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* SEMIOLOGIA DO QUADRIL FACULDADE DE TECNOLOGIA E CIÊNCIAS PROF. WALBEG FERRAZ * Revisão Anatômica: Pelve * Revisão Anatômica: Fêmur Osteologia Sindesmologia * Músculos do Quadril Glúteo máximo Origem: linha glútea posterior e lig. Sacrotuberoso; Inserção: tuberosidade glútea do fêmur; Ação: Extensão e rotação lateral do quadril. * Músculos do quadril Glúteo médio: Orig. entre as linhas glúteas anterior e posterior / Inser. Trocânter maior; Glúteo mínimo: Orig. entre as linhas glúteas anterior e inferior / Inser. Trocânter maior; Ação: abdução e rotação medial (ambos) * Ilustrando: Glúteos * Músculos do Quadril Íliopsoas Orig. Processos transversos das vértebras lombares e fossa ilíaca / Inser. Trocânter menor. Ação: Flexão do quadril Sartório Orig. EIAS / Inser. borda medial da tuberosidade da tíbia. Ação: flexão do quadril e flexão + RM do Joelho. * Ilustrando Íliopsoas Sartório * Músculos do Quadril Piriforme Orig. Sacro / Inser. Trocânter maior; Ação: adução, rotação lateral e extensão do quadril. Pectíneo Orig. Linha Pectínea do púbis / Inser. Linha pectínea do fêmur. Ação: adução e flexão do quadril. * Ilustrando Piriforme Pectíneo * Músculos do quadril Adutores (longo, curto e magno) Origem: corpo + ramo do púbis e tuberosidade isquiática; Inserção: linha áspera do fêmur, linha supracondilar e tubérculo adutor; Ação: adução do quadril e sinergistas da flexão da mesma articulação. * Ilustrando * Músculos do quadril Grácil Orig. corpo e ramo do púbis / Inser. diáfise da tíbia medialmente. Ação: adução, flexão e rotação lateral Tensor da fáscia lata Orig. EIAS / Inser. Tracto ílio-tibial Ação: flexão, rotação medial e abdução da coxa. * Ilustrando Grácil TFL * 1. Considerações Gerais A maioria dos problemas que acometem o quadril tem origem em processos degenerativos e inflamatórios; Processos traumáticos são mais raros; Respaldo na estrutura anatômica do quadril; As lesões traumáticas mais comuns são: fraturas do colo do fêmur e do acetábulo. * 2. Anamnese O que não devemos esquecer? Queixa principal, história da doença atual, história pregressa e fenômenos relacionados; A queixa principal é dor na maioria dos casos; Na anamnese do quadril, o primeiro ponto chave é a idade; Por quê? Algumas doenças são restritas a idade. * 2.1 Comprometimento do quadril X idade. Ex.1: Displasia Congênita do Quadril Comum em lactentes e infantes; Tem origem mais freqüente nos seguintes fenômenos: Incidência familiar Primogênito Parto de nádegas Pé torto ou torcicolo Desaparecimento dos movimentos fetais no fim da gravidez * Luxação congênita de quadril * 2.1 Comprometimento do quadril X idade. Ex.2: Doença na marcha da criança podem estar associados a doença de Perthes ou epifisiólise. Ex.3: Coxartrose displásica idiopática: comum em adultos. * 2.2 Anamnese da dor A localização anatômica: A dor no quadril é geralmente referida na região dorsal ao trocânter ou na região inguinal; Por vezes referida à face medial no terço médio da coxa ou até no joelho. Início da dor: Aparecimento agudo: vai sugerir processo inflamatório (epifisiólise ou fratura patológica). Aparecimento lento: vai sugerir processo degenerativo ou tumoral. * 2.2 Anamnese da dor Caráter periódico da dor: a) Doença degenerativa do quadril: Dor matinal e ao início da marcha que diminui aos primeiros passos e é dependente do esforço e da carga. Ex. subir escadas. b) Claudicatio Spinalis: Esclerose do canal medular – não há dor no início da marcha e verifica-se melhora ao sentar-se com o corpo dobrado sobre o quadril. * Caráter periódico da dor: c) Claudicatio Intermitens (insuficiência vascular): A dor é acompanhada de sensação de frio e frêmito das artérias femorais. Obs. Como a dor no quadril poder ser provocada? A dor pode ser provocada pelo apoio ao solo, ao levantar e subir escadas, ao exame físico. Em patologias originadas no próprio quadril, os movimentos de flexão, extensão e rotação não são permitidos. * 3. Inspeção Aspectos a inspecionar: Posição da bacia; Desvio do eixo das pernas (joelho valgo e varo); Erro rotacional; Estrutura da coluna (curvaturas); Topografia muscular (assimetrias); Comprimento dos mmii; Circunferência; Edema, eritema e sinais de inflamação ou lesão. * 3.1 Posição para exame Teste para avaliar o comprimento das pernas: O examinador se posiciona atrás do paciente na altura em que os olhos fiquem ao nível das espinhas ilíacas; Como saber se um dos MMII é menor? As espinhas ilíacas devem estar no mesmo nível, se não, colocar táboas de 5mm sob o pé para corrigir o desnível do lado mais curto e comprovar o encurtamento. * 3.1 Posição para exame Obs. Esse método é impraticável se houver contratura em adução ou abdução. Contratura em adução: o lado comprometido parece mais curto quando o paciente junta os pés; Contratura em abdução: o lado não comprometido fica menor ao juntar os pés. * Posição para o exame físico * 4. Análise da Marcha O paciente que apresenta comprometimento do quadril vai ter marcha claudicante; Tipos de claudicação: a) Claudicação de Duchenne (dor): o paciente ao caminhar tenta poupar o lado doente, reduzindo o peso sobre o membro afetado; O movimento produz contração dos glúteos, o que diminui a pressão dentro do acetábulo e reduz a fase de apoio sobre o membro doente. * 4. Análise da Marcha b) Claudicação de Trendelenburg (insuficiência muscular): notada quando o peso está sobre o quadril doente. Observa-se assimetria por fraqueza do glúteo médio e verifica-se desabamento da bacia sobre o lado são. O caminhar é mais suave e sem diminuição tão acentuada da fase de apoio. Em caso de claudicação bilateral, a marcha assume caráter anseriforme. * 4. Análise da Marcha c) Claudicação por encurtamento: o peso se desloca para o lado mais curto. d) Claudicação por rigidez: falta de queda da bacia na fase de apoio em caso de artrodese. A palpação deve buscar pontos dolorosos e reconhecer estruturas anatômicas. * 5. Prova funcional Flexão( Manobra de Thomas) Paciente em supino, mão do avaliador sobre o sacro; O paciente flexiona a coxa sã até que seu sacro comprima a mão do avaliador; Essa posição é mantida pelo paciente com as mãos entrelaçadas; Observar o lado a ser examinado até que a bacia acompanhe o movimento; É o ângulo entre a mesa e a coxa que determina o grau de encurtamento em flexão. * * 5. Prova funcional Extensão Pode ser verificada em decúbito lateral sobre o lado saudável; Flexão = 130º Extensão = até 15º * Flexão * Extensão * 5. Prova funcional Adução e abdução: O membro inferior estendido é abduzido até o avaliador sentir o movimento compensatório da pelve (decúbito dorsal). Abdução = 30 a 45º Adução = 20 a 30º * Adução e abdução: * 5. Prova funcional Rotação interna e externa: Paciente em supino e com o quadril em flexão de 90º. Rotação interna = até 50º Rotação externa = 40º * Rotação interna e externa: * 6. Testes específicos Teste de Drehmann Paciente em decubito dorsal, o avaliador vai conduzir a flexão do membro inferior. Em uma epifisiólise da cabeça do fêmur, a coxa move em rotação externa compensatória com o aumento da flexão do quadril * Teste de Drehmann * 6. Testes específicos Teste de Ludloff-Hohmann: O Paciente vai estar em decubito dorsal; O joelho de ser totalmente estendido quando o quadril estiver aduzido e flexionado; Dor = displasia do quadril Incapacidade = encurtamento dos ísquio-tibiais. * Teste de Ludloff-Hohmann: * 6. Testes específicos Teste de Ely: Paciente em decubito ventral; Proceder a flexão passiva do joelho até o calcanhar tocar o glúteo; Será positivo quando a bacia se elevar em relação a superfície da maca. Designa encurtamento do reto femoral.É comum em pacientes com PC. * Teste de Ely: * Testes específicos Teste de Patrick: Paciente em decubito dorsal; Fazer um “4” com o membro a ser testado repousando o calcanhar sobre o joelho do lado oposto; Nesta posição o examinador força a abdução e a rotação externa no quadril examinado; Enquanto estabiliza a pelve com a outra mão no lado oposto. * Teste de Patrick A restrição do movimento de abertura do “quatro” ou dor na virilha sugere patologia da articulação coxofemoral; Dor referida na topografia posterior da articulação sacroilíaca quando a abdução e a rotação externa são forçadas sugere disfunção localizada na articulação sacroilíaca. * Teste de Patrick * 6. Testes específicos Teste ou Sinal de Trendelenburg Examinador sentado atrás do paciente com os olhos na altura das cristas ilíacas; Pedimos ao paciente para elevar a perna sã dobrando o joelho até 90º. O teste é positivo quando a pelve cai para o lado são. * Teste ou Sinal de Trendelenburg A origem do sinal positivo é: Fraqueza dos glúteos, lesão nervosa ou traumática; Musculatura encurtada, osteotomia ou epifisiólise do fêmur; Displasia do acetábulo. * Teste ou Sinal de Trendelenburg Graduação: Grau I = insegurança monopodal e claudicação por cansaço; Grau II = Queda da bacia para o lado são sem acentuada compensação da coluna; Grau III = Queda completa da bacia, com compensação completa da coluna ou incapacidade de ficar em apoio monopodal. * Teste ou Sinal de Trendelenburg * Teste de Ober Indica contratura do tensor da fáscia lata * Referências Willian Castro – Manole – 2005; Hoppenfeld – Atheneu – 2008...
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