Epilepsia(1)

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UNIC – UNIVERSIDADE DE CUIABÁ
UNIDADE – SINOP AEROPORTO
Prof.: Especialista
Vanessa Bergo Hidalgo Dolce
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EPILEPSIA
 Existe mais de 40 formas distintas de epilepsia.
 Afeta 0,5 a 1% da população.
 A deficiência transitória da consciência expõe o indivíduo a riscos de lesões corporais e interfere na educação e trabalho.
 Tratamento sintomático (75% de controle).
 Obediência a posologia da medicação é um problema.
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DEFINIÇÃO
EPILEPSIA
Desordem episódica do sistema nervoso, resultante de uma descarga e excessivamente sincronizada e sustentada de um grupo de neurônios (Hughlings, JACKSON; 1890).
 Distúrbios das funções cerebrais, caracterizado pela ocorrência periódica e imprevisível de convulsões ou ataques (J.O. MCNAMARA, 1994).
2. CONVULSÃO
 Alteração transitória do comportamento devido a descargas rítmicas, sincronizadas e desordenadas de uma população de neurônios do SNC (McNamara, 1994).
 A convulsão representa uma manifestação somática da epilepsia com ou sem abalos tônicos e/ou clônicos.
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CONVULSÃO
 CRISES CONVULSIVAS PARCIAIS
 Crise localizada (lesões cerebrais locais).
 Dividida em Simples e Complexa.
 Contrações musculares involuntárias.
 Sem perda de consciência.
 CONVULSÕES GENERALIZADAS
 Envolve todo o cérebro.
 Perda imediata da consciência. 
 DIVIDEM-SE EM:
 Tônico-clônicos (GRANDE MAL) – Defecção, Micção e Salivação; Desaparecem em 2 a 4 minutos, inconsciência).
 Ausências (PEQUENO MAL) – Ocorre em crianças, menos dramáticas, menos freqüentes.
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CLASSIFICAÇÃO GERAL DAS CONVULSÕES EPILÉTICAS
 PARCIAIS
 PARCIAL SIMPLES – Consciência intacta. Distúrbios sensoriais e motores localizados. Duração variável.
 PARCIAL COMPLEXA (PSICOMOTORA) – Comportamento estereotipado. Comprometimento da consciência. Comportamento complexo intencional, compulsivo, duração variável.
 GENERALIZADAS
 CRISES DE AUSÊNCIA (PEQUENO MAL) – Interrupção abrupta das atividades. Olhar inexpressivo. Tremor palpebral. Perda rápida da consciência. Grande amplitude em todo o cérebro.
 TÔNICO/CLÔNICA GENERALIZADA – Perda total da consciência. Contração de toda a musculatura. Bloqueio intermitente da respiração. Salivação. Micção. Defecação. Picos de alta freqüência em todo o cérebro.
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 Crises Tônico-Clônicas: Em uma crise tônico-clônica generalizada, o paciente perde a consciência, cai, às vezes emite um grito ou gemido, e desenvolve rigidez generalizada (FASE TÔNICA). A respiração pára repentinamente e toda a musculatura do tronco entra em espasmo. O paciente torna-se progressivamente cianótico, a cabeça fica retraída, os braços flexionados e as pernas extendidas. 
 Logo após inicia-se a FASE CLÔNICA, quando os músculos alternadamente relaxam e se contraem, resultando em movimentos clônicos. Durante os abalos o paciente pode morder sua língua, urinar ou possivelmente defecar (liberação esfincteriana). A fase clônica pode durar vários minutos. Quando todos os abalos cessam, o paciente pode recobrar sua consciência, podendo sentir-se muito cansado e queixar-se de dor de cabeça e confusão. O doente não se lembra do que aconteceu e pode "recuperar-se" da crise ainda no chão. Freqüentemente o doente cai em sono profundo após a crise.
 A freqüência das crises podem ocorrer de uma vez ao dia a uma vez ao mês ou anualmente. Durante este tipo de crise pode predominar a fase clônica ou tônica, sem prejuízo do diagnóstico. Crises generalizadas tônico-clônicas podem também ocorrer na generalização secundária em crises epilépticas parciais. 
MANEIRAS DE APRESENTAÇÃO DAS CRISES GENERALIZADAS
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 Crises Clônicas: Estas crises são generalizadas, na qual o componente tônico não está presente. Estão presentes somente abalos repetitivos (abalos clônicos são movimentos de flexão e estiramento dos membros de forma repetitiva e rítmica).
 Crises Tônicas: Crises tônicas são contrações musculares repentinas e duradouras, deixando os membros tensos, estendidos. Há perda imediata de consciência. Freqüentemente há desvio dos olhos e cabeça para um lado.
MANEIRAS DE APRESENTAÇÃO DAS CRISES GENERALIZADAS
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 Crises Mioclônicas: As crises mioclônicas consistem de repentinas e breves contrações musculares que lembram choques elétricos, ocorrendo em um membro, podendo propagar-se bilateralmente, inclusive em outros membros. 
 Pode manifestar-se como abalos simples, únicos, ou repetir-se por longos períodos. 
 Eles são freqüentemente vistos em combinação com outros tipos de crise em síndromes epilépticas especiais.
MANEIRAS DE APRESENTAÇÃO DAS CRISES GENERALIZADAS
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 Crises de Ausência: Estas crises são caracterizadas por curtos períodos de perda de consciência, durando poucos segundos (não mais que 30 segundos) . Elas são de início súbito e usualmente não há manifestações motoras, ou estas são mínimas. 
 Ocorre uma fixação do olhar, breve rotação para cima dos olhos e interrupção transitória da atividade que estava exercendo. 
 A criança não responde ao chamado e ao final da crise continua sua atividade normal como se não houvesse acontecido nada, não lembrando da crise.
 Ausências típicas ocorrem em crianças no período escolar, podendo acontecer muitas vezes por dia.
MANEIRAS DE APRESENTAÇÃO DAS CRISES GENERALIZADAS
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POSSÍVEIS CAUSAS
CONVULSÃO
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
INJÚRIA CEREBRAL
GENÉTICA
HIPERTERMIA
INFECÇÕES
IDIOPÁTICA
DROGAS
NEOPLASIAS
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CONVULSÕES FEBRIS
 2 a 4% das crianças apresentam convulsões durante uma enfermidade febril (6 meses – 3 anos), nas primeiras 24 horas do processo febril, a primeira escolha no tratamento profilático contínuo tem sido o Fenobarbital.
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ESTADO DE MAL EPILÉTICO
 DEFINE-SE: O estado epilético (Status Epilepticus) como crises freqüentemente repetidas ou que ocorrem por períodos de tempo suficientemente prolongados para produzir uma situação epilética fixa e duradoura.
 A duração aproximada é de 30 minutos podendo resultar em lesão cerebral e morte (emergência médica). 
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FATORES QUE PRECIPITAM AS CRISES
 INSÔNIA
 CICLO MENSTRUAL
 FEBRE OU INFECÇÃO
 DROGAS
 STRESSE
 ALCOOLISMO
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TRATAMENTO DE URGÊNCIA – ESTADO DE MAL EPILÉTICO
 Cuidar para que o paciente não se machuque colocando-o em leito firme ou no chão, protegendo com um lenço a língua contra mordedura, livrando-o das vestes apertadas e aguardando a cessação do paroxismo que se dá, em geral dentro de alguns minutos.
 Cuidar com asfixia, acúmulo de secreção na parte alta das vias respiratórias.
 Deixar o paciente depois da crise em repouso agasalhado, deixando-o dormir o tempo necessário para acordar espontaneamente.
 Difícil adesão após acordar, não lembra-se do ocorrido.
 Afastar pessoas curiosas.
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CAUSAS QUE LEVAM À DIFICULDADES NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA
 Falhas de diagnóstico
 Falhas na administração da medicação
 Fatores relativos ao paciente: Falta de orientação, não cumprimento da prescrição (resultado de fatores sociais e econômicos), doenças intercorrentes que precipitam as crises (febre), não estar evitando os fatores desencadeantes (privação do sono, tensão emocional crônica e abuso de bebidas alcoólicas).
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CAUSAS QUE LEVAM À DIFICULDADES NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA
 Desajustamento psicossocial: O paciente (portador de uma forma grave de epilepsia) vive em contínua tensão de ansiedade, na experiência de uma nova crise, e nova discriminação. 
 Preconceito.
 Acreditar que suas crises podem ser dominadas.
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FENITOÍNA
 INDICAÇÃO
 Foi a primeira droga não sedativa utilizada para epilepsia.
 Usada para todos os tipos de epilepsias, exceto crises de ausência.
 MECANISMO DE AÇÃO
 Diminui a excitabilidade das membranas – Inativados Canais de Ca++.
 FARMACOCINÉTICA
 É bem absorvida quando administrada via oral (absorção lenta).
 Ligação às proteínas plasmáticas (albumina): 80 – 90% (pode ser deslocada ou deslocar drogas como, Valproato de Sódio e AINES.
*BIOTRANSFORMAÇÃO
 Sistema microssomal (95%), promove indução enzimática (interagem com outras drogas como os anticoncepcionais orais diminuindo a eficácia, ocorrendo falha de 8%).
 EXCREÇÃO
 Urina – metabólitos.
 EFEITOS COLATERAIS
 EFEITOS AGUDOS – (mais leves): Vertigem, ataxia, cefaléia, nistágmo (oscilações repetitivas dos olhos).
 Concentrações Maiores: Confusão acentuada, deterioração intelectual, tremores das extremidades, diplopia, visão turva, e coma.
FENITOÍNA
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FENITOÍNA
 EFEITOS COLATERAIS
 EFEITOS CRÔNICOS – Intelectual, lentidão, psicomotora, hiperplasia gengival (33%), anemia, reações de hipersensibilidade.
 MALFORMAÇÕES FETAIS: Falta de soldadura labial e palatal, alterações cardíacas congênitas, diminuição do crescimento e deficiência mental.
 PREPARAÇÕES, VIAS DE ADMINISTRAÇÃO E POSOLOGIA
 Fenitoína Sódica: (Hidantal®).
 Cápsulas de 30 – 100 mg.
 Solução Oral – (50mg/ml).
 Injetável – (50mg/ml): E.V.: Lenta.
 Dose Inicial: 3 – 5 mg/kg (300 mg/dia).
 Aumento das doses: Em intervalos de 1 semana.
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Hiperplasia Gengival
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CARBAMAZEPINA
 INDICAÇÃO
 Todos os tipos de epilepsias, exceto crises de ausência – crises parciais complexas.
Outros usos clínicos: Distúrbios de humor bipolar e síndrome de abstinência alcoólica.
 MECANISMO DE AÇÃO
Agem sobre os canais de Sódio (diminui a excitabilidade das membranas – Inibe a propagação do impulso.
 FARMACOCINÉTICA
 É bem absorvida quando administrada via oral.
 Ligação às proteínas plasmáticas em torno de 75%.
 Meia-vida inicial é de 35 horas, embora reduzida a cerca de 15-20 horas quando a auto-indução se completa.
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 BIOTRANSFORMAÇÃO
Enzimas hepáticas (Citocromo P-450).
Sua administração continuada é acompanhada pelo fenômeno da auto-indução enzimática (após 3 – 4 semanas).
O metabólito farmacologicamente ativo é o 10-11 epóxido.
Reduz níveis sanguíneos de drogas como: Contraceptivos orais, Haloperidol, Valproato, Teofilina, Clonazepam e Fenobarbital.
Outros medicamentos como a Fenitoína reduz o nível plasmático da Carbamazepina.
Algumas drogas como a Cimetidina, Eritromicina, Verapramil e Diltiazem, inibem o metabolismo da CARMAZEPINA. 
CARBAMAZEPINA
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CARBAMAZEPINA
 EXCREÇÃO
 Urina – metabólitos.
 EFEITOS COLATERAIS
 Produz uma variedade de efeitos colaterais, mas a incidência e gravidade são relativamente baixas.
 Sonolência, tontura, distúrbios mentais e motores mais graves, retenção de água, efeitos cardiovasculares, TGI.
 Efeitos cardiovasculares e no TGI.
 A dose é aumentada gradativamente.
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CARBAMAZEPINA
 PREPARAÇÕES, VIAS DE ADMINISTRAÇÃO E POSOLOGIA
 Carbamazepina: (Tegretol®).
 Comprimidos - de 100 – 200 - 400 mg.
 Solução Oral – (20mg/ml).
 Dose Inicial: (200 mg/1 x dia, podendo ser aumentada para 2 à 3 vezes ao dia).
 Aumento das doses: Em intervalos de 1 semana.
 Ajustamento: Adultos: 600 – 1.200 mg/dia.
 Crianças: 20 a 30 mg/dia.
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FENOBARBITAL
 INDICAÇÃO
 Todos os tipos de epilepsia, exceto crises de ausência.
Barbitúrico barato, semelhante a fenitoína.
Apresentam algumas desvantagens, tais como: tolerância, dependência e pequeno índice terapêutico.
 MECANISMO DE AÇÃO
Inibição neuronal em decorrência do aumento da neurotransmissão gabaérgica.
 FARMACOCINÉTICA
 É bem absorvida quando administrada via oral.
 Ligação ás proteínas plasmáticas: 50%. 
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FENOBARBITAL
 BIOTRANSFORMAÇÃO
 Hepático - indutor enzimático, podendo reduzir as concentrações sanguíneas de vários medicamentos como: Anticonvulsivantes, contraceptivos orais e anticoagulantes.
 EXCREÇÃO
 Urina – Eliminação lenta, com meia vida de cerca de 100 horas.
 EFEITOS COLATERAIS
 Sedação, anemia, reações leves de hipersensibilidade, ataxia, nistágmo, distúrbios cognitivos.
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FENOBARBITAL
 PREPARAÇÕES, VIAS DE ADMINISTRAÇÃO E POSOLOGIA
 Fenobarbital: (Gardenal®).
 Comprimidos - de 50 – 100 mg.
 Gotas – (40mg/ml).
 Injetável – 50 mg/ml.
 Dose Inicial: Crianças: 3-6 mg/kg/dia.
 Adultos: 50-300 mg/dia 1 ou 2 vezes ao dia.
 Ajustamento das doses: Em intervalos de 1 semana.
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VALPROATO DE SÓDIO
 INDICAÇÃO
 Eficaz contra quase todas as formas de epilepsia, inclusive crises de ausência.
 Epilepsia infantil (baixa toxicidade e inexistência de sedação).
 FARMACOCINÉTICA
 Absorção rápida e completa.
 Ligação ás proteínas plasmáticas: 90%.
Tempo de meia-vida: ± 15 horas.
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 BIOTRANSFORMAÇÃO
 Citocromo P450 - indutor enzimático (fenobarbital, fenitoína e carbamazepina).
 EXCREÇÃO
 Urina e Fezes.
 EFEITOS COLATERAIS
 Baixa incidência de efeitos colaterais, queda de cabelos em 5% dos pacientes, encrespamento em 10% dos pacientes, anorexia, náuseas, vômitos (18%), hepatotoxicidade (hepatite induzida rara), teratogênico (espinha bífida).
VALPROATO DE SÓDIO
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Espinha Bífida
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VALPROATO DE SÓDIO
 PREPARAÇÕES, VIAS DE ADMINISTRAÇÃO E POSOLOGIA
 Valproato de Sódio: (Depakene®, Valpakine®).
 Cápsulas - 250 mg e 500 mg.
 Xarope – (500mg/ml).
 Dose Inicial: 15 mg/kg.
MECANISMO DE AÇÃO: Agem nos receptores gabaérgicos.
Pode ter efeito sobre os canais de sódio (fracamente em relação à fenitoína).
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BENZODIAZEPÍNICOS
 Diazepam (IV), utilizado para o tratamento do estado de mal epilético (rápido) – muito sedativo.
 O clonazepam é útil no tratamento de crises de ausência em crianças (tratamento de 1 a 6 meses de uso, após, alguns pacientes não mais respondem ao clonazepam em qualquer dose).
 EFEITOS COLATERAIS: Terapia ao longo prazo por via oral com clonazepam são sonolência e letargia.
 Crianças especialmente incluem agressão, hiperatividade, irritabilidade e dificuldade de concentração.
 Pode ocorrer o estado epilético se a droga for suspensa abruptamente (síndrome de abstinência). 
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GABAPENTINA
 Mecanismo de Ação desconhecido, pode estar relacionado ao GABA.
 Segura e livre de efeitos colaterais associados à superdosagem.
 Não apresenta interações com outras drogas.
 Pacientes resistentes.
 Nome Comercial: Neurotin®.
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TOPIRAMATO
 Topomax®.
 Age por múltiplos mecanismos, tais como bloqueio do receptor glutamato, melhoria do efeito do GABA, e bloqueio dos canais de sódio.
 Os efeitos colaterais mais comuns são, tontura, nervosismo, perda de peso, pacientes com história familiar de formação de cálculos renais podem desenvolver.
 Recomenda-se a hidratação quando utilização desta droga. 
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LAMOTRIGINA
 Lamictil®.
 Age diminuindo a liberação de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato), atuando também sobre os canais de sódio, promovendo estabilização da membrana neuronal.
 Efeitos Colaterais: Náuseas, tonteiras e hipersensibilidade cutânea.
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INDICAÇÕES CLÍNICAS
 CONVULSÕES TÔNICO-CLÔNICAS (GRANDE MAL) – Carbamazepina, Fenitoína, Valproato de Sódio. Os mais recentes (Gabapentina).
 CONVULSÕES PARCIAIS (simples e complexas) – Carbamazepina, Fenitoína e Valproato de Sódio.
 CRISES DE AUSÊNCIA (PEQUENO MAL) – Valproato de Sódio, Clonazepam e Lamotrigina.
 CRISES MIOCLÔNICAS – Valproato de Sódio ou Clonazepam.
 ESTADO DO MAL EPILÉTICO – Diazepam (IV).
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 O tratamento de mulheres epilépticas grávidas apresenta grandes problemas para o clínico.
 A maioria dos anticonvulsivantes produz efeitos teratogênicos.
 Os fatores genéticos mais do que os fatores relacionados com a droga nessas pacientes podem ter maior importância no aparecimento de anomalias fetais.
 Crises epiléticas na paciente grávida pode comprometer o feto.
 A suspensão do medicamento de uma paciente grávida é algo arriscado tanto para mãe quanto para o feto.
 Dependendo da freqüência das crises a dose do medicamento pode ser diminuída para uma dose mínima sobretudo no primeiro trimestre da gravidez.
DROGAS ANTIEPILÉPTICAS E GRAVIDEZ
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 As drogas antiepilépticas causam deficiência de ácido fólico, sendo aconselhável a utilização defolato especialmente no primeiro trimestre da gravidez.
 Os recém-nascidos de mães que receberam anticonvulsivantes na gravidez podem apresentar distúrbios hemorrágicos.
 Isso acontece porque os anticonvulsivantes agem inibindo os fatores da coagulação dependentes de vitamina K.
 O sangramento pode ser evitado pela administração dessa vitamina.
DROGAS ANTIEPILÉPTICAS E GRAVIDEZ