HIV/AIDS

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 HIV/AIDS 
ESTRUTURA DO HIV E VIROLOGIA 
Partícula esférica, que mede de 100 a 120 nm de 
diâmetro; 
Gênero Lentivirus e família Retroviridae; 
Núcleo duas cópias de RNA de cadeia simples, 
encapsuladas por uma camada proteica (capsídeo). 
O capsídeo é um envelope externo composto por 
uma bicamada fosfolipídica. 
O HIV é um retrovírus, ou seja, significa que ele é um vírus de RNA que para infectar o ser humano necessita ter seu material genético 
transcrito de forma “reversa” em DNA, o único que pode se integrar ao genoma e ditar a síntese das proteínas virais utilizando a 
maquinaria enzimática do hospedeiro.A enzima transcriptase reversa (uma DNA-polimerase) é essencial para a replicação do HIV, 
pois traduz o RNA viral em DNA dupla-fita. Sem ela, o vírus não conseguiria infectar o homem. 
 
Morfologia do vírus: o vírus tem em sua superfície espiculas formadas por glicoproteínas (gp120 e gp41). Além disso, quando o vírus 
brota da célula infectada ele carreia consigo um envoltório lipoproteico roubado de sua membrana e, nesse “envelope externo”, 
além das glicoproteínas virais encontram-se moléculas oriundas do hospedeiro, como o complexo principal de histocompatibilidade 
(MHC). O HIV contém ainda um capsídeo (envelope interno) composto pelo antígeno p24. Dentro do capsídeo estão alocados o 
genoma viral (RNA) e enzimas como a transcriptase reversa. 
 
Tipos de vírus HIV: HIV1 e HIV2, subdividos em letras alfabéticas e subdividos em clades. A forma que esta mais associada à infecção 
pelo HIV é o vírus HIV 1 do grupo M. As Formas recombinantes circulantes(CRF‟s) são formas do vírus que recobinaram suas clades 
entre si quando o paciente se infecta pelo dois tipos de vírus. 
 
Heterogeneidade molecular do HIV: é a alta capacidade que o vírus tem de mutação. É em consequência da baixa fidelidade da 
enzima transcriptase reversa, que comete execessos de erros ao transcrever RNA em DNA 
 
Ciclo replicativo do HIV 
 
Primeiramente, há a ligação da gp120 à molécula de CD4+ presente na superfície da célula hospedeira. Os principais alvos do HIV 
são : linfócito T helper, monócito/macrófago, célula dendrítica/ célula de Langerhans que são as células que mais expressam CD4+ 
no organismo. Logo em seguida, a interação com o CD4+ promove uma mudança conformacional na gp120 que expõe o sitio de 
ligação de um correceptor (CCR5 ou CXCR4) da célula hospedeira. Posteriormente, a ligação do HIV com o correceptor, provoca 
mais uma mudança conformacional e expõe o gp41 do HIV. 
 
Fases: 
 
a)Fusão: É quando o gp41 que realiza a fusão entre o envelope externo do vírus e a membrana da célula. 
 
b)Acoplamento: é a inoculação do capsídeo (envelope interno contendo o genoma e enzima virais) no citoplasma. Uma vez no 
interior do citoplasma, tem o inicio o processo de transcrição reversa pela enzima transcriptase reversa.. 
 
c)Integração: Quando a transcrição do RNA genômico em DNA dupla-fita termina, o capsídeo se abre liberando o DNA proviral. 
Contudo, para que o DNA proviral penetre o núcleo da célula é preciso que a mesma esteja ativada. Quando isso acontece, o DNA 
proviral é “costurado” ao DNA humano por ação da enzima viral integrase. Uma vez integrado ao genoma do hospedeiro, o DNA 
proviral começa a ser “lido” e, tanto RNA mensageiro quanto RNA genômico começam a ser sintetizados. 
 
d)Empacotamento: O RNAm é traduzido em proteínas. Essas, por sua vez, se organizam próximo à membrana plasmática, onde são 
clivadas pela enzima viral protease tornando-se funcionalmente ativas. O capsídeo é então montado (com incorporação do RNA 
genômico e enzimas), e brota da superfície celular “roubando” parte de sua membrana 
(que constitui o envelope externo do vírus). A progênie viral recém-liberada está pronta 
para infectar novas células 
 
 
 
 
TRANSMISSÃO 
a) Contato sexual 
Principalmete pelo sexo anal, vaginal e oral 
Sexo anal: devido à mucosa retal ser mais frágil que do 
que a vaginal e portanto ser mais suscetível a traumas e 
sangramentos -inoculação direta do vírus no sangue; a 
mucosa anal é mais fina e dessa forma encurta a 
distancia entre o sêmem depositado e as células CD4 - 
maior probabilidade de infecção mesmo na ausência 
de sangramentos 
b) Contato com sangue, hemoderivados e tecidos 
Uso de drogas ilícitas injetáveis (compartilhamento de 
algulhas e seringas); hemotransfusão e transplante de 
órgãos 
c)Acidentes ocupacionais: seja por exposição 
percutanea, seja por exposição de mucosa 
d) Transmissão vertical: durante a gestação ou durante o aleitamento materno. Não existe um valor de carga viral materna abaixo 
do qual a transmissão vertical não ocorra. 
 
 
 
FISIOPATOGÊNESE HIV 
Comprometimento de linfócitos T CD4+ ocorre tanto por via direta (replicação viral, efeito citopático), como por via indireta 
(mediada pelo próprio sistema imune do hospedeiro que reconhece e agride células infectatas) 
Infecção primaria e disseminação inicial do vírus 
A maioria das infecções é adquirida pela via sexual, logo o primeiro contato do vírus com 
o hospedeiro se dá pela mucosa genital. O HIV pode atravessar o epitélio de uma mucosa 
integra (através de cél. dendriticas que transitam entre mucosa e lamina própria) ou pode 
ser diretamente inoculado na lamina própria através de solução de continuidade na 
mucosa. Uma vez na submucosa, este vai à procura de CD4+ dispersos no interstício. 
São as cél CD4+ ativadas responsáveis pelos primeiros ciclos de replicação viral no 
organismo. Os virions produzidos nesta etapa são drenados para linfonodos regionais, 
onde encontram mais alvos suscetíveis: mais CD4+ ativados! 
A partir daí a multiplicação viral se torna exponencial e o HIV invade a corrente 
circulatória atingindo a cifra de bilhões de cópias por ml nas próximas semanas (pico 
inicial de viremia), disseminando- se por todos os órgãos e tecidos do corpo. 
 
Controle parcial da viremia: é a resposta imune celular e humoral contra o vírus, porem é 
parcial, não controla toda a infecção. Por este motivo, deve-se entender que a 
magnitude do pico inicial de viremia NÃO é fator prognóstico. Diante disso, a viremia 
basal, que surge após cerca de seis meses a um ano, que reflete a capacidade do 
sistema imune em atingir um “estado de equilíbrio” com o vírus, determinando o chamado 
set point da carga viral. Esta, permite uma previsão muito mais acurada da taxa de 
progressão da doença. Durante o pico inicial de viremia, surge a Síndrome Retroviral 
Aguda. 
 
Em média, transcorrem cerca de dez anos entre a infecção primária e o surgimento da 
Aids. 
 
Estabelecimento de uma Infecção Crônica com Replicação Viral Persistente 
 
Por que o organismo não consegue fazer uma imunoeliminação do HIV? Por que o HIV 
possui alta capacidade de evoluir, surgindo inúmeras quase-espécies dentro do 
hospedeiro devido à rápida aquisição de mutações genéticas vantajosas. Tal fato lhe 
permite escapar da imunoeliminação completa, e a replicação viral persiste mesmo após 
o estabelecimento de uma resposta imune adaptativa. 
 
Além do mais, a montagem da resposta imune adaptativa leva de dias a semanas! Neste 
período, entretanto, o HIV já se tornou diferente, adquirindo mutações genéticas que 
modificaram as características dos antígenos que inicialmente se queria combater assim 
quando os linfócitos T CD4+ específicos contra o vírus inicial estiverem prontos para 
atacar, os novos vírus que surgiram (que não são reconhecidos por tais linfócitos) não 
serão atingidos e irão continuar se proliferando. 
 
Além disso, seus alvos são justamente células do sistema imune, então quanto mais o 
sistema imune tentar destruir o vírus (produzindo linfócitos T CD4+ específicoscontra ele), 
mais substrato estará sendo oferecido ao mesmo para a sua replicação. 
 
Desse modo, ainda que o indivíduo continue assintomático enquanto seus níveis de CD4 
forem suficientes para manter a competência imunológica (latência clínica), a todo 
momento o vírus pode ser encontrado no sangue, pois NÃO EXISTE uma latência virológica. 
 
Com o tempo, a capacidade do organismo em sustentar a produção de novos linfócitos T 
CD4+ é exaurida (possivelmente pela destruição de precursores no timo), e sua contagem 
entra em declínio progressivo. 
 
Doença avançada 
 
A maioria dos indivíduos que não recebe Terapia Antirretroviral (TARV), ou nos quais o 
tratamento falha, inexoravelmente evolui para um estado de imunodepressão profunda, 
caracterizado pela queda na contagem de linfócitos T CD4+ para < 350 céls/microlitro. Neste 
momento, diversas infecções e neoplasias oportunistas podem surgir de repente, mesmo nos 
pacientes que até então se mantiveram assintomáticos... Sem o devido controle da 
replicação viral o CD4+ continua caindo, e não raro pode chegar a “zero”. 
 
Ativação Aberrante do Sistema Imunoinflamatório 
 
Para o HIV se replicar é preciso que as células CD4+ estejam “ativadas”. 
Fisiologicamente, a ativação imune é desencadeada pela exposição a um antígeno, 
sendo potencializada por citocinas pró-inflamatórias. Logo, pode-se afirmar que o 
processo de ativação imunológica sempre se acompanha de algum grau de 
inflamação! 
 
No curso da infecção pelo HIV os linfócitos T CD4+ e outras células de defesa são 
ativados de forma contínua e exagerada... Tal processo ― além de facilitar a replicação 
viral ― acarreta duas outras consequências: (1) essas células acabam entrando em 
“fadiga” (exaustão celular), o que prejudica suas funções imunológicas; (2) podem 
ocorrer lesões orgânicas associadas ao estado inflamatório crônico, como a 
aterosclerose acelerada secundária à disfunção endotelial e entre outras 
 
 
A síntese continua e exagerada de citocinas pro inflamatórias vem da destruição do 
GALT, desta forma há uma maior propensão a infecções por enterobacterias, estas 
liberam lipopolissacarideo bacteriano que é potente indutor da resposta inflamatória 
 
Outro mecanismo de ativação imunoinflamatória é a estimulação generalizada das 
células de defesa ― mesmo quando não infectadas pelo HIV ― mediada por 
glicoproteínas do envelope viral livremente secretadas: 
 
Como a gp120 que exerce um poderoso efeito estimulante ao se ligarem a receptores 
como CD4, CCR5 e CXCR4 na superfície de linfócitos e macrófagos. Assim, uma célula 
que estava “em repouso” (e portanto menos suscetível à infecção pelo HIV) se torna 
“hiperativada” e pode vir a sofrer infecção produtiva, ou então entrar em “exaustão” 
(disfunção qualitativa) e evoluir para apoptose (ambos os eventos desencadeados pela 
hiperestimulação), mesmo que não venha a ser infectada. 
 
A gp120 e demais produtos virais solúveis também estimulam outros tipos celulares além dos linfócitos T CD4+, como os linfócitos B 
gerando hipergamaglobulinemia policlonal que aumenta a síntese de autoanticorpos 
 
Fenômenos autoimunes 
 
Apesar de na maioria das vezes a síntese de anticorpos não resulta no surgimento de uma doença autoimune propriamente dita, 
alguns indivíduos apresentam manifestações clínicas variadas (ex.: plaquetopenia, artrite, neurite etc.). Em outras ocasiões, o 
paciente já era portador de uma doença autoimune prévia, sendo a mesma exacerbada pela ativação aberrante do sistema imune 
induzida pelo HIV (exemplos comuns: psoríase, púrpura trombocitopênica idiopática, doença de Graves, síndrome do anticorpo 
antifosfolipídeo, cirrose biliar primária). 
 
A síntese de autoanticorpos, em algumas instâncias, também pode ser explicada pelo fenômeno de mimetismo molecular, quer dizer: 
anticorpos direcionados contra o HIV acabam reagindo de maneira “cruzada” com antígenos do próprio hospedeiro, provocando 
lesão tecidual. 
 
DIAGNOSTICO HIV 
 PARA INDIVÍDUOS COM > 18 MESES DE IDADE 
Primeiro passo: conhecendo os exames 
 
Imunoensaio de 4º geração (IE4ª) 
É o imunoensaio mais moderno que apresenta menor janela diagnostica (aproximadamente 15 dias). Faz a detecção simultânea de 
antígeno viral e anticorpos anti-HIV. 
Imunoensaio de 3º geração (IE3ª) 
Escolhido quando o de 4 geração não estiver disponível. A principal diferença é que o de 3º geração não detecta antígenos virais, 
dessa forma possui maior janela diagnostica, tornando-se positivos após 22 a 25 dias após o inicio da infecção. No mais, o IE de 3a 
geração é semelhante ao de 4a geração (também tem formato “em sanduíche”, detectando todas as classes de imunoglobulinas) 
 
Teste Molecular (TM) 
 
Por técnica de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) – neste exame, fragmentos específicos de ácidos nucleicos do HIV são 
amplificados por uma sequência de reações bioquímicas revelando a presença do vírus através da identificação de seu genoma. 
 
 
 
Western Blot 
 
Apesar de ter deixado de ser o teste confirmatório de escolha, ele ainda pode ser indicado quando o TM não estiver disponível, ou 
então quando este último for negativo num paciente com imunoensaio positivo (situação que pode indicar que o paciente é na 
verdade um controlador de elite, quer dizer, existe infecção pelo HIV, mas a replicação viral está abaixo do limiar de detecção do 
teste molecular). 
 
Um teste equivalente é o Imunoblot, que difere do Western blot por um mero detalhe: neste último se utilizam proteínas virais nativas, 
ao passo que no primeiro são empregadas proteínas virais recombinantes, obtidas por engenharia genética, ou então peptídeos 
sintéticos. 
 
Teste Rápido (TR) 
 
São preferenciais em determinadas circunstâncias (Tabela 11). Esses testes podem ser feitos em qualquer local, com ou sem 
infraestrutura laboratorial, sendo seu resultado definido em até trinta minutos. Em alguns kits a amostra pode ser uma gota de sangue 
capilar, obtida da polpa digital. 
 
O teste rápido salivar detecta anticorpos anti-HIV presentes na saliva, e tem como vantagem o fato de não expor os profissionais ao 
risco de acidente biológico, já que a saliva não transmite o HIV. 
 
Segundo passo: conhecendo as Estratégias diagnósticas 
 
O diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV em indivíduos com > 18 meses de idade requer duas etapas: (1) teste de triagem; (2) 
teste confirmatório. O teste de triagem é sempre extremamente sensível, o que implica uma maior probabilidade de resultado falso-
positivo. Por isso é necessário um teste confirmatório: este, por ser muito mais específico, descarta os resultados falso-positivos 
encontrados na primeira etapa, confirmando os verdadeiro-positivos. 
 
Existem cinco “caminhos” diagnósticos diferentes considerados igualmente válidos. A 
escolha por um deles dependerá dos seguintes fatores: (1) disponibilidade dos exames; (2) 
contexto epidemiológico; e (3) momento da infecção, isto é, se o paciente apresenta 
uma provável infecção recente ou não. 
 
Sabe-se que mais de 95% dos casos são diagnosticados na fase crônica da infecção, 
quando qualquer um dos fluxogramas descritos é capaz de estabelecer o diagnóstico. 
Contudo, se suspeitarmos de infecção aguda ou recente, os métodos baseados apenas 
na detecção de anticorpos anti-HIV não devem ser usados (grande chance de falso 
negativo): neste caso, a escolha recai sobre os testes que detectam anticorpos + 
antígenos e ácidos nucleicos do HIV. Cumpre ressaltar que o mais sensível de todos, e por 
isso considerado o “de escolha” para a maioria das situações na atualidade, é o 
fluxograma 3. O fluxograma 1 (testes rápidos) é preferido nas situações descritas na Tabela11. 
 
Fluxograma 1: diagnostico com dois testes rápidos 
 
Neste fluxograma a ideia é utilizar dois Testes Rápidos (TR) de forma sequencial. Se o 
primeiro TR for negativo o segundo TR não é realizado, e o laudo é liberado como 
“amostra não reagente para HIV”, incluindo a ressalva de que diante de suspeita clínica 
uma nova testagem deverá ser realizada após trinta dias... Se o primeiro TR for positivo 
realiza-se o segundo TR, e se ambos forem positivos o diagnóstico é confirmado. Na 
discordância do segundo TR com o primeiro (isto é, segundo TR negativo), orienta-se 
repetir o fluxograma desde o início. Caso o fluxograma já tenha sido repetido e a mesma 
discordância persista, deve-se proceder ao teste convencional com coleta de sangue por 
punção venosa periférica (aplicando, neste caso, preferencialmente o fluxograma 3. 
 
Fluxograma 2: diagnostico pelo teste salivar + teste rápido 
 
Trata-se de uma variação do fluxograma 1 em que o primeiro teste rápido passa a ser o 
teste rápido “salivar” (ou seja, utilizando fluido oral, e não sangue). As orientações para sua 
interpretação e formatação dos laudos é idêntica ao que já foi descrito no fluxograma 1. 
 
Fluxograma 3: diagnostico po IE4º + teste molecular 
 
A grande vantagem do IE de 4ª geração é sua menor janela diagnóstica, identificando os 
indivíduos infectados de maneira extremamente precoce. O teste molecular, por sua vez, nada mais é que uma dosagem da carga 
viral, um método ainda mais sensível que o IE de 4ª geração, sendo também altamente específico. Logo, a imensa maioria das 
pessoas infectadas pelo HIV apresentará ambos os testes positivos 
 
O detalhe aqui é que existe a possibilidade de o imunoensaio ser positivo e o teste molecular negativo (carga viral abaixo do limite de 
detecção). Tal situação pode ter duas explicações: (1) o imunoensaio é um “falso-positivo”; (2) o teste molecular é um “falso-
negativo”... Quem resolve essa dúvida são os testes sorológicos “confirmatório”, como o Western blot, Immunoblot ou Immunoblot 
rápido. 
 
Nota: o teste molecular pode ser “falso-negativo” nos raros pacientes controladores de elite (< 1% das pessoas infectadas pelo HIV). O 
controlador de elite desenvolve uma resposta imune contra o HIV muito mais eficaz que a maioria das pessoas. Tal resposta não é 
capaz de erradicar a infecção, mas consegue suprimir a replicação viral de tal forma que a viremia se mantém abaixo do limiar de 
detecção do método. 
 
Os testes sorológicos confirmatórios (o mais utilizado é o Western blot) são extremamente específicos para infecção pelo HIV, pois 
demonstram a presença concomitante de vários anticorpos diferentes, cada um deles direcionado contra um antígeno viral 
específico. Quando o paciente é positivo no Western blot isso quer dizer que com certeza ele entrou em contato com o vírus 
selvagem, pois a chance desse teste ser falso-positivo é essencialmente nula. 
 
Em suma, conforme observado no diagrama a seguir, o fluxograma 3 começa com a solicitação de um IE de 4a geração. Caso este 
teste seja negativo, libera-se o laudo como “amostra não reagente para o HIV”, 
acrescentando a ressalva de que diante de suspeita clínica da infecção uma nova amostra deverá ser coletada após trinta dias. 
Caso este teste seja positivo, submete-se a amostra ao teste molecular, que se positivo e com carga viral acima de 5.000 cópias/ml, 
indica o diagnóstico de infecção. Vale dizer que a confirmação final só será feita quando, após positividade de uma amostra nos 
dois testes do fluxograma, uma nova amostra for coletada e novamente se mostrar positiva, mas dessa vez apenas no teste 1 (IE de 
4a geração) ― ou seja, não é preciso repetir o fluxograma todo de novo. 
 
Obs.: Testes moleculares positivos com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml também indicam a realização de teste sorológico 
confirmatório! O motivo é que uma carga viral inferior a 5.000 cópias/ml tem maior chance de representar um “falso-positivo”, daí a 
necessidade de mais um teste para confirmar o diagnóstico. 
 
Fluxograma 4: diagnostico por IE3ª + teste molecular: 
 
Este fluxograma é semelhante ao fluxograma 3, diferindo por um único detalhe: o teste 1 é um IE de 3a geração, isto é, um teste 
sorológico onde se pesquisa apenas a presença de anticorpos anti-HIV, sem detecção de antígeno p24... A grande desvantagem é 
a janela diagnóstica um pouco maior... Todavia, vale lembrar que, na prática, a maioria dos infectados pelo HIV não se encontra nos 
estágios iniciais da infecção. Logo, este fluxograma é capaz de estabelecer o diagnóstico na maior parte dos casos. 
 
Fluxograma 5: diagnóstico por IE de 3ª geração + teste sorológico confirmatório (Western blot, Immunoblot ou Immunoblot rápido) 
 
Até pouco tempo atrás este era o fluxograma habitualmente realizado. Encontra-se agora ultrapassado, por não permitir um 
diagnóstico verdadeiramente precoce da infecção, além do que necessita obrigatoriamente de testes sorológicos confirmatórios, o 
que onera e aumenta complexidade do processo diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 PARA INDIVÍDUOS COM ≤ 18 MESES DE IDADE 
A sorologia NÃO É ÚTIL para o diagnóstico de infecção pelo HIV numa criança 
com idade menor ou igual a dezoito meses verticalmente exposta ao vírus, pois os 
anticorpos anti-HIV detectados em seu sangue podem ter sido produzidos pela 
mãe, chegando ao paciente por meio de transferência placentária (sem que a 
criança tenha sido verdadeiramente infectada Somente as imunoglobulinas da 
classe IgG conseguem atravessar a placenta, pois seu peso molecular é inferior 
ao das IgM e IgA. A passagem de anticorpos por esta via ocorre mais comumente 
no terceiro trimestre da gestação, e tais anticorpos desaparecem, em geral, por 
volta do 12º mês de vida, nunca persistindo por mais de dezoito meses. 
 
Nota: o DNA pró viral ainda esta em validação no Brasil, por isso é necessário 
também fazer a dosagem de carga viral se optar por este método 
TRATAMENTO 
Genotipagem 
Detecta mutaçoes de resistencia aos antiretrovirais 
Indicações de genotipagem pré TARV no Brasil: 
1. Pessoas que se infectaram com parceiro(atual ou pregresso) em uso atual ou 
prévio de TARV – casais sorodiferentes 
2. Gestantes HIV+. 
3. Crianças e Adolescentes HIV+. 
4. Coinfecção HIV-TB. 
Sindrome da reconstituição imune (SRI) 
É a resposta imune exacerbada após inicio da TARV. Com o aumento do CD4 e a dimuição da carga viral, a resposta imune fica 
mais eficiente e combate o vírus, provocando assim lesão em órgãos e tecidos do hospedeiro. Desse modo, uma doença 
previamente diagnosticada pode evoluir com piora paradoxal ou então uma doença oculta pode (assintomática ou subclínica) 
pode se manifestar pela primeira vez. Pode ser a doenças imune também, não 
somente infecções ou neoplasias. As manifestações costumam ser benignas e 
transitórias. Quanto mais baixo for o nível prévio de CD4, maior o risco de desenvolver a 
SRI após o uso da TARV. A conduta é o tratamento das doenças oportunistas 
adjacentes e a TARV não deve ser interrompida, exceto em casos graves. Nesses 
casos, pode fazer uso medicamentos sintomáticos como AINES e corticoides para 
reduzir o processo inflamatório. 
Nota: a TARV nunca deve ser iniciada de imediato, junto ao início do tratamento 
tuberculostático. O motivo é o risco aumentado de SRI. 
 
Alvos da medicação retroviral 
 
Classes de medicamentos: 
 
a) Inibidores da transcriptase reversa nucleosídicos (ITRN) 
 
Exemplos: Zidovudina, Lamivudina, Estavudina, Abacavir, Tenofovir, Didanosina. 
 
Macete para memorizar: A Maioria termina em „‟vudina‟‟, exceto os que começam 
com A e T que terminam com „‟vir‟‟ e o „‟osina‟‟ que é a denominaçãode nucleosideo 
na biologia molecular. 
 
b) Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídicos (ITRNN) 
 
Exemplos: Efavirenz, Nevirapina. 
 
Macete para memorizar: Não tem regra, memoriza por exclusão 
 
c) Inibidores de proteases (IP) 
 
Exemplos: Ritonavir, Lopinavir, Atazanavir. 
 
Macete para memorizar: Terminam em „‟navir‟‟ 
 
d) Inibidores de integrasse (II) 
 
Exemplos: Raltegravir, Elvitegravir. 
 
Macete para memorizar: Tem o termo „‟tegra‟‟ de integração no meio da palavra 
 
e) Inibidores de fusão (IF) 
 
Exemplo: Enfuvirtida. 
 
Macete para memorizar: Tem o termo „‟fuvir‟‟ de fusão no meio da palavra 
 
f) Antagonista CCR5 (IC) 
 
Exemplo: Maraviroque. 
 
Macete para memorizar: Lembrar da „‟maravilha‟‟ que é a ação deste medicamento 
pois não deixa o HIV entrar na célula. 
 
g) Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo de Nucleotídeo (ITRNt) ? 
 
Exemplo: Lamivudina 
 
 
Com que drogas começar a TARV? 
 
Ministério da saúde, 2017: para pacientes adultos virgens de TARV, o esquema inicial de 
escolha consiste na associação 2 ITRN/ITRNt + inibidor de integrasse. O esquema antigo, 
constituído por 2 ITRN/ITRNt + ITRNN passa a ser o esquema de segunda escolha, caso 
exista contraindicação ou intolerância ao inibidor de integrasse. Em crianças com menos 
de 12 anos de idade e peso inferior a 40 kg, o esquema ARV inicial continua sendo a 
associação de 2 ITRN/ITRNt + ITRNN 
 
 
 
a) ITRN/ITRNt 
 
A dupla de escolha é a associação tenofovir + lamivudina(TDF/3TC) 
 
É a dupla de escolha se tiver coinfecção HIV/HBV. A principal desvantagem do tenofovir é a nefrotoxidade, contraindicado em 
nefropatas ou com risco aumentado de nefropatia. Lamivudina raramente tem efeitos colaterais. 
 
Se o TDF for contraindicado, a droga de escolha para substitui-lo é o Abacavir(ABC). Mas antes de prescrever este tem que se realizar 
a pesquisa do alelo especifico do HLA-B 5701 pois os portadores desse marcador genético não podem fazer uso pelo risco de 
hipersensibilidade potencialmente fatal( febre, rash cutâneo e sintomas gastrointestinais) 
 
Se o paciente não tolerar TDF ou ABC, substitui por Zidovudina (AZT). Principais efeitos colaterais são mielotoxidade e lipoatrofia 
 
Se o paciente persistir e não tolerar TDF, ABC e AZT, substitui por Didanosina(ddi). A combinação ddi/3TC é considerada ultima linha 
devido a efeitos colaterais graves 
 
Estavudina(d4T) e Indinavir(IDV) não são mais recomendadas no TARV inicial devido a graves efeitos colaterais 
 
b) IT 
 
O de escolha é o Dolutegravir vantagens são: (1) elevada potência; (2) segurança (pouco efeitos colaterais); (3) alta barreira 
genética; e (4) posologia ideal (dose única diária). Contraindicações: pacientes em uso de fenitoína, fenobarbital e 
oxicarbamazepina, além de gestantes e coinfecção HIV/TB. 
 
Nas gestantes, o esquema de escolha consiste de 2 ITRN/ITRNt + ITRNN, sendo o ITRNN preferencial o Efavirenz (EFZ) 
 
Nos portadores de coinfecção HIV-TB, o esquema varia conforme a presença de certos “critérios de gravidade” (CD4 < 100, presença 
de outra infecção oportunista, necessidade de internação hospitalar/doença grave, TB disseminada). Se nenhum desses critérios 
estiver presente, o esquema de escolha será 2 ITRN/ ITRNt + ITRNN, sendo o ITRNN preferencial o EFZ. Por outro lado, na presença de 
pelo menos um dos referidos critérios, o esquema será composto por 2 ITRN/ITRNt + Inibidor de Integrase, porém, em vez de 
dolutegravir utilizaremos o Raltegravir (RAL). 
 
Nota: resolvidas as duas situações anteriores (parto e tratamento completo da TB) o esquema deverá ser trocado para 2 ITRN/ITRNt + 
DTG 
 
Nota: Pacientes que já vinham em uso de 2 ITRN/ITRNt + ITRNN (ex.: TDF + 3TC + EFV em comprimido de doses fixas combinadas, o 
famoso “3 em 1”), NÃO devem mudar o tratamento se a doença estiver sob controle. As novas recomendações só se aplicam para 
quem iniciar o tratamento a partir de 2017. 
 
c) ITRNN 
 
 
 
d) IP 
 
Só deverão compor TARV depois de falha do esquema inicial, desde que indicado pela genotipagem devido sua toxidade alta o 
que eleva o risco de má adesão. É associado ao uso de Ritonavir que potencializa seu efeito justamente para não precisar de doses 
muito altas, mas mesmo assim a dose de IP continua a ser alta e tem como consequência os efeitos colaterais . 
 
O IP de 1ª escolha é o Atazanavir(ATV/r). A desvantagem é que não tem cofurmalação, então a tomada dos remédios é separada, 
alem do Ritonavir precisar ser refrigerado. A segunda opção seria o Darunavir(DRV/r) e a terceira opção seria o Lopinavir(LPV/r) 
 
 
 
 
 
Falha terapêutica 
 
Engobla 3 conceitos: 
 
Falha virologica é quando ocorre a supressão 
parcial da viremia e isto eleva o risco de resistência 
ao ARV. A falha imunológica esta relacionada ao 
inicio muito tardio do tratamento(capacidade de 
produzir cd4 já esta muito euxarida) ou idade 
avançada. A falha clinica pode ser resultado 
da falha imunológica, falha da quimioprofilaxia 
contra infecções oportunistas ou mesmo SRI. 
 
O teste de genotipagem deve sempre ser 
realizado na vigência do tratamento “falhado” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quimioprofilaxia 
Indicado quando o CD4 estiver muito baixo, util para 
prevenir a infecção pela primeira vez ou para 
prevenir recidivas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações clinicas 
 
Fase de infecção aguda 
 
É o intervalo entre o contagio e o surgimento de anticorpos anti-HIV(soroconversão). Em 
torno de 4 semanas (Ministerio da saúde). Neste período costuma ocorrer a Sindrome 
Retroviral Aguda(SRV) que é um conjunto de sinais e sintomas inespecíficos devido a alta 
resposta imune contra o pico inicial de viremia. Ocorre entre 50-90% do infectados pelo 
HIV. Tem curso autolimitado e resolve-se espontaneamente dentro de 3 a 4 semanas. O 
método mais adequado para confirmação diagnóstica nesta fase é a pesquisa do RNA 
viral no sangue. A sorologia anti-HIV costuma ser negativa. 
 
Fase de latência clinica 
 
É quando a SRA é resolvida. Dura cerca de 10 anos na ausência de tratamento. O exame físico pode ser normal, mas também pode 
apresentar lifadenopatia e inclusive Linfadenopatia Generalizada Progressiva(Presença de linfadenomegalia (> 1 cm) e duas ou mais 
cadeias extrainguinais por período > 3 meses, na ausência de uma causa óbvia). 
 
O diagnóstico diferencial varia conforme a faixa de CD4: com um CD4 > 200, as principais entidades consideradas são as doenças 
linfoproliferativas; já com um CD4 < 200, deve-se pensar também na possibilidade de micoses e micobacterioses sistêmicas (ex.: TB 
gangilonar). Logo, só se indica biópsia de linfonodo em pacientes com CD4 > 200 na presença de outros sinais e sintomas sugestivos 
de doença linfoproliferativa (ex.: febre, sudorese, perda ponderal). Com um CD4 < 200, a biópsia é indicada mesmo na ausência de 
sintomas. 
 
Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão clínica na 
maioria dos casos. Além disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes. 
 
À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, 
cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia,sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral 
pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, 
situada entre 200 e 300 céls/mm³. 
 
A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente desenvolvimento de 
pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa, 
também são preditores de evolução para aids. 
 
Fase de imunodeficiência progressiva/ AIDS 
 
O aparecimento de neoplasias é definidor da aids. Entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, 
tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. 
 
As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas 
situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200 céls/mm³, na maioria das vezes. 
 
Infecçoes oportunistas (classificação quanto ao grau de imunodeficiencia – black book) 
 
a) Sinais inespecificos que podem levar a suspeita clinica e solicitação de teste: 
 
Fraqueza; astenia; perda de peso; candidiase oral; dermatopatia atipicas; anemia cronica; anorexia, nausea,vomitos; linfadenopatia 
generalizada; purpura por plaquetopenia; linfonodo indolor flutuante; doenças febris mais frequentes; diarreias frequentes 
 
b) Manifestaçoes definidoras de AIDS no paciente com HIV (imunodeficiencia avançada) – CD4 <200/mm³ 
 
Sindrome consuptiva(perda involuntaria de peso(>10%) com diarreia cronica e fadiga (> 1mês); 
doença por citomegalovirus(retinite ou doença acometendo qualquer outro orgão exceto figado, baço e linfonodos) 
Pneumonia recorrente(> 2 em um ano) 
Herpes simples sistemico 
Micobacteriose atipica disseminada 
Histoplasmose dissemida 
Coccidioidomicose disseminada 
Leishimaniose atipica disseminada 
Linfoma não Hogkin de cél B 
Carcinoma invasivo de colo de utero 
Herpes simples de pele/mucosa (>1 mês) 
Candidiase esofagica ou traqueopulmonar 
Leucoencefalopatia multifocal progressiva 
Criptosporidiase intestinal cronica (> 1 mês) 
Isosporíase intestinal cronica (>1 mês) 
Sepse recorrente por Salmonella não thiphy 
Linfoma primario do SNC 
Reativação de doença de Chagas 
Pneumocistose pulmonar 
Sarcoma de kaposi 
Neurotoxoplasmose 
Criptococose extrapulmonar 
Encefalopatia pelo HIV 
Nefropatia pelo HIV 
Miocardiopatia pelo HIV 
Tuberculose 
 
c) Manifestaçoes de imunodeficiencia moderada no paciente com HIV 
 
Caracteriza-se uma situação intermediaria entre a doença em fase de latencia assintomatica e a AIDS CD4 <500 
 
Infecçoes bacterianas graves( sepse, pneumonia, empiema,meningite, artrite septica, osteomielite, piomiosite, DIP) 
Anemia inexplicavel Hb (< 8) ou neutropenia (< 500) ou plaquetopenia (< 50 mil) cronicas 
Perda de peso involuntaria > 10% 
Diarreia cronica 
Candidiase oral persistente 
Candidiase genital refrataria ou recorrente 
PTI 
Neuropatia periferica 
Leucoplasia oral pilosa 
Tuberculose pulmonar angiomatose bacilar 
Listeriose 
Febre persistente inexplicada > 1 mês 
Estomatite, gengivite ou periodontite necrosante 
Displasia cervical ou carcinoma in situ do colo uterino 
Herpes zoster(mais de um episodio ou dermatomo)