TRIAGEM DE ANAMNESE

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Rosane Jeronymo Silva – Terapeuta Clínica e Institucional
 DESADEG - Duque de Caxias – RJ - 
 Clínica ASSIS - Vilar dos Teles - São João de Meriti – RJ 
 21-970432032 @rosane_jeronymo_terapeuta @rosanejeronymosilva
1
2
TRIAGEM DE ANAMNESE
	1. IDENTIFICAÇÃO DO AVALIADO
Nome: _______________________________________________
Data de nascimento: / /______ Idade: ______
Pais__________________________________________________
____________________________________________________
 Idade de cada um: Pai________________ Mãe________________
Trabalho e escolaridade de cada um: 
Pai____________________________________________________
Mãe__________________________________________________
Escola do filho: _____________________________________________
Ano/Série: __________________________________________
Encaminhamento: ☐ Médico ☐ Escola ☐ Família ☐ Outro: ________
2. RESPONSÁVEIS
Responsável principal: ☐ Mãe ☐ Pai ☐ Outro: __________
Escolaridade: ☐ Fundamental ☐ Médio ☐ Superior
Estado civil dos pais: ☐ Casados ☐ Separados ☐ Outros
Guarda: ☐ Compartilhada ☐ Mãe ☐ Pai ☐ Outro
3. QUEIXA PRINCIPAL (MARQUE) -O que motivou a avaliação?
☐ Dificuldade escolar ☐ Atraso no desenvolvimento
☐ Comportamento ☐ Linguagem/fala
☐ Atenção/hiperatividade ☐ Socialização ☐ Emoção
☐ Outro: _______________________
Onde as dificuldades são mais percebidas? ☐ Casa ☐ Escola ☐ Ambos
Desde quando? ☐ Menos de 6 meses ☐ 6 meses a 1 ano ☐ Mais de 1 ano
4. HISTÓRICO FAMILIAR -Há casos na família de: (marque os que existirem)
☐ TDAH ☐ TEA ☐ Deficiência intelectual
☐ Dificuldades de aprendizagem ☐ Transtornos emocionais
☐ Nenhum conhecido
5. GESTAÇÃO E NASCIMENTO
Gravidez foi: ☐ Planejada ☐ Não planejada
Houve intercorrências? ☐ Não ☐ Sim → ☐ Doenças ☐ Estresse ☐ Medicação
Parto: ☐ Normal ☐ Cesárea ☐ Fórceps
Nascimento: ☐ A termo ☐ Prematuro
Ao nascer apresentou: ☐ Chorou normalmente ☐ Icterícia
☐ Necessitou oxigênio ☐ Internação/UTI
6. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR- Motor Grosso
Engatinhou? ☐ Sim ☐ Não ☐ Não lembra
Andou: ☐ Antes de 12m ☐ Entre 12–18m ☐ Após 18m
Era estabanado(a)? ☐ Não ☐ Pouco ☐ Muito
Motor Fino
Apresenta dificuldade para:
☐ Usar talheres ☐ Recortar ☐ Escrever/desenhar ☐ Nenhuma
7. LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO -Primeiras palavras surgiram:
☐ Antes de 1 ano ☐ Após 1 ano ☐ Não lembra
Atualmente apresenta:
☐ Fala clara ☐ Troca sons/letras ☐ Fala pouco
☐ Dificuldade para se expressar ☐ Mutismo em situações sociais
Consegue contar histórias com começo, meio e fim? ☐ Sim ☐ Não ☐ Às vezes
8. PROCESSAMENTO SENSORIAL
Apresenta sensibilidade a: ☐ Sons ☐ Luz ☐ Cheiros ☐ Texturas ☐ Nenhuma
Seletividade alimentar? ☐ Não ☐ Leve ☐ Moderada ☐ Intensa
9. AUTONOMIA E VIDA DIÁRIA
Realiza sozinho(a): ☐ Alimentação ☐ Higiene ☐ Vestir-se
☐ Organização dos objetos
Necessita ajuda frequente? ☐ Não ☐ Às vezes ☐ Sim
10. COMPORTAMENTO E EMOÇÃO - Marque o que mais se aproxima:
☐ Calmo ☐ Agitado ☐ Impulsivo ☐ Ansioso ☐ Irritável ☐ Retraído
Quando contrariado(a): ☐ Lida bem ☐ Chora ☐ Se irrita 
☐ Tem crises intensas
11. SONO E HÁBITOS
Sono: ☐ Tranquilo ☐ Agitado ☐ Dificuldade para dormir
Dorme sozinho(a)? ☐ Sim ☐ Não
Apresenta: ☐ Pesadelos ☐ Bruxismo ☐ Movimentos repetitivos
☐ Nenhum
12. SAÚDE GERAL
Já apresentou: ☐ Convulsões ☐ Quedas frequentes ☐ Internações ☐ Alergias
☐ Nenhum
Faz uso de medicação contínua?
☐ Não ☐ Sim → Qual: _______________________
13. VIDA ESCOLAR - Idade de ingresso escolar:
☐ Antes de 5 anos ☐ Após 5 anos
Dificuldades percebidas:
☐ Leitura ☐ Escrita ☐ Matemática 
☐ Atenção ☐ Comportamento ☐ Organização
Gosta do ambiente acadePmica? ☐ Sim ☐ Não ☐ Às vezes
14. ADOLESCÊNCIA (≥12 ANOS) - Assinale se apresenta dificuldade em:
☐ Organização da rotina ☐ Autonomia ☐ Socialização
☐ Planejamento do futuro ☐ Controle emocional
15. INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL - Consegue realizar sozinho(a):
☐ Banho ☐ Vestir-se ☐ Alimentar-se ☐ Cuidar de objetos pessoais
16. AVALIAÇÃO GLOBAL - Como você percebe seu filho(a) hoje?
☐ Dentro do esperado ☐ Com algumas dificuldades 
☐ Com dificuldades significativas
17. OBSERVAÇÕES: DADOS DA SUA GESTAÇÃO E O PRIMEIRO ANO – DESENVOLVIMENTO MOTOR – FALA – ALIMENTAÇÃO 
	
📄 1. FORMULÁRIO COMPLETO (ESTILO ADI-R ADAPTADO)
Entrevista Clínica Estruturada para Investigação Comportamental (Baseado no ADI-R – versão adaptada para uso clínico)
	📊 ESCALA
· 0 = típico 1 = leve 2 = moderado 3 = significativo 
P👥 1. INTERAÇÃO SOCIAL
	Pergunta
	
	
	Contato visual é adequado?
	
	
	Responde ao nome?
	
	
	Demonstra interesse por outras crianças?
	
	
	Compartilha interesses (aponta/mostra)?
	
	
	Busca interação espontânea?
	
	
	Compreende emoções dos outros?
	
	
	Expressa emoções de forma adequada?
	
	
	Busca conforto quando necessário?
	
	
🗣️ 2. COMUNICAÇÃO
Desenvolvimento:
· Primeiras palavras aos: ______ 
· Houve atraso? ( ) Sim ( ) Não 
	Pergunta
	
	
	Usa fala funcional?
	
	
	Apresenta ecolalia?
	
	
	Mantém diálogo?
	
	
	Responde fora de contexto?
	
	
	Compreende linguagem?
	
	
Comunicação não verbal:
	Pergunta
	
	
	Aponta para pedir?
	
	
	Aponta para mostrar?
	
	
	Usa gestos sociais?
	
	
	Entende gestos?
	
	
🔁 3. COMPORTAMENTOS REPETITIVOS
	Pergunta
	
	
	Movimentos repetitivos?
	
	
	Interesses restritos?
	
	
	Rigidez a rotinas?
	
	
	Rituais?
	
	
	Apego a objetos?
	
	
👃 4. PERFIL SENSORIAL
	Pergunta
	
	
	Hipersensibilidade a sons?
	
	
	Reação a cheiros?
	
	
	Sensibilidade ao toque?
	
	
	Busca sensorial?
	
	
👶 5. DESENVOLVIMENTO
· Gestação: ______________________ 
· Desenvolvimento motor: ( ) típico ( ) atraso 
· Houve regressão? ________________ 
· Primeiras preocupações: __________ 
⚙️ 6. FUNCIONAMENTO
	Pergunta
	
	
	Comportamento escolar
	
	
	Segue instruções?
	
	
	Lida com frustração?
	
	
	Crises?
	
	
	Autonomia
	
	
	2. VERSÃO SIMPLIFICADA (PARA RESPONSÁVEIS – LINGUAGEM ACESSÍVEL)
FORMULÁRIO DE OBSERVAÇÃO DO COMPORTAMENTO INFANTIL
Marque a opção que melhor descreve a criança:
👀 INTERAÇÃO
( ) Olha nos olhos normalmente
( ) Às vezes evita olhar
( ) Raramente olha
( ) Responde quando chamado
( ) Às vezes responde
( ) Não responde
( ) Gosta de brincar com outras crianças
( ) Brinca pouco
( ) Prefere ficar sozinho
🗣️ COMUNICAÇÃO
( ) Fala normalmente
( ) Fala pouco
( ) Não fala
( ) Usa fala para pedir coisas
( ) Às vezes usa
( ) Não usa
( ) Repete palavras ou frases
( ) Às vezes
( ) Frequentemente
🔁 COMPORTAMENTO
( ) Não tem movimentos repetitivos
( ) Tem alguns
( ) Tem muitos (mãos, corpo, etc.)
( ) Aceita mudanças
( ) Tem dificuldade
( ) Não aceita
( ) Tem interesses variados
( ) Interesses limitados
( ) Fica fixado em poucas coisas
👃 SENSIBILIDADE
( ) Não se incomoda com sons/luz/toque
( ) Às vezes se incomoda
( ) Se incomoda muito
⚙️ ROTINA E EMOÇÕES
( ) Lida bem com mudanças
( ) Às vezes se irrita
( ) Tem crises frequentes
( ) Consegue se acalmar
( ) Às vezes precisa de ajuda
( ) Tem muita dificuldade
	Valido por 6 meses
PEDAGOGA/NEUROPSICOPEDAGOGA
PSICOPEDAGOGA/PSICANALISTA
PSICOMOTRICISTA/TERAPEUTA ABA
NEUROTERAPEUTA / NEUROCIENTISTA
ESPECIALISTA EM NEUROPSICOLOGIA
E REABILITAÇÃO COGNITIVA/TCC
SAÚDE MENTAL – GERONTOLOGIA
INVENTÁRIO DE DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES COGNITIVAS (IDHC)
Objetivo: Avaliar o desenvolvimento de habilidades cognitivas em crianças, adolescentes e adultos para identificar pontos fortes e áreas de aprimoramento.
Instruções: Leia cada item cuidadosamente e classifique a frequência com que você (ou o indivíduo avaliado) apresenta o comportamento descrito em uma escala de 1 a 5. Marque a opção que melhor representa a sua resposta: 2 – 6 ANOS
	1 = Nunca 2 = Raramente 3 = Às vezes 4 = Frequentemente 5 = Sempre	 
	*
	Dimensão 1: Habilidades de Raciocínio Lógico e Abstrato
	
	1
	Consegue identificar rapidamente soluções paraproblemas lógicos.
	
	2
	Desenvolve estratégias próprias para resolver problemas.
	
	3
	Apresenta facilidade para identificar padrões em séries numéricas ou visuais.
	
	4
	Analisa problemas dividindo-os em partes menores para encontrar a melhor solução.
	
	5
	Aplica conhecimentos de uma área em outras disciplinas ou situações.	
	
	*
	Dimensão 2: Habilidades de Memória e Processamento de Informações
	
	1
	Consegue lembrar de informações novas com precisão.
	
	2
	Lembra informações aprendidas há muito tempo com facilidade.
	
	3
	Recupera informações rapidamente ao responder perguntas.
	
	4
	Consegue manipular informações e aplicá-las a novos problemas.
	
	5
	Realiza múltiplas tarefas ao mesmo tempo, mantendo o foco e precisão.
	
	*
	Dimensão 3: Habilidades Verbais e Linguísticas
	
	1
	Expressa suas ideias de maneira clara e organizada.
	
	2
	Utiliza um vocabulário avançado para a sua faixa etária.
	
	3
	Compreende o significado de palavras complexas e expressões idiomáticas.
	
	4
	Defende suas opiniões e ideias de maneira lógica e estruturada.
	
	5
	Apresenta facilidade para aprender novos idiomas ou habilidades verbais.
	
	*
	Dimensão 4: Habilidades de Atenção e Concentração
	
	1
	Consegue manter a atenção em uma atividade por longos períodos sem se distrair.
	
	2
	Concentra-se em detalhes importantes enquanto trabalha em uma tarefa complexa.
	
	3
	Lida bem com tarefas que exigem foco, como leitura de textos longos ou cálculos complexos.
	
	4
	Ignora distrações externas e mantém a atenção na tarefa que está realizando.
	
	5
	Consegue mudar o foco rapidamente de uma tarefa para outra sem perder a eficiência.
	
	6
	Consegue realizar tarefas longas sem se sentir cansado ou perder o interesse rapidamente.
	
	7
	Identifica rapidamente detalhes que passam despercebidos para os outros.
	
	8
	Consegue trabalhar em ambientes barulhentos sem perder a concentração.
	
	*
	Dimensão 5: Flexibilidade Cognitiva e Criatividade
	
	1
	Muda facilmente de uma estratégia para outra ao resolver um problema.
	
	2
	Demonstra criatividade ao resolver problemas de maneira inovadora.
	
	3
	Adapta-se rapidamente a novas situações e desafios.
	
	4
	Encontra diferentes maneiras de abordar uma mesma tarefa.
	
	5
	Cria soluções alternativas para problemas difíceis ou inesperados.
	
	6
	Demonstra pensamento divergente ao propor ideias inovadoras.
	
	7
	Apresenta originalidade ao lidar com desafios ou dificuldades.
	
	8
	Gosta de explorar novas ideias e maneiras diferentes de fazer as coisas.
	
	9
	Toma iniciativa para propor mudanças e melhorias em atividades rotineiras.
	
	10
	Combina informações de diferentes fontes para gerar novas ideias e soluções.
	
	*
	Dimensão 6: Habilidades Numéricas e Analíticas
	
	1
	Demonstra facilidade para realizar cálculos mentais e resolver problemas matemáticos.
	
	2
	Analisa dados numéricos e tira, conclusões de maneira lógica e organizada
	
	3
	Interpreta gráficos e tabelas com facilidade, compreendendo a informação apresentada.
	
	4
	Apresenta rapidez e precisão na resolução de problemas numéricos e analíticos.
	
	5
	Consegue organizar informações e dados para facilitar a compreensão de problemas complexos.
	
	6
	Aplica conhecimentos matemáticos em contextos práticos, como orçamento ou planejamento.
	
	7
	Identifica padrões em sequências numéricas ou séries matemáticas complexas.
	
	8
	Resolve problemas matemáticos desafiadores sem precisar de auxílio externo.
	
	9
	Relaciona conceitos matemáticos e numéricos com situações cotidianas.
	
	10
	Demonstra interesse e facilidade para aprender novos conceitos matemáticos e analíticos.
	
	
	
FORMULÁRIO DE TRIAGEM COMPORTAMENTAL INFANTIL
(Baseado em indicadores do CBCL – faixa etária 2/3 a 5 anos)
	Identificação da criança
· Idade: __________ Data de nascimento: ____ / ____ / ______
Instruções para os responsáveis
Leia cada afirmação e marque a alternativa que melhor descreve o comportamento da criança nos últimos 6 meses.
	Escala de resposta -Pontuação
	Descrição 
	0
	Não é verdadeiro
	1
	Às vezes verdadeiro
	2
	Frequentemente verdadeiro
1. REGULAÇÃO EMOCIONAL
( ) Chora com facilidade
( ) Tem dificuldade para se acalmar quando fica irritada
( ) Fica muito frustrada quando algo não acontece como deseja
( ) Tem mudanças de humor frequentes
( ) Apresenta crises intensas (birras prolongadas)
( ) Demonstra medo excessivo em algumas situações
2. INTERAÇÃO SOCIAL
( ) Evita contato com outras crianças
( ) Prefere brincar sozinha
( ) Tem dificuldade para compartilhar brinquedos
( ) Não responde quando é chamada pelo nome
( ) Evita contato visual
( ) Parece não perceber emoções das outras pessoas
3. COMPORTAMENTO E CONDUTA
( ) Desobedece frequentemente
( ) Faz birra quando recebe limites
( ) Agride outras crianças (empurrar, bater, morder)
( ) Destrói objetos ou brinquedos
( ) Tem dificuldade em seguir regras simples
( ) Parece não sentir culpa após fazer algo errado
4. ATENÇÃO E ATIVIDADE
( ) Não consegue permanecer sentada por muito tempo
( ) Parece estar sempre em movimento
( ) Distrai-se facilmente
( ) Não consegue finalizar atividades
( ) Age sem pensar
( ) Interrompe constantemente os adultos
5. LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO
( ) Tem atraso na fala
( ) Repete palavras ou frases constantemente
( ) Tem dificuldade para manter uma conversa simples
( ) Aponta ou gesticula pouco para comunicar desejos
( ) Parece não entender instruções simples
( ) Usa poucas palavras para a idade
6. COMPORTAMENTOS REPETITIVOS E SENSORIAIS
( ) Repete movimentos (balançar, girar, bater mãos)
( ) Fica muito incomodada com barulhos
( ) Tem sensibilidade a roupas ou texturas
( ) Se fixa intensamente em objetos específicos
( ) Repete rotinas e fica irritada quando são alteradas
( ) Observa objetos girando ou alinhando brinquedos
7. SONO E ROTINA
( ) Tem dificuldade para dormir
( ) Acorda frequentemente durante a noite
( ) Tem pesadelos frequentes
( ) Resiste ao horário de dormir
( ) Dorme muito pouco ou excessivamente
8. ALIMENTAÇÃO
( ) Tem seletividade alimentar intensa
( ) Recusa muitos alimentos
( ) Apresenta dificuldade para mastigar ou engolir
( ) Come muito pouco para a idade
( ) Apresenta comportamentos estranhos durante as refeições
9. OUTROS COMPORTAMENTOS OBSERVADOS
Existe algum comportamento que preocupa os responsáveis?
10. PERGUNTAS CLÍNICAS IMPORTANTES
· Perdeu alguma habilidade que já tinha?
( ) Sim ( ) Não
· Apresenta atraso no desenvolvimento?
( ) Sim ( ) Não
· Já recebeu alguma avaliação profissional?
( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? _______________________
11. IMPACTO FUNCIONAL
Esses comportamentos interferem:
	Área
	Não
	Pouco
	Muito
	Em casa
	( )
	( )
	( )
	Na escola
	( )
	( )
	( )
	Nas relações sociais
	( )
	( )
	( )
Observações 
🧾 CHECKLIST DE ACOMPANHAMENTO DO DESENVOLVIMENTO E DESEMPENHO - Base: IDADI / Portage – Adaptado para uso clínico
Primeira Infância (3 a 5 anos e 11 meses)
📌 IDENTIFICAÇÃO
	
🧠 1. DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
☐ Mantém atenção em atividades por alguns minutos
☐ Identifica cores, formas e objetos
☐ Realiza pareamento (igual/diferente)
☐ Resolve problemas simples (ex: encaixe, sequência)
☐ Demonstra curiosidade e exploração do ambiente
☐ Inicia e mantém atividades com menor ajuda
☐ Compreende instruções simples e duplas
📊 Observação: _______________________________________
💬 2. LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO
☐ Nomeia objetos e pessoas
☐ Forma frases simples (3–5 palavras)
☐ Faz pedidos de forma verbal ou gestual
☐ Responde quando chamado
☐ Mantém pequenas interações verbais
☐ Compreende perguntas simples
☐ Utiliza linguagem para expressar necessidades
📊 Observação: _______________________________________
🤝 3. INTERAÇÃO SOCIAL
☐ Mantém contato visual funcional
☐ Interage com adultos
☐ Interage com outras crianças
☐ Participa de brincadeiras simples
☐ Demonstra interesse pelo outro
☐ Responde a interações sociais
☐ Compartilha objetos ou atenção
📊 Observação: _______________________________________
❤️ 4. REGULAÇÃO EMOCIONAL E COMPORTAMENTO
☐ Demonstra emoçõesde forma adequada
☐ Consegue se acalmar com ajuda
☐ Tolera frustrações simples
☐ Apresenta redução de crises ou birras
☐ Aceita limites e combinados
☐ Demonstra flexibilidade em pequenas mudanças
☐ Apresenta menor comportamento de evitação
📊 Observação: _______________________________________
🧩 5. COMPORTAMENTOS E PADRÕES
☐ Redução de comportamentos repetitivos
☐ Menor rigidez comportamental
☐ Aceita mudanças na rotina
☐ Diminuição de estereotipias
☐ Maior interesse por novas atividades
☐ Menor fixação em objetos/interesses restritos
📊 Observação: _______________________________________
🧠 6. FUNÇÕES EXECUTIVAS (INICIAL)
☐ Inicia atividades com menor ajuda
☐ Mantém-se na tarefa até finalizar
☐ Segue rotinas simples
☐ Responde a comandos
☐ Demonstra controle de impulsos inicial
☐ Aguarda sua vez (mesmo que com apoio)
📊 Observação: _______________________________________
🧍 7. DESENVOLVIMENTO MOTOR E PSICOMOTOR
☐ Coordenação motora global adequada
☐ Corre, pula e se movimenta com controle
☐ Realiza movimentos finos (pinça, encaixe)
☐ Manipula objetos com precisão
☐ Apresenta melhora na coordenação
☐ Demonstra evolução na velocidade de execução
📊 Observação: _______________________________________
🏠 8. AUTONOMIA E VIDA DIÁRIA
☐ Alimenta-se com autonomia
☐ Inicia controle esfincteriano (quando esperado)
☐ Colabora no vestir-se
☐ Guarda objetos/brinquedos
☐ Segue rotinas diárias
☐ Demonstra independência progressiva
📊 Observação: _______________________________________
🎯 CLASSIFICAÇÃO DO PROGRESSO (POR DOMÍNIO)
⬜ Não realiza
⬜ Em desenvolvimento
⬜ Realiza com ajuda
⬜ Realiza com autonomia
FICHA DE RASTREAMENTO DE INDICADORES
Transtorno Opositivo-Desafiador (TOD) -Faixa Etária: 2/3 a 6 anos
Orientação - Marcar a frequência observada nos últimos 6 meses:
(N ) Nunca (R ) Raramente (AV ) Às vezes 
 (F ) Frequentemente ( MF ) Muito frequentemente
	I – Humor Irritável / Raivoso
	
	Perde a paciência com facilidade
	
	Irrita-se com pequenos acontecimentos
	
	Fica facilmente aborrecida com colegas ou adultos
	
	Demonstra raiva intensa desproporcional à situação
	
	Mantém-se ressentida ou enraivecida por longos períodos
	
	II – Comportamento Questionador / Desafiador
	
	Discute com adultos com frequência 
	
	Recusa-se a obedecer às regras ou solicitações
	
	Desafia ativamente figuras de autoridade
	
	Provoca deliberadamente outras pessoas
	
	Culpa os outros por seus próprios erros
	
	Não aceita ser corrigida
	
	Reage com rebeldia ao ser contrariada
	
	III – Comportamentos Agressivos / Antagonistas
	
	Agride colegas fisicamente
	
	Agride verbalmente (xinga, ameaça)
	
	Apresenta comportamentos vingativos
	
	Demonstra atitudes cruéis contra colegas ou animais
	
	Faz maldades intencionais para provocar sofrimento
	
	IV – Impacto Funcional
	
	O comportamento ocorre em mais de um ambiente (casa e escola)
	
	Há prejuízo no rendimento escolar
	
	Há prejuízo nas relações familiares
	
	Há prejuízo nas relações sociais
	
	Os comportamentos causam sofrimento à criança
	
	V – Observações Qualitativas
	
	
	
🧠 **PROTOCOLO LURIA INFANTIL – VERSÃO COMPACTADA
(para formulários por idade | coleta de dados)** 2 a 6 anos
	🔵 1. DESENVOLVIMENTO SOCIAL
(média da esfera)
1.1 Desenvolvimento da comunicação
☐ Mantém contato visual funcional ☐ Responde quando chamado
☐ Usa comunicação (verbal e/ou não verbal) para interagir
☐ Inicia ou responde à interação social
1.2 Reações emocionais ao ambiente e às pessoas
☐ Reage de forma adequada ao ambiente novo
☐ Regula emoções frente a frustração ☐ Demonstra interesse pelo outro
1.3 Habilidades de vida diária
☐ Alimenta-se com autonomia compatível com a idade
☐ Colabora com higiene/autocuidado ☐ Demonstra iniciativa funcional nas rotinas
1.4 Conhecimentos gerais
☐ Reconhece pessoas familiares ☐ Reconhece objetos de uso cotidiano
☐ Demonstra noções básicas esperadas para a idade
1.5 Brincar
☐ Explora brinquedos funcionalmente
☐ Aceita mediação no brincar ☐ Apresenta brincar simbólico (quando esperado para a idade)
🟣 2. ATIVIDADE CEREBRAL E DESENVOLVIMENTO REGULATÓRIO
2.1 Regulação neurodinâmica
☐ Tolera o tempo da avaliação ☐ Mantém postura corporal adequada
☐ Sustenta atenção mínima às tarefas
2.2 Regulação voluntária do comportamento
☐ Segue instruções simples ☐ Demonstra controle inibitório
☐ Reduz impulsividade com mediação
🟠 3. DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
3.1 Percepção visuoespacial
☐ Discrimina formas e objetos ☐ Realiza encaixes compatíveis com a idade
3.2 Percepção acústica
☐ Reage adequadamente a sons ☐ Localiza a fonte sonora
3.3 Compreensão da fala
☐ Compreende comandos simples ☐ Compreende comandos mais complexos (quando esperado)
3.4 Linguagem expressiva
☐ Nomeia objetos/pessoas ☐ Usa palavras/frases funcionais ☐ Usa linguagem para interação
3.5 Memória
☐ Recorda estímulos visuais ☐ Recorda estímulos verbais simples
3.6 Raciocínio
☐ Classifica objetos/imagens ☐ Demonstra noções de quantidade/tamanho
🟢 4. DESENVOLVIMENTO MOTOR
4.1 Motricidade geral
☐ Coordenação motora global adequada ☐ Equilíbrio e controle postural
4.2 Motricidade de mão e atividade gráfica
☐ Preensão funcional ☐ Uso coordenado das mãos
4.3 Atividade construtiva
☐ Empilha, encaixa, constrói ☐ Planeja ações motoras simples
4.4 Organização de movimentos sucessivos
☐ Executa sequências motoras simples ☐ Mantém ritmo e organização motora
OBSERVAÇÕES:
FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO PSICOMOTORA
Baseado em Pierre Vayer e Louis Picq (2 a 5 anos)
Idade cronológica: _______
	MARQUE SOMENTE OS ITENS EM QUE A IDADE
- CORRESPONDER - 2/3 – 3/4 - 4/5 – 
🔹 2 ANOS
1. Coordenação Viso-Manual
( ) Constrói uma torre copiando modelo com 4 cubos?
Observação: _________________________________________
2. Coordenação Dinâmica
( ) Sobe com apoio em banco de 15 cm e desce com segurança?
Observação: _________________________________________
3. Controle Postural (Equilíbrio)
( ) Mantém-se imóvel sobre banco (15 cm), pés juntos e braços ao lado do corpo por 10 segundos?
Observação: _________________________________________
4. Organização Perceptiva
( ) Encaixa corretamente peças em tabuleiro de formas vazadas (com modelo organizado)?
Observação: _________________________________________
5. Linguagem
( ) Produz espontaneamente frases com duas palavras?
Exemplo observado: __________________________________
🔹 2 ANOS E 6 MESES –
Coordenação Viso-Manual
( ) Constrói torre copiando modelo com 6 cubos?
Coordenação Dinâmica
( ) Salta à frente com os pés juntos? (2 tentativas)
Controle Postural
( ) Mantém-se em um pé só, ainda que por instantes?
Organização Perceptiva
( ) Encaixa peças com tabuleiro invertido (mesma tarefa anterior em maior complexidade)?
Observações gerais: __________________________________
🔹 3 ANOS
Coordenação Viso-Manual
( ) Constrói uma ponte com 3 cubos após modelo?
Coordenação Dinâmica
( ) Salta uma corda estendida no chão sem impulso? (2/3 tentativas satisfatórias)
Controle Postural
( ) Coloca um joelho no chão e mantém tronco ereto por mais de 10 segundos, sem mover braços ou pés?
Controle do Próprio Corpo – Imitação de Gestos
( ) Imita gestos simples com as mãos?
( ) Imita gestos simples com os braços?
Organização Perceptiva
( ) Encaixa peças quando apresentadas embaralhadas?
Linguagem
( ) Repete corretamente ao menos uma frase de 6–7 sílabas?
Observações: _________________________________________
🔹 4 ANOS
Coordenação Viso-Manual
( ) Enfia uma agulha de buraco grande em até 9 segundos (2 tentativas)?
Coordenação Dinâmica
( ) Realiza 7–8 saltitos com pernas juntas no mesmo lugar?
Controle Postural
( ) Flexiona o tronco em ângulo reto e mantém posição por 10 segundos?
Controle do Próprio Corpo – Imitação
Organização Perceptiva
( ) Identifica corretamente o palito maior entre dois comprimentos diferentes?
Linguagem
( ) Repete corretamente ao menosuma frase apresentada?
Observações: _________________________________________
🔹 5 ANOS
Coordenação Viso-Manual
( ) Faz um nó com cadarço no dedo ou no lápis?
Coordenação Dinâmica
( ) Salta corda a 20 cm do chão com pés juntos e joelhos flexionados? (2/3 tentativas)
Controle Postural
( ) Mantém-se na ponta dos pés por 10 segundos?
Controle do Próprio Corpo – Imitação
Organização Perceptiva
( ) Consegue recompor retângulo a partir de dois triângulos (até 3 tentativas / menos de 60 segundos)?
Linguagem
( ) Repete corretamente ao menos uma frase de nível 2?
Observações: _________________________________________
🔎 SÍNTESE DO PERFIL PSICOMOTOR
Coordenação viso-manual: ______________________________
Coordenação dinâmica: _________________________________
Equilíbrio: ___________________________________________
Controle corporal / imitação: __________________________
Organização perceptiva: _______________________________
Linguagem (memória imediata e pronúncia): ______________
Conclusão técnica preliminar:
	
✅ CHECKLIST INTEGRADO DE ANSIEDADE INFANTIL
· SCARED – versão pais (ISCared) - Escala de Traços de Ansiedade Infantil
Objetivo: Identificar presença, intensidade e padrão funcional da ansiedade a partir da percepção dos pais/responsáveis. > 4 anos 
	🔢 SISTEMA DE PONTUAÇÃO (por item)
	Pontuação
	Descrição
	0
	Nunca
	1
	Raramente
	2
	Às vezes
	3
	Frequentemente
	4
	Quase sempre
1️⃣ ANSIEDADE GENERALIZADA (preocupação excessiva e antecipatória)
☐ Preocupa-se excessivamente com o futuro
☐ Dificuldade em relaxar
☐ Necessidade constante de reafirmação
☐ Medo de errar ou fracassar
☐ Pensamentos repetitivos de preocupação
2️⃣ ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO
☐ Medo excessivo de afastar-se dos pais
☐ Sofrimento intenso ao separar-se
☐ Recusa escolar associada à separação
☐ Medo de que algo aconteça aos pais
☐ Necessidade de presença constante do cuidador
3️⃣ FOBIAS / ANSIEDADE SOCIAL
☐ Evita interações sociais
☐ Medo intenso de julgamento
☐ Dificuldade em falar em público
☐ Evita ambientes sociais
☐ Inibição excessiva
4️⃣ SINTOMAS SOMÁTICOS DE ANSIEDADE
☐ Queixas frequentes de dor abdominal
☐ Dor de cabeça recorrente
☐ Náusea ou mal-estar sem causa médica
☐ Taquicardia ou falta de ar
☐ Tensão muscular excessiva
5️⃣ TRAÇOS ANSIOSOS (característicos de personalidade)
☐ Criança constantemente apreensiva
☐ Hipervigilância
☐ Baixa tolerância à frustração
☐ Rigidez comportamental
☐ Dificuldade em lidar com mudanças
FORMULÁRIO DE TRIAGEM – INDICADORES COMPORTAMENTAIS
(Baseado em indicadores observacionais do PROTEA-R)
	Identificação da criança
Idade: __________ Data de nascimento: ____ / ____ / ______
	Escala de frequência Pontuação
	Descrição
	0
	Não ocorre 
	1
	Ocorre às vezes
	2
	Ocorre frequentemente
1. CONTATO SOCIAL - A criança:
( ) Olha para as pessoas quando interage
( ) Busca compartilhar interesse com o adulto (mostrar brinquedos ou objetos)
( ) Sorri socialmente para outras pessoas
( ) Procura outras crianças para brincar
( ) Responde quando é chamada pelo nome
( ) Demonstra interesse pelas pessoas ao redor
2. ATENÇÃO COMPARTILHADA - A criança:
( ) Aponta para mostrar algo interessante
( ) Aponta para pedir algo
( ) Segue o olhar ou o apontar de outra pessoa
( ) Alterna o olhar entre objeto e adulto
( ) Compartilha descobertas durante a brincadeira
3. COMUNICAÇÃO - A criança:
( ) Usa palavras para pedir algo
( ) Usa gestos para se comunicar
( ) Inicia comunicação espontaneamente
( ) Responde a perguntas simples
( ) Usa frases simples para se expressar
( ) Repete palavras ou frases frequentemente (ecolalia)
4. BRINCADEIRA -A criança:
( ) Brinca de faz-de-conta
( ) Usa brinquedos de forma funcional
( ) Imita ações de adultos ou outras crianças
( ) Participa de brincadeiras compartilhadas
( ) Consegue variar a forma de brincar
5. COMPORTAMENTOS REPETITIVOS -A criança:
( ) Repete movimentos do corpo (balançar, bater mãos)
( ) Alinha objetos ou brinquedos
( ) Fica muito focada em partes dos objetos
( ) Repete rotinas sempre da mesma forma
( ) Fica irritada quando há mudanças na rotina
6. INTERESSES RESTRITOS - A criança:
( ) Demonstra interesse intenso por objetos específicos
( ) Fica muito focada em um único tema ou brinquedo
( ) Insiste em atividades repetitivas
7. SENSIBILIDADE SENSORIAL - A criança:
( ) Se incomoda muito com barulhos
( ) Reage intensamente a luz ou estímulos visuais
( ) Tem sensibilidade a roupas ou texturas
( ) Cheira objetos com frequência
( ) Coloca objetos na boca frequentemente
8. REGULAÇÃO EMOCIONAL -A criança:
( ) Tem crises intensas quando frustrada
( ) Apresenta dificuldade para se acalmar
( ) Fica muito irritada com mudanças na rotina
( ) Demonstra dificuldade para lidar com limites
9. PERGUNTAS CLÍNICAS IMPORTANTES - A criança:
· Já perdeu habilidades que possuía (fala, gestos, interação)?
( ) Sim ( ) Não
· Começou a falar dentro do esperado para a idade?
( ) Sim ( ) Não
· Apresenta dificuldades na interação com outras crianças?
( ) Sim ( ) Não
10. IMPACTO FUNCIONAL - Esses comportamentos interferem:
	Área
	Não
	Pouco
	Muito
	Em casa
	( )
	( )
	( )
	Na escola
	( )
	( )
	( )
	Nas interações sociais
	( )
	( )
	( )
	
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PSICOMOTORA INFANTIL
Baseado nos princípios psicomotores de Vitor da Fonseca
	Idade: ______ 
	Escala de observação: Pontuação
	Descrição
	0
	Não realiza
	1
	Realiza com dificuldade
	2
	Realiza adequadamente
1. TÔNUS MUSCULAR: Observar durante as atividades:
( ) Postura corporal ( ) Rigidez ou hipotonia
( ) Controle do corpo em repouso ( ) Resistência muscular
Observação clínica
2. EQUILÍBRIO: Atividades
· Ficar em pé parado Caminhar em linha
· Subir e descer degrau Ficar em um pé (com apoio)
Observação 
( ) Estável ( ) Oscila ( ) Perde equilíbrio
3. LATERALIDADE: Observar preferência espontânea:
Mão dominante: ( ) direita ( ) esquerda ( ) indefinida
Pé dominante: ( ) direita ( ) esquerda ( ) indefinido
Olho dominante (observação): ( ) direito ( ) esquerdo
4. ESQUEMA CORPORAL; Pedir para a criança:
· apontar partes do corpo tocar cabeça, nariz, pés imitar gestos do avaliador
Observação
( ) Reconhece partes do corpo ( ) Confunde partes ( ) Dificuldade de imitação
5. COORDENAÇÃO MOTORA GLOBAL
Atividades: correr pular chutar bola subir escada
Avaliar: ✔ controle corporal ✔ ritmo do movimento ✔ planejamento motor
6. COORDENAÇÃO MOTORA FINA: Atividades
· empilhar blocos encaixar peças folhear livro desenhar rabiscos
Observação: ✔ precisão ✔ força ✔ controle
7. ORGANIZAÇÃO ESPACIAL: Pedir para a criança:
· colocar objeto dentro da caixa
· colocar objeto em cima da mesa
· colocar objeto embaixo da cadeira
Avaliar: ✔ compreensão espacial ✔ execução da tarefa
8. ORGANIZAÇÃO TEMPORAL
Atividades rítmicas: bater palmas repetir sequência simples
Exemplo: 👏👏 pausa 👏
Observação: ✔ acompanha ritmo ✔ dificuldade de sequência
9. PRAXIA GLOBAL
Sequência motora: pular bater palmas girar
Avaliar: ✔ planejamento motor ✔ execução sequencial
10. PRAXIA FINA 
Atividades: encaixe de formas rasgar papel manipular pequenos objetos
Avaliar: ✔ destreza ✔ precisão
Observação comportamental 
✔ iniciativa para brincar ✔ interação com avaliador
✔ tolerância à frustração ✔ persistência nas atividades
Registro psicomotor
Tônus: __________________________
Equilíbrio: ______________________
Coordenação global: ______________
Coordenação fina: ________________
Esquema corporal: ________________
Organização espacial: ____________
Organização temporal: ____________
Lateralidade: _____________________
	Valido por 6 meses
PEDAGOGA/NEUROPSICOPEDAGOGA
PSICOPEDAGOGA/PSICANALISTA
PSICOMOTRICISTA/TERAPEUTA ABA
NEUROTERAPEUTA / NEUROCIENTISTA
ESPECIALISTA EM NEUROPSICOLOGIAE REABILITAÇÃO COGNITIVA/TCC
SAÚDE MENTAL – GERONTOLOGIA
CHECKLIST DOMICILIAR DE RASTREAMENTO FUNCIONAL – 
	Objetivo: identificar presença ou ausência de comportamentos funcionais no dia a dia
Orientação: marque SIM quando o comportamento ocorre de forma habitual. 
Marque NÃO quando não ocorre ou ocorre raramente. Uso: preenchimento pelos responsáveis em casa
	1. FUNCIONALIDADE E AUTONOMIA DIÁRIA
	Comportamento observado
	SIM
	NÃO
	Levanta-se sozinho(a) pela manhã
	☐
	☐
	Utiliza o banheiro de forma independente
	☐
	☐
	Escova os dentes sem ajuda
	☐
	☐
	Toma banho com autonomia compatível com a idade
	☐
	☐
	Veste-se sozinho(a)
	☐
	☐
	Organiza seus pertences
	☐
	☐
	Consegue iniciar tarefas sozinho(a)
	☐
	☐
	2. SONO Comportamento observado
	SIM
	NÃO
	Adormece com facilidade
	☐
	☐
	Precisa de ajuda para dormir (presença, objetos ou telas)
	☐
	☐
	Acorda durante a noite
	☐
	☐
	Tem pesadelos frequentes
	☐
	☐
	Dorme a noite toda
	☐
	☐
	Acorda bem-disposto(a)
	☐
	☐
	3. ALIMENTAÇÃO Comportamento observado
	SIM
	NÃO
	Aceita diferentes tipos de alimentos
	☐
	☐
	Recusa alimentos por textura, cheiro ou cor
	☐
	☐
	Apresenta seletividade alimentar
	☐
	☐
	Realiza refeições sem necessidade de distração (TV/celular)
	☐
	☐
	Realiza refeições junto à família
	☐
	☐
	4. USO DE TELAS / INTERNET Comportamento observado
	SIM
	NÃO
	Utiliza celular, tablet ou TV diariamente
	☐
	☐
	Permanece mais de 1 hora por dia em telas
	☐
	☐
	Utiliza telas antes de dormir
	☐
	☐
	Fica irritado(a) quando o uso é interrompido
	☐
	☐
	Demonstra apego excessivo ao dispositivo
	☐
	☐
	5. ESTADO GERAL DE SAÚDE Comportamento observado
	SIM
	NÃO
	Apresenta queixas frequentes de dor ou mal-estar
	☐
	☐
	Fica doente com frequência
	☐
	☐
	Utiliza medicação contínua
	☐
	☐
	Possui alergias ou intolerâncias
	☐
	☐
	Cansa-se facilmente
	☐
	☐
6. ESTUDO E ROTINA DE APRENDIZAGEM EM CASA
	Comportamento observado
	SIM
	NÃO
	Possui horário definido para estudar
	☐
	☐
	Precisa de ajuda constante para realizar tarefas acadêmicas
	☐
	☐
	Evita atividades/trabalhos acadêmicas 
	☐
	☐
	Consegue manter atenção nas tarefas
	☐
	☐
	Demonstra interesse por leitura
	☐
	☐
7. COMPORTAMENTO E REGULAÇÃO EMOCIONAL
	Comportamento observado
	SIM
	NÃO
	Fica facilmente frustrado(a)
	☐
	☐
	Apresenta crises de choro ou irritação
	☐
	☐
	É muito agitado(a) ou inquieto(a)
	☐
	☐
	Prefere ficar isolado(a)
	☐
	☐
	Demonstra ansiedade excessiva
	☐
	☐
8. RELAÇÕES FAMILIARES E SOCIAIS
	Comportamento observado
	SIM
	NÃO
	Relaciona-se bem com familiares
	☐
	☐
	Relaciona-se bem com pessoas e/ou outras crianças
	☐
	☐
	Faz amigos com facilidade
	☐
	☐
	Prefere ficar e/ou brincar sozinho(a)
	☐
	☐
	Aceita regras e combinados
	☐
	☐
	9. QUESTÕES FINAIS (MARCAR SIM OU NÃO)
	
	
	Existe hoje alguma preocupação importante com a criança/adolescente?
	☐
	☐
	Percebe dificuldades que interferem no dia a dia familiar?
	☐
	☐
	Considera que o desenvolvimento está adequado para a idade?
	☐
	☐
📝 TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO
	Intervenção em Desenvolvimento, Regulação e Reabilitação Neurofuncional
Infantil e Adolescente (0 a 20 anos)
Rosane Jeronymo – Registro CONAP: 00128/RJ - 
Eu, ________________________________________________________________,
responsável legal por ____________________________________________________,
declaro que busquei atendimento terapêutico com o objetivo de promover o desenvolvimento das habilidades cognitivas, comportamentais, emocionais, sociais e funcionais, considerando as necessidades apresentadas.
Declaro que fui devidamente informado(a) de que:
☑️ O processo terapêutico será realizado por meio de intervenções clínicas estruturadas, envolvendo estratégias baseadas em evidências científicas, incluindo atividades direcionadas ao desenvolvimento das funções executivas, atenção, regulação emocional, habilidades sociais, aprendizagem e adaptação funcional, conforme as necessidades identificadas.
☑️ O acompanhamento terapêutico possui caráter processual e evolutivo, podendo variar conforme a resposta do paciente às intervenções, não havendo garantia de resultados imediatos.
☑️ A participação ativa do paciente e o envolvimento da família são fundamentais para o sucesso do processo terapêutico e para a generalização das habilidades desenvolvidas.
☑️ As orientações fornecidas aos responsáveis deverão ser seguidas no ambiente domiciliar, contribuindo para a continuidade das intervenções fora do setting clínico.
☑️ O processo terapêutico poderá envolver mais de um encontro semanal, bem como ajustes no plano de intervenção, de acordo com a evolução clínica.
☑️ Estou ciente de que as informações fornecidas durante o acompanhamento são essenciais para a condução adequada do processo terapêutico, devendo ser prestadas de forma clara e verdadeira.
☑️ Os dados coletados serão utilizados exclusivamente para fins clínicos, respeitando os princípios éticos, o sigilo profissional e a Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD (Lei nº 13.709/2018).
☑️ Autorizo, quando necessário e previamente acordado, a comunicação com a escola e/ou outros profissionais envolvidos no atendimento, com o objetivo de promover alinhamento terapêutico, preservando a confidencialidade das informações.
Declaro, por fim, que:
Compreendi as informações acima, tive oportunidade de esclarecer dúvidas e concordo com a realização do acompanhamento terapêutico, estando ciente das responsabilidades envolvidas.
SILVA, Rosane Jeronymo. Graduada em Licenciatura Plena em Pedagogia. Graduanda Psicologia/2021. Graduanda Licenciatura de Terapia Ocupacional. Pós-graduação em Docência do Ensino Superior em EAD. Neuropsicopedagoga /Psicopedagoga e Psicanalista, Psicomotricista clínica, Terapeuta ABA, Neuropsicanálise. Neurociências. Neuropsicologia. Saúde Mental. Capacitada em Diagnostico e intervenção psicopedagógica/ TGD- Transtornos Globais do Desenvolvimento/AEE- Atendimento Educacional Especializado/Adaptações Curriculares para educação Inclusiva/Educação inclusiva. Avaliação Neuropsicológica.
rosanejeronymo@gmail.com
SILVA, Rosane Jeronymo. Graduada em Licenciatura Plena em Pedagogia. Graduanda em 2021 Psicologia. Graduanda Licenciatura de Terapia Ocupacional. Pós-graduação em Docência do Ensino Superior em EAD. Neuropsicopedagoga /Psicopedagoga e Psicanalista, Psicomotricista clínica, Terapeuta ABA, Neuropsicanálise. Neurociências. Neuroterapeuta. Saúde Mental. Capacitada em Diagnostico e intervenção psicopedagógica/ TGD- Transtornos Globais do Desenvolvimento/AEE- Atendimento Educacional Especializado/Adaptações Curriculares para educação Inclusiva/Educação inclusiva. Avaliação Neuropsicológica.
rosanejeronymo@gmail.com
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