IC cronica

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA: 
· Definição: 
- É uma síndrome causa por uma lesão estrutural cardíaca que diminui a habilidade do ventrículo de ejetar ou se encher se sangue 
- Coração incapaz de garantir débito cardíaco adequado – pouca perfusão tecidual (vasoconstrito)
- DC: 4,9 L/min
- Hipocontratibilidade pode ser segmentar ou difusa
· Tipos de Insuficiência cardíaca: 
- FE (fração de Ejeção) Reduzida ICFEr
	*Dificuldade na ejeção pelo ventrículo – menor ou igual a 40% 
	*Normalmente coração apresenta dilatação do VE (perda da arquitetura cardíaca contração de forma inadequada)
	*Disfunção sistólica (B3)
	*Baixo debito pela dificuldade de ejeção 
- FE preservada/normal ICFEp/n
	* FE maior ou igual a 50%
	*Hipertrofia: diminuição da luz de VE (espaço para receber sangue diminuído)
	*Disfunção diastólica (B4 – átrio contrai com mais força para compensar a dificuldade no enchimento do ventrículo)
	*Baixo débito pelo volume menor 
- Classificação da fração de ejeção melhorada (ICFEm): fração menor ou igual a 40% e após tratar ganhar 10 pontos (tratamento contínuo) 
· Score para insuficiência cardíaca com fração ejeção preservada (ICFEP):
 
- Filling pressure: disfunção diastólica, no relaxamento ventricular 
- Insuficiência cardíaca com a contratilidade do miocárdio preservado
- O score é usado para determinar a insuficiência cardíaca, já que a fração de ejeção não apresenta alteração
· Etiologia da insuficiência cardíaca: 
- Doenças coronarianas 
- HAS (hipertensão arterial sistêmica)
· Adaptações que o coração sofre: 
- Disfunção do VE débito menor tentativa do corpo de compensar ativação do sistema renina, angiotensina e aldosterona (SRAA)+ catecolaminas 
-SRAA: capacidade de melhorar o débito, pois aumenta a vasoconstrição, retenção de líquido (hipervolemia) e aumento dos batimentos cardíacos 
- No entanto o coração já em sua insuficiência, não responde de maneira adequada a SRAA Piora da disfunção Sintomas da clínica
- Sintomas da clínica: passa a apresentar diminuição da perfusão e retenção de líquidos 
- Quando o paciente passa a ser sintomático, outras adaptações acontecem Remodelamento cardíaco e Isquemia 
- Remodelamento: dificuldade para ejeção do débito cardíaco 
- Isquemia: Perfusão do débito cardíaco insuficiente Necrose celular 
- Toxidade direta coração manda algumas células se suicidarem (apoptose) Tentativa de amenizar a dificuldade causada pelo Remodelamento
· Remodelamento cardíaco: 
- Alteração da geometria ventricular relacionado a sobrecarga do VE
- Esse remodelamento acaba sendo prejudicial para a ejeção do débito cardíaco 
- Degeneração e apoptose dos miócitos (pela resistência vascular alta, o coração faz mais esforço) 
- Fibrose miocárdica intersticial pela morte dos miocitos 
- Os eventos pioram a função ventricular, diminuindo a sobrevida. 
- Sobrecarga do VE somos totalmente dependentes do ventrículo esquerdo)
· Manifestações clínicas da insuficiência cardíaca: 
- Divide-se em esquerda e direita as manifestações direitas são consequência das esquerdas 
- Esquerda manifestações pulmonares Dificuldade na ejeção, resta sangue no pulmão 
	*Ortopneia e tosse seca
	*Dispneia paroxística noturna 
	*Edema agudo de pulmão 
	*Sibilos e estertores 
- Direita consequência da falência do ventrículo esquerdo congestão do VD dificuldade no fluxo venoso 
	*Turgência jugular patológica 
	*Refluxo abdominojugular
	*Hepatomegalia e edema MMII
	*Ascite e derrame pleural 
· Sobrecarga de pressão 
- Acontece quando o coração precisa bombear contra uma pressão muito elevada, exigindo mais força para ejetar o sangue pela resistência vascular alta
- Hipertrofia concêntrica (no septo e paredes do ventrículo esquerdo): aumento da espessura da parede do coração 
- Pós carga: é a resistência que o ventrículo deve vencer para ejetar sangue para a circulação 
- Pós carga (resistência a ejeção) aumentada devido a vasoconstrição, hipertensão, estenose valvar e aumento da viscosidade sanguínea, levando a hipertrofia do musculo cardíaco 
- Vasoconstrição: coração precisa vencer essa resistência 
· Sobrecarga de volume:
- Volume excessivo nas câmaras cardíacas
	*Ação, por exemplo, da aldosterona que retem água hipervolemia 
- Hipertrofia excêntrica: ventrículo se dilata
- Pré carga (volume de enchimento): volume de sangue que enche o ventrículo estiramento das fibras do miocárdio 
- Aumento da pré carga por: liberação de aldosterona, acúmulo de água (hipervolemia), coração dilatado. 
· Epidemiologia da IC:
- Principal causa de IC: infarto 
- Aumento com a idade
- Maior em pessoas acima de 85 anos, homens e negros (+ hipertensos)
- Causas mais comum: 
* Isquemia (n 1)
* HAS
*Doença de chagas
*Miscelânia
· Diagnóstico: 
- O diagnóstico é preferencialmente clinico paciente obedece aos critérios estabelecidos 
- Exames laboratoriais 
- RX de tórax 
- ECG/ ecocardiograma / RMN
- BNP: peptídeo natriurético – secretado quando tem distensão das câmaras cardíacas (pct hipervolêmico em que há distensão ventricular) 
· Critérios de Framigham:
- Divide-se em critérios maiores e menores
- Dispneia paroxística noturna: o líquido do edema ao deitar volta, causando congestão – o edema da insuficiência é gravitacional
- Dois critérios maiores fecha o diagnóstico ou 1 maior + 2 menores
- Macete: critérios maiores (relação com o CORAÇÃO), os menores (deixa dúvida, pode estar relacionado com qualquer sistema) 
- Macete: Critérios maiores: problema do coração // critérios menores: diversos acometimentos 
- Investigar a queixa para saber se realmente tem relação com os sintomas cardíacos Ex: cansaço pode não estar necessariamente relacionado com o coração, pode ser apenas esforço físico exacerbado 
· Exames complementares: 
- Rotina de exame de sangue Hemograma, lipidograma, função renal, glicemia, eletrólitos, T4L + TSH
	*Saber as alterações/ disfunções presentes para prescrever o medicamento específico (que não cause maior disfunção da comorbidade associada)
- Eletrocardiograma: avaliar ritmo cardíaco, sequelas de infarto, sinais de sobrecarga
- Radiografia de tórax: índice cardíaco, aumento das câmaras e sinais de congestão pulmonar 
- Ecocardiograma (+ usado na prática): diferenciar entre ICFEr e ICFEp, não repetir rotineiramente 
- BNP (peptídeo natriurético): maior ou igual a 35 pg/dL – pro-BNT (proteína liberada junto) maior que 125pg/dL 
- Os mais importantes para ser pedidos: exames de sangue, eletrocardiograma e BNP
· BNP 
- Liberado quando se tem um átrio distendido pela dilatação ou hipertrofia
- Durante muito tempo foi utilizado para dúvidas entre dispneia pulmonar ou cardíaca
- Valor preditivo negativo elevado
- Exclui diagnostico: se não houver BNP não é insuficiência cardíaco 
- Quanto maior o BNP e menor a sua queda com o tratamento, pior o prognostico 
- O BNP serve para o diagnostico e prognostico 
- BNP normal em crises de falta de ar causa não é cardíaca 
- Quanto mais remodelamento, maior o BNP
· Exame físico: 
- Insuficiência cárdica de ICVD (insuficiência cardíaca do ventrículo direito): é uma resposta a uma insuficiência cardíaca há anos 
	*Quando é crônica quem sofre primeiro é o ventrículo esquerdo
- IVE: 
	*Pode evoluir para IVD. 
· Insuficiência cardíaca do ventrículo esquerdo (IC-VE):
- Cansaço aos esforços 
- Dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna 
- Crepitação/ estertor pulmonar 
- Derrame pleural 
· IC-VD: 
- Cansaço aos esforços 
- Turgência Jugular / Refluxo hepatojugular (alta especificidade – 95%) 
- Sinal de Kaussmau: turgência da jugular na inspiração
- Hepatomegalia / ascite/ derrame pleural 
- Edema gravidade dependente (MMII, bolsa escrotal)
· MISCELÂNIA: grupo misto de doenças que possuem uma única causa
- Anorexia / náuseas (pq os órgãos intestinais estão edemaciados) / saciedade precoce 
- Dor abdominal no hipocôndrio direito – distensão da capsula hepática 
- Confusão mental / alterações do sono e humor
- Noctúria
- Perda Ponderal
· Índice cardiotorácico: 
A: tamanho latero-lateral do coração
B: tamanho da caixa torácica- Muda o calculo de acordo com a posição em que o coração estiver se tiver mais inclinado, é a segunda forma
· Refluxo Hepatojugular: 
- Alta especificidade: 95%
- Manobra: paciente inspira e no exato momento você aperta a mão abaixo do rebordo costal – a jugular dá uma colabada 
· Sinal de Kussmaul: 
- Turgência jugular 
- Pulsação da jugular visível no pescoço quando paciente realiza inspiração respiratória 
· Edema da IC: 
- Gravitacional perna e tornozelo edemaciados 
- Tornozelo, perna
- Cacifo + de um minuto
· Estadiamento - Classificação funcional da IC: classifica a dispneia do paciente 
- Nyha I Não há limitação física 
- Nyha II paciente sente dispneia com atividades usuais (esforços moderados)
- Nyha III Atividades menos intensas causam dispneia - atividade física menores/menos intensa. 
- Nyha IV sintomas até em repouso/ sem esforço algum - paciente chocado. 
- Teste ergométrico: aptidão cardiorrespiratória (esteira) melhor o Nyha, + anos de vida
· Estágios da insuficiência cardíaca: 
- Não é muito utilizada no dia a dia, mais utilizada a NYHA. 
· Ressonância magnética nuclear 
- Padrão ouro para analisar a fração de ejeção (FEVE)
· Ecocardiograma Transtorácico: 
- Também tem bom uso para fração de ejeção
- Identifica a fração de ejeção de VE, função diastólica, valvopatias, hipertensão pulmonar, alterações estruturais 
· Tratamento não farmacológico 
- Restrição de sódio (5-7g de sal por dia) importantíssimo 
- Restrição hídrica (1000 ml -1500 ml/dia) principalmente para aqueles descompensado (necessidade de muita água) 
- Dieta e redução de peso – IMC 25-35% (não deve ser nem alto, nem baixo) Paciente magro quando descompensa é pior. 
	*Abstinência de bebida alcoólica 
- Vacinação: influenza, pneumococo, covid-19
- Reabilitação cardiovascular: rotina de exercício físico (manter de 60-70% da frequência cardíaca máxima (220 – idade)
	*FCmax: 220 – idade do paciente
· Tratamento Farmacológico:
- Necessidade de vasodilatar para diminuir o coração trabalhar melhor, diminui a resistência (pós carga)
- Objetivo da terapia: dose máxima de cada droga 
- IECA sempre primeira escolha, se não tolerar usa BRA
- Losartana pode dividir em duas doses 
· IECA: efeitos colaterais 
- Tosse persistente pela hiperatividade das vias aéreas superiores por liberação de histamina 
- Angioedema 
- Hipotensão 
- Hipercalemia
· Betabloqueadores: 
- Modifica a mortalidade e o desfecho 
- Optar por formas de ingestão intercaladas, pois evita a bradicardia constante 
- Bloqueio da resposta catecolaminérgica remodelamento reverso (resposta em 1 ano e meio)
· Antagonistas dos Mineralocorticoides: 
- Espironolactona: Reabsorve potássio e pode causar hipercalemia
- Se a creatina estiver > 2,5 deve evitar uso dessa medicação 
- SE potássio > 5,9 não usar essa medicação 
- Eplerenone: vantagem em relação a espironolactona, pois não causa ginecomastia 
- Finerenona: usada em fração de ejeção levemente reduzida e preservada 
- Tratamento vai bem para pacientes com átrio dilatado 
· Inibidores da Neprisilina e dos receptores da angiotensina (INRA) 
- Nepresilina: enzima que degrada BNP
- Ao invés de usar o BNP, usa o pro BNP
- O problema é que causa muita hipotensão 
- Não usar junto com BRA ou IECA; de 12/12 horas; dose max 200mg
- Disponibilizada pelo SUS
· Inibidores de SGLT2 (cotransportador de sódio de glicose): 
- Usadas como primeira linha na diabetes 
- Diminui internação e mortalidade na Fração de ejeção reduzida
- Usada também na fração de ejeção preservada 
- Atua no tubo contorcido distal
- Efeito diurético e anti-inflamatório, é uma droga natriurese 
- Drogas disponíveis: dapagliflozina e empagliflozina
- Usadas para fração de ejeção preservada: inibidor de SGLT2 e Finerenona 
· Analogos de GLP-1:
- Ozempic: não há evidências 
- Usados em pacientes com diabetes II de alto risco 
- DM 2 + ICFEp há altos riscos 
· Ivabradina: 
- Exemplo: com o uso de betabloqueador, o paciente com FC de 80, faz uso de Ivabradina para reduzir a FC 
- Para paciente em ritmo sinusal que mantem a alta frequência cardíaca mesmo em tratamento otimizado 
- FC > 70 entrar com Ivabradina 
- Não pode ser usado na gestação 
- Até 7,5 mg 12/12 h não possui dose alvo, apenas alcançar o controle da frequência cardíaca 
· Digitálicos: 
- Efeito cronotrópico negativo resposta exacerbada aos condutores vagais, diminui a FC
- Efeito inotrópico positivo A digoxina melhora a contratilidade miocárdica 
- O uso da Digoxina é restrito, pois sua dose toxina é muito próxima da dose de efeito 
- Digoxina: Recomendado para paciente com fibrilação atrial que não controla frequência com beta bloqueador. 
- Utilizada na disfunção do VE sintomático + terapia otimizada 
- Intoxicação digitálica é grave! 
· Diuréticos: 
- Não modifica mortalidade nem desfecho, melhora apenas sintomas 
- Usados em menor dose possíveis, pois corre risco de desidratação 
- ICFEr assintomático 
- Furosemida: é O diurético para IC
· Hidralazina e Nitrato: 
- Usado apenas quando em vigência de IECA ou BRA e ocorre piora da função renal 
- Substitui o IECA ou BRA
- Melhor hospitalização e mortalidade total 
- Alternativa usada em pacientes em uso de IECA ou BRA com piora da função renal nos seguintes cenários: 
Obs: cansaço isolado muito provavelmente não é diagnostico de IC!
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