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Resumo sobre DRGE

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DRGE
Pirose: sensação de queimação retroesternal, geralmente de natureza intermitente --> manifestação mais comum da DRGE.
Fisiopatologia: retorno patológico de agentes agressores para o esôfago (ácido clorídrico, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas) --> fatores de defesa que compõe a chamada barreira anti-refluxo (componentes anatômicos e fisiológicos) são superados  --> lesão.
Relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago  --> mecanismo facilitador do refluxo mais relevante --> reflexo vagovagal anômalo estimulado pela distensão gástrica --> esse relaxamento transitório é mais longo que os relaxamentos ligados à deglutição e ocorre sem relação com distensão ou peristalse esofágicas.
Distensão do fundo gástrico por alimentos ou gás --> relaxamentos transitórios (mais comuns no período pós-prandial e em decúbito lateral direito).
Hipotonia do esfíncter inferior do esôfago (refluxo mais intenso e prolongado) --> a maioria dos pacientes com DRGE tem a pressão esfinctérica normal. Apenas nos casos mais graves uma diminuição do tônus do EEI parece ter importância.
Explicações --> esclerose sistêmica progressiva, lesão cirúrgica do EEI, tabagismo, uso de drogas miorrelaxantes e gestação. Hormônios como CKK e secretina.
Hérnia hiatal e alteração da motilidade esofágica (tende a ser mais grave) --> esôfago de Barrett e esofagite erosiva) --> parece estar relacionada a forma mais grave de DRGE --> episódios de refluxo durante relaxamentos transitórios do EEI ocorrem com maior frequência  em indivíduos com hérnia hiatal.
Depuração esofágica reduzida;
Fator protetor exercido pela crura diafragmática é perdido.
Hérnia hiatal funciona como reservatório de conteúdo gástrico retorno do conteúdo armazenado na câmera herniária para o esôfago.
Aumento da pressão intratorácica durante a inspiração episódio de refluxo é facilitado.
Depuração do material refluído 
Peristalse (geralmente não é efetiva);
Tamponamento pela saliva e bicarbonato esofágico do material restante (não depurado pela peristalse).
Alterações da motilidade esofágica aparecimento da DRGE
Salivação costuma reduzir o volume à noite facilitação de lesão esofágica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Típicas Pirose, regurgitação ácida, asma, tosse crônica, pigarro, bronquite crônica, pneumonia de repetição e bronquiectasia;
Atípicas Ação direta do material refluído sobre a via aérea e/ou reflexo vagal causado pela irritação da mucosa esofágica Faringites, otites, sinusites, rouquidão, desgaste do esmalte dentário, aftas e halitose.
Os pacientes com DRGE podem relatar sintomas de disfagia (1/3 deles), que está relacionada à estenose péptica ou adenocarcinoma (embora possa estar relacionado apenas ao edema inflamatório na parede do esôfago ou da coexistência de distúrbio motor. ***pensar em adenocarcinoma quando do caráter progressivo da disfagia (sólidos líquidos) em questão de semanas ou meses, além de perda ponderal, sangue oculto nas fezes e anemia. ***Disfagia insidiosa (anos) sem perda ponderal pensar em estenose péptica.
Anemia ferropriva em casos de esofagite erosiva grave com úlceras profundas.
DIAGNÓSTICO
Forma erosiva e forma não-erosiva (avaliam-se as queixas clínicas do paciente presença de pirose/regurgitação com freqüência mínima de 2 vezes/semana, por período igual ou superior a 4 semanas sugere-se DRGE);
Pirose, referida de 30 min a 2 horas após refeição, aliviada com uso de antiácidos;
Atentar para sintomas de complicação disfagia, odinofagia, hematêmese, melena, anemia e emagrecimento.
O tto pode ser clínico, sem a necessidade de exames complementares uso de IBP com redução sintomática de > 50% em 1-2 semanas de uso medicamentoso. (PRINCIPAL TESTE CONFIRMATÓRIO) Não para a Cíntia faz logo EDA.
EDA E BIÓPSIA DE ESÔFAGO
Importante no DD (particularmente com CA de esôfago);
Coleta de biópsias diagnóstico de esôfago de Barrett e adenocarcinoma;
Visualização de erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett;
EXAME RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO
Principal papel caracterização das hérnias de hiato.
Pacientes com disfagia em que a EDA não pode prontamente ser realizada.
Estenose péptica pode aparecer como um afunilamento progressivo, enquanto um adenocarcinoma demonstra um afunilamento súbito do lúmem (sinal do degrau de escada).
Importante apenas em casos de esofagite complicada (avaliação morfológica das estenoses, úlceras e retrações, além de hérnia hiatal).
Detecta alterações mais grosseiras da motilidade esofágica (em casos de acalasia ou megaesôfago associados).
Esse método está mais ligado quando se quer saber o significado da disfagia e odinofagia como sintomas de alarme.
Útil no pré e pós-operatório de fundoplicatura.
MANOMETRIA ESOFÁGICA
Indicações:
Investigação da eficiência da peristalse esofágica em pacientes com indicação de tratamento cirúrgico, com o objetivo de permitir ao cirurgião considerar a possibilidade de fundoplicatura parcial;
Determinação da localização do EEI para permitir a correta instalação do eletrodo de pHmetria;
Investigação apropriada da presença de distúrbio motor esofágico associado, tais como as doenças do colágeno e o espasmo esofágico difuso.
Indicam-se fundoplicaturas parciais na vigência de fatores de risco para acalasia pós-operatória, como:
Menos de 60% das ondas peristálticas atinge a porção final do esôfago;
A pressão das ondas peristálticas é inferior a 30 mmHg.
pHmetria de 24 HORAS (Padrão ouro?? Não, agora é a pirose) índice de De Meester > 14,7 ou pH<4 durante mais de 7% do tempo do exame Diagnóstico de DRGE
Não é mais considerada o padrão de referência para a DRGE, mas ainda é o melhor método para caracterizar o refluxo GE;
Quantifica a exposição da mucosa esofágica ao ácido
Indicações:
Pacientes com sintomas típicos de DRGE, que não apresentam resposta ao tratamento medicamentoso e o EDA não revela dano à mucosa esofágica (exame deve ser feito em vigência da medicação);
Pacientes com manifestações extra-esofágicas sem presença de esofagite à EDA;
Pré-operatório de casos bem caracterizados em que o exame endoscópio não caracterizou esofagite.
IMPEDANCIOMETRIA casos não responsivos aos IBP, pode ser um distúrbio funcional ou refluxo de substâncias não ácidas.
Permite a investigação do movimento do conteúdo gástrico por meio de caçulo da impedância entre eletrodos, que é alterada confome a passagem de ar ou líquido.
TESTE TERAPÊUTICO COM BOMBA DE PRÓTONS + MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
DD
Esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida)
Esofagite eosinofílica
Dispepsia não ulcerosa
Úlcera péptica gastroduodenal
Doença do trato biliar
Distúrbios motores do esôfago
Doença coronariana
COMPLICAÇÕES
Úlcera esofágica esofagite de refluxo pode complicar com a formação de úlceras odinofagia, anemia ferropriva...
Esôfago de Barrett substituição do epitélio escamoso estratificado próprio do esôfago por epitélio metaplásico do tipo colunar intestinal adenocarcinoma.
TTO ablação endoscópica e esofagectomia, apenas quando houver displasia de alto grau.
Acompanhamento endoscópico regular. Após 1 ano e dps de 2-3 anos.
Refluxo inflamação fibrose da parede estenose redução da luz esofágica.
Sangramento esofágico.
Estenose péptica disfagia insidiosa, precedida por anos de pirose, geralmente sem perda de peso, pois o paciente tem o apetite preservado.
Abaixo da estenose geralmente há epitélio metaplásico.
Tto: dilatação endoscópica por balão, até se obter 13-17 mm.
Estenose que se refazem rapidamente após inserção do balão, podem receber injecção endoscópica de glicocorticóide.
Obrigatório manter IBP em longo prazo, até mesmo dose dobrada.
Cirurgia antirrefluxo pode ser considerada em casos satisfatoriamente aliviados com a dilatação endoscópica e sem presença de CA. O EEI passa a se comportar como hipotônico após dilatação, por isso é necessário considerar a cirurgia.
Asma relacionada à DRGE 
Agonistas b-adrenérgicos podem induzir um relaxamento do EEI (tto da asma);
Podeser feito uma pHmetria para correlacionar os sintomas com as ocasiões de refluxo. Entretanto, se o paciente apresenta sintomas típicos de DRGE, pode ser iniciado o tratamento com IBP com dose dobrada por um período de 2-3 meses.
TRATAMENTO
Medidas comportamentais e dietéticas
Inibidores de bomba de prótons (IBP)
Drogas de 1ª escolha;
Inibem a produção de ácido pelas células parietais do estômago;
Só bloqueiam as bombas ativas, por isso devem ser tomadas antes das refeições (principal ativador das bombas);
Tto inicial com dose plena por 4-8 semanas;
Não havendo resposta satisfatória dose dobrada da medicação;
Pacientes com recidivas freqüentes ou incapazes de se manterem assintomáticos sem medicação terapia de manutenção com a dose mínima de IBP que o mantém sem sintomas + medidas comportamentais;
Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (ARH2)
Atuam bloqueando os receptores da histamina existentes nas células parietais;
Baixa eficácia em casos mais graves e mecanismo de tolerância, devido ao uso crônico;
Ranitidina.
Procinéticos
Elevam a amplitude das contrações peristálticas do corpo esofágico, acelera o esvaziamento gástrico e eleva a pressão no EEI, mas sem efeito no relaxamento transitório;
Metoclopramida efeitos adversos: sonolência e efeitos extrapiramidais;
Domperidona efeito limitado no SN e, portanto, menores efeitos colaterais.
Antiácidos, alginatos e sucralfato
Usados quando há efeitos adversos com IBP ou ARH2;
Neutralizam a secreção ácida em curto prazo.
Tratamento Cirúrgico
Está indicado em pacientes que respondem bem ao tto clínico, mas que não querem seguir com este;
Indicado também em casos de grandes hérnias hiatais, estenose, úlcera e adenocarcinoma.
Recolocação do esôfago na cavidade abdominal, aproximação dos pilares do hilo diafragmático e fundoplicatura.
Estenose intensa + distúrbios motores graves esofagectomia.
Em pacientes obesos deve ser feito a cirurgia bariátrica.

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