DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECIFICA NA GRAVIDEZ.pptx

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DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECIFICA NA GRAVIDEZ 
Centro universitário de belo horizonte – uni-bh 
Medicina – 4 º período - Propedêutica
Alessandra de Siqueira carneiro, criskelem reis Martins, joão Guilherme oliveira, Ludmila aparecida almeida, Mariana lis de Souza
“Promover a maternidade segura é um compromisso do Ministério da Saúde e
de todos nós.” 
A morbimortalidade materna e perinatal continuam ainda muito elevadas no Brasil, incompatíveis com o atual nível de desenvolvimento econômico e social do País.
Um relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) que levou em consideração os dados de 75 países indicou que o Brasil teve a quarta mais lenta redução da mortalidade materna entre os anos de 200 e 2013.
DHEG - Introdução 
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012)
Gestação de Alto Risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”. (CALDEYRO-BARCIA, 1973).
 De acordo com a Organização Mundial da Saúde, dentre as doenças hipertensivas ligadas à gestação, a pré-eclampsia (PE) afeta de 2% a 3% de todas as gestações no mundo, sendo responsável por, aproximadamente, 60 mil mortes a cada ano. 
DHEG - Introdução 
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012) 
(REVISTA BRASILEIRA DE HIPERTENSAO, 2008)
 DHEG = aumento da pressão arterial sistólica acima de 140 mmHg e diastólica acima de 90 mmHg medidas pelo menos em duas ocasiões no período de 6 h.
DHEG - Definição 
(BRAUNWALD, 2003)
Nulíparas / Multíparas
Gemelaridade
Obesidade
Hipertensão prévia
História familiar
Diabete gestacional
Idade materna (<16 / >35)
Raça negra
DHEG - Fatores Predisponentes 
(ROCHA ASSIS, Et al ; 2008 ) (FERREIRA MOURA, Et al, 2010)
Sinais e Sintomas 
Achados Gerais: 
Aumento da Pressão Arterial após 20 – 24 semanas de gestação 
Elevação das enzimas hepáticas;
Anemia microangiopática.
Edema em mãos e face
Ganho de peso súbito 
Retenção hídrica
Proteinuria 
Plaquetopenia;
( CAUN, 2000)
Sinais e Sintomas 
 Pré-eclampsia: 
Associada à hipertensão e proteinúria, ao edema generalizado (parede abdominal, face, região lombossacral e mãos) e ao aumento de peso acima de 1 kg por semana. 
Outros sinais e sintomas podem surgir e, à medida que a doença progride, o vasoespasmo se agrava, podendo ocasionar alterações no fundo do olho como edema de retina, constrição ou espasmo arteriolar e hemorragias. 
( CAUN, 2000)(ZIEGEL E CRANLEY, 1985). 
Sinais e Sintomas 
 Pré-eclampsia: 
Cefaleias, tonturas, distúrbios visuais e hiperreflexia podem aparecer decorrentes da irritabilidade crescente do SNC. 
Em alguns casos a retina pode descolar-se, mas a fixação da retina ocorre espontaneamente após o parto. 
A dor epigástrica é um sintoma tardio, que é atribuída ao estiramento da cápsula hepática devido ao edema e/ou hemorragias.  (ZIEGEL E CRANLEY, 1985).  
( CAUN, 2000)(ZIEGEL E CRANLEY, 1985). 
Sinais e Sintomas 
Eclampsia: 
O edema acentuado pode deformar as feições da mulher até torná-la irreconhecível. 
Sintomas como oligúria, anúria e proteinúria aparecem, a pressão arterial pode atingir valores acima de 180/110 mmHg. 
( CAUN, 2000)(ZIEGEL E CRANLEY, 1985). 
Sinais e Sintomas 
 Eclampsia: 
Podem ocorrer convulsões tônico-clônicas que são precedidas por uma aura (sensação subjetiva e passageira que precede a uma crise). Essas crises começam com o bater das pálpebras ou por espasmo dos músculos faciais, os olhos estão bem abertos e fixos, as pupilas estão geralmente dilatadas. Na sequencia, todo o corpo se enrijece e todos os músculos se contraem e relaxam alternadamente. Após uma convulsão, a paciente fica em coma que varia em duração e profundidade, a condição desse paciente é sugestiva da evolução da doença. 
( CAUN, 2000)(ZIEGEL E CRANLEY, 1985). 
Sinais e Sintomas 
 Síndrome HELLP:
Apresenta hemólise, níveis elevados de enzimas hepáticas e contagem baixa de plaquetas.
( CAUN, 2000)(ZIEGEL E CRANLEY, 1985). 
Classificação
As síndromes hipertensivas na gravidez podem ser classificadas em hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia/eclâmpsia e Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica.
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012)
Hipertensão Crônica
 A hipertensão crônica (pressão arterial > ou = 140/90 mmHg) é a presença de hipertensão persistente anterior à gravidez ou à 20ª semana de gestação que se mantém após puerpério.
O risco de pré-eclampsia em mulheres previamente diagnosticadas como hipertensas é estimado em 23%, podendo se elevar a 46% quando os níveis pressóricos antes da 20ª semana são > 110 mmHg.
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012)
Hipertensão Gestacional
 Hipertensão gestacional se caracteriza pelo aparecimento de hipertensão na segunda metade da gravidez ou início do puerpério, sem proteinúria significativa, em mulheres previamente normotensas, e desaparecem até 12 semanas após o parto.
O edema ocorre com muita frequência em gestantes e por isso não deve ser usado como discriminador neste esquema de classificação.
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012)
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
 
Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidrópsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas.
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012)
A pré-eclâmpsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios:
Pressão arterial diastólica igual/maior que 110mmHg
Proteinúria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinária
Oligúria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora)
Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/Dl
Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais)
 Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia
Plaquetopenia (<100.000/mm3)
Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas
 Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico
 Outros sinais que podem sugerir o diagnóstico são:
Acidente vascular cerebral
Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose
Presença de RCIU (restrição de crescimento intrauterino) e/ou oligohidrâmnio
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
A pré-eclâmpsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios:Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais)
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012)
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica
 É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20ª semana de gravidez. Pode surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e ocorrer aumento nas enzimas hepáticas.
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012)
Síndrome HELLP
 É o quadro clínico caracterizado por hemólise (H = “hemolysis”), elevação de enzimas hepáticas (EL = “elevated liver functions tests”) e plaquetopenia (LP = “low platelets count” )”. Embora acompanhe outras doenças, em Obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia.
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012)
Diagnóstico Diferencial da síndrome HELLP
 Entre os vários diagnósticos diferenciais da síndrome HELLP citamos: apendicite, colecistopatia calculosa, úlcera péptica, gastroenterocolite, colestase trans-infecciosa e hepatites de causas diversas. 
 Este rol de diagnósticos diferenciais pode acarretar atraso no diagnóstico da síndrome HELLP, podendo comprometer o prognóstico materno. 
Em relação à gravidade, são quatro os diferenciais mais importantes: exacerbação do lúpus
sistêmico, fígado gorduroso agudo da gestação, síndrome hemolítica urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica. 
(MINISTERIO DA SAUDE, 2012)
Complicações
No feto:
Hipóxia fetal crônica – é a diminuição ou ausência da assimilação de oxigênio recebida pelo feto através da placenta
Restrição do crescimento intrauterino - ocorre quando o feto não atinge o tamanho esperado ou determinado pelo seu potencial genético
Prematuridade e baixo peso ao nascer
Tardiamente, podem apresentar maiores níveis de pressão arterial e dislipidemia precocemente na fase adulta. 
(BIGOLIN, HOSPITAL DE CARIDADE ERECHIM )
Complicações
Na mãe:
Síndrome HELLP
Oligúria que pode desenvolver-se em uma insuficiência renal
AVC (acidente vascular cerebral)
Edema agudo de pulmão
(BIGOLIN, HOSPITAL DE CARIDADE ERECHIM )
Complicações
Uterinas:
Oligoidrâmnio por restrição da diurese fetal – é a diminuição da quantidade normal de líquido amniótico intrauterino
Descolamento prematuro de placenta - o suprimento de oxigênio e de nutrientes para o bebê pode ficar comprometido
(MOREIRA NETO, 2014)
Propedêutica
 Provas laboratoriais constituem propedêuticas subsidiárias importantes para a tomada de decisões nas diferentes situações clínicas intercorrentes. 
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Propedêutica
Exames solicitados por ocasião da primeira consulta:
Exames de rotina: 
Tipagem sanguínea ABO e Rh 
Hemograma completo 
Glicemia em jejum
Teste de tolerância à glicose (50 gramas)
Sorologias para Sífilis, HIV, Toxoplasmose, Rubéola, e Hepatite B. 
Repetir sorologia para sífilis e HIV no início do terceiro trimestre. 
Urocultura
Protoparasitológico de fezes 
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Exames específicos relacionados à hipertensão arterial:
Creatinina 
 Uréia 
	Proteinúria de 24 horas 
	Avaliação do fundo de olho
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
A avaliação de creatinina, uréia e proteinúria têm como objetivo identificar possíveis alterações na função renal decorrente de hipertensão crônica ou nefropatias prévias. Tal avaliação é proporcionalmente relevante em função do tempo da doença e de sua gravidade. 
O exame do fundo do olho tem como finalidade observar as condições da microcirculação relacionada ao tempo de evolução e gravidade da hipertensão arterial. A afirmação de que as condições da circulação da retina tenham correlação direta com o prognóstico materno e perinatal, necessita ser testada através de ensaios clínicos prospectivos. 
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Diagnóstico de hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia
Diante da suspeita clínica da presença de doença hipertensiva específica da gravidez, solicitar provas que possam confirmar o diagnóstico
Proteinuria
Acido Úrico 
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Proteinúria: 
A presença de proteinúria significativa é o gold standard para o diagnóstico. Considera-se significante valor acima de 300mg em 24 horas. Em amostra isolada o achado de uma + ou mais pode ser considerado como relevante, mesmo levando-se em conta as possibilidades de contaminação da amostra de urina. Em ambulatório utilizamos a leitura em fita, sendo que valores iguais ou maiores que uma + são considerados significantes. A presença de proteinúria significativa justifica a internação hospitalar. Níveis crescentes estão correlacionados à gravidade da patologia, caracterizando pré-eclâmpsia grave quando acima de 2,0 g em 24 horas. 
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Ácido úrico: 
A elevação de seus níveis no sangue materno presumivelmente está relacionada a redução da excreção renal. As possibilidades de ampla variabilidade dos níveis plasmáticos fazem com que seu valor preditivo positivo seja muito baixo. Valores superiores a 6,0 mg/dl, confirmados em mais de uma avaliação podem auxiliar no diagnóstico. Por outro lado não existem evidências que permitam utilizar tal avaliação com o propósito de predição da doença e muito menos como parâmetro prognóstico.
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Emergências hipertensivas; pré-eclâmpsia grave; eclâmpsia
Tais situações exigem a avaliação de órgãos comprometidos e que podem agravar o prognóstico materno, podendo sugerir Síndrome HELLP. Solicitar a seguinte rotina: 
Hemograma com plaquetas
Esfregaço sanguíneo
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Hemograma com plaquetas:
Permitem avaliar a presença de hemoconcentração, sendo que a relação hemoglobina/hematócrito é de 1/3. Na presença de hemólise tal relação é comprometida, sendo que pode ser verificada queda progressiva de hemoglobina. As plaquetas refletem a ativação do sistema de coagulação a partir do dano endotelial. Consideramos valores alterados quando abaixo de 150.000/mm3, com agravamento da patologia abaixo de 100.000/mm3 . 
Esfregaço sanguíneo: 
Pode auxiliar no diagnóstico da hemólise a partir do achado de formas anômalas das hemácias decorrentes de anemia hemolítica microangiopática. 
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Emergências hipertensivas; pré-eclâmpsia grave; eclâmpsia. 
Tais situações exigem a avaliação de órgãos comprometidos e que podem agravar o prognóstico materno, podendo sugerir Síndrome HELLP. Solicitar a seguinte rotina:
Hemograma com plaquetas;
Esfregaço sanguíneo;
Creatinina
Transaminases hepáticas
 Desidrogenase láctica
Proteinúria de 24 horas
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Creatinina: 
Os níveis normais para a gestação são 0,4 a 0,6 mg/dl. Elevação de seus níveis se correlaciona com a gravidade da patologia. Valores acima de 1,2 mg/dl devem ser interpretados como insuficiência renal aguda. 
Transaminases hepáticas: 
Considerar níveis elevados quando se observar valores iguais ou maiores que três vezes da média laboratorial utilizada como referência no serviço. 
Desidrogenase láctica: 
Níveis acima de 600U/l podem estar associados à hemólise. 
Proteinúria de 24 horas: 
Utilizando-se das mesmas referências, serve para avaliar o grau de gravidade clínica e pode ser relacionado ao prognóstico materno e fetal.
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Além das ultrassonografias típicas do acompanhamento pré-natal, em grávidas com DHEG a ultra-sonografia pode fornecer subsídios importantes para decisões clínicas. Esse método diagnóstico assume importância na quantificação do líquido amniótico, na avaliação da maturação placentária, na verificação da restrição do crescimento fetal e na avaliação das condições de oxigenação fetal através do Doppler colorido. 
Propedêutica
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
(UNIFESP, DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA , 2007)
Antes que se preencha a solicitação de qualquer exame subsidiário, é necessário considerar a relevância clínica de tal decisão. Baterias de exames não devem ser pedidas de forma mecânica, sem nenhuma base clínica. Deve ser ressaltado, ainda, que a evidência clínica prevalece no critério diagnóstico, sendo que em todas as situações devem ser consideradas a sensibilidade e especificidade de um determinado teste diante de uma determinada situação. 
Propedêutica
 O tratamento da hipertensão na gestação pode ser não-farmacológico ou farmacológico, ambulatorial ou hospitalar;
As decisões são baseadas nos níveis de pressão arterial e na presença ou não de pré-eclampsia associada, bem como deve-se considerar a idade gestacional e a gravidade da DHEG.
O controle frequente da gestante em consultório é fundamental para a decisão sobre o momento adequado de internar a paciente para controle ou para interrupção da gestação.
O tratamento definitivo é a interrupção da gestação, entretanto algumas vezes é possível aguardar o amadurecimento fetal para realizar o parto. 
Condutas - Considerações Gerais 
(GADONSKI, 2 008 ) (CAUN, 2000)
 Idade gestacional igual ou maior a 37 semanas;
Plaquetas inferiores a 100.000 mm³;
Deterioração da função hepática e renal;
Descolamento da placenta;
Cefaleia e/ou dor epigástrica persistente e/ou náuseas e vômitos sem outra causa e/ou alterações visuais significativas;
Crescimento fetal restrito grave;
Oligodramnia severa;
Provas de vitalidade fetal alteradas.
Indicações de Interrupção da Gravidez
(TAKIMURA, 2013)
Condutas na Pré-eclâmpsia Leve
 As gestantes com esse diagnóstico devem, de preferência, ser hospitalizadas para avaliação diagnóstica inicial
Condutas Gerais:	
Repouso compulsório com restrição de exercícios físicos exagerados;
Evitar ganho excessivo de peso materno;
Proibir álcool e tabagismo;
Consultas quinzenais com avaliação.
(TAKIMURA, 2013)
Condutas Laboratoriais:
Série vermelha, plaquetometria e pesquisa de esquizócitos no hemograma;
Ureia, creatinina e ácido úrico;
DHL, TGO e TGP;
Bilirrubina e frações;
Pesquisa de proteinúria.
Condutas na Pré-eclâmpsia Leve
(TAKIMURA, 2013)
Rastrear crescimento fetal restrito - ultrassonografia;
Diagnóstico do bem-estar fetal:
cardiotocografia;
volume do líquido amniótico;
dopplervelocimetria.
O parto deve acompanhar as indicações obstétricas, com indicação eletiva no termo.
Condutas na Pré-eclâmpsia Leve
(TAKIMURA, 2013)
Seguir protocolo para a pré-eclâmpsia leve e acrescentar:
Internação obrigatória;
Preparação para interrupção da gestação caso a idade gestacional seja igual ou maior a 34 semanas;
Monitorização laboratorial (semelhante à da pré-eclâmpsia leve) materna a cada 48 horas;
Corrigir a emergência hipertensiva;
Monitorização fetal diária;
Corticoterapia antenatal entre 24 e 34 semanas de gravidez: betametasona (12mg/dia por dois dias - dose total de 24mg);
Condutas na Pré-eclâmpsia Grave
(TAKIMURA, 2013)
Feito o diagnóstico, a paciente deve ser conduzida como uma pré-eclampsia grave.
Pontos inerentes a este quadro:
Anestesia: deverá ser geral pela plaquetopenia, evitando acidentes das punções lombares;
Hemostasia e a drenagem cirúrgica: devem ser generosas;
A transfusão de plaquetas durante o parto e o puerpério deve ser incentivada ( quando estiverem em valores menores que 50.000 mm³)
Na possibilidade de rotura hepática, tentar um tamponamento sem tentar hemostasia;
Optar pela interrupção da gestação, independente da idade gestacional.
Condutas na Síndrome HELLP
(TAKIMURA, 2013)
Manter o ambiente o mais tranquilo e silencioso possível;
Colher amostra de sangue para hemograma completo (esquizócitos e plaquetas), aspartato aminotransferase (AST) e desidrogenase láctica (DHL), bilirrubinas, coagulograma com fibrinogênio, ureia e creatinina e gasometria arterial;
Instalar soro glicosado a 5% em veia periférica de bom calibre;
Aspirar secreções e inserir protetor oral;
Administrar oxigênio por cateter nasal (3 L/min);
Cateter vesical para diurese e amostra de urina para proteinúria;
Condutas na Eclampsia
(TAKIMURA, 2013) (M.T.G.A.R. 2012)
Administrar anti-hipertensivo de ação rápida;
Manter a paciente em decúbito elevado a 30º e face lateralizada;
Aguardar recuperação do sensório - tomografia cerebral quando a paciente apresentar sinais de localização central e/ou agravar o estado de consciência gradativamente;
Avaliar a vitalidade e a maturidade fetal pelo perfil biofisico;
Interromper a gestação - indicação alargada de cesariana, deixando a indução do parto para situações obstétricas que permitam o parto vaginal rápido.
Antes de interromper a gestação a paciente deve ter seu quadro clínico estabilizado, demorando em torno de 4 a 6 horas.
 
Condutas na Eclampsia
(TAKIMURA, 2013) (M.T.G.A.R. 2012)
A terapia anti-hipertensiva deve ser adotada para níveis de pressão diastólica persistentemente acima de 105 ou 110 mmHg. Em gestantes adolescentes cujos níveis anteriores estavam abaixo de 75 mmHg deve-se considerar o tratamento para níves acima de 100 mmHg. 
Condutas na Hipertensão Aguda
 (M.T.G.A.R. 2012)
Leve e moderada 
- Condução:
Restrição de exercícios físicos exagerados;
Evitar ganho excessivo de peso materno;
Proibir álcool e tabagismo;
Repouso diário compulsório;
Consultas quinzenais com avaliação laboratorial semelhante a da pré-eclampsia leve;
Condutas na Hipertensão Crônica 
(TAKIMURA, 2013) 
Leve e moderada 
- Diagnóstico do bem-estar fetal:
cardiotocografia;
volume do líquido amniótico;
dopplerfluxometria.
- Administrar um anti-hipertensivo (exceção para os inibidores da enzima de conversão e atenolol, que são contra-indicados). 
- O parto segue a indicação obstétrica.
Condutas na Hipertensão Crônica 
(TAKIMURA, 2013) 
Grave
Além das condutas previstas para os casos não severos, devemos acrescentar: Internação obrigatória com avaliação de vitalidade fetal diária;
Rotina laboratorial já descrita anteriormente, a cada 72 horas;
Admitir o uso de diuréticos na falha dos anti-hipertensivos, desde que não haja possibilidade de crescimento fetal restrito.
Mulheres com histórico de hipertensão por muitos anos devem ser avaliadas para lesões de órgãos-alvo, incluindo hipertrofia ventricular, retinopatia e doença renal.
Condutas na Hipertensão Crônica 
(TAKIMURA, 2013) (M.T.G.A.R. 2012)
Superposição de pré-eclâmpsia:
Estas pacientes devem ser tratadas com a mesma rotina proposta para a pré-eclâmpsia grave.
Hipertensão gestacional:
Os procedimentos desta forma de hipertensão em nada diferem aos da pré-eclâmpsia leve, tomando-se o cuidado com os picos hipertensivos.
Condutas em outras situações
(TAKIMURA, 2013) (M.T.G.A.R. 2012)
Referencias 
Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde. 5ª Edição, 2012. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf> Acessado em: 06/04/2016
CAÚN, J. I. Módulo Saúde da Mulher e Gênero. Disponível em: <https://www.passeidireto.com/arquivo/2417572/hemorragias> Data de acesso: 06/04/2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO. HIPERTENSAO ARTERIAL E NEFROPATIAS NA GESTAÇÃO- DIRETRIZES E ROTINAS ASSISTENCIAIS. Departamento de Obstetrícia. Editor: Prof. Dr Nelson Sass. São Paulo. 2007. Disponivel em: <http://www.hipertensaonagravidez.unifesp.br/download/manual_HA07.pdf> Acesso em 05 de abril de 2016 
Referencias 
ROCHA ASSIS,Thais; Et al . Estudo dos Principais Fatores de Risco Maternos nas Sindromes Hipertensivas da Gestação. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v91n1/a02v91n1> . Acesso em: 05 de abril de 2016. 
BIOLIN, Sergio. Hospital de Caridade Erechim . Disponível em: < http://www.hce.com.br/site/?page=dheg> Data de acesso: 06/04/2016
MOREIRA NETO et al. Ciências Saúde. 2011
CAÚN, J. I. Módulo Saúde da Mulher e Gênero. Disponível em: <https://www.passeidireto.com/arquivo/2417572/hemorragias> Data de acesso: 06/04/2016
OLIVEIRA, E. A. Doenças Hipertensivas Específicas da Gravidez (DHEG). Disponível em: <https://www.passeidireto.com/arquivo/6726193/dheg>  Data de acesso: 06/04/2016
Referencias 
MOURA, Rejane Ferreira; Et al. Fatores de Risco para a Sindrome Hipertensiva Especifica da Gestação entre mulheres hospitalizadas com pré-eclampsia. 2010. Disponível em : <http://nutricaoemfoco.com.br/NetManager/documentos/fatores_de_risco_para_shg_em_mulheres_hospitalizadas[1].pdf> Acesso em 05 de abril de 2016. 
TAKIMURA, M. Hipertensão e Gestação. Disponível em: <http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/ACS/hipertensao_gestacao.pdf> Data de acesso: 06/04/2016
GADONSKI, G.; ANTONELLO, I. C. F.; PAULA, L. G.; da COSTA, B. E. P.; FIGUEIREDO, C. E. P.; Hipertensão arterial na gravidez: avanços no tratamento ambulatorial. Revista da Sociedade Brasileira de Hipertensão. Porto Alegre, volume 11, número 1, pag.27-31, 2008.