HAM I

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HABILIDADES E ATITUDES Obs.: No Cód. de Ética Médica, é vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou MÉDICAS I omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser CÓDIGO DE ÉTICA DO ESTUDANTE DE presumida. MEDICINA Prontuário Moral X Ética Documento único com um conjunto de informações, Moral: Costumes e convenções estabelecidas por sinais e imagens registradas, geradas a partir de um grupo. fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do Ética: Estudo e aplicação desses valores e paciente e a assistência a ele prestada, de caráter princípios no âmbito das relações humanas. legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe Classificação de Más condutas multiprofissional e a continuidade da assistência Negligência: Omissão de atos necessários prestada ao indivíduo. Imprudência: Inobservância das precauções A Comissão de Revisão de Prontuários deverá manter necessárias Imperícia: Falta de capacitação para realizar estreita relação com a Comissão de Ética Médica da determinado procedimento unidade, com a qual deverão ser discutidos resultados das avaliações realizadas Bioética Reflexão sobre a adequação das ações que Regulamentação ético-legal do envolvem a vida. prontuário médico Preenchimento incorreto ou incompleto do Principalismos da Bioética prontuário Infração à ética médica É vedado ao médico deixar de elaborar Justiça: Deve ser justo nas decisões em saúde assim como ser imparcial em questões sociais e prontuário legível para cada paciente. religiosas. Obrigação ética em tratar indivíduo de Vedado negar ao paciente ou seu representante forma adequada e individualizando cada caso legal acesso ao seu prontuário, deixar de lhe Beneficência: Buscar maximizar benefício e fornecer cópia quando solicitada, bem como minimizar risco e/ou dano ao paciente. deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos Obs.: No Cód. de Ética Médica é vedado ao ao seu próprio paciente ou a terceiros médico deixar de usar todos meios Vedado liberar cópias do prontuário sob sua disponíveis de diagnóstico e tratamento, guarda, exceto para atender a ordem judicial, ou cientificamente reconhecidos e a seu alcance, para sua própria defesa, assim como quando em favor do paciente. autorizado por escrito pelo paciente Autonomia: Fora de situação em risco de morte, Componentes do prontuário médico cabe ao paciente decidir sobre as práticas Identificação dos indivíduos diagnósticas e terapêuticas a que quer se Anamnese submeter Exame físico Não maleficência: Buscar minimizar o risco Exames complementares e/ou dano ao paciente "Primum non nocere" Diagnóstico Primeiro, não causar dano. Evolução Procedimentos Ainá R. DantasFolha de evolução clínica diária Higienização Simples das Mãos folha deve conter: Identificação: nome, idade e sexo Dias de internação Diagnóstico Terapêutica básica 1. Abra 2. suficiente de para todas Data e hora do atendimento o prontuário deve ser guardado por 20 anos, a 3. Ensaboe 4. palma partir do último registro pelo profissional da contra 5. Entrelace espaços saúde ou pelo estabelecimento de saúde para efeitos legais. Prontuário: não deve ser escrito a lápis, conter 6. Esfregue dos uma mão 7. palma 8. polpas unhas da da palma mão mão palma concha com movimento rasuas ou uso de corretivo (erro deve vir entre parênteses e seguido com "digo [inserir o que quis dizer corretamente]", não deve conter anotações que não se referem ao paciente, não deve deixar folhas em branco 9. punho 10. residuos 11. Seque da de das mãos seguindo pelos Programa Nacional de Segurança do Noções de Anamnese Paciente Componentes da Anamnese 1. Identificar corretamente paciente 1. Identificação: nome, idade, sexo, nome da mãe, 2. Melhorar a comunicação entre profissionais de procedência, naturalidade, profissão, religião, saúde estado civil 3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e 2. Queixa principal: Motivo que levou paciente a na administração de medicamentos procurar médico, repetindo as expressões por 4. Assegurar cirurgia em local de intervenção, ele utilizadas entre aspas, e a duração. "Dor de procedimento e paciente corretos cabeça há 3 dias" 5. Higienizar as mãos para evitar infecções 3. História da Doença Atual (HDA): Registro 6. Reduzir risco de quedas e úlceras por pressão cronológico e detalhado do quadro, desde início até presente momento, características Higienização das mãos dos sintomas, fatores de melhora e piora, se está associada a outras queixas, evolução, situação Antes de contato com paciente atual Antes da realização de procedimento asséptico 4. Interrogatório sintomatológico (IS): Avaliação Após risco de exposição a fluidos corporais em direção crânio-caudal, sintomas gerais, pele Após contato com paciente e fâneros, cabeça e pescoço, tórax, abdome, Após contato com as áreas próximas ao sistema geniturinário, sistema hemolinfopoiético, paciente sistema endócrino, etc. 5. Antecedentes pessoais: Antissepsia: Desinfecção Fisiológicos: Gestação e nascimento, Assepsia: Limpeza preventiva desenvolvimento psicomotor e neural, desenvolvimento sexual, doenças comuns na infância. Patológicos: Doenças sofridas pelo paciente, alergias, cirurgias, traumatismo, transfusões Ainá R. Dantas sanguíneas, vacinas, medicamentos em uso.6. Antecedentes familiares: Doença dos pais e irmãos, causa da morte de familiares próximos. 7. Hábitos de vida: Alimentação, ocupação atual e anteriores, atividades físicas, etilismo, tabagismo, uso de drogas, etc. 8. Condições socioeconômicas e culturais: Habitação, condições socioeconômicas, condições culturais, vida conjugal e relacionamento familiar. Exame físico Divise-se em duas etapas a) Ectoscopia b) Exame dos diferentes sistemas corporais a.l- Ectoscopia Estado geral Nível de consciência (alerta, apático, prostrado) Postura e comportamento Grau de interação com ambiente Condição corporal Escore corporal (magro, ideal, obeso) Massa muscular Pele e anexos Pelagem (brilho, falhas, alopecia) Presença de lesões, feridas, crostas Parasitas visíveis Mucosas (visualmente acessíveis) Cor (rosada, pálida, cianótica, ictérica) Umidade aparente Locomoção Marcha (normal, claudicação) Coordenação Postura e conformação Posições anormais (ex: ortopneia) Deformidades Sinais externos importantes Edemas visíveis Distensão abdominal Secreções (ocular, nasal, oral) Respiração (frequência e esforço sem auscultar ainda) Ainá R. Dantas