RIM para que te judiar

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RIM: para que te judiar?
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA E CRÔNICA
IRA (SBN, 2007)
Definida como a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se principalmente a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácidobásico.
Classificação clínica
IRA PRÉ-RENAL – Este quadro ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular. Principais causas: hipotensão arterial, hipovolemia (hemorragias, diarréias, queimaduras).
IRA RENAL (Intrínseca ou estrutural) – A principal causa é a necrose tubular aguda (NTA isquêmica e/ou tóxica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas, infecções), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias ginecológicas, peçonhas).
IRA PÓS-RENAL (OBSTRUTIVA) – Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal.
Quadro clínico:
Estabelecer a causa subjacente (diminuição do volume extracelular, drogas, contrastes radiológicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfunção renal prévia, co-morbidades) e a gravidade da IRA. Manifestações clínicas específicas são incomuns, mas febre, mal estar, “rash” cutâneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites. Dor lombar ou supra-púbica, dificuldade de micção, cólica nefrética e hematúria podem sugerir IRA pós-renal.
Exame físico 
Tratamento:
Manter volume intravascular expandido. PAM > 80 mmHg e oxigenação adequada
Evitar hiper-hidratação: edema, ICC, hipertensão.
Previnir hipercalemia
Anti-inflamatórios (hospital alemão Oswaldo cruz)
Os grandes vilões para os rins são os anti-inflamatórios não esteroides (AINES). O principal efeito é a redução da filtração renal, ou seja, da capacidade dos rins em filtrar o sangue. Pessoas sadias toleram essa alteração sem maiores complicações. O problema ocorre naqueles que têm insuficiência renal (principalmente em fases avançadas) e já apresentam a filtração renal de base diminuída. Esse grupo apresenta grande risco de falência renal aguda e, muitas vezes, necessita de hemodiálise de urgência. O risco cresce a partir do terceiro dia de uso. O anti-inflamatório é, portanto, uma droga contraindicada em pacientes com insuficiência renal.
Outra lesão relacionada aos anti-inflamatórios é a nefrite intersticial, uma espécie de reação alérgica localizada no rim. A nefrite intersticial pode ser causada por várias drogas além dos anti-inflamatórios e se apresenta principalmente como uma insuficiência renal aguda, com rápida elevação da creatinina. No caso da nefrite intersticial por anti-inflamatórios, é apresentada uma característica especial: a presença concomitante de proteinúria e síndrome nefrótica.
É importante esclarecer que a nefrite intersticial não é uma reação comum, principalmente se levarmos em conta a quantidade de pessoas que tomam anti-inflamatórios no mundo.
Um terceiro tipo de lesão, mais incomum ainda, é o induzido por uso crônico de anti-inflamatórios. Para pessoas com rins saudáveis desenvolverem lesão renal pelo uso prolongado de AINES, são necessários no mínimo 5.000 comprimidos ao longo da vida. Isso equivale a sete anos consecutivos de uso de anti-inflamatórios diariamente, em um regime de doze em doze horas.
O AAS (aspirina) também é um anti-inflamatório e deve ser usado com cautela em pacientes com doenças renais.
IRC (Rev.Assoc.Med.Bras, 2010)
Lesão presente por um período igual ou superior a três meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição da FG, evidenciada por anormalidades histopatológicas ou de marcadores de lesão renal, incluindo alterações sanguíneas ou urinárias, ou ainda de exames de imagem.
É definida pela lesão do parênquima renal (com função renal normal) e/ou pela diminuição funcional renal presentes por um período igual ou superior a três meses.
Grupos de risco para DRC1 Alguns pacientes apresentam suscetibilidade aumentada para DRC e são considerados grupos de risco. São eles: 1. Hipertensos: A hipertensão arterial é comum na DRC, podendo ocorrer em mais de 75% dos pacientes de qualquer idade; 2. Diabéticos: Os pacientes diabéticos apresentam risco aumentado para DRC e doença cardiovascular e devem ser monitorizados frequentemente para a ocorrência da lesão renal; 3. Idosos: A diminuição fisiológica da FG e, as lesões renais que ocorrem com a idade, secundárias a doenças crônicas comuns em pacientes de idade avançada, tornam os idosos susceptíveis a DRC; 4. Pacientes com doença cardiovascular (DCV): A DRC é considerada fator de risco para DCV e estudo recente demonstrou que a DCV se associa independentemente com diminuição da FG e com a ocorrência de DRC; 5. Familiares de pacientes portadores de DRC: Os familiares de pacientes portadores de DRC apresentam prevalência aumentada de hipertensão arterial, Diabetes mellitus, proteinúria e doença renal. 6. Pacientes em uso de medicações nefrotóxicas: O uso de medicações nefrotóxicas deveria ser evitado ou otimizado nos pacientes com DRC, particularmente quando a FG é menor que 60 mL/min/1,73m2.
Diagnóstico da DRC:
Avaliação da Filtraçao glomerular (FG): é a melhor medida de funcionamento renal. varia com a idade, sexo, e massa muscular. A FG diminui com a idade. FG menor que 60mL/min/1,73m2 representa diminuição de cerca de 50% da função renal normal e, abaixo deste nível, aumenta a prevalência das complicações da DRC. a FG diminuída no idoso deve implicar em ajustes nas dosagens das medicações, semelhantemente ao que se faz em todos os pacientes com DRC. pode ser determinada pela dosagem da creatinina sérica e/ou pela depuração desta pelo rim. A depuração da creatinina pode ser realizada em urina coletada no período de 24 horas.
 Equação de Cockcroft-Gault: Depuração de creatinina (mL/min)= 140 - idade (em anos) x peso (quilogramas) / 72 x Crs (x 0,85 se mulher)
Avaliação da lesão do parênquima renal : albuminúria
Indivíduos normais excretam pequena quantidade de proteína na urina diariamente, numa faixa considerada como fisiológica. No entanto, a excreção de quantidade aumentada de proteína na urina é um marcador sensível para DRC secundária a diabetes (doença renal diabética), glomerulopatias primárias e secundárias e hipertensão arterial. Já as proteínas de baixo peso molecular, quando em quantidade anormal na urina, sugerem a ocorrência de doenças túbulo-intersticiais.
Tratamento: requer o reconhecimento de aspectos distintos, porém relacionados, que englobam a doença de base, o estágio da doença, a velocidade da diminuição da FG, identificação de complicações e comorbidades, particularmente as cardiovasculares.
Hipertensão arterial: A hipertensão é uma causa frequente de DRC.A transmissão da hipertensão sistêmica para o glomérulo determina lesão no capilar glomerular. Alguns aspectos devem ser observados no tratamento da hipertensão arterial:1,3-5 - Pacientes com DRC, cursando com proteinúria >1,0 g/dia, devem ser tratados preferencialmente com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou, em caso de intolerância a este grupo de drogas, com bloqueadores do receptor 1 da angiotensina (BRAT 1). O nível pressórico recomendado é < 125/75 mmHg; - Pacientes com DRC, cursando com proteinúria < 130/80 mmHg; - Para pacientes hipertensos, com DRC associada à doença vascular da artéria renal, o tratamento deve ser semelhante ao dos pacientes hipertensos. Recomenda-se precaução quando se utilizar IECA ou BRAT 1 pelo risco de insuficiência renal aguda e/ou hiperpotassemia. Importante avaliar se a lesão da artéria renal é uni ou bilateral. Os pacientes que necessitarem de maior número de drogas para o controle pressórico devem ser tratados da mesma foram que a população geral. 
Proteinúria: A proteinúria merece destaque especial, pois além de ser um excelente marcador de lesão renal é um importante fator de risco para progressão daDRC, bem como para morbimortalidade cardiovascular. A proteinúria é considerada persistente quando presente em pelo menos duas de três avaliações urinárias. As medidas terapêuticas correspondem a: • Os IECAS e os BRAT 1 são as medicações de eleição para a redução da albuminúria. Pacientes com diabetes e albuminúria persistente devem ser tratados com um destes grupos de drogas para retardar a progressão da DRC. • Em pacientes selecionados, é possível diminuir a albuminúria com os antagonistas do receptor da aldosterona. • Medidas adicionais: controle da ingestão excessiva de proteínas e redução do peso corporal (para pacientes com Índice de Massa Corporal acima do normal). 
Alterações do metabolismo mineral: A função renal normal é fundamental na manutenção do balanço do cálcio e do fósforo. A diminuição da FG se associa com hiperfosfatemia e hipocalcemia, alterações que exercem papel fisiopatológico na doença óssea e calcificação vascular nesses pacientes. Com a perda da capacidade funcional renal, diminui a 1a-hidroxilação da 25-hidroxivitamina D e, consequentemente, a síntese renal de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol), forma ativa da vitamina D. A deficiência da produção de calcitriol determina hiperplasia das glândulas paratireoides, seguida de hiperparatireoidismo secundário .A monitorização do cálcio, do fósforo e do paratohormônio (PTH) deve ser realizada obrigatoriamente em todos os pacientes com DRC estágios 4 e 5 e nos pacientes no estágio 3 que apresentam perda progressiva da FG. Acidose metabólica: O rim é a principal via de eliminação de ácidos não- voláteis. Com a diminuição da FG, ocorre limitação na excreção da carga de ácidos gerados, resultando em acidose metabólica compensada (assintomática) ou descompensada.A correção da acidose metabólica deve ser realizada com bicarbonato de sódio oral, de maneira a manter o bicarbonato sérico (dosado em sangue venoso) acima de 22 mEq/L. Este procedimento parece se associar com menor velocidade de queda da FG. 
Dislipidemia: A DRC evolui com alta prevalência de alterações do metabolismo dos lipídeos. Consequentemente, é importante rastrear, avaliar e tratar as alterações do colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol e triglicerídes, mesmo nos estágios iniciais da DRC. Não existem, entretanto, evidências definitivas do benefício do tratamento da dislipidemia nos pacientes com doença renal, pois a maioria dos grandes estudos realizados até o momento excluíram portadores de DRC. Como consequência, são adotadas para os pacientes com DRC as mesmas recomendações aplicadas para a população geral: 2,3,4,5 • O tratamento com estatina deve ser iniciado em todo o paciente com DRC estágios 1 a 3, deve ser iniciado com doses baixas e aumentar de acordo com a necessidade, como proposto nas recomendações para pacientes sem comprometimento renal. • O tratamento com estatina em pacientes com DRC estágio quatro objetiva manter a LDL-colesterolcomplexa, aderência medicamentosa e limitação no uso dos hipoglicemiantes orais, particularmente nos estágios mais avan- çados da DRC (4 e 5). 
Mudanças no estilo de vida:Os pacientes com DRC frequentemente exibem fatores de risco comuns às doenças cardiovasculares e ao Diabetes mellitus; em sendo assim, são mandatórias as seguintes medidas: · Interromper o tabagismo, objetivando diminuir a progressão da DRC e reduzir os riscos cardiovasculares; · Adequar o peso corporal de maneira a manter o índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m2. Alcóol, exercícios diários, sal.
FARMACOCINÉTICA
1. Absorção
A via de administração do fármaco, a sua forma química e certos fatores específicos do paciente como transportadores e enzimas gastrintestinais e hepáticos combinam-se para determinar a biodisponibilidade(quantidade do fármaco disponível para determinado órgão-alvo) de um fármaco.
Essa definição de biodisponibilidade baseia-se no fato importante de que a maioria dos fármacos alcança seus locais de ação moleculares e celulares diretamente a partir da circulação sistêmica. Os fármacos de administração intravenosa são injetados diretamente na circulação sistêmica; para esses fármacos, a quantidade administrada equivale à quantidade que alcança a circulação sistêmica, e a sua biodisponibilidade é, por definição, igual a 1,0. Em contrapartida, a absorção gastrintestinal incompleta e o metabolismo hepático de primeira passagem tipicamente fazem com que a biodisponibilidade de um fármaco de administração oral seja menor que 1,0 .
2. Distribuição
Ocorre primariamente através do sistema circulatório, enquanto o sistema linfático contribui com um componente menor.
A concentração do fármaco no plasma é frequentemente utilizada para definir os níveis terapêuticos do fármaco e monitorá-los, visto que é difícil medir a quantidade de fármaco que é realmente captada pelo órgão-alvo
As forças que governam a distribuição de um fármaco entre os diversos tecidos e compartimentos (Quadro 3.3) afetam enormemente a concentração do fármaco no plasma. O fluxo sangüíneo também varia acentuadamente entre diferentes sistemas de órgãos, e os que recebem o maior fluxo são o fígado, os rins e o cérebro (SNC). Esses fatores cinéticos eterminam a quantidade de fármaco que precisa ser administrada para atingir a concentração desejada do fármaco dentro do compartimento vascular.
Volume de distribuição: representa o volume de líquido necessário para conter a quantidade total do fármaco absorvido no corpo, numa concentração uniforme equivalente à do plasma no estado de equilíbrio dinâmico.
é relativamente baixo para fármacos que são principalmente retidos no compartimento vascular e relativamente alto para aqueles que sofrem ampla distribuição no músculo, tecido adiposo e outros compartimentos não-vasculares.
Um fármaco captado em grandes quantidades por tecidos corporais como o tecido adiposo e o músculo será em grande parte removido da circulação no estado de equilíbrio dinâmico. Na maioria dos casos, esses tecidos precisam estar saturados para que os níveis plasmáticos desses fármacos possam aumentar o suficiente a ponto de afetar o órgão-alvo do fármaco. Assim, para dois fármacos de potência igual, aquele que tiver distribuição mais alta entre os tecidos corporais geralmente necessitará de dose inicial maior para estabelecer uma concentração plasmática terapêutica do que aquele que tiver distribuição mais baixa.
Ligação às proteínas plasmáticas: Muitos fármacos ligam-se com baixa afinidade à albumina através de forças tanto hidrofóbicas quanto eletrostáticas. A ligação às proteínas plasmáticas tende a reduzir a disponibilidade de um fármaco para difusão ou transporte no órgão-alvo desse fármaco, visto que, em geral, apenas a forma livre ou não-ligada do fármaco é capaz de difundir-se através das membranas. 
A ligação às proteínas plasmáticas também pode reduzir o transporte dos fármacos em compartimentos não-vasculares, como o tecido adiposo e o músculo. Como um fármaco altamente ligado às proteínas tende a permanecer no sangue circulante, este fármaco freqüentemente apresenta um volume de distribuição relativamente baixo.
Teoricamente, a ligação às proteínas plasmáticas poderia ser importante como mecanismo em algumas interações medicamentosas. A co-administração de dois ou mais fármacos, em que todos se ligam altamente às proteínas plasmáticas, pode resultar numa concentração plasmática da forma livre de um ou de ambos os fármacos mais alta do que o esperado. Essa situação deve-se ao fato de que os fármacos co-administrados competem pelos mesmos sítios de ligação nas proteínas plasmáticas. A concentração aumentada de fármaco livre pode ter o potencial de produzir efeitos terapêuticos e/ou tóxicos aumentados do fármaco. Nesses casos, podemos deduzir que será necessário ajustar o esquema de dosagem de um ou de ambos os fármacos, de modo que a concentração de fármaco livre possa retornar à sua faixa terapêutica. Entretanto, na prática, tem sido difícil demonstrar interações medicamentosas clinicamente significativascausadas por competição de dois fármacos pela sua ligação às proteínas plasmáticas.
Tecido adiposo pode captar maior qtde de fármaco visto sua constituição, mas num fluxo mais lento.Os fármacos tendem a sair em primeiro lugar do compartimento altamente vascularizado, seguido do tecido muscular e, por fim, do tecido adiposo.
3. Metabolização
Os rins, o trato gastrintestinal, os pulmões, a pele e outros órgãos contribuem para o metabolismo sistêmico dos fármacos.
Entretanto, o fígado é que contém a maior diversidade e quantidade de enzimas metabólicas, de modo que a maior parte do metabolismo dos fármacos ocorre nesse órgão. A capacidade do fígado de modificar os fármacos depende da quantidade de fármaco que penetra nos hepatócitos. Em geral, os fármacos altamente lipofílicos podem penetrar mais facilmente nas células (inclusive nos hepatócitos). Em conseqüência, o fígado metaboliza preferencialmente os fármacos hidrofóbicos. Entretanto, o fígado também contém numerosos transportadores da superfamília do SNC, que também permitem a entrada de alguns fármacos hidrofílicos nos hepatócitos. As enzimas hepáticas têm a propriedade de modificar quimicamente uma variedade de substituintes nas moléculas dos fármacos, tornando os fármacos inativos ou facilitando a sua eliminação. Essas modificações são designadas, em seu conjunto, como biotransformação (classificadas em dois tipos: as reações de oxidação/redução e as reações de conjugação/hidrólise.)
Reações de oxi-red: A via mais comum, o sistema do citocromo P450 microssomal, medeia um grande número de reações oxidativas. Uma reação oxidativa comum envolve a adição de um grupo hidroxila ao fármaco. Além disso, é preciso assinalar que alguns fármacos são administrados em sua forma inativa (pró-fármaco), de modo que podem ser alterados metabolicamente à forma ativa (fármaco) por reações de oxidação/redução no fígado. Essa estratégia de pró-fármaco pode ser utilizada para facilitar a biodisponibilidade oral, diminuir a toxicidade gastrintestinal e/ou prolongar a meia-vida de eliminação de um fármaco.
Reações de conjugação∕hidrólise: hidrolisam um fármaco ou conjugam o fármaco com uma molécula grande e polar para inativar o fármaco ou, mais comumente, para aumentar a sua solubilidade e excreção na urina ou na bile. Em certas ocasiões, a hidrólise ou a conjugação podem resultar em ativação metabólica de pró-fármacos. Os grupos mais comumente adicionados incluem glicuronato, sulfato, glutationa e acetato.
4. Excreção
As reações de oxidação/redução e de conjugação/hidrólise aumentam a hidrofilicidade de um fármaco hidrofóbico e seus metabólitos, permitindo que esses fármacos sejam excretados através de uma via comum final com fármacos que são intrinsecamente hidrofílicos. Os fármacos e seus metabólitos são, em sua maioria, eliminados do corpo através de excreção renal e biliar. A excreção renal constitui o mecanismo mais comum de excreção de fármacos e baseia-se na natureza hidrofílica de um fármaco ou seu metabólito. Apenas um número relativamente pequeno de fármacos é excretado primariamente na bile. Muitos fármacos de administração oral sofrem absorção incompleta pelo trato gastrintestinal superior, e o fármaco residual é então eliminado por excreção fecal. De outro modo, os fármacos podem ser excretados em quantidades mínimas através das vias respiratória e dérmica.
Excreção renal: 
fluxo sangüíneo renal representa cerca de 25% do fluxo sangüíneo sistêmico total.
A taxa de eliminação dos fármacos através dos rins depende do equilíbrio das taxas de filtração, secreção e reabsorção de um fármaco.
A arteríola aferente introduz no glomérulo tanto o fármaco livre (não-ligado) quanto o fármaco ligado às proteínas plasmáticas. Entretanto, tipicamente, apenas a forma livre do fármaco é filtrada no túbulo renal.
Fatores que afetam: o fluxo sangüíneo renal, a taxa de filtração glomerular e a ligação do fármaco às proteínas plasmáticas afetam a quantidade de fármaco que penetra nos túbulos, no nível do glomérulo.
A excreção renal desempenha um papel na depuração de numerosos fármacos; a vancomicina, o atenolol e a ampicilina estão entre os numerosos exemplos de fármacos em que os rins constituem a principal via de excreção. Esses fármacos podem acumular-se até níveis tóxicos em pacientes com comprometimento da função renal e em pacientes idosos (que freqüentemente manifestam algum grau de comprometimento renal).
A concentração urinária de um fármaco pode declinar com a sua reabsorção nos túbulos proximais e distais. A reabsorção é limitada primariamente através de seqüestro pelo pH.
Tipicamente, o líquido tubular renal é ácido no túbulo proximal e além dele, o que tende a favorecer o seqüestro da forma iônica das bases fracas. Como essa região do túbulo contém proteínas transportadoras que diferem daquelas encontradas nos segmentos anteriores do néfron, as formas iônicas de um fármaco resistem à reabsorção por difusão facilitada, com conseqüente aumento de sua excreção. A reabsorção de fármacos no túbulo pode ser intensificada ou inibida por um ajuste químico do pH urinário. A mudança na velocidade do fluxo urinário através dos túbulos também pode modificar a taxa de reabsorção de fármacos. Um aumento do débito urinário tende a diluir a concentração do fármaco no túbulo e a diminuir o tempo durante o qual pode ocorrer difusão facilitada; ambos os efeitos tendem a diminuir a reabsorção de fármacos. Por exemplo, a aspirina é um ácido fraco, que é excretado pelos rins. A overdose de aspirina é tratada pela administração de bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina (e, assim, seqüestrar a aspirina no túbulo) e pelo aumento do fluxo urinário (diluindo, assim, a concentração tubular do fármaco). Ambas as manobras clínicas resultam em eliminação mais rápida do fármaco.
Excreção biliar:
A reabsorção de fármacos também desempenha um importante papel na excreção biliar. Alguns fármacos são secretados pelo fígado na bile por intermédio de membros da família de transportadores do conjunto de ligação do ATP(ABC, ATP binding cassette), que inclui sete famílias de proteínas, como a família de resistência a múltiplos fármacos (MDR, multidrug resistance). Como o ducto biliar desemboca no trato gastrintestinal no duodeno, esses fármacos devem passar por toda a extensão do intestino delgado e do intestino grosso antes de serem eliminados. Em muitos casos, esses fármacos sofrem circulação êntero-hepática, em que são reabsorvidos no intestino delgado e subseqüentemente retidos na circulação porta e, a seguir, na circulação sistêmica. Certos fármacos, como os hormônios esteróides, a digoxina e alguns agentes quimioterápicos para o câncer, são excretados, em grande parte, na bile.
A depuração de um fármaco é o parâmetro farmacocinético que limita mais significativamente o tempo de ação do fármaco em seus alvos moleculares, celulares e orgânicos. A depura- ção pode ser conceituada de duas maneiras complementares. Em primeiro lugar, é definida como a taxa de eliminação de um fármaco do corpo em relação à concentração plasmática do fármaco. Alternativamente, a depuração é a taxa à qual o plasma teria que ser depurado do fármaco para justificar a ciné- tica da mudança observada na quantidade total do fármaco no corpo, partindo do princípio de que todo o fármaco no corpo está presente na mesma concentração que a do plasma.
A meia-vida de eliminação de um fármaco é definida como o tempo durante o qual a concentração do fármaco no plasma diminui para a metade de seu valor original. O conhecimento da meia-vida de eliminação de um fármaco permite ao médico calcular a freqüência de doses necessária para manter a concentração plasmática do fármaco dentro da faixa terapêutica. 
Os processos fisiológicos e patológicos também podem afetar a depuração dos fármacos. Por exemplo, as enzimas do citocromo P450 responsáveis pelo metabolismo dos fármacos no fígado podem ser induzidas, aumentando a taxa de inativação dos fármacos, ou inibidas, diminuindo a taxa de inativação. As enzimasP450 específicas são induzidas por alguns fármacos (como a carbamazepina, a fenitoína, a prednisona e a rifampicina) e inibidas por outros (como a cimetidina, o ciprofloxacino, o diltiazem e a fluoxetina).
POLIFARMÁCIA E CONSEQUÊNCIA EM IDOSOS
Polifarmácia em geriatria , rev literatura, 2012
Os pacientes maiores de 65 anos têm 85% de enfermidades crônicas e 30% apresentam 3 ou mais enfermidades. Estas pessoas são o grupo de maior importância, já que representam 10-13% da população suposta pelo consumo de 25-50% dos fármacos prescritos
existência de polifarmácia quando o paciente consome 5 ou mais medicamentos, segundo critério utilizado pelo Centro Ibero-Americano para a Terceira Idade. As interações medicamentosas podem classificar-se em: l menor: os efeitos são usualmente leves, ocasionam poucas moléstias e podem passar inadvertidamente. Não requerem tratamento adicional; l moderada: podem produzir uma deterioração na situação clínica dos pacientes, requerem associação de tratamento; l maior: os efeitos são potencialmente ameaçadores para a vida, capazes de produzir um dano permanente.
Os analgésicos, medicamentos cardiovasculares, antidiabéticos orais, antidepressivos (AD) e outros medicamentos psicotrópicos (barbitúricos de ação curta, antipsicóticos), relaxantes musculares, antiarrítmicos e os antibióticos são os mais comumente inclusos na fatalidade de intoxicação por medicamentos em idosos.
A ingestão de doses elevadas dos medicamentos por descuido (negligência, esquecimento), a identificação confusa do medicamento, a via incorreta de administração e o armazenamento impróprio estão entre os principais motivos de intoxicação não intencional em idosos
Iatrogenia: o que se observa é a prescrição injustificada de um outro fármaco, com o objetivo de controlar manifestações oriundas, justamente, do uso de medicamentos, estabelecendo, assim, uma cascata farmacoiatrogênica.
Metabolismo do idoso:
As trocas fisiológicas pela idade alteram a distribui- ção, metabolismo e excreção de fármacos porque modificam a ação destes e afetam sua concentração no sítio receptor. Desde a ingestão já podem apresentar problemas. A diminuição da saliva e as alterações no peristaltismo do estômago podem ocasionar que o fármaco fique aderido à mucosa, causando uma lesão local. O pH do estômago dos idosos é menos ácido e seus sucos gástricos menos abundantes, por isso, a absorção de medicamentos sofre alterações.
Absorção: apesar de haver diminuição do intestino delgado com a idade, não parece haver trocas importantes com esta função. A diminuição de ácido, a diminuição da perfusão do trato gastrointestinal e, possivelmente, a diminuição do transporte ativo da membrana conduziriam a uma absorção deficiente. Portanto, devido a um trânsito mais lento, isto permite que o fármaco permaneça mais tempo em contato com a superfície de absorção, obtendo-se um balanço e a compensação (13). Distribuição: no idoso diminui a massa magra (muscular), aumenta o tecido adiposo e diminui a água no organismo (medicamentos solúveis em lipídeos ou em água); diminuem os níveis de albumina sérica, porque fármacos ligados a proteínas terão distribuição distinta. Metabolismo: ocorre diminuição da massa hepática. Portanto, decresce a depuração hepática em 30%; deteriora-se o metabolismo de oxidação; diminui o metabolismo de conjugação e o fluxo sanguíneo hepático é diminuído. O metabolismo pré-sistêmico do fígado pode afetar alguns fármacos e condicionar o aumento de concentração no plasma (propranolol, verapamil, lidocaína); em contrapartida, outros fármacos não são afetados (imipramina, amitriptilina, morfina, meperidina)
Biodisponibilidade: O sistema microssomial enzimático do fígado encarrega-se de produzir metabólitos menos ativos e menos lipossolúveis para diminuir a quantidade total de fármacos na circulação e, assim, baixar a quantidade utilizável para interações com os órgãos. Eliminação: alguns fármacos produzem metabólitos ativos como: benzodiazepínicos (diazepam); antidepressivos de aminas terciárias (amitriptilina e imipramina); tranquilizantes maiores (clorpromazina, tioridazina, exceto o haloperidol); analgésicos opioides. No caso destes metabólitos ativos se acumularem por eliminação renal deficiente, provocam toxicidade).
A massa e fluxo renais diminuem significativamente com a idade e, portanto, a infiltração glomerular declina e também a função tubular, ocasionando uma deficiência na eliminação renal de fármacos. Exemplo: a gentamicina, que se depura em sua totalidade no rim e tem um índice terapêutico baixo (classe entre doses terapêutica e doses tóxicas), pode ser tóxica se o paciente é idoso e, ademais, tem patologia renal ou desidratação.
O paciente geriátrico pode apresentar alteração das seguintes funções gastrointestinais: aumento do pH gástrico, devido à redução da produção basal e máxima de ácido clorídrico, alterando a ionização e a solubilidade de certos fármacos; redução do fluxo sanguíneo visceral, retardando ou reduzindo a absorção dos fármacos; redução do esvaziamento gástrico, retardando a absorção e/ou aumentando a degradação de fármacos devido ao tempo prolongado de contato com o ácido clorídrico; aumento da incidência de divertículos, o que provoca maior frequ- ência de síndromes de má absorção e a redução do efeito da primeira passagem hepática, aumentando a biodisponibilidade de fármacos na circulação sistêmica. Quanto à distribuição de fármacos, o paciente idoso pode apresentar as seguintes alterações: aumento do tecido adiposo de 15 para 30% do peso corporal, incrementando o depósito de fármacos lipossolúveis; decréscimo de 30% da massa muscular; com diminuição da vida média de fármacos hidrossolúveis e dos níveis de albumina sérica, prejudicando o transporte e aumentando a fração livre de vários fármacos. A diminuição das proteínas plasmáticas, observadas em muitos idosos doentes e, até mesmo sadios, reduz a disponibilidade de sítios para a ligação de fármacos, fazendo com que aumente a concentração de frações ativas no plasma. Esse mecanismo pode exacerbar as ações dos corticoesteroides, antidepressivos e da aspirina. 
Diversas enzimas que são importantes na biotransformação de fármacos, como a oxidase microssomial hepática, declinam lentamente e de forma muito variá- vel com a idade, com consequente aumento do volume de distribuição de fármacos lipossolúveis, já que a proporção de gordura do corpo aumenta com a idade. Ao contrário da biotransformação hepática, a redução da função renal durante o envelhecimento e o decréscimo da excreção de fármacos pelo rim podem ser avaliados por testes laboratoriais de rotina, como o clearance renal. São dados importantes da função renal senil: perda de 40% do parênquima renal; hialinização de 20 a 30% dos glomérulos, mais pronunciadamente no córtex, levando ao decréscimo da capacidade de filtração glomerular; aumento do número de divertículos tubulares, sobretudo nos túbulos coletores, originando a presença de cistos renais; dependência da secreção de prostaglandinas para compensar os efeitos vasoespásticos locais da renina na filtração glomerular; decréscimo de 30 a 40% da taxa de filtração glomerular; perda da capacidade dos túbulos renais de concentrar urina em desidratações, eliminar excesso de água e de íons hidrogênio e não conservar sódio nas restrições de sal.
MEDICAMENTOS E IDOSOS
Anti-inflamatórios não Esteroides São os medicamentos mais prescritos após os 65 anos, sendo usados como analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios, já que aliviam a dor e a rigidez articular e, apresentam um índice terapêutico satisfatório. Deve-se evitar o uso de AINH de meia-vida longa e utilizar a menor dosagem clinicamente efetiva. Recomenda-se a troca da medicação em vez do aumento das dosagens até o máximo tecnicamente permitido. Os pacientes idosos são mais susceptíveis a reações adversas por AINH devido à maior frequência de problemas reumáticos nessa população. Por outro lado, nas mulheres, deve-se considerar variáveis como a rela- ção doseadministrada X peso corporal (geralmente não se procede ao ajuste de dosagem em relação ao peso da mulher idosa) e a diminuição do muco gástrico ligado à carência estrogênica.
A elevada intolerância aos AINH no trato gastrointestinal é, na maioria das vezes, de caráter benigno, podendo, porém, ser grave em idosos, principalmente quando da ocorrência de hemorragias e perfurações gastrointestinais. Os AINH não apenas induzem a ulcera- ção gástrica como também mascaram a sintomatologia. Na população idosa, o número de hemorragias gastrintestinais é sete vezes maior da encontrada população adulta, sendo 10% dos casos fatais.
Antidiabéticos orais Um dos mecanismos de interação medicamentosa envolve o deslocamento de fármacos que circulam unidos às proteínas por fármacos que apresentam maior capacidade de ligação, como no caso de pacientes que usam antidiabéticos orais e passam a ingerir aspirina. Uma fração significativa dos antidiabéticos circula unida à proteína, permanecendo inativa. O uso de aspirina, fármaco com maior potencial de união à albumina, desloca a fração dos antidiabéticos que, livres de ligação proteica, tornam-se ativos e exacerbam sua atividade terapêutica, podendo causar hipoglicemia. O tempo prolongado de ação e a presença de metabólicos ativos aumentam o risco de hipoglicemia e contra indicam o uso de clorpropamida no idoso. Além disso, a hiponatremia e a retenção hídrica também são importantes efeitos colaterais associados ao uso desse fármaco, e ocorrem por potencialização da ação do hormônio antidiurético.
Analgésicos opiáceos Os analgésicos opiáceos têm indicação limitada às situações de dores intensas, não possuindo propriedades anti-inflamatórias, nem antitérmicas. Podem causar dependência física, depressão respiratória e constipação intestinal em idoso. A morfina pode levar ao quadro de coma, insuficiência respiratória, miose, hipotensão, hiporreflexia e arritmia cardíaca. Já a codeína em doses elevadas pode determinar contrações musculares e convulsões.