Guia de Registro no PEC

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Guia detalhado: Qualificação do Registro das
Consultas no PEC
Cada termo do documento, com sentido, situações de UBS e postura correta. Ordem do papel.
O documento é um checklist municipal para a equipe registrar corretamente o que faz, porque ação feita e
não registrada não conta nos indicadores da APS.
Cabeçalho
• Passo a passo: sequência operacional de cliques e escolhas no sistema.
• Qualificação do registro: melhorar a qualidade do dado, com campo certo, código certo e prazo certo.
• PEC: Prontuário Eletrônico do Cidadão (e-SUS APS).
• APS: Atenção Primária à Saúde, porta de entrada do SUS.
• CIAP2: classificação de problemas/condições; inserir o código na consulta é o que conta a pessoa no
indicador.
• SIGTAP: tabela de procedimentos e exames do SUS; cada exame tem código.
• ACS: Agente Comunitário de Saúde (visita domiciliar).
• Plano: campo onde se solicitam exames e prescrições. Avaliação: campo onde entram resultados.
1. MAIS ACESSO
O sistema precisa saber como o paciente chegou, se agendado ou espontâneo. Isso mede acesso e
organização da agenda.
Demanda programada
• Demanda programada: paciente com horário marcado (retorno, grupo, consulta de rotina).
• Incluir o paciente da AGENDA dos profissionais: o atendimento nasce do horário reservado na
agenda do médico ou enfermeiro.
• Confirmar a presença pela AGENDA: a recepção marca presente no próprio agendamento, sem criar
atendimento novo.
• Finalização: Consulta agendada programada/Cuidado continuado OU Consulta agendada. Cuidado
continuado = acompanhamento de condição crônica ou ciclo de vida (HAS, DM, pré-natal, puericultura).
Consulta agendada = agendada, mas sem programa contínuo.
Demanda espontânea
• Demanda espontânea: chegou sem marcação, com problema agudo, dúvida ou necessidade do dia.
• Incluir pela LISTA DE ATENDIMENTO: o paciente entra pelo acolhimento, não pela agenda.
• Finalização: Consulta no dia OU Urgência. Consulta no dia = problema agudo de menor gravidade,
resolvido no mesmo dia. Urgência = risco à vida ou agravo grave (estabiliza e encaminha).
Casos
1. Dona Rita, 62 anos, HAS, retorno marcado às 9h. Presença confirmada na agenda; finalizar como
agendada/cuidado continuado.
2. Lucas, 25 anos, febre e dor de garganta, sem marcação. Lista de atendimento, escuta qualificada e
consulta no dia.
3. Homem de 55 anos com dor torácica opressiva. Lista de atendimento, prioridade máxima, ECG e
estabilização; finalizar como urgência com transferência.
4. Gestante chega sem horário para pegar resultado de exame. Entra pela lista, não pela agenda. Se
atendida, finalizar como consulta no dia.
5. Erro clássico: atender pela agenda alguém que chegou sem marcação distorce os indicadores de
acesso.
2. CUIDADO DA GESTANTE
Garantir início precoce, número mínimo de consultas, exames de triagem e vacina, com tudo registrado.
• 1ª consulta de pré-natal até a 12ª semana: início oportuno, permite rastrear infecções e riscos cedo.
• Inserir os códigos no CIAP2: a consulta só é reconhecida como pré-natal com um destes: W78
gravidez; W79 gravidez não desejada; W81 toxemia gravídica (hipertensão/pré-eclâmpsia); W84 gravidez
de alto risco; W85 diabetes gestacional.
• Habilitar o campo de Pré-natal: o ícone da gestante abre campos específicos (DUM, idade gestacional,
DPP). Sem isso a gestante não é vinculada corretamente.
• 07 consultas de pré-natal: o mínimo recomendado é 6; a meta do documento é 7.
• 07 registros de PESO, ALTURA e PA: em cada consulta, para acompanhar ganho de peso e detectar
pré-eclâmpsia. Registrar nos campos de medições, não só em texto livre.
• Vacina dTpA a partir da 20ª semana: protege o recém-nascido contra coqueluche por anticorpos
passados pela placenta. Uma dose a cada gestação.
• Testes rápidos avaliados e registrados: 1º trimestre = sífilis, HIV, hepatite B e hepatite C. 3º trimestre =
sífilis e HIV (repetição).
Onde registrar exames (parte que mais cai)
• Realizado durante a consulta (teste rápido feito na hora): inserir no campo aberto de Resultado de
exames e depois inserir o código no SIGTAP (campo Plano).
• Solicitado durante a consulta: campo Solicitação de exames, abaixo do Plano.
• Resultado (trazido pela paciente): campo Resultado de exames, acima de Avaliação.
Códigos SIGTAP dos testes rápidos
• 02.14.01.027-9: anti-HIV em gestante.
• 02.14.01.025-2: teste rápido treponêmico (sífilis).
• 02.14.01.030-9: anticorpos para hepatite C.
• 02.14.01.023-6: antígeno HBsAg (hepatite B).
Vínculos com a equipe
• 03 visitas do ACS após a 1ª consulta: reforço de adesão, busca de faltosas, orientações.
• 01 consulta odontológica após a 1ª consulta: doença periodontal na gestação se associa a parto
prematuro.
Casos
1. Ana, 8 semanas, teste de farmácia positivo. Dentro do prazo. Consulta com CIAP2 W78, campo de
pré-natal habilitado, peso/altura/PA, 4 testes rápidos (resultado e SIGTAP), exames de rotina,
encaminhamento à odontologia e vínculo com o ACS.
2. Carla, 16 semanas, primeira consulta. Perde o indicador de início oportuno, mas o pré-natal começa
imediatamente, com a mesma conduta clínica.
3. Gestante de 22 semanas sem dTpA. Vacinar e registrar.
4. Gestante de 29 semanas. Repetir sífilis e HIV (3º trimestre).
5. Teste de sífilis reagente na consulta. Registrar resultado e SIGTAP, tratar com penicilina benzatina
conforme protocolo, tratar e testar o parceiro, seguimento com VDRL.
6. Ela traz ultrassom e sorologias de laboratório particular. Vão em Resultado de exames, não em
solicitação.
7. Gestante com PA 150x100 e edema, 34 semanas. Suspeita de pré-eclâmpsia. Registrar como W81 ou
W84 e encaminhar ao alto risco/urgência.
8. Você solicitou glicemia de jejum hoje. Vai em Solicitação de exames; o resultado só entra depois, em
Resultado.
3. CUIDADO DA PUÉRPERA
• Puérpera: mulher no pós-parto (cerca de 42 dias).
• 01 visita do ACS durante o puerpério: verifica o estado da mãe e do RN em casa.
• 01 consulta durante o puerpério: avalia sangramento, involução uterina, cicatriz (cesárea/episiotomia),
mamas e amamentação, humor (depressão pós-parto), contracepção e retorno às atividades.
• CIAP2: a lista aparece como 48, 49, W12, W19, W70, W90, W91, W92, W93, W94, W95, W96. A parte
inicial (48, 49) está ilegível no scan; confira no original e confirme cada código na sua tabela CIAP2.
Casos
1. Fernanda, 7 dias de parto normal, RN com ela. Consulta de puerpério, CIAP2 correto, solicitar ACS e
agendar a puericultura do RN. Boa prática: consulta conjunta mãe e bebê.
2. Puérpera com febre, dor e vermelhidão na mama. Suspeita de mastite. Avaliar, tratar, manter o
aleitamento e registrar o CIAP2 correspondente.
3. Puérpera chorosa, sem dormir, sem vínculo com o bebê. Investigar depressão pós-parto (EPDS),
acolher e encaminhar ao apoio psicossocial.
4. Puérpera que não voltou à UBS em 30 dias. Busca ativa pelo ACS.
4. CUIDADO NO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
• Puericultura: acompanhamento periódico do crescimento e desenvolvimento da criança.
• 01 consulta de puericultura até 30 dias de vida: primeiro mês é crítico (icterícia, amamentação, teste
do pezinho).
• 09 consultas de 0 a 24 meses: calendário mínimo do MS (1ª semana, 1, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses).
• 09 registros de PESO e ALTURA de 0 a 24m: alimentam as curvas de crescimento.
• 1ª visita do ACS até 30 dias de vida e 2ª até 6 meses.
• Habilitar o campo de Puericultura: o ícone do bebê ativa campos próprios; sem ele o atendimento não
vira puericultura.
Vacinas registradas
• Pentavalente (2, 4, 6 meses): difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e Hib.
• VIP (2, 4, 6 meses): poliomielite inativada.
• Pneumo 10v (2 e 4 meses): pneumococo.
• Tríplice viral (12 e 15 meses): sarampo, caxumba, rubéola.
Obs: realizar a transcrição da caderneta, quando necessário. Vacina feita em outra unidade ou
município, que só está na caderneta de papel, precisa ser lançada retroativamente no PEC.
Casos
1. RN de 12 dias, mãe traz para vacinar BCG. Puericultura completa, habilitar o campo, pesar e medir,
avaliarmamada e icterícia, conferir teste do pezinho e agendar o ACS.
2. Bebê de 4 meses, caderneta com Penta e VIP de 2 meses feitas em outro estado. Transcrever essas
doses e aplicar as de 4 meses (Penta, VIP, Pneumo 10v).
3. Criança de 13 meses sem tríplice viral. Vacinar já e programar a 2ª dose.
4. Mãe faltou à consulta de 2 meses. Busca ativa pelo ACS e reagendamento.
5. Criança com ganho de peso insuficiente aos 6 meses. Investigar alimentação e aleitamento, encurtar
o retorno e acionar nutrição/NASF.
6. Bebê de 2 meses com febre 38,5 °C sem foco. Urgência em lactente pequeno: avaliar sinais de
gravidade e encaminhar. Registrar pela lista de atendimento.
5. CUIDADO DA PESSOA IDOSA
Todos os itens valem para os últimos 12 meses.
• 01 consulta: atendimento clínico geral.
• 01 registro de PESO e ALTURA: avalia risco nutricional e sarcopenia.
• Vacina de influenza, 1 dose: prevenção de gripe grave e internação.
• 02 visitas do ACS, intervalo mínimo de 30 dias: duas visitas no mesmo dia ou semana não contam
como duas.
Casos
1. Sr. José, 71 anos, só quer renovar receita. Aproveitar a oportunidade: consulta, peso/altura, vacina de
influenza, revisão de vacinas e acionar o ACS.
2. Idosa acamada, filha busca a receita. Solicitar visita domiciliar da equipe, registrar peso/altura conforme
possibilidade e vacinar em casa.
3. ACS visitou dia 5 e dia 20. A 2ª visita só conta com 30 dias de intervalo. Programar a próxima para
depois do dia 5 do mês seguinte.
4. Idoso vacinado em campanha extramuros. Garantir que a dose entre no PEC.
6. CUIDADO DA PESSOA COM HIPERTENSÃO
• 01 consulta a cada 6 meses com médico/enfermeiro: técnico de enfermagem não conta como
consulta.
• CIAP2 K86 e K87: K86 = hipertensão sem complicações; K87 = com complicações (lesão de órgão-alvo,
como cardiopatia, nefropatia, AVC).
• 01 medição de PA a cada 6 meses: na consulta ou na sala de procedimentos.
• 01 registro de PESO e ALTURA nos últimos 12 meses.
• 02 visitas do ACS, intervalo mínimo de 30 dias, em 12 meses.
Casos
1. Lúcia, 58 anos, HAS, última consulta há 8 meses. Atrasada. Busca ativa, consulta, PA, peso/altura e
K86.
2. Hipertenso com creatinina alterada e proteinúria. K87.
3. Paciente só passa para medir a pressão com o técnico. A PA conta, mas a consulta semestral ainda é
necessária.
4. Consulta feita, CIAP2 esquecido. Não computa. Corrigir/registrar o código.
5. PA 200x120, cefaleia e confusão. Urgência/emergência hipertensiva. Estabilizar e encaminhar, sem
esperar o indicador.
7. CUIDADO DA PESSOA COM DIABETES MELLITUS
• 01 consulta a cada 6 meses com médico/enfermeiro.
• CIAP2 T89 e T90: T89 = diabetes insulinodependente; T90 = não insulinodependente.
• 01 medição de PA a cada 6 meses.
• 01 registro de PESO e ALTURA em 12 meses.
• 01 registro de hemoglobina glicada (HbA1c) nos últimos 12 meses, no campo de solicitação ou
avaliação de exames. Reflete o controle dos últimos ~3 meses.
• Exame do pé diabético (SIGTAP 03.01.04.009-5): inspeção, monofilamento, pulsos e sensibilidade.
Tem código próprio; sem ele o exame não conta.
• 02 visitas do ACS, intervalo mínimo de 30 dias, em 12 meses.
Casos
1. DM2 em uso de metformina. T90.
2. DM1 usando insulina. T89.
3. Sem HbA1c há 14 meses. Solicitar em Solicitação de exames; quando o resultado voltar, lançar em
Avaliação.
4. Consulta sem exame dos pés, paciente com formigamento. Fazer o exame, lançar SIGTAP
03.01.04.009-5 e orientar cuidados com os pés.
5. Glicemia capilar 480 com desidratação. Urgência (avaliar cetoacidose/estado hiperosmolar) e
encaminhar.
8. CUIDADO DA MULHER NA PREVENÇÃO DO CÂNCER
14 a 69 anos: consulta de saúde sexual e reprodutiva
• 01 consulta nos últimos 12 meses com um dos CIAP2 da lista (B25, W02, W10 a W15, W79, W82, X01
a X13, X23, X24, X82, X89, Y14).
• Destaques do quadro verde: W14 contracepção/outros; X02 dores menstruais; X11 sinais/sintomas da
menopausa; X23 medo de doença sexualmente transmissível; X09 sinais/sintomas pré-menstruais.
9 a 14 anos: HPV
• Ter o registro de 01 dose da vacina HPV: protege contra os tipos de alto risco oncogênico.
25 a 64 anos: colo do útero
• Exame de rastreamento coletado, solicitado ou avaliado nos últimos 36 meses.
• Coleta de citopatológico de colo uterino: SIGTAP 02.01.02.003-3.
50 a 69 anos: mama
• Exame de rastreamento solicitado ou avaliado nos últimos 24 meses.
Onde registrar
• Solicitação em Plano, resultado em Avaliação.
• Abas: Prescrição de medicamentos e Solicitação de exames/procedimentos, com Adicionar exame
comum e Adicionar exame de alto custo.
• Resultados: Adicionar resultado de exames.
Códigos do quadro verde
• 02.04.03.003-0: mamografia.
• 02.04.03.018-8: mamografia bilateral para rastreamento.
• 02.03.01.008-6: exame cervicovaginal/microflora (rastreamento).
• 02.03.01.001-9: exame cervicovaginal/microflora.
Casos
1. 32 anos, último preventivo há 4 anos. Fora dos 36 meses. Coletar, lançar SIGTAP da coleta e a
consulta com CIAP2.
2. 55 anos, sem mamografia há 3 anos. Solicitar mamografia bilateral de rastreamento em Plano e avaliar
o resultado depois.
3. Menina de 11 anos com caderneta sem HPV. Vacinar, registrar e orientar sobre a segunda dose.
4. 47 anos com ondas de calor e menstruação irregular. Consulta com X11, que conta como saúde
sexual e reprodutiva. Checar preventivo e mamografia.
5. Preventivo normal há 2 anos, 40 anos. Dentro dos 36 meses. Não coletar agora; reagendar conforme
prazo e resultado anterior.
6. 68 anos. Entra na faixa da mamografia, mas sai do citopatológico (25 a 64).
7. Adolescente de 15 anos pedindo anticoncepcional. Consulta com W14 ou código adequado, contando
como saúde sexual e reprodutiva. Sem citopatológico nessa idade.
8. Mamografia BI-RADS 4 trazida pela paciente. Registrar em resultado/avaliação e encaminhar à
referência para investigação.
Cinco pegadinhas de prova
1. Solicitado × realizado × resultado: cada um tem um campo.
2. CIAP2 errado ou ausente = consulta não conta.
3. Prazos: 12 semanas, 36 meses, 24 meses, 6 e 12 meses. Conferir sempre idade e data.
4. ACS: 30 dias de intervalo entre visitas.
5. Clínica antes do indicador: paciente fora do prazo é atendido do mesmo jeito.
Os significados dos CIAP2 W78 a W85 e a duração do puerpério vêm de conhecimento geral, não do papel;
confira com o protocolo do seu município.