Copia de SPM 5-12 - escola

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Informação do Pai/Mãe/Responsável 
Nome/No Identificação: Seu relacionamento com a criança: Data: 
 
Informação da criança 
Nome/No Identificação: Sexo:  M  F Idade: Anos Meses 
Raça/Etnia: 
 Índio americano/Nativo do Alasca  Asiático  Negro/Afro-americano  Hispânico/Latino  Nativos do Havaí/Ilhas do Pacifico  Branco  Outro 
Comentários sobre o comportamento e o funcionamento da criança: 
 
 
 
INSTRUÇÕES 
 
Por favor, responda as perguntas deste formulário com base no comportamento típico da sua criança durante o mês passado. Use a seguinte escala de 
avaliação: 
Nunca: O comportamento nunca ou quase nunca acontece. Frequentemente: O comportamento ocorre grande parte do tempo. 
 Ocasionalmente: O comportamento ocorre algumas vezes. Sempre: A criança sempre ou quase sempre responde dessa maneira. 
 
Circule uma das respostas que melhor descreve com que frequência o comportamento acontece. Faça o seu melhor para responder t odas as questões. Várias 
questões perguntam se a criança se mostra desconfortável em determinadas situações. Mostrar-se desconfortável pode incluir expressões verbais (resmungar, 
chorar, gritar) ou expressões não verbais (afastar-se , gesticular , empurrar algo para longe, fugir, encolher-se, derrubar/arremessar objetos). Você poderá usar 
o espaço a esquerda para adicionar qualquer comentário sobre o comportamento ou funcionamento de sua criança. 
 
POR FAVOR, CIRCULE SUAS RESPOSTAS. 
NUNCA OCASION. FREQUEN. SEMPRE PARTICIPAÇÃO SOCIAL esta criança… 
N ………. O ………… F ………… S ………… 1. Sabe trabalhar em grupo; é solícito com outros. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 2. Resolve conflitos com colegas sem a intervenção do professor. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 3. Lida com frustrações sem explosões ou comportamento agressivo. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 4. Participa espontaneamente com colegas em uma variedade de jogos e atividades. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 5. Participa da brincadeira sem interromper seu andamento. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 6. Tem amigos e escolhe estar com eles quando possível. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 7. Compreende e usa de humor quando brinca com amigos. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 8. Mantém apropriadamente seu "espaço pessoal" (não fica muito próximo quando conversa). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 9. Mantém contato visual apropriado durante a conversa. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 10. Muda os tópicos das conversas de acordo com o interesse dos colegas; não fica preso a um tópico só. 
NUNCA OCASION. FREQUEN. SEMPRE VISÃO esta criança… 
N ………. O ………… F ………… S ………… 11. Aperta, cobre os olhos ou reclama da claridade da sala de aula ou o brilho do sol. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 12. Fica incomodado com o movimento de objetos. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 13. Se distrai com estímulo visual próximo (figuras, objetos em estantes, janelas, outras crianças). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 14. 
Durante a instrução ou um anúncio, olha ao redor ou para os colegas ao invés de olhar para a pessoa que fala ou 
para o quadro negro. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 15. Gira ou movimenta subitamente objetos em frente aos olhos. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 16. Olha fixamente para pessoas ou objetos. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 17. Fica incomodado quando as luzes diminuem no cinema ou teatro. 
NUNCA OCASION. FREQUEN. SEMPRE AUDIÇÃO esta criança… 
N ………. O ………… F ………… S ………… 18. Se incomoda com sons altos (batidas de portas, furadeiras, apontador elétrico). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 19. Se incomoda com o som de música ou instrumentos musicais. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 20. Não responde a vozes ou novos sons. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 21. Não consegue determinar a localização de vozes ou sons. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 22. Faz barulhos, assobia, canta ou grita enquanto a classe está em silêncio. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 23. Fala muito alto ou faz muito barulho durante o recreio. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 24. Grita, berra ou produz barulhos incomuns sozinho. 
NUNCA OCASION. FREQUEN. SEMPRE TATO esta criança… 
spm ESCOLA 
Sensory Processing Measure 
Pontuação do Formulário 
Heather Miller Kuhaneck, M.S., OTR/L, FAOTA, 
Diane A. Henry M.S., OTR/L, FAOTA 
and Tara J. Glennon, Ed.D., OTR/L, FAOTAand 
 
N ………. O ………… F ………… S ………… 25. Fica incomodado quando as mãos ou rosto estão sujos (com cola, pintura a dedo, comida, sujeira, etc). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 26. Não tolera sujeira nas mãos ou na roupa, mesmo que brevemente. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 27. 
Demonstra desconforto ao tocar determinadas texturas (materiais escolares, utensílios, equipamentos 
esportivos, etc.). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 28. Fica incomodado com o contato acidental dos amigos (pode revidar ou sair de perto). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 29. Não responde ao toque de outra pessoa. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 30. Procura pela temperatura quente ou fria ao tocar janela ou outras superfícies. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 31. Toca inapropriadamente os colegas durante a aula ou em fila. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 32. Não limpa a saliva ou o alimento do rosto. 
NUNCA OCASION. FREQUEN. SEMPRE OLFATO E PALADAR esta criança… 
N ………. O ………… F ………… S ………… 33. Se sente incomodado com o gosto e cheiro de comidas diferentes. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 34. Não percebe cheiros fortes ou diferentes (cola, tinta, marcadores de texto, etc.). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 35. Não consegue distinguir entre odores; não prefere cheiros bons aos ruins. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 36. Tenta "provar" ou lamber objetos ou pessoas. 
NUNCA OCASION. FREQUEN. SEMPRE CONSCIÊNCIA CORPORAL esta criança… 
N ………. O ………… F ………… S ………… 37. Derrama o conteúdo ao abrir um recipiente. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 38. Mastiga ou morde roupas, lápis, giz de cera ou materiais escolares. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 39. Move a cadeira bruscamente (empurra a cadeira para baixo da mesa ou puxa com muita força). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 40. Corre, pula ou salta ao invés de andar. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 41. Pisa forte ou bate os pés quando caminha. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 42. Pula ou pisa muito forte na escada. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 43. Abre ou fecha portas com força excessiva. 
NUNCA OCASION. FREQUEN. SEMPRE EQUILÍBRIO E MOVIMENTO esta criança… 
N ………. O ………… F ………… S ………… 44. Passa as mãos na parede quando está andando. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 45. Enrola as pernas nos pés da cadeira. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 46. Se balança na cadeira quando está sentado à mesa ou carteira. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 47. Fica inquieto quando está sentado à mesa ou carteira. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 48. Cai da cadeira quando sentado à mesa ou carteira. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 49. Se apoia em paredes, móveis ou em outras pessoas como suporte quando está em pé. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 50. Quando sentado no chão, não consegue se levantar sem suporte. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 51. Se afunda, se inclina na carteira, apoia a cabeça com as mãos quando está sentado à mesa. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 52. Tem pouca coordenação motora; parece desajeitado. 
NUNCA OCASION. FREQUEN. SEMPRE PLANEJAMENTO E IDEAÇÃO esta criança… 
N ………. O ………… F ………… S ………… 53. Não executa as tarefas diárias de forma consistente; a qualidade do trabalho varia muito. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 54. É incapaz de resolver problemas efetivamente. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 55. Se atrapalha ou deixa cair itens ao tentar transportar vários objetos. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 56. Não realiza tarefas na sequência apropriada. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 57. Falha ao completar tarefas que possuam várias etapas. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 58. 
Tem dificuldade ao imitar demonstrações corretamente (jogos com movimentos e músicas com sequência de 
movimentos). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 59. Tem dificuldadeem completar tarefas a partir de um modelo apresentado. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 60. 
Demonstra limitada imaginação e criatividade nas brincadeiras e no recreio (como se fosse incapaz de criar 
novos jogos). 
N ………. O ………… F ………… S ………… 61. 
Faz brincadeiras repetitivas durante o recreio; não expande ou altera sua atividade quando lhe é dada a 
oportunidade. 
N ………. O ………… F ………… S ………… 62. Mostra pouca organização dos materiais na carteira, sobre ela ou em volta dela.