soi IV APG-Refluxo-Gastroesofagico

Prévia do material em texto

REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
 
Doença do refluxo — representa cerca de 10% de todas as questões de 
gastroenterologia que caem na prova. E o que geralmente é cobrado, 
pessoal? Olha só: fisiopatologia, tratamento clínico e exames, esôfago de 
Barrett, tratamento cirúrgico. Desses temas aqui, o esôfago de Barrett não 
vai ser falado nessa aula, por isso que ele está pintado em vermelho. A 
gente tem uma aula aqui no nosso bloco de refluxo só para falar de Barrett. 
São 30 minutos só para falar de Barrett. Então essa complicação não vai ser 
abordada na aula de hoje, tá? 
E o tema que mais cai de todos esses aqui, né, é tratamento clínico e exames 
complementares para investigação. Então nesse momento, quando for falar de 
tratamento e exames, eu vou gastar um pouco mais de tempo ali para explicar, 
entrar nessas nuances para você, porque a maioria das questões vão 
exatamente nesse ponto: para você entender, saber indicar qual é o tratamento 
correto, qual a conduta correta, se tem que fazer algum exame complementar 
ou não. Esse é onde mais tem questão dentro do tema doença do refluxo, tá 
bom? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Então vamos começar logo falando sobre fisiopatologia, pessoal. A doença do 
refluxo acontece por conta de uma abertura transitória do nosso esfíncter 
esofagiano inferior. Ou seja, o esfíncter ali é uma área de alta pressão no final 
do esôfago que funciona como uma válvula antirrefluxo, se abre fora de hora 
permitindo que o conteúdo gástrico ou gás intestinal suba e vá parar no 
esôfago. Isso gera sintoma, isso pode gerar lesão, ferida na mucosa, certo? 
Então essa abertura transitória gera um fluxo retrógrado de conteúdo 
gastrointestinal para o esôfago. Geralmente esse conteúdo é 
predominantemente ácido, mas ele também pode ter uma parte fracamente 
ácida ou alcalina, tá? Como resíduos biliares, suco biliar, enzimas pancreáticas 
também podem compor esse refluxo, tá? Refluxate é o nome que a gente dá 
ao material que está voltando, que está indo lá para o esôfago, beleza? 
Uma coisa que as provas às vezes cobram para você lembrar é o seguinte: o 
esfíncter inferior do esôfago, para ser considerado normal, ele tem geralmente 
em torno de 3 a 4 cm de extensão, tá? Ele tem um predomínio abdominal 
aqui nessa região e, em repouso, ele tem uma pressão entre 10 a 30 mm de 
mercúrio, beleza galera? 
 
Quando a gente fala do esfíncter esofagiano inferior tem que estar muito claro 
para você que o esfíncter não é uma estrutura anatômica. Porque nós temos 
lá o esfíncter anal, que é uma musculatura circular que configura realmente, 
abre e fecha ali uma estrutura específica, bem delimitada. Tem o esfíncter 
pilórico, tá? A gente tem vários esfíncteres — esfíncter do oddi... O esfíncter 
esofagiano inferior não é uma estrutura bem delimitada. Na verdade, é muito 
mais complexo. A gente chama de esfíncter inferior uma região, uma área de 
alta pressão. E aquela área é formada por diversas estruturas. É como se eu 
pedisse emprestado aqui várias estruturas que comprimem aquela região e 
geram uma área de alta pressão. Então elas têm um efeito de válvula 
antirrefluxo, tá? E a gente dá o nome disso de esfíncter esofagiano inferior, tá? 
Então esse esfíncter, na verdade, é formado tanto por músculos do esôfago 
distal, lá no final do esôfago, tá? A musculatura circular interna do finalzinho 
do esôfago também pega a musculatura oblíqua da região da cárdia, no 
iniciozinho do estômago, o pilar diafragmático, principalmente ali o pilar direito, 
e os ligamentos — ligamento frenoesofágico. Então esse conjunto de estruturas 
aqui que você está vendo é que forma essa área de alta pressão. 
 
Vou até colocar uma figura anatômica aqui para você ter uma ideia. Então 
olha só: o esfíncter é nessa região aqui, ó, onde eu estou pintando de 
vermelho. Então essa área aqui é uma área que, em repouso, tem entre 10 a 
30 mm de mercúrio. Então tem uma alta pressão ali em repouso. 
Então o que que forma isso? A gente tem aqui a musculatura circular interna 
do esôfago, a gente tem aqui a musculatura da cárdia, essas fibras sling, que 
são fibras oblíquas. A gente tem aqui do lado de fora, ó, o que que é isso 
aqui? O pilar diafragmático direito. E a gente também tem os ligamentos que 
ligam o esôfago ao pilar diafragmático, certo? 
Então essas quatro estruturas fazem essa compressão, mais ou menos na 
altura da junção esôfago-gástrica, tá? Veja que onde eu pintei aqui, ó, essa 
área de alta pressão é um pouquinho acima da transição entre o epitélio do 
esôfago e do estômago, um pouco acima da linha da junção esôfago-gástrica 
— uma área de alta pressão. 
Qualquer uma dessas estruturas aí — por exemplo, os ligamentos 
frenoesofágicos — se eles ficam mais frouxos, como acontece na obesidade; 
se eu tenho um alargamento do pilar direito do diafragma, provocando uma 
hérnia de hiato; se eu tenho uma fraqueza muscular do esôfago... Então 
qualquer um desses componentes que se enfraquece, ele deixa de contribuir 
para essa área de alta pressão e acaba gerando uma fragilidade, uma ruptura 
desse sistema de válvula antirrefluxo. E a gente poderia ter, então, o refluxo 
gastroesofágico acontecendo, tá certo? 
Geralmente não é uma abertura fixa — ela fica abrindo fora de hora, né? Como 
aquela área de alta pressão é meio frágil, às vezes ela abre, né? A pressão cai 
e aí sobe o material do estômago lá na direção do esôfago, tá certo? 
SINTOMATOLOGIA 
 
E quando isso acontece, nós temos sintomas típicos, chamados sintomas 
esofágicos. A pirose é o principal deles, mas também pode estar acompanhada 
da regurgitação. Então pirose e regurgitação são os dois sintomas típicos, 
sintomas clássicos que definem a doença do refluxo. 
Se você estiver numa prova e encontrar esses sintomas, imediatamente você 
tem que considerar que o provável diagnóstico é a doença do refluxo. Então: 
pirose — queimação retroesternal ascendente no sentido cranial — e 
regurgitação — a sensação do conteúdo gastrointestinal chegando na cavidade 
oral, tá? 
Seriam esses os sintomas chamados típicos, pessoal. Eles têm entre 67 e 70% 
de acurácia diagnóstica para a doença do refluxo. Ou seja, só por ter esses 
sintomas, o paciente já provavelmente é portador da doença do refluxo. Mas, 
obviamente, você tem que considerar também outras coisas ali para esse 
diagnóstico, tá? 
Além dos sintomas atípicos, a gente também pode ter os chamados sintomas 
atípicos ou sintomas extraesofágicos. São sintomas, galera, que representam 
ou a presença do ácido acima do esôfago ou sintomas reflexos por estimulação 
de nociceptores, receptores de dor, sintomas reflexos que podem atingir ali as 
vias respiratórias, o coração... 
Então dá uma olhada: a gente chama aí a tosse, rouquidão e o pigarro como 
os principais sintomas atípicos, certo? Mas também tem pneumonia, asma e 
dor torácica não cardíaca, certo? 
Então eu possoter esses sintomas associados aos sintomas típicos em até 
30% dos casos na doença do refluxo. E, em alguns casos, os sintomas 
extraesofágicos ou sintomas atípicos podem ser uma manifestação isolada da 
doença do refluxo. Isso acontece em até 10% das vezes. Então, em até 10% 
dos pacientes, eles podem ter apenas a tosse crônica como manifestação da 
doença do refluxo. 
Isso é questionável. A gente tem que investigar bastante, porque pode ser uma 
alergia, pode ser um gotejamento pós-nasal, pode ser uma sinusopatia crônica. 
Mas, em 10% das vezes, quando você investiga, você percebe que apenas o 
refluxo é que deve estar provocando aquilo, tá certo? 
Então são sintomas atípicos. 
 
 
FATORES DE RISCO 
 
Agora vamos falar um pouco sobre os principais fatores de risco, condições 
que facilitam, que favorecem a doença do refluxo, tá? O principal deles é a 
obesidade. O principal. Você vai ver na maioria das questões de prova que a 
obesidade é o fator mais associado à doença do refluxo. Mas depois dele, 
também tem o tabagismo, a presença da hérnia de hiato tipo 1. Por quê? 
Veja: na hérnia de hiato eu tenho uma subida da junção esofagogástrica, que 
se desloca na direção do tórax. Se eu faço isso, eu perco aquela área de 
pressão, eu comprometo a válvula antirrefluxo. Então hérnia de hiato tipo 1 
favorece, facilita o refluxo. 
Gastroparesia: se eu tenho um estômago lá que está demorando mais para se 
esvaziar, aquele conteúdo gástrico vai subir, vai parar no esôfago. 
Alguns medicamentos, principalmente bloqueadores de canal de cálcio, 
também anti-hipertensivos, nitratos, nitritos, podem relaxar a musculatura 
esofágica e provocar o refluxo. 
Esclerodermia é uma doença que pode estar associada a um refluxo 
extremamente grave. Ela provoca uma hipotonia do esfíncter inferior do 
esôfago. Tá beleza? 
Então galera, esses fatores de risco você vai ter que identificar. Fica de olho, 
porque se tem uma questão de prova onde o paciente tem pirose, regurgitação, 
tosse crônica, tem obesidade, tem diabetes, aí você fala: poxa, esse paciente 
tem doença do refluxo. Provavelmente é o caso. Beleza? 
Vamos lembrar por que que a hérnia de hiato, então, provoca o refluxo? Olha 
só: nós acabamos de falar aqui lá atrás sobre essas estruturas. A junção 
esofagogástrica fica mais ou menos no nível dos pilares diafragmáticos. Se eu 
tenho um alargamento desse pilar diafragmático e a junção esofagogástrica 
sobe, vai lá na direção do tórax, eu estou deslocando essa área aqui para 
cima. E eu perco esse componente estrutural das pressões. 
Então vai cair bastante a pressão, vai abrir a minha válvula antirrefluxo, tá? 
Então eu tenho uma distância entre a junção esofagogástrica e os pilares 
diafragmáticos aqui. Isso aqui é o que eu chamo de hérnia. Eu preciso ter 
essa distância, pelo menos 2 cm, para ser uma hérnia de hiato do tipo 1, que 
é a hérnia por deslizamento, tá certo? 
Essa hérnia está muito associada à doença do refluxo. É obrigatório ter hérnia 
para ter refluxo? Não. Todo mundo que tem hérnia vai ter refluxo? Também 
não. Mas, se eu tenho uma hérnia tipo 1, a minha probabilidade, a minha 
facilidade, o meu favorecimento para ter refluxo é bem mais alto, tá bom? 
Então vamos lá, vamos resolver aqui agora uma questãozinha. 
Doença do refluxo acomete 10 a 23% da população — verdade, pessoal. E 
essa estatística se reproduz aqui no Brasil: 10 até 25% da população brasileira 
tem algum grau de refluxo, tá? 
E a morbidade, ou seja, a presença de complicações, pode atingir 15%. No 
seu quadro clínico podem ter sintomas típicos, sintomas atípicos e diferentes 
fenótipos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUESTÃO DE PROVA 
 
Aí, pergunta para a gente: qual desses aqui é um sintoma atípico da doença 
do refluxo? 
 
Vamos riscar pirose e regurgitação, que são típicos. Sialorreia não é nem típico 
nem atípico, não é um sintoma esperado que costuma acompanhar a doença 
do refluxo. 
Agora, rouquidão, assim como a tosse, pigarro, globo faríngeo, são sintomas 
aqui, ó, das vias aéreas superiores que podem ser sintomas atípicos 
associados à doença do refluxo, tá certo? 
Em 10% das vezes pode ser o único sintoma. Em 30% das vezes, eles estão 
associados aos sintomas típicos. Beleza? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SINTOMAS E TRATAMENTO 
 
Então vamos continuar. Agora a gente vai entrar naquela parte que é a mais 
importante: que é como é que eu vou manejar essa doença? Quando que eu 
trato direto ou quando que eu indico exames complementares? 
Então grava isso aqui, galera. Isso aqui é muito importante. E os principais 
guidelines americanos — do Colégio Americano de Gastroenterologia, 
Associação Americana de Gastroenterologia, Harrison, Sabiston — todos vêm 
dessa forma. 
Entretanto, eu preciso te dizer: a FBG, que é a Federação Brasileira de Gastro, 
ela quer te induzir mais a já começar o manejo da doença do refluxo pedindo 
exame complementar logo de início, tá? 
Mas até ela admite que, se um paciente é muito jovem, se ele não tem sinal 
de alarme e nunca foi tratado, você até poderia selecionar alguns casos ali 
para começar um tratamento empírico. 
Mas eu digo para você: o raciocínio que você tem que ter na prova é 
exatamente esse que eu vou te trazer. 
Se o paciente tem menos de 50 anos de idade Ele é jovem, 
ele tem sintomas típicos, predominantemente como pirose ou regurgitação, 
podendo ou não ter associação com sintomas atípicos, tá? E não, nunca tratou 
previamente, é a primeira vez que você está abordando esse paciente. Ele não 
precisa de nenhum exame complementar. Você pode fazer uma terapia 
empírica inicial apenas com medicamento e alteração dos hábitos 
comportamentais, tá? E aqui vem uma mudança proposta pelo novo guideline 
brasileiro. A gente sempre começou a terapia empírica com o inibidor da 
bomba de prótons: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol. Isso continua, mas 
agora o consenso assume que a gente pode usar também uma outra 
medicação como primeira linha de tratamento, que são os bloqueadores ácidos 
seletivos de potássio. Uma classe nova, uma classe que é superior aos IBPs. 
O bloqueio ácido é mais potente. Então você poderia ou usar um IBP ou usar 
um bloqueador ácido seletivo de potássio, chamado de PCAB, tá? A única 
droga disponível no mercado brasileiro é a vonoprazana. Então você pode usar 
um IBP por 4 a 8 semanas ou 
pode usar a vonoprazana na dose de 4 semanas. Um ou outro, tá? Ah, qual 
que é o 
melhor nesse caso aqui? Tanto faz, tá? Os consensos atuais, os estudos só 
mostraram que eles são equivalentes. Você pode começar por um ou por 
outro. A diferença é que a vonoprazana é 10 vezes mais cara do que os 
inibidores da bomba de prótons. Então, se não faz tanta diferença, a gente 
tem preferido, na prática, usar os inibidores da bomba de prótons e fazer a 
vonoprazana só em casos mais graves, tá? Ou em casos que não teve uma 
boa resposta inicial, e vocêquer trocar a classe da medicação, tá certo? De 
qualquer forma, o recado é: paciente muito jovem, 
abaixo de 50 anos, com predomínio de sintoma típico, podendo ou não ter 
atípico, que nunca foi tratado anteriormente, você não precisa pedir de cara 
nenhum exame. Começa pela terapia empírica, podendo ser o IBP ou PCAB. 
Tem diferença entre IBPs? Pequena, tá. 
Então os estudos mostram que não faz tanta diferença assim entre um IBP e 
outro. Ah, eu quero começar com omeprazol. 
Não, eu prefiro o pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol. Não faz muita 
diferença. Para a prova, eles são iguais. O que você tem que estar atento é o 
paciente usar 30 a 60 minutos antes da refeição. Ou seja, tem que tomar em 
jejum, tá? E ficar ali 30 a 60 minutos antes de se alimentar. A única exceção 
seria o dexlansoprazol, que é um inibidor de bomba de prótons novo, que tem 
dois picos de ação: uma absorção ali logo no duodeno e outro no íleo terminal. 
Então você poderia usar o dexlansoprazol mesmo fora do jejum. Mas eu nunca 
vi ser cobrado em prova até aqui, então a gente vai decorar que os IBPs são 
todos iguais e tem que manter ali o jejum para fazê-lo, tá certo? Quatro a oito 
semanas é o pecado certo.Galera, quais as medidas comportamentais 
importantes você tem que lembrar? Se o paciente tem sobrepeso: perder peso, 
emagrecer, praticar 
atividade física. Se ele fuma: interromper o tabagismo. Outras medidas que 
são até 
um pouco controversas, mas são sempre cobradas na prova — e os guidelines 
confirmam —: elevar a cabeceira da cama, evitar o decúbito lateral direito 
(então, tem mais associação de sintoma quando o indivíduo deita do lado 
direito), certo? 
Evitar alimentos logo antes de deitar — então dar pelo menos duas horas de 
intervalo entre a última refeição e o ato de se deitar, certo? Evitar álcool. Evitar 
alimentos deflagradores.O que é isso aí? Antigamente a gente tinha uma lista, 
como se fosse uma receita de bolo: evitar gordura, fritura, chocolate, pimenta, 
condimentos e tal. Isso é controverso. Não teve nenhum grande estudo 
mostrando que realmente uma classe ou outra de alimentos tinha que ser 
proibida. Isso é individual. Então você tem que individualizar, tem que ver 
com aquele paciente que alimentos deflagram o sintoma nele, e esse grupo 
ele tem que evitar, tá? Em geral, as gorduras, frituras e temperos excessivos 
são campeões aí dos pacientes reclamarem. Mas, no guideline, hoje em dia a 
gente é estimulado a descobrir junto com o paciente quais são os alimentos 
que mais provocam sintoma nele e passar a evitar a partir daí. Beleza? 
Vamos lembrar aqui de uma coisa: procinéticos como domperidona, 
metoclopramida, motilium, digesan — esses medicamentos não são Indicados 
para a doença do refluxo. Há 10, 15 anos atrás eram, mas não são mais, 
porque não mostraram nenhum benefício no tratamento da doença do refluxo. 
Não ajuda a diminuir sintoma, nem ajuda a cicatrizar a mucosa. Só tem uma 
situação onde a gente usa esses medicamentos atualmente: é se o paciente 
também tiver sintomas de dispepsia. 
Então, se o meu paciente com refluxo tem plenitude, distensão abdominal, 
empachamento, saciedade precoce — ou seja, além dos sintomas da doença 
do refluxo (pirose, regurgitação), ele também tem sintomas dispépticos 
semelhantes à gastroparesia —, aí tem indicação dessas medicações. Mas só 
para os sintomas do refluxo, para cicatrizar a mucosa, para 
ter alívio da pirose, não são indicados, tá certo? 
E os bloqueadores H2 — famotidina, cimetidina — são indicados, mas são 
muito inferiores aos IBPs e ao PCAB. Então eles não estão nem na segunda 
linha de tratamento ali, tá certo. É só realmente para aqueles pacientes que 
não toleram IBP, não toleram PCAB, não toleram nada. Aí você poderia usar 
os bloqueadores H2. Então eles são medicamentos de segunda linha, tá? 
 Se quiser que eu continue com outras partes ou revise com foco gramatical 
mais profundo (coerência, clareza, formalidade), posso também. 
Certo. Agora, pessoal, naqueles pacientes que têm sintomas esofágicos 
crônicos, com mais de 50 anos de idade, que fizeram lá uma terapia empírica 
com IBP ou PCAB e não tiveram boa resposta, ou então toda vez que 
suspendem o remédio voltam a ter sintoma, ele é mais difícil, mais desafiador, 
fica dependente da medicação. Naqueles que têm predomínio só de sintoma 
extraesofágico — então o paciente não tem pirose, regurgitação, ele só tem 
pigarro, tosse crônica, globo faríngeo, dor torácica não cardíaca, certo? — ou 
naquele que tem sinal de alarme, por exemplo: disfagia, impactação, anemia, 
sangramento, perda de peso, vômitos de repetição — esses pacientes aqui 
têm indicação para investigação complementar. Então, se tiver nesse cenário 
aí, você até pode começar o inibidor da bomba de prótons, mas tem que ir 
lá e fazer endoscopia digestiva num primeiro momento, tá certo? Então você 
tem que investigar esses pacientes que estão nessas condições aqui, certo? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR 
Como eu já dei o spoiler, o primeiro exame que a gente pede na 
investigação complementar é a endoscopia digestiva alta. 
Ah, professor, mas eu li que a endoscopia não detecta o refluxo. E é verdade: 
endoscopia não detecta refluxo. O objetivo aqui é a gente, primeiro, investigar 
se há alguma lesão na mucosa, se há alguma complicação do refluxo que me 
ajude a confirmar o diagnóstico. Por exemplo: você entra lá na endoscopia e 
o paciente tem esofagite grau C, grau D, tem epitélio de Barrett, tem estenose 
péptica... Cara, esse paciente eu não preciso investigar mais. Ele realmente 
tem refluxo. Mas é um refluxo desafiador, um refluxo com comorbidade, um 
refluxo com complicação, tá certo? Mas eu consegui dar o diagnóstico. 
Outro objetivo da endoscopia é fazer diagnóstico diferencial. Eu entrei lá e tem 
aspecto de esofagite eosinofílica, avaliar se já há alguma complicação do 
refluxo que vai me ajudar a confirmar o diagnóstico ou afastar outros 
diagnósticos diferenciais. 
Caso a endoscopia não seja esclarecedora, eu vou continuar na dúvida. 
Tá normal a endoscopia? Aí eu vou para o exame chamado padrão-ouro, que 
é a 
pHmetria de 24 horas. É a monitorização ambulatorial da acidez do esôfago, 
certo? 
Então, a pHmetria é o padrão-ouro. É ela que crava o diagnóstico do refluxo. 
Mas eu só uso a pHmetria quando há dúvida diagnóstica e eu preciso 
confirmar, tá certo? 
Falar rapidamente aqui sobre a endoscopia: a endoscopia, galera, me ajuda a 
investigar as três principais complicações do refluxo. Quais são? A mais 
comum é esofagite — solução de continuidade, ferida na mucosa. Um quarto 
(25%) dos pacientes com doença do refluxo podem ter esofagite. A endoscopia 
vai mostrar isso, tá? Estenose péptica também vai mostrar, e esôfago de Barrett 
— aquela substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar. 
Endoscopia+ biópsia. Então ela é capaz de detectar isso. 
E vamos lembrar: eu posso ter alterações em até 40% dos pacientes com 
doença do refluxo. Entretanto, os outros 60% de quem tem refluxo não vão ter 
nenhuma alteração na endoscopia. 
Então 60% dos pacientes com refluxo não têm complicações — é a doença 
do refluxo não erosiva. Ou seja: se a endoscopia vier normal, não descarta 
refluxo, porque a maioria dos pacientes tem endoscopia normal, entendeu? 
Trouxe até uma foto aqui para você ver imagens endoscópicas. Olha essa 
imagem aqui: é uma imagem de esofagite, ferida no esôfago. Então, se eu 
encontro essa imagem — esofagite ali grau C — eu já confirmo que aquilo 
provavelmente é refluxo. E se eu vejo aqui um esôfago de Barrett, uma área 
de metaplasia colunar, projeções digitiformes, também vão favorecer o meu 
diagnóstico, tá certo? 
E a endoscopia também vai avaliar esofagites não pépticas, como esofagite 
infecciosa, e também vai avaliar a presença de tumores no esôfago. Por isso 
que é o primeiro exame que eu peço. Beleza? 
Quando ela não for esclarecedora, aí eu vou fazer a monitorização do pH do 
esôfago, através da pHmetria de 24 horas. O paciente vai passar uma sonda 
no esôfago, vai para casa com aquela sonda. É uma 
sonda toda fenestrada, capaz de detectar alterações de pH, tá? Uma coisa 
muito importante, galera: todos os consensos novos dizem isso. Atualmente, o 
padrão ouro mais moderno, mais atualizado, não é mais a pHmetria, tá? A 
pHmetria só detecta refluxo ácido. Ela não é capaz de detectar um refluxo 
alcalino ou fracamente ácido, certo? 
Ah, mas 90% da doença do refluxo é ácida. Beleza. Por isso que, aqui no 
Brasil, a gente ainda usa a pHmetria antiga — a pHmetria de 24 horas, mais 
simples. Por quê? Porque a gente sabe que 90% dos refluxos são ácidos, certo. 
Então a gente usa a pHmetria ainda no Brasil por isso. E a gente usa lá o 
score de DeMeester, tá? O score de DeMeester é um cálculo onde ele pega 
todos os parâmetros avaliados na pHmetria, joga numa conta que você não 
precisa decorar. E toda vez que esse número está maior do que 14,72, quer 
dizer que tem alta probabilidade de ser uma doença do refluxo, beleza? 
Mas o novo padrão-ouro é uma associação da pHmetria com a 
impedanciometria. A gente chama de impedâncio-pHmetria ou pHmetria com 
impedância. Através desse exame, a gente é tanto capaz de avaliar o refluxo 
ácido quanto o refluxo não ácido. Por isso ele é mais completo, tá? 
Ele consegue detectar diferença de resistência do tecido, consegue ver 
qualquer coisa que esteja voltando — seja sólido, seja líquido, seja gasoso, 
inclusive. E, associado ao pH, a gente consegue ver: se aquela substância que 
está voltando for ácida, o pH detecta. Mas, se o pH não detectar, a gente 
estima que aquela substância provavelmente é alcalina. Então, a impedâncio-
pHmetria é o novo padrão-ouro. 
Mas, na prova, o que você vai ver? 
Provavelmente, eles não vão colocar "pHmetria com impedância". O pH — 
qualquer uma das duas que aparecer — é o padrão-ouro da tua prova, tá 
certo? 
Porque hoje em dia eles ainda cobram muito a pHmetria, porque é o que mais 
a gente usa no Brasil, beleza galera? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS 
E agora vamos dizer quando que a gente indica que esse paciente com doença 
do refluxo não tem mais condições de ser tratado clinicamente e vai pra 
cirurgia, tá? Tem indicação para tratamento cirúrgico. Quem é esse paciente? 
Primeiro: aquele que a gente chama de doença do refluxo refratária, aquela 
doença do refluxo que não respondeu ao tratamento clínico ou que é 
dependente do tratamento clínico — ele não consegue ficar sem o remédio. 
Isso aqui é uma confusão muito grande que as pessoas fazem. 
"Ah, ele tomou lá o pantoprazol e ficou sem sintoma, mas toda vez que para, 
volta a ter ferida no esôfago, volta a ter sintoma." 
Ele é dependente do remédio, e às vezes precisa tomar o remédio em dose 
dobrada. Cara, isso é falência de tratamento clínico. Por quê? Porque o ideal 
é ele usar oito semanas do remédio, parar de tomar as oito semanas e manter 
com o tratamento não farmacológico, usando os inibidores de bomba ou PCAB 
só sob demanda. 
Ah, vai comer uma coisa mais gordurosa e tal, vai fazer um exagero alimentar 
naquele dia, ele usa. Ou, quando tem sintoma, usa SOS e vai mantendo dessa 
forma. Se ele é dependente da medicação em alta dose e, mesmo assim, 
ainda tem esofagite, ainda tem ferida, a gente chama isso de falência do 
tratamento clínico, tá certo? 
Então, as duas situações de falência de tratamento clínico que têm melhor 
benefício em ser operado são: 
1. Quando é aquele paciente que tem esofagite grave, principalmente 
esofagite grau C e D de Los Angeles. Esse é o que tem melhor resposta 
à cirurgia. 
2. Também aqueles pacientes com hérnia de hiato maior do que 5 cm 
sintomática. 
Isso é importante dizer: 
Ah, uma hérnia de 6 cm. Vamos operar? 
Ela é sintomática? Esse paciente com hérnia de 6 cm vive com queimação, 
com azia, com ferida no esôfago? 
Não? Não tem sintoma nenhum? Então não é cirúrgico. 
Aqui eu tô falando do refratário clinicamente, tem uma hérnia volumosa e tá 
sempre sintomático. Aí ele tem indicação para o tratamento cirúrgico. 
E geralmente são os pacientes que têm melhor resposta ao tratamento 
cirúrgico, são esses aqui. 
Aquele que não tem ferida no esôfago, tá? Aquele paciente com doença do 
refluxo não erosiva, ele geralmente responde pior do que o que tem esofagite 
erosiva. 
Por quê? Porque aquele que não tem erosão pode estar com sintoma por 
outros motivos — ele pode ter uma hipersensibilidade visceral, ele pode ter 
uma pirose funcional, ou seja, os sintomas dele podem ter participação de 
estresse, ansiedade, depressão... 
Podem ser sintomas sobrepujados, que não são necessariamente pela 
presença do ácido. 
Agora, o que tem ferida, não. Esse eu posso te garantir: o fator central do 
sintoma dele é a acidez no esôfago. Por isso, ele responde melhor, tá? Então, 
a presença de ferida no esôfago é um ótimo preditor de resposta cirúrgica. 
Outras indicações são: aqueles indivíduos que têm eventos adversos ou 
intolerância ao tratamento medicamentoso. 
Ele usa IBP, ele tem cefaleia, ele tem dor abdominal, ele tem diarreia crônica 
toda vez que usa IBP, tá? 
Ou ele tem esses mesmos sintomas com PCAB. 
Hoje, como a gente tem a vonoprazana — que é o PCAB — como uma 
alternativa, então pode ser que ele tenha se dado mal com IBP, com sintoma 
adverso, mas a vonoprazana ele vai tolerar maravilhosamente. Pode ser que 
isso aconteça, então talvez essa indicação aqui vá diminuindo com o tempo. 
Outra indicação é aquele indivíduo dependente, que já usa há 5, 6, 7 anos e 
não quer mais saber de remédio. 
"Olha, eu quero tentar uma alternativa terapêutica que não precise de remédio." 
Então, aquelesque têm o desejo de descontinuar a terapia farmacológica 
também são uma indicação para tratamento cirúrgico. 
E aqui: questão de prova, galera! 
Se o paciente, com o IBP, ele consegue suprimir o sintoma, tá? 
Ou aquele paciente que tem esofagite grave — esses são os dois maiores 
preditores de sucesso ao tratamento cirúrgico. 
Eu já até adiantei isso pra você lá no primeiro item, né? 
Então, aquele paciente que teve uma boa resposta ao IBP — significa que, 
quando você suprime o ácido, ele fica bem — então ele também vai ficar bem 
com a cirurgia. 
Aquele indivíduo que tem ferida — é uma forma de mostrar que o ácido, de 
fato, é o fator central do problema dele. 
Então, ter esofagite erosiva e ter boa resposta ao inibidor de bomba são os 
melhores fatores de bom prognóstico de boa resposta ao tratamento 
cirúrgico, tá certo? 
Vamos dar uma olhada aqui agora numa questão de prova que vai ser um 
spoiler do próximo tema. 
Olha só: 
 
Qual é o exame obrigatório na avaliação pré-operatória da cirurgia de 
refluxo? E qual a justificativa do mesmo? 
Ou seja, agora eu quero indicar o paciente para a cirurgia — ele é refratário 
ao tratamento clínico — o que que eu preciso necessariamente pedir de 
exame? 
• É a endoscopia? 
• É a pHmetria de 24 horas? 
• É um esofagograma baritado? 
E aqui vem o conceito, tá? 
Se eu estou indicando o meu paciente para cirurgia, se eu falo: 
"Olha, você é cirúrgico" 
...é porque eu já fiz isso tudo! Porque a cirurgia é no refratário clinicamente. 
Então eu já investiguei esse paciente, ele já passou pelos exames de 
investigação complementar diagnóstica. 
Agora eu quero um exame que vai servir só como pré-operatório, é para eu 
programar qual é a técnica cirúrgica que eu vou usar nesse paciente. 
Nesse caso, o exame é a manometria. 
A manometria é o exame que 
vai indicar qual é a técnica cirúrgica. 
Vou te explicar isso agora. 
Qual é a cirurgia que a gente faz para tratar doença do refluxo? 
É a chamada fundoplicatura, tá? 
Então eu vou descolar os vasos aqui do fundo gástrico, tá? Ah, e vou pegar 
esse fundo gástrico e fazer um nó de gravata ao redor do esôfago, tá? Então 
eu vou fazer uma nova válvula, vou fazer uma nova área de pressão no final 
do esôfago, tá? 
 
E a cirurgia primeira que foi descrita e que tem melhores resultados é uma 
fundoplicatura completa. Eu pego o fundo gástrico e dou uma volta de 360º 
ao redor da cárdia, ao redor ali do finalzinho do esôfago. Por isso é a 
fundoplicatura à Nissen, ou fundoplicatura 360º, tá certo? 
Entretanto, tem algumas situações onde esse paciente portador da doença do 
refluxo já pode ter um déficit de contratilidade — o esôfago dele já não se 
contrai tão bem. E pessoal, a doença do refluxo pode ter essa complicação. 
Se o indivíduo tem uma exposição ácida crônica, tem muito ácido chegando 
no esôfago dele há muito tempo, ele pode ter uma deficiência já de 
contratilidade — o esôfago não contrai tão bem. 
Agora imagina: se aquele esôfago não está contraindo direito, tem uma 
hipocontratilidade, e eu vou lá e crio uma nova válvula antirrefluxo ali, o 
alimento não vai conseguir mais descer, porque ele não tem força de contração 
para vencer essa nova válvula que eu estou criando ali no final do esôfago. 
Por isso, se o indivíduo tiver deficiência de contratilidade, ele vai ter que fazer 
uma fundoplicatura parcial, como por exemplo a parcial anterior à Dor, que 
é uma fundoplicatura de 180º — só vou dar meia volta, tá? 
Mas tem outras anteriores: eu posso fazer a anterior à Belsey, que é uma 
fundoplicatura entre 240º e 270º, pouquíssimo usada hoje em dia. 
E tem as fundoplicaturas posteriores, onde eu vou dar a volta por trás, ó, tá 
vendo? Tem a fundoplicatura à Toupet, que é 270º, e tem a posterior à 
Guarner, que é 240º, tá? 
A mais usada acaba sendo a Toupet hoje em dia, tá? 
Então quando que eu vou usar isso? Quando o paciente tiver um déficit de 
contratilidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
 
 
Então, a manometria é obrigatória no pré-operatório da cirurgia antirrefluxo, 
que é esse exame aqui, ó. 
A manometria serve para afastar distúrbios motores e para planejamento 
cirúrgico. 
Então eu vou conseguir botar uma sonda no esôfago e avaliar se a peristalse 
está ok, como é que está o relaxamento dos meus esfíncteres, como está a 
força de contração. 
E toda vez que eu tiver ausência de hipomotilidade — ou seja, o esôfago está 
contraindo perfeitamente, tá? A parte motora está normal — eu vou fazer uma 
fundoplicatura total, ou fundoplicatura à Nissen 360º. 
Toda vez que tiver uma hipocontratilidade — tá? O esôfago está contraindo 
menos de 60% do esperado — então ele não vai conseguir romper uma 
fundoplicatura total, uma válvula completa. 
Aí eu tenho que optar por uma fundoplicatura parcial apenas, tá certo? 
Vamos lembrar aqui de complicações da fundoplicatura. 
No momento da cirurgia, as principais complicações são pneumotórax e 
sangramento por manipulação. Aquela área está próxima do diafragma, 
próxima da pleura, tá? 
 
Pós-operatórias: 
• Disfagia 
• Síndrome da bolha gasosa 
A disfagia acontece justamente porque eu vou ter um paciente que — se eu 
fizer uma fundoplicatura sem ter programado a manometria antes — pode ter 
uma disfagia no pós-operatório tardio. 
Síndrome da bolha gasosa: aquele paciente que não consegue eructar. Agora 
ele tem uma válvula fixa que o cirurgião confeccionou. 
Ele tem aquela sensação de eructação presa, não consegue eliminar o ar, e 
isso pode ser desconfortável para o paciente. 
A gente tem que fazer um ajuste dietético para reduzir esses sintomas aí, tá 
bom? 
Então tem questão de prova sobre isso, perguntando quais são as principais 
complicações intra e pós-operatórias, beleza? 
 
Ainda no tema tratamento cirúrgico, eu quero trazer aqui um tópico 
fundamental que é: 
Doença do refluxo e obesidade. 
A obesidade, como eu falei no início da aula, é um dos principais — senão 
o principal — fator de risco da doença do refluxo, certo? 
Toda vez que um paciente com doença do refluxo tiver indicação cirúrgica 
para cirurgia bariátrica para tratar obesidade, a gente tem uma técnica 
específica que a gente indica — questão de prova, galera, tá? 
 
 
 
 
 
 
 
Mas antes de falar da técnica, eu quero te lembrar das indicações para 
cirurgia bariátrica conforme a OMS, validadas pelo Conselho Federal de 
Medicina aqui no Brasil: 
 
• Qualquer indivíduo com IMC maior ou igual a 40 já tem indicação 
cirúrgica, tá? Já vai fazer uma cirurgia para tratamento da obesidade — 
cirurgia bariátrica. 
• Entre 35 e 39,9, tá? Esse indivíduo tem indicação para cirurgia bariátrica 
desde que ele tenha comorbidades associadas à obesidade. 
• Atualmente — desde 2017, 2018 — o CFM já autoriza que entre 30 e 
35 (obesidade grau I), eu já posso oferecer cirurgia bariátrica, que agente chama de cirurgia metabólica, naqueles pacientes que tiverem 
diabetes tipo 2 descontrolado há mais de 2 anos, tá? 
Então essa é uma indicação relativamente recente. Beleza? 
Esses pacientes aqui vão ter indicação para a técnica de gastroplastia em Y 
de Roux, que é o bypass gástrico. 
Então, se o paciente tem doença do refluxo com indicação de cirurgia 
bariátrica, você não vai fazer o sleeve, que é a gastroplastia vertical, 
gastrectomia vertical. 
Você vai fazer o bypass gástrico em Y de Roux, porque o bypass gástrico 
em Y de Roux até reduz a doença do refluxo dele, 
mas o sleeve aumenta, piora a doença do refluxo. 
Decora isso pelo amor de Deus! 
E aqui eu aproveito para trazer algumas comorbidades: 
Se o indivíduo tiver ali entre 35 e 39,9 e tiver: 
• Doença arterial coronariana 
• Apneia obstrutiva do sono 
• Uma doença articular degenerativa 
• Doença óssea (artrose) 
• Esteato-hepatite metabólica 
• Diabetes 
• Hipertensão de difícil controle 
...esses são apenas alguns exemplos. São 21 doenças que o CFM autoriza. 
Se ele tiver entre 35 e 39,9, ele já pode ser operado com cirurgia bariátrica 
também, tá? 
Aqui eu quero fazer um asterisco enorme. Por quê? Desde 2022, a Federação 
Internacional de Cirurgia Bariátrica já fez uma atualização desse critério. 
Tá, como assim? Então, a gente já tem que o IMC entre 35 e 39,9, segundo a 
Federação Internacional, já poderia ser submetido à cirurgia bariátrica 
mesmo que o paciente não tenha nenhuma comorbidade, ou seja, o 35 até 
39,9 seria que nem é o 40. 
Porém, galera, cuidado: isso ainda não foi, até o momento em que eu tô 
gravando essa aula, validado pelo CFM, pelo Conselho Federal de Medicina 
no Brasil. 
O CFM ainda usa a normativa que eles publicaram lá na resolução de 2015, 
então o CFM ainda não atualizou. Assim que isso for atualizado eu trago pra 
vocês, mas como não foi publicado no CFM, você não pode marcar isso na 
tua prova, tá? 
Você não pode se basear porque aqui no Brasil, as regras de cirurgia bariátrica 
obrigatoriamente precisam ser validadas pelo CFM, não importa o que 
acontece lá fora, tá bom? Então isso é muito importante. 
 
 
 
 
Aqui, só pra te lembrar como é que é a técnica do sleeve: por que que ela 
provoca isso? 
 
Então o estômago vira um tubo vertical, olha lá, parece um cano. Não raro, a 
gente tem uma angulação importante aqui. 
Então, ele continua produzindo ácido, e esse ácido e o alimento às vezes se 
acumulam aqui em cima, formando uma área de alta pressão e começam a 
subir — eu tenho refluxo pior, tá certo? 
 
 
 
 
 
 
 
 
Já o bypass gástrico, eu vou desconectar o estômago e ainda vou fazer um 
Y de Roux, ó. Então aquele — eu tenho um cotoquinho aqui que quase não 
produz ácido nenhum, em torno de 3 a 4 cm — e as secreções biliares vão 
cair lá embaixo, no Y. 
 
Então o bypass gástrico é a técnica de escolha em pacientes com doença do 
refluxo que precisam se submeter à cirurgia bariátrica, beleza? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vamos ver essa questãozinha aqui, ó: 
 
 
40 anos de idade, esse homem com pirose há 10 meses. 
Então já tem sintomas de doença do refluxo. Apesar do uso do IBP duas vezes 
ao dia, ele já é dependente de IBP há quase um ano, e na endoscopia, 
apesar de usar o omeprazol duas vezes por dia, olha o que que deu: esofagite 
grau C. 
Então o camarada tem um refluxo grave, ele usa o remédio em dose dobrada 
e tem esofagite grau C, que é quase o grau máximo de ferida no esôfago, 
certo? 
E devido à pandemia de COVID-19, ele não voltou pra reavaliação. E agora 
ele, ó, continua com a pirose, além da pirose ele passou a ter rouquidão e 
tosse seca. 
Então ele começou a ter, além dos sintomas típicos, sintomas atípicos, e 
tudo isso usando o inibidor da bomba de prótons. 
Foi encaminhado lá para a gastroenterologia, que pediu a pHmetria. 
Olha o score de DeMeester, galera: score de 20! 
Você vai lembrar que eu falei que o DeMeester, se for maior que 14,7 ou 
14,72, é indicativo de refluxo — que o paciente está com refluxo naquele 
momento. 
E ele tá com esse DeMeester de 20, mesmo tomando inibidor da bomba de 
prótons. 
Então é um paciente que já trata, que tá usando já o medicamento há quase 
um ano, continua com ferida, continua com sintoma e uma pHmetria super 
alterada. 
Então é refratário ao tratamento clínico, sim. 
E aí eles fizeram uma esofagomanometria. 
Poxa, se fizeram manometria, por que que fizeram manometria? 
Porque estão considerando operar. Porque manometria é um exame pré-
operatório. 
Eu já vi que o paciente é refratário ao tratamento clínico, continua com 
sintoma, continua com ferida, e eu decidi pedir um exame pra ver a 
contratilidade — o quanto aquele esôfago tá se contraindo. 
Vamos olhar lá: 
Evidenciou hipotonia acentuada do esfíncter inferior e dismotilidade grave. 
O que que é dismotilidade? O esôfago não contrai, tem um distúrbio motor, 
um déficit de contratilidade. 
Ou seja: vamos ter que fazer uma fundoplicatura parcial. 
Então vamos indicar tratamento cirúrgico. 
Não adianta medida dietética, tá? 
Não adianta só alterar a dose do pantoprazol. 
E também não adianta fazer uma fundoplicatura total. 
Se eu for fazer uma fundoplicatura de 360º num paciente que tem 
dismotilidade de esôfago, ele vai ficar com uma disfagia intratável no pós-
operatório, tá certo? 
Então aqui a gente vai indicar a fundoplicatura, porém parcial. 
Ele nem entra em detalhe de qual é a parcial aí, mas você já sabe que não 
pode ser a total, tá bom? 
 
 
 
 
 
Mais uma agora: 
 
Uma mulher de 47 anos de idade, em acompanhamento no ambulatório de 
especialidade por causa de hipertensão e diabetes — não falou aí se a 
hipertensão e o diabetes eram mal controlados, mas ok — apresenta refluxo 
e foi submetida à endoscopia alta há um mês, que revelou esofagite grau 
C. 
Então é uma paciente com esofagite grave e já com comorbidades. 
E olha só, galera: 
Ela tem essa esofagite usando omeprazol há 6 meses, 40 mg, com 
persistência dos sintomas. 
Então olha só: usa IBP há 6 meses, continua com sintoma e continua com 
ferida grau C — ferida grau máximo. 
E agora vem aqui a cereja do bolo: exame clínico em bom estado geral, mas 
um IMC de 36. 
Um IMC de 36, tá? 
Ela já tem aquele IMC maior do que 35, tem comorbidade — tem duas: 
hipertensão e diabetes. 
E o CFM já coloca a doença do refluxo grave, de difícil tratamento, refratária 
como uma doença também que, se tiver obesidade mórbida associada, já 
entra como indicação de cirurgia. 
Então aqui nós temos uma paciente naquela classe ali de 35 a 39,9 com 
comorbidade: hipertensão, diabetes e também uma doença do refluxo grave, 
incontrolável do ponto de vista terapêutico clínico. Certo? 
E ele pergunta: 
Qual é a melhor opção de tratamento cirúrgico para a doença do refluxo 
dessa paciente? 
Letra A: gastrectomiavertical, cirurgia de sleeve 
Se você fizer o sleeve, você vai piorar essa doença do refluxo dela e torná-
la intratável. Você vai arrumar um problema pro resto da vida dessa paciente. 
Então não pode ser a letra A. 
Pode ser a gastroplastia com derivação em Y de Roux? 
Pode! 
Olha, ela tem indicação para cirurgia bariátrica, ela tem entre 35 e 39,9 com 
comorbidade, tá? 
Se a gente fosse seguir a nova diretriz dos Estados Unidos, a gente não 
precisaria nem de comorbidade pra operar essa paciente. 
E qual é a técnica de obesidade aqui que melhor se adapta para ela? 
É o bypass gástrico em Y de Roux, que vai estar tratando tanto a obesidade 
quanto a doença do refluxo dela. 
Então, tá aqui. 
Nas letras C e D, fala apenas de fundoplicatura. 
A fundoplicatura, num paciente com obesidade grau II ou grau III, é um 
procedimento bem desafiador, extremamente desafiador. 
É por isso que, se for um paciente com obesidade com indicação de cirurgia 
bariátrica, vamos fazer aquele tratamento que atue nos dois problemas. 
E no caso aqui, é o bypass gástrico em Y de Roux. 
 
 
 
 
 
 
Mais uma questão: homem, 50 anos de idade, com IMC de 32. 
Opa! Então aqui, agora, ele não tem o IMC de 35 a 39. 
Vamos lembrar aqui: de 30 até 35, eu só indico cirurgia se eu tiver um 
diabetes grave clinicamente refratário há mais de 2 anos, tá? 
Recebe até o nome de cirurgia metabólica. Então, IMC de 32 ainda não é 
para tratamento da cirurgia bariátrica. Tá certo? 
O que acontece com esse homem de 50 anos? 
Ele é usuário de losartana, é hipertenso, tá? E tem azia e regurgitação. 
Opa, me deu todos os sintomas lá da doença do refluxo. 
Ultrassom tem esteatose hepática, mas não tem litíase. 
Olha só: deu hipertensão, deu doença do refluxo, deu esteatose, mas, nessa 
faixa de 30 a 35, isso não é indicação para cirurgia bariátrica — pelo menos 
ainda. 
A endoscopia mostra uma hérnia pequena por deslizamento e esofagite leve, 
deve ser um grau A ou grau B. 
Com base nesse caso hipotético, como é que eu vou tratar esse paciente? 
Pessoal, perceba o seguinte: aí fala alguma coisa de que esse paciente já teve 
tratamento prévio? Não. Então eu não posso classificá-lo como paciente 
que teve tratamento prévio. 
Ele não fez nada até agora. Tem uma esofagite leve, uma pequena hérnia de 
hiato, uma obesidade grau I, tá? 
E nunca foi tratado, não tem indicação para cirurgia bariátrica nesse 
momento, e eu não posso chamar ele de refratário porque ele não tratou 
ainda. 
Ele não teve nenhum tratamento clínico, não tentou perder peso, não fez 
nada, tá? É como se fosse a primeira vez chegando aí para você. 
Então, o que que você vai fazer? 
Vai pedir pHmetria como primeiro método? Não, né galera? 
Olha só: 50 anos de idade, qual é o primeiro exame que a gente pede? 
A gente pede a endoscopia, para avaliar se tem algum estigma de doença 
do refluxo ou complicações — e ele tem! 
Ele tem hérnia de hiato e esofagite. 
Então, ele já tem sinais de refluxo na endoscopia. 
Eu precisaria pedir uma pHmetria nesse momento? 
Não! Se eu já tenho evidências de complicações de refluxo, eu não preciso 
pedir uma pH. 
Eu não tenho dúvida diagnóstica nesse momento. 
Manometria? Letra B? 
É só se eu já fosse planejar o tratamento cirúrgico — tá muito longe disso, 
tá? 
Vamos pular a C. 
Na letra D de dado, manda corrigir a hérnia de hiato com fundoplicatura — 
ainda não! 
Não é uma hérnia grande, não é refratária, eu nem tratei esse paciente ainda. 
E na letra E, manda encaminhar para tratamento cirúrgico da obesidade. 
Nós vimos que, na faixa em que ele está, ele só teria indicação cirúrgica se 
tivesse uma comorbidade como diabetes tipo 2 refratário por pelo menos 
2 anos. 
Então ainda não seria o caso de tratar com cirurgia bariátrica aqui. 
Então a resposta é a letra C de casa: 
Eu vou iniciar inibidor da bomba de prótons como pantoprazol ou 
esomeprazol, estimular perda de peso e orientação dietética. 
Ou seja, esse paciente está no início da abordagem terapêutica dele, no 
início do tratamento clínico, beleza?