LIDE - Osteoporose

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Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
SUMÁRIO
Definição inicial 2.........................................................................................................................................................................................
CAPÍTULO 1 — HISTOLOGIA, FISIOLOGIA, FORMAÇÃO, REMODELAÇÃO E REPARAÇÃO ÓSSEA 3...............................................................
CAPÍTULO 2 — EPIDEMIOLOGIA 16..............................................................................................................................................................
CAPÍTULO 3 — ETIOLOGIA 17.......................................................................................................................................................................
CAPÍTULO 4 — FATORES DE RISCO 18..........................................................................................................................................................
CAPÍTULO 5 — CLASSIFICAÇÃO 20...............................................................................................................................................................
CAPÍTULO 6 — FISIOPATOLOGIA 22.............................................................................................................................................................
CAPÍTULO 7 — MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 28.............................................................................................................................................
CAPÍTULO 8 — RED FLAGS 30.......................................................................................................................................................................
CAPÍTULO 9 — DIAGNÓSTICO 32.................................................................................................................................................................
CAPÍTULO 10 — EXAMES COMPLEMENTARES 34........................................................................................................................................
CAPÍTULO 11 — DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 36..........................................................................................................................................
CAPÍTULO 12 — TRATAMENTO 37...............................................................................................................................................................
CAPÍTULO 13 — COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO 41.................................................................................................................................
FICHA-RESUMO 42.......................................................................................................................................................................................
ANEXO — DISCUSSÃO DO PROBLEMA 53....................................................................................................................................................
GLOSSÁRIO DE TERMOS ESSENCIAIS 56.......................................................................................................................................................
MAPA DE REVISÃO 58..................................................................................................................................................................................
ANEXO — QUESTÕES 59...............................................................................................................................................................................
GABARITO — ANEXO DE QUESTÕES 64........................................................................................................................................................
ANEXO — VÍDEOS COMPLEMENTARES 65...................................................................................................................................................
REFERÊNCIAS 66...........................................................................................................................................................................................
Osteoporose · Página 1
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Definição inicial
A osteoporose é uma doença metabólica e sistêmica do esqueleto caracterizada por redução da massa 
óssea e deterioração da microarquitetura, com comprometimento da resistência do osso e aumento da 
suscetibilidade a fraturas por fragilidade. A resistência óssea não depende apenas da densidade mineral óssea 
(DMO): também é influenciada pela arquitetura trabecular e cortical, pela renovação do tecido, pelo grau de 
mineralização e pelo acúmulo de microdanos. 
A expressão clínica mais importante é a fratura por fragilidade, tipicamente relacionada a trauma de baixa 
energia, como queda da própria altura ou menor. As fraturas vertebrais e de quadril são as apresentações de 
maior impacto, mas punho, úmero e outros sítios também podem ser acometidos. A doença permanece 
frequentemente silenciosa até a ocorrência de uma fratura, razão pela qual avaliação do risco de fratura, 
densitometria e identificação de causas secundárias são componentes essenciais do cuidado. 
PRINCÍPIO CENTRAL
Osteoporose não é sinônimo de “pouco cálcio no osso”. O processo fundamental é a perda de resistência esquelética 
decorrente de balanço negativo da remodelação e deterioração progressiva da estrutura óssea, culminando em 
fragilidade e fraturas.
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Osteoporose: Abordagem Clínica no Paciente Idoso
Assista em: https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
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https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
CAPÍTULO 1 — HISTOLOGIA, FISIOLOGIA, FORMAÇÃO, 
REMODELAÇÃO E REPARAÇÃO ÓSSEA
1.1 Organização estrutural e tipos histológicos do tecido ósseo
O tecido ósseo possui dois grandes compartimentos morfológicos. O osso cortical é compacto, predomina 
nas diáfises dos ossos longos e forma a camada externa de grande parte do esqueleto. O osso trabecular 
apresenta uma rede tridimensional de trabéculas e predomina no interior das vértebras, pelve e metáfises. Essa 
diferença é funcionalmente relevante: a maior superfície do osso trabecular faz com que sua remodelação seja 
mais intensa, enquanto o osso cortical contribui fortemente para a resistência dos ossos longos. 
Histologicamente, o tecido ósseo pode ser primário (imaturo ou não lamelar) ou secundário (maduro ou 
lamelar). O osso primário é o primeiro a surgir no desenvolvimento e na reparação de fraturas, apresenta fibras 
colágenas com organização irregular e é progressivamente substituído por osso lamelar. No adulto, predomina o 
osso lamelar, no qual as fibras colágenas se organizam em lamelas. No osso cortical, conjuntos de lamelas 
concêntricas formam sistemas de Havers (ósteons), centrados em canais vasculonervosos e comunicados por 
canais de Volkmann. 
Compartimento Características funcionais Relevância para osteoporose
Cortical
Osso compacto; grande participação na 
resistência dos ossos longos.
Perda endocortical, afinamento e 
aumento da porosidade reduzem a 
resistência mecânica.
Trabecular
Rede de trabéculas com grande superfície 
metabólica.
Maior taxa de remodelação; perda de 
conectividade e afinamento trabecular 
comprometem rapidamente a 
microarquitetura.
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1.2 Matriz extracelular: componente orgânico e mineral
A matriz óssea contém aproximadamente 35% de componentes orgânicos e 65% de componentes 
inorgânicos. Cerca de 90% da matriz orgânica é colágeno, predominantemente tipo I. As fibrilas de colágeno 
organizam-se de modo a criar regiões que funcionam como sítios iniciais de mineralização. Proteínasfrequentemente silenciosa até a ocorrência de uma fratura 
(Definição inicial; 
PRINCÍPIO CENTRAL
Osteoporose não é sinônimo de “pouco cálcio no osso”. O processo fundamental é a perda de resistência 
esquelética decorrente de balanço negativo da remodelação e deterioração progressiva da estrutura óssea, 
culminando em fragilidade e fraturas.
2. Histologia e fisiologia óssea essencial
Componente Característica essencial Relevância na osteoporose
Osso cortical
Compacto; predomina nas diáfises e forma a 
camada externa do esqueleto.
Perda endocortical, afinamento e aumento da 
porosidade reduzem a resistência mecânica.
Osso trabecular
Rede tridimensional de trabéculas, com 
grande superfície metabólica.
Maior taxa de remodelação; perda de conectividade e 
afinamento comprometem rapidamente a 
microarquitetura.
Matriz orgânica
Cerca de 35% da matriz; aproximadamente 
90% é colágeno tipo I.
Confere resistência à tração; sua qualidade participa da 
resistência óssea.
Matriz mineral
Cerca de 65%; cristais semelhantes à 
hidroxiapatita.
Confere rigidez e resistência à compressão.
Osteoide
Matriz recém-sintetizada, ainda não 
calcificada, junto aos osteoblastos.
Seu acúmulo por defeito de mineralização caracteriza 
osteomalácia, não osteoporose.
Osteoblasto
Deriva de células mesenquimais; sintetiza 
osteoide e colágeno tipo I.
Executa a formação; expressa RANKL e produz OPG.
Osteócito
Osteoblasto incorporado à matriz 
mineralizada; célula óssea mais numerosa.
Mecanossensor; coordena a remodelação e produz 
esclerostina.
Osteoclasto
Célula multinucleada de linhagem monócito-
macrófago.
Reabsorve osso mineralizado; sua diferenciação depende 
de RANKL e CSF-1.
Síntese funcional: osteoclasto → reabsorção; osteoblasto → formação; osteócito → mecanossensoriamento e 
coordenação da remodelação 
Capítulo 7).
(Capítulo 1).
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≈35% da matriz na referência fisiológica
utilizada; 90% é colágeno tipo I.
≈65% na referência utilizada; cristais
semelhantes à hidroxiapatita.
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3. Osteogênese e remodelação
Na ossificação intramembranosa, células mesenquimais diferenciam-se diretamente em osteoblastos, que 
produzem osteoide; a matriz mineraliza e o osso primário é depois remodelado para osso lamelar. Na ossificação 
endocondral, um molde de cartilagem hialina é progressivamente substituído: os condrócitos hipertrofiam, os 
tabiques calcificam, ocorre invasão vascular e osteoprogenitora e os osteoblastos depositam matriz óssea sobre a 
cartilagem calcificada 
A remodelação ocorre por toda a vida, em osso cortical e trabecular, e renova o tecido sem 
necessariamente alterar a forma do osso. O ciclo completo dura aproximadamente 3 a 5 meses 
ativação
↓
reabsorção
↓
reversão
↓
formação
↓
mineralização
• Ativação — estímulos sistêmicos, forças mecânicas e microfraturas; RANKL e CSF-1 são fundamentais para a 
osteoclastogênese.
• Reabsorção — borda pregueada, lacuna de Howship, acidificação e proteases; depende de número, atividade e 
sobrevida dos osteoclastos.
• Reversão — cerca de 1 a 2 semanas; participa do acoplamento e prepara a superfície para os osteoblastos.
• Formação e mineralização — osteoblastos depositam matriz rica em colágeno tipo I; o osteoide leva cerca de 3 
semanas para mineralizar.
Regulação molecular
• Eixo RANK–RANKL–OPG — RANKL liga-se a RANK e estimula diferenciação, atividade e sobrevida osteoclástica; a 
OPG funciona como receptor chamariz. A relação RANKL/OPG é o controle central da intensidade da reabsorção 
• Via Wnt/β-catenina e esclerostina — Wnt estimula diferenciação e função osteoblástica; a esclerostina, produzida 
pelos osteócitos, inibe Wnt e reduz a formação óssea 
PONTO-CHAVE
A homeostase esquelética depende do acoplamento: o osteoclasto remove tecido antigo ou danificado e o 
osteoblasto repõe tecido novo. A osteoporose aparece quando, de modo persistente, a reposição não compensa a 
remoção.
4. Epidemiologia
• Aproximadamente 50% das mulheres e 20% dos homens com 50 anos ou mais sofrerão uma fratura osteoporótica 
ao longo da vida.
• Mais de 200 milhões de pessoas afetadas mundialmente; prevalência aproximada de 30% entre mulheres nos 
Estados Unidos e na Europa.
• No estudo BRAZOS (2.420 brasileiros acima de 40 anos), fraturas de baixo impacto ocorreram em 15,1% das 
mulheres e 12,8% dos homens; antebraço distal 30%, quadril 12%, úmero 8%, costelas 6% e coluna 4%.
(Seção 1.5).
(Seção 1.8).
(Seção 1.9).
(Seção 1.9).
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Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
• Em indivíduos com mais de 65 anos em São Paulo, fraturas vertebrais morfométricas em 17,1% das mulheres e 
13,2% dos homens.
• Incidência anual de fratura de quadril em cidade do Sul do Brasil (2010–2012): 268/100.000 mulheres e 
153/100.000 homens.
• A fratura de quadril é a de maior gravidade: aumento de mortalidade de 12% a 20% em dois anos e, na série 
brasileira citada, mortalidade hospitalar de 7,5%, chegando a 25% em 12 meses.
• Fraturas vertebrais podem ser assintomáticas, mas associam-se a perda funcional e aumentam fortemente o risco 
de novas fraturas.
5. Etiologia
Forma Principais causas
Primária Pós-menopausa/deficiência estrogênica; envelhecimento; declínio gonadal associado à idade.
Endócrino-metabólica
Hipogonadismo, hiperparatireoidismo, tireotoxicose, síndrome de Cushing, deficiência de 
hormônio do crescimento, diabetes.
Nutricional / GI / hepática / 
renal
Deficiência de vitamina D, má absorção e doença celíaca, cirurgia bariátrica, doença 
inflamatória intestinal, anorexia nervosa, doença hepática crônica e doença renal crônica.
Hematológica / reumatológica
Mieloma múltiplo, leucemia/linfoma, mastocitose, artrite reumatoide, lúpus e espondilite 
anquilosante.
Medicamentos
Glicocorticoides, inibidores de aromatase, privação androgênica/GnRH, doses suprafisiológicas 
de hormônio tireoidiano e alguns anticonvulsivantes.
PONTO-CHAVE
Etiologia explica por que o desequilíbrio ósseo se instala; fator de risco aumenta a probabilidade de fratura; 
fisiopatologia descreve como o desequilíbrio celular e estrutural progride.
6. Fatores de risco
Grupo Principais fatores
Não modificáveis e clínicos
Idade avançada e pós-menopausa; fratura por fragilidade prévia; história parental de fratura 
de quadril/osteoporose; baixo peso e baixo IMC; hipogonadismo e menopausa precoce; 
condições associadas a osteoporose secundária.
Modificáveis
Baixa ingestão de cálcio e vitamina D; baixa exposição solar; baixo nível de atividade física, 
imobilidade ou descarga mecânica reduzida; tabagismo; ingestão excessiva de álcool (≥ 3 
doses/dia como variável de risco).
Risco de queda
Fragilidade, alterações de equilíbrio e marcha, déficit visual ou neurológico e uso de 
medicamentos que favorecem quedas.
Medicamentos
Glicocorticoides — causa medicamentosa mais comum de osteoporose secundária; inibidores 
de aromatase; privação androgênica/GnRH; anticonvulsivantes específicos; doses 
suprafisiológicas de hormônio tireoidiano; depot medroxiprogesterona; tiazolidinedionas; 
heparina não fracionada.
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PARA MEMORIZAR
Risco de fratura = fragilidade do osso + exposição a quedas/trauma. Uma DMO baixa aumenta o risco, mas não 
explica sozinha todas as fraturas.
7. Classificação
Etiológica
Forma Definição prática
Osteoporose primária
Fragilidade relacionada predominantemente ao envelhecimento e à redução da função 
gonadal, sem doença ou medicamento específico como causa principal.
Osteoporose secundária
Fragilidade atribuível a condição clínica, doença ou medicamento que interfere na saúde 
óssea.
Classificação clássica da osteoporose primária
Forma clássica Perfil Padrão e fraturas típicas
Tipo I — pós-menopausa
Mulheres após a menopausa, com fase 
de perda mais rápida.
Maior atividade reabsortiva e acometimento preferencial 
do osso trabecular; fraturas vertebraise de rádio distal.
Tipo II — senil
Envelhecimento avançado, em 
mulheres e homens.
Perda mais lenta e prolongada, cortical e trabecular; 
fraturas vertebrais e de quadril.
Trata-se de classificação clássica e didática: na prática contemporânea os mecanismos de pós-menopausa e 
envelhecimento podem se sobrepor, e a classificação primária/secundária somada à avaliação do risco de fratura 
é mais útil para decisões clínicas 
Densitométrica — pós-menopausa e homens ≥ 50 anos
Classificação T-escore
Normal ≥ −1,0
Baixa massa óssea (osteopenia) entre −1,0 e −2,5
Osteoporose ≤ −2,5
Osteoporose grave/estabelecida T-escore ≤ −2,5 associado a pelo menos uma fratura por fragilidade
Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, o escore Z é o referencial apropriado: 
Z > −2 corresponde à faixa esperada para a idade e Z ≤ −2 indica DMO abaixo do esperado. Nesses grupos, baixa 
DMO isolada não deve ser automaticamente rotulada como osteoporose 
8. Fisiopatologia
A osteoporose é uma falha progressiva do equilíbrio entre remoção e reposição de tecido ósseo: o 
processo começa na unidade de remodelação, acumula pequenos déficits a cada ciclo, altera a microarquitetura e 
termina com perda de resistência suficiente para que cargas habituais provoquem fraturas 
(Seção 5.2).
(Seção 5.4).
(Capítulo 6).
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homeostase óssea normal (remodelação acoplada)
↓
desequilíbrio da remodelação
↓
predomínio relativo da reabsorção sobre a formação
↓
perda progressiva de massa óssea
↓
alteração cortical e trabecular
↓
deterioração microarquitetural
↓
redução da resistência mecânica
↓
fragilidade esquelética
↓
fratura por fragilidade
Deficiência estrogênica (via pós-menopausa)
A queda do estrogênio aumenta a expressão de RANKL e reduz a OPG; com mais RANKL disponível, elevam-
se a diferenciação, a atividade e a sobrevida dos osteoclastos, e os sítios de reabsorção tornam-se mais 
numerosos e profundos. Formação e reabsorção aumentam de modo acoplado, mas o componente reabsortivo 
predomina: instala-se uma fase de alto remodelamento com perdas de aproximadamente 1% a 5% ao ano, 
tipicamente limitada a cerca de 5 a 7 anos 
Envelhecimento
A perda não depende apenas do aumento da reabsorção: há redução da função e da sobrevivência 
osteoblástica, menor disponibilidade de precursores, declínio de fatores anabólicos e queda de IGF-I, com 
tendência de células-tronco mesenquimais migrarem para adipogênese. Menor exposição solar e ingestão 
insuficiente de vitamina D e cálcio favorecem hiperparatireoidismo secundário, que eleva a remodelação e 
acentua a perda cortical 
Wnt e esclerostina
O osteócito detecta microdanos e alterações de carga e regula a formação: a via Wnt/β-catenina favorece 
os osteoblastos e reduz a expressão de RANKL, enquanto a esclerostina inibe Wnt e funciona como freio da 
formação. A relevância terapêutica dessa via é demonstrada pelo romosozumabe 
Glicocorticoides
No início do tratamento há aumento transitório da sobrevida dos osteoclastos e elevação da relação 
RANKL/OPG, com reabsorção rápida. De forma persistente, porém, reduz-se a osteoblastogênese e aumenta a 
apoptose de osteoblastos e osteócitos. A apoptose osteocitária pode comprometer a qualidade óssea antes de 
grandes reduções detectáveis da DMO, ajudando a explicar fraturas precoces 
Consequências microestruturais
Alteração Consequência mecânica
Trabéculas mais finas e menos numerosas Menor redundância estrutural e maior concentração de tensão.
Perfuração trabecular Perda de conectividade e menor capacidade de redistribuir cargas.
Afinamento cortical Menor resistência a flexão e torção.
Porosidade cortical Redução da área efetiva de suporte.
(Seção 6.3).
(Seção 6.4).
(Seção 6.5).
(Seção 6.6).
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Alteração Consequência mecânica
Acúmulo de microdanos Propagação de microfissuras e maior chance de fratura.
PARA MEMORIZAR
Osteoporose é o resultado cumulativo de um erro de balanço: cada ciclo de remodelação remove um pouco mais 
osso do que devolve. A menopausa acelera a reabsorção; o envelhecimento e os glicocorticoides comprometem 
fortemente a formação; ambos convergem para deterioração estrutural e fratura.
9. Manifestações clínicas
Antes da fratura
A osteoporose é tipicamente silenciosa. Não existe conjunto de sintomas que permita diagnosticá-la antes 
da falha estrutural; por isso a história de risco e a avaliação da DMO são essenciais em pessoas assintomáticas 
com indicação de rastreamento 
Após a fratura
Manifestação Mecanismo / repercussão
Fratura vertebral
Pode ser assintomática ou provocar dor súbita e focal, por vezes desencadeada por tosse, 
espirro, levantamento de peso ou mudança de posição; fraturas múltiplas produzem perda de 
altura, cifose e dor persistente.
Fratura de quadril
Dor aguda e perda de função após queda; hospitalização, reabilitação prolongada e grande 
impacto sobre independência e mortalidade.
Fraturas periféricas
Punho/antebraço distal, úmero e outros sítios; recuperação funcional mais favorável que a do 
quadril, mas marcador importante de fragilidade e de risco futuro.
Achados de exame físico
Perda de altura em relação à altura máxima da vida adulta, cifose torácica, dor focal na 
coluna, alteração de marcha e equilíbrio, além de sinais de doença secundária.
10. Red flags
Red flag O que pode significar Conduta / atenção
Dor vertebral aguda intensa e focal, 
sobretudo com perda recente de 
altura
Fratura vertebral por compressão.
Avaliação por imagem da coluna quando 
os sintomas sugerirem fratura.
Dor no quadril e incapacidade 
funcional após queda de baixa 
energia
Fratura do fêmur proximal.
Avaliação urgente de fratura e manejo 
ortopédico.
Fratura por fragilidade em pessoa 
jovem, pré-menopausa ou homem 
jovem
Causa secundária, doença 
genética/metabólica ou exposição 
medicamentosa.
Investigar causas secundárias antes de 
rotular como osteoporose primária.
Fraturas múltiplas, fratura durante 
tratamento ou T-escore muito baixo
Risco muito alto ou possível falha 
terapêutica.
Reavaliar adesão, causas secundárias e 
estratégia terapêutica.
Achados laboratoriais ou clínicos 
atípicos
Osteomalácia, hiperparatireoidismo, 
mieloma, doença renal ou outra doença 
óssea.
Ampliar investigação dirigida.
(Capítulo 7).
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RED FLAG PRIORITÁRIO
Fratura por fragilidade não deve ser tratada apenas como evento traumático isolado: ela é evidência de falha 
esquelética e exige avaliação do risco de novas fraturas e das possíveis causas secundárias.
11. Diagnóstico
história + fatores de risco
↓
fratura por fragilidade
↓
densitometria (DXA)
↓
avaliação do risco absoluto (FRAX)
↓
pesquisa de causas secundárias
• Diagnóstico clínico — em mulheres na pós-menopausa e homens acima de 50 anos, a presença de fratura 
osteoporótica estabelece o diagnóstico independentemente do T-escore.
• Diagnóstico densitométrico — T-escore ≤ −2,5 em coluna lombar, colo femoral, quadril total ou 1/3 do rádio.
• Avaliação do risco de fratura — T-escore entre −1,0 e −2,49 com risco suficientemente elevado pelo FRAX também 
caracteriza osteoporose no PCDT.
• Quem avaliar com DMO — todas as mulheres com 65 anos ou mais e homens com 70 anos ou mais; adultos mais 
jovens com fatores de risco; e sempre que o resultado influenciar decisão terapêutica.
• FRAX — estima em 10 anos a probabilidade de fratura osteoporótica maior e de fratura de quadril; considera 
idade, sexo, IMC, fratura prévia, história parental, tabagismo, glicocorticoides, artrite reumatoide, álcool e causas 
secundárias, podendo incorporar a DMO do colo femoral.
• Adultos jovens — usar o escore Z; Z ≤ −2 indica DMO abaixo da faixa esperada para a idade, com interpretação 
associada a fraturase causas secundárias.
ARMADILHA DIAGNÓSTICA
A maioria das fraturas na população pode ocorrer em indivíduos classificados densitometricamente como 
osteopenia, porque esse grupo é numericamente maior. DMO é um componente do risco; fratura prévia, idade, 
quedas e causas secundárias modificam substancialmente a probabilidade individual.
12. Exames complementares
Exame Principal finalidade
DXA
Quantificar a DMO e fornecer T-escore ou Z-escore em coluna lombar, quadril total, 
colo femoral e, em situações específicas, 1/3 do rádio; repetição a cada 1–2 anos 
até estabilidade, no mesmo equipamento.
Radiografia de coluna torácica e lombar 
(AP e perfil)
Diagnosticar fraturas vertebrais sintomáticas ou assintomáticas; indicada em dor 
aguda intensa ou crônica persistente e perda de altura maior que 4 cm.
Avaliação de fratura vertebral (VFA)
Identificar deformidade vertebral; o método visual semiquantitativo de Genant é o 
preferencial para classificação.
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Exame Principal finalidade
Cálcio, fósforo, albumina e fosfatase 
alcalina
Avaliar o metabolismo mineral e reconhecer padrões incompatíveis com 
osteoporose primária simples.
25-hidroxivitamina D e PTH
Identificar deficiência de vitamina D e investigar hiperparatireoidismo primário ou 
secundário.
Hemograma ± VHS, creatinina/eTFG, TSH e 
T4 livre, cálcio urinário de 24 h, 
testosterona em homens
Rastrear causas secundárias conforme o quadro clínico e avaliar segurança das 
terapias.
Marcadores de remodelação (P1NP, 
osteocalcina, fosfatase alcalina óssea; CTX 
e NTX)
Complementar o monitoramento; não substituem a DXA nem estabelecem 
isoladamente o diagnóstico.
Biópsia óssea com marcação dupla por 
tetraciclina
Recurso raro, reservado a diagnóstico pouco claro ou à diferenciação de 
osteomalácia, osteodistrofia renal e outros distúrbios metabólicos.
13. Diagnóstico diferencial
Condição Diferença fundamental em relação à osteoporose
Osteomalácia
Defeito de mineralização com acúmulo de osteoide não mineralizado; investigar 
vitamina D, fósforo e cálcio.
Hiperparatireoidismo PTH elevado e alterações do metabolismo cálcio-fósforo.
Doença renal crônica / distúrbio mineral 
ósseo
Função renal reduzida e alterações bioquímicas do metabolismo mineral; requer 
abordagem específica.
Mieloma múltiplo / doença hematológica Achados hematológicos, componente monoclonal ou lesões características.
Osteogênese imperfeita
Doença da matriz de colágeno tipo I, usualmente com história e fenótipo 
compatíveis.
Hipofosfatasia e outras doenças genéticas Padrão clínico-laboratorial específico e história familiar.
Lesão neoplásica ou infecciosa vertebral
Sintomas sistêmicos, exames laboratoriais e imagem atípica exigem investigação 
dirigida.
PONTO-CHAVE
Baixa DMO é um achado, não uma etiologia. Quando o perfil clínico é incomum, a prioridade é excluir causas 
secundárias e doenças que alteram mineralização ou matriz antes de assumir osteoporose primária.
14. Tratamento não medicamentoso
• Exercício e carga mecânica — estímulo biomecânico que ajuda a preservar ou elevar a DMO e melhora força, 
equilíbrio e resistência, reduzindo quedas; exercícios com ação da gravidade são particularmente relacionados à 
manutenção de massa óssea.
• Prevenção de quedas e reabilitação — revisão de medicamentos associados a quedas, de problemas neurológicos, 
visuais e auditivos e dos riscos ambientais; treino de atividades de vida diária, adaptação da rotina, conservação de 
energia, proteção articular e órteses quando indicadas.
• Tabagismo e álcool — o tabagismo deve ser desencorajado e o consumo excessivo de álcool evitado.
Osteoporose · Página 49
• Educação em saúde óssea — programas estruturados para idosos trabalham conhecimento sobre a doença, 
cálcio/vitamina D, atividade física, adesão e autocuidado, apoiando comportamento preventivo e persistência 
terapêutica.
• Cálcio e vitamina D — cálcio elementar de 1.000 a 1.200 mg/dia, evitando suplementação excessiva, especialmente 
acima de 1.400 mg/dia; vitamina D de pelo menos 800–1.000 UI/dia, com necessidade potencialmente maior em 
idosos e na deficiência.
ATENÇÃO
Cálcio e vitamina D corrigem substratos essenciais e deficiência, mas não substituem um medicamento antifratura 
quando o risco clínico exige terapia específica.
15. Tratamento medicamentoso
Fármaco/classe Mecanismo central Papel terapêutico Alerta principal
Bisfosfonatos 
(alendronato, 
risedronato; 
zoledrônico e 
pamidronato IV)
Alta afinidade pela matriz mineral; 
captados pelos osteoclastos durante 
a reabsorção, prejudicam sua 
função e induzem apoptose; os 
nitrogenados inibem a farnesil-
pirofosfato-sintase.
Esofagite e sintomas 
gastrointestinais — exigem 
técnica correta e 
permanência ereta por 30–60 
min; raramente fratura 
femoral atípica e 
osteonecrose de mandíbula.
Denosumabe
Anticorpo monoclonal contra 
RANKL: impede a ligação RANKL–
RANK, reduz formação, ativação e 
sobrevida dos osteoclastos.
Potente antirreabsortivo, 
subcutâneo a cada 6 meses; 
reduz fraturas vertebrais, de 
quadril e não vertebrais.
Hipocalcemia e reações 
cutâneas; a suspensão sem 
terapia sequencial pode 
provocar rebote da 
remodelação e múltiplas 
fraturas vertebrais.
Raloxifeno
Modulador seletivo do receptor de 
estrogênio; ação estrogênica no 
osso, reduzindo sinais pró-
osteoclásticos, incluindo RANKL e 
TNF-α.
Mulheres após a menopausa 
com baixo risco 
tromboembólico; reduz 
fraturas vertebrais.
Tromboembolismo venoso; 
sem redução consistente de 
fraturas de quadril ou não 
vertebrais.
Estrogênios 
conjugados
Redução da reabsorção por 
mecanismos predominantemente 
indiretos, aumentando OPG e 
reduzindo mediadores pró-
osteoclastogênicos.
Alternativa de prevenção no 
climatério com sintomas 
vasomotores que 
comprometem a qualidade de 
vida.
Acidente vascular encefálico, 
câncer de mama e 
tromboembolismo venoso.
Romosozumabe
Anticorpo monoclonal que liga e 
inibe a esclerostina, retirando o 
freio da via Wnt: aumenta a 
formação e também reduz a 
reabsorção.
Corrigir hipocalcemia antes de 
iniciar; não iniciar em 
pacientes com infarto do 
miocárdio ou AVE no ano 
anterior.
Teriparatida e 
abaloparatida
Teriparatida é o fragmento 1–34 do 
PTH; administrada de forma 
intermitente estimula recrutamento 
e atividade osteoblástica, inclusive 
por sinalização Wnt. A 
abaloparatida é análogo do PTHrP 
que ativa o receptor PTH1.
Terapia anabólica; uso 
historicamente limitado a 
cerca de 2 anos, seguido de 
antirreabsortivo para 
preservar o ganho.
Calcitonina Liga-se ao receptor do osteoclasto e 
suprime sua atividade, que perde a 
Apenas em situações 
selecionadas, como 
Redução modesta de fraturas 
vertebrais, sem benefício 
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Efeitos geralmente leves: dor
muscular, fraqueza, tontura,
cefaleia e náusea. Teriparatida
excluída do elenco do PCDT;
abaloparatida não o integra.
Osteoporose · Página 50
Primeira linha antirreabsortiva
no PCDT, com cálcio e
vitamina D. Sem via oral:
zoledrônico IV preferencial;
pamidronato se
contraindicado/indisponível.
Fármaco/classe Mecanismo central Papel terapêutico Alerta principal
capacidade de manter a borda 
pregueada ativa.
contraindicação absoluta aos 
demais fármacos.
consistente para quadril; 
preocupações de segurança 
limitam o uso prolongado.
Nenhum fármaco substitui a correção do risco de quedas e a adequação de cálcio e vitamina D; a escolha 
depende de risco, etiologia, contraindicações e resposta prévia (Seções 12.1 a 12.10).
16. Princípios de sequenciamento terapêutico
• Bisfosfonatos — tempo de tratamento — em geral 5 anos por via oral e 3 anos por via intravenosa antes de 
reavaliar a continuidade.
• Risco elevado — T-escoredurante a 
pausa, risco clínico e DMO devem ser reavaliados para definir o reinício.
• Interrupção do denosumabe — exige estratégia antirreabsortiva de transição, em geral com bisfosfonato, pelo 
risco de rebote da remodelação.
• Após terapia anabólica — o romosozumabe é seguido imediatamente por bisfosfonato; após um curso de 
teriparatida, costuma-se empregar agente antirreabsortivo para preservar o ganho de massa óssea.
• Falha terapêutica — após pelo menos um ano de tratamento adequadamente conduzido: duas ou mais fraturas 
osteoporóticas, ou uma fratura incidente associada a perda de DMO > 5% no sítio avaliado, com boa adesão e 
ausência de causas secundárias.
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Posição no PCDT — a teriparatida foi excluída do elenco de medicamentos preconizados e a abaloparatida
não o integra; o denosumabe, embora eficaz e amplamente utilizado, também não integra o elenco do PCDT/SUS;
a calcitonina tem uso restrito, com preocupação de segurança relacionada a malignidade no uso prolongado
(Seções 12.8 a 12.11).
• Osteoporose induzida por glicocorticoides — menor dose eficaz pelo menor tempo possível, avaliação precoce em
usuários crônicos e tratamento conforme idade, fratura prévia, DMO/FRAX e intensidade da exposição;
bisfosfonatos estão entre as opções de primeira linha. Pelo PCDT, prednisona > 5 mg/dia ou equivalente por
período ≥ 3 meses indica tratamento medicamentoso quando há fratura prévia, T-escore ≤ −2,0 ou FRAX acima do
limiar de intervenção.
Osteoporose · Página 51
17. Complicações e prognóstico
Complicação Repercussão
Fratura vertebral
Dor aguda ou silêncio clínico, perda de altura, cifose, limitação funcional e risco 
aumentado de novas fraturas.
Fratura de quadril
Dor aguda, hospitalização, perda de independência, reabilitação prolongada e aumento 
de mortalidade.
Fraturas periféricas Dor, imobilização temporária e sinalização de fragilidade óssea sistêmica.
Dor crônica e deformidade Acompanham fraturas vertebrais recorrentes e alterações posturais.
Imobilidade, sarcopenia e quedas Ciclo de fragilidade funcional que eleva o risco de nova fratura.
Cascata de fraturas: depois de uma primeira fratura, a combinação de esqueleto já fragilizado, redução de 
mobilidade, perda muscular e risco de quedas eleva a chance de novos eventos — a fratura prévia é, ao mesmo 
tempo, complicação e marcador prognóstico de alto risco (Seção 13.2).
O prognóstico depende do risco basal, da idade, do número e do sítio das fraturas, das causas secundárias, 
das quedas e da resposta ao tratamento. Prevenção de quedas, correção de deficiência de cálcio e vitamina D, 
tratamento antifratura adequado e adesão sustentada podem estabilizar a DMO e reduzir a incidência de novas 
fraturas (Seção 13.3).
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
PARA MEMORIZAR
1. Osteoporose é doença da resistência óssea, não apenas da DMO.
2. O defeito central é o balanço negativo por ciclo de remodelação: reabsorção > formação.
3. A menopausa acelera a reabsorção (RANKL ↑, OPG ↓); o envelhecimento e os glicocorticoides comprometem a 
formação.
4. A doença é silenciosa até a fratura — não há sintoma que a anteceda de forma confiável.
5. Fratura por fragilidade estabelece o diagnóstico independentemente do T-escore.
6. T-escore ≤ −2,5 define osteoporose densitométrica; entre −1,0 e −2,49 o FRAX pode mudar a conduta.
7. Antes da menopausa e em homens formação → perda cumulativa de massa e deterioração trabecular 
e cortical → redução da resistência óssea → fratura por fragilidade → prevenção de novas fraturas por correção 
dos fatores de risco, cálcio/vitamina D, prevenção de quedas e tratamento antifratura específico.
12. A fratura de quadril é a de maior impacto prognóstico; a fratura prévia é um dos mais importantes
marcadores clínicos de risco de nova fratura.
Osteoporose · Página 52
ANEXO — DISCUSSÃO DO PROBLEMA
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
O caso
Dona Cecília, 75 anos, procura a UPA queixando-se de dor no braço. Relata que caiu da cama na noite
passada e, desde então, sente piora progressiva da dor e dificuldade para realizar tarefas comuns em casa. O
médico identifica uma fratura, que pode ser devida à fragilidade óssea. A paciente possui quadro de osteoporose,
mas havia abandonado a abordagem. Recebeu cuidados para sua fratura e foi encaminhada à UBS para retomar a
abordagem farmacológica. Além disso, foi recomendada a participação em grupos que estimulam a prática
regular de atividades físicas e acompanhamento nutricional.
Passo 1 — O dado que organiza o caso é o mecanismo do trauma
Fratura por trauma mínimo, em sítio típico, é fratura por fragilidade. Fratura decorrente de trauma
mínimo, como queda da própria altura, especialmente quando ocorre em sítio osteoporótico típico, deve ser
interpretada como fratura por fragilidade. Nos critérios utilizados pelo PCDT, as principais fraturas osteoporóticas
incluem fêmur proximal, rádio distal, úmero proximal e coluna vertebral. [10] Cair da cama é trauma de baixa
energia; um esqueleto competente não falha nessa situação. A fratura deixa de ser um evento traumático isolado
e passa a ser evidência de falha esquelética (Seção 6.9; Seção 7.3). Essa leitura muda tudo o que vem depois: o
problema não é o braço, é o osso.
Passo 2 — O sítio da fratura confirma o padrão
Dor no braço aponta úmero ou antebraço distal — dois dos sítios periféricos mais frequentes na população
brasileira (antebraço distal 30%, úmero 8% no estudo BRAZOS; Seção 2.2). A recuperação funcional dessas
fraturas costuma ser melhor que a do quadril, o que cria uma armadilha: por parecerem "menores",
frequentemente não disparam a investigação do esqueleto (Seção 7.3).
Passo 3 — Idade, sexo e história somam risco
Mulher de 75 anos, na pós-menopausa, com osteoporose já conhecida: idade avançada, estado
pós-menopausa e diagnóstico prévio são fatores de risco não modificáveis somados a uma queda recente (Seção
4.1). Risco de fratura = fragilidade do osso + exposição a quedas — e ela apresenta os dois componentes (Capítulo
4).
Passo 4 — Antes de rotular, procurar red flags
A fratura por fragilidade exige checagem ativa de sinais de alarme: dor desproporcional ao trauma,
sintomas sistêmicos, emagrecimento, lesão lítica na imagem, fraturas múltiplas ou laboratório atípico (Capítulo 8
). Ausentes esses sinais, segue-se a linha da osteoporose; presentes, a prioridade passa a ser excluir doença
secundária ou fratura patológica.
Passo 5 — O diagnóstico já está estabelecido — e isso tem consequência prática
Em mulher na pós-menopausa, a presença de fratura por fragilidade estabelece o diagnóstico de
osteoporose independentemente do T-escore (Seção 9.1). Não se espera densitometria para iniciar tratamento.
A DXA é solicitada com outra finalidade: servir de valor basal para o monitoramento posterior (Seção 10.1). O
FRAX também não é decisivo aqui — ele refina a decisão na faixa de osteopenia, não em quem já fraturou (Seção
9.3).
Osteoporose · Página 53
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Passo 6 — Diagnóstico diferencial: por que ainda assim investigar
Baixa massa óssea é achado, não etiologia. Antes de assumir osteoporose primária, é preciso afastar
condições que também fragilizam o osso e mudam completamente a conduta (Capítulo 11): osteomalácia (defeito
de mineralização),hiperparatireoidismo, mieloma múltiplo ou metástase, doença renal crônica com distúrbio
mineral ósseo. O rastreio laboratorial dirigido responde a essa pergunta — cálcio, fósforo, albumina, fosfatase
alcalina, creatinina/eTFG, 25-hidroxivitamina D, PTH, TSH e T4 livre, hemograma ± VHS (Seção 10.3). Se houver
dor vertebral ou perda de altura, acrescenta-se imagem de coluna (Seção 10.2). Em osteoporose primária não
complicada esses exames tendem a ser normais; qualquer alteração reabre o diferencial.
Passo 7 — Por que ela fraturou tendo diagnóstico prévio?
A paciente abandonou o tratamento. Isso não é falha terapêutica: falha exige pelo menos um ano de
tratamento adequadamente conduzido, com boa adesão e sem causas secundárias (Seção 12.12). O que existe
aqui é falta de exposição ao medicamento. A distinção é decisiva — falha faria mudar de classe; não adesão exige
investigar por que o tratamento parou: efeitos gastrointestinais, técnica de administração incômoda, custo,
esquecimento ou percepção de doença silenciosa que "não incomoda".
Passo 8 — Conduta imediata na urgência
Analgesia, manejo ortopédico da fratura e avaliação funcional. Em paralelo, a queda deve ser tratada como
evento sentinela: rever medicamentos associados a quedas, acuidade visual, equilíbrio, marcha e o ambiente
domiciliar (Seção 12.2). A imobilidade que sucede a fratura alimenta o ciclo de sarcopenia, novas quedas e novas
fraturas (Seção 13.1).
Passo 9 — Retomada farmacológica na UBS
Base. Cálcio elementar 1.000–1.200 mg/dia, priorizando a dieta, e vitamina D 800–1.000 UI/dia, com
necessidade maior em idosos e na deficiência (Seção 12.3). Corrigir hipocalcemia e deficiência de vitamina D
antes de iniciar o antirreabsortivo.
Quando fugir da primeira linha. Raloxifeno em mulher com baixo risco tromboembólico e contraindicação
a bisfosfonato (Seção 12.5); romosozumabe por até 12 meses, seguido de bisfosfonato, na pós-menopausa com
osteoporose grave e falha terapêutica, conforme os critérios do protocolo (Seção 12.7). O denosumabe é eficaz e
amplamente usado, mas não integra o elenco do PCDT/SUS e sua suspensão sem terapia sequencial provoca
rebote (Seção 12.9).
Passo 10 — O que o enunciado já acerta, e por quê
Os grupos de atividade física atuam por dois caminhos: estímulo mecânico que ajuda a preservar massa
óssea e ganho de força, equilíbrio e resistência, que reduz quedas (Seção 12.2). O acompanhamento nutricional
garante o substrato de cálcio e vitamina D (Seção 12.3). E o próprio formato de grupo cumpre uma função
terapêutica: programas estruturados de educação em saúde óssea sustentam adesão e autocuidado —
exatamente o elo que falhou nesta paciente (Seção 12.2).
Passo 11 — O alvo real: impedir a segunda fratura
Quem já fraturou tem risco substancialmente maior de nova fratura, e a primeira fratura pode iniciar a
cascata fraturária pela combinação de esqueleto frágil, imobilidade, perda muscular e novas quedas (Seção 13.2).
Antifratura. Bisfosfonato oral — alendronato ou risedronato — é a primeira linha do PCDT, sempre
associado a cálcio e vitamina D (Seção 12.4). Sem via oral, o ácido zoledrônico IV é a alternativa preferencial; o
pamidronato fica reservado a quando ele estiver contraindicado ou indisponível — cenários como intolerância
gastrointestinal, dificuldade de deglutição ou incapacidade de permanecer ereta após a dose. Orientar a técnica
(jejum, água, permanecer sentada ou em pé por 30–60 minutos) é parte do tratamento, não detalhe.
Osteoporose · Página 54
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
A meta não é normalizar a densitometria: é impedir fraturas (Seção 13.3).
Passo 12 — Monitoramento e critérios de reavaliação
Densitometria a cada 1–2 anos até estabilidade, preferencialmente no mesmo equipamento (Seção 10.1);
cálcio e vitamina D monitorados conforme o contexto. Sucesso clínico = ausência de novas fraturas com DMO
estável ou em elevação. Só depois de um ano de tratamento efetivamente tomado é que se poderá falar em falha
terapêutica (Seção 12.12) — e, antes de assim classificar, revisar adesão, absorção, medicamentos que causam
perda óssea e causas secundárias.
PONTO-CHAVE — RACIOCÍNIO EM UMA LINHA
Fratura por trauma mínimo em sítio típico, em mulher de 75 anos = fratura por fragilidade → diagnóstico clínico de
osteoporose independentemente do T-escore → afastar causas secundárias → retomar tratamento antifratura com
cálcio e vitamina D, corrigindo o motivo do abandono → prevenção de quedas, exercício e nutrição → objetivo final:
impedir a segunda fratura.
Osteoporose · Página 55
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GLOSSÁRIO DE TERMOS ESSENCIAIS
Reúne os termos técnicos indispensáveis para compreender o LIDE de Osteoporose, com definição curta e 
contextualizada. Não substitui a explicação completa apresentada em cada capítulo.
• Osteoporose — doença metabólica e sistêmica do esqueleto com redução da massa óssea e deterioração da 
microarquitetura, comprometendo a resistência do osso (Definição inicial).
• Osteopenia (baixa massa óssea) — T-escore entre −1,0 e −2,5 
• Osteoporose grave/estabelecida — T-escore ≤ −2,5 associado a pelo menos uma fratura por fragilidade (Seção 
5.3).
• Fratura por fragilidade — fratura decorrente de trauma de baixa energia, como queda da própria altura ou menor 
(Definição inicial).
• Densidade mineral óssea (DMO) — quantidade de mineral por área medida pela densitometria; componente, mas 
não sinônimo, da resistência óssea 
• DXA — densitometria por dupla emissão de raios X; método central para quantificar a DMO e fornecer T-escore e 
Z-escore 
• T-escore — comparação da DMO com o pico de massa óssea de adultos jovens; base da classificação 
densitométrica na pós-menopausa e em homens ≥ 50 anos 
• Z-escore — comparação da DMO com pessoas da mesma idade e sexo; referencial em mulheres antes da 
menopausa e homense função osteoblástica 
• Esclerostina — proteína dos osteócitos que inibe a via Wnt e funciona como freio da formação óssea e 
6.5).
• Osteoporose induzida por glicocorticoides — forma secundária em que a redução da formação é central, com 
apoptose de osteoblastos e osteócitos 
• Bisfosfonatos — antirreabsortivos incorporados à matriz mineral e captados pelos osteoclastos durante a 
reabsorção 
• Drug holiday — pausa programada do bisfosfonato em pacientes de menor risco, com reavaliação de risco clínico e 
DMO 
• Denosumabe — anticorpo monoclonal contra RANKL, com potente efeito antirreabsortivo 
• Romosozumabe — anticorpo monoclonal que inibe a esclerostina, aumentando a formação e reduzindo a 
reabsorção 
• Teriparatida — fragmento 1–34 do PTH que, administrado de forma intermitente, exerce efeito anabólico (Seção 
12.10).
• Raloxifeno — modulador seletivo do receptor de estrogênio com ação estrogênica no osso 
• Marcadores de remodelação óssea — P1NP, osteocalcina e fosfatase alcalina óssea (formação); CTX e NTX 
(reabsorção) 
• Fratura femoral atípica — evento raro associado ao uso prolongado de antirreabsortivos 
• Osteonecrose de mandíbula — evento raro associado ao uso prolongado de antirreabsortivos 
• Cascata de fraturas — sequência em que uma fratura eleva o risco de novas fraturas por fragilidade somada a 
imobilidade, perda muscular e quedas 
• Falha terapêutica — após pelo menos um ano de tratamento adequado, duas ou mais fraturas osteoporóticas ou 
uma fratura incidente com perda de DMO > 5% no sítio avaliado 
(Seção 1.9).
(Seção 1.9).
(Seções 1.9 e 6.5).
(Seções 1.9
(Seção 6.6).
(Seção 12.4).
(Seção 12.4).
(Seção 12.9).
(Seção 12.7).
(Seção 12.5).
(Seção 10.4).
(Seções 12.4 e 12.9).
(Seções 12.4 e 12.9).
(Seção 13.2).
(Seção 12.12).
Osteoporose · Página 57
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MAPA DE REVISÃO
Revisão ultracondensada da Osteoporose, pensada para ser percorrida em cerca de 2 a 3 minutos antes de uma 
prova, APG ou apresentação.
PONTO-CHAVE
OSTEOPOROSE
→ Estrutura normal: osso cortical e trabecular; matriz orgânica (colágeno tipo I) e mineral; osteoblasto, osteócito e 
osteoclasto (Capítulo 1).
→ Princípio fisiológico: a remodelação é acoplada — o que é reabsorvido deve ser reposto (Seções 1.8 e 6.1).
→ Epidemiologia: cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens com ≥ 50 anos fraturarão; a fratura de quadril é a de 
maior gravidade (Capítulo 2).
→ Etiologia: primária (pós-menopausa e envelhecimento) × secundária (doenças e medicamentos, sobretudo 
glicocorticoides) (Capítulo 3).
→ Fatores de risco: idade, pós-menopausa, fratura prévia, história parental, baixo IMC, tabagismo, álcool, imobilidade e 
risco de quedas (Capítulo 4).
→ Classificação: primária/secundária; tipos I e II; T-escore (≤ −2,5 = osteoporose) e escore Z em adultos jovens (Capítulo 
5).
→ Fisiopatologia: reabsorção > formação em cada ciclo → déficit cumulativo → deterioração trabecular e cortical → 
menor resistência (Capítulo 6).
→ Manifestação clínica: silenciosa até a fratura; depois, dor, perda de altura, cifose e perda funcional (Capítulo 7).
→ Red flags: dor vertebral aguda focal, fratura após queda de baixa energia, fratura em jovem, fraturas durante 
tratamento e laboratório atípico (Capítulo 8).
→ Diagnóstico: fratura por fragilidade ou T-escore ≤ −2,5 ou T entre −1,0 e −2,49 com FRAX elevado (Capítulo 9).
→ Exames complementares: DXA como método central; radiografia para fratura vertebral; laboratório para causas 
secundárias (Capítulo 10).
→ Diagnóstico diferencial: osteomalácia, hiperparatireoidismo, doença renal crônica, mieloma e osteogênese imperfeita 
(Capítulo 11).
→ Tratamento: exercício, prevenção de quedas, cálcio e vitamina D; bisfosfonato como primeira linha; denosumabe, 
raloxifeno, romosozumabe e outros conforme o cenário (Capítulo 12).
→ Complicações: fratura vertebral e de quadril, dor crônica, deformidade, imobilidade e cascata de fraturas (Capítulo 
13).
→ Prognóstico: determinado pelo risco basal e pela prevenção de novas fraturas; a meta é impedir fraturas, não 
normalizar a DMO (Capítulo 13).
HOMEOSTASE ÓSSEA
↓
DESEQUILÍBRIO DA REMODELAÇÃO
↓
BALANÇO NEGATIVO
↓
PERDA DE MASSA E MICROARQUITETURA
↓
REDUÇÃO DA RESISTÊNCIA ÓSSEA
↓
FRATURA POR FRAGILIDADE
↓
RISCO DE NOVA FRATURA
↓
TRATAMENTO + PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
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ANEXO — QUESTÕES
Questões de múltipla escolha sobre a Osteoporose. Cada questão apresenta quatro alternativas, das quais apenas 
uma é correta. O gabarito encontra-se ao final de todas as questões.
1. Mulher de 63 anos, na pós-menopausa, apresenta fratura vertebral por fragilidade e baixa densidade mineral 
óssea. Durante investigação metabólica, não há evidências de osteomalácia, hiperparatireoidismo ou doença 
renal crônica. Em discussão anatomopatológica, compara-se uma amostra de osso osteoporótico com tecido 
ósseo normal. A proporção entre os componentes orgânico e mineral da matriz remanescente encontra-se 
relativamente preservada, porém há redução da quantidade total de tecido ósseo, perda de trabéculas e 
aumento da porosidade cortical.
Qual achado melhor diferencia esse processo da osteomalácia?
(A) Na osteoporose, há redução quantitativa e deterioração arquitetural de tecido ósseo adequadamente 
mineralizado; na osteomalácia, o defeito fundamental é a mineralização inadequada do osteoide recém-
formado.
(B) Na osteoporose, ocorre acúmulo difuso de osteoide não mineralizado devido à incapacidade dos osteoblastos 
de produzir fosfatase alcalina; na osteomalácia, há apenas diminuição do número de trabéculas normalmente 
mineralizadas.
(C) Na osteoporose, a matriz orgânica perde seletivamente colágeno tipo I enquanto a fase mineral permanece 
preservada; na osteomalácia, ocorre redução proporcional e simultânea de colágeno e hidroxiapatita.
(D) Na osteoporose, o principal defeito histológico é substituição do osso lamelar por osso primário não lamelar; 
na osteomalácia, predomina aumento da conectividade trabecular com mineralização excessiva.
2. Mulher de 58 anos, previamente hígida, encontra-se há 7 anos na pós-menopausa. Não apresenta história de 
fratura, mas a densitometria demonstra redução progressiva da densidade mineral óssea, mais acentuada na 
coluna lombar. Cálcio, fósforo, creatinina, fosfatase alcalina e PTH estão dentro dos valores de referência. 
Durante discussão do caso, considera-se que a perda óssea acelerada observada nos primeiros anos após a 
menopausa decorre de alteração do acoplamento entre reabsorção e formação na unidade de remodelação.
Qual sequência fisiopatológica explica de maneira mais adequada esse processo?
(A) Deficiência estrogênica → aumento da OPG e redução do RANKL → diminuição da osteoclastogênese → 
prolongamento da fase de formação → mineralização excessiva → fragilidade trabecular.
(B) Deficiência estrogênica → inibição primária da via Wnt/β-catenina exclusivamente nos osteoclastos → 
aumento da atividade osteoblástica → excesso de osteoide pouco mineralizado → perda da resistência óssea.
(C) Deficiência estrogênica → redução da diferenciação dos precursores osteoclásticos → menor reabsorção → 
redução compensatória mais intensa da formação → afinamento cortical predominante e imediato.
(D) Deficiência estrogênica → aumento relativo de RANKL e redução de OPG → maior diferenciação, atividade e 
sobrevida osteoclástica → aumento da profundidade e do número de sítios de reabsorção → reposição 
osteoblástica insuficiente → perda de massa e conectividade trabecular.
Osteoporose · Página 59
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3. Homem de 66 anos com doença inflamatória crônica utiliza glicocorticoide sistêmico continuamente há vários 
meses. Antes do tratamento apresentava densidade mineral óssea dentro da faixa esperada. Após período 
relativamente curto, sofre fratura vertebral após esforço habitual. A densitometriamostra redução de DMO, 
porém a magnitude dessa redução parece insuficiente para explicar isoladamente a fragilidade observada.
Qual mecanismo melhor explica a possibilidade de fratura precoce nesse contexto?
(A) Os glicocorticoides podem inicialmente aumentar a atividade osteoclástica pela elevação da relação 
RANKL/OPG e, de forma persistente, reduzir a osteoblastogênese e aumentar a apoptose de osteoblastos e 
osteócitos, comprometendo formação, mecanossensibilidade e qualidade óssea antes mesmo de grande 
redução densitométrica.
(B) Os glicocorticoides estimulam inicialmente a diferenciação osteoblástica e reduzem a sobrevida osteoclástica; 
posteriormente, o excesso de formação produz osso hipermineralizado e quebradiço, explicando a fratura 
com DMO aparentemente preservada.
(C) A principal alteração é a inibição direta da mineralização do osteoide, produzindo quadro histológico 
equivalente à osteomalácia, no qual a perda da resistência ocorre independentemente de alterações de 
osteoblastos, osteócitos ou osteoclastos.
(D) O mecanismo predominante é aumento da absorção intestinal de cálcio e supressão do PTH, com consequente 
mineralização excessiva das trabéculas e redução da capacidade de absorção de energia mecânica.
4. Mulher de 74 anos comparece à consulta de rotina acompanhada da filha, que percebeu mudança progressiva 
de sua postura ao longo dos últimos anos. A paciente nega “dor nos ossos”, mas relata que sua altura atual é 
aproximadamente 6 cm menor que a registrada aos 50 anos. Ao exame, apresenta acentuação da cifose 
torácica, sem dor importante à palpação vertebral e sem déficit neurológico. Nega história conhecida de 
fraturas. Não há febre, emagrecimento inexplicado ou outros sintomas sistêmicos.
Considerando a apresentação clínica da osteoporose e a história natural das fraturas vertebrais, qual 
interpretação é mais adequada?
(A) A ausência de dor praticamente exclui fratura vertebral osteoporótica, pois o colapso do corpo vertebral 
costuma produzir obrigatoriamente dor aguda intensa no momento da fratura.
(B) Perda progressiva de altura e aumento da cifose podem representar fraturas vertebrais prévias clinicamente 
silenciosas, justificando investigação por imagem mesmo sem história reconhecida de episódio doloroso 
agudo.
(C) A cifose isolada constitui manifestação direta da redução da densidade mineral óssea, independentemente da 
ocorrência de deformidades ou fraturas dos corpos vertebrais.
(D) A osteoporose não explica alterações posturais sem fratura de quadril ou rádio distal, de modo que a redução 
de altura deve ser atribuída prioritariamente à sarcopenia.
5. Mulher de 77 anos, independente para as atividades de vida diária, procura atendimento por piora progressiva 
da postura e redução da tolerância para permanecer longos períodos em pé. A filha relata que a paciente 
“encolheu” nos últimos anos. A paciente nega dor óssea difusa e não se recorda de quedas importantes. Ao 
exame, apresenta cifose torácica acentuada e redução de aproximadamente 7 cm em relação à maior altura 
registrada na vida adulta. Não há febre, déficit neurológico ou dor importante à palpação da coluna.
Considerando as manifestações clínicas da osteoporose, qual interpretação melhor integra esses achados?
(A) A ausência de episódio doloroso agudo torna improvável fratura vertebral, pois deformidades osteoporóticas 
do corpo vertebral são invariavelmente sintomáticas no momento em que ocorrem.
(B) A redução da altura é explicada predominantemente por perda fisiológica da cartilagem articular periférica; 
fraturas vertebrais osteoporóticas não produzem cifose quando ocorrem sem trauma evidente.
Osteoporose · Página 60
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(C) Fraturas vertebrais podem ocorrer de forma clinicamente silenciosa; quando múltiplas, podem produzir perda 
progressiva de altura, cifose e limitação funcional, mesmo sem história reconhecida de dor aguda ou trauma 
relevante.
(D) A osteoporose permanece assintomática mesmo após fraturas, de modo que perda de altura e cifose devem 
ser atribuídas a doença muscular ou degenerativa da coluna, e não à fragilidade óssea.
6. Mulher de 72 anos procura atendimento após episódio de dor torácica posterior súbita iniciado ao levantar 
uma caixa leve. Refere redução de aproximadamente 5 cm da altura em relação à juventude e aumento 
progressivo da cifose nos últimos anos. Radiografia mostra deformidade por compressão de uma vértebra 
torácica, sem lesão lítica ou esclerótica. A densitometria revela T-escore de −2,1 no colo femoral e −2,3 na 
coluna lombar. Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e função renal são normais.
Considerando a integração entre manifestação clínica, densitometria e diagnóstico da osteoporose, a 
interpretação mais adequada é:
(A) A paciente apresenta apenas osteopenia, porque nenhum sítio possui T-escore ≤ −2,5; a fratura vertebral não 
modifica a classificação diagnóstica na ausência de osteoporose densitométrica.
(B) O diagnóstico depende necessariamente do cálculo do FRAX, pois somente risco absoluto elevado permite 
classificar como osteoporose indivíduos com T-escore entre −1,0 e −2,5.
(C) A presença de fratura vertebral por fragilidade pode estabelecer clinicamente o diagnóstico de osteoporose 
independentemente de o T-escore estar acima de −2,5, demonstrando que a DMO não representa 
isoladamente toda a resistência óssea.
(D) O diagnóstico de osteoporose não deve ser estabelecido porque cálcio, fósforo e fosfatase alcalina normais 
tornam improvável doença metabólica óssea suficientemente grave para provocar fratura vertebral.
7. Mulher de 38 anos, ainda menstruando regularmente, apresenta densitometria solicitada durante investigação 
de doença gastrointestinal crônica. O exame mostra escore Z de −2,4 na coluna lombar e −2,2 no colo 
femoral. Ela nunca apresentou fratura por fragilidade. Relata perda ponderal recente e episódios frequentes 
de diarreia. Não utiliza glicocorticoides. Ao exame, apresenta IMC de 18 kg/m². A equipe discute se os 
critérios densitométricos empregados rotineiramente em mulheres após a menopausa podem ser aplicados 
diretamente à paciente.
Qual interpretação diagnóstica é mais adequada?
(A) O escore Z ≤ −2 demonstra DMO abaixo da faixa esperada para idade e sexo, mas não deve ser 
automaticamente convertido em diagnóstico de osteoporose pela mesma regra do T-escore; é necessária 
correlação com fraturas e investigação de causas secundárias.
(B) O escore Z ≤ −2,0 equivale obrigatoriamente a T-escore ≤ −2,5 e estabelece osteoporose densitométrica, 
independentemente da idade e do estado menopausal.
(C) A ausência de fratura exclui qualquer alteração clinicamente relevante da massa óssea em mulher pré-
menopausa, tornando desnecessária investigação de doença celíaca, má absorção ou outras causas 
secundárias.
(D) O T-escore deve substituir o escore Z nessa paciente porque toda pessoa com menos de 50 anos deve ser 
comparada ao pico de massa óssea de adultos jovens para definição diagnóstica.
Osteoporose · Página 61
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
8. Homem de 54 anos apresenta dor óssea difusa, fraqueza muscular proximal e dificuldade progressiva para 
subir escadas. A densitometria demonstra baixa densidade mineral óssea. Não há fratura de quadril ou 
vertebral documentada. Os exames laboratoriais revelam 25-hidroxivitamina D reduzida, fósforo sérico 
baixo, fosfatase alcalina elevada e PTH aumentado, com cálcio no limite inferior da normalidade. A equipe 
considera inicialmente osteoporose, mas decide reavaliar o diagnóstico antes de iniciar terapia 
antirreabsortiva.
Qual interpretação é mais adequada?
(A) O padrão é típico de osteoporose primária, pois a redução da DMO costuma ser acompanhada por aumento da 
fosfatase alcalina, hipofosfatemia e hiperparatireoidismocompensatório.
(B) Os achados indicam predominantemente aumento isolado da reabsorção cortical por deficiência estrogênica, 
sendo a baixa vitamina D apenas um marcador incidental sem relação com o defeito estrutural.
(C) A baixa DMO confirma osteoporose independentemente do perfil laboratorial; portanto, investigação de 
mineralização da matriz não modifica o diagnóstico nem a escolha inicial do tratamento.
(D) O conjunto favorece osteomalácia, na qual existe defeito de mineralização e acúmulo de osteoide não 
adequadamente mineralizado; a baixa DMO pode ocorrer em ambas as condições, mas o padrão bioquímico 
afasta osteoporose primária simples.
9. Mulher de 69 anos, com osteoporose densitométrica e sem fraturas prévias, apresenta função renal 
preservada e inicia alendronato oral. Na revisão da prescrição, relata refluxo gastroesofágico ocasional, mas 
nega disfagia ou doença esofágica conhecida. Pergunta por que deve ingerir o comprimido com água, em 
jejum, e permanecer sentada ou em pé após a administração. A médica também explica como o fármaco 
interfere na remodelação óssea.
Qual alternativa reúne corretamente mecanismo de ação, orientação de administração e uma complicação 
relevante do uso prolongado?
(A) O alendronato bloqueia RANKL circulante; deve ser ingerido junto às refeições para aumentar a absorção e seu 
principal risco cumulativo é síndrome de retirada com múltiplas fraturas vertebrais.
(B) O alendronato deposita-se na matriz mineral e é captado durante a reabsorção pelos osteoclastos, 
prejudicando sua função; a administração correta reduz irritação esofágica, e uso prolongado associa-se 
raramente a fratura femoral atípica e osteonecrose da mandíbula.
(C) O alendronato inibe a esclerostina e ativa diretamente Wnt/β-catenina nos osteoblastos; deve ser 
administrado antes de dormir e seu principal evento tardio é aumento do risco cardiovascular.
(D) O alendronato atua como fragmento do PTH administrado de forma intermitente, aumentando a atividade 
osteoblástica; deve ser utilizado com alimento e seu uso é limitado pela possibilidade de osteossarcoma.
10. Mulher de 76 anos com osteoporose grave e antecedente de duas fraturas vertebrais vinha utilizando 
denosumabe por vários anos, com boa adesão e aumento da densidade mineral óssea. Após mudança de 
cidade, perdeu o seguimento médico e deixou de receber as aplicações subsequentes. Meses depois, 
apresenta dor dorsal aguda e a investigação identifica novas fraturas vertebrais por fragilidade.
Considerando o mecanismo de ação do medicamento e a fisiopatologia associada à sua interrupção, qual 
estratégia melhor explica o evento e orienta o manejo terapêutico?
(A) O denosumabe incorpora-se de forma permanente à hidroxiapatita; por isso, sua suspensão mantém 
supressão osteoclástica por vários anos, tornando improvável que as novas fraturas tenham relação com a 
interrupção.
(B) O denosumabe estimula diretamente a via Wnt/β-catenina; sua interrupção provoca queda abrupta da 
atividade osteoblástica, mas não interfere significativamente na reabsorção óssea.
Osteoporose · Página 62
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
(C) O denosumabe induz apoptose permanente dos precursores osteoclásticos; após sua suspensão, a reabsorção 
continua reduzida, razão pela qual uma terapia sequencial antirreabsortiva não possui fundamento 
fisiológico.
(D) O denosumabe bloqueia RANKL e suprime intensamente formação e atividade osteoclástica; sua interrupção 
sem terapia sequencial pode provocar rebote da remodelação, perda rápida de DMO e múltiplas fraturas 
vertebrais, justificando transição para outro agente antirreabsortivo, geralmente um bisfosfonato.
11. Mulher de 71 anos apresenta osteoporose grave, com duas fraturas vertebrais prévias apesar de tratamento 
adequadamente conduzido. Após reavaliação de adesão e exclusão de causas secundárias relevantes, inicia 
romosozumabe. Antes da prescrição, a equipe revisa antecedentes cardiovasculares e corrige hipocalcemia. 
É planejado tratamento por período limitado, seguido de terapia antirreabsortiva.
Qual alternativa melhor explica a lógica fisiopatológica e terapêutica dessa sequência?
(A) O romosozumabe bloqueia diretamente RANKL, produzindo apenas supressão osteoclástica; após sua 
suspensão, deve-se evitar bisfosfonato porque a associação sequencial aumenta necessariamente a 
reabsorção óssea.
(B) O romosozumabe estimula continuamente o receptor PTH1, aumentando formação e reabsorção de modo 
semelhante à teriparatida; o bisfosfonato subsequente é utilizado principalmente para prevenir 
hipercalcemia.
(C) O romosozumabe bloqueia a esclerostina, retirando a inibição da via Wnt, com aumento de formação óssea e 
redução da reabsorção; após o curso limitado, um antirreabsortivo ajuda a preservar o ganho obtido.
(D) O romosozumabe funciona como agonista da esclerostina, reduzindo temporariamente a atividade 
osteoblástica para permitir mineralização das trabéculas remanescentes; posteriormente, o bisfosfonato 
reativa a via Wnt.
12. Mulher de 82 anos, com osteoporose e antecedente de fratura de rádio distal, sofre queda da própria altura e 
apresenta fratura de quadril. Após tratamento cirúrgico, evolui com redução importante da mobilidade e da 
independência funcional. Três meses depois, apresenta nova queda durante transferência da cama para uma 
cadeira. A família questiona por que uma fratura aumenta tanto a probabilidade de novos eventos.
Qual mecanismo melhor explica a chamada cascata de fraturas?
(A) A consolidação de uma fratura osteoporótica aumenta transitoriamente a DMO, mas reduz a elasticidade 
global do esqueleto, fazendo com que a nova fratura ocorra principalmente por hipermineralização 
compensatória.
(B) A primeira fratura evidencia fragilidade esquelética preexistente e pode ser seguida por imobilidade, perda 
muscular, piora do equilíbrio e maior exposição a quedas, criando um ciclo que aumenta ainda mais o risco 
de novas fraturas.
(C) A fratura estimula liberação sistêmica sustentada de PTH, causando hiperparatireoidismo secundário 
obrigatório e reabsorção acelerada de todo o esqueleto, independentemente da mobilidade e do risco basal.
(D) O risco subsequente decorre principalmente do calo ósseo, que sequestra cálcio do restante do esqueleto 
durante a consolidação e produz osteomalácia transitória generalizada.
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Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
GABARITO — ANEXO DE QUESTÕES
Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Questão 5 Questão 6
A D A B C C
Questão 7 Questão 8 Questão 9 Questão 10 Questão 11 Questão 12
A D B D C B
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Reúne os vídeos indicados ao longo do volume, com o tema de cada um e o ponto do livro que complementam.
Os títulos e os endereços são clicáveis; as remissões levam ao capítulo ou à seção correspondente.
1. Osteoporose: Abordagem Clínica no Paciente Idoso
Complementa a Definição inicial e o Capítulo 7. Situa a osteoporose como doença silenciosa até a fratura e
discute a abordagem do idoso: reconhecimento da fratura por fragilidade, perda de altura e cifose, avaliação
funcional e de risco de quedas.
Assista em: https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
2. Osteoporose: Fisiopatologia, Fatores de Risco e Avaliação Clínica
Complementa os Capítulos 4, 6 e 9. Percorre o desequilíbrio da remodelação com predomínio da reabsorção, os
fatores de risco modificáveis e não modificáveis e a avaliação clínica que leva ao diagnóstico, incluindo
densitometria e risco absoluto.
Assista em: https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
3. Novo Posicionamento sobre o Tratamento da Osteoporose Baseado em Alvo
Complementa o Capítulo 12 e a Seção 12.12. Aborda a lógica de tratar com alvo definido— escolher o agente
conforme o risco, sequenciar as terapias e monitorar a resposta — em vez de apenas iniciar medicação e
observar.
Assista em: https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
ANEXO — VÍDEOS COMPLEMENTARES
Osteoporose · Página 65
https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
https://youtu.be/beuj0K25Nhs?feature=shared
https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
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REFERÊNCIAS
1. Fisiologia do metabolismo osteomineral. Cap. 76.
2. Osteoporose. In: Goldman-Cecil. Medicina. Cap. 230.
3. Kakehasi AM. Osteoporose. In: Ortopedia. Cap. 13.6.
4. Guarniero R. Osteoporose na criança e no adulto. In: Sizínio. Ortopedia. Cap. 28.
5. Lindsay R, Samuels B. Osteoporose. In: Harrison. Medicina interna. Cap. 411.
6. Bolster MB, Sivanandy MS, Tangpricha V, Ehrlich A, editores. Avaliação da osteoporose em adultos. DynaMed. Atualizado em 3
out. 2025.
7. Sivanandy MS, Tangpricha V, Ehrlich A, Fedorowicz Z, editores. Osteoporose induzida por glicocorticoides em adultos.
DynaMed. Atualizado em 6 mar. 2026.
8. Sivanandy MS, Tangpricha V, Ehrlich A, van Zuuren EJ, editores. Osteoporose em adultos do sexo masculino. DynaMed.
Atualizado em 24 jan. 2025.
9. Sivanandy MS, Tangpricha V, Ehrlich A, Fedorowicz Z, editores. Osteoporose pré-menopausa. DynaMed. Atualizado em 7 mar.
2025.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da osteoporose. Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 22,
de 22 de outubro de 2025.
11. Ribeiro EM, Silva EC, Sera EAR, Borges TA, Dias MF, Travassos A, et al. Programas de educação sobre saúde óssea para idosos:
uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Coletiva. 2023;28(7):2025-34. doi:10.1590/1413-81232023287.10602022.
12. Junqueira LC, Carneiro J. Tecido ósseo. Cap. 8.
NOTA DE FONTE FECHADA
Todo o conteúdo científico deste volume foi elaborado exclusivamente a partir das fontes listadas nesta bibliografia. Não
foram utilizadas fontes externas para completar lacunas. Informações não suficientemente sustentadas por essas fontes
foram omitidas.
Osteoporose · Página 66não 
colágenas, como osteocalcina, osteonectina, fatores de crescimento e proteínas morfogenéticas ósseas (BMP), 
participam da organização, diferenciação celular e mineralização. [1]
O componente inorgânico é constituído principalmente por cálcio e fosfato, inicialmente depositados em 
formas amorfas e posteriormente organizados em cristais semelhantes à hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]. O 
colágeno fornece a matriz resistente à tração e o mineral confere rigidez e resistência à compressão; a integração 
dos dois componentes é indispensável para a competência mecânica do osso. 
Junqueira e Carneiro destacam que os cristais de hidroxiapatita se associam às fibras colágenas e que essa 
associação explica a combinação de rigidez e resistência mecânica do tecido. A matriz recém-sintetizada e ainda 
não calcificada junto aos osteoblastos recebe o nome de osteoide; sua mineralização depende da deposição de 
sais de cálcio sobre a matriz orgânica e da atividade osteoblástica, incluindo participação da fosfatase alcalina. 
[1]
[12]
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Osteoporose · Página 5
Na referência fisiológica utilizada neste LIDE, a matriz óssea é descrita aproximadamente como 35% de
componentes orgânicos e 65% de componentes inorgânicos. Esses percentuais podem variar entre referências
conforme a base de mensuração utilizada. Cerca de 90% da matriz orgânica é colágeno, predominantemente tipo
I. As fibrilas de colágeno organizam-se de modo a criar regiões que funcionam como sítios iniciais de
mineralização. Proteínas não colágenas, como osteocalcina, osteonectina, fatores de crescimento e proteínas
morfogenéticas ósseas (BMP), participam da organização, diferenciação celular e mineralização. [1]
1.3 Células ósseas
Célula Origem e função principal Papel na homeostase
Osteoblasto
Deriva de células mesenquimais 
osteoprogenitoras; sintetiza osteoide, 
colágeno tipo I e proteínas da matriz.
Executa formação óssea; expressa RANKL 
e produz OPG; responde a PTH, citocinas, 
vitamina D e esteroides.
Osteócito
Osteoblasto incorporado à matriz 
mineralizada; célula óssea mais numerosa.
Mecanossensor; coordena remodelação, 
mineralização e sinalização para 
osteoblastos/osteoclastos; produz 
esclerostina.
Osteoclasto
Célula multinucleada de linhagem 
hematopoética monócito-macrófago.
Reabsorve osso mineralizado mediante 
acidificação e enzimas proteolíticas; sua 
diferenciação depende de RANKL e CSF-1.
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Osteoporose · Página 6
Os osteócitos permanecem em lacunas da matriz e mantêm contato por prolongamentos que percorrem 
canalículos, formando uma rede de comunicação indispensável às trocas com os capilares e à manutenção da 
matriz. Osteoblastos ativos alinham-se sobre a superfície óssea, sintetizam a porção orgânica da matriz e, quando 
são aprisionados pelo osteoide que produziram, diferenciam-se em osteócitos. Os osteoclastos aderem à 
superfície em áreas de reabsorção, formam lacunas de Howship e acidificam um microambiente fechado, no qual 
íons H+ dissolvem o mineral e enzimas lisossômicas degradam a matriz orgânica. 
1.4 Periósteo, endósteo e superfícies osteogênicas
O periósteo reveste a superfície externa do osso e possui uma camada conjuntiva externa e uma camada 
interna mais celular, rica em células osteoprogenitoras capazes de originar osteoblastos. O endósteo é uma 
lâmina delgada de células osteogênicas que reveste cavidades do osso esponjoso, canal medular e canais de 
Havers e Volkmann. Essas superfícies fornecem novos osteoblastos para crescimento por aposição, remodelação 
e recuperação após traumatismos, além de contribuírem para a nutrição do tecido ósseo por sua vascularização. 
1.5 Osteogênese: formação normal do osso
1.5.1 Ossificação intramembranosa
Na ossificação intramembranosa, células mesenquimais diferenciam-se diretamente em osteoblastos, que 
sintetizam osteoide; a matriz se mineraliza e alguns osteoblastos aprisionados tornam-se osteócitos. Centros 
vizinhos de ossificação crescem e confluem. O primeiro tecido formado é osso primário, posteriormente 
remodelado para osso lamelar. Esse processo participa da formação de ossos do crânio e também do crescimento 
em espessura dos ossos longos. 
célula mesenquimal
↓
diferenciação osteoblástica
↓
produção de osteoide
↓
mineralização
↓
osso primário/imaturo
↓
remodelação para osso lamelar
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[12]
[12]
[1,12]
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1.5.2 Ossificação endocondral
A ossificação endocondral começa sobre um molde de cartilagem hialina. Os condrócitos hipertrofiam, os 
tabiques da matriz cartilaginosa se calcificam e os condrócitos entram em apoptose. Vasos sanguíneos e células 
osteoprogenitoras invadem os espaços; estas se diferenciam em osteoblastos e depositam matriz óssea sobre os 
tabiques de cartilagem calcificada. Assim, o tecido cartilaginoso não se transforma diretamente em osso: ele 
funciona como molde e suporte para deposição de novo tecido ósseo. 
molde de cartilagem hialina
↓
hipertrofia dos condrócitos
↓
calcificação dos tabiques cartilaginosos
↓
apoptose dos condrócitos
↓
invasão vascular e osteoprogenitora
↓
osteoblastos depositam matriz óssea
↓
mineralização e remodelação
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[1,12]
1.6 Cartilagem epifisária e crescimento longitudinal
Após o estabelecimento dos centros de ossificação, a cartilagem hialina persiste como cartilagem articular 
e, durante o crescimento, como disco epifisário entre epífise e diáfise. No disco epifisário distinguem-se zonas de 
repouso, proliferação/seriada, hipertrofia, cartilagem calcificada e ossificação. A proliferação e hipertrofia dos 
condrócitos ampliam longitudinalmente o molde, enquanto a face diafisária é progressivamente substituída por 
tecido ósseo. O desaparecimento do disco epifisário por ossificação encerra o crescimento longitudinal. 
1.7 Modelação, carga mecânica e pico de massa óssea
1.8 Remodelação óssea: ativação → reabsorção → reversão → formação/mineralização
A remodelação ocorre ao longo de toda a vida, em osso cortical e trabecular, e renova o tecido sem 
necessariamente alterar a forma do osso. A unidade multicelular básica coordena a remoção de tecido 
envelhecido ou microdanificado e sua reposição. O ciclo completo dura aproximadamente 3 a 5 meses. Em 
condições de equilíbrio, a quantidade formada repõe a quantidade reabsorvida. 
Ativação
Estímulos sistêmicos, forças mecânicas e microfraturas podem ativar locais de remodelação. Osteócitos 
participam da localização do dano e do recrutamento celular. Precursores hematopoéticos diferenciam-se e se 
fundem em osteoclastos; RANKL e CSF-1 são sinais fundamentais para a osteoclastogênese. 
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
A modelação óssea determina forma, tamanho, quantidade e disposição do tecido e responde a estímulos
mecânicos e sistêmicos. Osteócitos detectam deformações geradas pelas cargas e orientam respostas de
formação ou reabsorção. Regiões submetidas a maior tensão tendem a aumentar a formação, enquanto descarga
mecânica e imobilização favorecem reabsorção. O pico de massa óssea é produto da interação entre fatores
genéticos, hormônios, nutrição e atividade física; o PCDT brasileiro estima que 60% a 80% da massa óssea seja
geneticamente determinada, com fatores ambientais e hormônios sexuais modulando a parcela restante. [1,10]
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[12]
[1,2,5]
[1]
[1,10]
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Reabsorção
O osteoclasto adere à superfície óssea, forma uma borda pregueada e delimita a lacuna de Howship. A 
acidificação dissolve a fase mineral, enquanto proteases degradam a matriz orgânica. A intensidade da 
reabsorção depende tanto do número quanto da atividade e sobrevidados osteoclastos. 
Reversão
Após a reabsorção, células mononucleares limpam a lacuna e depositam uma camada de cimento. Essa 
fase de aproximadamente 1 a 2 semanas participa do acoplamento entre reabsorção e formação, preparando a 
superfície para a chegada dos osteoblastos. 
Formação e mineralização
Pré-osteoblastos diferenciam-se em osteoblastos e recobrem a lacuna com matriz orgânica rica em 
colágeno tipo I. A via Wnt/β-catenina favorece diferenciação e atividade osteoblástica. O osteoide leva cerca de 3 
semanas para mineralizar e o preenchimento/mineralização completo da lacuna requer aproximadamente 3 a 5 
meses. Quando a reposição é quantitativamente inferior à reabsorção, cada ciclo deixa um pequeno déficit que, 
repetido ao longo do tempo, produz perda de massa e fragilidade. 
1.9 Regulação molecular da remodelação
Eixo RANK–RANKL–OPG
RANKL produzido por osteoblastos, osteócitos e outras células liga-se ao receptor RANK nos precursores e 
osteoclastos, estimulando diferenciação, atividade e sobrevida. A osteoprotegerina (OPG), secretada pelos 
osteoblastos, funciona como receptor chamariz: liga-se ao RANKL e impede sua interação com RANK. Assim, a 
relação RANKL/OPG atua como um controle central da intensidade da reabsorção. Estrogênios e algumas BMP 
favorecem OPG e suprimem RANKL; PTH, 1,25-di-hidroxivitamina D e citocinas podem favorecer a expressão de 
RANKL. 
Via Wnt/β-catenina e esclerostina
A sinalização Wnt, por meio de receptores como Frizzled e LRP, promove acúmulo de β-catenina e estimula 
diferenciação e função osteoblástica. A esclerostina, produzida pelos osteócitos, inibe a via Wnt e reduz a 
formação óssea. O equilíbrio entre sinais pró-formação e sinais inibitórios integra carga mecânica, atividade 
osteocitária e formação de novo osso. 
PONTO-CHAVE
A homeostase esquelética depende do acoplamento: osteoclasto remove tecido antigo/danificado e osteoblasto repõe 
tecido novo. A osteoporose aparece quando, de modo persistente, a reposição não compensa a remoção.
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[1]
[1]
[1]
[1,2,5]
[1,5]
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1.10 Metabolismo osteomineral e homeostase do cálcio e fósforo
O tecido ósseo desempenha simultaneamente duas funções. Do ponto de vista mecânico, constitui a
estrutura de sustentação do esqueleto; do ponto de vista metabólico, funciona como o principal reservatório
dinâmico de cálcio e fósforo do organismo, a partir do qual esses minerais podem ser depositados ou mobilizados
conforme a necessidade. O osso não é, portanto, um compartimento inerte: participa continuamente do
equilíbrio mineral, e essa participação ocorre pelos mesmos processos de formação, mineralização e reabsorção
já descritos. [1,12]
1.10.1 Osso como reservatório mineral
A matriz óssea combina um componente orgânico, predominantemente colágeno tipo I, e um componente
inorgânico constituído por cálcio e fosfato. Esses íons são depositados sobre a matriz orgânica e organizam-se em
cristais semelhantes à hidroxiapatita, completando a mineralização do osteoide (Seção 1.2). A fração mineral
concentra a maior parte do cálcio e do fósforo corporais e confere rigidez ao tecido. [1,12]
cálcio + fosfato
↓
deposição sobre a matriz orgânica
↓
cristais semelhantes à hidroxiapatita
↓
mineralização
↓
rigidez e resistência à compressão
A competência mecânica depende da integração dos dois componentes: o colágeno fornece resistência à
tração e o mineral confere rigidez e resistência à compressão. [1,12]
1.10.2 Integração intestino–osso–rim
A concentração extracelular de cálcio e fósforo resulta da integração entre a entrada desses minerais pelo
trato gastrointestinal, as trocas com o compartimento ósseo e o manejo renal. Os três sistemas funcionam de
modo acoplado: quando a oferta intestinal é insuficiente, aumentam a mobilização óssea e a conservação renal;
quando é adequada, predomina a deposição no osso. [1,2,5]
ingestão alimentar de cálcio e fósforo
↓
absorção intestinal
↓
cálcio e fósforo circulantes
↕
depósito ou mobilização no tecido ósseo
↕
filtração, reabsorção e excreção renal
↓
manutenção da homeostase mineral
Vitamina D — favorece a disponibilidade de cálcio e fósforo, sobretudo por aumento da absorção
intestinal, fornecendo substrato para a mineralização adequada da matriz recém-formada. Sua deficiência
compromete essa oferta e pode determinar elevação compensatória do PTH. [1,2,5,10]
Paratormônio (PTH) — participa da manutenção da concentração extracelular de cálcio por ações
integradas sobre rim, osso e vitamina D. No osso, sua ação não se exerce diretamente sobre o osteoclasto:
modifica a sinalização das células da linhagem osteoblástica/osteocitária, incluindo o eixo RANK–RANKL–OPG
(Seção 1.9), favorecendo mecanismos que aumentam a reabsorção e a mobilização mineral. [1,5]
Osteoporose · Página 13
[1,12]
[1,12]
[1,12]
[1,2,5]
[1,2,5,10]
[1,5]
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
queda da disponibilidade de cálcio
↓
aumento do PTH
↓
ações integradas sobre rim, osso e vitamina D
↓
maior disponibilidade de cálcio no meio extracelular
Calcitonina — exerce ação inibitória sobre os osteoclastos, reduzindo a reabsorção e, consequentemente,
a mobilização de cálcio a partir do osso. [1,5]
Remodelação como mecanismo de troca mineral
A remodelação descrita na Seção 1.8 é também o mecanismo pelo qual o esqueleto troca mineral com o
meio extracelular: na reabsorção, o osteoclasto dissolve a fase mineral e degrada a matriz orgânica, liberando
seus componentes; na formação, o osteoblasto produz osteoide que, ao mineralizar, reincorpora cálcio e fosfato
à matriz. O acoplamento reabsorção ↔ formação é, assim, renovação estrutural e intercâmbio mineral. [1,12]
PONTO-CHAVE — "CADÊ O CÁLCIO?"
Na osteoporose primária, o problema fundamental não é simplesmente ausência de cálcio no sangue nem incapacidade
de mineralizar o osteoide. O tecido ósseo remanescente apresenta mineralização relativamente preservada, porém
existe redução da quantidade de tecido e deterioração de sua microarquitetura. Na osteomalácia, ao contrário, o defeito
fundamental está na mineralização inadequada do osteoide.
Essa distinção tem tradução laboratorial: na osteoporose primária não complicada, cálcio, fósforo e
fosfatase alcalina podem permanecer normais; alterações desses parâmetros devem levantar a hipótese de
causas secundárias ou de diagnósticos diferenciais. [5,6,10]
INTESTINO — absorção de cálcio e fósforo
↓
SANGUE — homeostase mineral
↕
OSSO — depósito ↔ mobilização
↕
RIM — reabsorção e excreção mineral
↓
reguladores: PTH + vitamina D ± calcitonina
↓
disponibilidade mineral + remodelação + mineralização
A compreensão do metabolismo osteomineral permite distinguir alterações da quantidade e da arquitetura
óssea, como a osteoporose, de doenças cujo defeito fundamental é a mineralização da matriz, como a
osteomalácia. [1,5,12]
1.11 Reparação e regeneração óssea
Após a fratura ocorre lesão vascular, hemorragia, necrose local e formação do hematoma fraturário. A
resposta inflamatória inicial promove a remoção do coágulo, de células necróticas e de fragmentos de matriz,
enquanto o restabelecimento vascular do foco e a proliferação de células osteoprogenitoras provenientes
principalmente do periósteo e do endósteo preparam o terreno para a reparação. Inicialmente forma-se um
tecido reparativo conjuntivo/cartilaginoso, que estabiliza provisoriamente a fratura. Posteriormente, por
ossificação intramembranosa e endocondral, esse tecido é progressivamente substituído por tecido ósseo
primário ou imaturo, que constitui o calo ósseo e une provisoriamente as extremidades. [12]
Osteoporose · Página 14
[1,5]
[1,12]
[5,6,10]
[1,5,12]
[12]
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
fratura
↓
lesão vascular + hemorragia + necrose local
↓
hematoma e resposta inflamatória
↓
remoção de coáguloe tecido necrótico
↓
proliferação do periósteo/endósteo e de células osteoprogenitoras
↓
tecido reparativo conjuntivo/cartilaginoso
↓
ossificação intramembranosa + endocondral
↓
calo ósseo de tecido primário/imaturo
↓
remodelação mecanodependente
↓
osso secundário lamelar
↓
recuperação progressiva da arquitetura e da resistência
Com o retorno progressivo das cargas, trações e pressões orientam a remodelação do calo: o osso primário
é removido e substituído por osso secundário lamelar. Quando as condições mecânicas são adequadas, o tecido
ósseo pode recuperar de modo muito próximo sua arquitetura anterior. As BMP também participam da
osteoindução e da diferenciação de células mesenquimais em linhagens formadoras de cartilagem e osso. [1,2,12]
Osteoporose · Página 15
[1,2,12]
CAPÍTULO 2 — EPIDEMIOLOGIA
2.1 Magnitude do problema
A osteoporose é altamente prevalente e sua importância epidemiológica decorre principalmente das 
fraturas. O PCDT brasileiro estima que aproximadamente 50% das mulheres e 20% dos homens com 50 anos ou 
mais sofrerão uma fratura osteoporótica ao longo da vida. O mesmo documento cita mais de 200 milhões de 
pessoas afetadas mundialmente e prevalência aproximada de 30% entre mulheres nos Estados Unidos e na 
Europa. 
2.2 Dados brasileiros
No estudo BRAZOS, com 2.420 indivíduos brasileiros acima de 40 anos, fraturas de baixo impacto foram 
identificadas em 15,1% das mulheres e 12,8% dos homens. Entre os sítios relatados, o antebraço distal 
correspondeu a 30%, quadril a 12%, úmero a 8%, costelas a 6% e coluna a 4%. Em indivíduos com mais de 65 anos 
avaliados em São Paulo, fraturas vertebrais morfométricas foram observadas em 17,1% das mulheres e 13,2% dos 
homens. Em uma cidade do Sul do Brasil, a incidência anual de fratura de quadril entre 2010 e 2012 foi de 
268/100.000 mulheres e 153/100.000 homens. 
2.3 Relevância clínica das fraturas
A fratura de quadril é a complicação de maior gravidade. O PCDT descreve aumento de mortalidade de 12% 
a 20% nos dois anos após a fratura e, na série brasileira citada, mortalidade hospitalar de 7,5%, chegando a 25% 
em 12 meses. Fraturas vertebrais podem ser assintomáticas, mas se associam a perda funcional e pior qualidade 
de vida; uma fratura vertebral também aumenta fortemente o risco de novas fraturas. 
SÍNTESE EPIDEMIOLÓGICA
Osteoporose é frequente, subdiagnosticada e clinicamente relevante pela carga de fraturas. Mulheres após a menopausa 
constituem o maior contingente, mas homens e pessoas com causas secundárias também apresentam risco substancial.
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Osteoporose · Página 16
[10]
[10]
[10]
CAPÍTULO 3 — ETIOLOGIA
Categoria Principais causas sustentadas pelas fontes
Primária
Pós-menopausa/deficiência estrogênica; envelhecimento; declínio 
gonadal associado à idade.
Endócrino-metabólica
Hipogonadismo, hiperparatireoidismo, tireotoxicose, síndrome de 
Cushing, deficiência de hormônio do crescimento, diabetes.
Nutricional/GI/hepática/renal
Deficiência de vitamina D, má absorção/doença celíaca, cirurgia 
bariátrica, doença inflamatória intestinal, anorexia nervosa, doença 
hepática crônica e doença renal crônica.
Hematológica/reumatológica
Mieloma múltiplo, leucemia/linfoma, mastocitose, artrite 
reumatoide, lúpus e espondilite anquilosante.
Medicamentos
Glicocorticoides, inibidores de aromatase, privação 
androgênica/GnRH, doses suprafisiológicas de hormônio tireoidiano, 
alguns anticonvulsivantes e outros fármacos descritos nas fontes.
PONTO-CHAVE
Etiologia explica por que o desequilíbrio ósseo se instala; fator de risco aumenta a probabilidade de fratura; 
fisiopatologia descreve como o desequilíbrio celular e estrutural progride.
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Osteoporose · Página 17
A osteoporose é classificada etiologicamente em primária e secundária. A forma primária, mais comum,
ocorre sem doença ou medicamento específico que explique a fragilidade e está relacionada sobretudo ao
envelhecimento e à redução da função gonadal, particularmente à deficiência estrogênica após a menopausa. A
forma secundária decorre de doenças, condições ou medicamentos capazes de reduzir a formação óssea,
aumentar a reabsorção, comprometer a qualidade ou a microarquitetura do tecido ósseo ou aumentar o risco de
quedas. [2,6,10]
CAPÍTULO 4 — FATORES DE RISCO
A probabilidade de osteoporose e fratura resulta da soma entre características do indivíduo, exposição a 
fatores que aceleram a perda óssea e risco de queda. História de fratura por fragilidade é especialmente 
importante porque identifica diretamente um esqueleto que já falhou sob baixa energia. 
4.1 Não modificáveis e clínicos
• Idade avançada e estado pós-menopausa.
• Fratura por fragilidade prévia e história parental de fratura de quadril/osteoporose.
• Baixo peso corporal e baixo índice de massa corporal.
• Hipogonadismo, menopausa precoce/insuficiência ovariana e outras causas de baixa função gonadal.
• Condições médicas associadas a osteoporose secundária, especialmente doenças endócrinas, gastrointestinais, 
hematológicas, reumatológicas, renais e hepáticas.
4.2 Modificáveis
• Baixa ingestão de cálcio e/ou vitamina D e baixa exposição solar com deficiência de vitamina D.
• Baixo nível de atividade física, imobilidade ou descarga mecânica reduzida.
• Tabagismo.
• Risco aumentado de quedas, incluindo fragilidade, alterações de equilíbrio/marcha, déficit visual ou neurológico e 
uso de medicamentos que favorecem quedas.
4.3 Medicamentos de maior relevância
O uso prolongado de glicocorticoides é descrito nas fontes como a causa medicamentosa mais comum de 
osteoporose secundária. Também merecem atenção inibidores de aromatase, terapias de privação 
androgênica/agonistas de GnRH, anticonvulsivantes específicos, doses suprafisiológicas de hormônio tireoidiano, 
depot medroxiprogesterona, tiazolidinedionas, heparina não fracionada e outros medicamentos listados na 
avaliação de causas secundárias. 
Ingestão excessiva de álcool; o FRAX e Bolster et al. [6] consideram o consumo de ≥3 doses ou bebidas ao dia como
variável de risco.
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Osteoporose · Página 18
[6,10]
[6,7]
[6]
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
PARA MEMORIZAR
Risco de fratura = fragilidade do osso + exposição a quedas/trauma. Uma DMO baixa aumenta o risco, mas não explica 
sozinha todas as fraturas.
Osteoporose · Página 19
[6,10]
[6,7]
[6]
CAPÍTULO 5 — CLASSIFICAÇÃO
5.1 Classificação etiológica
Forma Definição prática
Osteoporose primária
Perda/fragilidade relacionada predominantemente ao 
envelhecimento e à redução da função gonadal, sem doença ou 
medicamento específico como causa principal.
Osteoporose secundária
Fragilidade atribuível a condição clínica, doença ou medicamento 
que interfere na saúde óssea.
5.2 Classificação clássica da osteoporose primária: tipos I e II
Forma clássica Perfil predominante Padrão fisiopatológico e fraturas típicas
Tipo I — pós-menopausa
Predomina em mulheres após a menopausa, 
com fase de perda mais rápida.
Maior atividade reabsortiva e acometimento 
preferencial do osso trabecular; fraturas 
vertebrais e de rádio distal são 
características.
Tipo II — senil
Relacionada ao envelhecimento avançado 
em mulheres e homens.
Perda mais lenta e prolongada, envolvendo 
osso cortical e trabecular; fraturas vertebrais 
e de quadril são frequentes.
5.3 Classificação densitométrica em pós-menopausa e homens ≥50 anos
Classificação T-escore
Normal ≥ −1,0
Baixa massa óssea (osteopenia) entre −1,0 e −2,5
Osteoporose ≤ −2,5
Osteoporose grave/estabelecida
T-escore ≤ −2,5 associado a pelo menos uma fratura por 
fragilidade
As fontes ressaltam que a definição clínica não se limita ao T-escore: uma fratura osteoporótica pode 
estabelecer o diagnóstico e indicar alto risco independentemente de a DMO estar na faixa densitométrica deosteoporose. Em pacientes com T-escore entre −1,0 e −2,49, o risco absoluto pelo FRAX pode mudar a 
classificação terapêutica. 
5.4 Adultos jovens e mulheres antes da menopausa
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Guarniero descreve a divisão clássica da osteoporose primária em tipo I, predominantemente
pós-menopausa, e tipo II, relacionada ao envelhecimento. Na prática contemporânea, esses mecanismos podem
se sobrepor, tornando a classificação etiológica primária/secundária e a avaliação do risco de fratura mais úteis
para a decisão clínica. [4,6,10]
Para mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, o escore Z é o referencial mais
apropriado para contextualizar a DMO em relação a idade e sexo. Segundo Bolster et al., a Sociedade
Internacional de Densitometria Clínica classifica Z > −2 como dentro da faixa esperada para a idade e
Osteoporose · Página 20
[6,10]
[4,6,10]
Z ≤ −2 como abaixo da faixa esperada. Nesses grupos, uma baixa DMO isolada não deve ser automaticamente 
rotulada como osteoporose sem fratura por fragilidade ou condição que comprometa o osso. 
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Osteoporose · Página 21
[6,9]
CAPÍTULO 6 — FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da osteoporose é melhor compreendida como uma falha progressiva do equilíbrio entre 
remoção e reposição do tecido ósseo. O processo começa no nível da unidade de remodelação, acumula 
pequenos déficits a cada ciclo, altera a microarquitetura e termina com perda de resistência suficiente para que 
cargas habituais ou traumas mínimos provoquem fraturas. A seguir, o processo é apresentado em sequência de 
começo, desenvolvimento e consequência final. 
6.1 Estado normal: remodelação acoplada
No adulto saudável, osteoclastos iniciam a reabsorção de tecido envelhecido ou danificado e, após a fase 
de reversão, osteoblastos repõem matriz osteoide e promovem mineralização. Osteócitos atuam como 
mecanossensores e coordenadores do processo. Quando a quantidade de osso formada equivale à removida, a 
massa e a competência mecânica permanecem estáveis. 
microdano/estímulo mecânico ou sistêmico
↓
ativação da unidade de remodelação
↓
reabsorção osteoclástica
↓
reversão/acoplamento
↓
formação osteoblástica
↓
mineralização
↓
restauração da unidade óssea
6.2 A quebra da homeostase: balanço negativo por ciclo
A partir de aproximadamente a meia-idade, torna-se mais comum um discreto predomínio da reabsorção 
sobre a formação. Na pós-menopausa, no envelhecimento e em condições patológicas como corticoterapia e 
hiperparatireoidismo, a diferença pode ser maior. Se a lacuna reabsorvida não é completamente preenchida e 
mineralizada, cada unidade de remodelação termina com menos tecido do que no início. A repetição desse déficit 
ao longo de milhares de unidades gera perda cumulativa de massa e estrutura. 
MECANISMO CENTRAL
reabsorção > formação → déficit microscópico por ciclo → perda cumulativa de tecido → deterioração da arquitetura → 
resistência óssea reduzida → fratura por fragilidade.
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
A classificação etiológica apresentada no capítulo anterior possui correspondência fisiopatológica. Na
osteoporose primária pós-menopausa predomina inicialmente a aceleração da reabsorção associada à deficiência
estrogênica; na forma relacionada ao envelhecimento, ganha importância a redução progressiva da formação
óssea. As osteoporoses secundárias apresentam mecanismos variáveis conforme a causa e, neste capítulo, a
exposição a glicocorticoides é utilizada como principal modelo. Apesar das diferenças etiológicas, essas vias
convergem para balanço negativo da remodelação, deterioração microarquitetural e redução da resistência
óssea. [2,5,7]
Osteoporose · Página 22
[1,2,5]
[1,2,5]
[1,2]
[2,5,7]
A queda do estrogênio circulante é o principal mecanismo da perda óssea acelerada após a menopausa. O 
ambiente de baixa atividade estrogênica favorece aumento da expressão de RANKL e redução de OPG. Com mais 
RANKL disponível para ativar RANK nos precursores osteoclásticos, aumenta a diferenciação, a atividade e a 
sobrevida dos osteoclastos; os sítios de reabsorção tornam-se mais numerosos e profundos. 
Embora formação e reabsorção aumentem de modo acoplado, o componente reabsortivo predomina. O 
resultado é uma fase de alto remodelamento na qual a reposição osteoblástica não acompanha a quantidade 
queda de estrogênio
↓
↑ RANKL + ↓ OPG e maior estímulo osteoclastogênico
↓
↑ número/atividade/sobrevida de osteoclastos
↓
reabsorção mais intensa e profunda
↓
formação não compensa a remoção
↓
perda rápida de osso e de conectividade
removida. O Goldman-Cecil descreve perda óssea de aproximadamente 1% a 5% ao ano na perimenopausa e nos
primeiros anos após a menopausa, com fase acelerada tipicamente limitada a cerca de 5 a 7 anos. [2]
6.3 Osteoporose pós-menopausa: deficiência estrogênica e aceleração osteoclástica
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Osteoporose · Página 23
[2,5]
[2]
[2,5]
[1,5]
[5,10]
[2]
Com o envelhecimento, a perda óssea não depende apenas de reabsorção aumentada. As fontes 
descrevem redução progressiva da função e da sobrevivência osteoblástica, menor disponibilidade de precursores 
formadores de osso e declínio de fatores anabólicos. A queda de IGF-I pode reduzir a geração de células estromais 
mesenquimais e pré-osteoblastos. Há também tendência de células-tronco mesenquimais migrarem para 
adipogênese em detrimento da diferenciação osteoblástica, contribuindo para menor formação. 
A menor exposição solar e a capacidade cutânea reduzida de produzir vitamina D, somadas a ingestão 
insuficiente de vitamina D e cálcio, podem favorecer hiperparatireoidismo secundário. O aumento do PTH eleva a 
remodelação e pode acentuar especialmente a perda cortical. Sarcopenia e perda de peso reduzem ainda a carga 
mecânica fisiológica e aumentam o risco de quedas, conectando deterioração óssea e fragilidade funcional. 
O osteócito detecta microdanos e alterações de carga, participa da ativação da remodelação e controla 
sinais que regulam a formação. A via Wnt/β-catenina favorece a diferenciação e a atividade dos osteoblastos; ao 
mesmo tempo, a ativação de Wnt reduz a expressão de RANKL em células formadoras de osso. A esclerostina, 
produzida pelos osteócitos, inibe Wnt e funciona como freio da formação óssea. Esse eixo explica por que a 
atividade osteocitária e a carga mecânica podem modificar simultaneamente formação e reabsorção. 
Do ponto de vista terapêutico, a relevância dessa via é demonstrada pelo romosozumabe: ao bloquear a 
esclerostina, o medicamento aumenta a formação e também reduz a reabsorção, produzindo efeito líquido 
favorável sobre massa e estrutura. 
A osteoporose induzida por glicocorticoides ilustra um mecanismo diferente, no qual a redução da 
formação é central. No início do tratamento, há aumento transitório da sobrevida dos osteoclastos e elevação da 
relação RANKL/OPG, gerando reabsorção rápida. Entretanto, a exposição inicial e prolongada reduz a 
6.4 Osteoporose do envelhecimento: formação insuficiente e adaptação reduzida
6.5 Vias regulatórias comuns: osteócitos, Wnt e esclerostina
6.6 Osteoporose secundária: glicocorticoides como modelo fisiopatológico
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Osteoporose · Página 24
[2]
[2,5]
[1,5]
[5,10]
osteoblastogênese e aumenta a apoptose de osteoblastos e osteócitos; com isso, a formação de novo osso cai de 
modo sustentado. 
Os glicocorticoides também reduzem a absorção intestinal de cálcio, favorecem hipercalciúria, suprimem 
esteróides sexuais e hormônios anabólicos, reduzem massa e força muscular e aumentam o risco de quedas. A 
apoptose osteocitária pode comprometer a qualidade óssea antes de grandes reduções detectáveis da DMO, 
ajudando a explicar fraturas precoces. O osso trabecular é particularmenteafetado, justificando a frequência de 
fraturas vertebrais e do fêmur proximal. 
glicocorticoide sistêmico
↓
fase inicial: ↑ osteoclastos / ↑ RANKL:OPG
↓
queda rápida de massa
↓
fase persistente: ↓ osteoblastogênese + ↑ apoptose de osteoblastos/osteócitos
↓
↓ formação + pior qualidade óssea
↓
fragilidade + quedas
↓
fraturas
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[7]
[7]
[2,5]
[2,5]
[1,2,5]
Nota: o valor > 5 mg/dia por ≥ 3 meses corresponde ao critério do PCDT utilizado para decisão terapêutica e não deve ser interpretado como
um limiar fisiopatológico absoluto de toxicidade óssea. [10]
6.7 Consequências microestruturais: de massa reduzida a arquitetura frágil
A perda de osso trabecular não significa apenas trabéculas mais finas. Com remodelação excessiva e 
formação insuficiente, ocorre redução do número de trabéculas, aumento do espaçamento e perda de 
conectividade. Algumas trabéculas são perfuradas e deixam de participar da transmissão de cargas. No 
compartimento cortical, há reabsorção endocortical, afinamento e aumento da porosidade. 
Essas mudanças diminuem a capacidade de distribuir tensões. Uma estrutura com menor massa, menos 
conexões trabeculares e córtex mais poroso concentra cargas em um número menor de elementos. Assim, 
mesmo antes de uma grande redução densitométrica, a arquitetura pode estar funcionalmente comprometida. É 
por isso que DMO é um importante marcador de risco, mas não captura toda a resistência óssea. 
Alteração Efeito estrutural Consequência mecânica
Trabéculas mais finas/menos numerosas
Redução de volume e conectividade 
trabecular.
Menor redundância estrutural; maior 
concentração de tensão.
Perfuração trabecular Interrupção de elementos da rede.
Perda de conectividade e menor capacidade 
de redistribuir cargas.
Afinamento cortical Menor espessura resistente. Menor resistência a flexão e torção.
Porosidade cortical Mais espaços intracorticais por remodelação. Redução da área efetiva de suporte.
Acúmulo de microdanos
Falha de reparo/remodelação diante de 
carga repetida.
Propagação de microfissuras e maior chance 
de fratura.
6.8 Mineralização e qualidade do tecido
O osso recém-formado precisa de tempo para mineralizar. Alterações da taxa de remodelamento mudam a 
idade média do tecido e seu padrão de mineralização. Além da quantidade mineral, a resistência é influenciada 
pela qualidade da matriz colágena, microarquitetura e reparo de danos. A osteoporose, portanto, é uma doença 
de resistência óssea, e não apenas uma redução numérica da DMO. 
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Osteoporose · Página 26
[2,5]
[2,5]
[1,2,5]
6.9 Da fragilidade à fratura
À medida que a resistência diminui, o limiar de energia necessário para provocar falha estrutural também 
cai. Uma queda da própria altura, esforço banal ou até determinadas atividades da vida diária podem transmitir 
energia suficiente para exceder a capacidade do osso osteoporótico. A ocorrência de uma primeira fratura é um 
marcador fisiopatológico e clínico de alto risco: além de demonstrar fragilidade, associa-se a imobilidade, perda 
muscular e maior probabilidade de novas quedas e fraturas. 
6.10 Correlação fisiopatologia–manifestação clínica
Mecanismo Manifestação esperada
Perda trabecular vertebral
Fratura vertebral, dor aguda ou assintomática, perda de altura e 
cifose.
Fragilidade cortical/trabecular no fêmur proximal Fratura de quadril após queda de baixa energia.
Perda de resistência do rádio distal Fratura de punho/antebraço em quedas.
Fraturas vertebrais recorrentes Deformidade, redução da mobilidade, dor crônica e piora funcional.
Sarcopenia + fragilidade + quedas Amplificação do risco de fratura independentemente da DMO.
6.11 Síntese integrada: começo → meio → fim
pico de massa óssea + envelhecimento/exposições
↓
deficiência estrogênica e/ou causas secundárias
↓
desequilíbrio RANKL/OPG + menor formação osteoblástica
↓
reabsorção > formação em sucessivos ciclos de remodelação
↓
déficit acumulado de matriz e mineral
↓
afinamento/perfuração trabecular + afinamento/porosidade cortical
↓
piora da microarquitetura + menor capacidade de reparar microdanos
↓
redução da resistência óssea
↓
fratura por fragilidade
↓
dor/deformidade/perda funcional + maior risco de nova fratura
PARA MEMORIZAR
Osteoporose é o resultado cumulativo de um erro de balanço: cada ciclo de remodelação remove um pouco mais osso do 
que devolve. A menopausa acelera a reabsorção; o envelhecimento e os glicocorticoides comprometem fortemente a 
formação; ambos convergem para deterioração estrutural e fratura.
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Osteoporose: Fisiopatologia, Fatores de Risco e Avaliação Clínica
Assista em: https://youtu.be/dL1mtjgrXgk?is=X0W3yLw6LNcwe2Zw
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Osteoporose · Página 27
[6,10]
CAPÍTULO 7 — MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A osteoporose é tipicamente silenciosa até a ocorrência de uma fratura. Não existe um conjunto de 
sintomas que permita diagnosticar a doença antes da falha estrutural; por isso, história de risco e avaliação da 
DMO são essenciais em pessoas assintomáticas com indicação de rastreamento. 
7.1 Fratura vertebral
7.2 Fratura de quadril
A fratura de quadril associa-se a dor aguda e perda de função, geralmente após queda. Frequentemente 
requer hospitalização e reabilitação prolongada. O PCDT destaca recuperação lenta e incompleta, com grande 
impacto sobre independência e mortalidade. 
7.3 Fraturas periféricas
Fraturas de punho/antebraço distal, úmero e outros sítios podem ser a primeira manifestação. A fratura de 
antebraço costuma cursar com dor aguda e apresenta recuperação funcional mais favorável do que fratura de 
quadril, mas permanece um importante marcador de fragilidade e de risco futuro. 
7.4 Achados no exame físico
• Perda de altura em comparação com a altura máxima da vida adulta.
• Cifose torácica ou deformidade vertebral.
• Dor ou sensibilidade focal na coluna, sugerindo fratura vertebral aguda.
• Alteração de marcha, equilíbrio, mobilidade e fragilidade geral, que aumentam o risco de quedas.
• Sinais de doença secundária conforme a suspeita clínica: hipogonadismo, doença tireoidiana, síndrome de Cushing, 
doença inflamatória, má absorção, entre outros.
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
A fratura vertebral pode ser assintomática e descoberta incidentalmente, ou pode provocar dor súbita e
focal na coluna. Bolster et al. descrevem início abrupto associado a tosse, espirro, levantamento de peso ou
mudança de posição em alguns casos. Com fraturas múltiplas, podem surgir perda de altura, cifose e dor
lombodorsal persistente. Alterações anatômicas decorrentes de deformidades vertebrais extensas podem se
associar a limitação funcional e sintomas abdominais/respiratórios. [6]
Osteoporose · Página 28
[6]
[10]
[10]
[6]
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Osteoporose · Página 29
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CAPÍTULO 8 — RED FLAGS
Na osteoporose, red flags são situações que sugerem fratura aguda, risco muito alto ou uma causa 
alternativa/ secundária que não deve ser atribuída automaticamente à osteoporose. 
Red flag Principal preocupação Conduta conceitual suportada pelas fontes
Dor vertebral aguda intensa e focal, 
especialmente com perda recente de altura
Fratura vertebral por compressão.
Solicitar avaliação por imagem da coluna 
quando sintomas sugerirem fratura.
Dor no quadril e incapacidade funcional após 
queda de baixa energia
Fratura do fêmur proximal.
Avaliação urgente de fratura e manejo 
ortopédico.
Fratura por fragilidade em pessoa 
jovem/pré-menopausa ou homem jovem
Causa secundária, doença 
genética/metabólica ou exposição 
medicamentosa.
Investigar causas secundárias antes de 
rotular como osteoporose primária.
Fraturas múltiplas, fratura durante 
tratamento ou T-escore muito baixoRisco muito alto / possível falha terapêutica.
Reavaliar adesão, causas secundárias e 
estratégia terapêutica.
Achados laboratoriais/clinicamente atípicos
Osteomalácia, hiperparatireoidismo, 
mieloma, doença renal ou outra doença 
óssea.
Ampliar investigação dirigida.
RED FLAG PRIORITÁRIO
Fratura por fragilidade não deve ser tratada apenas como um evento traumático isolado: ela é evidência de falha 
esquelética e exige avaliação do risco de novas fraturas e das possíveis causas secundárias.
Osteoporose · Página 30
[6,10]
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CAPÍTULO 9 — DIAGNÓSTICO
9.1 Princípio diagnóstico
O diagnóstico integra desfecho clínico (fratura por fragilidade), densitometria e risco absoluto de fratura. 
Em mulheres na pós-menopausa e homens acima de 50 anos, o PCDT considera osteoporose quando há T-escore 
≤ −2,5 em coluna lombar, colo femoral, quadril total ou 1/3 do rádio; quando existe fratura osteoporótica 
independentemente do T-escore; ou quando T-escore entre −1,0 e −2,49 se associa a risco de fratura 
suficientemente elevado pelo FRAX. 
9.2 Quem deve ser avaliado com densitometria
As fontes recomendam DMO para todas as mulheres com 65 anos ou mais e homens com 70 anos ou mais, 
além de adultos mais jovens quando existem fatores de risco como baixo peso, fratura prévia, uso de 
medicamentos ou doenças que comprometem a saúde óssea. Também é indicada quando o resultado 
influenciará uma decisão terapêutica. 
9.3 FRAX e risco absoluto
O FRAX estima, em 10 anos, a probabilidade de fratura osteoporótica maior e de fratura de quadril. 
Considera idade, sexo, IMC e fatores clínicos, como fratura prévia, história parental de fratura de quadril, 
tabagismo, glicocorticoides, artrite reumatoide, álcool e causas de osteoporose secundária; a DMO do colo 
femoral pode ser adicionada. O PCDT utiliza o FRAX validado para o Brasil para apoiar a estratificação do risco e os 
limiares de intervenção. 
9.4 Diagnóstico em adultos jovens
Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, o escore Z contextualiza a DMO em 
relação a pessoas da mesma idade e sexo. Z ≤ −2 indica DMO abaixo da faixa esperada para a idade; porém a 
interpretação deve ser associada a fraturas e a causas secundárias, evitando aplicar automaticamente os critérios 
de T-escore da pós-menopausa. 
ARMADILHA DIAGNÓSTICA
A maioria das fraturas na população pode ocorrer em indivíduos classificados densitometricamente como osteopenia, 
porque esse grupo é numericamente maior. DMO é um componente do risco; fratura prévia, idade, quedas e causas 
secundárias modificam substancialmente a probabilidade individual.
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[10]
[6,10]
[6,10]
[6,9]
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CAPÍTULO 10 — EXAMES COMPLEMENTARES
10.1 Densitometria óssea por DXA
A DXA é o método central para quantificar DMO e fornecer T-escore ou Z-escore. Os sítios de referência 
incluem coluna lombar, quadril total, colo femoral e, em situações específicas, 1/3 do rádio. Para 
acompanhamento, o PCDT recomenda densitometria inicial e repetição em intervalos de aproximadamente 1 a 2 
anos até estabilidade, procurando utilizar o mesmo equipamento para comparações seriadas. 
10.2 Avaliação de fraturas vertebrais e outras imagens
10.3 Laboratório para causas secundárias
Exame Finalidade no contexto da osteoporose
Hemograma ± VHS Rastrear condições hematológicas/inflamatórias conforme o quadro.
Cálcio, fósforo, albumina e fosfatase alcalina
Avaliar metabolismo mineral e reconhecer padrões incompatíveis 
com osteoporose primária simples.
Creatinina/eTFG Avaliar função renal e segurança/adequação de terapias.
25-hidroxivitamina D Identificar deficiência/insuficiência de vitamina D.
PTH Investigar hiperparatireoidismo primário ou secundário.
TSH e T4 livre Investigar disfunção tireoidiana.
Cálcio urinário de 24 h Avaliar alterações da excreção de cálcio em investigação selecionada.
Testosterona em homens, conforme suspeita Investigar hipogonadismo como causa secundária.
10.4 Marcadores de remodelação óssea
Seu principal papel clínico é complementar o monitoramento: a supressão de marcadores reabsortivos 
ocorre precocemente com terapias antirreabsortivas, enquanto agentes anabólicos aumentam marcadores de 
formação. Os marcadores não substituem a DXA e, isoladamente, não estabelecem o diagnóstico de osteoporose. 
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Radiografias AP e perfil de coluna torácica e lombar são indicadas para diagnosticar fraturas vertebrais
sintomáticas ou assintomáticas e auxiliar no diagnóstico diferencial. O PCDT sugere imagem quando há dor aguda
intensa ou crônica persistente e perda de altura maior que 4 cm. Bolster et al. também recomendam avaliação de
fratura vertebral por método densitométrico ou radiografia lateral quando clinicamente indicada. [6,10]
Quando uma deformidade vertebral é identificada por avaliação de fratura vertebral (VFA), Bolster et al.
apontam o método visual semiquantitativo de Genant como método preferencial de classificação, com
morfometria podendo confirmar a gravidade. Achados equívocos, lesões líticas/escleróticas, história de
malignidade ou vértebras não avaliáveis exigem investigação por outra modalidade de imagem. [6]
Os marcadores bioquímicos refletem a atividade global de formação ou reabsorção. Lindsay e Samuels
citam, na formação, P1NP (propeptídeo N-terminal do procolágeno tipo I), osteocalcina e fosfatase alcalina óssea;
na reabsorção, CTX e NTX, derivados da degradação do colágeno tipo I. [5,6]
Osteoporose · Página 34
[6,10]
[5,6]
[6,10]
[6]
[5,6]
10.5 Biópsia óssea e histomorfometria
Junqueira e Carneiro explicam o fundamento histológico da técnica: a tetraciclina se deposita com 
afinidade sobre matriz óssea recém-formada e fluoresce; duas marcações separadas no tempo permitem estimar 
a velocidade de aposição mineral pela distância entre as faixas fluorescentes. 
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
A biópsia óssea não é exame de rotina na avaliação da osteoporose. Lindsay e Samuels [5] e Bolster et al.
[6] descrevem a biópsia da crista ilíaca com marcação dupla por tetraciclina como recurso raro, reservado para
situações em que o diagnóstico permanece pouco claro ou quando é necessário diferenciar osteomalácia,
osteodistrofia renal e outros distúrbios metabólicos da osteoporose. A marcação permite avaliar dinamicamente
a velocidade de formação/remodelação e a histomorfometria caracteriza quantitativamente o tecido.
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[12]
[5]
[6]
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CAPÍTULO 11 — DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial é particularmente importante quando a apresentação, idade, exames 
laboratoriais ou padrão de fraturas não são típicos. A osteoporose reduz a quantidade/estrutura óssea com 
proporção mineral-orgânica relativamente preservada; outras doenças podem produzir fragilidade por defeitos 
de mineralização, matriz, células ou processos infiltrativos. 
Condição Por que pode confundir
Elemento que favorece o diagnóstico 
alternativo
Osteomalácia Pode cursar com baixa DMO e fragilidade.
Defeito de mineralização e acúmulo de osteoide 
não mineralizado; investigar vitamina D, 
fósforo, cálcio e causas específicas.
Hiperparatireoidismo Aumenta remodelação e perda óssea. PTH elevado e alterações do metabolismo 
cálcio-fósforo.
Doença renal crônica / distúrbio mineral ósseo Pode produzir baixa DMO e fraturas.
Função renal reduzida e alterações bioquímicas 
do metabolismo mineral; requer abordagem 
específica.
Mieloma múltiplo / doença hematológica Dor óssea, fraturas e perda de tecido.
Achados hematológicos, monoclonais ou lesões 
características; não assumir osteoporose 
primária.Osteogênese imperfeita
Fragilidade e fraturas, inclusive com baixa 
massa.
Doença da matriz de colágeno tipo I, 
usualmente com história e fenótipo 
compatíveis.
Hipofosfatasia e outras doenças genéticas Podem causar fragilidade em jovens. Padrão clínico/laboratorial específico e história 
familiar.
Lesão neoplásica ou infecciosa vertebral Dor e colapso vertebral podem simular fratura 
osteoporótica.
Sintomas sistêmicos, exames laboratoriais e 
imagem atípica exigem investigação dirigida.
PONTO-CHAVE
Baixa DMO é um achado, não uma etiologia. Quando o perfil clínico é incomum, a prioridade é excluir causas secundárias 
e doenças que alteram mineralização ou matriz antes de assumir osteoporose primária.
Osteoporose · Página 36
[3,4,6]
CAPÍTULO 12 — TRATAMENTO
12.1 Objetivos terapêuticos
O tratamento busca prevenir a primeira fratura e, em quem já fraturou, reduzir recorrência, morbidade e 
mortalidade. A estratégia combina redução do risco de quedas, otimização de cálcio/vitamina D, exercício e 
tratamento farmacológico selecionado conforme risco, etiologia, contraindicações e resposta prévia. 
12.2 Tratamento não medicamentoso
Exercício e carga mecânica
Exercício físico reduz risco de fraturas por dois caminhos: estímulo biomecânico que ajuda a 
preservar/elevar DMO e melhora de força, equilíbrio e resistência, reduzindo quedas. Exercícios com ação da 
gravidade são particularmente relacionados à manutenção de massa óssea nas fontes. 
Prevenção de quedas e reabilitação
Devem ser revistos medicamentos associados a quedas, problemas neurológicos, distúrbios 
visuais/auditivos e riscos ambientais. Reabilitação pode incluir treino de atividades de vida diária, adaptação da 
rotina e utensílios, conservação de energia, proteção articular e prescrição de órteses quando indicada. 
Tabagismo, álcool e educação em saúde
12.3 Cálcio e vitamina D
O PCDT recomenda cálcio e colecalciferol como base do tratamento, priorizando ingestão adequada e 
suplementando quando a dieta não alcança a necessidade. De modo geral, a ingestão de cálcio elementar é 
mantida entre 1.000 e 1.200 mg/dia; o protocolo orienta evitar suplementação excessiva, especialmente acima de 
1.400 mg/dia. Para vitamina D, recomenda pelo menos 800–1.000 UI/dia, com necessidade potencialmente maior 
em idosos e na deficiência, conforme monitoramento da 25OHD. 
ATENÇÃO
Cálcio e vitamina D corrigem substratos essenciais e deficiência, mas não substituem um medicamento antifratura 
quando o risco clínico exige terapia específica.
O tabagismo deve ser desencorajado e o consumo excessivo de álcool evitado. Ribeiro et al. mostram que
programas estruturados de educação em saúde óssea para idosos trabalham conhecimento sobre osteoporose,
cálcio/vitamina D, atividade física, adesão e autocuidado; a educação pode apoiar comportamento preventivo e
persistência terapêutica. [10,11]
[10]
[1,10]
[10]
[10]
[10,11]
Livro Integrado Digital de Estudo — Osteoporose
Osteoporose · Página 37
ATENÇÃO
O calcitriol não substitui rotineiramente o colecalciferol na suplementação da osteoporose. No PCDT, seu uso é
reservado a situações metabólicas específicas, como determinados pacientes com insuficiência renal avançada, defeitos
de ativação da vitamina D, hipoparatireoidismo ou outras condições previstas pelo protocolo. [10][10]
Mecanismo de ação
Os bisfosfonatos têm alta afinidade pela matriz mineral e são incorporados ao osso. Durante a reabsorção, 
são captados pelos osteoclastos e prejudicam sua função, reduzindo também seu número por indução de 
apoptose. Os bisfosfonatos nitrogenados inibem a farnesil-pirofosfato-sintase na via do mevalonato, 
comprometendo a prenilação de proteínas e o funcionamento intracelular dos osteoclastos. O efeito final é 
redução da reabsorção e da ativação de novas unidades de remodelação. 
Principais efeitos adversos e precauções
Bisfosfonatos orais podem causar esofagite, gastrite e outros sintomas gastrointestinais, exigindo técnica 
correta de administração e permanência em posição sentada/em pé por 30–60 minutos. Hipocalcemia deve ser 
corrigida. Insuficiência renal grave, gestação/lactação e incapacidade de manter-se ereto após a dose são 
contraindicações descritas. Em uso prolongado, fratura femoral atípica e osteonecrose de mandíbula são eventos 
raros, mas relevantes. 
Tempo de tratamento e pausa terapêutica (drug holiday)
O PCDT de 2025 recomenda, de forma geral, manter bisfosfonato oral por 5 anos e bisfosfonato 
intravenoso por 3 anos antes de reavaliar a necessidade de continuidade. Em pacientes com risco de fratura 
elevado, como T-escoremaduros, dificulta sua ativação na superfície óssea e reduz sua sobrevida,
produzindo potente efeito antirreabsortivo. Lindsay e Samuels [5] e Sivanandy et al. [8] descrevem administração
subcutânea a cada 6 meses e eficácia na redução de fraturas vertebrais, de quadril e não vertebrais.
Entre os eventos adversos descritos estão hipocalcemia, reações cutâneas/hipersensibilidade e, raramente,
osteonecrose de mandíbula e fratura femoral atípica. Um ponto de segurança essencial é a interrupção: a
suspensão sem terapia sequencial pode provocar rebote da remodelação, perda rápida de DMO e múltiplas
fraturas vertebrais. Quando o denosumabe precisa ser interrompido, Lindsay e Samuels recomendam estratégia
antirreabsortiva de transição, em geral com bisfosfonato. [5]
POSIÇÃO NO PCDT BRASILEIRO
O denosumabe é um agente antirreabsortivo reconhecido e utilizado na prática clínica, com eficácia antifratura descrita
nas referências utilizadas neste LIDE. Entretanto, atualmente não integra o elenco de medicamentos preconizados pelo
PCDT brasileiro de Osteoporose no âmbito do SUS. [5,8,10]
12.10 Teriparatida e abaloparatida: terapia anabólica
A teriparatida corresponde ao fragmento 1–34 do PTH e, quando administrada de forma intermitente,
estimula recrutamento e atividade osteoblástica, inclusive por sinalização Wnt. O efeito anabólico inicial
predomina sobre a reabsorção, aumenta tecido ósseo e melhora aspectos da microarquitetura. A abaloparatida é
análogo do PTHrP que também ativa o receptor PTH1 e apresenta perfil anabólico semelhante, com diferenças de
afinidade conformacional do receptor. [5]
Os efeitos adversos da teriparatida descritos por Lindsay e Samuels são geralmente leves e incluem dor
muscular, fraqueza, tontura, cefaleia e náusea. A duração histórica de uso foi limitada a aproximadamente 2 anos
[5,10]
[8][5]
[5]
[5,8,10]
[5]
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Osteoporose · Página 39
Segundo o PCDT brasileiro, o romosozumabe é indicado, nos critérios definidos pelo protocolo, para
mulheres na pós-menopausa com osteoporose grave e falha terapêutica. O tratamento é limitado a no máximo
12 meses e deve ser seguido imediatamente por bisfosfonato para preservação do ganho obtido. Hipocalcemia
deve ser corrigida antes do início, e o medicamento não deve ser iniciado em pacientes com infarto do miocárdio
ou acidente vascular encefálico no ano anterior. [10]
nos estudos e recomendações da fonte; após um curso anabólico, costuma-se empregar agente antirreabsortivo
para preservar o ganho de massa óssea. No PCDT brasileiro atualizado, a teriparatida foi excluída do elenco de
medicamentos preconizados. A abaloparatida, por sua vez, não integra o elenco terapêutico previsto pelo
protocolo. O romosozumabe passou a ocupar papel específico nos critérios definidos pelo PCDT. [5,10]
12.11 Osteoporose induzida por glicocorticoides: princípios terapêuticos
Na osteoporose induzida por glicocorticoides, a prevenção deve começar pela menor dose eficaz do
glicocorticoide pelo menor tempo possível, associada a avaliação de cálcio, vitamina D, fatores de risco e risco de
fratura. Sivanandy et al. recomendam avaliação precoce do risco ósseo em usuários crônicos e tratamento
farmacológico conforme idade, fratura prévia, DMO/FRAX e intensidade da exposição. Bisfosfonatos orais ou
intravenosos estão entre as opções de primeira linha em muitos cenários; em risco muito elevado ou
contraindicações, outras terapias podem ser consideradas de acordo com o perfil individual. [7]
[5,10]
[7]
CRITÉRIOS DO PCDT BRASILEIRO
Em adultos com previsão de tratamento com glicocorticoides em dose superior a 5 mg/dia de prednisona ou equivalente
por período igual ou superior a 3 meses, o PCDT indica tratamento medicamentoso quando houver pelo menos um dos
seguintes critérios:
• fratura osteoporótica prévia;
• T-escore ≤ −2,0 DP na coluna ou no quadril;
• probabilidade de fratura pelo FRAX acima do limiar de intervenção. [10]
12.12 Monitoramento e falha terapêutica
O PCDT define falha terapêutica, após pelo menos um ano de tratamento adequadamente conduzido, por
duas ou mais fraturas osteoporóticas; ou por uma fratura incidente associada a perda significativa de DMO (>5%
no sítio avaliado), com boa adesão e ausência de causas secundárias. Antes de classificar falha, devem ser revistos
adesão, absorção, uso de medicamentos que causam perda óssea e outras condições secundárias. [10]
A densitometria deve ser repetida em geral a cada 1–2 anos até estabilidade, e cálcio/vitamina D
monitorados conforme o contexto. Sucesso clínico inclui ausência de novas fraturas e estabilidade ou aumento da
DMO. [10]
 ▶
[10]
[10]
[10]
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Novo Posicionamento sobre o Tratamento da Osteoporose Baseado em Alvo
Assista em: https://youtu.be/3ypr_SWOrFc?is=ELkvMHwaeOEZIXrN
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ATENÇÃO — DOENÇA RENAL CRÔNICA AVANÇADA
Em pacientes com doença renal crônica estágios 4 ou 5, a interpretação da fragilidade óssea exige cautela devido à
possibilidade de distúrbio mineral e ósseo da DRC. O PCDT brasileiro de Osteoporose não estabelece tratamento
farmacológico rotineiro da osteoporose nesses estágios dentro de seu escopo, devendo-se priorizar avaliação específica
da doença renal e abordagem individualizada. [10][10]
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CAPÍTULO 13 — COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
13.1 Principais complicações
Complicação Repercussão
Fratura vertebral
Dor aguda ou silêncio clínico, perda de altura, cifose, limitação 
funcional e risco aumentado de novas fraturas.
Fratura de quadril
Dor aguda, hospitalização, perda de independência, reabilitação 
prolongada e aumento de mortalidade.
Fraturas periféricas
Dor, imobilização temporária e sinalização de fragilidade óssea 
sistêmica.
Dor crônica e deformidade
Podem acompanhar fraturas vertebrais recorrentes e alterações 
posturais.
Imobilidade, sarcopenia e quedas Criam ciclo de fragilidade funcional que eleva o risco de nova fratura.
13.2 Cascata de fraturas
Uma fratura vertebral aumenta o risco de novas fraturas e pode iniciar uma “cascata fraturária”. Depois de 
uma primeira fratura, a combinação de esqueleto já fragilizado, redução de mobilidade, perda muscular e risco de 
quedas eleva a chance de novos eventos. Por isso, a fratura prévia é simultaneamente complicação e marcador 
prognóstico de alto risco. 
13.3 Prognóstico
O prognóstico depende do risco basal, idade, número e sítio das fraturas, causas secundárias, quedas e 
resposta ao tratamento. A fratura de quadril é a situação de maior impacto prognóstico: o PCDT descreve 
mortalidade aumentada e recuperação frequentemente incompleta. Em contraste, prevenção de quedas, 
correção de deficiência de cálcio/vitamina D, tratamento antifratura adequado e adesão sustentada podem 
estabilizar a DMO e reduzir a incidência de novas fraturas. 
PARA MEMORIZAR
A meta final não é “normalizar a densitometria”; é impedir fraturas. DMO, FRAX e marcadores de risco são ferramentas 
para alcançar esse desfecho clínico.
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FICHA-RESUMO — OSTEOPOROSE
1. Definição
A osteoporose é uma doença metabólica e sistêmica do esqueleto caracterizada por redução da massa 
óssea e deterioração da microarquitetura, com comprometimento da resistência do osso e aumento da 
suscetibilidade a fraturas por fragilidade. A resistência óssea não depende apenas da densidade mineral óssea 
(DMO): é também influenciada pela arquitetura trabecular e cortical, pela renovação do tecido, pelo grau de 
mineralização e pelo acúmulo de microdanos (Definição inicial).
A expressão clínica mais importante é a fratura por fragilidade, tipicamente relacionada a trauma de baixa 
energia. As fraturas vertebrais e de quadril são as de maior impacto, mas punho, úmero e outros sítios também 
podem ser acometidos. A doença permanece