Laparotomia Mediana e Anatomia

Prévia do material em texto

Laparotomia Mediana e Incisão 
de Pfannenstiel
CAPÍTULO 1
Anatomia da Parede Abdominal
Fundamentos estruturais para compreender as vias de acesso cirúrgico 
ao abdome
Camadas da Parede Abdominal: Do Externo ao Interno
Pele e Tecido Subcutâneo
Fáscia de Camper (gordurosa superficial) e fáscia de Scarpa 
(membranosa profunda)
Músculos e Aponeuroses
Oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome — disposta 
em camadas oblíquas cruzadas
Fáscia Transversal
Barreira fibrosa entre o plano muscular e o espaço pré-peritoneal
Gordura Pré-Peritoneal e Peritônio Parietal
Última camada antes da cavidade abdominal — abertura cuidadosa 
para evitar lesão de alças
A Bainha do Músculo Reto do Abdome
Acima da Linha Arqueada
Folha anterior: aponeurose do oblíquo externo + folha anterior do oblíquo interno 
Folha posterior: folha posterior do oblíquo interno + transverso do abdome
Abaixo da Linha Arqueada (de Douglas)
Toda a aponeurose passa anteriormente — a face posterior do reto é coberta apenas 
pela fáscia transversal
Linha Alba
Rafe fibrosa mediana, avascular, formada pela fusão das aponeuroses entre os dois 
músculos retos
Vascularização da Parede Abdominal
Artérias Epigástricas Superiores
Ramo da artéria torácica interna — desce dentro da bainha 
do reto pelo polo superior
Artérias Epigástricas Inferiores
Ramo da artéria ilíaca externa — ascende pela face 
posterior da bainha do reto; as duas artérias 
anastomosam-se dentro da bainha
Artérias Intercostais e Lombares
Ramos de T7–T11, artéria subcostal e artérias lombares — 
suprem os músculos laterais (oblíquos e transverso)
⚠ Atenção Clínica
Lesão das epigástricas inferiores: risco significativo em 
incisões transversas baixas lateralizadas — hemostasia 
rigorosa obrigatória
Inervação da Parede Abdominal
Nervos Principais
• Intercostais T7–T11 — suprem o abdome superior e médio 
• Nervo subcostal (T12) — região supra-inguinal 
• Ílio-hipogástrico e ílio-inguinal (L1) — ramos do plexo lombar, região inguinal e 
pubiana
Trajeto Anatômico
Os nervos cursam entre o oblíquo interno e o transverso do abdome, então perfuram 
a bainha anterior do reto para inervar a pele
Desnervação segmentar: incisões transversas que seccionam nervos 
lateralmente causam atrofia e fraqueza muscular progressiva
Linha Alba e Linha Semilunar
Linha Alba
Fusão das aponeuroses dos três 
músculos planos na linha mediana
• Avascular acima do umbigo — 
incisão segura e com mínimo 
sangramento 
• Estreita abaixo do umbigo — 
maior risco de hérnia incisional 
infra-umbilical
Linha Semilunar (de Spiegel)
Borda lateral do músculo reto do 
abdome
• Região de transição entre a bainha 
do reto e os músculos laterais 
• Local clássico de hérnias de 
Spiegel — geralmente abaixo da 
linha arqueada
Umbigo
Ponto de fraqueza natural da parede 
abdominal
• Cicatriz remanescente do cordão 
umbilical fetal 
• Ausência de reforço muscular 
local — predispõe a hérnias 
umbilicais
CAPÍTULO 2
Laparotomia Mediana
A via de acesso universal ao abdome — técnica, indicações e complicações
Definição e Tipos de Laparotomia Mediana
Mediana Supra-
Umbilical
Do processo xifoide ao 
umbigo — acesso ao 
andar superior do 
abdome (estômago, 
fígado, baço, pâncreas)
Mediana Infra-
Umbilical
Do umbigo à sínfise 
púbica — acesso à 
pelve (útero, bexiga, 
reto, ovários)
Mediana Total 
(Xifo-Pubiana)
Do xifoide à sínfise 
— máxima exposição 
abdominal; indicada 
em emergências e 
grandes cirurgias 
oncológicas
Incisão sobre a linha alba: evita músculos e minimiza sangramento — 
vantagem técnica fundamental
Indicações da Laparotomia Mediana
Emergências Abdominais
• Trauma abdominal com instabilidade 
hemodinâmica 
• Peritonite difusa 
• Obstrução intestinal com isquemia 
• Ruptura de aneurisma de aorta 
abdominal
Cirurgias Eletivas de Grande Porte
• Gastrectomia e colectomia 
• Esplenectomia e hepatectomia 
• Pancreatectomia
Reoperações
• Preferida quando há aderências 
extensas 
• Incerteza diagnóstica intraoperatória 
• Necessidade de exploração ampliada
Contraindicações e Limitações
Contraindicações
Absolutas: Não há contraindicação absoluta em emergências — é a via de escolha 
universal quando a exploração ampla é necessária
Relativas
• Cirurgias pélvicas isoladas — Pfannenstiel oferece acesso superior e melhor 
resultado estético 
• Obesidade mórbida — maior risco de deiscência e hérnia incisional pela tensão na 
linha alba 
• Cicatriz mediana prévia — aumenta risco de lesão de alças aderidas durante a 
entrada na cavidade
Técnica Cirúrgica: Laparotomia Mediana — Passo a Passo
Incisão da Pele
Sobre a linha alba com bisturi (lâmina 22 ou 23) — incisão única e firme
Dissecção do Subcutâneo
Com bisturi elétrico até expor completamente a aponeurose da linha alba
Incisão da Linha Alba
Com bisturi frio ou tesoura — evitar entrar inadvertidamente nos músculos retos
Abertura do Peritônio
Fáscia transversal e peritônio abertos com pinça e tesoura, sob visão direta
Proteção e Exposição
Campos úmidos nas bordas; afastadores de Balfour ou Thompson para exposição adequada
Fechamento da Laparotomia Mediana
Subcutâneo e pele
Linha alba
Peritônio
O fechamento correto da linha alba é o passo mais crítico para 
prevenção de hérnia incisional.
A Técnica dos "Small Bites"
Mordidas de 5 mm de tecido a cada 5 mm de 
intervalo ao longo da linha alba
• Reduz hérnia incisional em 57% 
comparada à técnica convencional 
• Captura apenas a aponeurose — evita 
isquemia tecidual 
• Fio recomendado: PDS nº 1 ou Maxon 
(absorção lenta, >6 semanas)
Peritônio
Fechamento não obrigatório — evidências 
atuais não demonstram benefício na sutura 
rotineira
Complicações da Laparotomia 
Mediana
⚡ Complicações Precoces
• Sangramento intraoperatório ou da parede 
• Deiscência aguda de parede (evisceração) — emergência cirúrgica 
• Infecção de sítio cirúrgico (superficial ou profunda)
🕐 Complicações Tardias
• Hérnia incisional: 10–20% em 5 anos — complicação mais comum e 
relevante 
• Aderências intra-abdominais — causa de obstrução intestinal futura 
• Dor crônica de parede
Fatores de risco para hérnia incisional: obesidade, desnutrição, infecção de 
ferida, uso de corticoides, diabetes, e técnica inadequada de fechamento
CAPÍTULO 3
Incisão de Pfannenstiel
A incisão mais realizada no mundo — técnica, variantes e complicações
Histórico e Definição
Hermann Johannes Pfannenstiel (1862–1909)
Ginecologista alemão que descreveu a técnica em 1900 — mais de 120 anos de uso 
clínico contínuo e crescente
Características da Incisão
• Incisão transversa curvilínea, levemente arqueada para baixo 
• Posicionada 2–3 cm acima da sínfise púbica 
• Extensão de 10–15 cm de comprimento
Segue as linhas de tensão cutânea (linhas de Langer) → cicatriz estética, 
oculta pelo pelo pubiano — grande vantagem para a paciente
Indicações da Incisão de Pfannenstiel
Obstetrícia
Cesariana — incisão mais realizada no mundo, com mais de 
30 milhões de procedimentos por ano
Ginecologia
Histerectomia abdominal, miomectomia, cistectomia ovariana, 
laparotomia por endometriose pélvica
Urologia
Prostatectomia retropúbica, cistectomia parcial, cirurgia 
reconstrutiva de bexiga
Cirurgia Geral
Herniorrafia inguinal bilateral, acesso à pelve em pacientes 
selecionados sem necessidade de exploração ampla
Contraindicações da Incisão de Pfannenstiel
🚫 Contraindicações Absolutas
• Emergências abdominais com necessidade de exploração 
ampla da cavidade 
• Suspeita de lesão de órgãos supra-umbilicais (estômago, 
baço, fígado, intestino delgado proximal) 
• Trauma abdominal com instabilidade hemodinâmica
⚠ Contraindicações Relativas
• Obesidade mórbida com panículo adiposo volumoso — 
dificulta exposição e aumenta risco de infecção 
• Cirurgias prévias com aderências pélvicas extensas e 
densas 
• Neoplasias com necessidade de linfadenectomia para-
aórtica
Técnica Cirúrgica: Pfannenstiel — Passo a Passo
SeparaçãoDescolamentoAponeuroseSubcutâneoIncisãoO passo mais crítico é o descolamento da aponeurose dos músculos retos — exige hemostasia cuidadosa dos vasos perfurantes 
para evitar hematoma de parede.
Variantes: Joel-Cohen e Misgav-Ladach
Incisão de Joel-Cohen
• Incisão reta (não curvilínea) — 
mais alta que o Pfannenstiel 
clássico 
• Posicionada 3 cm abaixo da 
linha biespinhal 
• Dissecção romba do subcutâneo 
com os dedos 
• Mais rápida e com menor 
sangramento intraoperatório
Misgav-Ladach (Cesariana de 
Stark)
• Combina a incisão de Joel-
Cohen com fechamento 
simplificado 
• Não fecha peritônio e não fecha 
subcutâneo 
• Reduz tempo cirúrgico total e 
febre pós-operatória 
• Método preferido em muitos 
centros de obstetrícia modernos
Fechamento da Incisão de Pfannenstiel
Peritônio
Geralmente não fechado — evidências atuais são favoráveis à não sutura; reduz aderências e tempo operatório
Aponeurose
Camada mais importante para resistência mecânica — sutura contínua com fio absorvível (Vicryl nº 1 ou PDS). 
Fechamento obrigatório e criterioso
Subcutâneo
Sutura indicada se espaço morto >2 cm — reduz formação de seroma; dreno opcional conforme avaliação cirúrgica
Pele
Sutura intradérmica com Monocryl — resultado estético superior; cicatriz discreta e bem-posicionada
Complicações da Incisão de Pfannenstiel
Complicações Precoces
• Hematoma de parede — lesão dos vasos epigástricos ou perfurantes 
durante o descolamento aponeurótico 
• Seroma — acúmulo de fluido seroso no subcutâneo 
• Infecção de ferida operatória — risco aumentado em obesas e diabéticas 
• Deiscência de aponeurose — risco maior em infecção e obesidade
Complicações Tardias
• Endometriose de cicatriz — em cesarianas (0,03–0,4%); dor cíclica na cicatriz 
• Hérnia incisional — incidência menor que na mediana (0,5–3%) 
• Dor crônica — neuroma do nervo ílio-hipogástrico ou ílio-inguinal
CAPÍTULO 4
Comparação Clínica entre as 
Incisões
Análise crítica para a tomada de decisão cirúrgica baseada em evidências
Exposição Cirúrgica e Versatilidade
Laparotomia Mediana
Acesso a todo o abdome — superior, médio e inferior
• Pode ser ampliada rapidamente em qualquer direção 
• Ideal para exploração diagnóstica intraoperatória 
• Via de eleição em emergências com achado 
indeterminado
Incisão de Pfannenstiel
Excelente acesso à pelve e espaço de Retzius
• Limitada ao andar inferior do abdome 
• Não permite exploração do abdome superior 
• Máxima especificidade para cirurgias pélvicas 
planejadas
Conclusão: Mediana = versatilidade máxima e segurança na incerteza. Pfannenstiel = especificidade pélvica e resultado 
estético superior.
Tempo Cirúrgico e Sangramento
Laparotomia Mediana
• Abertura mais rápida — linha alba avascular, sem necessidade de descolamento 
• Fechamento mais simples em camada única da linha alba 
• Sangramento mínimo na abertura em condições normais
Incisão de Pfannenstiel
• Descolamento da aponeurose consome mais tempo operatório 
• Risco de sangramento dos vasos perfurantes e epigástricos durante divulsão 
• Variante Joel-Cohen reduz significativamente esse tempo
Em cesarianas de emergência: mediana infra-umbilical ou Joel-Cohen são 
preferidas pela rapidez de acesso
Dor Pós-Operatória e Recuperação
4–6
Semanas de recuperação
Tempo médio para retorno às atividades após laparotomia mediana
2–3
Semanas de recuperação
Tempo médio para retorno às atividades após incisão de Pfannenstiel
Mediana — Maior Dor
• Incisão perpendicular às fibras musculares e aos nervos intercostais 
• Maior uso de opioides no pós-operatório imediato 
• Mobilização mais lenta, maior tempo de internação
Pfannenstiel — Menor Dor
• Incisão paralela às linhas de tensão cutânea e aos dermátomos 
• Mobilização precoce facilitada — menor impacto respiratório 
• Menor tempo de internação hospitalar
Resultado Estético e Satisfação da Paciente
Laparotomia Mediana
• Cicatriz vertical visível no centro do abdome 
• Queloides frequentes — especialmente em pele de fototipos altos 
• Impacto estético negativo, especialmente relevante em mulheres jovens
Incisão de Pfannenstiel
• Cicatriz horizontal oculta pelo pelo pubiano 
• Alta satisfação estética — preferida em cirurgias eletivas pélvicas
89%
Satisfação com Pfannenstiel
Pacientes submetidas à cesariana relatam satisfação com a cicatriz 
da incisão de Pfannenstiel
54%
Satisfação com Mediana
Pacientes submetidas à cesariana relatam satisfação com a cicatriz 
da laparotomia mediana
Hérnia Incisional: Risco Comparativo
Comparação de Risco
• Mediana: incidência de 10–20% em 5 anos de seguimento 
• Maior risco em obesos, diabéticos e reoperações — linha 
alba sob tensão constante 
• Pfannenstiel: incidência de apenas 0,5–3% 
• Aponeurose transversa sob menor tensão; musculatura 
lateral preservada
Estudo STITCH (2015): técnica de "small bites" na 
mediana reduz hérnia de 21% para 13% — ganho clínico 
significativo
Tabela Comparativa: Mediana vs. Pfannenstiel
Critério Laparotomia Mediana Pfannenstiel
Exposição Todo o abdome Pelve e espaço de Retzius
Indicação principal Emergências, cirurgias de grande porte Cesariana, ginecologia, urologia pélvica
Tempo de abertura Rápido Moderado (descolamento aponeurótico)
Dor pós-op Maior Menor
Hérnia incisional 10–20% 0,5–3%
Resultado estético Cicatriz vertical visível Cicatriz oculta pelo pelo pubiano
Risco de desnervação Baixo Moderado (nervos ílio-hipogástrico/inguinal)
Quando Escolher Cada Incisão? Algoritmo Decisório
Pontos-Chave para a Prática Clínica
A linha alba é avascular
Fundamento da laparotomia mediana segura — permite incisão rápida com sangramento mínimo
Abaixo da linha arqueada: atenção redobrada
O reto é coberto apenas pela fáscia transversal — cuidado extra na abertura infra-umbilical para não lesar alças intestinais
Técnica de "small bites": padrão-ouro no fechamento da mediana
5 mm de tecido a cada 5 mm — reduz hérnia incisional em 57% conforme estudo STITCH 2015
Pfannenstiel: descolamento da aponeurose é o passo crítico
Hemostasia cuidadosa dos vasos perfurantes durante a divulsão cranial e caudal
Não fechar o peritônio: recomendação atual baseada em evidências
Aplicável a ambas as incisões — não há benefício demonstrado no fechamento rotineiro do peritônio
Parabéns pessoal!! 
Até semana que vem, 
Tema da proxima aula abdome agudo 
obstrutivo, 
Estudem !!