Resumo de Habilidades Médicas (pares cranianos, linfonodos, ouvido, boca, olho, nariz e pele)

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PARES CRANIANOS:
1º par craniano – Nervo Olfatório:
EXAME: “Patência das Narinas” e “Acuidade Olfatória”
Patência das Narinas:
- Fecha a narina de um lado, pede pro paciente inspirar. Depois, faz do outro lado a mesma coisa.
- Avaliar se há alguma oclusão nas narinas, ou seja, se ele consegue sentir direito (ver se está entupido).
Acuidade Olfatória:
Antes do exame:
- Está com alguma obstrução no nariz? (Pede pro paciente respirar)
- Respira bem?
- Sofreu algum trauma no nariz?
- Está sentindo o cheiro normal?
OBS: 
Parosmia – troca o cheiro.
Cacosmia – sente cheiro ruim (Ex: carniça).
Anosmia – Não sente cheiro nenhum.
OBS: Não pode induzir. 
OBS: Antes de começar o exame, pergunta de que lado o paciente sente o cheiro melhor.
OBS: Começa pela pior narina.
OBS: Faz primeiro em uma narina, e depois na outra narina. Enquanto tiver fazendo em uma, tapa a outra (O médico que deve tapar a narina).
OBS: Não faz o exame com álcool, faz com outras substâncias, porque estimula o trigêmeo (5º par craniano).
Durante o exame:
Pede pro paciente fechar os olhos.
- Está cheirando?
- Está sentindo cheiro de que?
Comentário: Vou avaliar o nervo olfatório, a estrutura da olfação. O paciente não tem alterações de olfato.
OLHO + PARES CRANIANOS
2º par craniano – Nervo Óptico (Relacionado à visão – parte nervosa):
EXAME: “Reflexo Pupilar”, “Teste de Confrontação”, “Acuidade visual (Tabela de Snellen)”, “Optocinético (Anopsia – Ausência de visão)” e “Cover-teste”
Optocinético : 
- Pede pro paciente fixar a fita, e o médico puxa a fita; o paciente tem que acompanhar o movimento.
OBS: Anopsia.
Acuidade Visual :
- Vai avaliar a acuidade visual através da tabela de Snellen.
- Vai usar essa tabela pra ver se a pessoa está enxergando.
- Uma pessoa normal: 20x20 (É pra ver 20, e a pessoa ver 20).
- O objetivo de todo mundo é chegar à 20x20.
Teste de confrontação :
- Tem que fazer dos dois lados.
OBS: Quiasma 
-Lesões:
No quiasma: EMIANOPSIA BITEMPORAL – Temporal (Lateral) e é dos dois lados.
Antes do quiasma: Cegueira em um olho e o outro olho normal.
Depois do quiasma: EMIANOPSIA HOMÔNIMA DIREITA E ESQUERDA.
OBS: O paciente só enxerga um cone, perdeu a visão das laterais... O que pode ser? Uma emianopsia bitemporal.
Reflexo pupilar :
- Pede pra o paciente tirar o óculos, por causa do reflexo.
- Faz o teste nos dois olhos.
- Direto: Coloca a luz no olho, e observa o mesmo olho.
 Concensual: Coloca a luz no olho, e observa o outro.
- Coloca a luz pra ver a contração da pupila.
- O médico coloca a mão no nariz do paciente e observa o olho.
Cover-teste :
- Avaliar o estrabismo.
3º, 4º e 6º pares cranianos (Inervam os músculos extrínsecos do olho):
OBS: 3º par craniano – Nervo Oculomotor.
 4º par craniano – Nervo troclear.
 6º par craniano – Nervo abducente.
Músculos retos: São todos os nasais (Reto superior, reto medial, reto inferior e reto lateral).
Músculo oblíquo: Oblíquo superior e oblíquo inferior.
OBS:
- Os músculos retos são inervados pelo 3º nervo craniano (OCULOMOTOR). 
- O músculo oblíquo inferior é inervado pelo 3º par craniano.
- O músculo reto lateral é inervado pelo 6º par craniano.
- O músculo oblíquo superior é inervado pelo 4º par craniano.
OBS: O oblíquo superior puxa o olhar pra lateral e pra baixo.
EXAME: “Teste de movimentação do olho – H”
Teste de movimentação do olho :
- Pede pro paciente tirar os óculos.
- Segura o queixo do paciente (Tem que pedir pro paciente ficar com a cabeça parada, não pode movimentar).
- O teste do H pode fazer com uma mão só, ou com uma de cada vez. 
- Começa no meio, vai pro lado direito, sobe, desce e sobe de novo. Depois desce, vai pro lado esquerdo, sobe, desce, sobe de novo.
- O do “estaleco”, começa do lado direito (Sobe, meio e desce), depois do lado esquerdo (Sobe, meio e desce) e depois faz no meio e aponta o dedo em direção ao nariz.
6º par craniano – Nervo Abducente:
OBS: Lesão de nervo abducente: Lesa o músculo reto lateral, e o paciente não faz o movimento dos olhos pra fora (olhando pro lado esquerdo e pro lado direito).
-Pares de nervos cranianos:
NCI Olfatório
NCII Óptico
NCIII Oculomotor
NCIV Troclear
NCV Trigêmio (V1- Oftálmico/V2- Maxilar/V3- Mandibular)
NCVI Abducente
NCVII Facial
NCVIII Vestibulococlear
NCIX Glossofaríngeo
NCX Vago
NCXI Acessório
NCXII Hipoglosso
#inervação da pálpebra: 
* sensitiva NCV1 e um ramo infra orbital do NCV2 
 * motora NCVII (parte palpebral do orbicular das pálpebras) e NCIII (levantador da pálpebra)
Nervos Ópticos, NCII, são compostos por 80% de fibras visuais e 20% de fibras pupilares aferentes. Os nervos ópticos deixam ambas as retinas e atravessam um pequeno percurso até onde se unem (quiasma óptico). No quiasma óptico, as fibras nasais cruzam e se unem às fibras não cruzadas do lado contralateral, formando o trato óptico. As fibras visuais continuam no trato óptico até o corpo geniculado lateral, onde ocorrem sinapses, cujos axônios terminam no córtex visual primário do lobo occipital. As fibras pupilares aferentes contornam o corpo geniculado e terminam no colículo superior e na área pré-tectal do mesencéfalo. 
Hemianopsia (Hemianopsia Binasal; Hemianopsia Bitemporal; Hemianopsia Homônima; Quadrantanopsia) Perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual de um ou ambos olhos. 
Bitemporal – lesão no quiasma óptico (como tumor hipofisário), perda de visão de ambos campos temporais
Homônima – lesão do trato óptico, da radiação óptica ou córtex occipital (como em acidentes vasculares encefálicos), com a lesão no trato óptico direito há perda de visão de ambos campos visuais esquerdos, e vice versa
Quadrantanopsia – é a perda de campo em um quadrante, o paciente com quadrantonopsia homônima superior esquerda apresenta lesão nas radiações ópticas inferiores direita ou na região occipital inferior direita
OUVIDO:
EXAME: “Teste de Rinne e Weber” e “Acuidade Auditiva”
Teste de Weber:
- Bate o diapasão uma vez.
- Pega o diapasão pela aste.
- Coloca o diapasão na glabela (meio da testa).
- Pergunta se o paciente está ouvindo dos dois lados ou sentindo na testa.
- Se lateralizar, pode ser um problema de condução (mesmo ouvido que lateralizou) ou problema neurossensorial (no ouvido oposto ao lateralizado).
Teste de Rinne:
- Serve pra confirmar o teste de Weber.
- Bate uma vez o diapasão.
- Coloca a aste no processo mastóide (CONDUÇÃO ÓSSEA) e pergunta se o paciente está ouvindo, e pede pra ele avisar quando parar de vibrar.
- Depois coloca o diapasão (a parte das bolinhas) em frente ao pavilhão auditivo (CONDUÇÃO AÉREA).
- O teste deve ser feito nos dois ouvidos.
OBS: O normal é o paciente ouvir melhor em frente ao pavilhão auditivo (CONDUÇÃO AÉREA).
OBS: O paciente que fez o Rinne, ouviu melhor na condução óssea e não ouviu nada ou ouviu pouco na aérea, é problema de condução. O paciente que fez o Rinne, ouviu melhor na condução aérea, ou o ouvido está normal, ou é um problema neurossensorial no lado contrário.
Teste de Acuidade Auditiva (“Teste do Sussurro”):
- O médico fecha o ouvido do paciente, e vai sussurrar no ouvido contrário 3 palavras (tem que falar baixo; as palavras precisam ser pequenas). 
- O teste deve ser feito nos dois ouvidos.
- As palavras que o examinador sussurrar em um ouvido, devem ser diferentes das que ele sussurrar no ouvido contrário.
- Faz em um ouvido e pede pro paciente repetir as 3 palavras.
Comentário: Se o paciente repetir as palavras erradas, o examinador diz que o paciente tem algum problema de acuidade auditiva. 
OBS: Primeiro faz o teste do sussurro, depois faz o de Rinne e Weber.
NARIZ:
Inspeção:
 - Avaliar o nariz (Septo, cartilagem de cada lado, vestíbulo, mucosa – vermelho opaco, úmida, superfície lisa e limpa, exsudato, inchaço, sangramento, secreção – purulenta, aquosa, turva, sanguinolenta, crostas, massas, pólipos).TIREÓIDE:
- Acha o istmo (Abaixo da cartilagem cricóidea).
- Lateraliza a traquéia e faz movimento de rotação pra ver se acha alguma nodulação.
- Pede pro paciente engolir (ver a consistência da tireóide), e a tireóide vai subir e descer na mão do examinador.
- Tem que palpar pouco, porque pode dar uma bradicardia e o paciente desmaia. 
- Pode pedir pro paciente movimentar a cabeça (do lado que ele virar a cabeça, relaxa o músculo esternocleidomastóideo e vai palpar desse lado).
Comentário: Tireóide palpável, consistência fibroelástica, sem nódulos.
OBS: Pomo de adão é a cartilagem tireóidea.
BOCA:
- Ver as doenças.
EXAME: “Inspeção”
Inspeção:
- O médico coloca a luva, pega a espátula.
- Afasta a bochecha com a espátula, coloca a lanterna, olha a mucosa, e perto do molar (abertura do canal do ducto da parotídea). Tem que fazer dos dois lados.
- Pede pro paciente afastar a língua, olha as papilas laterais.
- Coloca a espátula pra baixar a língua (tem que estar relaxada). A espátula em cima da língua tem que ficar dentro do assoalho da boca, o paciente tem que fazer “ahhh”; a espátula abaixa a língua. Isso serve pra ver as tonsilas palatinas.
LINFONODOS:
- São pequenas massas de tecido linfático, encontradas ao longo do trajeto dos vasos linfáticos, que filtram a linfa em seu trajeto até o sistema nervoso;
- Deve-se avaliar: tamanho, forma, delimitação, mobilidade, consistência e existência de hipersensibilidade;
- Linfonodos dolorosos sugerem inflamação, enquanto linfonodos duros ou fixos sugerem processos malignos; (linfonodos que sofreram metástase geralmente não são dolorosos)
- Os linfonodos superficiais se localizam no tecido conjuntivo subcutâneo, enquanto os mais profundos ficam abaixo da fáscia muscular e dentro de várias cavidades corporais;
- Eles defendem o corpo contra a invasão de microrganismos e outras partículas através da filtração e fagocitose, além de auxiliar na maturação de linfócitos e monócitos.
Palpação 
Linfonodos na cabeça:
(1) Occipitais abaixo da protuberância occiptal externa 
(2) Retroauriculares superficialmente ao processo mastóideo
(3) Pré-auriculares Anteriormente ao trago
(4) Parotídeos e retrofarígeos (tonsilares) superficial a glândula parótida e no ângulo da mandíbula
(5) Submandibulares posição intermediária entre o ângulo da mandíbula e a protuberância mentual da mandíbula
(6) Submentonianos na linha média, posterior à protuberância mentual da mandíbula
Linfonodos do pescoço:
(1) Cervicais superficiais no músculo esternocleidomastóideo
(2) Cervicais posteriores ao longo da borda anterior do músculo trapézio
(3) Cervicais profundos profundos ao esternocleidomastóideo
(4) Áreas supraclaviculares no ângulo formado pela clavícula e o músculo esternocleidomastóideo, a área de Virchow
PELE: 
PELE E FÂNEROS
Lesões elementares: 
- São padrões de alteração no tegumento cujo reconhecimento permite construção de hipóteses diagnósticas;
- Causas desencadeantes: físicas, químicas, biológicas, imunológicas, psíquicas ou desconhecidas;
- Mecanismos indutores podem ser de natureza: circulatória, inflamatória, metabólica, degenerativa ou hiperplásica;
- Tipos: lesões por alteração na cor, elevações edematosas, formações sólidas, coleções líquidas, alterações de espessura e perdas e reparações;
	Eritema
	Enantema
	Exantema
	púrpura
	- mancha vermelha formada por vasodilatação
- desaparece por digitopressão
	- é um eritema na mucosa
	-eritema disseminado
	- mancha vermelha formada por hemorragia
- não desaparece por digitopressão
- na evolução adquire cor arroxeada e amarelada
	Vesícula
	Bolha ou flictena
	Pústula
	Cisto
	- elevação circunscrita até 0,5cm, contendo líquido claro
- superficial
	- elevação circunscrita, maior que 0,5cm contendo líquido claro
	- é uma vesícula ou bolha que contem pus
	- elevação circunscrita de até 0,5cm, contendo líquido ou não
- é dérmico (+profundo)
	Mácula
	Pápula
	Placa
	Nódulo
	Tumor
	- mancha vásculo-sanguínea, por vasodilatação ou constrição ou extravasamento de hemácias.
- manchas pigmentares: melanina
	- lesão sólida elevada, menor que 0,5cm
	- lesão específica
- área elevada com mais de 2cm
- desaparece com digitopressão
- “é uma confluência de pápulas”
	- “é uma pápula que cresceu em 3D”
- 0,5cm até 3cm
	- é um nódulo maior que 3cm
	 Mácula eritematosa
Mácula vascular
Mácula púrpura
Máculas pigmentares
Pápula epidérmica
Pápula dérmica
Pápula dermo- epidérmica
Placa
Nódulos
Tubérculo
Esclerose
Atrofia
Escamas
Erosão ou exulceração
Escoriação
Ulceração
Calo
Cisto
Corno
Eritroderma
Fístula
Milium (Mílio)
	Nodosidade ou tumor
Goma
Vegetações
Verrucosidade
Vesícula
Bolha ou flictena
Pústula
Abscesso
Hematoma
Queratose
Liquenificação
Edema
Fissura
Crosta
Escara
Cicatriz
 
Afta
Alopecia
Queloide
Telantergiectasia
OBS: 
Mácula, pápula, nódulo, vesícula e bolha são as principais.
Localização (e se são localizadas ou generalizadas), a Disposição (se são únicas, se formam glomérulos), Se estão lineares, Se estão circudadas, Bordas (regulares ou irregulares), Cor, Tamanho
Analogia: a vesícula é a pústula, e a bolha é o abcesso. A bolha tem o conteúdo mais líquido.
E o abcesso tem o conteúdo mais purulento.
A diferença da vesícula e da bolha é o tamanho. E da pústula e do abcesso também é o tamanho.
OBS:
O primeiro passo consiste na inspeção, que seria olhar se há alguma modificação ao nível de tegumento (pele e mucosas). Após essa investigação, pode ser realizada a palpação. Caso encontrado, é feita a palpação. A partir dela, observa-se a consistência (pétrea, eruptiva, natureza líquida...); a extensão; se é doloroso ou não; a mobilidade e a profundidade.
Modificações da cor: Mancha ou mácula (pois a diferença é pequena) é qualquer alteração da coloração da pele sem relevo, independente da causa. É importante olhar alguns fatores como número de vasos na região, profundidade do panículo adiposo e outros que nos permitem observar que não há cor exatamente igual dentro de uma mesma raça. Ela pode ser hipercrômica, hipocrômica ou acrômica, dependendo da quantidade ou ausência de melanina no local. Outros fatores importantes causadores são a tatuagem e a bilirrubina na icterícia. 
Lesões vasculares: Ocorrem por alterações nos vasos sanguíneos locais, podendo ser transitórias ou permanentes. As transitórias são: cianose (ocorre quando a taxa de hemoglobina está baixa, deixando principalmente as extremidades do corpo com cor azulada) e eritema (consiste em uma dilatação das arteríolas, provocando um maior fluxo de sangue pelo local e deixando o local com uma cor avermelhada intensa ou não. Desaparece com a compressão do local). Já as permanentes são: telangiectasias (dilatação permanente do calibre de diversos vasos, como destaque para as spiders) e angioma (aumento no número de vasos, podendo ser inclusive congênito. Dependendo do aspecto e da cor recebe nomes especiais. Pode ser plano ou elevado). Há também o chamado nevo anêmico (mancha hipoacrômica que, mesmo após ser friccionada, não forma eritema). Outros que podemos encontrar também é o rubor (eritema rubro por aumento da temperatura corporal) e eritrodermia (eritemia generalizado e crônico que é acompanhado por descamação, comum na psoríase).
 Púrpura: Lesões decorrente de uma hemorragia geralmente dérmicas, mas podendo ser hipodérmicas também. Provoca mudanças de cor na pele – do vermelho ao amarelo e castanho – dependendo do tempo do ocorrido. Como uma lesão, pode ser do tipo petéquia (puntiformes e geralmente múltiplas); víbice (linear); equimose (maior que as já citadas) e hematomas (abaulamento do local).
Alterações de conteúdos sólidos:
- Pápula: Eflorescência com menos de 0,5cm superficial e dura. Ao involuir, não deixa cicatriz. Pode ser epidérmica, dérmica ou mista. A placa seriaa junção de várias delas. 
Tipos de placas: Geralmente a placa é uma junção de pápulas, mas também pode ser de máculas – podendo ser descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada (‘esmagada’).
- Tubérculo: Eflorescência com mais de 0,5cm dura e elevada que atinge toda a derme. Ao involuir, pode deixar cicatriz.
- Nódulo: Eflorescência de tamanho variável que atinge a hipoderme e a derme profunda. Alguns podem ser vistos na inspeção, outros apenas na palpação. Alguns autores consideram como o diminutivo de nodo e nodosidade. A goma seria um tipo especial de nódulo encontrado na sífilis.
- Tumor: Lesão com mais de 3 cm que não necessita ser maligna.
- Cisto: Lesão arredondada de superfície lisa não endurecida e circundada por uma capsula.
- Ceratoses ou queratoses: Lesão endurecida de superfície esbranquiçada e áspera com dimensões variáveis. Ocorre a partir de uma proliferação exclusiva da camada córnea.
- Vegetação: Lesão que cresce para o exterior pela hipertrofia de algumas papilas dérmicas e cones interpapilares hipertróficos. Pode ser verrucosa (é seca, já que a epiderme que a recobre está intacta e que um espessamento da camada córnea) ou condilomatosa (é úmida pelo exosserose permitida pela camada córnea diminuída).
- Liquenificação: Lesão em geral circunscrita produzida pelo espessamento da pele, evidenciando seus sulcos e saliências. Ocorre após o ato de coçar constantemente.
- Infiltração: Espessamento circunscrito ou difuso da pele. Pode ser decorrente de uma proliferação de células (tumoral ou inflamatória) ou acúmulo de substâncias na pele gerada por algumas doenças.
- Esclerose: Endurecimento da pele pela proliferação de colágeno.
Lesões de conteúdo líquido: Todas essas lesões – com exceção do abscesso – ao involuírem, deixam cicatriz.
- Vesícula: Lesão menor que 1cm com conteúdo seroso. O que a diferencia da pápula é a presença de um conteúdo líquido.
- Bolha: Lesão maior que 1cm com conteúdo seroso.
- Pústula: Lesão purulenta de dimensão variável causada pelo acúmulo de neutrófilos. Pode ser folicular ou impetigo. O coleção de pústulas é chamada de abscesso. 
- Urtica: Lesão de forma irregular e com cor variável provocada pela liberação de histamina no local, gerando coceira e edema.
Lesões por descontinuidade tegumentar:
- Escoriação: Ruptura da continuidade por um mecanismo traumático, como um arranhão.
- Erosão: Ruptura da continuidade tegumentar por um agente patógeno que atingiu apenas a epiderme.
- Exulceração: Seria uma erosão que atinge a derme (mais profunda).
- Ulceração: Também é uma erosão, mas seria a mais profunda, atingindo toda a derme; hipoderme e chegando até os ossos e músculos.
- Fissura: Descontinuidade linear e estreita.
- Fístulas; Tem um trajeto linear e atinge além da hipoderme. Ocorre também a liberação de um material necrótico e outros elementos.
Lesões caducas: São aquelas que tendem a ser eliminadas de maneira natural (espontânea).
- Escama: Lesão com formação de uma lâmina epidérmica facilmente desprendida. Sua formação geralmente é associada ao processo de ceratinização.
- Crosta: Formada a partir do ressecamento do exsudato – seja ele seroso, purulento ou hemático. Também é facilmente desprendido.
- Escara: Lesão negra mais ou menos espessa que pode atingir os planos mais profundos, como os ossos. Sua formação está relacionada à necrose.
Lesões de sequelamento: São aquelas que não podem ser ‘apagadas’, podendo ser primárias ou secundárias. 
- Atrofia: Diminuição da espessura da pele pela redução do número ou tamanho das células. Pode ocorrer em qualquer nível da pele.
- Cicatriz: É uma sequela de dimensões variáveis – podendo ser hipertrófica, queloideanas ou atróficas. Não confundir com reparação, já que nesta o tecido volta ao normal depois.
OBS:
- Poiquilodermia: Condição caracterizada por hiperpigmentação, atrofia (enrugamento) e telangiectasias. Ocorre na região do pescoço.
- Calcinose: Acúmulo de cálcio em qualquer tecido mole do corpo.
- Edema: Acúmulo de líquido no tecido intersticial. A pele no local fica lisa e brilhante. Um tipo especial que podemos ter é o angioedema – bastante confundido com urticária por também ser decorrente de processo alérgico, mas em camadas mais profundas.
FORMA DAS LESÕES:
Anular: em anel. 
Arciforme: em arco.
Circinada: em círculo. 
Discóide: em disco.
Figurada: de bordas bem definidas, com aspecto de figuras.
Geográfica: de bordas irregulares, como mapas geográficos.
Girata: em giros ou curvas. 
Gutata ou Gotada: em gotas.
Íris: em círculos concêntricos. 
Lenticular.- como lentilhas. 
Linear.- em linha.
Numular: como moedas. 
Puntiforme, Punctata ou Pontuada: em pontos. 
Serpiginosa: em trajeto sinuoso.
Zosteriforme ou Zoniforme: em faixa, no trajeto de nervo.
DISTRIBUIÇÃO
Localizada.- em uma só localização.
Disseminada.- numerosas lesões bem individualizadas em uma ou em várias regiões cutâneas.
Generalizada: lesão difusa, uniforme, em uma ou em varias regiões cutâneas.
Universal: comprometimento de todo o tegumento, inclusive do couro cabeludo.
OBS: Colocar hipercrômica ou hipocrômica, quando falar de CICATRIZ (pode usar também isocrômica) ou MÁCULAS. Se a lesão tiver uma cor diferente (que pode ser indicativo de neoplasia), preciso colocar a cor, como arroxeada; marrom, etc.