Doenças inflamatórias

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Doenças Colônicas
Inflamatórias
Neoplásicas
Doenças inflamatórias – Colite
Associadas a agentes infecciosos
Colites infecciosas: rotavírus, citomegalovírus, adenovírus, salmonelose, shigelose, candidíase, aspergilose
Associadas a fatores ambientais
Alergia a alimentos: Intolerância a proteínas animais 
Colites relacionadas a medicamentos (síndrome diarreica): imunossupressores, anti-inflamatórios não-hormonais, antibióticos, medicamentos cardiovasculares (de uso crônico) . 	
Nas endoscopias e análises por biópsia, o aspecto predominante é de colite, mas em exame anatomopatológico há infiltrado de eosinófilos na mucosa do cólon. Também ocorre em infecções por parasitas, que cada vez menos vem sendo prevalentes. 
Doenças inflamatórias de origem desconhecida
Doenças inflamatórias intestinais 
Doença de Crohn
Retocolite Ulcerativa Crônica 
Idiopáticas
As colites, em geral, não possuem manifestação morfológica muito específica, a não ser que em corte histológico seja possível identificar, por exemplo, CMV, adenovírus, cândida e etc. Além disso, não há alterações muito significativas. 
Doença de Crohn
Doença inflamatória transmural (extensa, ao contrario do esôfago e estomago, nos quais a inflamação é predominantemente na mucosa) -> acomete mucosa, submucosa, muscular e serosa. 
Qualquer segmento do TGI, em especial o íleo terminal -> também é denominada como ileíte regional. 
Distribuição assimétrica e segmentar no TGI – pode ter segmentos afetados contrastando com segmentos não-afetados. 
Presença de granulomas epitelioides não caseosos. A presença de doença transmural e os granulomas epitelióides permite o diagnostico de Crohn. 
Epidemiologia
Idade: dois picos – segunda/terceira década e oitava década
Predisposição familiar e genética: associação com HLA-A2, HLA-DR4, HLA-DR1 e HLA-DQ5
Influencia ambiental e alimentar (gatilho que inicia o processo imunológico, que afeta o segmento intestinal)
Defeito no sistema imune
A prevalência da doença não é muito alta. São pacientes crônicos de manejo clinico e monitoramento complexo, pois a presença de lesão transmural e defeitos de sistema imune afetam bastante o paciente.
Manifestações clínicas:
Dor intermitente na FID, podendo simular apendicite aguda, decorrente da inflamação ser predominante no íleo terminal. Nos casos de dor intensa, é possível que haja confusão clinica com apendicite. 
Diarreia
Febre, perda de peso e sangramento intestinal (1 a 2%)
Fissuras, fístulas e/ou abcessos (enterro-enterais, enterro-vesicais, enterro-vaginais, enterro-cutâneos, peritoneais e peri-anais) – decorrentes da gravidade e extensão da inflamação
Sub-oclusão intestinal e massas abdominais (abdômen agudo)
Manifestações extra-intestinais (por ser alteração do sistema imune): eritema nodoso (nódulos dolorosos em subcutâneo), pioderma gangrenoso (necrose dérmica de origem desconhecida), vasculite cutânea, estomatite (lesões na mucosa oral), artrite, uveite, síndrome da má-absorção intestinal (pois com a formação de fístula há formação de shunts enterais), colelitiase, urolitiase, amiloidose (alteração que ocorre no interstício de órgãos sólidos, como fígado), tromboflebite, doença hepatobiliar (colangite esclerosante)
Métodos diagnósticos:
Estudo contrastado com bário
Áreas de estenose lineares intercaladas com alças dilatadas, decorrentes da estenose (aspecto em cordão de linguiça)
Fístulas diversas e complexas, comprometendo estruturas intra-abdominais ou peri-abdominais. 
Endoscopia digestiva (colonoscopia)
Tem limite de alcance (enteroscopia -> exame que permite visualizar o intestino como um todo). Consegue retroativamente, entrar na válvula ileocecal e avaliar a porção distal do íleo. 
Úlceras, estenoses, fístulas (para avaliar as fistulas o método mais adequado é o estudo contrastado com bário)
Aspecto em pedra de calçamento – devido às ulceras lineares se unirem e deixarem as porções de mucosa normal em faixas. 
Permite biopsias para estudo anatomopatológico, em especial pelo fato de no íleo terminal existir a tuberculose intestinal (doença infecciosa relativamente comum), que acomete essa região e forma granulomas. A pessoa se contamina com o M.tuberculosis pela ingestão de alimentos, tipicamente o leite. A diferença é que nos granulomas da tuberculose há bacilos e na doença de Crohn não há bacilos. A tuberculose inicia-se nas placa de Peye e progridem conforme a doença não é tratada. 
Distribuição anatômica:
30-40% somente intestino delgado
90% íleo terminal, por isso é também chamada de ileíte ou enterite regional
40-55% associação entre intestino delgado e cólon
15-25% somente cólon 
Radiografia contrastada é o melhor método para diagnostico. 
Complicações são extremamente graves quando ocorrem. 
Doença aguda inicial: erosões e úlceras
Doenças crônicas: inflamação transmural ou transparietal, caracterizada por infiltrado monomorfonuclear com folículos linfoides, fibrose intensa com comprometimento seroso e mesentérico, granulomas epitelioides não caseosos e ausência de BAAR (ausência de bacilos álcool-ácido resistente)
Quando se inicia uma terapia imunossupressora que se tem aumento dos sintomas inflamatórios, o diagnostico pode ter sido erroneamente feito – pode ser uma tuberculose intestinal. Por isso é importante pesquisar presença de bacilos. 
É uma doença intermitente sem cura, com períodos de exacerbação. 
Retocolite ulcerativa idiopática
Doença inflamatória de etiologia desconhecida
Compromete difusamente a mucosa (não é transmural), iniciando no reto e se estendendo em direção ao íleo -> não tem aspecto segmentado
Restringe-se à mucosa
Períodos de exacerbação e remissão
Sintomatologia: diarreia volumosa com sangue, várias evacuações ao dia, dor abdominal, puxo e tenesmo, desequilíbrio hidroeletrolítico estabelecido rapidamente
Pacientes com RCU em períodos de exacerbação devem ser imediatamente internados para manter o equilíbrio hidroeletrolítico e modular a resposta imunológica
Morfologicamente, visualiza-se sinais de inflamação aguda:
Congestão, friabilidade e sangramento fácil (por isso, devido ao grande volume de diarreia, a mucosa erosa e rompe capilares)
Não há fibrose ou estenose
Nas fases mais avançadas tem-se aprofundamento da inflamação, ocasionando úlceras confluentes, de aspecto macroscópico semelhante a Crohn. 
Ilhas de mucosa regenerativa normal (pseudo-pólipos-inflamatórios)
Diferencial com pólipos adenomatosos (síndrome caracterizada por múltiplos pólipos adenomatodos)
Em casos mais graves em que há paralisia da musculatura, podem haver alterações mínimas de serosa
Doença ativa:
Microabcessos de neutrófilos nas criptas – coleções de neutrófilos no interior das criptas (criptite), levando a destruição da mucosa – por isso deve fazer modulação imunológica, diminuindo a quimiotaxia
Erosões e ulcerações
Infiltrado inflamatório denso na mucosa
Redução da mucossecreção – as glândulas tentam se regenerar, mas as células jovens ainda não produzem quantidade suficiente de muco, havendo redução na mucossecreção
Doença quiescente (pós-tratamento):
Ausência de criptite
Glândulas regenerativas com bicolocação e tortuosidades, indícios de que as glândulas surgiram sob um epitélio que foi degenerado
Complicações:
10% dos casos evoluem para pancolite com comprometimento ileal
Desses, 5-13% pode desenvolver a colite fuminante e megacólon tóxico
A destruição da mucosa é tão intensa que a liberação de toxinas faz com que a motilidade diminua, e o liquido do processo inflamatório associado ao alimento e secreções gástricas acumulam-se, causando dilatação e comprometendo a vascularização – a parede fica com necrose, havendo comprometimento transmural e rompimento do cólon para a parede abdominal. 
Dilatação da luz, necrose e putrefação
Alta taxa de mortalidade
Cancerização – em pacientes crônicos com mais de 10 anos de doença
Diagnóstico: basicamente clínico, mas auxiliado por retossigmoidoscopia ou colonoscopia (risco de perfuração), que permite visualizar a mucosa e retirarbiópsia para avaliar microabcessos de criptas -> em geral insufla-se ar sobre pressão e retira a mucosa que “ergueu”. 
Tratamento: tratar a diarreia e modular resposta imune
Neoplasias de Cólon e Reto
Neoplasias colônicas
Benignas ou malignas
Epiteliais (adenomas, adenocarcinoma) ou não-epiteliais (tumores estromais, carcinoides e linfomas)
Epiteliais
As neoplasias epiteliais de colon são as mais comuns e estão relacionadas à evolução para malignidade
Aproximadamente 130 mil novos casos nos EUA, sendo que em torno de 55 mil óbitos. Incidência de 31 casos em 100000 pessoas
3 câncer mais comum no ocidente
Sobrevida media em 5 anos entre 40-50% (câncer e esôfago tem prognósticos melhores)
80% dos pacientes têm diagnóstico de fase avançada – existem varias técnicas para diagnostico precoce
A oncogênese é multifatorial, sendo dois fatores importantes:
Influencia do meio ambiente e hábitos alimentares – aqueles que modificam o bolo alimentar e o tipo de bactéria presente neles. Alimentações derivadas de carne e produto animal leva a produção de nitrito e nitrato a mais, que age no epitélio e permite oncogênese. Pessoas que se alimentam muito de alimentos de origem animal e que tem constipação são dois grupos de risco. 
Mutações hereditárias e somáticas no DNA, inclusive mutações que podem ocorrer no curso de vida da pessoa, decorrentes principalmente do tipo de alimento. 
Fatores de risco:
Idade superior a 50 anos
Parentes de primeiro grau com câncer de intestino
Histórico de adenoma prévio (sequencia adenoma-carcinoma)
Síndromes genéticas
Polipose adenomatosa famíliar (FAP) – mutações no gene APC, gene supressor de tumor. As células tornam-se hiperproliferativa e malignas, de forma que as pessoas na fase jovem desenvolvam pólipos e em torno dos 20-30 anos desenvolvem o câncer. 
Câncer colônico hereditário sem polipose (HNPCC) – síndrome de Lynch
Permitem diagnostico precoce imunohistoquímico. 
Portadores de doença inflamatória crônica no intestino (RCU e Doença de Crohn)
Consumo excessivo de bebidas alcóolicas e gordura animal
Tabagismo
Obesidade, que significa erro alimentar 
Patogênese
85% dos casos tem a evolução adenoma-carcinoma (normal -> epitélio hiperproliferativo -> adenoma -> pólipo -> pólipo maligno -> câncer puro -> invasão)
Em 15% dos casos há associação com mutações genéticas
As células sofrem alterações sequenciais por mutações genéticas que vao sendo acumuladas e permitem o surgimento do câncer
Aspectos clínicos
Achados ocasionais por meio de colonoscopia preventiva ou enema opaco. Geralmente assintomático quando menor que 1 cm
Sangramento intestinal, oculto ou clinico
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Anemia
Mudança de habito intestinal – diarreia mucosa ou aquosa, intercalada com constipação
Prolapso da mucosa retal
Métodos diagnósticos
Sangue oculto nas fezes
Toque retal
Enema opaco
Retossigmoidectomia e colonoscopia de alta resolução
Colonoscopia virtual
Exames moleculares
O padrão outro é a colonoscopia, que deve ser feito a partir dos 45-50 anos e repetidos de 3 em 3 anos. É importante por permitir a visualização da lesão e, quando ela estiver na faze de pólipo, permite a sua retirada. 
Protocolo para rastreamento do câncer colônico
Pesquisa de sangue oculto nas fezes (é muito frequente o falso positivo, devido a infecções intestinais possíveis e consumo de carne vermelha). Por isso, deve ser feito parasitológico de fezes e recomendar não comer carne por uma semana antes do exame. 
Crescimento macroscópico
Crescimento polipoide 
Planos
Sésseis 
Pediculados – mais comum. O pedículo é basicamente a mucosa que foi tracionada, por isso permite sua retirada na colonoscopia (por cauterização) – o pedículo é de mucosa normal e não neoplásica
Vegetantes
Ulcerados
Estenosantes – garantem a alteração de hábito intestinal
Padrões microscópicos
Tubular
Túbulo-viloso
Viloso
Mucinoso
Pouco diferenciado
Pólipo maligno ou carcinoma em adenoma
Nomenclatura utilizada quando se identifica focos de adenocarcinoma em pólipos adenomatosos removidos por endoscopia ou cirurgia
Podem estar presentes em 10-15% dos pólipos adenomatosos
A extensão do comprometimento do adenoma pelo carcinoma é avaliada conforme a classificação de Haggit e Kudo
Itens avaliados em patologia:
Porcentagem de comprometimento do adenoma pelo carcinoma
Profundidade de invasão das camadas de parede colonica e espessura da lesão em mm -> utiliza-se critérios de Haggitt e Kudo
Presença de embolia angio-linfatica
Margem de ressecção
Criterio de HAGGITT
Nivel I: carcinoma invadindo a submucosa sem comprometimento do pedículo
Nível II: carcinoma invadindo ate a junção corpo-pedicular
Nível III: carcinoma invadindo qualquer parte do pedículo
Nível IV: carcinoma invadindo a submucosa na parede colônica, abaixo do ponto de junção corpo-pedicular, mas sem comprometer a muscular do intestino grosso (se comprometer a muscular já entra na classificação de câncer avançado)
Classificação de KUDO – para carcinomas em adenomas sésseis (sem pedículo)
Sm1: bom prognostico, permite ressecção por meio da injeção de líquidos e cauterização
Sm2
Sm3: pior prognostico, infiltração em contato com a muscular. Não é possível ressecção por injeção de líquidos/ar e cauterização
Estadiamento de Dukes e TNM
Dukes A – restrito a mucosa e submucosa (acima de 90% da sobrevida)
Dukes B- infiltra a parede (75-80% de sobrevida), compromete a muscular
Dukes C – metástase em linfonodos regionais (45-55% de sobrevida)
Dukes D – metástase a distancia (abaixo de 30% de sobrevida)
Tratamento: Polipectomia, Mucosectomia endoscópica , Colectomia, Quimioterapia, Radioterapia, Tratamento paliativo