Fisiologia Cardiovascular

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Cardiovascular:
* Função: Promove o deslocamento do sangue para todo o corpo, como objetivo de ter perfusão tecidual para troca de nutrientes.
* Componentes: coração e vasos (circuito fechado).
* Existem duas circulações: uma delas é a sistêmica na qual sai do coração e vai para todos os órgãos. E a outra é a pulmonar que sai do coração passa no pulmão e volta para o coração, com o objetivo de oxigenar o sangue vindo de todo o corpo.
Circulação pulmonar: VD ->Artéria Pulmonar ->Pulmão -> Veia pulmonar-> AE.
Circulação sistêmica: VE ->Aorta ->Órgãos -> Veia Cava -> AD.
O coração tem quatro câmaras, dois átrios e dois ventrículos. Assim, considera-se que ele tem duas bombas uma direita e uma esquerda. A da direita é responsável pela circulação pulmonar, que precisa de uma força e tensão menor, o que altera sua composição muscular. Já a bomba esquerda é responsável pela circulação sistêmica, que precisa de muito mais força e tensão, deixando sua composição muscular maior.
* Entre as quatro câmaras existem válvulas:
- Tricúspide -> situada entre o AD e o VD.
- Mitral -> situada entre o AE e VE.
O objetivo delas é evitar o refluxo sanguíneo para os átrios.
* Existe também válvulas semilunares que estão nas artérias aórtica e pulmonar, com o objetivo de evitar o refluxo sanguíneo também. Lembrando que estas estão fechadas por pressão da resiliência das artérias. Assim é muito mais difícil abrir estas válvulas do que a tricúspide e a mitral.
* Existem sons que são chamados de bulhas que são na verdade o fechamento dessas válvulas: o tum é o fechamento da tricúspide e da mitral e o tá é o fechamento das válvulas semilunares.
O sangue então enche o coração na diástole, onde a pressão e tensão estão baixas. E a sístole é quando o coração esvazia com alta pressão e tensão. Existe a sístole atrial e a ventricular.
* Débito cardíaco = frequência cardíaca (vezes que o coração contrai por minuto) x VES (volume de ejeção sistólico). O débito cardíaco é divido em paralelo pelas regiões corpóreas, como a cerebral recebe 15%, a coronariana recebe 5%, a renal recebe 25%. Entretanto, essa divisão pode ser redistribuída com ativação do simpático, por exemplo regiões como renal, gastrointestinal e da pele vão sofrer vasoconstrição; já no músculo esquelético vai sofrer vasodilatação (por ação também de liberação de óxido nítrico). É importante que a vasodilatação e a vasoconstrição sejam pontuais para não ocorrer um aumento ou diminuição sistêmica da pressão arterial. 
OBS: Lembrar que usa noradrenalina para aumentar a pressão arterial, principalmente quando a pessoa está em choque (vasodilatação generalizada) que dificulta a perfusão tecidual. A noradrenalina, então, atua nos receptores alfa 1 localizados na pele, nos rins e no sist. gastrointestinal fazendo vasoconstrição.
* O ventrículo não se enche apenas na contração atrial, 75% do sangue passa passivamente para os ventrículos. Por isso que a fibrilação atrial não compromete tanto quanto a ventricular.
Músculo cardíaco:
É um músculo estriado, sendo considerado intermediário entre o m. estriado esquelético e o m. liso. As suas fibras musculares se organizam em treliça, dividindo-se, recombinando-se e, então, separando-se novamente.
As miofibrilas são típicas contendo filamentos de actina e miosina, no seu aparelho contrátil.
O células são aderidas uma a outra (sincício) e a transmissão sináptica é do tipo elétrica, com o objetivo de fazer uma contração rápida e unânime em todas as células. As células são ramificadas. O túbulo T não é tão importante assim já que a transmissão é elétrica.
OBS: Pressão 120 x 80 mmHg.
Pressão diastólica -> tem relação com a resistência do sistema arterial no recebimento do sangue. Só libera todo o sangue se superar 80.
Pressão sistólica ->tem relação com a força máxima que o coração faz na diástole, é a contração do coração, que só vai liberar o sangue para os vasos quando atingir o valor de 120.
Se a pressão sistólica estiver muito alta mostra que a força que o coração tá fazendo é muito forte, o que pode gerar vários danos teciduais, podendo gerar fibroses que vão dando um efeito deletério no coração. 
* O que determina a força de bombeamento do coração é quantidade de cálcio disponível nas células cardíacas. Uma maneira que pode aumentar essa qt. de cálcio intracelular é ativação do simpático, que vai abrir canais de cálcio, aumentando a força cardíaca. Uma outra maneira é a distensibilidade das células.
* Os discos intercalares que ficam entra cada célula para evitar que uma célula se desprenda uma da outra e os desmossomos que garantem a adesão entre essas células. As junções comunicantes permitem a passagem do sinal elétrico para cada célula.
Eletrofisiologia cardíaca:
* O coração tem automatismo, ou seja, tem a capacidade de gerar seu próprio sinal elétrico sem nenhum estímulo externo. A partir daí, ele conduz esse sinal elétrico para as células musculares que vão contrair.
Dois tipos de células:
- Células contráteis
- Células condutoras -> função de gerar e conduzir sinal elétrico para as células contráteis. Elas não geram força e nem se contraem. Sua função é gerar potenciais de ação espontaneamente.
Existem os nodo sinoatrial (marcapasso cardíaco, é quem gera o sinal elétrico) e o nodo atrioventricular que é um conjunto de células especializadas, que tem menor velocidade de transmissão do impulso. Isso é devido a uma diminuição do diâmetro das fibras internodais, por apresentarem potenciais de membrana menos negativo (canais de sódio inativados) e tem um período refratário prolongado.
O trato internodal vai mandar o sinal elétrico para o átrio.
O feixe de Hiss/ Purkinje faz uma difusão do sinal elétrico para os ventrículos muito rapidamente.
Então, primeiramente o nodo sinoatrial gera o sinal, que passa pelo trato internodal para os átrios que vão se contrair antes. Depois esse mesmo sinal elétrico, vai ser difundido pelo nodo atrioventricular para os feixes de Hiss/Purkinje que vão mandar para as células dos ventrículos. Assim, o sinal elétrico é o mesmo, mas o momento, o tempo de contração varia.
Propriedades cardíacas:
- Automatismo
- Cronotropismo: alterações relacionadas com a frequência cardíaca.
- Inotropismo: relacionado com a força de contração cardíaca e com o volume de ejeção de sangue.
O débito cardíaco então é alterado pelo cronotropismo e pelo inotropismo. DC= 70x70, normalmente nas pessoas. Lembrando que o débito cardíaco ele é modificado,por exemplo,dependendo do pensamento que você tem.
Automatismo cardíaco:
Os potenciais de ação são feitos em série. O sinal elétrico precede o mecânico, ou seja a contração. Os eventos elétricos são a despolarização e a repolarização.
O automatismo é feito pelas células do nodo sinoatrial e atrioventricular, que tem um PA diferenciado, já que tem uma fase de repouso.
Tem a fase 4, 0 e 3. Essas células tem um canal de vazamento de sódio (corrente de influxo do tipo F), que fazem com que a célula atinge o limiar (4). Ao atingir esse ponto, os canais de cálcio são abertos fazendo a despolarização da célula (0) e o os canais de potássio que geram a repolarização (3). O nodo sinoatrial é quem determina o sinal elétrico porque ele o faz com maior frequência, mas se ele parar o coração não para, porque outro local pode assumir (nodo atrioventricular, feixe de hiss/purkinje etc), mesmo que possa ser com uma frequência muito baixa (o que pode dificultar a perfusão, gerar trombos e etc).
* É necessário que o átrio se contraia antes do ventrículo. Por isso que na hora que o sinal elétrico passa pro ventrículo tem um retardo. Então, o nodo sinoatrial manda pelo trato internodal o sinal elétrico que contrai bem rápido as células do átrio. Porém na hora que passa pro nodo atrioventricular é sinal é retardado devido a fibras finas, a um potencial de ação mais negativo (canais de sódio inativados) e a um período refratário prolongado (25% mais longo). Depois disso, passa para o feixe de Hiss/Purkinje que é o que conduz com maior velocidade dossistemas de condução que então vai mandar para as células do ventrículo, mas mesmo assim essa despolarização do ventrículo não é toda igual de maneira que gera ondas no eletro diferente (Q, R e S).
A velocidade de condução dos átrio é cerca de 1m/s. No nodo AV a condução é de 0,01-0,05 m/s. O feixe de Hiss/Purkinje é de 2-4m/s, enquanto no ventrículo é de 1m/s.
* A velocidade de condução depende da intensidade da corrente dV/dT e não depende da duração do potencial de ação.
* Os mecanismos de propagação do PA são: corrente de influxo da deflexão inicial - correntes locais - junções abertas.
* O potencial de ação do ventrículo (músculo) dura mais tempo do que do átrio.
O PA do ventrículo tem a entrada de cálcio no período de platô (2), o que mantém a despolarização por mais tempo, mas também sai potássio nessa fase mantendo um valor estável. O aumento do período refratário absoluto é devido aos canais de sódio que ou estão completamente abertos todos, e depois estão fechados inativos o que impede que um outro estímulo gere um outro PA. Dessa maneira, dá tempo da contração ocorrer no período refratário absoluto, evitando a tetania que seria desvantajosa já que necessita da diástole para encher de sangue, então mesmo contraído não teria o que bombear, além de que é apenas na diástole que o coração consegue encher suas coronárias e fazer sua nutrição.
* A fibrilação é possível de ocorrer quando a frequência de PA está muito alta, de maneira que, recebe estímulos rápidos no período refratário relativo (possível gerar um PA caso o estímulo seja supra-limiar) que começa a responder a isso, sem conseguir relaxar. Ele consegue entrar em diástole mas rapidamente já contrai. Na prática, o coração está parado porque não da tempo na fibrilação para encher muito o coração. 
OBS: O potencial de ação do músculo cardíaco dura mais tempo do que do músculo esquelético, o que aumenta o período refratário absoluto evitando a tetania. 
Marcapassos cardíacos latentes:
- Nodo AV, Feixe de Hiss e fibras de Purkinje.
- O marcapasso com maior velocidade de despolarização da fase 4 e o potencial de ação com menor duração é quem controla a frequência cardíaca.
- A nossa frequência cardíaca normalmente é igual a 100, porém não chega a esse valor porque o parassimpático consegue diminuir esse valor e manter ele mais baixo. Porém, se precisar aumentar esse valor ocorre uma inibição do parassimpático e uma ativação do simpático.
- Se o nodo sinoatrial (80-70 impulsos/min) fosse bloqueado, o segundo com maior frequência assumiria, o nodo AV (60-40 impulsos/min). Consequentemente, se esse paras o feixe de Hiss/Purkinje assume (40-15 impulsos/min).
- O marcapasso colocado pode funcionar a todo tempo, ou só funcionar quando o coração falhar na contração.
- Condições nas quais o marcapasso latente assume o marcapasso cardíaco ectópico (nodo sinoatrial): 
1) Se a frequência do nodo SA diminuir (ativação parassimpática) ou parar completamente (lesão).Ex: escape vagal.
2) Aumento da frequência intrínseca de alguns dos marcapassos latentes.
3) Condução do potencial de ação gerado no nodo SA for interrompido.
O coração em fibrilação recebe uma frequência tão alta de impulsos que ao entrar no período refratário relativo já gera um novo PA de novo. Nesse caso pode precisar de um desfibrilador. Ele atua convergindo o impulso elétrico para um ponto só, preferencialmente para o nodo SA, diminuindo essa hiperexcitabilidade.
Quando o coração começa a entrar em isquemia, vários pontos diferentes do coração começam a gerar PA fazendo contrações diferentes. Assim, nesse caso 
Na parada assistolítica, ou seja não está contraindo, você não usa desfibrilador já que o objetivo deste é reorganizar o impulso elétrico. Dessa forma, nesse caso é necessário fazer massagem cardíaca.
Efeitos do SNA sobre o coração:
Sobre frequência cardíaca: efeitos cronotrópicos.
* Ativação do sistema nervoso parassimpático: efeito cronotrópico negativo. Demora mais para despolarizar. A acetilcolina, quando se liga a receptores muscarínicos, aumenta a permeabilidade ao potássio. Isso diminui a If e reduz a velocidade da fase 4.
* Ativação do sistema nervoso simpático: efeito cronotrópico positivo. Acelera a despolarização, ocorrendo mais PA por minuto. A noradrenalina, quando se liga ao receptor beta 1, aumenta a permeabilidade de cálcio e sódio. Isso aumenta a If e aumenta a velocidade da fase 4. 
Tudo isso é via proteína G.
* Sobre a velocidade de condução do Nodo AV: Efeito dronotrópicos (velocidade). 
Então, o simpático além de aumentar a contração, tem efeito dronotrópico positivo, aumenta a velocidade de condução no nodo AV, aumentando a condução do estímulo dos átrios para os ventrículos. Já o parassimpático tem efeito dronotrópico negativo, ou seja, reduz a velocidade de condução no nodo AV, diminui a condução do estímulo doa átrios para os ventrículos. A ativação parassimpática pode gerar o Bloqueio cardíaco. 
O que caracteriza bem o PA do átrio e do ventrículo é a presença do platô, que aumenta o período de despolarização, possibilitando a contração nesse período refratário absoluto, evitando a tetania. No PA do átrio o platô é menor do que no PA do ventrículo. 
Para o coração não é vantajoso de entrar em tetania porque ele não se enche enquanto está contraído, perdendo sua função de bomba. Além de que sua irrigação pelas coronárias só acontece na diástole.
O nodo sinoatrial é o marcapasso do coração, porque dentro de todas as partes, é o que gera estímulo elétrico com maior frequência. 
O coração quando tem duas sístoles seguidas (extra-sístole), pelo nodo sinoatrial e mais uma outra parte (foco ectópico) gerando o sinal, ocorre uma pausa do batimento porque o coração fica no período refratário absoluto. Assim, quando chega um próximo sinal do nodo sinoatrial normalmente o coração não responde, porque está no PRA do outro estímulo. Essa pausa chama extrasistólica, gerando um espaço maior no eletrocardiograma.
Antes da pessoa enfartar, em isquemia, vários pontos do coração começam a gerar estímulos, levando a uma hiperexcitabilidade cardíaca, o que gera uma fibrilação. Por isso que nessa situação, usa-se o desfibrilador já que ele tipo "apaga" os outros pontos que tão gerando estímulos e concentram em um ponto apenas, reorganizando o sinal. 
Atuação do Sistema Nervoso Autonômico no Nodo Sinoatrial:
* O nodo sinoatrial, apesar dele ter automatismo, ele é inervado pelo sist. nervoso simpático e parassimpático. O simpático age por meio da noradrenalina e do receptor beta 1; e o parassimpático age sobre a acetilcolina pelo receptor M2. Então, o sistema nervoso autonômico modula a frequência cardíaca, assim, no repouso tem uma maior ação do parassimpático para reduzir a frequência cardíaca. O nodo sinoatrial atua normalmente com 100 batimentos por minuto (Fc 50-100 bpm).Mas isso pode variar, um atleta, por exemplo, pode ter uma frequência cardíaca em torno de 40 porque ele tem uma hipertrofia cardíaca, com um débito cardíaco muito maior.
* Em uma atividade física ocorre uma inibição do parassimpático, fazendo que a Fc já suba para 100 bpm, e uma ativação do simpático, levado a Fc para um valor ainda maior que 100.
* A noradrenalina ao se ligar ao receptor beta 1, ativa a proteína G, que abre canais de sódio e cálcio na célula do nodo sinoatrial. Isso, então, acelera o processo de despolarização, deixando o gráfico mais inclinado na fase 4, e aumentando a frequência cardíaca. O efeito do simpático é chamado de cronotrópico positivo. Já o parassimpático por meio da acetilcolina ativa os receptores M2, ativa uma proteína G inibitória, e abre canais de potássio na célula do nodo sinoatrial. O K+ então sai, hiperpolariza a célula e tem um prolongamento da fase 4 no gráfico. O parassimpático, então, tem um efeito cronotrópico negativo, diminuindo a frequência cardíaca (bradicardia).
* Além disso, o simpático e o parassimpático tem efeitos dronotrópicos, ou seja, controlam a velocidade de condução do impulso elétrico. O simpático possuium efeito dronotrópico positivo e o parassimpático um efeito dronotrópico negativo. 
* Assim, o simpático além de gerar taquicardia aumenta a velocidade do impulso elétrico e o parassimpático gera bradicardia e diminui a velocidade do impulso elétrico.
* O efeito inotrópico é sobre a força de contração. A maior ação dele é do simpático, que tem um efeito inotrópico positivo já que deixa entrar mais cálcio na célula cardíaca, aumentando sua contração e aumentando o volume do sangue bombeado. Já o parassimpático tem um efeito inotrópico negativo, apesar de não ter um efeito tão grande, diminuindo a força de contração cardíaca. 
* O efeito lusinotrópico tem haver com a corrente de cálcio. Assim, o simpático tem um efeito lusinotrópico positivo já que aumenta a concentração de cálcio na célula.
* Existem ainda alguns hormônios que atuam.
Eletrocardiograma:
É a medida da diferença de potencial, na superfície do corpo, que refletem a atividade elétrica do coração.
- Para calcular a frequência cardíaca é necessário contar os quadradinhos entre duas ondas R's e pegar esse valor para dividir por 1500.
- O vetor que e avaliado no eletrocardiograma é a soma de todos os eventos elétricos das células cardíacas. O vetor é a representação do sentido despolarização do coração. Ele normalmente vai no sentido direito para o esquerdo e para baixo. Ele fica mais pra esquerda porque tem um maior número de células do lado esquerdo cardíaco.
- Onda P: representa a despolarização do átrio.
- Onda Q, R e S: representa a despolarização do ventrículo. Tem essas três ondas diferentes porque o tempo de despolarização do ventrículo varia. Assim, a onda Q representa a despolarização do septo, a onda R representa a despolarização do ventrículo em si, e a onda S representa a região de cima e do ventrículo.
- Onda T: representa a repolarização do ventrículo. Acontece no sentido da ponta do coração para as válvulas, de baixo para cima, e por isso esta é positiva.
Derivações: são doze pontos de registro da onda de despolarização, na forma de vetor, que são padronizados anatomicamente.
* 6 primeiras no ponto frontal:
- avf -> eletrodo na perna esquerda, no sentido para baixo. Normalmente positivo.
- avl -> eletrodo no braço esquerdo (mais comum de dar isodifásico).
- avr -> eletrodo no braço direito. Normalmente negativa.
- DI -> do braço direito para o esquerdo.
-DII -> do braço direito para a perna esquerda.
-DIII -> do braço esquerdo para a perna esquerda.
* 6 derivações no eixo horizontal, antero-posterior.
- V1
- V2
- V3
Para calcular o vetor é colocada as 6 primeiras derivações do eixo frontal, com diferença de 30 graus para cada uma.
+
+
+
+
+						
A maioria das pessoas tem o vetor em 60o.
Olhar sempre a onda R. Se esta ta positiva, então o vetor está nos quadrantes positivos de cada derivação.
A derivação que está isodifásica tem um vetor perpendicular a esta derivação. Depois olha aonde a onda R está maior para criar um grau de 90o.
Inotropismo:
É a capacidade intrínseca das células miocárdicas desenvolverem força, em determinado comprimento da fibra muscular. O coração é um sincício (conjunto de células) que possuem sincronia na resposta ao estímulo elétrico. No m. cardíaco é diferente do m. esquelético que a força é controlada pelo número de unidades motoras recrutadas. No m. cardíaco a força está relacionada com a quantidade de cálcio intracelular. A quantidade de cálcio pode ser aumentada com a ativação do simpático.
Uma outra maneira de controlar a força é de acordo com o comprimento da fibra muscular. Quando o coração recebe mais sangue, a fibra aumenta seu tamanho, contraindo mais e aumentando sua força e o volume de sangue ejetado. Então o volume de ejeção sistólico (VES) é proporcional a força de contração cardíaca, assim, o débito cardíaco (Fc x VES) também é proporcional.
OBS: O VES = VDF (volume diastólico final) - VSF (volume sistólico final).
* Mecanismo de Frank Starling:É um mecanismo intrínseco. Quanto maior a distensibilidade da fibra ventricular cardíaca, maior é a força de contração cardíaca. Apesar de que existe um limite dessa distensão. Ou seja, quanto maior o retorno venoso, maior a força de contração. Garante que não há represa de sangue no coração.
A velocidade de encurtamento é máxima (a força máxima) quando a pós carga fosse zero. A pré carga seria o que chega no coração para ele bombear, ou seja, é o retorno venoso, é o volume diastólico final. Já a pós carga é a resistência que o coração tem para bombear, ou seja, é a pressão arterial. 
* O volume de sangue ejetado pelos ventrículos depende do volume presente no ventrículo ao fim da diástole.
* Mecanismos extrínsecos: possuem efeito inotrópico positivo, com o objetivo de aumentar a concentração de cálcio intracelular. Isso pode ocorrer com a ativação do simpático que abre canais de cálcio. Um mecanismo de medicamento é impedir a saída de cálcio do meio intracelular, bloqueando as bombas, e deixando ele mais tempo no meio intra e aumentando a força de contração.
OBS: O parassimpático tem um efeito inotrópico negativo e lusinotrópico negativo, mas a maioria da sua ação é relacionada com a frequência cardíaca e não com a força de contração. A acetilcolina abre canais de potássio,por receptores muscarínicos, reduzindo a saída de cálcio do retículo sarcoplasmático.
A concentração intracelular de cálcio. Depende:
1) Da intensidade da corrente de influxo de cálcio.
2) Da quantidade de cálcio armazenada no retículo sarcoplasmático.
Existem canais de cálcio, principalmente a rianodina, que permitem que o cálcio venha do meio intracelular por mediadores secundários. A retirada do cálcio é feita pela bomba de sódio/potássio, ou seja, por um mecanismo de contratransporte de sódio. Quando o sódio entra, a favor do gradiente de concentração devido a bomba de sódio/potássio, o cálcio vai sair aproveitando essa energia passiva para mandar cálcio pro meio extracelular por uma bomba NCX.
OBS: Alguns medicamentos, digitálicos (glicosídeos) - digoxina, bloqueiam a bomba de Na/K, assim, aumenta a concentração de cálcio no meio intracelular juntamente com o sódio, aumentando assim a força de contração cardíaca. Esse medicamento, entretanto, tem efeitos negativo devido a sua dose ser muito próxima da letal ampliando o risco de dar uma superdose.
OBS: As catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), via receptor beta 1, ativam a proteína G, e aumentam a concentração de cálcio intracelular aumentando a entrada de cálcio pela membrana plasmática, e aumentando a saída de cálcio do retículo sarcoplasmático.
Ciclo cardíaco:
Eventos de enchimento e esvaziamento do coração.
* O coração recebe sangue na diástole pelo átrio e depois do ventrículo. Mas as fases do ciclo cardíaco consideram o ventrículo. Então a primeira fase é o enchimento ventricular passivo, já que não precisa da contração atrial, porque as válvas se abrem pelo próprio peso do sangue a posição do coração. 75% do sangue passa assim para o ventrículo passivamente. Esta é dividida em rápida e depois lentamente.
* Depois ocorre a sístole atrial que manda os outros 25% do sangue para o ventrículo.
* Na hora que o ventrículo vai contrair bem no começo, ele ganha força e o átrio perde força. Então, era pro sangue voltar para o átrio, mas as valvas atrioventriculares se fecham gerando a primeira bulha (TUM).
* As valvas semilunares ainda estão fechadas porque estas só vão abrir se a pressão arterial for igual a força de contração ventricular, rompendo esta resistência. Neste momento ocorre a contração ventricular isovolumétrica, na hora que o ventrículo vai ganhando força sem alterar seu volume, já que as valvas atrioventriculares e as semilunares estão fechadas.
* Quando as valvas semilunares se abrem, é necessário que o coração faça uma força superior a resistência. Dessa forma, as artérias ficam com duas "pressões" a arterial propriamente dita e a que o coração fez. 
OBS: Assim, pressão diastólica não é igual a diástole, é a pressão que a artériafica na diástole e a pressão sistólica não é igual a sístole, então, é a pressão que a artéria fica na sístole. Essa diferença de pulso é necessária para que o sangue consiga se mover.
* Depois de ejetar, o ventrículo começa a relaxar. A tendência é que o sangue que tá na artéria volte pra ele, assim as valvas semilunares se fecham. Isso gera a segunda bulha, o TÁ. Esse relaxamento do ventrículo então é isovolumétrico (mesmo volume de sangue) já que todas as valvas estão fechadas. O ventrículo relaxa até que a pressão fique igual a zero, para só assim as valvas voltem a abrir. 
- Quando as valvas não estão funcionando direito ocorre os sopros. É mais comum na valva mitral, estenose na valva semilunar aórtica. O sopro sistólico é das valvas atrioventriculares e o sopro diastólico é das valvas semilunares. 
- Existe ainda uma 3a e 4a bulha que não é fisiológico em adulto. A 3a é comum em crianças e atletas. A 3a bulha ocorre no enchimento ventricular, com uma hipertrofia cardíaca. A 4a bulha ocorre na contração atrial.
Gráfico:
Inicialmente tem o ventrículo e o átrio em relaxamento, com pressão zero, sem sinal elétrico. Nesse momento, ocorre o enchimento ventricular durante a diástole atrial (75%). Depois disso o átrio despolariza e faz a contração (25%), aumentando a pressão do ventrículo, chegando a volume máximo sanguíneo. Volume sistólico total. Depois disso o ventrículo começa a contrair, ganhando força, mantendo seu volume e gerando sua primeira bulha com o fechamento das valvas atrioventriculares. Isso acontece até atingir a pressão arterial da aorta, rompendo a resistência, e abrindo a valva semilunar fazendo com que o coração comece a perder volume. A pressão sistólica então equivale a pressão arterial que acompanha a pressão do coração. Depois disso o sangue tende a retornar por ventrículo então fecha as valvas semilunares, gerando a segunda bulha. 
OBS: A hipertensão arterial ocorre com o aumento da resistência da aorta. Isso gera uma hipertrofia cardíaca para tentar romper essa resistência, mas é com tecido fibroso essa hipertrofia, o que leva a uma insuficiência cardíaca. 
Débito cardíaco:
DC= FC x VES.
Tudo que regula a frequência cardíaca e o volume de ejeção sistólico alteram o débito cardíaco. Assim, o débito é alterado de acordo com a demanda de nutrientes do organismo.
O débito cardíaco também controla a pressão arterial que é sempre controlada para que permita o deslocamento do sangue para o tecido. A pressão arterial = DC x RVPT (resistência vascular periférica total).
* O que controla a Frequência Cardíaca: Se uma pessoa tem uma queda de pressão tem uma tentativapara aumentar essa pressão pelo simpático. Primeiramente, aumenta a frequência cardíaca, mas esta deve ser acompanhada juntamente com a redução do volume de ejeção, porque se não aumenta o tempo de diástole e não tem o enchimento completo do coração. 
-> Sistema nervoso autonômico:
- Simpático aumenta (cronotropismo +)
- Parassimpático diminui (cronotropismo -)
No repouso não é necessário que tenha uma frequência cardíaca alta, então tem ação do parassimpático. Além disso, tem ação do simpático que aumenta ainda mais a Fc de acordo com o condicionamento físico da pessoa. Normalmente é de 50-100, entorno de 65/75.
* Volume de Ejeção Ventricular:
-> Retorno venoso. É necessário ter além de uma vasodilatação (arterial) e uma venoconstrição para fazer o sangue voltar pro coração.
->Pré-carga (volume diastólico final).
-> Força de contração (inotropismo). Direto - SNS e indireto - mecanismo de Frank Starling.
-> Pós-carga (pressão arterial).
Gráfico alças pressão - volume ventriculares:
4 ->1: enchimento do coração
1-> 2: começa a ganhar força (contração isovolumétrica) até abrir as valvas semilunares em 2.
2->3: ocorre ejeção de sangue atingindo a força máxima no pico. Em 3 tem o fechamento da valva semilunar.
3->4: relaxamento isovolumétrico.
Assim, dá para saber qual o volume que foi ejetado (140-60 mais ou menos, diferença entre 1 e 4). A pressão diastólica seria 2 e pressão sistólica seria o pico entre 2 e 3.
* Em um coração com o aumento da pós carga,ejeta uma quantidade de sangue menor e acumula sangue no ventrículo. O débito sistólico então foi baixo.
* Em um coração com o aumento da contratilidade, mas com o mesmo volume de sangue. É o que ocorre com os digitálicos e o SNS. Isso faz com que o volume sistólico final é diminuído, deixando menos quantidade sanguíneo.
Hemodinâmica:
Leis que governam o fluxo do sistema cardiovascular. É um circuito fechado. São os tipos e características dos vasos sanguíneos. 
Os vasos são formados por 3 camadas, podendo ter todas ou não:
Íntima -> é o endotélio do vaso que protege o vaso contra lesões.
Média -> formada por camadas de elastina e fibras musculares lisas.
Adventícia -> é a mais externa, tecido conjuntivo com fibras colágenas.
Artérias: levam o sangue para fora do coração, até os tecidos. São vasos de resistência porque tem pressão. As artérias começam sendo de grande porte até se ramificarem em arteríolas, e estas que conectam aos capilares.
Possui endotélio, uma camada média com grande quantidade de fibras elastinas que permitem a resistência do vaso; além de uma grande quantidade de fibras musculares lisas que vão sofrer influência de substância vasodilatadoras e vasoconstritoras. E a adventícia que tem fibras de colágeno no tecido conjuntivo.
As arteríolas são consideradas os vasos com maior resistência apesar de serem de menor calibre, mas é ela que vai medir o fluxo desse sangue para o tecido. A RVPT (Resistência Vascular Periférica Total) é devido a elas. Elas tem maior proporção de fibras musculares lisas e são as que mais respondem a substâncias vasoconstritoras e vasodilatadoras.
Na artéria envelhecida, o tecido elástico é substituído gerando uma resistência muito alta ao sangue, aumentando muito a pressão arterial. 
Capilares: aonde ocorre as trocas do tecido e do sangue por um tipo de plasma sem proteínas. São vasos diminutos em diâmetro e sua parede é fina para deixar passar as substâncias. Os capilares abrangem uma área maior do que as artérias. Possui apenas endotélio ancorados numa lâmina basal com alta permeabilidade, não tem nem camada média nem adventícia. O sangue ainda tem uma pressão, eles se apoiam em pericitos (células semelhantes às células musculares lisas e que têm função contrátil e nutridora.)
Veias: trazem o sangue dos tecidos para o coração. São vasos de capacitância para acomodar e estocar o sangue. As vênulas são veias pequenas que se conectam aos capilares. Possui endotélio, uma camada média com poucas fibras elásticas e poucas fibras musculares lisas. E possuem uma camada adventícia com muita quantidade de fibras colágenas garantindo sua capacitância..
Nas veias maiores tem uma camada muscular que faz a venoconstrição para ajudar no retorno venoso.
As veias e as vênulas são vasos com alta complacência, ou seja, o oposto da elastância que a artéria tem. O sangue enche de volume sem garantir resistência, como um elástico velho. Assim tende a receber volume sem exercer muita pressão.Complacência esta relacionada com distensibilidade
* Para ocorrer a perfusão é necessário ter pressão, fluxo, resistência e velocidade.
* O sistema capilar e as arteríolas tem uma abrangência de área muito maior do que a aorta. Então, o sangue ao sair do coração distribui-se para uma área de cm (artérias) depois para um área de metros (arteríolas e capilares) e finalmente para uma área de cm (veias). Dessa forma, o sangue percorre regiões com resistência e pressões diferentes.
* A pressão diastólica depende da resistência das arteríolas.
* As veias por serem vasos de capacitância, o maior volume de sangue fica contido nelas (50%). Assim, um dos métodos de aumentar o retorno venoso e fazer a contração dessas veias.
Velocidade de fluxo sanguíneo:
Velocidade com que se desloca o sangue em uma unidade de tempo. A velocidade que sangue passa na Aorta não devem ser a mesma do capilar, se não, não ocorreria as trocas.Avelocidade é diretamente proporcional ao fluxo e inversamente proporcional a área de seção transversa. Dessa forma, a área de seção transversa é maior nos vasos com menores diâmetros.
Velocidade (cm/s) = Fluxo (ml/s)
			 AST (cm2)
Assim a medida que o sangue chega ao capilarcai a sua velocidade, e ao chegar as veias retoma o aumento da velocidade que estava nas artérias. Entretanto, nas veias a pressão é perdida. As artérias, além de uma alta velocidade, apresentam alta pressão, sendo pulsátil de acordo com a diástole e a sístole.
Nos capilares tem que ter pressão hidráulica e não de pulso.
A veia apresenta velocidade alta devido a bomba muscular, por não ter pressão.
Fluxo sanguíneo:
* O fluxo sanguíneo através de um vaso (Artéria) é determinado por:
1) Diferença de pressão. Por isso que a pressão de pulso (diferença da sistólica-diastólica) é necessária.
2) Resistência. É inversamente proporcional a resistência, de maneira que quanto maior a resistência menor o fluxo.
Fluxo (ml/s) = Pressão (mmHg)
		 Resistência (mmHg/ml/min)
O principal mecanismo envolvido nas variações de fluxo sanguíneo consiste de alterações sobre a RVP (arteríolas).
- RPT: é a resistência de toda a árvore arterial. 
* Fatores envolvidos na resistência ao fluxo sanguíneo:
1) Diâmetro. Quanto maior o diâmetro menor a resistência, então é inversamente proporcional (4x) a resistência. Como o raio do vaso pode ser modificado muito facilmente com substâncias vasodilatadoras ou vasoconstritoras, é considerado assim o principal mecanismo relacionado com a resistência. As arteríolas, portanto, são as que mais modificam com essas substâncias por apresentarem mais m. liso e receptores. Dessa forma, são as que podem apresentar mais resistência.
2) Viscosidade. Diretamente proporcional a resistência.
3) Disposição: Série (aumenta a resistência porque precisaria de vasos muito longos) ou Paralelo (como os vasos são menores, a resistência é diminuída).
Equação de Poiseuille:
Resistência = 8nL
		Nπr4
n= viscosidade
L= comprimento
r = raio do vaso
-> Quando aumenta a resistência do vaso, ocorre um aumento da pressão para garantir o fluxo sanguíneo e a perfusão tecidual. Assim, se o tecido quer receber sangue tem que ocorrer vasodilatação nele e vasoconstrição em outro.
OBS: A histamina faz vasodilatação generalizada, por isso, pode causar um choque já que cai a pressão sanguínea geral. 
OBS: O fluxoé inversamente proporcional a resistência. E a resistência é diretamente proporcional a pressão. Então muitas pessoas acham que o fluxo é inversamente proporcional a pressão, mas não se pode dizer isso, já que a pressão é essencial para que ocorra o fluxo, então, o fluxo é diretamente proporcional a diferença de pressão e não inversa a ela.
OBS: A frequência cardíaca que aumenta o débito. E o aumento do débito que aumenta a pressão sanguínea.
Pressão arterial:
Força exercida pelo sangue contra as paredes internas dos vasos sanguíneos. Tipos:
1. Pressão Arterial Sistólica. Equivale ao momento que o coração faz a sístole.
2. Pressão Arterial Diastólica. Equivale a própria resistência do vaso, sem ter relação direta com o coração.
3. Pressão de Pulso. Diferencial entre a sistólica e a diastólica. Esta pressão existe nas grandes artérias, e chegando nas arteríolas já diminui muito. 
* Pressão arterial média: não é a média entre a sistólica e a diastólica, já que o coração fica mais tempo em diástole do que em sístole. 
PAM = PD +1/3 (PS-PD).
* Existe uma grande diferença na pressão arterial média entre a circulação sistêmica(100) e a pulmonar (15). Isso porque a resistência no sistema pulmonar é muito baixo, já que o sangue tem que passar todo pelos capilares pulmonares para ser oxigenado.
Pressão arterial = Débito Cardíaco x Resistência Periférica
O débito está relacionado a fatores cardíacos (frequência cardíaca -SNA- e contratilidade - volume de ejeção sistólica-) e fatores volêmicos (retenção de sódio e de água). A resistência está relacionada a fatores humorais (prostaciclinacininas, angiotensinas catecolaminas), sistema nervoso simpático (principalmente vasoconstritor) e local (Auto regulatório que precisa do endotélio - óxido nítrico que é liberado pelo próprio vaso sanguíneo causa uma vasodilatação importante, e ele é liberado em grande quantidade pós exercício físico gerando uma queda na pressão diastólica. O próprio CO2 pode ser um vasodilatador também, com o objetivo de aumentar o fluxo sanguíneo).
OBS: Pacientes hipertensos acabam lesando o endotélio devido ao próprio stress do sangue passando. Assim, as substâncias vasodilatadoras, que precisam do endotélio para atuar, param de ter tanta eficácia, piorando ainda mais o quadro.
OBS: A aspirina "raleia" o sangue porque na verdade impede a coagulação sanguínea.
OBS: Existe um mecanismo de aumento da pressão arterial por meio da retenção de sódio e água, por meio de hormônios como aldosterona. Esta retenção aumenta o débito que então aumenta a pressão arterial.
O Sistema Capilar:
É nos capilares que ocorre a mais importante função da circulação, a troca de nutrientes e catabólitos entre os tecidos e sangue circulante.
São 10 bilhões de capilares, com uma superfície total de 500 a 700 m2.
"Forças de Starling": O sangue ainda chega com pressão hidrostática alta no capilar para fazer a troca de nutrientes. Como o capilar só tem o endotélio, o sangue com alta pressão é filtrado, saindo um líquido semelhante ao plasma mas sem proteínas. Dessa maneira, o capilar fica com pressão osmótica alta (muita proteína) que reabsorve 90% desse líquido para o capilar. Os outros 10% deste líquido é captado pelo sistema linfático que ira desembocar no sistema venoso novamente. 
A pressão hidrostática do líquido intersticial dificulta a filtração. A pressão coloidosmótica do líquido intersticial dificulta a reabsorção e a coloidosmótica plasmática facilita a reabsorção. 
O edema é causado por um desequilíbrio destas forças. Por exemplo, se o sangue esta com alta pressão hidrostática favorece a filtração, mas dificulta a reabsorção. Além disso, pode ser por problema no retorno venoso, desnutrição (diminui as proteínas plasmáticas, dificulta a reabsorção), doenças hepáticas (já que no fígado que produz a maioria das proteínas plasmáticas), problemas no sistema linfático (filariose e etc). O edema dificulta a nutrição do tecido, ocorre uma compressão das estruturas, sendo muito grave.
O Sistema Venoso:
* É desfavorecido pela força da gravidade. As veias tem alta complacência e estão inseridas dentro dos músculos (bomba muscular). Quando esses músculos se contraem, impulsiona o sangue para cima e a válvula fecha.
- Um grande comprometimento do retorno venoso é quando o indivíduo fica imobilizado, não tendo a função da bomba muscular. Esse sangue então parado pode formar trombos, que se fragmentam em êmbolos obstruindo vasos.
* Além disso, existe a bomba respiratória. Isto é porque a veia cava superior que fica alojada dentro da cavidade torácica, assim, durante a inspiração vai ter uma pressão negativa que vai ajudar mais ainda o retorno venoso. O anticoncepcional também favorece a trombose.
- As meias de compressão ajudam o retorno venoso.
Controle e Regulação da Pressão Arterial:
A pressão arterial tem que ser mantida em níveis limites. Mecanismo de regulação da pressão:
1) Neural/ Barorreceptor:atua a curto prazo. Além disso, ainda tem os quimiorreceptores que atuam no controle da respiração, mas acaba atuando na pressão arterial.
Estes estão localizados no arco Aórtico e na Carótida comum (seio carotídeo), e isso é estratégico porque fica na porta de entrada da circulação sistêmica e na circulação cerebral.
Eles sentem tanto a queda quanto o aumento do fluxo sanguíneo.
Estes receptores vão via nervo Vago para o núcleo do trato solitário (centro cardiovascular), este tem a capacidade de ativar ou inibir o simpático quanto pro parassimpático. O núcleo do trato solitário mandam projeções pros núcleos ambíguo e núcleo motor dorsal do vago (sãoneurônios pré-ganglionares do parassimpático); que são parassimpático. Além disso, manda para o Simpático. Manda projeção para a CVLM (medula ventro lateral caudal) que manda para a RVLM (medula ventro lateral rostral), inibindo-a, sendo simpatoinibitória. Esta RVLM é responsável por excitar a IML, que é o sistema nervoso simpático. Assim, se for estimulado a CVLM vai ser inibido o simpático e ser for estimulado o RVLM o simpático vai ser excitado.
* Barorreceptor -> NTS (núcleo trato solitário) 
							->Parassimpático (NA - núcleo ambíguo- e NMDV - Núcleo motor dorsal do vago -).
						 -> Simpático (CVLM (-) -> RVLM (+) -> IML).
* O parassimpático é um desacelerador cardíaco, atuando mais na frequência cardíaca. O simpático é um acelerador cardíaco, atuando na contratilidade. E é um vasoconstritor atuando nas arteríolas (aumenta a resistência), e atua nas veias aumentando o retorno venoso.
* O Núcleo do Trato Solitário está recebendo continuamente estímulos dos barorreceptores. Se a pressão aumentar, aumenta essa quantidade de estímulos e é estimulado o SNPS pelos NA e NMDV. Caso a pressão diminua, a quantidade de estímulo diminui e o simpático é ativado.
* O parassimpático está constantemente atuando sobre o coração, então, só de tirar sua atuação a frequência cardíaca já aumenta.
* Saindo da posição deitada para a posição orstotática ocorre uma ativação dos barorreceptores, porque a gravidade faz com que o sangue diminua seu fluxo e os barroreceptores interpretam como uma queda da pressão. Depois disso, ocorre uma ativação do simpático para aumentar essa pressão para manter a perfusão das partes mais ascendentes do corpo. Algumas pessoas tem a hipotensão orstotática (postural), ou seja, não tem essa ativação do simpático podendo ter sintomas como vertigem, náuseas. Isso acontece muito quando pessoas estão tomando medicamentos que bloqueiam o sist. simpático (receptor alfa e beta)
2) Quimiorreceptores e os Mecanorreceptores:
Os quimiorreceptores estão localizados na ramificação das art. carótidas e localizados próximos ao arco aórtico. Eles são sensíveis aos componentes químicos do sangue, especificamente as pressões parciais de Oxigênio (os quimiorreceptores periféricos) e Dióxido de Carbono (quimiorreceptores centrais) e concentração hidrogeniônica (pH). Os quimirreceptores percebem estas alterações e as transmitem ao cérebro aumentando seu ritmo de atividade. Os quimiorreceptores e os barorreceptores agem em conjunto para manter uma pressão arterial e um fluxo sanguíneo relativamente estáveis.
Os receptores cardiopulmonares, quando ativados, produzem sinais semelhantes aos produzidos pelos Barorreceptores, porém por outra via de condução.
* Todas as vias são via NTS (núcleo do trato solitário).
OBS: Pessoas hipertensas perdem a sensibilidade dos barorreceptores então perdem a capacidade de identificar que aquela pressão alta não está normal, passando esta ser o valor de referência. Além disso, ocorre também em hipertensos picos de pressão que é prejudicial ao sistema cardiovascular.
3) Hormonal/ Renal/ Sistema Renina-Angiotensina: atua mais a longo prazo.
Esses dois mecanismos podem atuar no sistema nervoso autonômico que ajustaria a frequência cardíaca, o ritmo marcapasso.
Envolve o Rim que libera um hormônio que vai ativar vários outros e ocorre a retenção de líquidos também. 
- Para manter a pressão arterial é necessário um equilíbiro de sistemas vasoconstritores e vasodilatadores. Sistemas que são hipertensores: SRA, AVP e Endotelina. Sistemas que são hipotensores: PEP Natriurético, SCC.
* No rim tem uma enzima chamada de renina que vai dar início a uma cascata bioquímica que fará a angiotensina II ser liberada. A liberação de Renina pelo Rim ocorre pelos seguintes motivos:
- Redução do fluxo plasmático renal. Pode ser uma redução de volume sanguíneo, ou reduz a pressão de perfusão renal.
- Redução da concentração plasmática do íon sódio. 
- Estimulação nervosa simpática
A renina é liberada na mácula densa do Rim, que tem células especializadas (entre a arteríola aferente e eferente, sentindo a pressão que o sangue chega e sai). Na mácula densa tem inervação simpática e ainda percebe a filtração do sangue no Rim.
Quando a Renina é liberada na corrente sanguínea encontra com o Angiotensinogênio (produzido no fígado), ele que é o substrato da renina. Então a renina quebra ele e forma a Angiotesina I, que não tem atividade biológica; mas é convertida em Angiotensina II, pela enzima convertora de angiotensina (ECA), que fica principalmente nos capilares pulmonares.
A angiotensina II que tem principais ações vasoconstritoras, aumenta a liberação de aldosterona que é um hormônio produzido pela supra-renal que tem as seguintes funções:
- Vasoconstritor direto nos vasos.
- Vai fazer a retenção de sódio.
- Aumenta a liberação do ADH (Estocado na neuro-hipófise) que atua no Rim fazendo retenção de água. 
- Estimula o mecanismo da sede no hipotálamo, aumentando a retenção de água. 
- Estimula o apetite ao sal. 
- Estimula o SNS.
Principais efeitos da Angiotensina II e seus mecanismos fisiológicos:
- Alterações na resistência periférica total: Resposta Aguda da Pressão.
- Alterações na função renal: Resposta Pressórica a Longo Prazo.
- Alterações na estrutura cardiovascular: Hipertrofia e Remodelamento Vascular e Cardíaco.
OBS: Isso tudo é muito importante por exemplo numa hemorragia para evitar a hipotensão, já que apenas aumentar o débito não seria suficiente.
A angiotensina II atua em dois tipos de receptores:
* AT1: quando a angiotensina II liga a esse receptor, ocorre todas as ações para o aumento da pressão arterial.
* AT2: quando a angiotensina II liga a esse receptor, ocorre ações contra-regulatórias, ou seja, pode causar até queda da pressão arterial, vasodilatação, anti-proliferativa e anti-hipertrófica.
OBS: Se a angiotensina II ficar constantemente elevada ocorre um remodelamento do sistema cardiovascular e renal causando lesões e deleções. Essas ações que são prejudiciais são via receptor AT1. Ela causa então:1) hipertrofia cardíaca patológica (começa a ter fibrose, aumenta o número de fibroblastos), 2) no vaso começa a produzir espécies reativas de oxigênio que predispõe a formação de placa de ateroma (inibe os fatores fibrinolíticos), de trombos (ativa a cascata de coagulação)e lesão do endotélio. 3) No rim também causa lesão nos vasos renais.
Essas são as principais causas da hipertensão arterial. O que ocorre é um desequilíbrio, com um excesso da ativação desse sistema Renina/Angiotensina, que gera todos esses sintomas negativos, podendo promover outras doenças como insuficiência cardíaca. É necessário controlar a Renina, ou a Angiotensina II, ou a ECA.
**Parece que então a própria angiotensina II é um auto-sistema, que se regula dependendo de qual receptor que se liga.
OBS: A angiotensina I é de 1-10 aminoácidos e a angiotensina II é de 1-8, porque perde 2 aminoácidos. Existe ainda a angiotensina III e IV que são de 2-8 e de 3-8, respectivamente que tem atividade biológica. Dessa maneira, foi descoberto que era necessário a fenilalanina que é o aminoácido 8 para ter atividade biológico. Existe também a angiotensina 1-7 (Pleiotrópica), que não tem a fenilalanina, então, não teria atividade biológica, mas esta tem funções contra-regulatória a angiotensina II, com o objetivo de fazer vasodilatação e inibição.
Além disso foi descoberto também que esses sistemas não existiam apenas circulatório, existem também tecidual.
A angiotensina 1-7 se liga a receptores próprios chamados de MAS.
* Resumo das funções da Angiotensina II:
- Redução do barorreflexo, ação dipsogênica, ativação do sistema nervoso simpático, liberação de AVP.
- Ação trófica e mitogênica, arritimogênica, cronotrópica e inotrópica,.
- Vasoconstrição, ações proliferativa e angiogênica, disfunção endotelial, liberação de NO e prostaglandinas, remodelamento vascular.
- Constricção das arteríolas aferentes e eferente, contração das células mesangiais, reabsorção tubular proximalde Na+, liberação de aldosterona, efeitos tróficos, inibição da secreção de renina. 
* Resumo das funções da Angiotensina 1-7:
- Facilitação do barorreflexo, ausência de ação dipsogênica, modulação do tônus simpático, liberação de AVP.
- Ação anti-proliferativa e anti-arritmogênica.
- Vasodilatação periférica e coronariana, potenciação da bradicinina, ações anti-proliferativa e anti-angiogênica, disfunção endotelial, liberação de NO e prostaglandinas.
- Efeito variável sobre a reabsorção tubular proximal de Na+, aumenta a reabsorção de água em túbulos distais e coletores, efeito antidiurético ou natriurético.
Medicamentos:
- Inibidores da ECA (IECA): bloqueia a enzima convertora de angiotensina I para II, dessa maneira, diminui a II mas aumenta muito a I. Isso causava um aumento da concentração da angiotensina de 1-7, porque a angiotensina 1-7 pode ser formada diretamente pela angiotensina I. Isso era positivo em até quase chegar a cura da hipertensão, já que aumenta a sensibilidade dos barorreceptores.
Além disso, a ECA também quebra a bradicinina em fragmentos negativos, ou seja, quando se bloqueia a ECA mais tem bradicinina que é um potente vasodilatador. Dessa maneira, esse é mais um ponto positivo.
Mas tem pontos negativos, porque existem as quinases que podem converter a angiotensina I em II, o que mostraria ineficácia desse medicamento.
- Losartan (BRAS): bloqueia o receptor AT1. Quando faz isso, aumenta os níveis de angiotensina II que faz com que ela se ligue ao AT2, já que o AT1 está bloqueado. E ligando ao AT2 não tem problema porque o objetivo é realmente diminuir a pressão.
Existe também a ECA 2, que contrabalança a ECA 1, e realiza as quebras favoráveis na redução da pressão arterial. Ela, então, forma angiotensina 1-7 pela angiotensina II, quando esta está em altos níveis. O que é positivo.
- Alisquereno: é um inibidor da Renina, que bloqueia então no topo da cascata. Ela clinicamente não entrou no mercado porque é cara e a mais nova, já que não mostrou ainda nenhuma vantagem em relação as outras.
- Bloqueadores dos canais de cálcio: impedem que o cálcio entre no músculo liso do vaso, impedindo então sua contração e fazendo vasodilatação.
- A-779: antagonista no MAS, ou seja, bloqueia a ação da angiotensina 1-7, como objetivo de estudá-la melhor. Aumenta a pressão arterial.
- Saralasina: inespecífico.
OBS: Indivíduos da raça negra normalmente não respondem a medicamentos bloqueadores do sistema renina/angiotensina, e não se sabe porque.
Peptídeo natriurético atrial:
* Liberado na distensão do átrio, com o aumento do volume de sangue.
* Ação: faz a natriurese, eliminação de sódio na urina, fazendo eliminação da água consequentemente e perda de volume. É um mecanismo contra-regulatório do sistema renina/angiotensina.
Causa vasodilatação, diurese, reduz a liberação de aldosterona, inibição simpática central e inibe o sistema renina/angiotensina.
Fatores locais:
 * Vasoconstritores: noradrenalina e adrenalina (via alfa 1), angiotensina, vasopressina (ADH) e endotelina (liberado pelo endotélio, e é o mais potente de todos).
* Vasodilatadores: bradicinina, óxido nítrico (mais potente liberado pelo endotélio), histamina (fatores alérgicos, principalmente) e prostaglandinas.
OBS: Controle do tônus vascular -> é necessário para manter a pressão. O tônus simpático é o mais necessário para manter a pressão, então, o simpático está constantemente atuando. 
Pacientes que tem um problema no eixo do cortisol, tem uma queda do cortisol que precisava sempre ser mantido. Com a queda desse cortisol aumenta a resposta vascular as catecolaminas, caindo a pressão já que o simpático para de atuar tanto.
Vasopressina ou Hormônio Antidiurético (ADH):
Produzido no hipotálamo/ hipófise posterior e liberado na corrente sanguínea em resposta a um aumento da osmolaridade sanguínea e estimulação pela Ang II.
Efeito vasoconstritor direto.
Endotelina:
É um potente vasoconstritor, secretado pelas células endoteliais de quase todos os vasos sanguíneos do corpo.
O estímulo usual para a sua expressão é a lesão ao endotélio, como no traumatismo ou injeção de substância química tóxica.
É especialmente potente na constrição das artérias coronarianas, renais, mesentéricas e cerebrais, mas é questionável a sua função na ausência de lesão endotelial.
Bradicinina:
É representante da família das Cininas, que têm como característica promover vasodilatação potente.
São formadas no sangue e nos líquidos corporais de alguns tecidos a partir da globulina alfa2, através da ação da calicreína, que em situações inflamatórias, forma a calidina e então da Bradicinina.
Causa dilatação arteriolar muito potente e também permeabilidade capilar aumentada.
Hipertensão Arterial:
Fatores neurais, hormonais e locais vão realizar ações que podem modificar a pressão arterial.
Pressão ótima 120/80 mmHg. É uma pressão é boa, mas não é a ideal porque na verdade é uma média de todas as pressões da população.
Acima de 140/90 mmHg já é considerado hipertensão.
Complicações da hipertensão arterial: AVC, Insuficiência real, Aterosclerose, Infarto agudo do miocárdio, Insuficiência cardíaca.
A hipertensão aumenta com a idade.
Causas da hipertensão:
1) Hipertensão primária ou essencial (95%): sem causa específica. Na maioria das vezes existe uma história familiar positiva e a participação de outros fatores de risco relacionados aos hábitos de vida.
2) Hipertensão secundária (5%): causada por uma doença específica que pode ser renal, cardiovascular, endócrina e, mais raramente, tumoral.
* Ambas podem ser por hiperatividade do sistema renina/angiotensina ou hiperativação do sistema simpático.
SANGUE E HEMOSTASIA
	Componentes do sangue: -componente líquido(55% do volume)---> plasma.
				-componente celular(45% do volume)---> eritrócitos(hemácias); leucócitos(células brancas); trombócitos(plaquetas).
	Essa porcentagem pode variar, os homens apresentam maior porcentagem celular que as mulheres. Eritrócitos importantes para o processo de transporte de oxigênio e Trombócitos importantes para coagulação sanguínea.
	Plasma: constituído por 90% de água; Proteínas como: albumina, globumina, aglutininas, protrombina e fibrinogênio; E ainda outras substâncias orgânicas: enzimas, anticorpos, hormônios e vitaminas; aminoácidos; substâncias nitrogenadas e excreção(resultantes do metabolismo): uréia, ácido úrico e creatina; lipídios: colesterol e triglicérides; glicídios: glicose além dos íons como: sódio, potássio, cálcio, magnésio. 
	Protrombina e fibrinogênio participam da coagulação sanguínea e estão presentes no sangue inativas(maior parte). E serão ativados de acordo com a necessidade de formação de coágulo. A albumina é uma das principais proteínas que existe no sangue, ela tem como função a manutenção do componente líquido no compartimento intravascular, facilitar a reabsorção do líquido para dentro do vaso no capilar. Ainda ajuda no transporte de substâncias no sangue: como medicamentos, hormônios. Essas se ligam a proteínas plasmáticas em uma ligação reversível e são transportadas juntamente com elas. O fígado é produtor da maioria destas proteínas. O plasma junto com o líquido intersticial compõe o líquido extracelular.
	Existe plasma e soro. O plasma para ser coletado, usa-se proteínas de anticoagulação para evitar que os fatores de coagulação sejam ativados. O plasma contém, portanto, fibrinogênio e protrombina. Já no soro, deixa o sangue coagular, o próprio contato com o vidro já ativa os fatores de coagulação, e o coágulo retrair. Então no soro, esses fatores de coagulação foram usados na formação do coágulo, portanto, não estão presentes no soro. Para algumas análises usa-se o soro, para outras o plasma e os tipos de anticoagulantes variam também entre uma análise e outra. 
	Hematócrito:é o % de sangue composto por células após centrifugação. Valor de referência: 35 a 46 %. Ele varia em função sexo, altitude, grau de atividade.
* valores de referência por sexo: Homem = 40 - 46 %, por causada testosterona forma mais células sanguíneas.Mulher = 38 - 40 %
	E um exame em que é possível medir as proporções entre células e plasma. E coletado o sangue em um tubo especial ele é centrifugado e se faz a separação entre a parte líquida, que fica sobrenadante, e sólida, que são as células. Ele é usado para fazer controle, inclusive de anemia, já que as principais células sanguíneas são as hemácias. É um exame rápido.
	Ele varia em função do sexo, da altitude: porque em altas altitudes por causa da baixa pressão de oxigênio, e faz com que o rim produza eritropoietina e com isso, aumenta o número de hemácias, alterando o hematócrito já que, essa é a principal célula sanguínea. O grau de atividade também pode alterar o hematócrito.
	Hemácias: são células em formato de um disco bicôncavo, anucleada. Função – Transportar O2 via hemoglobina. Também faz transporte de CO2. Ela apresenta na sua constituição: * Hemoglobina- que tem ferro que vai se complexar com o oxigênio em uma reação reversível- carregando esse oxigênio,
* Anidrase Carbônica(enzima responsável por uma reação bioquímica que acontece com o CO2 e a água, dentro da hemácia, é a transformação do CO2 em íon bicarbonato, a principal forma de transporte de dióxido de carbono) e *Tampão Ácido básico. 
	O CO2 , quando está em alta concentração nos tecidos, irá entrar na hemácia, que tem em sua constituição a anidrase carbônica, esse gás dióxido de carbono se juntará a uma molécula de água e formará o ácido carbônico, esse ácido é instável e se dissociará em íons bicarbonato e hidrogênio. O bicarbonato sai da hemácia e vai para o sangue, e dessa forma indireta o CO2 é transportado até os pulmões. Nos pulmões, a situação se inverte, o bicarbonato entra na hemácia se combina com o íon hidrogênio e forma o ácido carbônico. Se dissocia em gás carbônico e água, e o CO2 sai. Cerca de 70% do CO2 será transportado dessa forma. Por causa desse processo a hemácia tem grande importância no transporte de CO2.
	Além disso, a hemácia funciona como um tampão ácido-básico, por causa de todas essas reações bioquímicas que acontece nela. Ela ajuda a tamponar hidrogênio quando ele está em excesso. Também regula a glicose, já que a hemoglobina pode fazer ligação com a glicose. Por isso um meio de fazer o controle do diabetes é realizar a análise de hemoglobina glicada(quantidade de hemoglobina que se complexou com a glicose). O que é importante pois consegue perceber o estado glicêmico do paciente por até 3 meses (isso porque a hemoglobina tem viabilidade por até 120dias)enquanto a glicemia em jejum só consegue dados sobre a concentração de glicose no sangue daquele dia.
O ideal é que a hemoglobina glicada dê até 7, acima desse valor é considerado que o paciente não faz o devido controle glicêmico. O risco que a pessoa corre é muito alto como doenças renais e cardiovasculares.
	Produção de hemácias: -1ª semana vida embrionária: Saco Vitelino (nucleadas primitivas)
-2º Trimestre gestação: Fígado, menor quantidade baço e linfonodo
-Ultimo mês e após nascimento: Medula óssea 
* Ate 5 anos – Todos os ossos
* Até 20 anos – Ossos longos (diáfise) e membranosos
* Após 20 anos – Ossos membranosos: vértebra, esterno e costela.
	A produção ao longo dos anos ela sempre decai.
	Produção de hemácias: Crescimento induzido por Indutores do crescimento como interleucina 3. Participação de indutores de diferenciação.
A hemácia vem da linhagem de células pluripotentes, forma células mais específicas (como os megacariócitos que originarão as plaquetas, células anucleadasque possui um tempo de vida curto: de 8 a 12 dias. E origina eritroblastos que originarão os eritrócitos), essa célula vai se diferenciar e existem vários fatores indutores, tanto de crescimento quanto de diferenciação, isso para formar reticulócitos que posteriormente virarão hemácias. Ela cai na corrente sanguínea na forma de reticulócitos. Apenas 1% das células circulantes são reticulócitos, isso porque uma vez na corrente sanguínea rapidamente ela se torna hemácia. Após a fragmentação e perda do núcleo- reticulócito. Ela termina de perder o restante do núcleo e se transforma nesse disco bicôncavo que seria a hemácia. A hemácia tem cerca de oito micrômetros, e possui excesso de membrana plasmática, isso faz com que ela possa sofrer deformações e passar por capilares até menores que ela, ela consegue ser moldada por causa do excesso de membrana. E há patologias como a anemia falciforme que tornam essa hemácia muito mais frágil. E aí na hora que ela vai passar por esses capilares ela pode ser romper, causando uma hemólise que provocará anemia. Quando ela é normal dura em torno de 120 dias, consegue manter alguns processos metabólicos e NADPH, mesmo não tendo núcleo. A partir de 120 dias, ela consegue se manter, a partir disso ela vai se fragilizando e ao passar por capilares mais finos ela sobre degradação.
-São anucleadas e sofrem deformação
-Duram 120 dias na circulação, a partir disso ela começa a perder a capacidade de manutenção. E quando ela passa por capilares menores do baço já vai passar pelo processo de destruição. Isso acontece pela sua fragilidade após 120 dias. O ferro que está presente na hemácia junto com a hemoglobina será reaproveitado. Já a hemoglobina será metabolizada e convertida em bilirrubina que será excretada na bile.
-Sintetizam ATP e NADPH 
-Valores de Referência: 4.000.000 a 5.200.000/ mm3
 *Homens: 5.200.000 ( 300.000)- testosterona induz a produção.
 *Mulheres: 4.700.000 ( 300.000)
	Os reticulócitos, passam para os capilares por diapedese, representam 1%, células circulantes 1 a 2 dias. Quando ela sai da medula, a hemácia já está sob esta forma, sem núcleo, mas ainda apresenta uma disponibilidade metabólica com NADPH eATP. 
	Crescimento e diferenciação das Hemácias: ERITROPOETINA: produzida pelo Rim (células epiteliais dos túbulos renais) – 90% e pelo Fígado – 10%. Sua produção estimulada por: Noradrenalina, Adrenalina e Prostaglandinas. IRC – 1/3 das hemácias.
O que determina a síntese de hemácias não é bem a falta de hemácias, o principal fator que regula a produção de hemácias é a eritropoietina, que é um hormônio liberado principalmente pelo rim. Ela estimula os fatores de diferenciação e crescimento que contribuirá para a formação da hemácia. O que faz com que o organismo libere eritropoietina não é a baixa de hemácias, mas sim a hipóxia tecidual. Se produz mais hemácias quando há deficiência de oxigênio nos tecidos.É por isso que em grandes altitudes tem um maior estímulo para a produção de hemácias, porque a pressão de oxigênio é baixa e isso é compensado por um maior número de células carreadoras desse gás. Na insuficiência renal, vê uma deficiência na produção de eritropoietina, e por causa disso pode ter um comprometimento na produção de eritrócitos, principalmente se a pessoa for para grandes altitudes. A produção de eritrócitos é também estimulada por noradrenalina, adrenalina, prostaglandina.
Atletas podem usar doping biológico: treino em altas altitudes e fazer retirada de sangue e injetá-lo, já que para atletas é vantagem ter um grande número de hemácias. Já que aumenta a resistência e a desempenho cardiovascular.
	Maturação das Hemácias: Vitamina B12 (cianocobalamina) e Ácido Fólico: São essenciais para maturação final das hemácias; Necessários para a síntese de DNA; Falta causa deficiência da divisão e maturação nuclear-hemácia; Falta produz hemácias maiores e mais frágeis (macrócitos). Essa hemácia cora de maneira diferente, ela fica mais clara- anemia macrocítica. Hemácias são destruídas facilmente, isso colabora para hemólise e consequentemente pra uma anemia. 
Para a absorção de vitamina B12, é necessário um fator intrínseco produzido no estômago, ele é essencial, portanto, sem ele não há absorção da vitamina. Por isso em caso de retirada do estômago, deve-se repor o fator intrínseco. Essa vitamina é estocada no fígado. A quantidade de cobalamina que usamos é muito pequena, por isso o estoque que temos nofígado é grande e poderia durar cerca de um ano. Para a detecção de deficiência dessa vitamina leva algum tempo.
		Vitamina de B12 – Estocada no fígado, absorvida no intestino pelo fator intrínseco(mucosa gástrica atrófica causa digestão e redução da absorção).
Ácido Fólico – Vegetais verdes, frutas, fígado e carnes. E comum a administração para gestantes.
	Formação da hemoglobina: 
A succinil coenzima A se liga a glicina e juntas formam o grupo pirrole, esse grupo se torna a protoporfirina, essa se une ao ferro e forma o grupo heme que se liga a polipeptídeos e forma a hemoglobina. Que é formada por quatro cadeias, essas cadeias podem ser alfa ou beta. A hemoglobina humana adulta é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta. E essas quatro cadeias são quem forma a hemoglobina, ela apresenta um grupo ferro, e esse grupo que se complexará com a molécula de oxigênio.Cada molécula de hemoglobina carrega 4 moléculas de oxigênio, portanto, 8 átomos de oxigênio. A hemoglobina A é a hemoglobina humana adulta. A anemia falciforme é um defeito na cadeia beta. Já a hemoglobina fetal apresenta uma conformação diferente, ela apresenta uma afinidade maior com o oxigênio, isso porque ela tem que ser capaz de retirar oxigênio da mãe para o feto.
Cadeia α, β, γ, δ
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Hemoglobina A
2 α e 2 β
-
Hemoglobina F
2 α e 2 γ
- maior afinidade pelo oxigênio.
	Concentração de Hemoglobina no sangue: Valor de referência: 12 a 16 g/dl
Homens : 16 g / 100 ml
Mulheres: 14g /100 ml
-1g de Hb se liga a 1,39 ml de O2(o oxigênio é transportado no sangue através de duas formas: ligado a hemoglobina, cerca de 98%. E pode ser transportado dissolvido no plasma, cerca de 2%, essa porcentagem não pode ser muita porque para um gás como o oxigênio se solubilizar é necessário muita pressão e além disso, há risco de embolia).
Homens 21 ml de O2 /100 ml de sg
Mulheres 19 ml de O2 /100 ml de sg
	A concentração de hemoglobina é importantíssima para a hemácia desempenhar sua função, caso a concentração de hemoglobina seja muito baixa a hemácia fica inativa.
	Utilização do ferro: 
Ferro- fundamental para a formação do grupo heme que é o que se ligará a molécula de oxigênio. Portanto, uma hemácia sem ferro é ineficiente.Esse ferro é absorvido da dieta. Ele para chegar no tecido ele tem que se ligar a um proteína ele não é transportado livre no plasma.
Temos no corpo em torno de 5 gramas de ferro, e os homens perdem cerca de um miligrama por dia e as mulheres cerca de dois por causa do processo menstrual.
A maior parte do ferro do organismo está na hemoglobina das hemácias, mas ele pode estar armazenado como ferritina: ferro complexado com alguma proteína- nos tecidos. A ferritina é um composto de armazenamento de ferro nos tecidos. Quando há excesso de ferro no organismo ele se torna mais difícil de ser usado: hemosiderina, forma mais precipitada, pode se tornar prejudicial ao organismo- não é interessante ter ferro nessa forma.O principal tecido que estoca ferro é o fígado. 
O ferro é absorvido no intestino delgado, ele se liga a uma proteína que se chama apotransferrina, proteína produzida no fígado e lançada na corrente sanguínea e assim que o ferro é obtido ele se liga a ela e se transforma em transferrina, sob essa forma ele vai ser transportado até os tecidos e até a medula (onde tem receptores para a transferrina) e ela entrega o ferro à medula. Apotransferrina para transportar a célula no ponto e a ferritina para estocar nos tecidos. Se tiver muito ferro, o organismo começa a sintetizar hemosiderina.
Apoferritina+ferro= ferritina.
Existe apotransferrina liberada no intestino para contribuir com a absorção.
Quando não tem mais apoferritina para o ferro se ligar e transformar em ferritina. Esse excesso começa a se transformar em hemosiderina.
Participa da formação: Hemoglobina, Mioglobina, Citocromos, Peroxidase e Catalase
*4 a 5 g - total no organismo
* Constitui: 65% Hemoglobina
04% Mioglobina- estoque de oxigênio no músculo se liga a apenas uma molécula de oxigênio.
01% Compostos de oxidação intracelular
0,1% Transferrina no plasma
15 a 30% Sob a forma de ferritina no retículo endotelial do hepatócito
*Transferrina liga-se com a membrana dos eritroblastos
	Destruição da Hemoglobina-hemácia: 
	Quando ocorre a destruição da hemácia, ocorre a produção de bilirrubina vindo da porção porfirina e libera-se o ferro do grupamento heme, esse será reaproveitado.
	Anemias: Perda rápida ou produção lenta de hemácias, por falta de componentes que ativem fatores de diferenciação. Pode ser hemolítica: processo que deixa a hemácia mais frágil- leva a perda mais rápida.
-Anemia hipocrômica(coloração mais clara) ou microcítica(células menores) – perda de sangue. Acontece por perda de sangue, porque o corpo tenta rapidamente retomar a homeostasia e com isso produz células pouco eficientes.
-Anemia Aplastica- aplasia de medula, isso pode acontecer por causa de medicamentos e quimioterapia, ataca-se as células da medula e ela deixa de produzir hemácias. 
-Anemia Megaloblástica – Vitamina B12 e ácido fólico. E quando saem blastos imaturos da medula.
-Anemia Hemolítica – Esferocitose Hereditária- hemácias menores e arredondadas- destruição freqüente das hemácias; Anemia Falciforme – cadeia β, em situações de baixa de oxigênio hemácia toma a forma de foice porque muda a conformação da hemoglobina; Eritroblastose Fetal: quando há incompatibilidade do Rh da mãe com o feto, mãe cria anticorpos contra as hemácias fetais. Causa hemólise das hemácias, por causa de uma fragilidade maior das hemácias
	Policitemias: -Policitemia Secundária: ex: em grandes altitudes.
-Policitemia Vera: o indivíduo apresenta um excesso de produção de hemácias, leva o sangue a ficar mais viscoso e pode por isso aumentar até a pressão. Eles são saudáveis mas apresentam uma cianose. Teoricamente esses indivíduos não teriam problemas.
	Plaquetas: Não tem núcleo nem se reproduzem. São importantes para a coagulação sanguínea.
Vida média: 8 a 12 dias
Valor de referência: 150.000 a 450.000 mm3
Possuem: Moléculas de actina, miosina e trombostenina- essas moléculas ajudam em um tipo de contração que essas células fazem no momento de retração do coágulo, ajudando, inclusive, na retração do vaso; Resíduos de RE e Golgi que sintetizam enzimas e estocam cálcio- elas liberam diversas substâncias que participam da coagulação, que estabilizam o coágulo; Mitocôndrias – formam ATP; Fator estabilizador de fibrina-rede que dá corpo ao coágulo, é uma rede frouxa que será estabilizada por fatores produzidos pelas plaquetas; Fator de crescimento vascular; Cobertura de glicoproteína-impede que elas sejam ativadas frequentemente quando não tem processo de lesão.
Eliminadas através dos macrófagos do baço
Provém de megacariócitos, e é extremamente pequena.
	Hemostase e Coagulação: *Hemostase – prevenção da perda de sangue no vaso lesionado ou rompido. 
*Hemostasia-Coagulação, processo inflamatório e fibrinólise são processos seqüenciais.
 Inicia-se desde o momento de uma lesão vascular.
 Finalizando com a regeneração (reparação) tecidual .
A coagulação é um processo que evita a perda de sangue por algum vaso lesado. Ele é um mecanismo de defesa do corpo. Ele pode se da de uma forma intrínseca em vez de chamar de coágulo chama-se de trombo, e não tem lesão efetiva. Mas é estimulado a coagulação dentro do vaso. Esse processo é um tipo patológico da formação do coágulo. E esse processo tem riscos como infarto e avc, esse trombo pode se formar em um grande vaso, se fragmentar em trombos pequenos e obstruir vasos menores como vasos cerebrais e coronarianos. Existem fatores que predispõe a essa formação de trombos.
O processo de formação do coágulo é um processo de feedback positivo e que é parecido com o processo inflamatório já que é uma cascata de eventos. 
Paralelamente ao processo de coagulação existe o processo de fibrinólise, o coágulo é formado, mas também é dissolvido. O processo de dissolução do coágulo chama-se fibrinólise, eleimpede que o coágulo obstrua o vaso reconstruído.
O processo de coagulação varia com o tipo de hemorragia, com o grau da lesão.
A lesão vascular que dá inicio ao processo de coagulação ativa esse processo, ativa fibrinólise, ocorre reparação do vaso.
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Vaso lesionado ou rompido
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 Espasmo Vascular
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Formação do tampão 
plaquetário
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 Formação do coágulo
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Crescimento do tecido fibroso
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 Retração do coágulo
	Espasmo Vascular: -Reflexos nervosos
-Espasmo miogênico local
- Fatores humorais – plaquetas (serotonina, TXA2) e tecidos traumatizados
Esse próprio espasmo já promove uma redução no volume de sangue, contribuindo para o controle da hemorragia.Ele é mais efetivo quando a lesão é por dilaceração do tecido.As vezes ele é tão intenso que pode chegar a estancar a hemorragia, promove uma redução efetiva do processo hemorrágico.
	Formação do Tampão Plaquetário : -Plaquetas + superfície ou células endoteliais lesadas
 -Ativação por fibras de colágeno, ADP, Trombina e fator de ativação plaquetária (neutrófilos, monócitos e plaquetas)
- Mudam de forma, tornam-se viscosas e aderem as fibras colágenas 
- Sintetizam tromboxano e ADP
-Ativam plaquetas vizinhas que se tornam viscosas
-Tampão plaquetário, posteriormente aderem fibras de fibrina
-As plaquetas liberam o fator estabilizador de fibrina
Acontece a ativação das plaquetas pela lesão. Perdem o glicocálice e começam a se aderirem isso libera fatores de recrutamento de mais plaquetas e forma-se um tampão. Esse tampão ajuda também no controle hemorrágico, se o vaso for muito pequeno ele pode ser suficiente para estancar a hemorragia. As plaquetas liberam fatores que estabilizam a rede de fibrina.
	Formação do Coágulo: -Início 14 a 20s (lesão grave) e 1 a 2 min (lesão menor)
Ativação: - Trauma na parede vascular e tecidos adjacentes
- Alterações no sangue 
-Contato do sangue com superfícies eletronegativamente carregadas
- Contato do sangue com células endoteliais lesadas 
-Contato do sangue com colágeno ou elemento abaixo do endotélio 
	Depois da formação do coágulo ele precisa se desfazer, finalizando o processo.
Ativação de substâncias inativas da circulação sanguínea, em que a protrombina é ativada e se torna trombina e a trombina ativará o fibrinogênio(proteína inativa) em fibrina que formará uma rede, é o que será o coágulo propriamente dito.Inicialmente é formado o tampão plaquetário, depois vem a rede frouxa de fibrina, depois essas plaquetas produzem substâncias que irão estabilizar essa rede de fibrina. Esse coágulo é condensado e no segundo momento esse coágulo sofrerá retração, isso até ajuda a fechar o vaso. Depois esse coágulo sofrerá o processo de fibrinólise-degradação do coágulo. 
A ativação do processo de coagulação acontece por lesão, quando esse processo passa pela via intrínseca pode ter ocorrido um estímulo vindo do sangue como a velocidade, esse sangue correr muito turbulenta, em caso de bifurcações de vasos, lesão de endotélio(principal). Já que o endotélio é uma proteção. Quando se lesa expõe o colágeno ao sangue o que predispõe o processo de coagulação.
O processo começa com duas substâncias circulantes e inativas a protrombina e o fibrinogênio. Acontece a lesão. A protrombina é ativada em trombina a trombina faz a ativação do fibrinogênio em fibrina. Esse processo é dependente de cálcio. Uma substância como o citrato serve como anticoagulante porque retiram cálcio.
Fatores de coagulação:
	
	
Existem diversos fatores de coagulação, e são eles que ativam todo o processo. Todos são inativos e estão na corrente sanguínea, grande parte deles são produzidos no fígado e são dependentes de vitamina K(que também tem grande participação no processo de coagulação) o que os ativam é a lesão tecidual.
Fator 8- antihemofílico- sua falta hemofilia.
Proteína C, anticoagulante endógeno.
Existem duas sequências uma extrínseca e uma intrínseca.
Via Extrínseca: ativada quando se tem lesão tecidual.
 O trauma tecidual, leva a ativação de um fator tecidual que leva a ativação do fator 7. Esse uma vez ativado leva ativação do fator 10. O fator 10 ativado se junta com o fator 5 e vai ativar ativador de protrombina que vai ativar a protrombina e ela se tornará trombina. Cálcio entra na ativação de protrombina em trombina, plaquetas intensificam essa reação. O fator 5 e o 8 tem um papel importante na intensificação do processo. E a trombina ativada ativa ainda mais os fator ativador de protrombina- fator 10 com o 5.
	Via Intrínseca: é maior
O fim das duas cascatas é igual- a partir do fator 10 juntando com o 5 o restante é a mesma coisa.
Ela acontece sem uma lesão tecidual, portanto, forma-se um trombo(que é o resultado de um processo de coagulação dentro do vaso sem lesão tecidual). 
O trauma de sangue: alteração do fluxo de sangue, bifurcação estresse por cisalhamento, ativa fator 12. Para ativá-lo além desse evento é necessário a presença de précalicreína(precursora da bradicinina)que é ativada em calicreína. Isso ativa o fator 11. O fator 11 ativado ativa o fator 9, que esse ativado junto com o fator 8 que ativa fator 10. Na participação do fator 10, a via intrínseca e a extrínseca, se cruzam num ponto comum. Depois disso as vias seguem iguais. o fator 10 ativado ativa o ativador de protrombina que faz a ativação da protrombina(fator 2), ela ativada se transforma em trombina que vai ativar o fibrinogênio(fator 1) em fibrina que é quem vai formar a trama.As plaquetas, contribuem para a coagulação sanguínea porque produzem fatores que estabilizam a fibrina contribuindo para a formação do coágulo ou trombo propriamente dito.
Cálcio importante para o processo de coagulação. 
A deficiência de fatores leva a um problema na coagulação. Outro fator que leva a problemas na coagulação é o baixo número de plaquetas.
O êmbolo pode ser qualquer fragmento que se desloque.
Após a formação do coágulo, ele sofre retração devido a substâncias contrateis que existem nas plaquetas.
A fibrinólise desobstrui o vaso. 
Circulação normal, com fluxo laminar. Quando há modificação do fluxo pode haver uma ativação dos fatores de coagulação.
Acontece a lesão
Primeiro passo do processo de coagulação. Isso ajuda no estancamento da hemorragia. E evitar uma perda maior de sangue.
Plaquetas perdem o glicocálice, que evitam sua adesão. Libera quimiotaxinas que faz o recrutamento de mais plaquetas.
A fibrina formando uma rede que envolve as células e formam o coágulo. As plaquetas continuam produzindo fatores de estabilização da fibrina.
Retração do coágulo e fibrinólise.
	Retração do Coágulo: Bordas dos vasos são tracionadas
-Agentes contrateis plaquetários- proporciona o encolhimento do coágulo.
-Cálcio plaquetário
- Trombina
Esse processo ajuda a juntar as paredes do vaso para a reparação. 
Depois que o coágulo retrai que consegue separar o soro.
	Anticoagulantes: Prevenção da Coagulação: -Superfície lisa do endotélio
-Camada de glicocálice do endotélio
-Trombomodulina – proteína ligada a membrana endotelial que liga com a trombina, ativa proteína C (anticoagulante)- proteína importante como anticoagulante endógeno. Ela inibe os fatores 5 e 8.
- Proteína C (Vit. K dependente): Inibição dos fatores V e VIII ativados; Lise do inibidor do PA1
*Anticoagulantes que removem Trombina: -Fibras de fibrina
-α2 Macroglobulina 
-Antitrombina III
-Heparina (mastocitos basófilos)- eficiente, mas sua ação anticoagulante depende do complexo heparina-antitrombina III.
-Heparina + antitrombina III – Retira trombina e fatores XII, XI, IX e X ativados
O próprio coágulo consome fatores ativados, portanto a formação do coágulo já funciona como um anticoagulante.
Esse processo de coagulação não pode ficar exacerbado, porque se esse processo é realizado sem controle há muitas formações de trombos que levam a problemas graves. Pelo deslocamento de êmbolos para locais vitais. Quando a pessoa sofre trombose, ela deve ficar imobilizada(para evitar que o