Urgência em Odontologia

Prévia do material em texto

CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU DE TERESINA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA 
DISCIPLINA: CLÍNICA DE URGÊNCIA 
ROTEIRO ESTUDO – 1ª AVALIAÇÃO 
 
DISCIPLINA CLÍNICA DE URGÊNCIA DATA DA PROVA 
PROFESSOR Diogo Rêgo da Silva TIPO DE PROVA 1ª Avaliação 
TURMA CÓDIGO DA 
TURMA 
 
CCG-MDL-10 Versão 02 
CIRURGIA, TERAPÊUTICA, TRAUMATOLOGIA, FARMACOLOGIA, URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA 
1. ABSCESSO DENTOALVEOLAR — DRENAGEM E ANTIBIOTICOTERAPIA 
O abscesso dentoalveolar agudo representa uma das urgências infecciosas mais comuns na 
prática odontológica. Quando em fase evoluída, com ponto de flutuação identificável à palpação, o 
tratamento prioritário é a drenagem cirúrgica via mucosa, combinada ao acesso coronário e à 
medicação intracanal. Nenhuma outra medida isolada — incluindo a antibioticoterapia — substitui 
ou precede o ato cirúrgico de drenagem. 
A antibioticoterapia sistêmica tem indicação precisa e restrita: deve ser instituída apenas quando 
há evidências clínicas de disseminação infecciosa, como celulite difusa, trismo, febre, 
linfadenopatia regional ou comprometimento sistêmico do paciente. Em abscessos localizados sem 
esses sinais, o tratamento local é suficiente e o uso indiscriminado de antibióticos deve ser evitado. 
Em pacientes com alergia documentada à penicilina, a azitromicina é a alternativa de escolha (500 
mg no primeiro dia, seguida de 250 mg por mais quatro dias). A clindamicina também é uma opção 
válida, especialmente em infecções mais graves ou quando há suspeita de anaeróbios. 
Uma conduta que merece atenção crítica é a manutenção do dente aberto para drenagem via 
conduto sem controle adequado do abscesso. Essa prática aumenta o risco de contaminação 
ascendente, piora do quadro infeccioso e não é recomendada pelas diretrizes atuais. 
 
2. TRAUMATISMO DENTÁRIO 
2.1 Classificação e Epidemiologia dos Traumas 
Os traumatismos dentários englobam desde concussões e subluxações até deslocamentos 
complexos como luxações laterais, extrusões, intrusões e avulsões. Estatisticamente, os dentes 
anteriores superiores — especialmente os incisivos centrais — são os mais acometidos, 
predominando em crianças e adolescentes. A avaliação clínica e radiográfica criteriosa é 
indispensável para determinar o protocolo correto de tratamento. 
2.2 Avulsão Dentária 
A avulsão é definida como o deslocamento completo e espontâneo do dente para fora do seu 
alvéolo. O prognóstico é diretamente influenciado por dois fatores: o tempo extra-alveolar e a 
qualidade do meio de armazenamento utilizado até o reimplante. 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU DE TERESINA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA 
DISCIPLINA: CLÍNICA DE URGÊNCIA 
ROTEIRO ESTUDO – 1ª AVALIAÇÃO 
 
Os meios de armazenamento são classificados em ordem de preferência como: leite integral 
(isoosmótico e com fatores de crescimento celular), soro fisiológico, solução de Hank e, por último, 
saliva. A água não é indicada por ser hipotônica e causar lise das células do ligamento periodontal. 
Quando o dente permanece fora do alvéolo por menos de 60 minutos em meio úmido adequado, a 
conduta é o reimplante imediato, seguido de contenção flexível por 7 a 10 dias e início do tratamento 
endodôntico entre o sétimo e o décimo dia pós-reimplante. Esse protocolo preserva a viabilidade 
das células do ligamento periodontal e maximiza as chances de reparo. 
Para dentes com tempo extra-alveolar superior a 60 minutos, o prognóstico é reservado e o 
tratamento endodôntico extrabucal antes do reimplante passa a ser uma opção viável. Nesses 
casos, a reabsorção radicular por substituição (anquilose) é um desfecho frequente. 
A opção por não reimplantar e indicar prótese provisória de imediato é uma conduta inadequada 
para pacientes jovens com alvéolo íntegro e dente em condições de reimplante, pois ignora o 
potencial biológico de recuperação do ligamento periodontal. 
2.3 Intrusão Dentária em Dentes com Ápice Aberto 
A intrusão é caracterizada pelo deslocamento axial apical do dente, com impactação no osso 
alveolar. É considerada um dos tipos mais graves de traumatismo, por envolver dano ao ligamento 
periodontal, ao cemento e, frequentemente, ao feixe neurovascular apical. 
Em crianças com ápice radicular aberto, a conduta preferencial é a observação e espera pela 
reerupção espontânea. O potencial osteogênico e regenerativo nessa faixa etária é elevado, e 
intervenções precoces como reposicionamento cirúrgico, extração ou contenção rígida são 
reservadas para casos com intrusão severa (superior a 7 mm) ou quando não há sinais de 
reerupção após período de acompanhamento. 
O tratamento endodôntico imediato não está indicado de rotina na fase inicial em dentes com ápice 
aberto, justamente pela possibilidade de revascularização pulpar e pelo risco de danos adicionais 
ao tecido periapical em formação. 
 
3. FARMACOLOGIA APLICADA À CLÍNICA — ANESTESIA LOCAL E INTERAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS 
3.1 Antidepressivos Tricíclicos (ADT) e Vasoconstritores 
Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, exercem seu efeito terapêutico bloqueando a 
recaptação de noradrenalina e serotonina nas sinapses do sistema nervoso central. Como 
consequência, há aumento das concentrações de catecolaminas disponíveis nas fendas sinápticas 
e na circulação sistêmica. 
Esse mecanismo tem implicação direta na seleção do vasoconstritor anestésico. A epinefrina 
(adrenalina) pode ser utilizada, porém em dose cardiológica reduzida — no máximo 0,04 mg, 
correspondente a 2 tubetes de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000. O uso além dessa dose 
pode precipitar pico hipertensivo e arritmias por potencialização adrenérgica. 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU DE TERESINA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA 
DISCIPLINA: CLÍNICA DE URGÊNCIA 
ROTEIRO ESTUDO – 1ª AVALIAÇÃO 
 
A levonordefrina é formalmente contraindicada em pacientes em uso de ADT, pois seu efeito 
predominantemente alfa-adrenérgico é fortemente potencializado por esses fármacos, com risco 
de crise hipertensiva grave. Da mesma forma, fios retratores gengivais impregnados com epinefrina 
devem ser evitados. 
É fundamental ressaltar que a suspensão do antidepressivo antes do procedimento odontológico é 
contraindicada. Além de expor o paciente ao risco de síndrome de abstinência e recaída 
psiquiátrica, os efeitos nos receptores adrenérgicos persistem por dias após a interrupção da droga. 
3.2 Anestesia Local em Pacientes Hipertensos 
A hipertensão arterial controlada não contraindica o uso de vasoconstritores adrenérgicos em 
odontologia. Pelo contrário, tanto a AHA (American Heart Association) quanto a ADA (American 
Dental Association) recomendam o uso criterioso de epinefrina em cardiopatas compensados com 
pressão arterial abaixo de 180/110 mmHg, porque o controle efetivo da dor previne a liberação 
endógena de catecolaminas — que pode ser 10 a 20 vezes maior do que a dose presente em um 
tubete anestésico. 
A conduta segura consiste em utilizar lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, limitando a dose 
máxima a 2 tubetes, com aspiração prévia obrigatória e administração lenta para evitar injeção 
intravascular acidental. 
Medicamentos como losartana (bloqueador do receptor de angiotensina II) e anlodipino (bloqueador 
dos canais de cálcio) não apresentam interações medicamentosas clinicamente relevantes com a 
epinefrina em doses odontológicas. O uso de mepivacaína 3% sem vasoconstritor, embora pareça 
mais seguro, gera anestesia pulpar de curta duração, insuficiente para procedimentos 
intervencionistas, além de não prevenir o pico hipertensivo gerado pela dor intraoperatória. 
3.3 Toxicidade Sistêmica por Anestésico Local (LAST) 
A toxicidade sistêmica pelo anestésico local (LAST — Local Anesthetic Systemic Toxicity) ocorre 
quando a concentração plasmática do sal anestésico ultrapassa o limiar de segurança, geralmente 
por superdosagem absoluta (dose total excessiva) ou por injeção intravascular inadvertida. 
A dose máxima segura de lidocaínaem crianças é de 4,4 mg/kg. Para uma criança de 15 kg, esse 
limite corresponde a aproximadamente 66 mg — menos de dois tubetes de 36 mg cada. A 
administração de quatro tubetes nesse paciente representa uma superdosagem de mais de 100% 
acima do limite seguro. 
A fisiopatologia da LAST envolve o bloqueio pelos canais de sódio dos neurônios inibitórios do 
córtex cerebral. Com a supressão das vias inibitórias, o SNC entra em estado de excitação 
progressiva, manifestado por agitação, tremores musculares, zumbido, parestesias peribucais e, 
em estágios mais avançados, convulsão tônico-clônica generalizada, seguida de depressão do 
SNC e parada respiratória. 
A conduta imediata inclui interrupção do atendimento, manutenção da via aérea pérvia, oferta de 
oxigênio a 100%, administração de benzodiazepínico (midazolam ou diazepam) para controle das 
convulsões e acionamento imediato do SAMU. 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU DE TERESINA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA 
DISCIPLINA: CLÍNICA DE URGÊNCIA 
ROTEIRO ESTUDO – 1ª AVALIAÇÃO 
 
É importante diferenciar a LAST de outras emergências: a metahemoglobinemia é classicamente 
associada à prilocaína e cursa com cianose achocolatada; a alergia a sulfitos dos tubetes se 
manifesta como broncoespasmo; e a epilepsia primária não tem relação temporal direta com a dose 
anestésica administrada. 
 
4. FARMACOLOGIA CIRÚRGICA — MANEJO DE PACIENTES ANTICOAGULADOS 
4.1 Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) — Rivaroxabana 
A rivaroxabana pertence à classe dos anticoagulantes orais diretos (DOACs) e atua inibindo 
especificamente o Fator Xa da cascata de coagulação. Ao contrário da varfarina, seu efeito 
anticoagulante não é monitorado pelo RNI — esse exame tem utilidade exclusiva para o 
acompanhamento de pacientes em uso de antagonistas da vitamina K. 
Para procedimentos odontológicos de baixo a moderado risco hemorrágico, como exodontias 
simples de um a três dentes, as diretrizes da ADA e da European Heart Rhythm Association 
recomendam que o DOAC seja mantido sem interrupção. O sangramento alveolar pós-operatório 
é manejável com medidas hemostáticas locais rigorosas: esponjas de colágeno ou fibrina, ácido 
tranexâmico tópico e sutura oclusiva. 
A interrupção da rivaroxabana expõe o paciente a um risco tromboembólico muito superior ao risco 
de sangramento oral — incluindo AVC isquêmico e embolia pulmonar. A vitamina K não reverte o 
efeito dos DOACs, cujo único antagonista específico disponível (andexaneta alfa) é de uso 
estritamente hospitalar e emergencial. 
4.2 Varfarina em Pacientes com Hepatopatia Crônica 
A varfarina é um anticoagulante antagonista da vitamina K que inibe a enzima epóxido redutase, 
reduzindo a síntese dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X). Seu 
efeito é monitorado pelo RNI, e valores entre 2,0 e 3,0 são considerados seguros para a realização 
de cirurgias orais menores sem suspensão do medicamento. 
Em pacientes com cirrose hepática (Child-Pugh B) e válvula cardíaca metálica com RNI de 2,8, a 
conduta correta é manter a varfarina e realizar as exodontias com técnica atraumática, 
hemostáticos locais (esponja de fibrina, ácido tranexâmico tópico) e sutura primária oclusiva em X 
ou contínua ancorada. 
A reversão abrupta do RNI nesses pacientes por meio de vitamina K intravenosa é uma conduta 
de alto risco: pode precipitar trombose da prótese valvar metálica, com consequências fatais. O 
ácido acetilsalicílico (AAS) não tem função como terapia de ponte anticoagulante — quando 
necessária, a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) é o agente indicado. A 
espironolactona, diurético poupador de potássio, não causa plaquetopenia primária; a 
trombocitopenia na cirrose decorre do hiperesplenismo. 
4.3 Dexametasona no Perioperatório de Cirurgias Orais 
A dexametasona é um glicocorticoide sintético de longa duração amplamente utilizado no 
perioperatório de cirurgias orais para controle do edema de tecidos moles. Seu mecanismo de ação 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU DE TERESINA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA 
DISCIPLINA: CLÍNICA DE URGÊNCIA 
ROTEIRO ESTUDO – 1ª AVALIAÇÃO 
 
envolve a inibição da fosfolipase A2, bloqueando a cascata do ácido araquidônico e impedindo a 
síntese de prostaglandinas e leucotrienos — principais mediadores da inflamação e do edema pós-
operatório. 
A dose preconizada para controle de edema em cirurgias de terceiros molares retidos é de 8 mg 
por via oral, administrada uma hora antes do procedimento. Não há evidências que contraindiquem 
seu uso combinado com antibioticoterapia profilática, desde que respeitadas as indicações de cada 
fármaco. 
 
5. TÉCNICA CIRÚRGICA — CORONECTOMIA E PROTEÇÃO DO NERVO ALVEOLAR 
INFERIOR 
5.1 Sinais Radiográficos de Risco para o Nervo Alveolar Inferior 
Determinados achados radiográficos na avaliação pré-operatória de terceiros molares inferiores 
indicam proximidade íntima entre as raízes e o nervo alveolar inferior, elevando significativamente 
o risco de parestesia pós-operatória. Os principais sinais de Rood e Shehab incluem o 
escurecimento dos ápices radiculares (raízes sobrepostas ao canal) e o desvio do canal mandibular 
na região do dente. 
Quando esses sinais estão presentes em dentes vitais, a coronectomia é a técnica cirúrgica de 
escolha com nível de evidência A. Ela consiste na remoção intencional da coroa dentária com 
retenção das raízes vitais no interior do osso alveolar, posicionadas a pelo menos 3 mm abaixo da 
crista óssea, sem instrumentação na região do feixe neurovascular. Essa abordagem reduz 
drasticamente o risco de dano direto ao nervo alveolar inferior. 
5.2 Anticoncepcional Oral e Antibioticoterapia — Desmistificando a Interação 
Um equívoco ainda presente na prática clínica é a crença de que antibióticos comuns, como a 
amoxicilina, reduzem a eficácia dos anticoncepcionais orais combinados por meio da indução do 
citocromo P450. Essa hipótese foi amplamente refutada pela literatura científica atual. 
Apenas fármacos com potente ação indutora enzimática sobre o CYP3A4 — como a rifampicina, 
fenitoína e carbamazepina — têm essa interação clinicamente relevante. Portanto, não há 
indicação de suspender o anticoncepcional oral antes de cirurgias orais ambulatoriais, nem de 
alertar a paciente sobre falha contraceptiva ao prescrever amoxicilina ou outros antibióticos de uso 
odontológico convencional. 
 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU DE TERESINA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA 
DISCIPLINA: CLÍNICA DE URGÊNCIA 
ROTEIRO ESTUDO – 1ª AVALIAÇÃO 
 
 
6. EMERGÊNCIAS MÉDICAS NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO 
6.1 Hipoglicemia Aguda 
A hipoglicemia aguda é uma emergência metabólica frequente em pacientes diabéticos 
insulinodependentes que comparecem ao atendimento sem ingerir alimentos após a aplicação de 
insulina. O desequilíbrio entre a ação hipoglicemiante da insulina e a ausência de aporte de 
carboidratos leva à queda dos níveis séricos de glicose abaixo do limiar funcional do sistema 
nervoso central. 
Os sinais e sintomas se dividem em dois grupos: os adrenérgicos, que refletem a resposta hormonal 
compensatória (tremores, sudorese fria, palidez, taquicardia), e os neuroglicopênicos, que indicam 
privação de glicose pelo SNC (confusão mental, agitação, sonolência, torpor e, nos casos graves, 
perda de consciência). 
Para o paciente consciente com reflexo de deglutição preservado, a conduta imediata é interromper 
o atendimento e administrar 15 a 20 g de carboidrato de ação rápida por via oral — a chamada 
"Regra dos 15". Exemplos práticos incluem suco de fruta adoçado, sachês de açúcar dissolvidos 
em água ou refrigerante não diet. A reavaliação deve ocorrer 15 minutos após a administração. 
Nunca se deve administrar insulina em um paciente com mal-estar no consultório sem aferição 
prévia da glicemia capilar. O erro de administrar insulina em um paciente já hipoglicêmico pode ser 
fatal. 
6.2 Síndrome da Hipotensão Supina na GestanteNo terceiro trimestre de gestação, o útero gravídico atinge volume suficiente para comprimir a veia 
cava inferior quando a paciente é posicionada em decúbito dorsal máximo. Essa compressão 
mecânica reduz drasticamente o retorno venoso ao coração direito, causando queda do débito 
cardíaco e hipotensão arterial aguda — quadro denominado Síndrome da Hipotensão Supina. 
A conduta terapêutica é simples, imediata e altamente efetiva: lateralizar a paciente para o lado 
esquerdo, deslocando o útero da veia cava e restabelecendo o retorno venoso. A pressão arterial 
geralmente se normaliza em poucos minutos. 
É essencial diferenciar esse quadro de outras emergências com hipotensão: a pré-eclâmpsia cursa 
com hipertensão (PA acima de 140/90 mmHg), e não com hipotensão. A posição de Trendelenburg 
(elevação dos membros inferiores), embora útil em síncopes vasovagais, não resolve o problema 
mecânico de compressão vascular abdominal. 
6.3 Anafilaxia 
A anafilaxia é uma emergência sistêmica grave mediada por IgE, caracterizada pela degranulação 
maciça e abrupta de mastócitos e basófilos com liberação de histamina, leucotrienos e outros 
mediadores vasoativos. Em odontologia, os principais desencadeadores são os antibióticos beta-
lactâmicos (amoxicilina) e, em menor frequência, os anestésicos locais. 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU DE TERESINA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA 
DISCIPLINA: CLÍNICA DE URGÊNCIA 
ROTEIRO ESTUDO – 1ª AVALIAÇÃO 
 
O quadro clínico evolui rapidamente e inclui prurido generalizado, eritema difuso, edema de 
mucosas, rouquidão, estridor laríngeo, broncoespasmo, hipotensão arterial, taquicardia e confusão 
mental. A progressão para choque anafilático e parada cardiorrespiratória pode ocorrer em minutos. 
A droga de primeira linha e salvadora de vida é a epinefrina aquosa na concentração 1:1.000 (1 
mg/mL), administrada por via intramuscular no músculo vasto lateral da coxa, na dose de 0,3 a 0,5 
mg em adultos. Ela atua nos receptores alfa-1 (vasoconstricção e elevação da pressão arterial) e 
beta-2 (broncodilatação e inibição da liberação de mediadores mastocitários), revertendo 
simultaneamente os principais mecanismos fisiopatológicos do choque anafilático. 
Os anti-histamínicos são drogas de segunda linha e atuam apenas sobre a liberação de histamina, 
sendo lentos e ineficazes no controle do choque. Os corticosteroides demoram horas para exercer 
efeito — atuam por meio da transcrição gênica — e são indicados para prevenir a fase bifásica da 
anafilaxia, nunca como intervenção aguda primária. 
A epinefrina do tubete anestésico odontológico, na concentração 1:100.000, é dez vezes mais 
diluída do que a utilizada na anafilaxia. Sua administração em fundo de sulco vestibular, além de 
insuficiente em dose, tem absorção imprevisível no contexto de choque distributivo, sendo 
formalmente inadequada para essa situação. 
6.4 Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) 
A aspiração ou deglutição acidental de instrumentos e materiais odontológicos pequenos — como 
fresas, limas endodônticas, parafusos de implante e chaves protéticas — representa uma urgência 
que pode ocorrer em qualquer consultório. 
Na obstrução incompleta ou leve a moderada, o paciente ainda consegue tossir, emitir sons e 
respirar, mesmo que com dificuldade. Nessa fase, o protocolo do BLS (Basic Life Support) da AHA 
orienta a não intervir fisicamente. A tosse espontânea é o mecanismo fisiológico mais eficiente e 
seguro para a expulsão do corpo estranho, e o cirurgião-dentista deve encorajar ativamente o 
paciente a continuar tossindo enquanto monitora sua evolução. 
Golpes interescapulares realizados com o paciente em pé ou sentado podem deslocar o objeto 
para uma posição mais distal na via aérea, convertendo uma obstrução parcial em total — o que 
agrava dramaticamente o quadro. 
Quando a obstrução se torna completa — o paciente cessa a tosse, não emite sons, apresenta 
cianose progressiva e o sinal universal de asfixia (mãos ao pescoço) — a Manobra de Heimlich 
está formalmente indicada. Consiste em compressões abdominais subdiafragmáticas que 
aumentam abruptamente a pressão intratorácica, forçando a expulsão do objeto. 
Os golpes interescapulares com o paciente de cabeça para baixo são indicados exclusivamente 
para lactentes com menos de um ano de idade. A varredura digital às cegas na cavidade oral e 
orofaringe é uma manobra proscrita, pois com frequência empurra o corpo estranho mais 
profundamente na via aérea, além de poder causar trauma de partes moles.