PROBLEMA 2- CHOQUE

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Choque
1. Definir hemostasia 
2. Caracterizar as fases da hemostasia
ROBBINS
A hemostasia normal consiste em uma série de processos regulados que mantêm o sangue em estado fluido, sem coágulos, nos vasos normais, formando ao mesmo tempo e rapidamente um tampão hemostático, localizado no sítio de lesão vascular. A contraparte patológica da hemostasia é a trombose, a formação de coágulo sanguíneo (trombo) dentro de vasos intactos. Tanto a hemostasia como a trombose envolvem três elementos: parede vascular, plaquetas e cascata de coagulação. 
Hemostasia Normal
- A lesão vascular causa vasoconstrição arteriolar transitória por meio de mecanismos neurogênicos reflexos, aumentados pela secreção local de endotelina (um potente vasoconstritor derivado do endotélio). Esse efeito é fugaz, porém, e o sangramento rapidamente retornaria se não fosse a ativação de plaquetas e dos fatores de coagulação. 
- A lesão endotelial expõe a matriz extracelular (MEC) subendotelial altamente trombogênica, facilitando a adesão, ativação e agregação plaquetárias. A formação do tampão plaquetário inicial é chamada de hemostasia primária. 
- A lesão endotelial também expõe o fator tecidual (fator III ou tromboplastina), uma glicoproteína pró-coagulante envolta por membrana sintetizada pelas células endoteliais. O fator tecidual exposto, agindo em conjunto com o fator VII, é o principal gatilho da cascata de coagulação, e sua ativação eventualmente culmina na ativação da trombina, que tem vários papéis na regulação da coagulação. 
- A trombina ativada promove a formação de um coágulo insolúvel de fibrina por clivagem de fibrinogênio; a trombina também é um potente ativador de plaquetas adicionais, que servem para reforçar o tampão hemostático. Essa sequência, denominada hemostasia secundária, resulta na formação de um coágulo estável capaz de impedir mais hemorragia. 
- À medida que o sangramento é controlado, mecanismos contrarregulatórios (p. ex., fatores que produzem fibrinólise, como o ativador do plasminogênio tipo tecidual) são postos em movimento para assegurar que a formação de coágulo seja limitada ao local da lesão. 
 
Legenda: Hemostasia normal: A: Após lesão vascular, fatores neurohumorais locais induzem vasoconstrição transitória. B, Plaquetas ligam os receptores de glicoproteína Ib (GpIb) ao fator de von Willebrand (fvW) na matriz extracelular (MEC) exposta e são ativadas, sofrendo alteração de forma e liberação de grânulos. A adenosina difosfato liberada (ADP) e o tromboxano A2 (TxA2) induzem a agregação plaquetária adicional pela ligação de receptores Gp IIb-IIIa ao fibrinogênio. Essa agregação plaquetária preenche o defeito vascular, formando o tampão hemostático primário. C, Ativação local da cascata de coagulação (envolvendo fator tecidual e fosfolipídeos plaquetários) resulta na polimerização de fibrina, “cimentando” as plaquetas em um tampão hemostático secundário, que é maior e mais estável que o tampão primário e contém hemácias e leucócitos capturados. D, Mecanismos contrarregulatórios, como liberação de t-PA (ativador de plasminogênio tecidual, um produto fibrinolítico) e trombomodulina (que interfere na cascata de coagulação), limitam o processo hemostático ao local da lesão.
Endotélio
As células endoteliais são reguladores centrais da hemostasia; o equilíbrio entre as atividades anti e protrombóticas do endotélio determina se ocorre formação, propagação ou dissolução de trombo. Células endoteliais normais expressam uma variedade de fatores anticoagulantes que inibem a agregação plaquetária e a coagulação, e promovem fibrinólise; após a lesão ou a ativação, porém, esse equilíbrio se altera, e as células endoteliais adquirem numerosas atividades pró-coagulantes. Além do trauma, o endotélio pode ser ativado por patógenos microbianos, forças hemodinâmicas e uma série de mediadores pró-inflamatórios.
· Propriedades antitrombóticas do endotélio normal
Efeitos Inibidores sobre as Plaquetas. O endotélio intacto impede que as plaquetas (e os fatores de coagulação plasmática) se juntem à MEC subendotelial altamente trombogênica. As plaquetas não ativadas não aderem ao endotélio normal; mesmo com plaquetas ativadas, a prostaciclina (isto é, a prostaglandina I2 [PGI2]) e o óxido nítrico produzido pelo endotélio impedem sua adesão. Ambos os mediadores também são potentes vasodilatadores e inibidores da agregação plaquetária; sua síntese pelas células endoteliais é estimulada por uma série de fatores (p. ex., trombina, citocinas) produzidos durante a coagulação. As células endoteliais também produzem adenosina difosfatase, que degrada o difosfato de adenosina (ADP) e inibe mai]s a agregação plaquetária (veja posteriormente). 
Efeitos Inibidores sobre os Fatores de Coagulação. Essas ações são mediadas por fatores expressos nas superfícies endoteliais, particularmente as moléculas do tipo heparina, trombomodulina e inibidor da via de fator tecidual. As moléculas do tipo heparina agem indiretamente: elas são cofatores que aumentam muito a inativação da trombina (e de outros fatores de coagulação) por meio da proteína plasmática antitrombina III. A trombomodulina também age indiretamente: liga-se à trombina, modificando portanto a especificidade do substrato da trombina, para, em vez de clivar fibrinogênio, clivar e ativar proteína C, um anticoagulante. A proteína C ativada inibe a coagulação por meio de clivagem e inativação de dois pró-coagulantes, fator V e fator VIIIa; ela requer um cofator, proteína S, que também é sintetizada pelas células endoteliais. Finalmente, o inibidor da via do fator tecidual (TFPI) inibe diretamente o complexo fator tecidual-fator VIIa e o fator Xa.
Fibrinólise. As células endoteliais sintetizam o ativador de plasminogênio do tipo tecidual, uma protease que cliva plasminogênio para plasmina; esta, por sua vez, cliva a fibrina para degradar os trombos.
· Propriedades Pró-trombóticas do Endotélio Lesionado ou Ativado
Ativação de Plaquetas. A lesão endotelial põe as plaquetas em contato com a MEC subendotelial, a qual inclui entre seus constituintes o fator de von Willebrand (fvW), uma grande proteína multimérica que é sintetizada por células endoteliais (CE). O fvW se mantém aderido à MEC por meio de interações com o colágeno e também se liga fortemente à Gp1b, uma glicoproteína encontrada na superfície das plaquetas. Essas interações permitem a ação do fvW como uma espécie de cola molecular que liga fortemente as plaquetas às paredes desnudas do vaso.
Ativação de Fatores de Coagulação. Em resposta às citocinas (p. ex., fator de necrose tumoral [TNF] ou interleucina 1 [IL-1]) ou certos produtos bacterianos incluindo endotoxina, as células endoteliais produzem fator tecidual, o principal ativador in vivo da coagulação, e são um regulador decrescente da expressão da trombomodulina. As células endoteliais também ligam os fatores de coagulação IXa e Xa, o que aumenta as atividades catalíticas desses fatores.
Efeitos Antifibrinolíticos. As células ativadas secretam inibidores do ativador do plasminogênio (PAIs), os quais limitam a fibrinólise e, portanto, favorecem a trombose.
Plaquetas
São fragmentos celulares anucleados descartados na circulação sanguínea por megacariócitos medulares. Elas têm um papel crítico na hemostasia normal pela formação de um tampão hemostático, que sela os defeitos vasculares, e pela provisão de uma superfície que recruta e concentra os fatores de coagulação ativados. A função plaquetária depende de vários receptores de glicoproteína da família da integrina, um citoesqueleto contrátil, e dois tipos de grânulos citoplasmáticos: 
- Grânulos a que expressam a molécula de adesão, selectina P, em suas membranas e contêm fibrinogênio, fibronectina, fatores V e VIII, fator 4 plaquetário (uma quimiocina ligante de heparina), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e fator b de transformação de crescimento (TGF-b). 
- Corpos densos (grânulos d), que contêm adenina nucleotídeos (ADP e ATP), cálcio ionizado, histamina, serotonina e epinefrina.
Após a lesãovascular, as plaquetas encontram constituintes da MEC (o colágeno é o mais importante) e glicoproteínas adesivas como o fvW. Isso desencadeia uma série de eventos que levam à (1) adesão plaquetária, (2) ativação plaquetária e (3) agregação plaquetárira
Adesão Plaquetária inicia a formação de coágulo e depende do fvW e da glicoproteína plaquetária Gp1b. Sob estresse de cisalhamento (p. ex., no fluxo sanguíneo), o fvW sofre alteração de sua conformação, assumindo uma forma estendida que permite sua ligação simultânea ao colágeno na MEC e à Gp1b plaquetária. A importância dessa interação adesiva é ressaltada pelas deficiências genéticas do fvW e da Gp1b, resultando ambos em desordens hemorrágicas — doença de von Willebrand e doença de Bernard-Soulier (uma condição rara), respectivamente
Ativação Plaquetaria: A adesão plaquetária leva a uma irreversível alteração de forma e secreção (reação de liberação) de ambos os tipos de grânulos — um processo denominado ativação plaquetária. O cálcio e o ADP liberados dos grânulos d são especialmente importantes em eventos subsequentes visto que o cálcio é exigido por vários fatores de coagulação e o ADP é um potente ativador de plaquetas em repouso. As plaquetas ativadas também sintetizam tromboxano A2 (TxA2), uma prostaglandina que ativa plaquetas adicionais próximas, além de ter papel importante na agregação plaquetária. Durante a ativação, as plaquetas sofrem drástica alteração na forma, passando de discos lisos para esferas com numerosas extensões longas e espiculadas, assim como alterações mais sutis na constituição de suas membranas plasmáticas. As alterações de forma aumentam a subsequente agregação e também a área de superfície disponível para interação com os fatores de coagulação. As sutis alterações da membrana incluem maior expressão de superfície dos fosfolipídeos com carga negativa, os quais fornecem locais de ligação, tanto para o cálcio como para os fatores de coagulação, e modificação de conformação da plaqueta GpIIb/IIIa que lhe permite ligar-se ao fibrinogênio. 
Agregação plaquetaria: segue-se à adesão e ativação plaquetária, e é estimulada por alguns dos mesmos fatores que induzem a ativação plaquetária, como o TxA2. A agregação é promovida pelas interações de ligação entre o fibrinogênio e os receptores GpIIb/IIIa nas plaquetas adjacentes (Fig. 3-7). A importância dessa interação é ressaltada por uma rara deficiência herdada de GpIIb/IIIa (trombastenia de Glanzmann), que está associada a sangramento e incapacidade de agregação das plaquetas. O reconhecimento do papel central dos receptores GpIIb/IIIa na agregação plaquetária estimulou o desenvolvimento de agentes antitrombóticos que inibem a função de GpIIb/IIIa.
A concomitante ativação da cascata de coagulação gera trombina que estabiliza o tampão plaquetário por meio de dois mecanismos: 
- A trombina ativa um receptor de superfície plaquetária (receptor ativado por protease [PAR]), que em conjunto com ADP e TxA2 aumenta mais agregação plaquetária. Segue-se a contração plaquetária, criando uma massa irreversivelmente fundida de plaquetas que constitui o tampão hemostático secundário definitivo. 
- A trombina converte fibrinogênio em fibrina na circunvizinhança do tampão, cimentando o tampão plaquetário em posição.
Hemácias e leucócitos também são encontrados nos tampões hemostáticos. Os leucócitos aderem às plaquetas por meio de selectina P e ao endotélio por meio de várias moléculas de adesão; eles contribuem para a resposta inflamatória que acompanha a trombose. A trombina também promove inflamação estimulando a adesão de neutrófilo e monócito e gerando produtos de divisão da fibrina quimiotáticos durante clivagem do fibrinogênio.
Interações Plaquetárias-Endoteliais A interação de plaquetas e endotélio causa profundo impacto na formação dos coágulos. Por exemplo, a prostaglandina PGI2 (sintetizada pelo endotélio normal) é um vasodilatador e inibe a agregação plaquetária, enquanto TxA2 (sintetizado por plaquetas ativadas) é um potente vasoconstritor. O equilíbrio entre os efeitos oponentes de PGI2 e TxA2 varia: em vasos normais, os efeitos da PGI2 dominam e a agregação plaquetária é impedida, enquanto a lesão endotelial diminui a produção de PGI2 e promove a agregação plaquetária e a produção de TxA2. A utilidade clínica da aspirina (um inibidor de cicloxigenase irreversível) na redução do risco de trombose coronariana está em sua capacidade de bloquear permanentemente a produção de TxA2 pelas plaquetas que não têm capacidade para a síntese de proteína. Embora a produção de PGI2 endotelial também seja inibida pela aspirina, as células endoteliais podem ressintetizar a ciclogenase, superando assim o bloqueio. De forma similar à PGI2, o óxido nítrico derivado do endotélio também age como vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária
Cascata de coagulação
Constitui o terceiro braço do sistema hemostático. É uma série sucessiva de reações enzimáticas amplificadoras. A cada etapa do processo, uma proenzima sofre proteólise para se tornar uma enzima ativa, a qual por sua vez faz a proteólise da proenzima seguinte na série, levando eventualmente à ativação da trombina e à formação de fibrina. A trombina tem um papel-chave, visto que age em numerosos pontos da cascata. A trombina proteolisa fibrinogênio em monômeros de fibrina que se polimeriza em gel insolúvel; esse gel envolve plaquetas e outras células circulantes no tampão hemostático secundário definitivo. Os polímeros de fibrina são estabilizados pela atividade de ligação cruzada do fator XIIIa, que também é ativado pela trombina. 
Cada reação na via depende da montagem de um complexo composto por uma enzima (um fator de coagulação ativado), um substrato (uma proenzima forma o fator de coagulação seguinte na série) e um cofator (um acelerador de reação). Esses componentes são tipicamente montados em uma superfície fosfolipídica (fornecida por células endoteliais ou plaquetas) e mantidas juntas pelas interações que dependem dos íons cálcio (explicando por que a coagulação sanguínea é impedida por quelantes de cálcio). 
A cascata sequencial de ativação pode ser semelhante a uma “dança” de complexos, sendo os fatores de coagulação passados sucessivamente de um parceiro para o seguinte. Entre parênteses, a capacidade dos fatores de coagulação II, VII, IX e X de se ligarem ao cálcio requer que grupos g-carboxílicos adicionais sejam um complemento enzimático de certos resíduos do ácido glutâmico nessas proteínas. Essa reação requer vitamina K como cofator e é antagonizada por drogas como o coumadin, que tem uso amplo como anticoagulante.
Tradicionalmente, a coagulação sanguínea divide-se em vias extrínseca e intrínseca, convergindo na ativação do fator X. A via extrínseca foi designada dessa maneira por exigir a adição de um deflagrador exógeno (fornecido originalmente por extratos teciduais); a via intrínseca só exige o fator XII (fator de Hageman) para uma superfície com carga negativa (até o vidro é suficiente). Entretanto, essa divisão é principalmente um artefato dos testes in vitro; há de fato várias interconexões entre as duas vias. A via extrínseca é a mais relevante em termos físicos para ocorrer a coagulação após dano vascular; ela é ativada pelo fator tecidual, uma glicoproteína ligada à membrana expressa nos locais de lesão.
Os laboratórios clínicos avaliam a função dos dois braços da via usando dois testes-padrão:
- O tempo de protrombina (TP) faz a triagem da atividade das proteínas na via extrínseca (fatores VII, X, II, V e fibrinogênio). O TP é realizado por adição de fosfolipídeos e fator tecidual ao plasma citrado do paciente (o citrato de sódio quela o cálcio e impede a coagulação espontânea), seguido pelo cálcio, e o tempo para a formação de coágulo de fibrina (geralmente 11-13 segundos) é registrado. Como o fator VII é um fator de coagulação dependente de vitamina K com meia-vida menor (aproximadamente sete horas), o TP é usado para guiar o tratamento dos pacientes com antagonistas de vitamina K (p. ex., coumadin).- O tempo de tromboplastina parcial (TTP) faz a triagem da atividade das proteínas na via intrínseca (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). O TTP é realizado com a adição de um ativador com carga negativa do fator XII (p. ex., vidro moído) e fosfolipídeos ao plasma citrado do paciente, seguido por cálcio, registrando-se o tempo necessário para a formação do coágulo (normalmente, 28-35 segundos). O TTP é sensível aos efeitos anticoagulantes e, portanto, é usado para monitorar sua eficácia.	
Depois de formada, a trombina não só catalisa as etapas finais na cascata de coagulação, mas também exerce ampla variedade de efeitos sobre a vasculatura local e meio inflamatório; ela até participa ativamente da limitação da extensão do processo hemostático. A maior parte dos efeitos mediados por trombina ocorre por meio de receptores ativados por protease (PARs), que pertencem a uma família de sete proteínas internas transmembrana. Os PARs estão presentes em vários tipos celulares, incluindo plaquetas, endotélio, monócitos e linfócitos T. A trombina ativa PARs cortando seus domínios extracelulares, provocando uma alteração de conformação que ativa a proteína G associada. Assim, a ativação de PAR é um processo catalítico, explicando a potência impressionante da trombina em desencadear efeitos dependentes de PAR, como aumentar as propriedades adesivas dos leucócitos.
Depois de ativada, a cascata de coagulação deve ser fortemente restrita ao local da lesão para prevenir a coagulação inadequada e, em outra parte da árvore vascular, a coagulação potencialmente perigosa. Além da ativação do fator de restrição em locais de fosfolipídeos expostos, a coagulação também é controlada por três categorias gerais de anticoagulantes: 
- Antitrombina (p. ex., antitrombina III) inibe a atividade da trombina e outras serinas proteases, ou seja, fatores IXa, Xa, XIa e XIIa. Aantitrombina III é ativada pela ligação a moléculas do tipo heparina nas células endoteliais — daí a utilidade clínica da administração de heparina para limitar a trombose
- Proteína C e proteína S são duas proteínas dependentes da vitamina K que agem em um complexo para a inativação proteolítica dos fatores Va e VIIIa. A ativação de proteína C pela trombomodulina foi descrita anteriormente; a proteína S é um cofator para a atividade da proteína C;
- Inibidor da via do fator tecidual (IVFT) é uma proteína secretada pelo endotélio (e outros tipos celulares) que inativa o fator Xa e os complexos fator tecidual-fator VIIa;
A coagulação também põe em movimento uma cascata fibrinolítica que modera o tamanho final do coágulo. A fibrinólise é realizada principalmente pela plasmina, que quebra a fibrina e interfere em sua polimerização. Os resultantes produtos da divisão da fibrina (FSPs ou produtos de degradação da fibrina) também podem agir como fracos anticoagulantes. Níveis elevados de FSPs (mais notavelmente os dímeros D derivados de fibrina) podem ser usados para diagnosticar estados trombóticos anormais, incluindo coagulação vascular disseminada (CID), trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar. 
A plasmina é gerada por proteólise de plasminogênio, um precursor plasmático inativo, pelo fator XII ou pelos ativadores de plasminogênio. O mais importante dos fatores do plasminogênio é o ativador de plasminogênio tipo tecidual (t-PA); o t-PA é sintetizado principalmente por células endoteliais, sendo mais ativo quando fixado à fibrina. A afinidade por fibrina confina, em grande parte, a atividade fibrinolítica do t-PA aos locais de trombose recente. O ativador de plasminogênio tipo uroquinase (u-PA) é outro ativador do plasminogênio presente no plasma e em vários tecidos; ele pode ativar a plasmina na fase de fluido. Além disso, o plasminogênio pode ser clivado para a sua forma ativa pelo produto bacteriano estreptoquinase, o qual é usado clinicamente para lisar coágulos em algumas formas de doença trombótica. Como ocorre com qualquer componente regulatório potente, a atividade da plasmina é fortemente restrita. Para prevenir o excesso de plasmina decorrente da lise de trombos indiscriminadamente pelo corpo, a plasmina livre forma rapidamente complexos com a a2-antiplasmina e é inativada. 
As células endoteliais modulam mais o equilíbrio coagulaçãoanticoagulação, liberando inibidores do ativador de plasminogênio (PAIs); estes bloqueiam a fibrinólise e conferem um efeito pró-coagulante geral. A produção de PAI é aumentada pelas citocinas inflamatórias (em especial por interferon g) e provavelmente contribui para a trombose intravascular que acompanha a inflamação grave.
3.Definir e caracterizar choque hipovolêmico
ROBBINS 
Choques
O choque é a via comum final de vários eventos potencialmente fatais, incluindo exsanguinação, trauma ou queimaduras extensos, embolia pulmonar e sepse. Independentemente da causa, o choque se caracteriza por hipoperfusão sistêmica dos tecidos; pode ser causado por diminuição do débito cardíaco ou do volume sanguíneo circulante efetivo. As consequências são o comprometimento da perfusão tecidual e a hipóxia celular. Embora inicialmente o choque seja reversível, quando prolongado leva eventualmente a uma lesão tecidual irreversível que muitas vezes se comprova fatal. As formas mais comuns de choque podem ser agrupadas em três categorias patogênicas: 
- O choque cardiogênico resulta do baixo débito cardíaco decorrente de falha da bomba miocárdica. Pode ser causado por dano miocárdico (infarto), arritmias ventriculares, compressão extrínseca (tamponamento cardíaco) ou por obstrução do fluxo de saída (p. ex., embolia pulmonar). 
- O choque hipovolêmico resulta de baixo débito cardíaco decorrente da perda de volume sanguíneo ou plasmático (p. ex., por hemorragia ou perda de fluido em decorrência de queimaduras graves). 
- O choque séptico resulta de vasodilatação arterial e acúmulo de sangue venoso que se origina da resposta imune sisêmica à infecção microbiana. 
Com menos frequência, o choque pode resultar da perda de tônus vascular associada à anestesia ou secundária à lesão da medula espinhal (choque neurogênico). O choque anafilático resulta de vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade vascular que é deflagrado por uma reação de hipersensibilidade mediada por imunoglobulina E.
· Estagios do choque
O choque é uma desordem progressiva que leva ao óbito se os problemas de base não forem corrigidos. Os mecanismos exatos da morte relacionada à sepse ainda são obscuros; exceto no caso de aumento da apoptose linfocitária e enterocitária, a necrose celular é mínima. A morte tipicamente se segue à falência de múltiplos órgãos, que normalmente não apresenta indícios morfológicos para explicar sua disfunção. No caso de choques hipovolêmico e cardiogênico, porém, as vias que levam ao óbito de um paciente são razoavelmente conhecidas. A não ser que a agressão seja maciça e rapidamente fatal (p. ex., exsanguinação decorrente de aneurisma aórtico roto), o choque tende a evoluir em três estágios gerais (ainda que um tanto artificiais). Esses estágios foram documentados com mais clareza no choque hipovolêmico, mas são comuns a outras formas também:
- Um estágio não progressivo inicial, durante o qual são ativados mecanismos compensatórios reflexos e é mantida a perfusão de órgão vital. 
- Um estágio progressivo, caracterizado por hipoperfusão tecidual e início de piora circulatória, bem como desarranjo metabólico, incluindo acidose. 
- Um estágio irreversível, no qual a lesão celular e tecidual é tão grave que, mesmo corrigidos os defeitos hemodinâmicos, a sobrevivência não é possível.
GUYTON
CHOQUE CAUSADO POR HIPOVOLEMIA - CHOQUE HEMORRÁGICO
Hipovolemia significa redução do volume sanguíneo. A hemorragia é a causa mais comum de choque hipovolêmico. A hemorragia diminui a pressão de enchimento da circulação e como consequência diminui o retorno venoso. Como resultado, o débito cardíaco cai abaixo do normal e pode sobrevir o choque.
Relação do Volume do Sangramento com o Débito Cardíaco e a Pressão Arterial
A figuramostra os efeitos aproximados, sobre o débito cardíaco e a pressão arterial, da remoção do sangue do sistema circulatório por período de cerca de 30 minutos. Cerca de 10% do volume total do sangue podem ser removidos sem produzir algum efeito sobre a pressão arterial ou sobre o débito cardíaco, porém a maior perda de sangue diminui em geral primeiramente o débito cardíaco e, a seguir, a pressão arterial, ambos caindo a zero quando cerca de 40% a 45% do volume total de sangue tiverem sido removidos.
Compensações pelos Reflexos Simpáticos do Choque Seu Valor Especial para a Manutenção da Pressão Arterial. A diminuição da pressão arterial após hemorragia, que também diminui as pressões das artérias e nas veias pulmonares no tórax, desencadeia potentes reflexos simpáticos (iniciados em grande parte pelos barorreceptores arteriais e outros receptores de estiramento vasculares). Esses reflexos estimulam o sistema vasoconstritor simpático na maioria dos tecidos do corpo, resultando em três efeitos importantes: (1) As arteríolas se contraem na maior parte da circulação sistêmica, aumentando assim a resistência periférica total. (2) As veias e os reservatórios venosos se contraem, ajudando desse modo a manter o retorno venoso adequado, apesar da diminuição do volume sanguíneo. (3) A atividade cardíaca aumenta acentuadamente, aumentando a frequência cardíaca por vezes do valor normal de 72 batimentos/min para até 160 a 180 batimentos/min.
Valor dos Reflexos Nervosos Simpáticos. Na ausência dos reflexos simpáticos, somente 15% a 20% do volume sanguíneo podem ser removidos por período de 30 minutos antes que a pessoa morra; isso contrasta com a perda de 30% a 40% do volume sanguíneo que a pessoa pode suportar quando os reflexos estão intactos. Por conseguinte, os reflexos ampliam o volume da perda de sangue que pode ocorrer, sem causar morte por período aproximado do dobro do tempo que é possível em sua ausencia. 
Maior Efeito dos Reflexos Nervosos Simpáticos na Manutenção da Pressão Arterial do que na do Débito Cardíaco. A pressão arterial é mantida em níveis normais ou quase normais na pessoa com hemorragia, por mais tempo que o débito cardíaco. A razão para isso é que os reflexos simpáticos são gerados mais em função da manutenção da pressão arterial que do débito cardíaco. Eles aumentam a pressão arterial principalmente pelo aumento da resistência periférica total, que não tem efeito benéfico sobre o débito cardíaco; entretanto, a constrição simpática das veias é importante para impedir a redução excessiva do retorno venoso e do débito cardíaco, além do seu papel na manutenção da pressão arterial. O segundo platô da curva de pressão arterial que ocorre aproximadamente em 50 mmHg é decorrente da ativação da resposta isquêmica do sistema nervoso central que provoca estimulação extrema do sistema nervoso simpático, quando o cérebro começa a apresentar falta de oxigênio ou acúmulo excessivo de dióxido de carbono. Esse efeito da resposta isquêmica do sistema nervoso central pode ser designado como a "última trincheira" dos reflexos simpáticos, em sua tentativa de impedir a queda excessiva da pressão arterial.
Proteção do Fluxo Sanguíneo Coronariano e Cerebral pelos Reflexos. Valor especial da manutenção da pressão arterial normal, mesmo na presença de diminuição do débito cardíaco, é a proteção do fluxo sanguíneo pelos sistemas circulatórios coronariano e cerebral. A estimulação simpática não causa constrição importante dos vasos cerebrais ou cardíacos. Além disso, nesses dois leitos vasculares, a autorregulação do fluxo sanguíneo é excelente, impedindo que reduções moderadas da pressão arterial possam diminuir de modo significativo seu fluxo sanguíneo. Assim, o fluxo sanguíneo, pelo coração e pelo cérebro, é mantido essencialmente em seus níveis normais enquanto a pressão arterial não cair até abaixo de 70 mmHg, apesar do fluxo sanguíneo em algumas outras áreas do corpo poder estar diminuído para até um terço a um quarto do normal nesse momento, devido à vasoconstrição.
Choque hemorrágico progressivo e não progressivo.
O sistema circulatório pode se recuperar enquanto o grau da hemorragia não for maior que certa quantidade crítica. A ultrapassagem desse limite crítico, mesmo pela perda de poucos mililitros de sangue, faz a diferença final entre a vida e a morte. Dessa maneira, a hemorragia além de certo nível crítico faz com que o choque passe a ser progressivo. Isto é, o próprio choque causa ainda mais choque, e a condição passa a ser círculo vicioso que leva finalmente à deterioração da circulação e à morte.
Choque não progressivo – Choque compensado
Se o choque não for suficientemente intenso para causar sua própria progressão, a pessoa pode talvez se recuperar. Portanto, o choque com grau menos intenso é referido como choque não progressivo ou choque compensado, significando que os reflexos simpáticos e outros fatores provocam compensação suficiente para impedir a deterioração adicional da circulação. 
Os fatores que fazem com que a pessoa se recupere de graus moderados de choque são todos mecanismos de controle por feedback negativo da circulação que tendem a normalizar o débito cardíaco e a pressão arterial. Eles incluem:
1. Reflexos barorreceptores que provocam potente estimulação simpática da circulação. 
2. Resposta isquêmica do sistema nervoso central que produz estimulação simpática ainda mais potente no corpo, porém não é ativada de modo significativo até que a pressão arterial caia abaixo de 50 mmHg. 
3. O relaxamento reverso por estresse do sistema circulatório faz com que os vasos sanguíneos se contraiam em função da diminuição do volume sanguíneo, de modo que o volume sanguíneo disponível encha mais adequadamente a circulação. 
4. Aumento da secreção de renina pelos rins e formação de angiotensina IL que resulta em constrição das artérias periféricas e também diminuição do débito de água e de sal pelos rins, ambos ajudando a impedir a progressão do choque. 
5. Aumento da secreção de vasopressina (hormônio antidiurético) pela glândula hipófise posterior, que resulta em constrição das artérias e veias periféricas e aumenta de modo acentuado a retenção de líquido pelos rins. 
6. Aumento da secreção de epinefrina e norepinefrina pela medula adrenal, que contrai as artérias e veias periféricas e eleva a frequência cardíaca.
7. Mecanismos compensatórios que fazem com que o volume sanguíneo retorne ao normal, incluindo absorção de grandes quantidades de líquido pelo trato intestinal, pelos capilares sanguíneos dos espaços intersticiais do corpo, conservação de água e de sal pelos rins, e aumento da sede e aumento do apetite por sal, que fazem com que o indivíduo beba água e coma alimentos salgados se for capaz.
Os reflexos simpáticos e o aumento da secreção de catecolaminas pela medula adrenal fornecem rápida ajuda para trazer de volta a recuperação, pois eles se tornam maximamente ativados dentro de 30 segundos a alguns minutos após a hemorragia.
Os mecanismos da angiotensina e da vasopressina, bem como o relaxamento reverso por estresse, que causa contração dos vasos sanguíneos e dos reservatórios venosos, necessitam de 10 minutos a uma hora para responder de forma completa, porém participam de modo muito ativo do aumento da pressão arterial ou do aumento da pressão de enchimento circulatório e por meio deles aumentam o retorno do sangue para o coração. 
Finalmente, o reajuste do volume sanguíneo pela absorção de líquido dos espaços intersticiais e pelo trato intestinal, bem como a ingestão oral e a absorção de quantidades adicionais de água e de sal, pode necessitar de 1 a 48 horas, porém a recuperação ocorre com o tempo, desde que o choque não se torne grave o suficiente para entrar no estágio progressivo.
O Choque Progressivo é Causado por um Círculo Vicioso de Deterioração Cardiovascular
A Figura 24-3 mostra alguns dosfeedbacks positivos que também diminuem o débito cardíaco no choque, fazendo desse modo com que o choque passe a ser progressivo. Alguns dos mais importantes desses feedbackssão os seguintes:
- Depressão Cardíaca. Quando a pressão arterial cai para um nível suficientemente baixo, o fluxo sanguíneo coronariano diminui além do necessário para a nutrição adequada do miocárdio. Isso enfraquece o músculo cardíaco e por isso diminui mais o débito cardíaco. Dessa forma, desenvolve-se ciclo de feedback positivo pelo qual o choque fica cada vez mais e mais grave. Dessa forma, um dos aspectos importantes do choque progressivo, se de origem hemorrágica ou por outro meio, é a deterioração progressiva final do coração. Nos estágios iniciais do choque, ela desempenha papel muito pequeno na condição da pessoa, em parte porque a deterioração do coração não é grave durante a primeira hora do choque, mas principalmente porque o coração tem imensa capacidade de reserva que permite que ele bombeie normalmente 300% a 400% mais sangue que o requerido pelo corpo para a adequada nutrição dos tecidos corporais. Entretanto, nos estágios finais do choque, a deterioração do coração é provavelmente o fator mais importante para a progressão letal final do choque.
- Insuficiência Vasomotora. Nos estágios iniciais do choque, vários reflexos circulatórios provocam intensa atividade do sistema nervoso simpático. Isso ajuda a retardar a depressão do débito cardíaco e em especial a impedir a queda da pressão arterial. Todavia, chega-se a ponto em que a redução do fluxo sanguíneo para o centro vasomotor do cérebro deprime de tal modo esse centro que ele fica progressivamente menos ativo e por fim inativo de forma total. Por exemplo, a interrupção completa da circulação para o cérebro causa durante os primeiros 4 a 8 minutos a mais intensa de todas as descargas simpáticas, porém ao final de 10 a 15 minutos, o centro vasomotor está tão deprimido que não pode ser demonstrada nenhuma evidência adicional de descarga simpática. Por sorte, o centro vasomotor em geral não falha nos estágios iniciais do choque se a pressão arterial permanecer acima de 30 mmHg.
Bloqueio de Vasos muito Pequenos - "Sangue Estagnado". Com o passar do tempo, ocorre bloqueio de muitos dos vasos sanguíneos muito pequenos do sistema circulatório e isto também pode causar choque progressivo. A causa inicial desse bloqueio é o fluxo moroso do sangue nos microvasos. Como o metabolismo tecidual continua, apesar do fluxo reduzido, grandes quantidades de ácido carbônico e ácido lático continuam a ser lançadas nos vasos sanguíneos locais e aumentam, de modo acentuado, a acidez local do sangue. Todo esse ácido e mais outros produtos da deterioração dos tecidos isquêmicos produzem a aglutinação do sangue local, resultando em minúsculos coágulos sanguíneos que levam à formação de tampas (plugs) muito pequenas nos vasos de pequeno calibre. Mesmo que não se formem tampas nos vasos, existe tendência aumentada das células sanguíneas de se aderirem umas às outras, tornando mais difícil que o sangue flua pela microvasculatura, o que dá origem ao termo sangue estagnado.
Aumento da Permeabilidade Capilar. Após muitas horas de hipóxia capilar e de falta de outros nutrientes, a permeabilidade dos capilares aumenta gradualmente, e grandes quantidades de líquido começam a transudar para os tecidos. Isso diminui ainda mais o volume sanguíneo, com a consequente redução adicional do débito cardíaco, fazendo com que o choque fique ainda mais grave. A hipóxia capilar não causa aumento da permeabilidade capilar até os estágios avançados do choque prolongado.
Liberação de Toxinas pelo Tecido lsquêmico. Durante a história da pesquisa na área do choque, sugeriu-se que este fizesse com que os tecidos liberassem substâncias tóxicas, como histamina, serotonina e enzimas teciduais, que causam deterioração adicional do sistema circulatório. Estudos demonstraram a importância de pelo menos uma toxina, a endotoxina, em alguns tipos de choque. 
Depressão Cardíaca Causada por Endotoxinas. A endotoxina é liberada pelas células mortas de bactérias gram-negativas nos intestinos. O fluxo sanguíneo diminuído para os intestinos causa muitas vezes a formação e a absorção aumentadas dessa substância tóxica. A toxina circulante, a seguir, causa aumento do metabolismo celular, apesar da nutrição inadequada das células; isso tem efeito específico sobre o músculo cardíaco, produzindo depressão cardíaca. A endotoxina pode desempenhar o papel principal em alguns tipos de choque, especialmente no "choque séptico". 
Deterioração Celular Generalizada. Enquanto o choque se agrava, ocorrem no corpo muitos sinais de deterioração celular generalizada. Órgão afetado de modo especial é o fígado. Isso decorre em grande parte da falta de nutrientes suficientes para sustentar o metabolismo normalmente elevado das células hepáticas, mas também em parte devido à extrema exposição das células hepáticas a qualquer toxina vascular ou outro fator metabólico anormal que ocorra no choque.
Entre os efeitos celulares lesivos que ocorrem na maioria dos tecidos orgânicos, estão os seguintes:
 1. O transporte ativo de sódio e potássio através da membrana celular fica muito diminuído. Como resultado, sódio e cloreto se acumulam nas células, e o potássio é perdido pelas células. Além disso, as células começam a inchar. 
2. A atividade mitocondrial nas células hepáticas, bem como em muitos outros tecidos do corpo, fica geralmente deprimida. 
3. Os lisossomas das células em áreas dispersas do tecido começam a se romper, com liberação intracelular de hidrolases, que causam deterioração intracelular adicional. 
4. O metabolismo celular dos nutrientes, como a glicose, é por vezes muito deprimido nos estágios avançados do choque. As ações de alguns hormônios são também deprimidas, incluindo depressão de quase 100% da ação da insulina
Todos esses efeitos contribuem para a deterioração adicional de muitos órgãos do corpo, incluindo especialmente (1) o fígado, com depressão de suas muitas funções metabólicas e de desintoxicação; (2) os pulmões, com desenvolvimento eventual de edema pulmonar e pouca capacidade de oxigenar o sangue; e (3) o coração, por conseguinte, deprimindo ainda mais sua contratilidade.
Necrose Tecidual no Choque Grave - Ocorrência de Áreas Focais de Necrose Provocada por Fluxos Sanguíneos Focais em Diferentes Órgãos. Nem todas as células do sangue são igualmente lesadas pelo choque, pois alguns tecidos têm melhor oferta sanguínea que outros. Por exemplo, as células adjacentes às extremidades arteriais recebem mais nutrientes que as adjacentes às extremidades venosas dos mesmos capilares. Por conseguinte, ocorre maior deficiência nutricional em torno das terminações venosas dos capilares do que em outro lugar. Lesões puntiformes similares ocorrem no músculo cardíaco, embora aí padrão repetitivo definido como o que ocorre no fígado não possa ser demonstrado. Todavia, as lesões cardíacas têm papel importante na condução ao estágio irreversível final do choque. Lesões deteriorativas também ocorrem nos rins, especialmente no epitélio dos túbulos renais, levando à insuficiência renal e por vezes à morte urêmica alguns dias depois. A deterioração dos pulmões também leva muitas vezes à angústia respiratória e à morte após vários dias - o que é referido como síndrome do pulmão de choque.
Acidose no Choque. A maior parte dos distúrbios metabólicos que ocorrem nos tecidos em choque pode levar à acidose sanguínea em todo o corpo. Isso resulta da má distribuição do oxigênio para os tecidos, que diminui de forma acentuada o metabolismo oxidativo dos produtos alimentícios. Quando isso ocorre, as células obtêm a maior parte de sua energia pelo processo anaeróbico da glicólise, o que leva a quantidades imensas de ácido lático em excesso no sangue. Além disso, o fluxo sanguíneo reduzido pelos tecidos impede a remoção normal do dióxido de carbono. O dióxido de carbono reage localmente nas células com a água para formar altas concentrações de ácido carbônico intracelular; este, por seu turno, reage com várias substâncias químicas teciduais para formar muitas outras substâncias ácidas intracelulares. Desse modo, outro efeitodeteriorante do choque consiste no desenvolvimento de acidose tecidual, tanto generalizada como local, levando à progressão adicional do próprio choque.
Deterioração por Feedback Positivo dos Tecidos em Choque e o Círculo Vicioso do Choque Progressivo
Todos os fatores já discutidos que podem levar à progressão adicional do choque são tipos de feedback positivo. Isto é, cada aumento de grau do choque causa aumento adicional do próprio choque. Todavia, o feedback positivo não leva necessariamente ao círculo vicioso. Se o círculo vicioso é ou não desenvolvido, depende da intensidade do feedback positivo. Nos graus brandos de choque, os mecanismos de feedback negativo da circulação - reflexos simpáticos, mecanismo de relaxamento reverso por estresse dos reservatórios de sangue, absorção de líquido pelo sangue dos espaços intersticiais, e outros - podem facilmente superar as influências do feedback positivo e por conseguinte levar à recuperação. Porém, nos graus graves do choque, os mecanismos deteriorantes do feedback positivo ficam cada vez mais potentes, levando à rápida deterioração da circulação, de modo tal que todos os sistemas de feedback negativo do controle da circulação atuando em conjunto não conseguem normalizar o débito cardíaco.
Choque irreversível 
Após o choque ter progredido até certo estágio, a transfusão ou qualquer outro tipo de terapia passa a ser incapaz de salvar a vida do indivíduo. Então, é dito que a pessoa está no estágio irreversível do choque. Ironicamente, mesmo nesse estágio irreversível, a terapia pode em raras ocasiões restabelecer a pressão arterial e até mesmo o débito cardíaco a seus valores normais ou próximos aos normais por curtos períodos, porém o sistema circulatório continua a se deteriorar, com a morte sobrevindo dentro de poucos minutos a algumas horas. 
A transfusão durante esse estágio irreversível pode fazer com que algumas vezes o débito cardíaco (bem como a pressão arterial) retorne a próximo do normal. Todavia, o débito cardíaco logo começa a cair novamente, e as transfusões subsequentes têm cada vez menos efeito. Nesse ponto do quadro clínico ocorreram múltiplas alterações deteriorativas nas células musculares do coração que não necessariamente afetam a capacidade imediata do coração de bombear o sangue, mas, que por longos períodos deprimem essa capacidade o suficiente para levar à morte. Além de certo ponto, ocorreram extensa lesão tecidual, liberação de numerosas enzimas destrutivas nos líquidos corporais, desenvolvimento de acidose acentuada e de tantos outros fatores destrutivos em curso, que até mesmo o débito cardíaco normal por poucos minutos não pode reverter a deterioração continuada. Por conseguinte, no choque grave, o indivíduo atinge eventualmente estágio no qual ele morrerá mesmo que a utilização de terapia vigorosa ainda pudesse normalizar o débito cardíaco por curtos períodos de tempo.
Depleção das Reservas Celulares de Fosfato de Alta Energia no Choque Irreversível. As reservas de fosfato de alta energia nos tecidos corporais, em especial no fígado e no coração, são de forma intensa diminuídas nos graus mais profundos do choque. Basicamente, todo o fosfato de creatina já foi degradado, e quase todo o trifosfato de adenosina é degradado a difosfato de adenosina, monofosfato de adenosina e em sua maior parte a adenosina. A seguir, muito dessa adenosina se difunde das células para o sangue circulante, onde é convertida em ácido úrico, substância que não pode entrar de novo nas células, para reconstituir o sistema do fosfato de adenosina. Nova adenosina pode ser sintetizada com intensidade de cerca de 2% da quantidade celular normal em uma hora, significando que, uma vez que os estoques de fosfato de alta energia nas células foram depletados, eles dificilmente podem ser repostos.
 Assim, um dos resultados finais mais devastadores da deterioração no choque, e talvez o mais significativo para o desenvolvimento do estado final de irreversibilidade, é a depleção celular desses componentes de alta energia.
Choque Hipovolêmico Causado pela Perda de Plasma
A perda de plasma pelo sistema circulatório mesmo sem a perda de hemácias pode algumas vezes ser grave o suficiente para reduzir de forma acentuada o volume total de sangue, causando choque hipovolêmico típico, semelhante em quase todos os detalhes ao causado por hemorragia. A perda grave de plasma ocorre nas seguintes condições: 1. A obstrução intestinal (bloqueia parcialmente o fluxo sanguíneo venoso nas paredes intestinais, aumentando a pressão capilar intestinal. Isso por seu turno faz com que líquido extravase dos capilares para as paredes intestinais e também para o lúmen intestinal. Como a perda de líquido tem elevado conteúdo proteico, o resultado é a redução total da proteína plasmática, bem como a redução do volume plasmático.) 2. queimaduras graves ou outras condições desnudantes da pele, muito plasma é perdido pelas áreas de pele desnuda, de modo que o volume plasmático fica muito reduzido.
O choque hipovolêmico resultante da perda de plasma tem quase as mesmas características do choque causado por hemorragia, exceto por fator complicador adicional: a viscosidade do sangue aumenta de forma muito acentuada, como resultado do aumento da concentração das hemácias no restante do sangue, o que exacerba a lentidão do fluxo sanguíneo. A perda de líquido de todos os compartimentos líquidos do corpo é referida como desidratação; isso também pode reduzir o volume sanguíneo e causar choque hipovolêmico semelhante ao resultante de hemorragia. Algumas das causas deste tipo de choque são (1) sudorese excessiva, (2) perda hídrica na diarreia grave ou por vômitos, (3) excesso de perda de líquido pelos rins, (4) ingestão inadequada de líquido e de eletrólitos, ou (5) destruição dos córtices adrenais, com perda da secreção de aldosterona e consequente insuficiência renal para reabsorver sódio, cloreto e água, como ocorre na ausência do hormônio adrenocortical aldosterona.
Choque hipovolêmico causado por traumatismo
Uma das causas mais comuns do choque circulatório é o traumatismo corporal. Com frequência, o choque resulta simplesmente da hemorragia causada por esse trauma, mas também pode ocorrer mesmo sem hemorragia, pois a contusão extensa do corpo pode produzir lesão suficiente dos capilares, permitindo a perda excessiva de plasma para os tecidos. Essa perda de plasma resulta em grande redução do volume plasmático, com choque hipovolêmico resultante. Foram feitas muitas tentativas para implicar os fatores tóxicos liberados pelos tecidos traumatizados como uma das causas do choque após o trauma. Todavia, os experimentos de transfusão cruzada em animais normais falharam em evidenciar elementos tóxicos significativos. Em resumo, o choque traumático parece resultar na maior parte da hipovolemia, embora também possa existir grau moderado de choque neurogênico concomitante causado pela perda do tônus vasomotor, como discutido adiante.
4 . Classificar o choque hipovolêmico