aula 09 TERAPIA MANUAL E POSTURAL MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

Prévia do material em texto

http://professorjoaopaulo.4shared.com
 Com trauma, nenhuma parte do sistema 
nervoso pode ser excluída da possibilidade de 
lesão.
 Existem padrões para as apresentações 
clínicas de lesões do sistema nervoso.
 Estes padrões são baseados, em parte, em 
locais anatômicos vulneráveis onde uma 
lesão inicial ao sistema nervoso é mais 
provável de ocorrer ou se manifestar.
 Túneis de tecido mole, ósseos ou ósteo-
fibrosos: dentro de um túnel, o sistema nervoso 
contido sempre tem o potencial de atritar-se nas 
estruturas do túnel e isto pode criar fricção.
 Como o sistema nervoso se ramifica: isto 
ocorre particularmente se o ramo sai do tronco 
principal em um ângulo abrupto. Para ramificar-
se, um nervo sacrifica alguns de seus 
mecanismos de deslizamento e a partir daí pode 
se tornar mais suscetível a lesões.
 Onde o sistema é relativamente fixo: exemplos disto são o 
nervo fibular comum na cabeça da fíbula , a dura mater no 
segmento vertebral L4, a ligação do nervo radial à cabeça do 
rádio e o nervo supra-escapular na cintura da escápula.
 Em adição a locais do túnel, o sistema nervoso pode ser 
exposto a forças de fricção conforme passa rente às 
interfaces inflexíveis: os cordões do plexo braquial ao 
passar sobre a primeira costela, o nervo radial no sulco radial 
do úmero, ou onde projeções durais ocorrem próximas a 
pedículos, são exemplos desta situação.
 Pontos de tensão: outras áreas do sistema nervoso, tais 
como o nível vertebral de T6 e o nervo tibial no aspecto 
posterior do joelho parecem anatômica e clinicamente 
vulneráveis em desordens de tensão adversa.
 Os traumas nervosos mais comuns 
encontrados por fisioterapeutas são as 
conseqüências mecânicas e fisiológicas 
decorrentes de atrito, compressão, 
estiramento e ocasionalmente doença.
 Um trauma não precisa ser grave; 
movimentos não fisiológicos, posturas e 
contrações musculares repetitivas podem ser 
fatores contribuintes para uma lesão nervosa.
 Outra importante característica que o 
fisioterapeuta deve reconhecer é que a lesão de 
uma parte do sistema nervoso provavelmente 
terá repercussões clínicas em outra parte do 
sistema.
 As repercussões têm maior probabilidade de 
ocorrerem em pontos vulneráveis bem como em 
locais onde ocorreram outras antigas lesões.
 Visto que o sistema nervoso é contínuo, locais de 
lesões antigas ou inativas são comumente 
exacerbadas como o advento de uma nova 
lesão.
 Se o sistema nervoso for danificado de forma 
grave, como uma transecção ou 
esmagamento, uma base neuropática para a 
dor se torna bastante óbvia e é facilmente 
comprovada, embora os mecanismos exatos 
da dor possam não ser conhecidos. Em 
contraste, se a sintomatologia é causada por 
lesões menores a causa da dor é menos clara, 
menos reportada e conseqüentemente 
aberta a discussões.
 Generalidades
 Pacientes sempre terão um conjunto pronto de pistas 
subjetivas e físicas que, em análise, podem dizer ao 
examinador se o sistema nervoso está mecânica ou 
fisiologicamente envolvido.
 Nível de envolvimento (neurônio motor superior ou 
inferior, nível segmentar), gravidade do 
envolvimento, componentes teciduais envolvidos, se 
a dor é de origem local ou de origem distante, se um 
processo intraneural ou extraneural é evidente, o 
estágio da desordem e a progressão da desordem.
 Tipos de sintomas
Existem alguns modelos de comportamento 
e também certos tipos de sintomas os quais 
comprometem o sistema nervoso.
 Lembrem-se que a dor e as sensações 
indesejáveis não são fáceis de se descrever e 
as descrições dos pacientes são influenciadas 
por muitos outros fatores além da lesão em si 
mesma.
1. Dor presumivelmente neuropática apresenta um amplo 
vocabulário pelos pacientes. Pode ser descrita como vaga, 
profunda, em queimação, peso e muitos outros termos. 
Pode ser no membro inteiro ou podem existir arcos 
dolorosos durante o movimento; 
2. Sensações de inchaço, principalmente em regiões das 
extremidades tais como pés, metacarpo falangianas ou 
espaços interdigitais, não são incomuns. No exame, 
freqüentemente parece que não há edema suficiente para 
justificar tal queixa; 
3. Parestesia e anestesia são dois sintomas que permitem 
reconhecimento instantâneo do envolvimento do sistema 
nervoso. Estes sintomas podem existir com ou sem dor;
4. Fraqueza como uma queixa realmente aparece e pode ocorrer por 
inúmeras razões. Poderia haver paralisia do movimento quando os 
impulsos eferentes estão diminuídos, bem como poderia também 
haver uma fraqueza inibida pela dor;
5. Os sintomas podem ser piores à noite. Isto é um sintoma bem 
conhecido das síndromes de encarceramento periféricas. Poderia 
estar relacionado com a menor pressão sanguínea experimentada à 
noite, talvez em combinação com certas posturas;
6. Sintomas podem ser piorados ao final do dia. Esta é uma 
característica comum da irritação crônica das raízes nervosas. Ela 
pode ser relacionada com a fraqueza muscular, postura sustentada 
durante o dia ou simplesmente excesso de uso.
1. O Sistema Nervoso é uma unidade
O sistema nervoso central e periférico devem ser considerados como uma 
unidade, já que formam um tecido contínuo. Ele é contínuo de três maneiras. 
Primeiro, ele é contínuo mecanicamente através da transmissão de forças e 
movimentos pelos seus envoltórios conectivos.
Segundo, os neurônios são contínuos eletricamente – um impulso gerado no pé 
atinge o cérebro. 
Terceiro, o sistema nervoso pode ser visto como contínuo quimicamente – os 
neurotransmissores centrais e periféricos são os mesmos e existe o fluxo 
axoplasmático de substâncias dentro dos axônios.
2. O sistema Nervoso se move
O sistema nervoso se adapta aos movimentos corporais através de movimentos 
relativos às estruturas que o envolve. Como é um tecido contínuo, movimentos 
em uma parte podem ser transmitidos para outro local através de movimentos 
e/ou tensões. 
3. O Sistema Nervoso se tensiona
O sistema nervoso possui propriedades elásticas, podendo se encurtar ou alongar 
em resposta a movimentos dos segmentos corporais. Sendo um tecido 
contínuo, a tensão pode ser transmitida através do sistema.
4. A função e a mecânica do Sistema Nervoso são interligadas
O sistema nervoso se adapta aos movimentos através de suas propriedades 
mecânicas (movimento e tensão) ao mesmo tempo que realiza sua função 
principal: a de transmissão de impulsos. 
A sua função depende do seu estado mecânico e seu estado mecânico reflete e 
depende de sua função. 
Para a união desses dois aspectos, mecânico e fisiológico, um termo foi 
introduzido: neurodinâmica. 
O tecido neural com uma neurodinâmica normal implica que o mesmo apresenta 
suas propriedades mecânicas e fisiológicas normais.
 A MOBILIZAÇÃO NEURAL procura restaurar o movimento e elasticidade ao 
sistema nervoso, o que promove o retorno as suas funções normais. 
 Portanto, a técnica parte do princípio que se houver um comprometimento da 
mecânica/fisiologia do sistema nervoso isso pode resultar em outras disfunções 
no próprio SN ou em estruturas músculo-esqueléticas que recebem sua 
inervação.
 O restabelecimento de sua biomecânica/fisiologia (neurodinâmica) adequada 
através do movimento e/ou tensão permite recuperar a função normal do SN 
assim como das estruturas comprometidas.
 Esse restabelecimento se dá através de movimentos oscilatórios e/ou 
brevemente mantidos direcionados aos nervos periféricos e/ou medula.
- Slump Test (Teste da inclinação anterior): deve ser 
um teste de rotina quando existem sintomas na 
coluna vertebral; existem indicações a partir do 
exame subjetivo que um exame positivo seja 
possível; o tratamento será baseado na 
mobilização de um nervo , utilizando a SLR ou 
PKB; para certificar que o sistemanervoso move 
e alonga devidamente em um paciente pronto 
para receber alta.
I ) paciente sentado, com as costas bem no fim do banco, com as coxas inteiramente 
sustentadas e os joelhos juntos, e com as mãos gentilmente unidas atrás de suas 
costas;
II ) pede-se ao paciente para encurvar-se ou derrear-se, enquanto o examinador mantém a 
coluna cervical em uma posição neutra. O sacro deve permanecer vertical;
III ) com a posição de flexão espinhal mantida, pede-se para o paciente dobrar seu 
pescoço e colocar o queixo no tórax e então uma pressão maior é adicionada na 
mesma direção. A resposta é avaliada após a flexão do pescoço e após a uma pressão 
maior;
IV ) pede-se para o paciente estender o joelho ativamente, e a resposta é avaliada. Se há 
um lado com dor dominante, então examine o lado bom primeiro – isso dará uma 
melhor idéia do que esperar do lado doloroso;
V ) pede-se para o paciente realizar uma dorsiflexão do seu tornozelo;
VI ) a flexão do pescoço é lentamente liberada, e a resposta cuidadosamente avaliada. 
Alguns indivíduos sentirão um alívio instantâneo ou alteração em sintomas, outros 
terão uma alteração mais tardia numa posição de extensão cervical, outros não terão 
alteração;
VII ) o mesmo é repetido para a outra perna. A ADM e as respostas dolorosas são 
comparadas;
VIII ) na posição de inclinação anterior, ambos os joelhos são estendidos e o efeito da 
liberação da flexão do pescoço é notado. Nota-se qualquer assimetria na ADM da 
extensão do joelho.
- Teste de Tensão do Membro Superior 1 (ULTT 1): 
Nervo Mediano
É um teste indicado para todos os pacientes com 
sintomas localizados em qualquer lugar do braço, 
cabeça, pescoço ou coluna torácica. Para aplicar 
o teste, seguimos a seqüência abaixo descrita.
I ) paciente em decúbito dorsal neutro. O examinador fica de frente para o 
paciente, e sua mão envolve a mão do paciente assegurando controle para 
baixo do polegar e dedos. O braço superior da paciente descansa sobre a coxa 
do examinador;
II ) uma força constante de depressão é exercida sobre a cintura escapular durante 
o movimento. Isto é melhor obtido pelo punho do examinador, sendo 
empurrado verticalmente para baixo em direção à maca, conseqüentemente a 
elevação da escápula será evitada durante a abdução. O braço do paciente é 
subseqüentemente abduzido no plano coronal à aproximadamente 110 graus;
III ) com esta posição mantida, o antebraço é supinado e o punho e os dedos 
estendidos;
IV ) o ombro é rodado externamente;
V ) o cotovelo é estendido, mantendo-se as posições anteriormente alcançadas;
VI ) com esta posição mantida, flexão lateral cervical para a esquerda e então para 
a direita devem ser adicionadas.
- Teste de Tensão do Membro Superior 2 (ULTT 2 ): 
Nervo Mediano
Assim como o ULTT 1, o ULTT 2 deve ser 
examinado em todas as desordens cervicais, 
torácicas e de membro superior. O método para 
a realização deste teste segue abaixo.
I ) paciente deita em diagonal na cama, direcionando a cabeça e liberando a escápula 
do lado a ser tratado. A coxa do examinador repousa contra o membro do paciente, 
uma mão irá segurar o cotovelo do paciente, enquanto que a outra segurará o 
punho;
II ) usando a coxa, o examinador cuidadosamente deprime a cintura escapular do 
paciente. O teste terá que ser realizado em aproximadamente 10 graus da abdução 
de ombro para que o braço esteja livre sobre e paralelo ao lado da cama;
III ) a depressão de ombro é mantida e então o examinador subseqüentemente 
estende o cotovelo do paciente;
IV ) a posição de depressão da cintura escapular/extensão de cotovelo é mantida e 
então o examinador, usando ambos os braços, rotaciona externamente todo o 
braço o paciente;
V ) com esta posição mantida, o antebraço do examinador é pronado e desliza para 
baixo da mão do paciente. O polegar do examinador desliza para o espaço 
membranoso entre o polegar do paciente e o dedo indicador. Nessa posição, o 
examinador estende o punho do paciente, dedos e polegar.
- Teste de Tensão do Membro Superior 2 (ULTT 2): 
Nervo Radial
Assim como o ULTT 1, o ULTT 2 deve ser 
examinado em todas as desordens cervicais, 
torácicas e de membro superior. O método para 
a realização deste teste segue abaixo.
I ) a posição inicial, movimentos da cintura escapular e a extensão do 
cotovelo são as mesmas utilizadas pelo ULTT 2 para o nervo 
mediano;
II ) com esta posição mantida, o ombro é então internamente 
rotacionado, sendo este o fator chave para o teste. O examinador 
deve alcançar sobre o braço do paciente tão longe quanto 
possível com um dos seus braços, e com o outro alcançar o punho. 
Todo o braço do paciente é então direcionado para rotação 
interna do ombro, inevitavelmente com pronação do antebraço. 
Com a rotação interna concluída, deve ser possível para o 
cotovelo do examinador prender o cotovelo do paciente, 
mantendo-o desta maneira em extensão e mantendo a rotação 
interna;
III ) o punho do paciente é então flexionado, passiva ou ativamente 
usando a mão do examinador. A flexão das articulações do 
polegar e desvio ulnar do punho irão sensibilizar o nervo radial via 
ramo sensorial superficial.
- Teste de Tensão do Membro Superior 3 (ULTT 3): Nervo Ulnar
É claramente um teste de tensão direcionado para o nervo 
ulnar, logo o teste deveria ser feito onde qualquer suspeita 
de envolvimento ulnar existisse na desordem (cotovelo do 
tenista). Se um paciente ao apresentar-se com restrição 
para o ULTT 1 e com sintomas de distribuição do nervo 
mediano, um ULTT 3 poderia ser ainda conveniente, 
especialmente se o local de tensão for no plexo braquial. O 
método de aplicação do teste segue abaixo descrito.
I ) o paciente e o terapeuta estão na mesma posição inicial do ULTT 1. O 
cotovelo do paciente descansa logo abaixo da EIAS, na virilha do 
examinador;
II ) o punho do paciente está estendido e o antebraço supinado;
III ) com a posição acima mantida, o cotovelo é totalmente fletido;
IV ) a depressão do ombro é então feita pelo braço do examinador, 
empurrando-o para cama e manter a depressão. Nesta posição, a 
rotação externa de ombro pode ser adicionada;
V ) com esta posição mantida, a abdução de ombro pode ser adicionada 
ainda que seja uma forma de posicionar a mão do paciente ao longo de 
sua orelha. Para fazer isto de forma suave, o corpo do fisioterapeuta 
deve ser colocado de forma que um pivô em torno do braço que o 
empurra para a cama seja criado;
VI ) o teste pode ser feito com o pescoço inicialmente em posição de flexão 
lateral ou a cabeça do paciente pode ser empurrada em flexão lateral 
durante o curso do teste.