Aula 3 assistencia pre natal

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Assistência de enfermagem no pré-natal
2023
Pré-Natal
A atenção humanizada e de qualidade no pré-natal é fundamental para a saúde materna e neonatal. No Brasil tem se registrado um aumento de consulta pré-natal, partindo de 1,2 consulta para 5,1 consultas por parto.
	O protocolo do Ministério da Saúde de assistência durante o pré- natal, veio para organizar a rede assistencial e capacitação profissional.	O programa de atenção pré-natal de forma praticada atualmente, teve origem em modelos desenvolvidos na Europa nas primeiras décadas do século XX
Pré-Natal
O cuidado pré-natal é necessário para a saúde da mulher e da criança e para a obtenção de resultados adequados; está associado com a redução da mortalidade infantil, incidência reduzida de prematuridade, baixo peso ao nascer e reduzido custo do cuidado intensivo neonatal
SINASC – Sistema de informação sobre nascidos vivos- Datasus
Conhecer o perfil de nascidos vivos, identificando seus diversos aspectos: peso ao nascer, condições de vitalidade, idade da mãe, prematuridade, distribuição espacial e temporal, entre outros.
Subsidiar para o desenvolvimento de ações para melhorar o atendimento às gestantes e aos recém-nascidos, identificando situações de risco.
Calcular indicadores tais como percentual de partos cesarianas, nascidos vivos com baixo peso e por faixa etária da mãe. O número de nascidos vivos também é utilizado como denominador para cálculo da cobertura vacinal, coeficiente de mortalidade infantil e materna.
Linha de Cuidado – Saúde da Mulher
A Linha de Cuidados inclui ações de promoção e prevenção da saúde, além do diagnóstico e tratamento adequado aos problemas que possam vir a ocorrer desde o início da vida sexual reprodutiva, durante a gestação, parto e puerpério, bem como no período de climatério e menopausa .
PRÉ- NATAL 
 Avaliação risco gestacional e PNAR 
 Rotina Pré-Natal, exames, intervenções nos principais problemas da gestação 
 Pré-Natal do parceiro 
PARTO: plano de parto 
PUERPÉRIO: cuidados e aleitamento materno 
Rede Cegonha
Em junho de 2011 o Governo Brasileiro instituiu a Rede Cegonha no âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde) visando a assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. Entre os objetivos da Rede Cegonha está o de “fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses”.
Rede Cegonha
10 Passos para Pré-Natal de Qualidade
Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce)
Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal
Toda gestante deve ter asseguradas a solicitação, a realização e a avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal
Promover a escuta ativa da gestante e de seus acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais, e não somente um cuidado biológico: “rodas de gestantes”.
10 Passos para Pré Natal de Qualidade
Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário
É direito do parceiro ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: “pré-natal do parceiro”
Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário
Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do plano de parto
Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no
qual irá dar à luz (vinculação)
As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal
PLANO DE PARTO
O plano de parto é um documento elaborado pela gestante sobre suas preferências, desejos e expectativas com relação ao parto e ao nascimento, incluindo alguns procedimentos dos profissionais.
Normalmente, ela pode definir sobre os acompanhantes que deseja que estejam presentes; as condições do ambiente em que será
realizado o parto, como iluminação, música e	métodos para alívio
da dor; o tipo de alimentação ou bebidas que vai ingerir; a posição de expulsão do bebê; quem corta o cordão umbilical. E este plano deve ser impresso e entregue à equipe perinatal da maternidade de referência. É importante a pactuação prévia com as maternidades de referência, para que ela acolham e dialoguem com as gestantes sobre as preferências expressas, levando-se em consideração as condições para uma resposta adequada.
Pré- Natal do Parceiro
A gravidez também é um assunto de homem e estimular a participação do pai/parceiro durante todo esse processo pode ser fundamental para o bem estar biopsicossocial da mãe, do bebê e dele próprio, sendo o pré-natal o momento oportuno e propício para isso!
Pré-Natal do Parceiro
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) instituída pela Portaria GM/MS nº 1.944, de 27 de agosto de 2009, tem como objetivo facilitar e ampliar o acesso com qualidade da população masculina, na faixa etária de 20 a 59 anos, às ações e aos serviços de assistência integral à saúde da Rede SUS.
Gestação e Parceiros
Um número significativo de homens não se envolve com a gestação de suas parceiras e outros não chegam a desenvolver qualquer vínculo com seus filhos e filhas, ainda mais quando não estão em um relacionamento afetivo com a mãe.
Síndrome de Couvade
Para alguns	homens, o período da gestação pode suscitar as mais diversas emoções e até mesmo sintomas físicos, como: enjoos, náuseas tem desejos, crises de choro, engordam dentre outros sintomas.
Essa síndrome não é uma doença psiquiátrica nem um delírio: o homem não acredita que está	efetivamente grávido.
Teorias
Psicanalítica :Inveja que o homem tem da capacidade da mulher para gestação.
Relacionado com a ansiedade sobre a gestação e paternidade.( medos inseguranças).
Mudanças no cérebro para poder se relacionar e se apegar ao seu filho.
Psicossocial, os homens podem se sentir relegados a um papel secundário ou “inúteis”.
Gravidez??
Sintomas e sinais de presunção( Sistemica-Mamas)
	Sintomas que podem surgir em várias outras situações, sendo pouco específicos para utilizar como diagnóstico de gravidez:
	Náuseas e vômitos, sialorréia, alterações do apetite, aversão a certos odores que provocam náuseas e vômitos, lipotimia e tonteiras, polaciúria, nictúria, sonolência e alterações psíquicas variáveis na dependência de a gestação ser desejada ou não.
Melasma facial, linha nigra, aumento do volume abdominal
Sintomas e sinais de probabilidade ( Trato Genital)
	São sintomas e sinais mais evidentes de gravidez, no entanto, sem caracterizá-la com certeza.
	O sintoma mais importante é o atraso menstrual e entre os Sinais aumento do volume uterino, alterações da forma em que o útero se torna globoso , diminuição da consistência do istmo e diminuição da consistência do colo , aumento da vascularização da vagina, do colo e vestíbulo vulvar	e sinal de Hunter.
Gravidez??
Sinais de certeza -
de gestação.
são mais evidentes a partir de oito semanas
	Diagnóstico laboratorial: é realizado pela identificação do hormônio coriogonadotrófico (hCG) na urina ou no sangue, um indicativo de gravidez
	Ausculta fetal: a presença de batimentos cardíacos fetais no abdome somente está presente na vigência de gestação, detectados por sonar (entre 10-12 semanas).
	Palpação de partes fetais no abdome materno é também exclusivo da gestação.
Ultrassonografia
Diagnóstico de gravidez
O diagnóstico de gravidez pode ser feito pelo médico ou enfermeiro da unidade:
Atraso ou irregularidade menstrual, náuseas, aumento do volume abdominal
Avaliar: ciclo menstrual ,DUM e atividade sexual
Atraso menstrual emmulheres com atividade sexual
Solicitar BetaHCG
Iniciar Acompanhamento da gestante
Positivo/ Gravidez confirmada
Negativo- repetir exame após 15 dias
Negativo
(amenorréia) consulta ginecológica
Fluxo de Pré Natal da Gestante e Parceiro
Objetivos do pré-natal
Captação precoce (120 dias)
Realizar no mínimo 6 consultas
Escutar a mulher, companheiro e família.
Atividade educativa
Exames laboratoriais (na primeira consulta e próximo da 30ª semana).
Imunização anti-tetânica.
Avaliação do estado nutricional.
Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais
Tratamento das intercorrências da gestação
Classificação de risco gestacional
Atendimento à gestante de risco, garantindo acesso às unidades especializadas.
Alguns indicadores de boa assistência:
Material necessário disponível,
Competência profissional,
Vínculo com a maternidade,
Garantia de recursos humanos,
Disponibilidade de espaço,
Captação precoce de gestantes,
Garantia de todas as gestantes serem atendidas,
Garantia de realização dos exames laboratoriais,
Transferência de outras unidades quando necessário, com segurança (SAMU).
Equipamentos e instrumentos mínimos
Mesa e cadeira
Mesa de exame ginecológico
Escada de 2 degraus
Foco de luz
Balança para adultos
Esfigmomanômetro/estetoscópio
Estetoscópio de Pinard/Sonar
Fita métrica
Espéculos
Pinças de Cheron
Material para coleta de Papanicolaou
Gestograma ou disco obstétrico
GESTOGRAMA
Complicações e resultados perinatais
Corrimento vaginal, cefaléia, infecção do trato urinário, anemia, hipertensão e toxemia.
IST(s): Clamídia tracomatis, herpes genital, HIV, condiloma, sífilis e Trichomonas vaginalis
Em uma população desprovida de moradia são, o baixo peso ao nascer e a prematuridade
CALENDÁRIO DE CONSULTAS
Até 28ª semana – mensalmente;( 15 dias da 1ª)
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
Na gestação de alto risco o intervalo entre as consultas será feito de acordo com a gravidade.
Exames de rotina
Ultrassonografia - Situação ideal: realizar primeiro exame
entre 11 e 13 semanas, para datação.
Caso seja possível apenas um exame, a realização entre 20 e 24 semanas auxilia na datação, sem grande erro e permite estudo morfológico.
Exames de rotina
1º trimestre Hemograma, Tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto (se for Rh negativo) Glicemia em jejum Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL, Rubéola, Teste rápido diagnóstico anti-HIV,Toxoplasmose IgM e IgG Sorologia para hepatite B (HbsAg) Urocultura + urina tipo I, Ultrassonografia obstétrica, Citopatológico de colo de útero (se for necessário) Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica) Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica)
2º trimestre Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia até 92mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana). Coombs indireto (se for Rh negativo)
Exames de Rotina
3º trimestre:
Hemograma Glicemia em jejum Coombs indireto (se for Rh negativo) VDRL, Anti-HIV Sorologia para hepatite B (HbsAg). Repitir o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente Urocultura + urina tipo I, Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 35 semanas de gestação).
Exames pré-natal
Estreptococos do grupo B
Toda gestante poderá ser submetida à coleta de material vaginal e retal para rastreamento da colonização por estreptococo do grupo B entre 35 e 37 semanas. As pacientes cujas culturas forem positivas ou desconhecida devem ser tratadas com antibiótico venoso (penicilina / clindamicina ou ampicilina) durante o trabalho de parto e nos casos de rotura das membranas.( Inicia-se 4h antes)
Exames pré-natal
Tipagem sangüíneo e Fator RH
Fator Rh positivo: escrever no cartão o resultado e
informar à gestante sobre seu tipo sangüíneo;
Fator Rh negativo	e	parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido( Risco de aloimunização)
Solicitar o teste de Coombs indireto, se negativo, repeti- lo a cada 4 semanas
Quando o teste de Coombs indireto for positivo( aloimunizada) encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.
Exames pré-natal
Atenção: A imunoglobulina anti-D deve ser administrada em toda gestante Rh negativa com coombs indireto negativo com 28 semanas de gestação, se tiver trauma abdominal, sangramento primeira ou segunda metade da gestação e até 72 horas após o parto se recém-nascido Rh positivo .
Exames pré-natal
SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL):
NÃO	REAGENTE ( negativo): escrever no cartão e informar à gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino) quando indicado.Repetir o exame em torno da 30ª semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de infecção/re-infecção;
Exames pré-natal
VDRL:	REAGENTE ( positivo) –Diante de 1 único exame já inicia o tratamento.
Sífilis primária – tratar com penicilina benzatina. 2.400.000UI (1.200.000 em cada nádega) em dose única, dose total 2.400.000 UI.
Sífilis recente (até 1 ano) – tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada nádega) repetir em uma semana, dose total
4.800.000 UI.
Sífilis tardia (1 ou mais anos de evolução ou de duração desconhecida) tratar com penicilina benzatina 2.400.000UI (1.200.000 UI em cada nádega) em 3 aplicações com intervalo de um semana, dose total 7.200.000 UI.
.
Exames pré-natal
Urina I:
Proteinúria:	a) “traços”: repetir em 15 dias
“traços” + hipertensão e ou edema:
referir ao pré-natal de alto risco ( aceitável até 300 mg/24 horas)
Piúria/Hematúria	Solicitar urocultura com antibiograma. Referir ao pré-natal de alto risco.
Cilindrúria: Referir ao pré-natal de alto risco.
Outros elementos não necessitam condutas	especiais, à exceção de	presença de bacteriúria
Exames pré-natal
Teste anti-HIV (com consentimento da gestante);
TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZ
Deve ser sempre voluntário e acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste.
Negativo: se a gestante se enquadrar em um dos critérios de risco	(portadora de alguma IST, prática de sexo inseguro, usuária ou parceira	de usuário de drogas injetáveis) o exame deve ser repetido após três meses e no momento da internação para o parto.
Positivo: a gestante terá indicação do uso do AZT a partir da 14º semana para redução do risco de transmissão vertical devendo ser encaminhada para unidade de referência para acompanhamento.
Hemoglobina	:	para defeitos de fechamento de tubo neural (cirurgia bariátrica antecedentes de malformações neurológicas; uso concomitante de antagonistas de ácido fólico, como o ácido valproico, em caso de epilepsia)
Período:	30 dias antes da gravidez até a 12ª semana gestacional,
podendo manter por toda gestação.
Medicações na gestação
	Carbonato de cálcio (1ou 2 comprimidos de 1250mg/dia) para TODAS as gestantes da 16ª semana até a 36ª semana de gestação: prevenção de pré-eclampsia;
Avaliação da Gestante
Anamnese( Antecedentes Pessoais, Clínicos, Cirúrgicos, Ginecológicos e Obstétricos e História Atual Obstétrica )
Exame Físico
Exames Complementares
Gestante Risco Habitual, Intermediário ou Alto Risco
Risco Habitual: Entre 16 e 34 semanas – Ausência de intercorrências clínicas – Ausência de intercorrência Obstétrica anterior ou atual
Plano de Cuidados
Peso / Gestação
Conforme orientações do Institute of Medicine (IOM-2009) existe uma faixa de ganho de peso recomendada por trimestre. Esse valor é determinado de acordo com a situação nutricional inicial da gestante.
AVALIAÇÃO DA GESTANTE
Peso ;
Pressão arterial;
Palpação:
Fundo/Situação
M Lepold/Apresentação
Dorso/ Posição
Escava/Insinuação
Palpação
04 Tempos:
Situação (Longitudinal, Transverso, Obliquo)
Posição ( Direita ou esquerda)
Apresentação ( Cefálica, córmica, pélvica)
Insinuação ( Insinuado ?)
Batimento cardíaco fetal(BCF):
Mensuração Altura Uterina- AU 
Mensuração da Altura Uterina
A gestante deve estar em decúbito dorsal, com o abdomen descoberto; delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino; anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva da altura uterina.
Mobilograma
O mobilograma é um instrumento de registro dos movimentos fetais, que avalia o bem-estar fetal na gravidez a partir da 34a semana gestacional. A presença de pelo menos seis movimentos fetais em
uma	hora	representa	prognóstico	fetal	tranquilizador.
Caso	a
quantidade	de	movimentos	seja	inferior,	deve-se	repetir	o
procedimento e se permanecer, a paciente deve procurar uma unidade de saúde. Para realizar o mobilograma, a gestante deve inicialmente se alimentar (o jejum prolongado reduz a movimentação fetal), sendo importante que a sua atenção esteja voltada para a captação dos movimentos; para isto, ela deve estar em lugar tranquilo e preferencialmente em decúbito lateral esquerdo (DLE).
Ações Educativas
Um dos grandes objetivos do acompanhamento do pré-natal é o fortalecimento da capacidade de autocuidado , prover estímulo e orientações;
Gerenciar a sua própria condição.
Conhecer e avaliar a própria situação de saúde.
Definir estratégias e metas para o cuidado.
Definir estratégias e metas relativas a comportamentos e hábitos de
vida.
Fortalecer as relações familiares e comunitárias de apoio.
Temas para atividades educacionais
Acompanhamento do pré-natal e puerperal
Sinais, sintomas e queixas frequentes na gestação
Sinais de alerta na gestação e no período neonatal
Mudanças psicoemocionais no período gestacional
Medicações prejudiciais na gestação e riscos da automedicação
Depressão gestacional e pós-parto e prevenção contra suicídio
Dinâmica familiar
Alimentação
Tabagismo
Sobrepeso e obesidade , etc...
Atividade física
Nomenclaturas
A.U. Altura uterina
BCF Batimento cardio fetal
DU Dinamica uterina
DUM Data ultima menstruação
DPP Data provável do parto
LCCG Líquido Claro com grumos
LCSG Líquido claro sem grumos 
MF Movimento Fetal
Gesta Quantas vezes gestou ( contando os abortos)
PARA Quantas vezes pariu (Gestações com menos de 20 semanas ou feto menor que 500 g , não conta)
L.A Líquido amniótico
Vacinação
Tríplice Acelular (DTPa) contra coqueluche, difteria e tétano.
Entrou no calendário de vacinação desde novembro de 2014.
O objetivo da inclusão da vacina é reduzir a transmissão da coqueluche entre recém-nascidos e garantir proteção indireta nos primeiros meses de vida, quando o bebê ainda não teve a oportunidade de completar o esquema vacinal.
DTPa
Tríplice Acelular (DTPa)-Recebe a cada gestação
A recomendação do Ministério da Saúde é para aplicação da dose entre as 20ª e a 36ª semanas de gestação – período que gera maior proteção para a criança, com efetividade estimada em 91%.	Pode ser administrada até,
no máximo, 20 dias antes da data provável do parto.
Vacinação
Vacina dupla do tipo adulto – dT (difteria e tétano)
Gestantes em qualquer período gestacional. Três doses com intervalo de 30 dias entre elas. Caso a gestante tenha recebido a última dose há mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o reforço tão logo seja possível. A última dose deve ser feita até no máximo 20 dias antes da data provável do parto.
Vacinação dT/dTpa 
Previamente vacinada com tres doses: 1 dose de dTpa a partir de 20 semanas 
Vacina incompleta com somente uma dose: 1 dose de dT e 1 dose dTpa (após 20 sem ) , intervalo de 1 mês
Vacina incompleta com somente 2 doses : 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana, o mais breve possível
Não vacinada : 2 doses de dT e 1 dose de dTpa após 20 semanas , com intervalo mínimo de 1 mês.
Caso não recebeu na gestação, receber no puerpério o mais rápido possivel
Vacinação
Vacina contra influenza Gestantes em qualquer período gestacional. Dose única durante a Campanha Anual contra Influenza.
Vacina contra hepatite B - Iniciar ou completar 3 doses (0, 1,6 ) Três doses com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda e de 180 dias entre a primeira e a terceira.
Previamente vacinada – Não vacinar
Recomendações atuais da vacina contra coronavirus
- As gestantes e puérperas incluídas nos grupos
prioritários definidos pelo PNI( Programa Nacional de Imunização) que ainda não tenham sido vacinadas deverão ser imunizadas de acordo com cronograma do PNI do seu município, utilizando vacinas que não contenham vetor viral, ou seja, a Coronavac© ou a Comirnaty®, mantendo a continuidade da vacinação neste grupo de gestantes; ( conforme protocolo vigente)
Vacinas Contraindicada na Gestação
Vacinas de vírus atenuados
Tríplice Viral ( sarampo, cachumba, rubéola)
Varicela – Zóster
Poliomielite
Tuberculose (BCG)
Papilomavírus humano (HPV)
Referencias Bibliográficas
https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202001/0
3091259-nt-gestante-planificasus.pdf
Obrigada!!
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