Revisão Clínica Fibrilação Atrial

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FIBRILAÇÃO ATRIAL • REVISÃO CLÍNICA 2025 01
CARDIOLOGIA / CLÍNICA MÉDICA / MATERIAL DE REVISÃO
Fibrilação Atrial
Resumo completo e didático das atualizações no manejo da FA — Diretriz Brasileira de
2025
EM UMA FRASE
Ideia central: a fibrilação atrial não é apenas uma alteração do ritmo cardíaco. É uma doença atrial
progressiva, cujo tratamento deve combinar prevenção de AVC, controle da arritmia e manejo contínuo de
fatores de risco.
01 O que é fibrilação atrial?
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum da prática clínica. Os átrios
apresentam atividade elétrica rápida e desorganizada, perdendo a contração coordenada.
Entre as manifestações e complicações estão:
• Palpitações e, frequentemente, frequência cardíaca elevada.
• Dispneia, fadiga e intolerância ao esforço.
• Acidente vascular cerebral (AVC) por tromboembolismo.
• Insuficiência cardíaca e piora da qualidade de vida.
Os cinco pilares do tratamento
Pilar Objetivo
1. Qualidade de vida Melhorar sintomas e capacidade funcional.
2. Fatores de risco Tratar hipertensão, obesidade, diabetes, apneia do sono e outros.
3. Prevenção de AVC Estratificar risco tromboembólico e indicar anticoagulação quando apropriado.
4. Frequência cardíaca Evitar resposta ventricular excessivamente rápida.
5. Ritmo cardíaco Restabelecer ou manter ritmo sinusal em pacientes selecionados.
02 Por que a FA é uma doença progressiva?
A cardiomiopatia atrial envolve alterações estruturais, elétricas e funcionais nos átrios. Focos ectópicos,
frequentemente nas veias pulmonares, podem disparar a arritmia; dilatação e fibrose favorecem sua
manutenção.
FIBRILAÇÃO ATRIAL • REVISÃO CLÍNICA 2025 02
Fluxograma da fisiopatologia
Fatores de risco
Hipertensão, obesidade, diabetes, apneia do sono e álcool
↓
Remodelamento atrial
Dilatação, fibrose e alterações elétricas nos átrios
↓
Fibrilação atrial
Gatilhos elétricos, frequentemente nas veias pulmonares, iniciam a arritmia
↓
Mais remodelamento e progressão da FA
A própria arritmia favorece novos episódios e sua persistência
“FA gera FA”: a própria fibrilação atrial promove remodelamento adicional, facilitando novos episódios e
a passagem para formas mais persistentes. Isso ajuda a explicar a valorização do tratamento precoce.
03 Classificação da fibrilação atrial
A diretriz mantém as categorias por duração, mas valoriza também a trajetória da doença, a carga de
arritmia e o contexto clínico.
Classificação Definição
FA clínica FA registrada em ECG, com ou sem sintomas.
FA subclínica Episódios assintomáticos detectados por dispositivos, exigindo
confirmação/avaliação médica.
FA paroxística Duração inferior a 7 dias, independentemente da forma de reversão.
FA persistente Duração superior a 7 dias e inferior a 1 ano.
FA persistente de longa
duração
Duração superior a 1 ano.
FA permanente Médico e paciente decidem não tentar restabelecer o ritmo sinusal.
FA pós-ablação Paciente submetido à ablação sem recorrência documentada da arritmia.
Atenção para a prova: FA permanente é definida pela decisão terapêutica de não buscar mais ritmo
sinusal, e não somente pela duração. O termo “FA crônica” é desencorajado por ser impreciso.
FIBRILAÇÃO ATRIAL • REVISÃO CLÍNICA 2025 03
04 Risco de AVC: escore CHA₂DS₂-VA
A contração atrial desorganizada favorece estase sanguínea, especialmente no apêndice atrial esquerdo,
podendo causar trombos e AVC isquêmico. A mudança central é a substituição do CHA₂DS₂-VASc pelo
CHA₂DS₂-VA: o sexo feminino deixa de pontuar.
Critério Pontos
C — Insuficiência cardíaca congestiva / disfunção ventricular esquerda 1
H — Hipertensão arterial 1
A — Idade ≥ 75 anos 2
D — Diabetes mellitus 1
S — AVC / AIT / embolia sistêmica prévia 2
V — Doença vascular 1
A — Idade de 65 a 74 anos 1
Quando anticoagular?
Pontuação Conduta descrita no artigo
0 Sem indicação de anticoagulação com base no escore.
1 Individualizar a decisão.
≥ 2 Anticoagulação oral indicada, salvo contraindicações relevantes.
Exemplo clínico: paciente de 76 anos com hipertensão e diabetes: idade ≥ 75 anos = 2; hipertensão =
1; diabetes = 1. CHA₂DS₂-VA = 4 pontos → indicação de anticoagulação oral. Ser mulher isoladamente
não acrescenta ponto.
05 Cardioversão elétrica: regra das 24 horas
A cardioversão elétrica utiliza choque sincronizado para tentar restabelecer o ritmo sinusal. A diretriz
reduz de 48 para 24 horas o intervalo de referência na avaliação da cardioversão precoce em pacientes
selecionados.
A) Paciente hemodinamicamente instável
Hipotensão grave, choque, edema agudo de pulmão ou isquemia relevante atribuíveis à arritmia:
cardioversão elétrica sincronizada urgente, sem atrasar a estabilização para completar semanas de
anticoagulação.
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B) Paciente hemodinamicamente estável
Cenário Conduta geral
FA há menos de 24 horas + início
conhecido + baixo risco
Cardioversão precoce pode ser considerada, observando o
protocolo de anticoagulação.
FA há mais de 24 horas, início
desconhecido ou alto risco
Em geral, excluir trombo por ecocardiograma transesofágico ou
anticoagular por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão
eletiva.
Quando o paciente está estável, não há necessidade de pressa para restaurar o ritmo: pode-se controlar a
frequência e planejar uma estratégia eletiva mais segura.
Depois da cardioversão: manter anticoagulação por no mínimo 4 semanas. Após isso, a indicação de
anticoagulação prolongada é orientada pelo risco tromboembólico, e não apenas pelo sucesso da
reversão.
06 Escolha dos anticoagulantes
Os anticoagulantes orais de ação direta (ACOD) são preferidos na maioria dos cenários. A decisão
leva em conta função renal, idade, sangramento, doença coronariana e preferências do paciente.
Anticoagulante Ponto destacado pelo artigo
Apixabana Pode ser favorecida em idosos e pacientes com maior risco hemorrágico.
Edoxabana Também pode ser favorecida nesses perfis.
Dabigatrana Pode ser considerada em pacientes com maior risco tromboembólico e baixo risco
hemorrágico.
Varfarina Mantém indicação fundamental em próteses valvares mecânicas e estenose mitral
moderada a grave.
Decore: prótese valvar mecânica e estenose mitral moderada a grave são situações em que os ACOD
não estão indicados; a varfarina mantém papel essencial. As preferências entre ACOD não são regras
absolutas.
07 Fibrilação atrial subclínica
A FA subclínica corresponde a episódios assintomáticos registrados por dispositivos implantáveis ou
vestíveis. Um alerta automático não confirma sozinho o diagnóstico; os registros precisam de avaliação
médica.
FIBRILAÇÃO ATRIAL • REVISÃO CLÍNICA 2025 05
Evidências citadas no artigo
Estudo Achado principal
ARTESiA Apixabana reduziu eventos tromboembólicos, mas aumentou sangramentos.
NOAH-AFNET 6 Edoxabana não demonstrou benefício significativo no estudo e aumentou
sangramentos; houve interrupção precoce.
A diretriz propõe uma abordagem equilibrada: anticoagulação pode ser considerada em pacientes
selecionados com FA subclínica, sobretudo os de maior risco tromboembólico. A decisão deve ser
individualizada e compartilhada.
08 Controle de frequência × controle do ritmo
Controle da frequência Controle do ritmo
Não exige eliminar a FA. Busca restabelecer e manter ritmo sinusal.
Controla a velocidade da resposta ventricular. Pode envolver cardioversão, antiarrítmicos ou ablação.
Objetiva melhorar sintomas e repercussões da
frequência elevada.
Em pacientes selecionados, pode melhorar sintomas e
prognóstico.
O que mudou na diretriz?
O artigo valoriza o controle precoce do ritmo, especialmente nos primeiros estágios da FA. O estudo
EAST-AFNET 4 demonstrou benefício do controle precoce em desfecho composto de morte
cardiovascular, AVC e hospitalização por insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda.
Isso não significa que todos precisem de cardioversão ou ablação: longa duração da arritmia,
remodelamento avançado e comorbidades podem limitar o benefício.
Mensagem de prova: controledo ritmo não serve apenas para aliviar palpitações; quando instituído
cedo e em pacientes adequados, pode melhorar desfechos clínicos.
09 Ablação por cateter
A ablação busca eliminar ou isolar os focos e circuitos que mantêm a FA, sobretudo os relacionados às
veias pulmonares. Antes, era frequentemente vista como tratamento após falha medicamentosa; agora
pode ser considerada como primeira linha em pacientes selecionados.
• FA paroxística sintomática, particularmente sem cardiopatia estrutural importante.
• Pacientes selecionados com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
• Benefícios potenciais: maior manutenção do ritmo sinusal e melhor qualidade de vida; em subgrupos
com insuficiência cardíaca, redução de hospitalizações e mortalidade.
Importante: a ablação não é sinônimo de cura definitiva. Acompanhamento e controle de hipertensão,
obesidade, apneia do sono e álcool continuam necessários.
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10 Oclusão do apêndice atrial esquerdo
Como o apêndice atrial esquerdo é um local importante de formação de trombos na FA, pode-se usar um
dispositivo para ocluí-lo, em pacientes cuidadosamente selecionados.
O artigo descreve a elevação da recomendação da oclusão percutânea do AAE de classe IIb para IIa.
Não se trata de substituto rotineiro de anticoagulação: a indicação é específica, especialmente com alto
risco tromboembólico e contraindicação absoluta a anticoagulantes, ou falha documentada após avaliação
especializada.
Após o implante, normalmente há necessidade de terapia antitrombótica durante a endotelização do
dispositivo (aproximadamente 30 a 90 dias), com regime individualizado.
11 Acompanhamento ambulatorial
A FA deve ser acompanhada como doença crônica, com reavaliações do tratamento e dos fatores de risco.
Em pacientes anticoagulados, o artigo recomenda atenção aos seguintes aspectos:
Avaliar em consulta Por que importa?
Adesão Conferir uso correto do anticoagulante.
Tromboembolismo Identificar eventos como AVC ou embolia sistêmica.
Sangramento Reconhecer complicações hemorrágicas.
Efeitos adversos Avaliar tolerabilidade e necessidade de mudança.
Medicamentos concomitantes Detectar interações e riscos adicionais.
Exames laboratoriais Monitorar função renal e outras medidas de segurança.
Fatores modificáveis Tratar hipertensão, álcool excessivo e fatores de sangramento.
ACOD e perfil do paciente Revisar escolha, dose e adequação ao longo do tempo.
O acompanhamento envolve controle de hipertensão, diabetes, obesidade, apneia obstrutiva do sono,
sedentarismo e álcool. O objetivo é reduzir a progressão e as complicações da FA, além de controlar
os episódios.
FIBRILAÇÃO ATRIAL • REVISÃO CLÍNICA 2025 07
12 Revisão rápida para a prova
Assunto O que memorizar
Fisiopatologia Doença atrial progressiva: “FA gera FA”.
Classificação Paroxística 7 dias; permanente = decisão de não reverter.
Novo escore CHA₂DS₂-VA, sem ponto para sexo feminino.
Anticoagulação ≥ 2: indicada; 1: individualizar; 0: não indicada pelo escore.
Cardioversão Novo limite de referência: 24 horas.
Após cardioversão Anticoagulação por pelo menos 4 semanas.
ACOD Preferidos na maioria dos pacientes com FA.
Varfarina Prótese mecânica e estenose mitral moderada a grave.
FA subclínica Anticoagulação individualizada.
Controle de ritmo Maior valorização da abordagem precoce.
Ablação Pode ser primeira linha em alguns pacientes.
Oclusão do AAE Reservada a indicações específicas, não substitui ACOD rotineiramente.
Três prioridades para a Clínica Médica: calcular o CHA₂DS₂-VA, diferenciar FA estável versus instável
e saber as regras de anticoagulação antes e depois da cardioversão.
13 Questões de revisão
1. Qual foi a principal alteração no escore de risco tromboembólico?
• A) Retirada da hipertensão
• B) Retirada do sexo feminino
• C) Retirada da idade
• D) Inclusão de tabagismo
2. Um paciente estável apresenta FA iniciada há 36 horas. Qual princípio deve orientar a
cardioversão eletiva?
• A) Cardioverter sempre imediatamente
• B) Não considerar anticoagulação
• C) Anticoagular previamente ou excluir trombo por ecocardiografia transesofágica
• D) Esperar obrigatoriamente um ano
FIBRILAÇÃO ATRIAL • REVISÃO CLÍNICA 2025 08
3. Qual anticoagulante é apropriado no contexto de prótese valvar mecânica?
• A) Apixabana
• B) Dabigatrana
• C) Edoxabana
• D) Varfarina
4. Qual é a principal mudança em relação ao controle do ritmo?
• A) Deve ser evitado em todos os casos
• B) Passa a ser considerado precocemente em pacientes selecionados
• C) Substitui sempre a anticoagulação
• D) Só pode ser tentado após um ano
Gabarito comentado
1. B. O CHA₂DS₂-VA exclui o sexo feminino da pontuação.
2. C. Com duração > 24 horas, o artigo orienta exclusão de trombo ou anticoagulação por pelo menos 3 semanas antes
da cardioversão eletiva.
3. D. Em pacientes com prótese valvar mecânica, a varfarina é o anticoagulante indicado.
4. B. O controle precoce do ritmo ganha maior importância em pacientes adequadamente selecionados.
Fonte-base: Rios RP; Armaganijan LV. “Atualizações no manejo da fibrilação atrial: implicações práticas da Diretriz Brasileira de
2025”. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2026;36(1):32–38. Conteúdo organizado a partir do artigo enviado e do resumo
explicado anteriormente. Material de estudo; decisões clínicas dependem de avaliação individual.