Hematologia estudo

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FACULDADE UNINASSAU
Curso de Graduação em Farmácia
Simulado de Hematologia — GABARITO COMENTADO
PARTE I — GABARITO COMENTADO — QUESTÕES OBJETIVAS
QUESTÃO 1 | GABARITO: C Valor: 1,0
Um paciente de 22 anos, previamente saudável, é atendido com quadro de urticária, broncoespasmo e prurido
generalizado após ingestão de frutos do mar. O hemograma revela eosinofilia. Considerando a fisiologia dos
leucócitos, assinale a alternativa correta:
(A) Os eosinófilos são granulócitos cujos grânulos se coram em azul pela hematoxilina e são a principal célula
envolvida na fagocitose de bactérias intracelulares.
(B) Os basófilos representam a maioria dos leucócitos circulantes e são responsáveis pela liberação de
histamina nas reações alérgicas mediadas por IgE.
(C) ✓ Os eosinófilos possuem grânulos específicos contendo proteína básica principal (MBP) e são
ativados em resposta a parasitoses e reações alérgicas do tipo I.
(D) Os neutrófilos são as células primariamente recrutadas em reações anafiláticas e se diferenciam dos
eosinófilos por possuírem núcleo unilobulado.
(E) Os monócitos circulam no sangue e liberam histamina diretamente no tecido, sendo os principais efetores
das reações de hipersensibilidade imediata.
Comentário:
Os eosinófilos são granulócitos bilobulados cujos grânulos se coram em vermelho-alaranjado (eosinofílicos) e
contêm proteína básica principal (MBP), peroxidase eosinofílica e proteína catiônica eosinofílica. São ativados
principalmente em parasitoses helmínticas e reações de hipersensibilidade tipo I (IgE-mediadas), sendo recrutados
por IL-5. As demais alternativas estão incorretas: basófilos representam apenas 0–1% dos leucócitos; os
neutrófilos são os principais fagócitos de bactérias; a histamina é liberada por basófilos/mastócitos, não por
monócitos.
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QUESTÃO 2 | GABARITO: C Valor: 1,0
A diferenciação leucocitária por meio do esfregaço sanguíneo permite identificar células pelas suas
características morfológicas. Sobre a morfologia e coloração dos leucócitos na coloração panótico rápido
(May-Grünwald-Giemsa), assinale a alternativa correta:
(A) Os neutrófilos segmentados apresentam núcleo unilobulado, com cromatina condensada, e grânulos que se
coram intensamente de vermelho-alaranjado.
(B) Os linfócitos possuem núcleo multilobulado, cromatina frouxa e citoplasma abundante com grânulos
azurófilos.
(C) ✓ Os monócitos apresentam núcleo reniforme ou em ferradura, com cromatina em fita, e citoplasma
acinzentado com vacúolos e granulações finas.
(D) Os basófilos possuem núcleo bilobulado com grânulos pequenos que se coram em rosa pálido e são os
maiores leucócitos do sangue periférico.
(E) Os eosinófilos apresentam núcleo hipersegmentado com cinco ou mais lóbulos e grânulos que se coram em
azul escuro (basofílico).
Comentário:
Os monócitos são os maiores leucócitos do sangue periférico, com núcleo reniforme, em ferradura ou lobulado,
cromatina em padrão de 'renda' (fita), e citoplasma cinza-azulado com aspecto de 'vidro fosco', podendo apresentar
vacúolos e granulações finas azurófilas. Os neutrófilos têm núcleo multilobulado (3–5 lóbulos) e grânulos róseos;
os linfócitos têm núcleo redondo, grande e cromatina densa; os basófilos têm grânulos que obscurecem o núcleo e
se coram em roxo-escuro/preto; os eosinófilos possuem núcleo bilobulado com grânulos alaranjados.
QUESTÃO 3 | GABARITO: B Valor: 1,0
Paciente do sexo feminino, 19 anos, procura atendimento com queixa de cansaço há 3 semanas. Hemograma:
Hb 10,2 g/dL; leucócitos 9.800/mm³; linfócitos 58%; neutrófilos 28%; monócitos 9%; eosinófilos 4%; basófilos
1%; plaquetas 310.000/mm³. Febre baixa vespertina e adenomegalia cervical bilateral estão presentes. O
achado leucocitário mais compatível com o quadro clínico é:
(A) Neutrofilia com desvio à esquerda, sugerindo infecção bacteriana aguda.
(B) ✓ Linfocitose relativa e absoluta, compatível com infecção viral, como mononucleose infecciosa.
(C) Eosinofilia absoluta, sugerindo parasitose intestinal como etiologia principal.
(D) Monocitose isolada, sugerindo infecção micobacteriana crônica.
(E) Basofilia, indicando provável reação alérgica mediada por IgE.
Comentário:
O hemograma revela linfocitose (58%, acima do valor de referência de 20–40%), com quadro clínico de febre,
adenomegalia e anemia, altamente sugestivo de mononucleose infecciosa (EBV) ou outra viremia. Em infecções
virais, observa-se tipicamente linfocitose com linfócitos atípicos (células de Downey). Não há eosinofilia nem
neutrofilia no caso. A monocitose isolada é menos provável sem outros dados sugestivos de tuberculose.
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QUESTÃO 4 | GABARITO: A Valor: 1,0
Sobre as etapas de maturação dos neutrófilos na medula óssea, em ordem cronológica crescente de
maturidade, assinale a sequência correta:
(A) ✓ Mieloblasto → promielócito → mielócito → metamielócito → bastão → segmentado.
(B) Promielócito → mieloblasto → mielócito → segmentado → metamielócito → bastão.
(C) Mieloblasto → mielócito → promielócito → bastão → metamielócito → segmentado.
(D) Mielócito → mieloblasto → promielócito → metamielócito → bastão → segmentado.
(E) Mieloblasto → promielócito → metamielócito → mielócito → bastão → segmentado.
Comentário:
A granulopoiese ocorre na medula óssea na seguinte sequência: célula-tronco → progenitor mieloide →
mieloblasto (primeira célula reconhecível da linhagem) → promielócito (surgem grânulos azurófilos primários) →
mielócito (surgem grânulos específicos; última etapa com capacidade proliferativa) → metamielócito (núcleo em
forma de 'C' ou 'rim'; perde capacidade de divisão) → bastão (núcleo em 'S' ou 'U') → segmentado (neutrófilo
maduro com 3–5 lóbulos nucleares).
QUESTÃO 5 | GABARITO: B Valor: 1,0
Sobre as anomalias congênitas dos leucócitos, analise as afirmativas: I. A Síndrome de Chédiak-Higashi é uma
doença autossômica recessiva caracterizada pela presença de grânulos gigantes nos leucócitos, resultando em
disfunção da atividade bactericida do neutrófilo. II. A Anomalia de Alder-Reilly caracteriza-se pelo acúmulo de
mucopolissacarídeos nos lisossomos dos leucócitos, com presença de granulações azurófilas grosseiras em
neutrófilos, eosinófilos e basófilos. III. A Anomalia de May-Hegglin cursa com trombocitopenia, plaquetas
gigantes e corpúsculos de Döhle nos leucócitos, sendo uma condição autossômica dominante. IV. A Anomalia
de Pelger-Huët pseudo-adquirida (pseudo-Pelger) é uma condição hereditária e sempre indica benignidade
clínica, sem relação com doenças mieloproliferativas. São corretas:
(A) I e II, apenas.
(B) ✓ I, II e III, apenas.
(C) II e IV, apenas.
(D) I, III e IV, apenas.
(E) I, II, III e IV.
Comentário:
I — CORRETA. Chédiak-Higashi é AR, causada por mutação no gene LYST/CHS1, resultando em fusão anormal
de grânulos lisossomais. Os grânulos gigantes comprometem a degranulação e a atividade bactericida.
II — CORRETA. Alder-Reilly decorre de mucopolissacaridoses (ex.: Hurler), com depósito de GAGs nos
lisossomos de todos os granulócitos.
III — CORRETA. May-Hegglin é AD, associada à mutação no gene MYH9, com corpúsculos de Döhle nos
leucócitos, macroplaquetas e trombocitopenia de grau variável.
IV — INCORRETA. O pseudo-Pelger é uma forma adquirida (não hereditária), observada em síndromes
mielodisplásicas, leucemias e uso de medicamentos, sendo clinicamente significativo.
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QUESTÃO 6 | GABARITO: B Valor: 1,0
A hemostasia primária envolve uma série de eventos coordenados após lesão vascular. Sobre o papel do Fator
de Von Willebrand (FvW) nesse processo, assinale a alternativa correta:
(A) O FvW é produzido pelos hepatócitos e atua exclusivamente na via extrínseca da coagulação, sendo
dosado pelo Tempo de Protrombina (TP).
(B) ✓ O FvW é sintetizado pelas células endoteliais e megacariócitos, e funciona como ponte entre o
colágeno subendotelial exposto e o receptor GPIb das plaquetas, mediando a adesão plaquetária.
(C) O FvW participa apenas da hemostasia secundária, sendo necessário para a ativação do fator Xna via
intrínseca.
(D) A deficiência de FvW causa aumento isolado do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) sem
qualquer alteração no tempo de sangramento.
(E) O FvW é uma proteína produzida pelos eosinófilos que atua no recrutamento de plaquetas
independentemente do colágeno subendotelial.
Comentário:
O FvW é sintetizado pelas células endoteliais (armazenado nos corpos de Weibel-Palade) e pelos megacariócitos
(grânulos alfa das plaquetas). Após lesão vascular, o FvW liga-se ao colágeno exposto e sofre alteração
conformacional, passando a interagir com o receptor GPIb-IX-V das plaquetas, mediando a adesão plaquetária —
especialmente em condições de alto shear. O FvW também carrega e protege o FVIII da degradação proteolítica
no plasma, o que explica por que a doença de Von Willebrand tipo 3 cursa com TTPa prolongado e tempo de
sangramento aumentado simultaneamente.
QUESTÃO 7 | GABARITO: B Valor: 1,0
Paciente do sexo masculino, 35 anos, com histórico familiar de sangramentos prolongados após procedimentos
cirúrgicos. Exames: TP normal; TTPa 68 segundos; tempo de sangramento normal; plaquetas normais;
dosagem de fator VIII reduzida. Com base nesses dados, qual é o diagnóstico mais provável e o mecanismo
envolvido?
(A) Doença de Von Willebrand, pela deficiência do fator que ancora o FVIII no plasma e medeia a adesão
plaquetária.
(B) ✓ Hemofilia A, caracterizada pela deficiência do fator VIII, o que compromete a via intrínseca da
coagulação e prolonga o TTPa.
(C) Hemofilia B, pela deficiência do fator IX, que atua junto ao fator VIII na via extrínseca da coagulação.
(D) Deficiência de fator VII, que compromete a via extrínseca e prolonga exclusivamente o TTPa.
(E) Trombocitopenia imune, pela destruição de plaquetas mediada por anticorpos IgG, com consequente
comprometimento da hemostasia primária.
Comentário:
O padrão laboratorial — TTPa prolongado com TP e tempo de sangramento normais, plaquetas normais e FVIII
reduzido — é clássico da Hemofilia A. A hemofilia A é recessiva ligada ao X (gene F8 no Xq28), afetando
predominantemente homens. O FVIII é cofator essencial do FIXa na via intrínseca (tenase intrínseca), e sua
deficiência prejudica a geração de trombina, prolongando o TTPa. A hemofilia B cursa com deficiência de FIX
(padrão similar, mas fator diferente). A doença de Von Willebrand teria o tempo de sangramento alterado.
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QUESTÃO 8 | GABARITO: C Valor: 1,0
A cascata de coagulação envolve vias intrínseca, extrínseca e comum. Sobre os fatores e as vias envolvidos,
analise as afirmativas: I. O fator tecidual (fator III) associa-se ao fator VII ativado para iniciar a via extrínseca da
coagulação. II. O Tempo de Protrombina (TP) avalia a integridade das vias extrínseca e comum, sendo
sensível às deficiências dos fatores II, V, VII e X. III. O fator XIII (fator estabilizador da fibrina) é responsável
pela cross-linking das moléculas de fibrina, tornando o coágulo mais resistente à fibrinólise. IV. A heparina não
fracionada age inibindo apenas o fator Xa, sem efeitos sobre a trombina. São corretas:
(A) I e III, apenas.
(B) II e IV, apenas.
(C) ✓ I, II e III, apenas.
(D) I, III e IV, apenas.
(E) I, II, III e IV.
Comentário:
I — CORRETA. O fator tecidual (FT/FIII) é expresso em fibroblastos subendoteliais e, após lesão, forma complexo
com o FVIIa, iniciando a via extrínseca.
II — CORRETA. O TP avalia fatores da via extrínseca (FVII) e comum (FX, FV, FII, fibrinogênio); é sensível a
hepatopatias e deficiência de vitamina K.
III — CORRETA. O FXIIIa (ativado pela trombina) catalisa ligações covalentes isopeptídicas entre monômeros de
fibrina, estabilizando o coágulo.
IV — INCORRETA. A heparina não fracionada potencializa a antitrombina III, que inibe tanto a trombina (FIIa)
quanto o FXa, além de FIXa, FXIa e FXIIa. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) têm maior atividade
anti-Xa relativa.
QUESTÃO 9 | GABARITO: B Valor: 1,0
Sobre o processo de fibrinólise e seus componentes, assinale a alternativa correta:
(A) A fibrinólise é iniciada pelo t-PA, que converte o fibrinogênio diretamente em produtos de degradação da
fibrina (PDFs), sem a participação da plasmina.
(B) ✓ O inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1) é produzido pelas plaquetas e células
endoteliais e atua inibindo o t-PA, regulando a fibrinólise.
(C) A alfa-2-antiplasmina tem função de ativar o plasminogênio para plasmina, amplificando a fibrinólise em
situações de trombose.
(D) Os D-dímeros são produtos da degradação do fibrinogênio não reticulado pela plasmina, sendo
inespecíficos para trombose.
(E) A estreptocinase é um inibidor fisiológico da fibrinólise usado terapeuticamente para prevenir a lise de
coágulos em pacientes com risco de sangramento.
Comentário:
O PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1) é o principal inibidor fisiológico da fibrinólise. É produzido por
células endoteliais, hepatócitos e plaquetas, e atua inibindo o t-PA e a uroquinase (u-PA), prevenindo a conversão
excessiva de plasminogênio em plasmina. As demais alternativas: A — o t-PA converte plasminogênio em
plasmina, que degrada a fibrina; C — alfa-2-antiplasmina é um inibidor da plasmina (não ativador); D — D-dímeros
são produtos da fibrina reticulada (cross-linked), sendo específicos para ativação da coagulação com fibrinólise
simultânea; E — estreptocinase é um trombolítico (pró-fibrinolítico), não um inibidor.
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QUESTÃO 10 | GABARITO: B Valor: 1,0
Paciente do sexo feminino, 52 anos, com diagnóstico recente de adenocarcinoma de pâncreas, é internada
com quadro de trombose venosa profunda bilateral e evidência laboratorial de coagulação intravascular
disseminada (CIVD). Sobre a fisiopatologia da CIVD, assinale a alternativa correta:
(A) A CIVD é um distúrbio exclusivamente hemorrágico, causado pela destruição de plaquetas por anticorpos
IgG e sem relação com ativação da cascata de coagulação.
(B) ✓ Na CIVD, ocorre ativação simultânea e descontrolada da coagulação e da fibrinólise, com
consumo de fatores de coagulação e plaquetas, causando tanto trombose quanto sangramento.
(C) A CIVD é sempre decorrente de infecções bacterianas gram-negativas, sendo rara em neoplasias sólidas.
(D) Na CIVD, o tempo de protrombina e o TTPa estão invariavelmente normais, pois os fatores de coagulação
são repostos rapidamente pelo fígado.
(E) Os D-dímeros estão reduzidos na CIVD, pois a fibrinólise encontra-se suprimida pelo consumo excessivo do
plasminogênio.
Comentário:
A CIVD é uma síndrome de ativação sistêmica e descontrolada da coagulação, com geração excessiva de
trombina, deposição de fibrina na microvasculatura (microtrombos) e ativação secundária da fibrinólise. O consumo
de fatores (II, V, VIII, fibrinogênio) e plaquetas resulta em coagulopatia de consumo com manifestações
simultâneas de trombose e hemorragia. É causada por neoplasias (especialmente LMA-M3 e adenocarcinomas),
sepse, trauma grave, complicações obstétricas e outras condições. Os D-dímeros estão ELEVADOS, refletindo a
fibrinólise ativa. TP e TTPa encontram-se prolongados.
QUESTÃO 11 | GABARITO: B Valor: 1,0
Sobre a leucemia mieloide crônica (LMC) e sua diferença em relação às leucemias agudas, analise as
afirmativas: I. A LMC é caracterizada pela translocação t(9;22), que origina o cromossomo Filadélfia e o
oncogene de fusão BCR-ABL1, produzindo uma tirosina quinase constitutivamente ativa. II. Na LMC, as células
neoplásicas mantêm capacidade de diferenciação terminal, o que explica a predominância de células maduras
no sangue periférico na fase crônica. III. As leucemias agudas diferem das crônicas principalmente pelo local
de origem celular: enquanto as agudas originam-se na medula óssea, as crônicas têm origem no baço. IV. O
imatinibe (Glivec) é um inibidor da tirosina quinase BCR-ABL1 que representa a terapia-alvo de escolha na
LMC em fase crônica. São corretas:
(A) I e III, apenas.
(B) ✓ I, II e IV, apenas.
(C) II e IV, apenas.
(D) I, II, III e IV.
(E) III e IV, apenas.
Comentário:I — CORRETA. A translocação t(9;22)(q34;q11) é a alteração citogenética definidora da LMC, presente em >95%
dos casos. O gene BCR-ABL1 codifica uma tirosina quinase com atividade constitutiva, independente de ligante.
II — CORRETA. Ao contrário das leucemias agudas, na LMC crônica os blastos conseguem diferenciar-se,
resultando em granulocitose com células em todos os estágios maduros.
III — INCORRETA. Tanto leucemias agudas quanto crônicas originam-se de células-tronco hematopoéticas da
medula óssea. A diferença fundamental está na capacidade de diferenciação do clone neoplásico.
IV — CORRETA. O imatinibe (inibidor de TK de 1ª geração) revolucionou o tratamento da LMC, com taxas de
remissão citogenética completa superiores a 70%.
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QUESTÃO 12 | GABARITO: C Valor: 1,0
Paciente do sexo masculino, 67 anos, apresenta leucocitose de 95.000/mm³ com predomínio de linfócitos
maduros de pequeno tamanho, Hb 11,2 g/dL e plaquetas 112.000/mm³. A imunofenotipagem revela células
CD5+, CD19+, CD23+. Qual é o diagnóstico mais provável?
(A) Leucemia Linfoide Aguda (LLA), subtipo L1.
(B) Leucemia Mieloide Aguda (LMA), subtipo M4.
(C) ✓ Leucemia Linfoide Crônica (LLC), a neoplasia hematológica mais comum em adultos acima de 60
anos.
(D) Linfoma de Burkitt em fase leucêmica, associado ao EBV.
(E) Mieloma múltiplo, com plasmócitos circulantes expressando CD19 e CD23.
Comentário:
O quadro é clássico de LLC: paciente idoso, linfocitose com linfócitos pequenos e maduros, anemia e
plaquetopenia discretas (estágio Rai II ou III), e imunofenotipagem com coexpressão de CD5 (marcador de células
T, anormalmente expresso em LLC) + CD19 + CD23 (marcadores de linfócito B). A LLC é a leucemia mais comum
em adultos nos países ocidentais. O linfoma de Burkitt expressa CD10+, CD20+ e é TdT-negativo. A LLA-L1
acomete predominantemente crianças e expressa TdT+. O mieloma múltiplo cursa com plasmócitos, não linfócitos.
QUESTÃO 13 | GABARITO: A Valor: 1,0
Sobre a classificação FAB das leucemias mieloides agudas (LMA), associe corretamente o subtipo à sua
característica predominante: I. LMA-M3 (promielocítica aguda) II. LMA-M5 (monocítica aguda) III. LMA-M7
(megacarioblástica aguda) IV. LMA-M6 (eritroleucemia) ( ) Associada à translocação t(15;17) e alto risco de
CIVD; tratada com ATRA. ( ) Caracterizada pela proliferação de precursores eritroides e megacariocíticos;
comum na síndrome de Down. ( ) Apresenta blastos com diferenciação monocítica; infiltração de gengivas e
pele é frequente. ( ) Proliferação de precursores megacariocíticos; frequentemente associada à fibrose
medular.
(A) ✓ I, IV, II, III.
(B) I, III, II, IV.
(C) II, IV, I, III.
(D) III, II, IV, I.
(E) I, II, III, IV.
Comentário:
A LMA-M3 (promielocítica) é definida pela t(15;17), que fusiona PML-RARA; os grânulos dos promielócitos liberam
tromboplastina tecidual, causando CIVD. O ATRA induz diferenciação terminal dos promielócitos malignos.
A LMA-M7 (megacarioblástica) é frequente na síndrome de Down (trissomia 21), com blast que expressam CD41 e
CD61; frequentemente associa-se à mielofibrose.
A LMA-M5 (monocítica) apresenta blastos com características monocíticas (CD14+, NSE+) e tem tropismo por
pele, gengivas e SNC (leucemia cutis, hiperplasia gengival).
A LMA-M6 (eritroleucemia) tem predomínio de eritroblastos displásicos (>50% das células nucleadas são
eritroides), com anemia hemolítica e diseritropoiese severa.
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QUESTÃO 14 | GABARITO: C Valor: 1,0
Criança do sexo masculino, 5 anos, levada ao pronto-socorro com febre de 38,8°C, palidez acentuada,
petéquias no tronco e dor nas pernas há 2 semanas. Hemograma: Hb 7,1 g/dL; leucócitos 54.000/mm³ com
72% de blastos; plaquetas 22.000/mm³; LDH: 1.890 U/L. A imunofenotipagem confirma LLA de precursor B.
Sobre a fisiopatologia e o prognóstico desta condição, assinale a alternativa INCORRETA:
(A) A leucocitose com blastos circulantes resulta da proliferação clonal descontrolada de precursores linfoides
com bloqueio na diferenciação.
(B) A plaquetopenia e a anemia decorrem da substituição do parênquima medular pelas células blásticas, com
supressão das demais linhagens hematopoéticas.
(C) ✓ A LLA de precursor B em crianças entre 1 e 9 anos apresenta o pior prognóstico dentre todos os
subtipos de leucemia aguda pediátrica.
(D) A elevação do LDH reflete a alta taxa de proliferação e destruição celular, sendo um marcador de carga
tumoral.
(E) A dor óssea neste paciente é decorrente da expansão dos blastos na medula óssea, que comprimem o
endósteo e infiltram o periósteo.
Comentário:
A alternativa C é INCORRETA: a LLA de precursor B em crianças de 1 a 9 anos com leucócitos abaixo de
50.000/mm³ apresenta o MELHOR prognóstico dentre as leucemias agudas pediátricas, com taxa de remissão
completa acima de 95% e sobrevida livre de doença em 5 anos superior a 80%. Fatores de bom prognóstico
incluem: faixa etária 1–9 anos, hiperdiploidia (>50 cromossomos), fusão ETV6-RUNX1 (TEL-AML1) e baixa
leucometria ao diagnóstico. As demais afirmativas estão corretas: a dor óssea é consequência da expansão
medular pelos blastos; o LDH elevado reflete turnover celular aumentado.
QUESTÃO 15 | GABARITO: B Valor: 1,0
Sobre a hemostasia secundária (coagulação plasmática), assinale a alternativa correta:
(A) O fator XII (Hageman) inicia a via extrínseca ao entrar em contato com o fator tecidual exposto após lesão
vascular.
(B) ✓ A via comum da coagulação é iniciada pela ativação do fator X, que com o fator Va forma a
protrombinase, responsável por converter a protrombina em trombina.
(C) A trombina é responsável por converter o plasminogênio em plasmina, iniciando diretamente o processo
fibrinolítico.
(D) O Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) avalia exclusivamente a via extrínseca da coagulação,
sendo alterado em deficiências de fator VII.
(E) O cálcio (fator IV) não é essencial para nenhuma etapa da cascata de coagulação.
Comentário:
A via comum começa com a ativação do FX (tanto pela via intrínseca quanto extrínseca). O FXa, junto com FVa
(seu cofator), formam o complexo protrombinase na superfície de fosfolipídios plaquetários, convertendo a
protrombina (FII) em trombina (FIIa). A trombina então cliva o fibrinogênio em monômeros de fibrina e ativa o FXIII.
Alternativa A — INCORRETA: FXII ativa a via INTRÍNSECA (contato); o fator tecidual inicia a via extrínseca com
FVIIa.
C — INCORRETA: a trombina não ativa plasmina; o t-PA e u-PA convertem plasminogênio.
D — INCORRETA: o TTPa avalia vias intrínseca e comum (FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FV, FII).
E — INCORRETA: Ca2+ (fator IV) é cofator essencial em múltiplas etapas da cascata.
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QUESTÃO 16 | GABARITO: C Valor: 1,0
Uma paciente de 28 anos, no terceiro trimestre de gestação, é encaminhada pela obstetra após resultado de
hemograma com plaquetas de 85.000/mm³. Ela é assintomática, sem sangramentos. O TP e o TTPa estão
normais. Qual mecanismo melhor explica a trombocitopenia gestacional (trombocitopenia incidental da
gravidez)?
(A) Destruição autoimune de plaquetas por anticorpos IgG maternos, com risco elevado de trombocitopenia
neonatal aloimune.
(B) Consumo de plaquetas em microtrombos, característico de pré-eclâmpsia grave ou síndrome HELLP.
(C) ✓ Hemodiluição fisiológica e aumento do consumo plaquetário associado à expansão do volume
plasmático na gestação, sem caráter patológico.
(D) Supressão da trombopoiese medular pelo estrogênio, com hipoplasia dos megacariócitos.
(E) Sequestro esplênico maciço de plaquetas pela esplenomegalia congestiva obstétrica.
Comentário:
A trombocitopenia gestacional (ou incidental) ocorre em 5–8% das gestações e é benigna. Resulta da combinação
de hemodiluição fisiológica (expansão do volume plasmático de ~50%) e aumento do consumo plaquetário na
interface materno-fetal. As plaquetas geralmente permanecem acima de 70.000/mm³, sem risco hemorrágico
materno ou fetal. Não há anticorpos plaquetários. Diferencia-se da PTI gestacional (que tem anticorpos IgG e risco
neonatal)e da síndrome HELLP (que tem hemólise, elevação de enzimas hepáticas e sangramento). Resolve
espontaneamente após o parto.
QUESTÃO 17 | GABARITO: D Valor: 1,0
Sobre os anticoagulantes naturais e sua importância no controle da coagulação, analise as afirmativas: I. A
antitrombina III (AT III) é o principal inibidor fisiológico da trombina e do fator Xa; a heparina potencializa sua
ação em até 1.000 vezes. II. A proteína C, ativada pela trombomodulina em conjunto com a trombina, degrada
os fatores Va e VIIIa, limitando a amplificação da coagulação. III. A proteína S atua como cofator da proteína C
ativada, sendo vitamina K-dependente assim como os fatores II, VII, IX e X. IV. O inibidor da via do fator
tecidual (TFPI) bloqueia o complexo FVIIa-FT-FXa, inibindo o início da via extrínseca da coagulação. São
corretas:
(A) I e II, apenas.
(B) II e III, apenas.
(C) I, II e III, apenas.
(D) ✓ I, II, III e IV.
(E) I e IV, apenas.
Comentário:
Todas as afirmativas estão corretas:
I — A AT III é uma serpina (inibidor de serina-protease) que inibe trombina, FXa, FIXa, FXIa e FXIIa. A heparina
acelera sua ação ao induzir mudança conformacional.
II — A proteína C é ativada pelo complexo trombina-trombomodulina na superfície endotelial. A proteína C ativada
(APC) inativa FVa e FVIIIa, reduzindo a geração de trombina.
III — A proteína S é um cofator vitamina K-dependente (sintetizado pelo fígado e células endoteliais) que
potencializa a ação da APC.
IV — O TFPI é produzido pelas células endoteliais e atua em duas etapas: primeiro inibe o FXa livre e depois o
complexo FXa-TFPI inibe o complexo FVIIa-FT.
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QUESTÃO 18 | GABARITO: C Valor: 1,0
Sobre a leucemia mieloide aguda (LMA) e sua fisiopatologia, assinale a alternativa correta:
(A) Na LMA, os blastos são incapazes de proliferação, acumulando-se apenas pela ausência de apoptose, sem
qualquer vantagem proliferativa sobre as células normais.
(B) A LMA é mais comum na infância, com pico de incidência entre 2 e 5 anos de idade, enquanto a LLA
predomina em adultos acima de 60 anos.
(C) ✓ A pancitopenia na LMA resulta da substituição do parênquima medular pelas células blásticas,
que suprimem a hematopoiese normal por efeito de massa e por fatores inibitórios solúveis.
(D) A LMA-M3 (leucemia promielocítica aguda) é a forma de pior prognóstico dentre os subtipos, com alta taxa
de mortalidade mesmo com tratamento com ATRA.
(E) A expressão de genes homeobox (HOX) não tem papel estabelecido na patogênese das leucemias
mieloides agudas.
Comentário:
A pancitopenia nas leucemias agudas resulta de dois mecanismos principais: (1) efeito de massa — os blastos
ocupam fisicamente o espaço medular, deslocando as células hematopoéticas normais; (2) fatores inibitórios
solúveis — citocinas produzidas pelos blastos (TGF-beta, IL-13) suprimem a eritropoiese, mielopoiese e
trombopoiese normais.
A — INCORRETA: os blastos têm desregulação proliferativa E resistência à apoptose.
B — INCORRETA: a LMA predomina em adultos (mediana >60 anos); a LLA predomina em crianças.
D — INCORRETA: a LMA-M3, com o advento do ATRA + arsênico, tem o MELHOR prognóstico entre os subtipos,
com taxa de cura superior a 90%.
E — INCORRETA: genes HOX (HOXA9, HOXB4) são frequentemente superexpressos na LMA.
QUESTÃO 19 | GABARITO: B Valor: 1,0
Paciente do sexo masculino, 72 anos, apresenta anemia macrocítica (VCM 112 fL), neutrófilos
hipersegmentados (5 lóbulos ou mais) e plaquetopenia discreta. Refere fadiga e parestesias nos membros. O
diagnóstico mais provável e o mecanismo fisiopatológico central são:
(A) Leucemia mieloide aguda; acúmulo de blastos com hipersegmentação reativa dos neutrófilos maduros
residuais.
(B) ✓ Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 ou folato; síntese de DNA prejudicada nas
células em rápida divisão, com eritropoiese ineficaz e maturação nuclear atrasada.
(C) Síndrome mielodisplásica; mutação somática do gene TP53 com bloqueio da diferenciação mieloide e
eritroide.
(D) Policitemia vera em fase de exaustão; fibrose progressiva da medula com displasia das três séries
hematopoéticas.
(E) Anemia hemolítica autoimune; destruição de eritrócitos com compensação macrocitária reticulocitária e
neutropenia por hiperesplenismo.
Comentário:
A tríade anemia macrocítica + neutrófilos hipersegmentados + plaquetopenia discreta, associada a sintomas
neurológicos (parestesias), é clássica de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 (cobalamina). O
mecanismo: B12 é cofator da metionina-sintase; sua deficiência prejudica a síntese de timidina e,
consequentemente, de DNA, afetando células em rápida divisão (precursores hematopoéticos). O resultado é
eritropoiese ineficaz, com células grandes (megaloblastos) e maturação assíncrona núcleo/citoplasma. A
hipersegmentação neutrofílica (≥5 lóbulos ou ao menos um com 6+) é o sinal mais precoce. As parestesias indicam
degeneração combinada subaguda da medula espinal, exclusiva da deficiência de B12.
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QUESTÃO 20 | GABARITO: A Valor: 1,0
Sobre os exames laboratoriais utilizados na investigação de distúrbios hemorrágicos, associe corretamente o
exame ao que ele avalia: I. Tempo de protrombina (TP) II. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) III.
Tempo de sangramento de Ivy IV. Dosagem de D-dímeros ( ) Via intrínseca e comum; detecta deficiências de
FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FV, protrombina e fibrinogênio. ( ) Função plaquetária in vivo e integridade vascular;
prolongado na trombocitopenia e na doença de Von Willebrand. ( ) Evidência indireta de fibrinólise ativa;
elevado na TVP, embolia pulmonar e CIVD. ( ) Via extrínseca e comum; avalia fatores II, V, VII, X e
fibrinogênio; prolongado em hepatopatias e deficiência de vitamina K.
(A) ✓ II, III, IV, I.
(B) I, IV, II, III.
(C) III, I, IV, II.
(D) IV, II, III, I.
(E) II, I, IV, III.
Comentário:
Correspondência correta:
TTPa (II) — avalia via intrínseca e comum: FXII→FXI→FIX→FVIII→FX→FV→FII→fibrinogênio.
Tempo de sangramento (III) — avalia hemostasia primária in vivo: função plaquetária, FvW e vasoconstrição
reflexa. Prolongado em trombocitopenia (intermediários (ex.: granulocitose
madura na LMC; linfocitose madura na LLC). Morfologicamente, as leucemias agudas e crônicas são distintas e
reconhecíveis.
QUESTÃO 22 | GABARITO: B Valor: 1,0
Paciente do sexo feminino, 45 anos, em uso de warfarina por fibrilação atrial, é atendida com sangramento
gengival e hematúria. TP: INR 4,5; TTPa: levemente prolongado; plaquetas: 198.000/mm³. Qual é a conduta
imediata mais adequada e o mecanismo envolvido no sangramento?
(A) Transfusão de plaquetas, pois a warfarina causa trombocitopenia por supressão medular.
(B) ✓ Administração de vitamina K e/ou concentrado de complexo protrombínico (CCP), pois a warfarina
inibe a carboxilação dos fatores vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X), prolongando o TP/INR.
(C) Crioprecipitado, pois o sangramento decorre de hipofibrinogenemia induzida pela warfarina.
(D) Desmopressina (DDAVP), pois a warfarina reduz a liberação do fator de Von Willebrand pelas células
endoteliais.
(E) Heparina não fracionada em dose terapêutica, para compensar o efeito anticoagulante insuficiente da
warfarina.
Comentário:
A warfarina inibe a vitamina K epóxido redutase (VKOR), bloqueando a reciclagem da vitamina K. Sem vitamina K
na forma reduzida (KH2), os fatores II, VII, IX e X, bem como as proteínas C e S, não sofrem carboxilação
gama-glutâmica — etapa necessária para sua ligação ao cálcio e ativação. O resultado é prolongamento do
TP/INR (reflexo do FVII, de meia-vida mais curta, comprometida primeiro). Com INR 4,5 e sangramento ativo, a
conduta inclui: suspensão da warfarina + vitamina K IV (reversão em 6–12h) + CCP (fatores II, VII, IX, X
concentrados) para reversão imediata. Fator VII recombinante ativado (rFVIIa) é alternativa em situações graves.
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QUESTÃO 23 | GABARITO: B Valor: 1,0
Um hematologista descreve no laudo de mielograma: 'blastos de tamanho variável, com relação
núcleo/citoplasma variável, citoplasma moderado a abundante, nucléolos proeminentes (1 a 3 por blasto),
cromatina mais frouxa e irregular.' Com base nessa descrição morfológica e na classificação FAB das
leucemias linfoides agudas, o subtipo identificado é:
(A) LLA-L1, por apresentar blastos pequenos e homogêneos com alta relação N/C.
(B) ✓ LLA-L2, por apresentar blastos maiores e heterogêneos com nucléolos evidentes.
(C) LLA-L3 (tipo Burkitt), por blastos com vacúolos citoplasmáticos em 'céu estrelado'.
(D) LMA-M0, por blastos indiferenciados sem marcadores linfoides.
(E) LMA-M5, por blastos com morfologia monocítica e atividade esterásica positiva.
Comentário:
A classificação FAB das LLAs distingue três subtipos morfológicos:
L1 — blastos pequenos, homogêneos, alta relação N/C, cromatina condensada, nucléolos pouco evidentes. Mais
comum na infância; melhor prognóstico.
L2 — blastos maiores, HETEROGÊNEOS, relação N/C variável, citoplasma moderado a abundante, nucléolos
proeminentes (1–3 por célula), cromatina mais frouxa. Mais frequente em adultos.
L3 — blastos grandes, regulares, citoplasma intensamente basofílico com vacúolos proeminentes em 'céu
estrelado'; corresponde ao linfoma de Burkitt leucemizado; TdT negativo, CD10+, Ki-67 ~100%.
A descrição do laudo — tamanho variável, nucléolos proeminentes, cromatina frouxa — corresponde
inequivocamente ao subtipo L2.
QUESTÃO 24 | GABARITO: C Valor: 1,0
Sobre as plaquetas e sua função na hemostasia primária, analise as afirmativas: I. As plaquetas são
fragmentos citoplasmáticos anucleados derivados dos megacariócitos, com tempo de vida médio de 8 a 10
dias. II. O receptor GPIIb/IIIa é o principal receptor de superfície plaquetária e media a adesão ao colágeno
subendotelial via fator de Von Willebrand. III. A ativação plaquetária resulta na liberação de grânulos densos
(ADP, serotonina, cálcio) e grânulos alfa (fibrinogênio, FvW, P-selectina), amplificando o recrutamento
plaquetário. IV. O tromboxano A2 (TXA2), sintetizado pelas plaquetas ativadas via cicloxigenase (COX-1),
promove vasoconstrição e amplificação da agregação plaquetária; o ácido acetilsalicílico inibe irreversivelmente
a COX-1. São corretas:
(A) I e II, apenas.
(B) II e III, apenas.
(C) ✓ I, III e IV, apenas.
(D) I, II e III, apenas.
(E) I, II, III e IV.
Comentário:
I — CORRETA. Plaquetas são anucleadas, derivadas de megacariócitos da medula, com sobrevida de ~10 dias e
volume plaquetário médio (VPM) de 7–11 fL.
II — INCORRETA. O receptor GPIIb/IIIa (integrina alphaIIb/beta3) medeia a AGREGAÇÃO plaquetária (liga
fibrinogênio e FvW entre plaquetas), não a adesão ao colágeno. A ADESÃO é mediada pelo complexo GPIb-IX-V
(liga-se ao FvW) e pelo receptor GPVI (liga-se ao colágeno diretamente).
III — CORRETA. A degranulação plaquetária amplifica o recrutamento: grânulos densos liberam ADP (ativa
P2Y1/P2Y12), serotonina e Ca2+; grânulos alfa liberam fibrinogênio, FvW, P-selectina, FV plaquetário.
IV — CORRETA. O TXA2 é sintetizado pela COX-1 plaquetária. O AAS acetila irreversivelmente a COX-1 (serina
529), inibindo a produção de TXA2 por toda a vida da plaqueta.
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QUESTÃO 25 | GABARITO: B Valor: 1,0
Sobre os proto-oncogenes e anti-oncogenes (genes supressores de tumor) na patogênese das neoplasias
hematológicas, assinale a alternativa correta:
(A) Os proto-oncogenes são genes que, em condições normais, inibem a proliferação celular; quando mutados,
tornam-se oncogenes que suprimem a divisão celular.
(B) ✓ Os anti-oncogenes, como o TP53 e o RB1, exercem função de controle negativo do ciclo celular;
sua perda de função por mutação, deleção ou silenciamento epigenético contribui para a transformação
maligna.
(C) O gene BCR-ABL1 é um exemplo de anti-oncogene adquirido por translocação cromossômica, cuja função
é induzir apoptose nos blastos leucêmicos.
(D) A amplificação de proto-oncogenes nunca ocorre em neoplasias hematológicas, sendo restrita a tumores
sólidos como o neuroblastoma.
(E) O conceito de 'two-hit hypothesis' de Knudson aplica-se exclusivamente a oncogenes dominantes, não
sendo relevante para genes supressores de tumor.
Comentário:
Os anti-oncogenes (genes supressores de tumor) codificam proteínas que atuam como 'freios' do ciclo celular. O
TP53 (guardião do genoma) detecta dano ao DNA e induz parada do ciclo celular (G1/S) ou apoptose. O RB1
(retinoblastoma) controla a transição G1/S ao sequestrar o fator E2F. Sua inativação (mutação, deleção, metilação
do promotor) é frequente em leucemias e linfomas.
A — INCORRETA: proto-oncogenes, em condições normais, ESTIMULAM a proliferação; mutações
ganho-de-função os convertem em oncogenes dominantes.
C — INCORRETA: BCR-ABL1 é um ONCOGENE de fusão, com atividade tirosina quinase que estimula
proliferação e inibe apoptose.
D — INCORRETA: amplificações ocorrem em hematológicas (ex.: amplificação de MYC no linfoma de Burkitt).
E — INCORRETA: a hipótese dos dois golpes de Knudson foi proposta exatamente para genes SUPRESSORES
(recessivos): ambos os alelos precisam ser inativados.
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PARTE II — GABARITO COMENTADO — QUESTÕES DISSERTATIVAS
QUESTÃO 26 Valor: 2,0
Paciente do sexo masculino, 10 anos, é atendido com febre de 39°C, palidez, epistaxe frequente e dores nos
joelhos há 3 semanas. Hemograma: Hb 7,8 g/dL; leucócitos 38.000/mm³ com 65% de blastos; plaquetas
35.000/mm³; LDH 1.780 U/L. Mielograma: mais de 80% de linfoblastos com morfologia L1 (FAB).
Imunofenotipagem: precursor B (CD10+, CD19+, TdT+).
(a) Explique, com base na fisiopatologia das leucemias agudas, por que este paciente apresenta
simultaneamente anemia, plaquetopenia e leucocitose com blastos.
(b) Justifique a elevação do LDH e correlacione com a biologia tumoral.
(c) Por que a LLA de precursor B com hiperdiploidia (>50 cromossomos) confere melhor prognóstico
do que a LLA com t(9;22) (cromossomo Filadélfia)?
Gabarito comentado:
(a) O processo leucêmico envolve quatro etapas fisiopatológicas: proliferação clonal descontrolada, bloqueio
maturativo, insuficiência medular e invasão tissular. A leucocitose com blastos decorre da proliferação monoclonalde precursores linfoides com bloqueio na diferenciação — os blastos acumulam-se sem atingir maturidade
funcional. A anemia e a plaquetopenia resultam da substituição do parênquima medular pelos blastos (efeito de
massa) e pela liberação de fatores inibitórios solúveis que suprimem a eritropoiese e a trombopoiese normais.
Assim, as três citopenias são consequência direta da insuficiência medular induzida pelo clone leucêmico.
(b) O LDH (desidrogenase lática) é uma enzima intracelular liberada na corrente sanguínea quando ocorre
destruição celular. Na LLA, a alta taxa de turnover celular (proliferação + apoptose espontânea dos blastos) eleva o
LDH, que serve como marcador de carga tumoral e fator prognóstico — valores mais altos correlacionam-se com
pior resposta ao tratamento. O ácido úrico também pode elevar-se pela degradação de purinas liberadas do DNA
dos blastos destruídos.
(c) A hiperdiploidia (>50 cromossomos) confere vantagem prognóstica por múltiplos mecanismos: os blastos
hiperdiploides são mais sensíveis ao metotrexato (maior acúmulo de poliglutamatos) e à 6-mercaptopurina; a
aneuploidia em si pode induzir instabilidade mitótica e apoptose espontânea. A LLA com t(9;22) (cromossomo
Filadélfia / BCR-ABL1 p190) é historicamente de alto risco porque a tirosina quinase BCR-ABL1 confere resistência
à apoptose, alta capacidade proliferativa e resposta inferior à quimioterapia convencional — embora os inibidores
de TK (imatinibe, dasatinibe) tenham melhorado significativamente esse prognóstico.
QUESTÃO 27 Valor: 2,0
Jovem de 23 anos com queixa de sangramento menstrual intenso desde a menarca, gengivorragia frequente e
dois episódios de hemartroses espontâneas. Exames: TP normal; TTPa 68 segundos (ref.: 25–35s); tempo de
sangramento 12 min (ref.: até 8 min); plaquetas 220.000/mm³; dosagem de FVIII: 8% (ref.: 50–150%).
(a) Identifique o diagnóstico e classifique a gravidade da doença de acordo com o nível do fator
deficiente.
(b) Explique por que o TTPa está prolongado e o TP está normal neste caso, relacionando à via de
coagulação comprometida.
(c) Explique por que o tempo de sangramento está prolongado, considerando a interação entre o FVIII
e o fator de Von Willebrand.
Gabarito comentado:
(a) O diagnóstico é Hemofilia A (deficiência de fator VIII). Com FVIII de 8%, a classificação quanto à gravidade é:
Grave: FVIII(MPO). O burst oxidativo
(explosão respiratória) é desencadeado pela ativação do complexo NADPH oxidase na membrana fagossômica,
que reduz O2 a superóxido (O2•-). O superóxido é convertido a H2O2 pela superóxido dismutase (SOD). A MPO
catalisa a reação H2O2 + Cl- → ácido hipocloroso (HClO), o principal agente microbicida. Deficiência de MPO
resulta em maior suscetibilidade a infecções fúngicas (especialmente Candida).
QUESTÃO 30 Valor: 2,0
Paciente do sexo masculino, 40 anos, apresenta hemograma com: Hb 12,8 g/dL; leucócitos 148.000/mm³ com
predomínio de granulócitos em todos os estágios de maturação; basofilia absoluta; plaquetas 620.000/mm³;
esplenomegalia ao ultrassom. Estudo molecular: transcrito BCR-ABL1 p210.
(a) Identifique o diagnóstico e explique por que a presença de células em diferentes estágios de
maturação distingue esta condição das leucemias agudas.
(b) Explique como a fusão BCR-ABL1 origina-se cromossomicamente e qual o mecanismo molecular
pelo qual a proteína resultante promove proliferação celular descontrolada.
(c) Descreva as três fases evolutivas desta doença e explique o que caracteriza a 'crise blástica'.
Gabarito comentado:
(a) O diagnóstico é Leucemia Mieloide Crônica (LMC). Na LMC, o clone BCR-ABL1+ origina-se de uma
célula-tronco hematopoética multipotente, mas mantém capacidade de diferenciação parcialmente preservada. Por
isso, no sangue periférico, observam-se granulócitos em todos os estágios — mielócitos, metamielócitos, bastões e
segmentados — além de basofilia (característica marcante da LMC) e frequentemente eosinofilia. Nas leucemias
AGUDAS, o bloqueio maturativo impede que os blastos se diferenciem; o resultado é acúmulo de células imaturas
(blastos ≥20%) sem representação dos estágios intermediários de maturação.
(b) A translocação recíproca t(9;22)(q34;q11) aproxima o gene ABL1 (cromossomo 9) ao gene BCR (cromossomo
22), originando o cromossomo Filadélfia (Ph). O transcrito BCR-ABL1 p210 (o mais comum na LMC) codifica uma
proteína quimérica com atividade tirosina quinase constitutiva — ou seja, fosforila substratos intracelulares
independentemente de ligante. As vias ativadas incluem: RAS/MAPK (proliferação), PI3K/AKT
(sobrevivência/antiapoptose), JAK/STAT (diferenciação anormal) e supressão de integrinas (redução da adesão ao
estroma medular, com liberação precoce de progenitores para o sangue).
(c) Fases evolutivas da LMC:
• Fase crônica (duração média 3–5 anos sem tratamento): doença controlável, granulócitos maduros predominam,
sintomas leves (esplenomegalia, fadiga).
• Fase acelerada: aumento progressivo de blastos (10–19% na MO), basofilia ≥20%, trombocitopenia ou
trombocitose refratária, evolução citogenética clonal adicional.
• Crise blástica: blastos ≥20% na MO ou sangue periférico (critério WHO) — equivale clinicamente a uma leucemia
aguda (mieloide em ~70% ou linfoide em ~30% dos casos). A crise blástica decorre do acúmulo de mutações
adicionais (CDKN2A, TP53, RUNX1) que conferem bloqueio maturativo ao clone BCR-ABL1+, retirando a
capacidade de diferenciação que caracterizava a fase crônica. Tem prognóstico muito grave.