Monitoria Semiologia do Tórax

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MONITORIA | SEMIOLOGIA DO TÓRAX
ROTEIRO COMPLETO DE MONITORIA
Exame físico do tórax
e aparelho respiratório
Teoria + demonstração + prática deliberada + checklist
	Objetivo do material: permitir que a monitora conduza a aula quase literalmente, com comandos ao paciente, explicação fisiopatológica, achados esperados e correlação sindrômica.
Baseado nos materiais fornecidos pela disciplina
Manual de Bolso: Semiologia Médica • Exame do tórax HM3 • 03–Tórax
1. Visão geral da monitoria
Sugestão principal: aula de 100 minutos. Se houver menos tempo, use o plano de redução ao final. A lógica da aula deve ser sempre: explicar o que se procura → demonstrar sem interrupções → repetir lentamente verbalizando cada etapa → alunos praticam em pares → feedback com checklist.
	Bloco
	Tempo
	O que fazer
	Abertura e segurança
	5 min
	Objetivos, consentimento, exposição adequada e sequência IPPA.
	Anatomia de superfície
	10 min
	Referências, linhas, regiões e projeção dos lobos.
	Inspeção
	15 min
	Estática e dinâmica; FR, ritmo e sinais de esforço.
	Palpação
	20 min
	Parede, expansibilidade e frêmito toracovocal.
	Percussão
	15 min
	Técnica dígito-digital, comparação e sons.
	Ausculta
	20 min
	Mapa, sons normais, adventícios e voz.
	Prática integrada
	10 min
	Em trios: examinador, paciente e observador.
	Fechamento
	5 min
	Síndromes, registro normal e perguntas-relâmpago.
Objetivos de aprendizagem
Ao final, o aluno deverá ser capaz de:
preparar corretamente paciente, ambiente e materiais, preservando conforto e privacidade;
localizar os principais marcos anatômicos e descrever achados com topografia precisa;
executar inspeção, palpação, percussão e ausculta de modo sistemático e comparativo;
reconhecer o padrão normal e explicar o mecanismo dos achados alterados mais comuns;
integrar os achados nas síndromes de consolidação, derrame pleural, pneumotórax e hiperinsuflação;
registrar o exame respiratório em linguagem semiológica adequada.
Materiais e organização
Estetoscópios suficientes para os grupos; álcool 70% para higienização.
Uma sala silenciosa e aquecida; cadeira sem encosto alto e biombo, se disponível.
Cronômetro ou relógio com segundos; caneta dermatográfica opcional para marcar linhas.
Celular/caixa de som somente se desejar reproduzir gravações de ruídos adventícios.
Grupos de três: examinador, paciente e observador com checklist; rodízio a cada bloco.
	Regra de ouro: o tórax precisa ser exposto o suficiente para o exame, mas nunca desnecessariamente. Explique cada manobra, obtenha consentimento, ofereça avental/campo e exponha uma região por vez, sobretudo em pacientes do sexo feminino.
2. Fala de abertura pronta
	Você pode dizer: “Hoje vamos aprender o exame físico do tórax de forma sistemática. A sequência é inspeção, palpação, percussão e ausculta. Em todas as etapas, comparamos pontos simétricos, do ápice às bases. Mais importante do que decorar nomes é compreender três perguntas: o pulmão está expandindo? Existe mais ar, menos ar ou material mais denso? O som está chegando à parede torácica com maior ou menor facilidade?”
Antes de tocar no voluntário, modele a abordagem profissional:
Higienize as mãos e o estetoscópio.
Apresente-se, confirme a identidade e explique: “Vou examinar sua respiração e seu tórax; farei inspeção, toque, leves batidas e ausculta”.
Pergunte sobre dor e avise que interromperá se houver desconforto.
Solicite consentimento e organize a exposição com privacidade.
Posicione preferencialmente sentado, com os pés apoiados. Avalie a face posterior com braços cruzados à frente; lateral com mãos na nuca ou braços elevados; anterior com braços relaxados.
3. Anatomia de superfície aplicada
Não transforme esta parte em uma lista extensa. Use um voluntário e peça que os alunos apontem os marcos. Explique que a topografia permite comunicar exatamente onde um achado foi encontrado.
Marcos essenciais
	Marco
	Como encontrar
	Por que importa
	Ângulo de Louis
	Palpe a junção manúbrio-esternal; deslize lateralmente até a 2ª costela e conte os espaços abaixo.
	Referência mais segura para contar costelas/EIC na parede anterior.
	Incisura/fúrcula esternal
	Depressão na borda superior do manúbrio.
	Orienta a linha médio-esternal e a região supraesternal.
	Ângulo de Charpy
	Ângulo formado pelos rebordos costais junto ao xifoide.
	Relaciona-se ao biotipo: cerca de 90° normolíneo; 90° brevilíneo.
	C7 proeminente
	Peça leve flexão do pescoço e palpe a vértebra mais saliente.
	Referência posterior; ápices pulmonares projetam-se acima das clavículas.
	Espinha da escápula
	Palpe a crista óssea posterior.
	Situa-se aproximadamente ao nível de T3.
	Ângulo inferior da escápula
	Com braços relaxados, palpe a ponta inferior.
	Aproximadamente T7/7ª costela; ajuda a orientar bases e lobos inferiores.
Linhas de referência
	Face
	Linhas que o aluno deve saber
	Anterior
	Médio-esternal, esternais, paraesternais e hemiclaviculares.
	Lateral
	Axilar anterior, axilar média e axilar posterior.
	Posterior
	Vertebral, paravertebrais e escapulares.
Regiões úteis para descrição: supraclavicular, clavicular, infraclavicular, mamária e inframamária; axilar e infra-axilar; supraescapular, interescapulovertebral e infraescapular.
Projeção dos lobos: o detalhe que melhora a ausculta
Na parede anterior predominam os lobos superiores; à direita, o lobo médio é melhor examinado anteriormente e na região axilar entre aproximadamente a 4ª e a 6ª costelas.
Na parede lateral é possível avaliar melhor o lobo médio direito e a língula esquerda, além de porções dos lobos inferiores.
Na parede posterior predominam os lobos inferiores abaixo de T3; os ápices/lobos superiores ocupam a região supraescapular.
A fissura oblíqua segue aproximadamente de T3 posteriormente à 6ª costela na linha hemiclavicular; a fissura horizontal direita acompanha a 4ª costela anteriormente.
	Pergunta aos alunos: “Se eu suspeitar de pneumonia em lobo inferior, basta auscultar a frente?” Resposta: não; grande parte dos lobos inferiores é posterior, por isso a face posterior é indispensável.
4. Inspeção
Explique que a inspeção começa antes de o paciente despir o tórax. Observe estado geral, capacidade de falar frases, posição, cor da pele e sinais de esforço. Depois faça a inspeção estática e dinâmica de frente, perfil e costas.
4.1 Inspeção estática — roteiro de demonstração
Observe simetria, diâmetros e relação anteroposterior/transversal.
Identifique biotipo pelo ângulo de Charpy, sem confundir biotipo com doença.
Procure deformidades: pectus excavatum, pectus carinatum, tórax em tonel, tórax chato, cifose, escoliose e cifoescoliose.
Compare ombros, clavículas, escápulas e musculatura; procure retrações ou abaulamentos localizados.
Observe pele e partes moles: cicatrizes, lesões, circulação colateral, edema e massas visíveis.
	Forma
	Descrição objetiva
	Associação clínica possível
	Normal/atípico
	Diâmetro transversal maior que o anteroposterior.
	Varia com biotipo e idade.
	Em tonel
	Aumento do diâmetro anteroposterior e costelas mais horizontalizadas.
	Hiperinsuflação crônica, como na DPOC; também pode ocorrer com envelhecimento.
	Pectus excavatum
	Depressão do esterno, mais evidente inferiormente.
	Geralmente congênito; formas importantes podem repercutir funcionalmente.
	Pectus carinatum
	Projeção anterior do esterno.
	Congênito ou associado a alterações do desenvolvimento ósseo.
	Cifoescoliose
	Curvatura posterior e desvio lateral da coluna.
	Pode restringir a mecânica ventilatória quando acentuada.
4.2 Inspeção dinâmica — roteiro de demonstração
Sem avisar que contará a respiração, mantenha os dedos no pulso após medir a frequência cardíaca ou observe discretamente o tórax/abdome.
Conte cada ciclo completo por 60 segundos quando o ritmo for irregular; registre em incursões respiratórias por minuto (irpm).
Defina frequência, ritmo, amplitude, profundidade, relação inspiração/expiração e tipo respiratório: costal, abdominal ou costoabdominal.
Compare a mobilidade dos hemitórax e procure atrasounilateral.
Procure tiragem intercostal/supraclavicular, uso de musculatura acessória, batimento de asas nasais, expiração com lábios semicerrados e respiração paradoxal.
	Referência prática: em adulto em repouso, 12–20 irpm é a faixa usual. Taquipneia é >20 irpm; bradipneia éaquecido, e mantenha pressão suficiente para vedar sem causar dor.
	Comando ao paciente: “Respire um pouco mais fundo que o normal, pela boca entreaberta, sem fazer barulho. Se sentir tontura, avise e respire normalmente.”
7.1 Sequência sistemática
Paciente sentado. Para a face posterior, peça que cruze os braços sobre o peito para afastar as escápulas.
Auscultar ao menos um ciclo completo em cada ponto; se houver dúvida, permaneça por mais ciclos.
Comece nos ápices e desça em escada, alternando direita e esquerda no mesmo nível.
Examine posterior → laterais → anterior. Nas laterais, peça braços elevados; na anterior, relaxados.
Em cada ponto, avalie: presença e intensidade do som respiratório; relação inspiração/expiração; simetria; ruídos adventícios.
Se ouvir secreção aparente, peça tosse e ausculte novamente. Se suspeitar de consolidação ou derrame, pesquise transmissão da voz.
	Segurança: respirações profundas repetidas podem causar tontura por hiperventilação. Faça pausas e permita respiração habitual. Não ausculte através da roupa e não deixe tubos/roupa roçarem no estetoscópio.
7.2 Sons respiratórios normais
	Som
	Local normal
	Relação I:E e qualidade
	Traqueal
	Traqueia cervical.
	Muito intenso e rude; expiração ≥ inspiração, com pausa entre as fases.
	Brônquico
	Sobre manúbrio/grandes vias aéreas centrais.
	Agudo e intenso; expiração mais longa/forte, com pequena pausa.
	Broncovesicular
	1º–2º EIC anteriores e região interescapular, especialmente à direita.
	Intensidade intermediária; inspiração e expiração semelhantes, geralmente sem pausa marcante.
	Murmúrio vesicular
	Maior parte dos campos pulmonares periféricos.
	Suave e grave; inspiração mais longa/intensa, expiração curta e discreta, sem pausa.
Murmúrio vesicular diminuído pode refletir redução do fluxo aéreo ou dificuldade de transmissão: respiração superficial, obesidade, hiperinsuflação, derrame pleural, pneumotórax, atelectasia ou obstrução. Som brônquico ouvido na periferia é patológico e sugere consolidação com brônquio pérvio.
7.3 Ruídos adventícios — nomenclatura e mecanismo
	Ruído
	Características
	Mecanismo/associações
	Muda com tosse?
	Sibilo
	Contínuo, musical e agudo; frequentemente expiratório. Pode ser difuso ou focal.
	Estreitamento de vias aéreas: asma/DPOC; focal sugere obstrução localizada.
	Pode variar, mas não necessariamente desaparece.
	Ronco
	Contínuo, grave, semelhante a ronco/gorgolejo.
	Secreção ou estreitamento em vias aéreas de maior calibre.
	Frequentemente muda ou desaparece.
	Estertor fino
	Descontínuo, curto, agudo; típico no fim da inspiração; ‘velcro’/cabelos junto ao ouvido.
	Abertura súbita de pequenas vias/alvéolos: edema pulmonar, pneumonia, doença intersticial.
	Geralmente não muda.
	Estertor grosso
	Descontínuo, mais grave e prolongado; pode ocorrer na inspiração e expiração.
	Ar atravessando secreções em vias maiores: bronquite, bronquiectasia, edema.
	Pode mudar após tosse.
	Estridor
	Muito intenso, agudo, predominantemente inspiratório, melhor no pescoço; pode ser audível sem estetoscópio.
	Obstrução de via aérea alta — emergência conforme gravidade.
	Não é tipicamente removido pela tosse.
	Atrito pleural
	Áspero, superficial, ‘couro novo’; inspiratório e expiratório, localizado, doloroso às vezes.
	Folhetos pleurais inflamados roçando; mais comum em regiões inferolaterais.
	Não; pode acentuar com pressão do estetoscópio.
	Atualização terminológica: evite usar “estertor sibilante” ou “estertor roncante”. Ensine sibilos e roncos como sons contínuos; estertores finos e grossos como sons descontínuos. “Crepitante/subcrepitante” aparece nos materiais antigos, mas fino/grosso é mais claro e atual.
7.4 Ausculta da voz
Pesquise apenas quando houver suspeita de consolidação, cavidade ou derrame, sempre comparando pontos simétricos.
	Teste
	Comando
	Achado
	Broncofonia
	Diga “trinta e três” em voz habitual.
	Normalmente abafada; aumento da intensidade sugere maior transmissão, como na consolidação.
	Pectorilóquia fônica
	Fale uma frase/palavras em voz normal.
	Palavras tornam-se nitidamente compreensíveis na periferia.
	Pectorilóquia afônica
	Cochiche “trinta e três”.
	Cochicho ouvido com nitidez; sugere consolidação.
	Egofonia
	Diga “i” prolongado.
	Som percebido com qualidade nasal semelhante a “é”; clássico na borda superior de derrame pleural.
8. Integração fisiopatológica
Esta é a tabela central da aula. Peça aos alunos que expliquem cada padrão em vez de apenas decorá-lo.
	Síndrome
	Expansão
	FTV
	Percussão
	Ausculta
	Consolidação alveolar
	↓ no lado afetado
	↑ se brônquio pérvio
	Submacicez/macicez
	Som brônquico periférico, estertores, broncofonia/pectorilóquia ↑
	Derrame pleural
	↓
	↓/abolido
	Macicez
	MV ↓/abolido sobre o líquido; egofonia na borda superior
	Pneumotórax
	↓
	↓/abolido
	Hipersonoridade/timpanismo
	MV ↓/abolido
	Hiperinsuflação/DPOC
	↓ bilateral
	↓
	Hipersonoridade difusa
	MV ↓, expiração prolongada; sibilos/roncos possíveis
	Atelectasia obstrutiva
	↓, retração do lado
	↓
	Macicez
	MV ↓/abolido; sinais podem variar conforme mecanismo
	Raciocínio em três perguntas: 1) A expansão diminuiu? 2) A percussão sugere mais ar ou mais densidade? 3) A voz é conduzida por parênquima consolidado ou bloqueada por ar/líquido pleural?
Casos-relâmpago para discutir
	Caso
	Pergunta
	Resposta esperada
	Febre, tosse produtiva e dor pleurítica; base direita com expansão reduzida, FTV aumentado, macicez e sopro brônquico.
	Qual síndrome?
	Consolidação pulmonar, compatível com pneumonia no contexto.
	Dispneia progressiva; base esquerda com expansão reduzida, FTV abolido, macicez e MV abolido.
	Qual síndrome?
	Derrame pleural.
	Dor súbita e dispneia; hemitórax direito com expansão reduzida, FTV abolido, hipersonoridade e MV abolido.
	Qual síndrome e urgência?
	Pneumotórax; procurar sinais de instabilidade/tensão e encaminhar imediatamente.
	Tabagista, tórax em tonel, expansibilidade global reduzida, hipersonoridade e expiração prolongada.
	Qual padrão?
	Hiperinsuflação/obstrução crônica, como DPOC.
9. Prática guiada com os alunos
Rodada 1 — execução por blocos (10–15 min)
Forme trios. O examinador executa; o paciente dá feedback de conforto; o observador marca o checklist e oferece apenas um elogio específico e uma correção específica. Depois, trocam os papéis.
Minuto 0–3: inspeção estática e dinâmica, incluindo contagem simulada de FR.
Minuto 3–6: expansibilidade posterior e FTV em seis pontos.
Minuto 6–9: percussão comparativa posterior.
Minuto 9–12: ausculta comparativa posterior e dois pontos laterais.
Minuto 12–15: descrição oral do exame e feedback.
Rodada 2 — demonstração contínua estilo OSCE (5 min por aluno)
Peça que um aluno realize o exame completo sem interrupção. Você observa e só corrige ao final, salvo risco ou desconforto. Use a frase: “Agora execute como faria diante de um paciente real e verbalize os achados normais”.
Feedback eficiente
Descreva o comportamento observável: “Você comparou níveis diferentes na percussão”, em vez de “a técnica está ruim”.
Demonstre a correção por 20–30 segundos e peça repetição imediata.
Priorize um erro de segurança, um de sequência e um técnico; não corrija dez coisas de uma vez.
Pergunte ao aluno o mecanismo do achado: isso liga habilidade manual à teoria.
10. Checklist completo do exame
	Etapa
	Critério observável
	✓ / corrigir
	Preparação
	Higieniza mãos/estetoscópio; apresenta-se; explica; pergunta sobre dor; obtém consentimento; preserva privacidade.
	□
	Posição
	Paciente preferencialmente sentado; exposição adequada; braços posicionados conforme a face examinada.
	□
	Topografia
	Reconhece Ângulo de Louis, linhas principais e regiões; usa topografia ao descrever.
	□
	Inspeção estática
	Avalia forma, simetria, diâmetros, deformidades, pele, cicatrizes, retrações/abaulamentos.
	□
	Inspeção dinâmica
	Avalia FR, ritmo, profundidade, tipo respiratório, simetria e esforço respiratório.
	□
	Parede
	Palpa temperatura, dor, massas/deformidades e crepitação subcutânea quando indicada.
	□
	ExpansibilidadeMãos simétricas; polegares bem posicionados; pede inspiração profunda; compara mobilidade.
	□
	FTV
	Mesma mão e pressão; comando padronizado; pontos simétricos; ápices às bases; evita ossos/mamas.
	□
	Percussão
	Plexímetro no EIC; outros dedos elevados; golpe curto pelo punho; compara níveis simétricos; evita escápulas.
	□
	Ausculta
	Direto na pele; diafragma; ao menos um ciclo/ponto; padrão comparativo; posterior, lateral e anterior; observa tolerância.
	□
	Sons
	Distingue sons normais, intensidade do MV e ruídos adventícios; reavalia após tosse quando apropriado.
	□
	Integração
	Relaciona expansão, FTV, percussão e ausculta; comunica achados de forma topográfica.
	□
	Finalização
	Agradece, ajuda a recompor vestimenta, higieniza equipamento/mãos e registra o exame.
	□
11. Como descrever o exame
Modelo de exame normal
	Registro sugerido: “Tórax simétrico, sem deformidades ou lesões aparentes. Eupneico em ar ambiente, FR ___ irpm, padrão costoabdominal, sem uso de musculatura acessória ou tiragens. Expansibilidade torácica preservada e simétrica. Frêmito toracovocal presente e simétrico. Som claro pulmonar à percussão bilateral. Murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios. Ressonância vocal sem alterações.”
Modelo de descrição alterada
	Exemplo: “Hemitórax direito com redução da expansibilidade em base. Frêmito toracovocal aumentado em região infraescapular direita, com macicez à percussão no mesmo local. Ausculta com som brônquico periférico, estertores finos inspiratórios e broncofonia aumentada em base direita.”
Evite expressões vagas como “pulmão limpo”, “ausculta normal” ou “sem alterações” sem especificar o que foi avaliado. Não escreva “MV+” se a instituição espera descrição por extenso.
12. Perguntas que os alunos provavelmente farão
	Pergunta
	Resposta curta para você dar
	Por que comparar os lados imediatamente?
	Porque parede, musculatura e posição modificam o som. O lado contralateral no mesmo nível funciona como controle do próprio paciente.
	Por que o FTV aumenta na pneumonia?
	A consolidação substitui ar por material mais denso e homogêneo, que conduz melhor a vibração vocal, desde que o brônquio esteja aberto.
	Por que diminui no derrame?
	O líquido no espaço pleural separa o pulmão da parede e reduz a transmissão até a mão/estetoscópio.
	Macicez é sempre derrame?
	Não. Pode ocorrer por consolidação, atelectasia, massa ou órgão sólido; os demais achados diferenciam.
	Sibilo significa asma?
	Não. Significa estreitamento de via aérea. Difuso sugere asma/DPOC; focal persistente pede investigação de obstrução localizada.
	Estertor fino desaparece com tosse?
	Em geral não. Roncos e alguns estertores grossos por secreção podem mudar após tosse.
	Ausculto primeiro um lado inteiro?
	Para aprender comparação, alterne lados no mesmo nível. Assim pequenas assimetrias ficam mais evidentes.
	Precisa fazer voz em todo paciente?
	Não obrigatoriamente. É uma manobra complementar quando há suspeita de consolidação, derrame ou cavidade.
13. Fechamento da aula
	Fala final pronta: “O exame do tórax é uma comparação organizada. Inspeção mostra o trabalho respiratório; palpação avalia expansão e transmissão da voz; percussão estima ar versus densidade; ausculta identifica fluxo e sons adicionais. Um achado isolado raramente fecha o diagnóstico — o padrão integrado é que aponta a síndrome.”
Teste oral de 1 minuto
Consolidação: o FTV aumenta ou diminui? Por quê?
Derrame pleural: qual o som esperado à percussão?
Pneumotórax: como ficam FTV e murmúrio vesicular?
Qual ruído tende a mudar após a tosse: ronco ou atrito pleural?
Qual face do tórax é essencial para examinar os lobos inferiores?
Qual é a sequência clássica do exame respiratório?
Plano de redução se o tempo estiver curto
	Tempo disponível
	Priorize
	60 min
	5 min abertura; 5 anatomia; 10 inspeção; 10 palpação; 10 percussão; 15 ausculta; 5 integração. Faça prática concomitante a cada demonstração.
	40 min
	Demonstração contínua de 12 min; prática posterior em trios por 20 min; integração e dúvidas por 8 min.
	20 min
	Ensine sequência, expansibilidade, FTV, percussão e mapa de ausculta. Use a tabela sindrômica como fechamento e envie o checklist para treino posterior.
14. Notas para a monitora: divergências dos materiais
Os materiais fornecidos usam nomenclaturas e referências de edições diferentes. Para uma aula coerente, adote as seguintes escolhas:
FR adulta: use 12–20 irpm em repouso e interprete no contexto; não separe valores normais por sexo.
Kussmaul: respiração profunda, ampla e geralmente regular por acidose metabólica; pausas de apneia não são requisito definidor.
Ruídos adventícios: prefira classificação em contínuos (sibilos, roncos), descontínuos (estertores finos e grossos), estridor e atrito pleural.
Estertores grossos podem mudar após tosse; estertores finos tipicamente não. A resposta não é absoluta, portanto descreva o que ocorreu após reavaliar.
Ausculta, FTV e percussão: use comparação alternada direita–esquerda no mesmo nível, que facilita detectar assimetrias.
Na descrição, use ‘murmúrio vesicular presente/diminuído/abolido’ e nomeie o ruído; evite ‘estertores sibilantes/roncantes’.
Fontes utilizadas
XAVIER, Narjara Fontes; PIRES, Carla Andrea Avelar. Manual de Bolso: Semiologia Médica. Capítulo 2 – Exame físico do tórax. Material fornecido pela usuária.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ. Habilidades Médicas III. Exame físico especial do tórax. Apresentação fornecida pela usuária.
03 – Tórax. Material didático de semiotécnica, com referências a Porto, Rocco e Souza. PDF fornecido pela usuária.
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