da pele não-melanomas, os mais frequentes são o carcinoma basocelular (CBC), 
com aproximadamente 70 a 75% dos casos, e o carcinoma espinocelular (CEC), com uma frequência de 20 a 25%. 
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
O CBC é a uma neoplasia maligna derivada de células originadas da camada basal da pele. O CBC constitui a 
mais comum neoplasia de pele. Compreende 75% dos cânceres de pele não-melanomas e quase 25% de todos os 
cânceres diagnosticados nos EUA. Geralmente, aparece em áreas da pele expostas ao sol, sendo 30% no nariz. A 
incidência nos homens é maior do que nas mulheres.
O CBC tem crescimento lento, com agressividade e recorrência local dependendo principalmente de seu 
tamanho e localização. Os fatores de risco compreendem a exposição à luz ultra-violeta, indivíduos brancos com cabelos 
e olhos claros, descendênciaeuropéia e dificuldade de se bronzear. Há trabalhos que relatam que indivíduos com CBC 
tem incidência três vezes mais alta de desenvolver melanoma que a população geral. Pacientes com melanoma também 
apresentam risco maior para CBC.
1. Patogênese
A patogênese envolve exposição à luz ultravioleta, principalmente do espectro do tipo B que induz mutação em 
genes supressores do tumor. Outros fatores que parecem estar envolvidos na patogênese são as mutações nos genes 
regulatórios, exposição às radiações ionizantes e alterações na vigilância imunológica. 
Existe ainda uma propensão ao desenvolvimento de múltiplos CBCs em alguns indivíduos, que pode ser 
hereditária. O papel do sistema imunológico na patogênese do câncer de pele ainda não está completamente entendida.
Pacientes alcoólatras crônicos imunossuprimidos tendem a desenvolver CBCs infiltrativos com maior frequência. 
2. Manifestações Clínicas
Deve-se suspeitar de qualquer lesão de pele friável e que não cicatrize. Às 
vezes, a lesão pode apresentar pequeno sangramento, cicatrizar e depois recidivar. 
Pode haver ulceração e telangiectasias.
3. Subtipos de CBC
 Nódulo-ulcerativo: corresponde ao subtipo mais comum, aparecendo mais 
frequentemente em áreas expostas ao sol e corresponde a 50% dos CBCs. 
Sua localização mais comum é na cabeça e pescoço. Caracteriza-se por 
nódulos com aspecto brilhante e bordas perláceas, com telangiectaisas, 
podendo ou não apresentar ulceração central.
 Pigmentado: grosseiramente semelhante ao nodular, porém pigmentado, 
particularmente nas bordas.
 Esclerosante (esclerodermiforme) ou morphea-like: apresenta-se como uma mácula única, endurecida, 
hipocorada ou rósea, com limites maldefinidos. É uma variante de CBC que apresenta comportamento mais 
agressivo. A necessidade de biópsia é imperativa e o tratamento requer alguns cuidados, principalmente pela 
dificuldade de definição de margens.
 Superficial: ocorre mais comumente no tronco e apresenta-se como uma mácula avermelhada, maldefinida, 
superficial, que lembra uma lesão eczematosa.
 Fibroepitelial: apresenta-se como pápula de coloração róseo-acastanhada, sem manifestações inflamatórias ao 
redor.
4. Comportamento Biológico
O risco de CBC é de invasão local. Geralmente, é de crescimento lento, e invade localmente ao invés de 
produzir metástases. Se não for tratado adequadamente, invade progressivamente o tecido subcutâneo, muscular e 
mesmo ósseo. Metástases são raras, mas quando ocorrem os locais mais acometidos são linfonodos e pulmões.
5. Tratamento e prognóstico
Há várias opções terapêuticas, como excisão cirúrgica, criocirurgia, curetagem com eletrocoagulação, Imiquimod 
tópico (modificador da resposta biológica), terapia fotodinâmica e radioterapia.
Quando o tratamento é apropriado, o prognóstico da maioria dos pacientes com CBC é excelente. Deve-se 
recomendar proteção solar e exame de todo o tegumento cutâneo. Pacientes com história de CBC apresentam risco 
aumentado para o desenvolvimento de melanoma.
CARCINOMA EPIDERMÓIDE, ESCAMOCELULAR OU ESPINOCELULAR (CEC)
É o segundo tipo de câncer mais comum na pele, sendo o mais comum da mucosa oral. Representa cerca de 
20% dos carcinomas, aparecendo geralmente nas áreas mais expostas ao sol e também na mucosa labial. Para as 
pessoas com idade acima de 75 anos, a incidência aumenta aproximadamente 10 vezes.
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Macroscopicamente, o CEC apresenta-se de forma muito semelhante ao CBC. 
Para diferenciá-los, pode-se fazer uma investigação sob o ponto de vista da evolução 
da doença: O CEC tem uma progressão um pouco mais rápida.
O CEC, originado dos queratinócitos da epiderme, oferece um maior risco de 
disseminação regional quando comparado aos CBCs, estando a sua disseminação 
associada com seu grau de diferenciação, localização (ex.: lábios, cicatrizes), tamanho 
e espessura. Doença disseminada é sinônimo de menor sobrevida. Os principais sítios 
de metástases à distância são pulmões, fígado e ossos.
OBS²: A Doença de Bowen consiste em uma placa eritematosa, ligeiramente elevada, 
geralmente bem-delimitada, que é considerada um carcinoma espinocelular in situ. 
Pode ser simples ou múltipla, de crescimento lento, podendo estar presente por vários 
anos antes do diagnóstico.
1. Fatores de Risco
O risco relativo para CEC é mais alto em pessoas de pele clara, olhos claros e cabelos loiros ou ruivos, em 
pessoas com atividade externa expostas à radiação ultravioleta e em pacientes com elastose severa, efélides e 
telangiectasias faciais. Os principais fatores de risco para desenvolvimento de CEC são:
 Exposição à radiação ultravioleta A e B
 Exposição à radiação ionizante
 Xeroderma pigmentoso
 Infecção pelo HPV subtipos 6,11, 16 e 18
 Transplantes de órgãos
 Ulceração crônica
 Osteomielite
 Dermatite actínica
 Lesões precursoras: queratose actínica, queratose por ascênico, queratose induzida por radioterapia.
 Doença de Bowen
2. Apresentação clínica
A lesão precursora principal do CEC é a queratose actínica. Geralmente, são lesões de 2 a 6 mm da mesma 
coloração da pele, róseas ou marrons. Podem involuir espontaneamente ou persistir e algumas tornarem-se CEC.
A maioria dos CECs invasivos ocorrem em região da cabeça e pescoço, e em segundo lugar no tronco. As 
lesões são papulosas ou em placas, de coloração rósea e hiperqueratóticas. Podem apresentar ulceração. Geralmente, 
os pacientes descrevem a lesão como descamativa ou dolorosa, ou ferimentos que não cicatrizam e que sangram 
quando traumatizados.
3. Comportamento biológico
O CEC invasivo apresenta potencial para recidiva e metástases. Lesões maiores que 2 cm têm 15% de chances 
de recidiva local e 30% de chance de metástases. Independentemente do tipo de tratamento escolhido, a taxa de cura 
em cinco anos é de 70%,
Os CECs de orelha e de lábio são agressivos, com índices de recidiva e metástases variando entre 10 a 25%. 
Outros locais associados à taxa de elevada recidiva e metástases são o couro cabeludo, região frontal, nariz, pálpebras, 
membrana mucosa, face dorsal das mãos, pênis, escroto e ânus.
Os CECs que surgem em pele lesada ou cronicamente doente apresenta 40% de risco de metástases.
4. Tratamento e prognóstico
O tratamento depende do tamanho, profundidade e grau de diferenciação do tumor. A maioria dos tumores é de 
tratamento cirúrgico, tendo como prioridade a obtenção de margens cirúrgicas e histopatológicas livres de tumor, tanto 
lateral quanto profundamente. Radioterapia fracionada pode ser uma alternativa de tratamento para pacientes que não 
podem ser submetidos à cirurgia. Para pacientes com doença linfonodal indica-se a linfadenectomia radical da base 
linfonodal acometida, associada ou não à radioterapia adjuvante.
A maioria dos pacientes com CEC primário apresenta bom prognóstico. Os pacientes com doença metastática, 
no entanto, apresentam um prognóstico sombrio a longo prazo. Pacientes com doença linfonodal apresentam menos de 
20% de chance de sobrevida em dez anos, enquanto aqueles com doença metastática a distância a chance de 
sobrevida é de 10%.
ESTADIAMENTO DO CEC E CBC
• T - Tumor Primário
o T1- Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
o T2- Tumor com mais de 2 cm e até 5 cm em sua maior dimensão
o T3 - Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão
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o T4 - Tumor invade estruturas extrad�rmicas profundas, p. ex., cartilagem, m�sculo esquel�tico ou osso
o Nota: No caso de tumores m�ltiplos sincr�nicos, o tumor com a maior categoria T � classificado e o 
n�mero de tumores � indicado entre par�nteses; p. ex.: T2(5).
• N- Linfonodos Regionais
o N0 - Aus�ncia de met�stase em linfonodos regionais
o N1 - Met�stase em linfonodos regionais
• M - Metástase à Distância
o M0 - Aus�ncia de met�stase � dist�ncia
o M1 - Met�stase � dist�ncia
TRATAMENTO DO CEC E CBC
O tratamento da maioria dos tumores malingos cut�neos n�o-melanomas, principalmente dos CECse CBCs, � a 
cirurgia. A radioterapia � utilizada apenas como uma complementa��o usada em localiza��es em que n�o se pode 
oferecer margem de seguran�a cir�rgica (como no �ngulo interno do olho, p�lpebras e pir�mide nasal).
• Cirurgia microgr�fica de Mohs: com altos �ndices de cura (at� 96%), pode ser considerado o melhor m�todo de 
terap�utica cir�rgica. � indicado em les�es de bordas de dif�cil visualiza��o, les�es de dimens�es grandes e em 
les�es em �reas de maior risco de recidiva (ex.: face, couro cabeludo, pavilh�o auricular) e com maior 
necessidade de preserva��o de tecidos.
• Excis�o simples com margem: cirurgia mais comum para les�es menores de pele. Consiste na retirada da les�o 
com pelo menos 1 cm de lateralidade e 1 cm de profundidade. Contudo, n�o � poss�vel retirar material profundo 
em muitas localiza��es (como na regi�o frontal, em que logo abaixo do subcut�neo, tem-se a t�bua �ssea). 
Estas les�es sempre s�o encaminhadas para a complementa��o com radioterapia. De fato, a excis�o simples 
com margem � a mais confi�vel abordagem terap�utica e, quando associada � radioterapia (isto �, quando n�o 
se tem id�ia de seguran�a de margem), obt�m-se resultados favor�veis.
• Eletrodissec��o e curetagem (com bisturi el�trico): sua efic�cia � bastante controversa, uma vez que se 
cauteriza a les�o e, concomitantemente, se perde a quantidade de tecido para estudo patol�gico, n�o se tem 
id�ia de seguran�a de margem e pode aumentar os �ndices de dissemina��o da doen�a.
• Criocirurgia: uso de gelo ceco para ressec��o da les�o.
• 5-Fluorouracil t�pico: quimioter�pico dispon�vel em forma de pomada utilizado para les�es superficiais. Nos 
EUA, ele s� � utilizado para os casos de CBC superficial.
• Outras condutas terap�uticas: Laser de CO2, Interferon α intralesional, Retin�ides sist�micos e Terapia 
fotodin�mica.
OBS³: Deve-se, portanto, optar pelo uso de exames de imagem (TC, RNM) para estadiamento de les�es com suspeita 
de invas�o de tecidos �sseos (ex: regi�o periorbit�ria). Caso haja invas�o, tem-se a radioterapia como indica��o 
iminente. 
A radioterapia tem as seguintes indica��es:
 Les�es de dimens�es grandes e dif�cil tratamento cir�rgico
 Les�es em �reas de maior risco de recidiva (ex.: face, couro cabeludo, pavilh�o auricular) e com maior 
necessidade de preserva��o de tecidos e resultados est�ticos (contudo, os resultados est�ticos n�o s�o t�o 
eficientes em pacientes com pele muito clara, que podem apresentar a forma��o de �reas de telangiectasias
ap�s � radioterapia).
 Menor custo e risco cir�rgico em rela��o � cirurgia de Mohs, com resultados de cura semelhantes
 Resgate cir�rgico e efeito paliativo
A radioterapia n�o � recomendada para tratamento prim�rio em pacientes mais jovens por menores resultado 
est�ticos e maior carcinog�nese � longo prazo.
Quanto aos aspectos t�cnicos da radioterapia para o tratamento do tumor maligno de pele n�o-melanoma, 
temos:
 Radioterapia adjuvante: para dissemina��o linfonodal positiva, faz-se radioterapia com extens�o do campo, 
aumentando a margem de tratamento da les�o prim�ria e inclus�o de outras �reas se necess�rio. As margens 
de tratamento podem ser de at� 1cm, se les�es pequenas (<2,0cm) e bem circunscritas e maiores se com uso 
de el�trons e outros fatores. A escolha de energia (ortovoltagem, el�trons ou f�tons) varia de acordo com a 
profundidade da les�o, com a necessidade de bolus para altas energias e com a necessidade de prote��o de 
estruturas adjacentes (ex.: chumbo de prote��o de c�rnea, subpalpebral).
 Dose e fracionamento:
o Radioterapia adjuvante: para LND (+), usa-se fracionamento usual de 200cGy (total = 54Gy).
o Radioterapia exclusiva: fracionamentos diversos poss�veis. Exemplos: 10 x 400cGy, 15 x 300cGy, 20 x 
250cGy. Os esquemas mais hipofracionados apresentam maiores �ndices de efeitos colaterais do tratamento 
(ex.: necrose).
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MELANOMA MALIGNO
Trata-se de um tumor originado de melan�citos. O melanoma cut�neo � o c�ncer de pele que apresenta 
comportamento biol�gico bastante agressivo. A incid�ncia do melanoma cut�neo vem aumentando rapidamente. A 
incid�ncia atual crescente est� associado a aumento de exposi��o � radia��o solar. O melanoma cut�neo � uma 
neoplasia melanoc�tica potencialmente letal, com propens�o para met�stases sist�micas.
Contudo, a causa precisa � desconhecida. Sugere-se que o melanoma teria origem em um nevo melanoc�tico 
em aproximadamente 50% dos casos. Os principais fatores de risco s�o:
 Hist�ria pr�via de melanoma
 Nevus displ�sicos m�ltiplos
 Exposi��o solar aguda intensa
 Idade acima de 15 anos
 Imunossupress�o
 Lentigo maligno
 Nevos cong�nicos
 Nevos at�picos ou displ�sicos
 Sensibilidade solar
Pode apresentar os seguintes tipos histol�gicos: superficial, nodular, lentigo maligno (carcinoma in situ), 
lentiginoso acral, etc.
Os principais fatores progn�sticos s�o idade e sexo, localiza��o e subtipo histol�gico.
DIAGNÓSTICO
Para diagn�stico precoce do melanoma, avalia-se as seguintes caracter�sticas (regra do ABCD): 
 Assimetria: padr�o assim�trico da les�o por causa da taxa de crescimento desigual da neoplasia.
 Bordas irregulares: o mesmo �ndice de crescimento desigual tamb�m resulta em bordas irregulares da les�o.
 Colora��o vari�vel: presen�a de v�rias cores, como preto e diferentes tonalidades de marrom (escuro ou claro)
 Dimens�o da les�o: les�es que apresentem caracter�sticas ABC com 6 mm ou mais de di�metro s�o suspeitas 
para melanoma.
Uma les�o assim�trica, com bordas irregulares, colora��o preta ou amarronzada e uma dimens�o maior do que 
6 mm, at� que se prove o contr�rio, deve-se pensar em melanoma. Al�m disso, qualquer les�o escura na palma da m�o 
ou planta do p�, segundo a literatura vigente, at� que se prove o contr�rio, deve-se pensar em melanoma.
Para um diagn�stico mais concreto do melanoma, pode-se fazer dermatoscopia ou exame cl�nico completo da 
pele. Contudo, na maioria dos casos, o diagn�stico de melanoma s� � realizado quando j� se tem uma met�stase 
importante (que acomete, principalmente, o c�rebro).
CLASSIFICAÇÃO DE CLARK
Os n�veis de invas�o s�o determinados pelas classes de Clark:
 Classe I de Clark (apenas epid�rmico): melanoma in situ 
 Classe II de Clark: invas�o da parte superior da derme papilar
 Classe III de Clark: invas�o da derme papilar
 Classe IV de Clark: invas�o da derme reticular
 Classe V de Clark: invas�o da hipoderme; deve-se fazer pesquisa de linfonodo sentinela.
Outros tipos de classifica��o s�o: Classifica��o de Breslow e Classifica��o da AJCC.
ESTADIAMENTO CLÍNICO
 T- Espessura (a e b)
o T1: ≤ 1,0 mm
a: aus�ncia de ulcera��o e n�vel II/III
b: com ulcera��o ou n�vel IV/V
o T2: 1,01 – 2,0 mm
a: aus�ncia de ulcera��o
b: com ulcera��o
o T3: 2,01 – 4,0 mm
a: aus�ncia de ulcera��o
b: com ulcera��o
o T4: > 4,0 mm
a: aus�ncia de ulcera��o
b: com ulcera��o
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 N - Linfonodos Regionais (Infiltração tumoral do linfonodo: a e b)
o N0: Ausência de metástase em linfonodos regionais
o N1: 1 linfonodo
a: micrometástase*
b: macrometástase**
o N2: 2 - 3 linfonodos
a: micrometástase*
b: macrometástase**
c: metástases em trânsito / satelitoses / sem metástases linfonodais
o N3: 4 ou mais linfonodos metastáticos, ou linfonodos confluentes, ou metástases em trânsito/ satelitoses 
com linfonodos metastáticos
*Micrometástase são diagnosticados após pesquisa de linfonodo sentinela ou linfadenectomia eletiva
**Macrometástases são definidas como metástase em linfonodo clinicamente detectável confirmado por linfadenectomia 
terapêutica ou quando metástase linfonodal exibe extensão extracapsular macroscópica 
 M - Metástase à Distância (DHL no soro)
o M0: Ausência de metástase à distância
o M1a: metástase cutânea, subcutânea ou linfonodal à distância. DHL normal.
o M1b: metástase em pulmão. DHL normal.
o M1c: metástases em outras vísceras. DHL normal
qualquer metástase à distânciacom DHL elevado.
TRATAMENTO
As opções de tratamento e intervalos de seguimento variam de acordo com o estadiamento da doença. Após o 
diagnóstico histológico, o tratamento do tumor primário é cirúrgico. De uma forma geral, os melanomas são bastante 
resistentes à radioterapia, sendo indicada apenas de modo paliativo, para melhorar as condições do paciente. Portanto, 
a cirurgia tem grande importância para tratamento de melanoma, tendo resultados favoráveis quando associado à 
quimioterapia e imunoterapia.
Para a eleição de tratamento, faz-se uma associação da Classificação de Clark com o estadiamento clínico do 
tumor:
• Estádio 0 (TisN0M0): excisão com margens
• Estádio I (T1-2aN0M0): excisão com margem de 1 a 2cm sem aumento da chance de recidiva (Veronesi et al, 
1988 e 1991) e sem alteração do aspecto estético.
• Estádio II (T2b-4bN0M0): excisão com margem e linfadenectomia seletiva ou linfonodo sentinela (Essner et al, 
1999). Como adjuvância, faz-se uso de interferon alfa-2b em altas doses (Eastern Cooperative Oncology Group 
trial EST 1684, 1996), quimioterapia, bio-quimioterapia e imunoterapia.
• Estádio III (TxNxM0): excisão com margem de 1 a 3cm. Como adjuvância, utiliza-se interferon alfa-2b em altas 
doses, quimioterapia, bio-quimioterapia, imunoterapia, infusão perfusional (com mephalan)
• Estádio IV (TxNxM1): faz-se apenas tratamento paliativo com cirurgia, radioterapia, quimioterapia, bio-
quimioterapia, tamoxifeno, imunoterapia, etc.
De uma forma geral, temos:
 Tratamento cirúrgico: é o principal tratamento para lesão primária do melanoma. Para melanoma in situ, 
margens de 0,5 cm a 1 cm são adequadas. São necessários 2 cm de margens para lesões com espessura maior 
que 1 mm até 4 mm. Para lesões com espessura maior do que 4 mm, recomenda-se no mínimo 2 cm de 
margens. A profundidade da ressecção deve ser até o nível da fáscia muscular.
 Quimioterapia: indicada no tratamento de pacientes com doença sistêmica sem possibilidade de tratamento 
cirúrgico. Os efeitos colaterais incluem mielossupressão, náuseas e vômitos.
 Radioterapia: a radioterapia tem indicações apenas nos seguintes casos: lesões de dimensões grandes e difícil 
tratamento cirúrgico; paliação; ou de forma adjuvante (em melanomas de cabeça e pescoço ou radiação pós-
operatória) 5 doses de 600cGy (2x/sem). Opta-se por radioterapia como primeira conduta de tratamento para 
lesões de difícil ressecção cirúrgica com margem de segurança, isto é, localizados no ângulo interno do olho, 
pirâmide nasal, pálpebras superior e inferior, conduto auditivo e pavilhão auricular.
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MED RESUMOS 2013
NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
CÂNCER DE PULMÃO
(Prof. Emílio Lacerda)
O c�ncer de pulm�o � o mais comum dos tumores malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na sua 
incid�ncia mundial. A mortalidade por este tumor � muito elevada e o progn�stico da doen�a est� relacionado � fase em 
que � diagnosticada.
O tabagismo � o principal fator de risco para o desenvolvimento do c�ncer de pulm�o. Ele � respons�vel por 
90% dos casos desse tumor. Mais homens que mulheres desenvolvem o c�ncer de pulm�o, mas o n�mero de casos em 
mulheres est� aumentando. O risco de morte por c�ncer de pulm�o � 22 vezes maior entre os fumantes do que entre os 
n�o fumantes.
Essa neoplasia pulmonar pode tamb�m ser causada por produtos qu�micos – ars�nico, asbesto, ber�lio, rad�nio, 
n�quel, cromo, c�dmio e cloreto de vinila, principalmente encontrados no ambiente ocupacional. Outros fatores 
relacionados a este tumor s�o os diet�ticos (baixo consumo de frutas e verduras), gen�ticos, a doen�a pulmonar
obstrutiva cr�nica (enfisema pulmonar e bronquite cr�nica) e a hist�ria familiar de c�ncer de pulm�o. �s vezes, essa 
doen�a se desenvolve em indiv�duos que nunca fumaram e a causa � desconhecida.
EPIDEMIOLOGIA
O c�ncer de pulm�o � o c�ncer mais comum em todo mundo. Em 2002, estimava-se 1,35 milh�o de casos 
novos, sendo 12,4% do n�mero total de c�ncer. A metade dos casos ocorreu em pa�ses desenvolvidos.
A incid�ncia em homens ultrapassou 35/100 mil habitantes. A incid�ncia nas mulheres chega a alcan�ar 
12,1/100 mil habitantes. Contudo, em algumas regi�es, a incid�ncia em mulheres tem se aproximado da dos homens.
De fato, a diferen�a regional � marcante. Na Am�rica do Norte e Europa Ocidental alcan�a 60 casos/100 mil 
habitantes; na �sia, 30/100 mil habitantes; na Oceania, 40/100 mil habitantes; na Am�rica do Sul, 23,7/100 mil 
habitantes; na �frica, 2,4 – 12/100 mil habitantes.
A diferen�a entre a incid�ncia dos homens e mulheres � explicada, principalmente, pelo tabagismo: cerca de 
90% dos casos � em decorr�ncia do uso cr�nico do tabaco. H� um aumento de quase 20 vezes no risco de 
desenvolvimento de c�ncer nos fumantes em compara��o com os n�o fumantes de cigarro, charutos ou cachimbos. O 
tabagismo passivo tamb�m est� exposto a maiores riscos para desenvolver c�ncer de pulm�o, segundo um grupo de 
estudo da “International Agency for Research on Cancer”.
ETIOLOGIA, FATORES DE RISCO E DE PROTE��O
O c�ncer de pulm�o � uma doen�a principalmente de tabagistas. Mesmo havendo v�rias outras causas 
conhecidas, o n�mero de casos de c�ncer de pulm�o totalmente devidos a outros carcin�genos � baixo. Embora o 
asbesto possa causar carcinoma do trato aerodigestivo superior em n�o tabagistas, a combina��o da fuma�a do cigarro 
e das fibras do asbesto � particularmente carcinog�nica, sendo os riscos multiplicados em vezes de somados.
Os principais fatores de risco para o c�ncer de pulm�o s�o:
 Tabagismo
 Exposi��es ocupacionais a asbestos, metais pesados, hidrocarbonetos arom�ticos polic�clicos e s�lica.
 Polui��o atmosf�rica
 Dieta rica em gordura e pobre em frutas, vegetais e legumes.
 Doen�a pulmonar pr�-existente (como as DPOCs)
 Fatores do hospedeiro: polimorfismo de v�rios genes envolvidos no metabolismo de repara��o do DNA (o p53, 
por exemplo) e controle do ciclo celular.
O fumo cont�m oxidantes que acredita-se ser importante causador de dano ao DNA, prote�nas e lip�dios. A 
fuma�a do cigarro cont�m pelo menos 40 carcin�genos. Acredita-se que o principal deles seja o 3,4-benzopireno. Este 
pode induzir altera��es como dele��es no bra�o curto do cromossomo 3 encontrados em 50% dos casos de c�ncer 
pulmonar de n�o-pequenas c�lulas e em 100% dos casos de c�ncer pulmonar de pequenas c�lulas. Observa-se antes 
do desenvolvimento do c�ncer de pulm�o uma s�rie de mudan�as morfol�gicas distintas (hiperplasia, metaplasia, 
displasia e carcinoma in situ).
Os principais fatores de prote��o contra o c�ncer de pulm�o s�o: micronutrientes anti-oxidantes; carotenoides; 
vitaminas C e E; sel�nio.
PATOLOGIA
A OMS classifica o carcinoma broncog�nico em dois grandes grupos histol�gicos:
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 Carcinomas de não-pequenas células (CNPC): os cânceres de não-pequenas células representam 75 a 80% 
de todos os casos. Esses incluem o adenocarcinoma, o carcinoma de células escamosas (epidermoide) e o 
carcinoma de grandes células. Os não-pequenas células geralmente se disseminam lentamente para outros 
órgãos no corpo e pode ser difícil detectá-los em estágios precoces. Este grupo pode ser dividido nos seguintes 
subgrupos:
o Carcinoma de células escamosas (epidermoide): Variante papilar; Variante de células claras; 
Variante de pequenas células; Variante basiloide.
o Adenocarcinoma: origem proximal (brônquica): acinar, papilar e sólido; origem distal: carcinoma 
bronquíolo alveolar.
o Carcinoma de grandes células: carcinoma neuroendócrino de células grandes; carcinoma basiloide; 
carcinoma de células claras; carcinoma de células grandes com fenótipo rabdoide.
o Carcinoma anaplásico de pequenas células
o Carcinoma adenoecamoso ou misto (epidermoide + adenocarcinoma).
 Carcinoma de pequenas células (CPC ou oat cells): os cânceres de pequenas células são responsáveis por 
20 a 25% dos casos de câncer de pulmão. Eles se disseminam