Anestesiologia-aula-2

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Anestesiologia aula 2
Técnica anestésicas mandibulares 
· Bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual 
· Bloqueio do nervo mentoniano 
· Bloqueio gow-gates
· Bloqueio de vazirani-akinosi
Bloqueio do N. A. I., bucal e lingual
· Tambem conhecida como anestesia pterigomandibular
· Agulha longa, preferencialmente calibre 25
· Existem duas técnicas 
· Técnica Direta e Indireta
Pterigomandibular
Técnica direta: ponto de punção depressão entre a linha obliqua externa e ligamento pterigomandibular, 1 cm acima do plano oclusal.
Nervos anestesiados: alveolar inferior
Região anestesiada: dentes da hemi – arcada abordada, mucosa vestibular de pré pra frente e lingual
· Inserir a agulha, ate tocar o osso, recuar 1 mm e depositar a solução anestésica. A profundidade media ate tocar no osso sera de 20 a 25 mm, cerca de dois terços da agulha
Técnica indireta: possui 3 tempos sendo o terceiro igual a técnica direta
Ponto de punção: depressão entre a linha obliqua externa e ligamento pterigomandibular, 1cm acima do plano oclusal
Nervos anestesiados: alveolar inferior, bucal e lingual
Posição 1: a agulha penetra inicialmente 5mm atingindo o nervo bucal onde depositamos anestésico
Posição 2: após introduzir mais 5mm (10mm no total) e injetamos anestésico, bloqueando o nervo lingual
· Retirar ligeiramente a agulha, mas NÃO remove-la totalmente do tecido
· Giramos o conjunto ate a area de pré – molares 
Posição 3: reintroduzimos ate tocar no osso e recuamos 1 mm e depositamos o anestésico.
Causas de falhas:
· Injeção muito baixa ou muito anterior 
· Inervação acessória – nervo milo-hioide ou incisivo contra-lateral
Nervo Bucal
· Como complementar do bloqueio direto
· Região de punção membrana mucosa distal e vestibular, ate o dente molar mais distal no arco
· Pontos de referencia molares inferiores, prega muco-vestibular
· Penetrar cerca de 2 a 4 mm
Nervo Mentoniano
· Utilizado em intervenções entre 1° pré molar e incisivo central
· Ponto de punção fundo de saco entre pre molares
· Nervos anestesiados: mentoniano e incisivo
· Inserção da agulha paralela ao longo eixo do dente entre pré molares, bisel vontado para o osso com agulha curta (+/- 5 a 6mm)
Técnica de Gow-Gates
· Bloqueio do tronco do nervo mandibular, quando há falha na técnica convencional 
· Anestesia os nervos: auriculo-temporal, alveolar inferior, lingual, bucal, milo-hiodeo, incisivo e mentual
· Agulha longa )preferencialmente calibre 25G)
· Area de introdução mucosa da face distal do ramo mandibular, em uma linha que vai da incisura intertragus ate o ângulo da boca, imediatamente distal ao segundo molar superior
· Alvo face lateral do condilo, abaixo da inserção do musculo petigoideo lateral
· Colocar o paciente em posição supina
· Pedir ao paciente que estenda o pescoço e abra a boca bem durante o procedimento
· A introdução da agulha é em media de 25mm
· Não injetar anestésico se o osso não for tocado
Tecnica de Vazirani-Akinosi
· Técnica usualmente criada para anestesia pacientes com trismo 
· Area de introdução 
· Tecidos moles sobre a borda medial (lingual) do ramo mandibular diretamente adjacente a tuberosidade da maxila, na altura da junção mucogengival correspondente ao terceiro molar superior
· O cilindro da seringa é segurado paralelo ao plano oclusal maxilar e, a agulha ao nível da junção muco gengival
· Agulha deve avançar 25mm. Distancia medida da tuberosidade maxilar
· Usada em casos nos quais o paciente não consegue abrir a boca
Anestésicos Locais
· É definida como uma perda de sensibilidade, causada por uma depressão da excitação nas terminações nervosas
· É um bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações, em nível local sem alteração do nível de consistência
Mecanismo de ação: Os A.L. na sua forma não-ionizada atravessam a membrana do axionio, penetram na célula nervosa e se ligam a receptores específicos nos canais de sódio 
Com isso reduz-se ou impede-se a entrada do ion na célula, resultando no bloqueio da condução nervosa e, consequentemente na percepção da dor
Bloqueiam fisicamente por interações lipofílicas (ocluindo o poro) os canais de sódio das membranas dos terminais neurônios 
Como o potencial de ação é dependente do fluxo de sódio, ao não correr, não há propagação do sinal nervoso
Características 
· Os A.L. estão disponíveis como sais (geralmente na forma de cloridrato) exibindo três porções bem definidas em sua configuração química
1. Porção hidrofílica: permite injeção nos tecidos 
2. Porção lipofílica: permite difusão através da bainha nervosa 
3. Porção intermedia: une as porções lipofílica e hidrofílica
Classificação
· É a cadeira intermediaria que permite classificar as anestésicos locais em Esteres ou Amidas
· Sendo assim, podemos classificar os A.L. nesses dois grupos: ESTERES E AMIDAS
Grupo ester >cocaína, benzocaina, tetracaína, procaína, clorprocaina, propoxicaina e piperocaina.
Grupo amida>articaina, mepivacaina, bupivacaina, lidocaína, prilocaina, etidocaina e ropivacaina.
· Os esteres foram os primeiros a serem sintetizados, tendo como precusor a cocaína 
· De todos os que vimos anteriormente, somente a benzocaina ainda é empregada na odontologia (anestésico tópico)
· As amidas surgiram a partir de 1948 com a síntese da lidocaína
· E, por seu menor potencial alérgico, menor toxidade e melhor efetividade, são mais utilizados na odontologia
Lidocaina
· É o anestésico mais utilizado em odontologia 
· Foi o primeiro anestésico do grupo amida
· Duração intermediaria
· Sua concentração mais comum é de 2%
· Inicio de ação 2 a 3 minutos
· Metabolizado no fígado e excretado pelo rins
· Meia vida 90 minutos
· Sua dose máxima recomendada é de 4,4mg/kg. Maximo absoluto 300mg
Mepivacaina 
· Duração intermediaria 
· Sua concentração mais comum é de 2% com vaso e 3% sem vaso
· Possui discreta ação vasodilatadora
· Por isso, quando usada sem vaso consegue uma duração de 20 min na técnica infiltrativa e 40 minutos em bloqueio regional 
· Inicio de ação 1,5 a 2 min
· Sofre metabolização hepática e eliminação pelos rins
· Meia vida de 2 horas 
· Potencia e toxidade igual da lidocaína 
· Sua dose máxima é de 4,4mg/kg. Maxima absoluto 300mg
Bupivacaina
· Inicio de ação de 6 a 10 minutos
· Potencia 4 vezes maior que a lidocaína
· Longa duração 
· Promove anestesia por ate 3 dias e nos tecidos moles por ate 12 horas
· Metabolizada no fígado e ele=iminada nos rins
· Meia vida de 3 horas
· Possui cardiotoxidade 4 vezes maior que a lidocaína
· Por isso pe comercializada na concentração de 0,5%
· Dose máxima é de 1,3mg/kg
· Máximo absoluto 90mg
Prilocaina 
· Potencia similar a lidocaína 
· Inicio de ação um pouco mais lento 2 a 4 minutos
· Sua ação vasodilatadora é menor que a mepivacaina 
· Porem, não pe vendida pura no brasil
· É metabolizada no fígado e pulmão. Excreção renal
· A orto-toluidina é seu principal metabolito e pode induzir a formação metemoglobina, causando metemoglobinemia em sobredosagem 
· Meia vida de 90 minutos
· Toxidade igual da lidocaína 
· Frequentemente comercializada na dosagem de 3%
· Possui dose máxima de 6mg/kg
· Máximo absoluto 400mg
Articaina
· Rápido inicio de ação 1 a 2 minutos 
· Potencia superior a da lidocaína 
· Metabolizada no fígado e no plasma sanguíneo. Excretada pelos rins
· Meia vida de 30 minutos 
· Toxidade semelhante a lidocaína 
· Alta difusão em tecido ósseo 
· Pode causar metemoflobinemia
· Risco aumentado de parestesia 
· Comerciamente encontrada a 4%
· Dose máxima de 7mg/kg
· Máximo absoluto 500mg
Critérios de escolha
· a solução anestésica deve ser escolhida em função do tempo de duração da anestesia pulpar
· grau de hemostasia exigidos para determinado procedimento 
· condições sistêmicas do paciente 
· procedimentos de media duração 
· quando se deseja anestesia pulpar acima de 30 minutos e tecidos moles acim de 2 a 4 horas
· lidocaína 2% com epinefrina 1 100.000
· mepivacaina 2% com epinefrina 1 100.000
· articaina 4% com epinefrina 1 100.000 (200.000)
· prilocaina 3% com felipressina 0,03 UI/ml
Procedimentos demedia duração:
· quando há contra-indicação ou absoluta ao uso de epinefrina ou outras aminas simpatomineticas 
· prilocaina 3% com felioressina 0,03 UI/ml
Procedimentos de curta duração:
· ou quando há contra-indicação absoluta ao uso de epinefrina ou outras aminas simpatomineticas
· mepivacaina 3% sem vaso
Procedimentos de maior tempo de duração 
· ou quando há expectativa de dor pós-operatoria de maior intensidade 
· bupivacaina 0,5 com epinefrina 1 200.000
Calculo da dose máxima
Exemplo: lidocaína 2%
Contem 2g do sal em 100 ml de solução =20mg/ml
20mg x 1,8 (1 tubete) = 36mg de lidocaína quando empregada na concentração de 2%
Calculo dose máxima da lidocaína 4,4mg/kg
Vamos pegar um adulto de 60 kg
60 x 4,4 = 264mg
264mg/36mg = 7,3 tubetes 
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