aprofundado Resumo-DRGE

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AULA 01 - DRGE
DEFINIÇÃO
● Refluxo: fisiológico, principalmente após refeições
● Doença do Refluxo: mais frequente, maior intensidade, gera sintomas
EPIDEMIOLOGIA
● Muito frequente: distúrbio mais comum do TGI alto
● 20-40% da população
● Prevalência aumenta ao longo da vida
FISIOPATOLOGIA
Refluxo pode ser ácido, alcalino ou de gás. O mais comum é o ácido.
Mecanismos que previnem ou atenuam o refluxo
● Supraesofágico:
○ produção de saliva intacta
○ deglutição intacta
● Corpo esofágico:
○ peristaltismo primário e secundário intacto
○ tight junctions intactas
● Junção Gastroesofágica (principais mecanismos):
○ RTEEI infrequente
○ tônus EEI intacto
○ EEI sobreposto ao diafragma
● Gástrico
○ motilidade gástrica normal
Mecanismos que induzem ou promovem dano à mucosa na presença do refluxo
● Supraesofágico
○ xerostomia
○ deglutição comprometida
● Corpo Esofágico
○ hipomotilidade
○ peristaltismo fragmentado
○ motilidade esofágica ineficaz
○ contratilidade ausente
○ tight junctions do esôfago
● Junção Gastroesofágica (principais fatores)
○ RTEEI frequente
○ EEI hipotenso
○ hérnia de hiato
● Gástrico
○ gastroparesia
○ hipersecreção (Zollinger Helisson)
RESUMO:
● relaxamento transitório do EEI exacerbado
○ mais comum
○ não associado à deglutição
● hipotonia do EEI
● hérnia de hiato (discrepância de localização entre o esfíncter e o diafragma
○ nem toda hérnia hiatal gera DRGE. Tem risco aumentado de desenvolver
DRGE
Outros Fatores que influenciam:
● Acid Pocket
○ bolsão de ácido boiando acima do bolo alimentar
● Gastroparesia
○ dificuldade do clearance gástrico
● Dismotilidade esofágica
QUAL O MECANISMO MAIS COMUM?
AUMENTO DO RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO EEI
FATORES DE RISCO
● obesidade - principal!!!
● gestação
○ mecanismo hormonal gera um aumento do risco
○ 30-50% das gestantes pode de ter DRGE
● medicações
○ bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, antidepressivos
● alimentos:
○ cafeína, álcool, gordura, chocolate, hortelã
● tabagismo
SINTOMAS TÍPICOS
● pirose: queimação retrosternal, pode chegar até o pescoço
● regurgitação: gosto ácido na boca, vômito sem náusea
SINTOMAS ATÍPICOS
● rouquidão
● pigarro
● tosse crônica
● sensação de ‘globus” faríngeo
● dor torácica
○ diagnóstico diferencial com angina pectoris
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Acalásia: disfagia, perda ponderal, fatores de risco
● Esofagite eosinofílica: impactação alimentar, disfagia, alterações endoscópicas e
histológicas típicas
● Divertículo esofágico: idosos, halitose, disfagia
● Esofagite infecciosa: disfagia, dor, mais agudo
● Eructações patológicas: deglutições seguidas eliminação de ar
● Síndrome da ruminação: comportamental
● Síndromes funcionais: sintomas refratários, exames normais, critérios específicos
DIAGNÓSTICO
● pHmetria: convencional ou impedanciometria (mais recomendado)
● endoscopia:
○ só graus avançados de esofagite (los Angeles graus C ou D)
○ ou complicações: Barrett, estenose péptica
● Manometria: não diagnóstica, porém faz diagnóstico diferencial
TRATAMENTO
Medidas não farmacológicas
● perda ponderal
● elevação da cabeceira
● medidas alimentares e medicamentosas
Medidas Farmacológicas
● IBP’s: principal classe
● Bloqueadores de H2
● Antiácidos
● Procinéticos ? controverso: muito usado em pacientes com gastroparesia.
RESUMO DA AULA:
● alta prevalência
● Refluxo x Doença do Refluxo
● Fisiopatologia: relaxamento transitório do EEI
● Fatores de risco: obesidade
● Sintomas típicos: pirose e regurgitação
● Diagnóstico pode ser feito com sintomas típicos
● Exames: pHmetria, EDA, manometria (não diagnostica)
● Tratamento: controle da obesidade + uso de IBP’s
INDICAÇÃO BIBLIOGRÁFICA:
● WGO Guidelines
○ J Clin Gastroenterol. 2017
● Expert COnsensus on GERD
○ Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017
● Lyon Consensus on GERD
○ Gut. 2018
AULA 02 DRGE
DIAGNÓSTICO
Controvérsia: sintomas típicos são suficientes? x Exames complementares para todos?
Diagnóstico pelos sintomas típicos:
● praticidade
● sensibilidade e especificidade moderadas (cerca 70%)
● melhora com IBP: pode não ser DRGE, pode ser esofagite eosinofílica por ex.
● uso desnecessário de IBP
Exames para todos:
● diagnóstico mais preciso
● custo, acessibilidade, múltiplas consultas
Quando solicitar exames complementares?
● sintomas atípicos
● sinais de alarme (perda de peso, disfagia, odinofagia
● refratariedade à terapia inicial
● fatores de risco para Barrett
○ 50 anos
○ sexo masculino
○ obesidade
○ sintomas prolongados
Exames complementares:
● pHmetria
○ convencional
■ somente refluxo ácido
■ cada vez menos usada
■ diagnóstico: índice de Meester > 14,7 (nº e duração de refluxos)
○ impedanciometria (preferível)
■ refluxo ácido, não-ácidos, pirose funcional, hipersensibilidade
esofágica
■ cada vez mais utilizada
■ diagnóstico: tempo de exposição ácida (TEA) > 6% ou TEA 4-6%
+>80 episódios de refluxo em 24h
● Manometria
○ convencional
○ alta resolução (preferível)
○ não diagnostica
○ pode sugerir DRGE
■ EEI hipotônico
■ hérnia hiatal
■ hipomotilidade
○ Distúrbios motores associados
○ Alta resolução: cada vez mais utilizada
● Endoscopia
○ o que procurar?
■ esofagite (classificação de Los Angeles)
■ hérnia hiatal
■ Barrett
■ estenose péptica
Exame padrão ouro? pHmetria por impedanciometria
Grau A: erosão 5mm não confluentes
Grau C: erosões confluente em 75% da circunferência
Grau D: erosões confluentes em >75% da circunferência
ATENÇÃO REDOBRADA
Como interpretar Endoscopia?
● Normal: não afasta DRGE
● alterações discretas: não diagnostica
Diagnóstico:
● Esofagite grau C/D
● complicações: Barrett, estenose péptica
Quais alterações diagnosticam DRGE?
Esofagite C/D ou COmplicações (BArrett ou estenose péptica
RESUMO DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
● Medidas não farmacológicas
○ perda ponderal (principal)
○ elevação da cabeceira (15-20 cm)
○ decúbito lateral esquerdo + higiene do sono
○ medidas alimentares (controverso
■ evitar café, gorduras, apimentados, bebidas gaseificadas
■ esperar pelo menos 3h para deitar-se
○ restrições medicamentosas: BCC, nitratos, benzodiazepínicos, tricíclicos,
anticolinérgicos, etc.
● Medicamentos
○ Inibidores da bomba de prótons IBP: principal classe
■ classe mais importante
■ bloqueio irreversível da via final da secreção gástrica
■ meia-vida: 1,5-2h
■ tomar: 30-45min antes das refeições
■ posologia: 1-2x/dia
■ Uso sob demanda
■ complicações pelo uso crônico (controvérsias): supercerscimento
bacteriano, pneumonia, def. B12 e magnésio, PBE em pac cirróticos
■ começa com 1x ao dia,
pela manhã antes do café. Se for refratário aumenta para 2xdia.
■ Dexlansoprazol: meia vida é a mesma mas a liberação é prolongada.
Não precisa necessariamente usar 30-45min antes da refeição.
○ Bloqueadores de H2
■ menos eficazes que os IBPs
■ bloquei reversível de apenas uma via secretória
■ terapia adjunta
■ Posologia: 2xdia
■ taquifilaxia: diminuição da ação da medicação ao longo do tempo
■ Ranitidina é mais usada
por ser mais barata
○ Antiácidos
■ terapia adjunta, nunca monoterapia
■ alívio imediato de curta duração
■ gestantes e sintomas esporádicos
○ Procinéticos (controverso)
■ não usar rotineiramente
■ não utilizar como monoterapia
■ papel especial na gastroparesia
● Cirurgia
● Tratamentos endoscópicos
● Esôfago de Barrett
RESUMO DA AULA
● Diagnóstico pode ser clínico
● Exames complementares em casos selecionados
● Endoscopia normal não afasta DRGE
● Impedâncio-pHmetria é o padrão ouro
● Tratamento não farmacológico: perda de peso
● Tratamento farmacológico: IBP’s
INDICAÇÃO BIBLIOGRÁFICA:
● WGO Guidelines
○ J Clin Gastroenterol. 2017
● Expert COnsensus on GERD
○ Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017
● Lyon Consensus on GERD
○ Gut. 2018