Enfermagem Cardiologica Parte 04

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Curso de 
Enfermagem em Cardiologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO IV 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos na Bibliografia Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO IV 
 
5.1 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 
 
Cardiopatias congênitas são anomalias resultantes de defeitos anatômicos do 
coração que comprometem a sua função. 
 Representam a categoria mais comum dos defeitos ao nascimento, abrangendo 
aproximadamente 25% de todas as malformações congênitas e 50% das causas de 
óbitos, ocorrem em aproximadamente 8 a 10 de cada 1.000 recém-nascidos Esta 
incidência torna-se muito significativa em números absolutos, pois corresponde, na 
população brasileira, cerca de 20 a 30 mil crianças por ano. Entretanto, a falta de estudos 
epidemiológicos nem sempre refletem a mesma realidade, em razão do grande número 
de partos domiciliares e o sub-registro dos nascidos vivos, principalmente na população 
de baixa renda. 
As anomalias cardíacas foram divididas em duas categorias. Atualmente, uma 
característica física, a cianose, é usada como fator direcional, classificadas como 
cardiopatia cianótica (alto risco) e cardiopatia acianóticas (baixo risco). 
 
Etiologia e fatores desencadeantes 
 
A etiologia da maior parte dos defeitos cardíacos congênitos não é conhecida, 
sobretudo, vários fatores estão associados com uma incidência maior que o normal. Estão 
incluídos fatores pré-natais, como: 
• Hereditariedade multifatorial, que é uma combinação de fatores genéticos, ambientais 
e intra-uterinos, resultando no aumento do risco entre os lactentes com um dos gestores 
ou um irmão portador de anomalias cardíacas congênitas. 
• Doenças maternas como rubéola adquirida durante as primeiras oito semanas da 
gravidez, diabetes mellitus e alcoolismo. 
• Uso de fármacos como hidantoína, álcool e trimetadiona durante a gravidez. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5.2 Cirurgia cardíaca infantil 
Nas últimas décadas, houve uma melhora significativa do prognóstico dos 
pacientes portadores de cardiopatias congênitas, devido os grandes avanços nos 
cuidados clínicos e cirúrgicos, pelo aperfeiçoamento e melhor entendimento da 
fisiopatologia, disponibilidade de drogas inotrópicas e avanços no manejo da ventilação 
mecânica. 
Segundo Emmanouulides et al (2000) poucos foram os atributos médicos de impacto 
tão significativo quanto às cirurgias para correção dos defeitos cardíacos congênitos. 
Apesar dos sensíveis avanços no seu tratamento nos últimos 50 anos, os defeitos 
cardíacos representam uma alta proporção da mortalidade infantil. Além disso, muitos 
sobreviventes às cirurgias cardíacas não estão curados, e sim continuam a apresentar 
morbidade e mortalidade originárias de seus problemas cardíacos. 
 
Anomalias Cardíacas Cianóticas 
5.2.1 Tetralogia de Fallot 
 
Descrição: 
• Essa anomalia é combinação de quatro anormalidades: anomalia do septo 
ventricular, aorta cavalgada, estenose pulmonar e hipertrofia ventricular direita. O 
coração tem a forma de uma bota. 
• Sangue desoxigenado é desviado pela anormalidade do septo ventricular e 
mistura-se com o sangue oxigenado do ventrículo esquerdo. O resultado disso é 
cianose. 
• O fluxo sangüíneo pulmonar é dificultado pela estenose pulmonar, que aumenta a 
pressão e leva à hipertrofia do ventrículo direito, à medida que tenta fazer o shunt 
do sangue pela válvula pulmonar estenótica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações clínicas 
Se for grave: 
• Cianose com crise de hipóxia (aumenta depois do fechamento do PCA) 
• Sopro associado ao fluxo sangüíneo pela válvula pulmonar 
• Estalido de ejeção aórtica com aorta mais larga 
• Dispnéia ao esforço 
• Convulsões 
Mais tarde: 
• Baqueteamento dos dedos e dos artelhos 
• Taquipnéia 
• Fadiga 
• Posição de cócoras (para aliviar a angustia respiratória) 
• Retardo no crescimento 
• Sopro sistólico 
• Segunda bulha cardíaca única à ausculta 
• Frêmitos palpáveis na região esquerda da borda esternal 
 
 
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Tratamento cirúrgico: 
Derivação paliativa: o procedimento preferido á a derivação Blalock-Taussig 
modificada, a qual fornece fluxo sangüíneo para as artérias pulmonares pela artéria 
subclávia esquerda ou direita. 
Correção completa: é realizada no primeiro ano de vida, as indicações para a 
correção incluem cianose crescente e desenvolvimento de crises hipercianóticas. A 
correção completa envolve o fechamento da anomalia do septo ventricular e a ressecção 
da estenose infundibular, com um retalho de pericárdio para aumentar a via de saída 
ventricular direita. O procedimento exige esternotomia mediana e uso de circulação 
extracorpórea. 
 
Prognóstico: A mortalidade cirúrgica para correção total está abaixo de 5%. 
 
5.2.2 Tronco arterioso 
Descrição: 
• Um único vaso cavalgado sobre os ventrículos (causado pela impossibilidade de 
haver separação da aorta e da artéria pulmonar) transporta sangue para as 
circulações pulmonar e sistêmica. Esse vaso pode estar acima ou abaixo do 
diafragma. Sua posição tem implicações prognosticas. 
 
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• Os dois ventrículos bombeiam sangue oxigenado e desoxigenado para a mesma 
artéria, causando cianose. 
• Pode haver anormalidade do septo ventricular 
 
Manifestações clínicas: 
• Cianose com aspecto acinzentado 
• Fadiga 
• Dispnéia 
• Sopro sistólico da borda esternal inferior esquerda 
• Segunda bulha cardíaca única 
• Taquicardia 
• Estertores 
• Retardo no crescimento 
• Insuficiência cardíaca 
 
Tratamento cirúrgico: 
Correção precoce nos primeiros poucos meses de vida. A correção cirúrgica 
envolve o fechamento da anomalia do septo ventricular, de modo que o tronco arterioso 
receba o fluxo de saída do ventrículo esquerdo, retirada das artérias pulmonares da aorta 
e conexão delas ao ventrículo direito através de um homoenxerto. Atualmente as 
complicações pós-operatórias incluem insuficiência cardíaca persistente, sangramento, 
hipertensão arterial pulmonar, arritmias e anomalia do septo ventricular residual. 
Prognóstico: A mortalidade está acima de 10% 
 
5.2.3 Atresia tricúspide 
Descrição: 
• A válvula tricúspide está ausente. 
• O fluxo sangüíneo é desviado do átrio direito para o átrio esquerdo, resultando na 
mistura dos sangues arterial e venoso no ventrículo esquerdo. A entrada do 
sangue misturado na circulação causa cianose. 
• Fluxo sangüíneo pulmonar pelo canal arterial patente, se houver. 
 
 
 
 
 
 
 
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Manifestações clínicas: 
• Dispnéia 
• Crise de anóxia 
• Fadiga 
• Primeira e segunda bulhas sem dois componentes 
• Ausência de sopros 
• Insuficiência cardíaca 
 
Tratamento cirúrgico 
O tratamento paliativo: criação de uma derivação (sistêmica para a artéria 
pulmonar) para aumentar o fluxo sangüíneo aos pulmões. Se o defeito septo atrial for 
pequeno, é feita uma septostomia atrial durante o cateterismo cardíaco. Algumas crianças 
têm fluxo sangüíneo pulmonar aumentado e necessitam de bandeamento da artéria 
pulmonar para diminuir o volume de sangue nos pulmões. Uma derivação bidirecional de 
Glenn (anastomose cavopulmonar) pode ser realizada após 6 a 9 meses como um 
segundo estágio. 
Fontan modificado – o retorno venoso sistêmico é direcionado para os pulmões 
sem uma bomba ventricular através da conexão cirúrgica entre o átrio direito e a artéria 
pulmonar. O procedimento de Fontan modificado separa o sangue oxigenado do não-
oxigenado, eliminando o excesso de sobrecarga de volume sobre o ventrículo, mas não 
restaura a anatomia ou a hemodinâmica ao normal. 
 
Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é maior do que 10%. As complicações cirúrgicas 
incluem arritmias, hipertensão venosa sistêmica, derrame pericárdico e pleural, aumento 
da resistência vascular pulmonar e disfunção ventricular. 
 
5.2.4 Transposição das grandes artérias 
 
Descrição: 
• A aorta sai do ventrículo direito e a artéria pulmonar emerge do ventrículo 
esquerdo. 
 
 
 
 
 
 
 
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• A circulação sistêmica não passa pelos pulmões para ser oxigenada; o fluxo 
sangüíneo pulmonar passa pelo coração e volta aos pulmões sem entrar na 
circulação sistêmica. 
• Antigamente, essa anomalia era conhecida como transposição dos grandes vasos. 
 
Manifestações clínicas: 
• Cianose, principalmente durante ou depois da amamentação ou choro 
• Taquipnéia 
• Sopro sistólico ou insuficiência cardíaca com anomalia do septo ventricular 
• Acidose metabólica devida à hipóxia 
• Bulhas cardíacas anormais, dependendo do tipo de anomalia 
 
Tratamento cirúrgico 
A correção cirúrgica é realizada por esternotomia mediana, com emprego de 
circulação extracorpórea. Existem duas técnicas distintas: 
- Cirurgia de Mustard: nesta técnica é utilizado um enxerto para a reconstrução das 
câmaras atriais, de modo que o fluxo venoso pulmonar retorne ao átrio direito e o sangue 
venoso sistêmico retorne ao átrio esquerdo. 
- Cirurgia de Jatene: esta técnica consiste ao nível arterial, transpondo-se os grandes 
vasos e reimplantando-se as artérias coronárias, sendo dita correção anatômica. 
 
Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é de cerca de 5 a 10%, com correções ao nível 
arterial existe um risco posterior de arritmias e disfunção ventricular. 
 
5.2.5 Síndrome da hipoplasia do coração esquerdo 
 
Descrição: 
• O ventrículo esquerdo não funciona normalmente. 
• O sangue pulmonar volta ao átrio esquerdo e, por uma anomalia do septo atrial, 
chega ao átrio direito. O débito cardíaco, levado da direita para a esquerda pelo 
 
 
 
 
 
 
 
canal arterial patente, é restringido pelo fechamento normal do canal arterial 
patente depois do nascimento. 
 
Manifestações clínicas: 
• Cianose grave 
• Angústia respiratória 
• Agravamento dos sintomas à medida que o canal arterial pertinente fecha 
• Insuficiência cardíaca 
• Morte dentro de uma semana, a menos que haja canal arterial patente e uma 
anomalia do septo atrial larga 
 
Tratamento cirúrgico 
O primeiro estágio é o procedimento de Norwood: anastamose da artéria pulmonar 
principal à aorta para criar uma nova aorta, derivação para ter fluxo sangüíneo pulmonar e 
criação de um grande defeito septo atrial. O segundo estágio muitas vezes é uma 
derivação bidirecional de Glenn, feita entre 6 e 9 meses de vida para aliviar a cianose e 
reduzir o volume de sobrecarga de volume sobre o ventrículo direito. A correção final é o 
procedimento de Fontan modificado. Alguns programas acreditam que o transplante 
cardíaco no período neonatal seja a melhor opção para esses recém-nascidos. 
 
Prognóstico: O risco de mortalidade de mais de 25% tanto com a cirurgia como o 
transplante. 
 
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Anomalias Cardíacas Acianóticas 
 
5.2.6 Anomalia do septo ventricular (Comunicação Interventricular – 
CIV) 
 
Descrição: 
• O septo ventricular tem uma comunicação anormal. 
• O sangue oxigenado proveniente do ventrículo esquerdo é desviado pela 
comunicação anormal e, em seguida, mistura-se com o sangue desoxigenado no 
átrio direito. 
 
 
Manifestações clínicas: 
• Sopro 
• Taquicardia 
• Irritabilidade 
• Taquicardia 
• Dificuldade alimentar 
• Cianose branda causada por insuficiência cardíaca 
• Dispnéia durante a amamentação 
• Retardo do crescimento 
 
 
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Tratamento cirúrgico: 
 
É realizada utilizando circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica é a 
esternotomia mediana. Os defeitos são suturados usando-se enxertos biológicos ou 
sintéticos. 
 
Prognóstico: Os riscos dependem da localização do defeito, do número de defeitos e de 
outros defeitos cardíacos associados. Defeitos membranosos isolados têm uma baixa 
mortalidade menos de 5%. 
 
5.2.7 Anomalia do septo atrial (Comunicação Interatrial – CIA) 
 
Descrição: 
• O septo atrial tem uma comunicação anormal (causada pelo fechamento parcial do 
forame oval ou da parede do septo atrial). 
• O sangue passa do átrio esquerdo para o átrio direito pela comunicação anormal. 
 
 
Manifestações clínicas: 
• Pode ser assintomática 
• Dispnéia ao esforço 
• Fadiga 
• Ortopnéia 
• Cianose transitória 
• Sopro mesossistólico pulmonar suave 
• Retardo do crescimento 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento cirúrgico: 
A idade ideal para a cirurgia eletiva é a pré-escolar. Para correção cirúrgica é 
necessário o emprego da circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica mais 
empregada é a esternotomia mediana. 
O defeito pode ser fechado com sutura contínua quando for pequeno e a 
aproximação das bordas for possível, ou então pode ser usado um enxerto biológico ou 
sintético, quando o defeito for maior. 
 
Prognóstico: Mortalidade cirúrgica muito baixa, menor do que 1%. 
 
5.2.8 Persistência do canal arterial (PCA) 
 
Descrição: 
• Essa anomalia se deve à falta de fechamento do conduto vascular entre a aorta 
descendente e a artéria pulmonar depois do nascimento. 
• O sangue é desviado da aorta para a artéria pulmonar. 
 
 
Manifestações clínicas: 
• Sopro contínuo no segundo e terceiro espaços intercostais esquerdos 
• Ampliação da pressão arterial e pulso 
• Taquicardia 
• Dificuldade alimentar 
 
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• Fadiga 
• Choro débil 
• Dispnéia 
 
Tratamento cirúrgico: 
A idade ideal para o fechamento cirúrgico do canal está entre os 12 e os 36meses, 
sendo que abaixo dessa idade a cirurgia é indicada nos casos de insuficiência cardíaca 
com controle clínico difícil. 
A correção cirúrgica convencional é a realização de toracotomia póstero-lateral no 
quarto espaço intercostal esquerdo. È realizada a secção do canal, sendo suturadas as 
extremidades aórtica e pulmonar com fio adequado. Pode-se ainda proceder à ligadura 
dupla do canal ou à utilização de clipes metálicos, não sendo feita assim a secção do 
canal. 
Prognóstico: Mortalidade cirúrgica é abaixo de 1%. 
 
5.2.9 Coarctação da aorta (CoAo) 
 
Descrição: 
• A aorta mostra-se estreitada. 
• Essa anomalia pode ser pré-ductal (antes da região do canal arterial) ou pós-ductal 
(depois da região do canal arterial). 
 
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Manifestações clínicas: 
• Aumento da pressão arterial e pulso forte na circulação proximal à anomalia 
• Redução da pressão arterial e pulso débil na circulação distal à anomalia 
• Vertigem 
• Cefaléia 
• Desmaio 
• Epistaxe 
• Escurecimento das pernas 
• Pés frios 
• Ganho ponderal reduzido 
• Dificuldade alimentar 
• Insuficiência cardíaca 
• Pode haver sopro na borda esternal 
 
Tratamento cirúrgico: 
A abordagem cirúrgica é feita por toracotomia póstero-lateral esquerda, sem o 
emprego da circulação extracorpórea. Resseca-se a coarctação e realiza-se uma 
anastomose término-terminal, com ou sem enxerto para restabelecer a continuidade. 
 
Prognóstico: Menos de 5% de mortalidade em pacientes com coarctação isolada, maior 
risco em recém-nascidos com outros defeitos cardíacos complexos. 
 
5.2.10 Estenose pulmonar 
 
Descrição: 
• O fluxo sangüíneo que se dirige aos pulmões, proveniente do ventrículo direito, é 
obstruído. 
• A obstrução pode estar situada acima ou abaixo da válvula pulmonar, ou a 
anomalia pode ocorrer em forma de estenose valvular. 
 
 
 
 
 
 
 
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• A resistência ao fluxo sangüíneo (causada pela estenose) leva à hipertrofia do 
ventrículo direito. 
 
Manifestações clínicas: 
• Dispnéia 
• Fadiga 
• Braços e pernas frias 
• Cianose periférica 
• Sopro de ejeção sistólica no segundo espaço intercostal esquerdo, acompanhado 
de frêmito sistólico com sopro irradiando-se para o precórdio e o dorso. 
• Segunda bulha cardíaca menos nítida (pode desaparecer) 
 
Tratamento cirúrgico: 
A correção cirúrgica pode ser realizada através de valvulotomia pulmonar, por 
toracotomia anterior esquerda, sem o uso de extracorpórea, Também pode ser realizada 
valvulotomia sob visão direta, com emprego de circulação extracorpórea ou por 
angioplastia por balão no laboratório de cateterismo para dilatar a valva. 
 
Prognóstico: Baixo risco menos de 2 % de mortalidade. 
 
5.2.11 Estenose aórtica 
 
Descrição: 
• A válvula aórtica mostra-se estreitada, levando à obstrução do fluxo sangüíneo 
proveniente do ventrículo esquerdo e à persistência da circulação fetal. 
 
Manifestações clínicas: 
• Pulsos periféricos débeis 
• Taquicardia 
• Cansaço ao esforço 
• Palidez cutânea 
 
 
 
 
 
 
 
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• Irritabilidade 
• Síncope 
• Angina do peito 
• Sudorese 
• Epistaxe 
 
Tratamento cirúrgico: 
A abordagem cirúrgica é realizada pela esternotomia mediana. A correção 
cirúrgica se faz pela valvulotomia aórtica. Sob visão direta proporcionada pela circulação 
extracorpórea, deslocam-se as comissuras fundidas da válvula ou esta é ressecada e 
substituída por uma prótese. 
 
Prognóstico: Em recém-nascidos criticamente enfermos e crianças acarreta uma 
mortalidade de 10 a 20% nos grandes centros médicos. Os resultados da valvulotomia 
aórtica em crianças mais crescidas são muito bons, com uma taxa de mortalidade de 0%. 
Contudo, a valvulotomia aórtica permanece um procedimento paliativo, e 
aproximadamente 25% dos pacientes necessitam de uma cirurgia adicional dentro de 10 
anos para recidiva de estenose. 
 
5.3 Procedimentos Hemodinâmicos em Cardiopatias Congênitas 
 
Atualmente, um grande número de defeitos cardíacos congênitos podem ser 
reparados em salas de cateterismo (ou hemodinâmica) ao invés de salas de operação em 
centros cirúrgicos. Atrio-septostomia com balão e valvuloplastia com balão são 
procedimentos efetuados por meio da cateterização cardíaca. Tais procedimentos podem 
salvar a vida de neonatos em situação crítica, e em alguns casos poderão eliminar ou 
retardar procedimentos cirúrgicos mais invasivos. Espera-se que o cateterismo cardíaco 
continuará no futuro a substituir uma gama cada vez maior de procedimentos cirúrgicos 
para correção de defeitos congênitos do coração. 
O assim chamado catéter é um tubo fino que é inserido numa artéria ou veia da 
perna, da virilha ou do braço, e conduzido até a área do coração que necessita de reparo. 
 
 
 
 
 
 
 
O paciente recebe anestesia no local do acesso e permanece acordado, mas sedado, 
durante o procedimento. 
 
Atrio-septostomia com balão 
 
Este é o procedimento usual para a correção da transposição dos grandes vasos; 
às vezes é usado em pacientes com atresia (estreitamento) das válvulas mitral, pulmonar 
ou tricúspide. Um catéter especial provido com um balão inflável na extremidade é 
introduzido no átrio direito, e com ele alarga-se a abertura do septo atrial. 
 
Valvuloplastia com balão 
 
O cateter balão é utilizado para abrir uma válvula cardíaca estreitada, melhorando 
o fluxo de sangue. É o procedimento de escolha na estenose pulmonar, e às vezes é 
usado na estenose aórtica. Balões de polímeros plásticos são colocados na ponta do 
catéter e inflados para aliviar a obstrução da válvula cardíaca. Os resultados de longo 
prazo são excelentes na maioria dos casos. 
 
 
 
 
 
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5.4 Papel do enfermeiro no pós-operatório de cirurgia cardíaca infantil 
 
Devido a evolução na área cirúrgica exigiu que a assistência de enfermagem no 
pós-operatório infantil cardíaco fosse continuamente aperfeiçoada e atualizada nos 
aspectos técnicos e científicos, visto que o êxito no tratamento clinico pós-operatório esta 
diretamente relacionado à qualificação da assistência de enfermagem aplicada. 
O pós-operatório das cardiopatias congênitas envolve grave gama de procedimentos 
realizados à beira do leito na Unidade de Terapia Intensiva Infantil, procedimentos estes 
que envolve monitoração de dados vitais, dados hemodinâmicos, analise laboratoriais, 
ajustes ventilatórios, suporte nutricional, infusão de drogas e algumas vezes 
procedimentos específicos, como diálise peritoneal ou hemodiálise. A adoção de uma 
estratégia especifica para os cuidados pós-operatórios facilita o trabalho de equipe. 
As enfermeiras da unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca têm que ser 
capaz de efetuar esforços no sentido de que o paciente obtenha a recuperação em tempo 
hábil e, consequentemente, um nível elevado de saúde. 
 
 
 
 
 
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5.5 Cirurgias Cardíacas no Adulto 
5.5.1 Pré – Operatório de Cirurgia Cardíaca – Cuidados de Enfermagem 
Uma sensata revisão da indicação cirúrgica e uma explicação dos procedimentos 
que serão realizados no pré-operatório, ao paciente, representa fator de relaxamento, 
reduzindo a ansiedade e as respostas psicológicas ao estresse antes e depois da cirurgia, 
o que se reflete em uma menor necessidade de sedativos e medicações anti-
hipertensivas no trans-operatório. Para isso, é importante uma assistência e 
acompanhamento ao paciente submetido à cirurgia cardíaca e aos seus familiares. É 
necessária a presença de uma equipe multidisciplinar cujo objetivo principal é 
personalizar os cuidados frente ao paciente e familiares no período intra-hospitalar. 
Enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas, através de suas atividades, 
prestam ao paciente, atenção individualizada relacionada às suas necessidades. Esses 
cuidados se estendem após a alta através de um acompanhamento, para avaliar e 
colaborar com o período de adaptação do paciente ao retorno de suas atividades 
regulares. É necessário uma detalhada avaliação pré-operatória, com a finalidade de 
minimizar as complicações pré e pós-operatórias. A coleta da história clínica e o exame 
físico devem ser os mais completos possíveis. O propósito dessa rotina é orientar de 
forma objetiva e dirigida à busca de dados que possam interferir nos resultados, e 
modificá-los antes mesmo da intervenção cirúrgica, se possível. 
 
 
5.5.2 Revascularização Miocárdica 
 
 A doença da artéria coronária é das maiores causas de morte no mundo. As 
medidas preventivas não conseguiram ainda erradicá-la, uma vez que há apenas 40 ou 
50 anos vem sendo compreendido o papel de fatores como a ingestão de alimentos ricos 
em gordura e colesterol no desencadeamento da doença. A cirurgia de revascularização 
do miocárdio é, por isso, um recurso terapêutico importante a ser utilizado quando 
necessário. 
O coração é um músculo que se contrai sob condições adequadas, tal como os 
músculos do braço ou da perna. As células que formam o coração, os miócitos, ao se 
 
 
 
 
 
 
 
contraírem forçam o sangue a percorrer todo o corpo através de uma espécie de “árvore 
circulatória” ou rede de vasos sangüíneos. 
Para esta tarefa, o coração requer grande quantidade de energia e nutrientes, que 
é suprida por vasos sangüíneos próprios, as artérias coronárias. 
 
Na doença da artéria coronária a luz destes vasos encontra-se obstruída por placas 
de material carreado pelo sangue, denominando-se este processo aterosclerose. A 
obstrução das artérias resulta em insuficiência de nutrientes e oxigênio, o que provoca 
sintomas como dores no peito e baixa resistência ao esforço físico. Se a obstrução é total, 
o músculo cardíaco pode sofrer um dano irreversível, e este é o chamado ataque cardíaco 
ou infarto do miocárdio. 
Alguns pacientes podem se beneficiar do tratamento cirúrgico para prevenir 
ataques cardíacos ou para corrigir a insuficiência na quantidade de sangue nutrindo o 
músculo cardíaco. 
 
História 
A reconstrução cirúrgica de artérias obstruídas iniciou-se por volta de 1960. A 
finalidade da operação de revascularização do miocárdio é restaurar o suprimento de 
sangue ao músculo cardíaco, criando uma nova rota que contorna a área bloqueada da 
artéria coronária doente. 
 
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Desde o início do século XX técnicas de sutura de pequenos vasos vêm sendo 
desenvolvidas, ao lado de métodos e diagnósticos de manuseio da coagulação 
sangüínea. Também foram criados artefatos que permitem manter a circulação sangüínea 
pelo corpo enquanto o coração encontra-se temporariamente parado para a intervenção 
cirúrgica, a máquina de circulação extra corpórea. Saiba mais sobre Circulação Extra 
Corpórea 
Além disso, o aperfeiçoamento das técnicas anestésicas que permitiu a respiração 
controlada do paciente com o tórax aberto, foi fundamental para o aprimoramento da 
cirurgia cardíaca até o ponto atualmente alcançado. Saiba mais sobre anestesia. 
Em 1966, em Leningrado (atual São Petersburgo), na União Soviética, o Dr. 
Kolessov reportou o uso de artéria mamária interna para criar um desvio (“bypass”) para a 
artéria coronária em 6 pacientes, dos quais 5 sobreviveram. Em 1967, o médico argentino 
Renée Favalaro, publicou os resultados iniciais de uma pequena série de pacientes que 
receberam enxertos coronarianos de veia safena. A partir destes importantes marcos, 
muitos investigadores começaram a expandir o conceito de reconstrução do suprimento 
de sangue ao coração com enxertos de vias alternativas ao percurso coronariano. A 
reconstrução cirúrgica do suprimento sangüíneo foi a partir de então rapidamente 
reconhecida como altamente efetiva em várias doenças, como a angina, e atualmente 
permanece como principal recurso terapêutico para grande grupo de pacientes. 
 
Como funciona 
A cirurgia de revascularização do miocárdio cria um novo percurso para o fluxo 
sangüíneo. Freqüentemente o bloqueio da artéria ocorre nos primeiros dois centímetros 
dos ramos maiores que suprem o coração. Os menores ramos usualmente não estão 
comprometidos até uma idade mais avançada. Assim, torna-se possível introduzir uma 
fonte nova de sangue na artéria logo adiante do bloqueio. O fluxo sangüíneo vai percorrer 
um caminho alternativo até atingir o tecido muscular cardíaco ali onde é requerido. Uma 
vez que o volume e a pressão do sangue são restaurados pelo procedimento cirúrgico, 
aliviam-se os sintomas decorrentes da má nutrição e hipóxia (falta de oxigênio) do 
músculo cardíaco. 
A veia safena é o mais comum material utilizado para a construção desse novo 
percurso. Também se usa a artéria mamária interna esquerda, que é até mais resistente à 
 
 
 
 
 
 
 
deposição aterosclerótica que as próprias coronárias. Ambos os enxertos cumprem a 
função de fornecer ao músculo o suprimento de sangue necessário à função contrátil. 
 
Aspectos técnicos 
É difícil, embora não impossível, costurarem-se finas artérias e veias umas nas 
outras com o coração batendo. A introdução de dispositivos de circulação extra-corpórea 
– máquina coração–pulmão – permitiu aos cirurgiões suspender temporariamente os 
movimentos cardíacos enquanto essas delicadas ligações são executadas. 
Durante a operação as funções de órgãos como cérebro, rins e fígado são 
plenamente mantidas por esta circulação artificial. Após completar o enxerto, as 
contrações cardíacas são restauradas e as tarefas da circulação são devolvidas ao 
coração e aos pulmões. A bomba extra-corpórea é removida do sistema vascular do 
paciente, a anti-coagulação é revertida e a cirurgia está terminada. 
Uma típica cirurgia de revascularização do miocárdio começa com uma incisão 
vertical no peito. O osso frontal do tórax (esterno) é cortado com uma serra especialmente 
desenhada para tal, e é separado com um artefato apropriado. Com a abertura do esterno 
e o afastamento dos tecidos moles permite-se o acesso à membrana que envolve o 
coração, o pericárdio, que recebe uma incisão. Em seguida o cirurgião remove a artériamamária interna da parede do tórax, de modo a obter uma artéria doadora para o enxerto. 
Simultaneamente, um cirurgião assistente provê um vaso doador adicional, 
normalmente a grande veia safena, a partir da coxa ou da panturrilha. Como a perna 
contém muitas veias redundantes, a circulação de retorno não será comprometida. 
 
 
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Após a coleta dos vasos doadores, o sangue do paciente recebe substâncias para 
que não venha a coagular em contato com o equipamento de circulação extra-corpórea. 
São feitas as conexões desse equipamento com a circulação do paciente, que tem então 
a temperatura corporal reduzida por meio da refrigeração do sangue que circula pela 
máquina. Além disso, os fluxos sangüíneos do coração e do resto do corpo são 
separados por meio de um grampo vascular (“clamp”) aplicado à aorta logo abaixo da 
inserção da cânula de retorno arterial. As artérias coronárias são então perfundidas com 
uma solução de potássio a baixa temperatura. Imediatamente o coração pára, resfria e 
relaxa–se. O corpo é preservado pelo fluxo de nutrientes advindo do circuito coração-
pulmão, enquanto o coração é preservado pela baixa temperatura e por outras condições 
manejadas pela equipe cirúrgica. 
 Em seguida, cada vaso-alvo é identificado e para cada enxerto a coronária-alvo 
recebe uma pequena incisão feita com um fino bisturi. A incisão é expandida com 
tesouras especiais. Um vaso doador – veia ou artérias – é anexado a esta incisão com 
delicados fios de sutura, em geral feitos de polipropileno, mais finos que um fio de cabelo. 
Depois que todos os enxertos já estão ligados às artérias do coração, o “clamp” vascular 
é liberado, restabelecendo o fluxo de sangue para as artérias cardíacas. 
 
 
 
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Quando o coração afinal se recupera de seu repouso temporário a circulação extra-
corpórea pode ser gradualmente retirada. 
Só após estar o coração batendo perfeita e vigorosamente o equipamento é 
removido. O anticoagulante é revertido quimicamente e o cirurgião inspeciona, controla 
sangramentos restantes, e fecha as incisões. Por fim o paciente é enviado à unidade de 
cuidados intensivos para recuperação. 
 Pacientes que não apresentam problemas maiores no pós-operatório podem sair 
do hospital em cerca de 6 dias depois da cirurgia. Após 2 ou 3 semanas a maioria dos 
pacientes recupera seu vigor físico e suas rotinas corporais, o apetite, sono e 
funcionamento intestinal. Pacientes cuja atividade profissional não exige esforços físicos 
podem retomá-la em 4 a 6 semanas ou até antes, dependendo de seu nível de energia. 
Normalmente não serão mais necessários medicamentos antianginosos. Mas 
medicamentos para controle de pressão arterial e do diabetes continuam sendo 
necessários. Após a completa recuperação da cirurgia, a vasta maioria de pacientes pode 
retomar suas atividades de vida diária, inclusive exercícios, viagens e trabalho. 
 
5.5.3 Substituição Valvar 
 
Histórico 
 As primeiras intervenções realizadas sobre as válvulas cardíacas após o advento 
da circulação extra-corpórea foram procedimentos reconstrutivos. 
 Os resultados iniciais foram animadores, especialmente nas estenoses, 
possibilitando o tratamento de inúmeros pacientes, até então condenados à evolução 
natural da doença. 
 Nas insuficiências valvulares, entretanto, os resultados não foram consistentes. 
Talvez devido ao pouco conhecimento da anatomia patológica da época, certamente 
aliada a pouca experiência cirúrgica, os procedimentos reconstrutivos nas insuficiências 
valvulares eram realizadas com maior índice de insucesso. Além disso, não puderam ser 
reproduzidos em todos os centros de cirurgia, conseqüentemente não se tornaram 
difundidos a ponto de beneficiar número significativo de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
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 Com a criação das próteses valvulares artificiais, na década de 60, houve nítido 
retrocesso na popularidade dos procedimentos reconstrutivos. Tornou-se muito mais 
padronizado e reprodutível de maneira uniforme o tratamento das lesões valvulares pela 
substituição protética, pelo menos na fase hospitalar e a curto prazo. 
 As próteses, entretanto, apresentam problemas e complicações próprias e, embora 
propiciando excelente melhora funcional cardiovascular, estavam então, como ainda hoje, 
longe de ser um tratamento ideal e definitivo. 
 
Procedimento Operatório 
? Depois da instituição da circulação extra-corpórea, um cateter de esvaziamento é 
introduzido através de uma incisão na veia pulmonar direita, e a sua extremidade é 
avançada até o interior do ventrículo esquerdo; 
? A aorta é clampeada. Se estiver presente uma insuficiência aórtica, uma dose única 
inicial de solução cardioplégica é infundida retrogradamente. Na presença de estenose 
aórtica, a dose inicial da solução cardioplégica pode ser infundida na raiz da aorta. 
Uma vez parado o coração, a aorta é aberta; 
? A valva nativa é inspecionada e é confirmada a extensão do defeito patológico. Se 
existirem depósitos de cálcio, eles devem ser debridados com tesouras ou ruginas. A 
valva deve ser retirada cuidadosamente para evitar danificar o anel e as estruturas 
subjacentes. Pode-se usar pequena quantidade de gaze dentro do ventrículo esquerdo 
para reter fragmentos pequenos, soltos, de cálcio que poderiam subseqüentemente 
embolizar. Os instrumentos devem ser bem limpos e enxugados freqüentemente; 
? Anel é medido, é escolhida a prótese adequada, e é conectado o fixador da prótese; 
? Se for escolhida uma prótese biológica, ela é colocada no campo e lavada com 
banhos de soro fisiológico: 
? Se for escolhido um aloenxerto, ele é colocado no campo e descongelado com banhos 
de soro fisiológico de acordo com o protocolo; e 
? Se for escolhida uma prótese mecânica, ela pode ser colocada dentro de um banho de 
solução antibiótica até ser usada (soluções antibióticas não devem ser despejadas 
diretamente sobre as valvas biológicas.) As valvas biológicas devem ser mantidas 
úmidas através de irrigação freqüente com soro fisiológico; 
 
 
 
 
 
 
 
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? A valva nova é implantada de acordo com uma técnica semelhante àquela descrita 
para a substituição da valva mitral; 
? Se o anel aórtico for demasiadamente pequeno para aceitar uma prótese de tamanho 
adequado, pode ser efetuado o procedimento de Konno para aumentar o anel, bem 
como a porção inicial da aorta ascendente (Waldhausert e Pierce, 1.985). Um retalho 
losangular de pericárdio bovino ou de Dacrort é colocado longitudinalmente na aorta 
ascendente anterior proximal onde foi cortado o anel aórtico. A prótese valvar 
desejada é suturada ao anel natural e depois ao retalho. O retalho é suturado às 
bordas restantes da aortotomia; 
? A aorta é fechada com suturas não absorvíveis, e é removido o clampeamento; 
? Ar no lado esquerdo do coração é esvaziado (por catéter de esvaziamento, 
movimentando-se a mesa de cirurgia de um lado para o outro, ou através de outras 
manobrasescolhidas pelo cirurgião). O paciente é colocado em posição de 
Trendelenburg e os pulmões são inflados. Não permite-se que o coração volte a bater 
e ejete sangue até que o cirurgião se certifique de que não existe mais ar dentro do 
ventrículo esquerdo. O coração é desfibrilado se não retomar espontaneamente os 
seus batimentos; 
? É mantido o reaquecimento do coração, os cateteres de esvaziamento são removidos, 
e o tórax é fechado da maneira rotineira. 
 
Substitutos Valvulares 
 A substituição valvar cardíaca protética representou um importante avanço no 
tratamento de pacientes com patologia orovalvar. O desenvolvimento de diferentes 
substitutos valvares e a evolução na técnica cirúrgica e no manejo perioperatório 
resultaram no implante de próteses com: 
? Reduzido risco operatório; 
? Substancial melhora na qualidade e duração de vida dos pacientes quando a 
indicação cirúrgica é correta; e 
? Pequeno risco adicional na substituição de próteses com disfunção ou se 
procedimento cirúrgico associado é necessário (implante de enxertos tubulares, 
revascularização miocárdica, valvoplastia etc.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 A cirurgia de substituição valvar apresenta ainda aspectos desfavoráveis, que 
devem ser considerados quando da indicação cirúrgica: o risco operatório, que subsiste 
embora venha sendo progressivamente reduzido, a variável incidência de complicações 
tardias relativas à prótese (tais como tromboembolismo, degeneração, infecção, 
hemólise), a manutenção de um gradiente transvalvular, e outros. 
 
O Substituto Valvar Ideal 
 A efetividade de qualquer substituto valvar usualmente é obtida da comparação 
com o desempenho de um modelo ideal, cujas características foram delineadas por 
Harken em 1.962: 
? Não deve propagar êmbolos; 
? Deve ser quimicamente inerte e não danificar elementos sangüíneos; 
? Não deve oferecer resistência aos fluxos fisiológicos; 
? Deve fechar prontamente (menos do que 0,05 segundos); 
? Deve permanecer fechado durante a fase apropriada do ciclo cardíaco; 
? Deve manter suas características físicas e geométricas; 
? Deve ser inserido em posição fisiológica, usualmente no local anatômico normal; 
? Deve ter fixação permanente; 
? Não deve incomodar o paciente; e 
? Deve ser tecnicamente prático para implante. 
 
 O crescente número de cirurgias que requerem implante de válvulas cardíacas 
artificiais obriga-nos à adição de novos critérios: 
? Facilidade de obtenção e conservação; e 
? Pronta disponibilidade em diversos tamanhos. 
 
 
 Evidentemente nenhum dispositivo valvar artificial disponível preenche 
integralmente esses critérios, e não existe ainda um acordo universal sobre qual a melhor 
prótese cardíaca; a extensão em que cada um dos modelos existentes se enquadra 
nestas características determina sua aceitação entre os cirurgiões cardiovasculares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Classificação dos Substitutos Valvulares 
 Os substitutos valvares cardíacos são classificados usualmente de acordo com a 
composição do material constituinte e forma de funcionamento, conforme expresso na 
tabela abaixo: 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS SUBSTITUTOS VALVARES 
PRESENTEMENTE UTILIZADOS PARA IMPLANTE 
CIRÚRGICO 
Bola 
Fluxo lateral 
Disco 
Disco basculante 
Mecânicos 
Fluxo central 
Duplo folheto 
Autrólogos Válvula pulmonar 
Homólogos Válvula aórtica 
Válvula aórtica do porco 
Biológicos 
Heterólogos 
Pericárdio bovino 
 
Substitutos Valvares Mecânicos 
 Os substitutos valvares mecânicos apresentam como características favoráveis a 
disponibilidade em diversos tamanhos e modelos, a facilidade de inserção por técnicas 
reproduzíveis, um adequado desempenho hemodinâmico (favorável nos modelos de 
diâmetro reduzido, se comparado às biopróteses) e a inquestionável durabilidade. 
Contudo, podem resultar em complicações tromboembólicas, requerendo o uso de 
anticoagulantes, um tratamento por si só não desprovido de risco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Substitutos Valvares Biológicos 
 Próteses biológicas foram desenvolvidas visando a minimizar ou mesmo eliminar a 
incidência de tromboembolismo e a necessidade do emprego de anticoagulantes 
associados ao implante de próteses metálicas e a dispor de uma prótese que mostrasse 
características de fluxo semelhante ao das valvas cardíacas. Embora os episódios 
tromboembólicos tenham sido reduzidos desde os primeiros modelos, outros problemas 
como a seleção do enxerto biológico, o desenvolvimento de técnica de preparo, 
esterilização e preservação, a disponibilidade em diferentes tamanhos e para implante em 
diferentes posições e a incidência relativamente alta de falência tardia devido a alterações 
teciduais foram uma constante até o desenvolvimento de próteses biológicas aceitáveis 
para utilização clínica difundida. 
 
5.6 Circulação Extra - Corpórea 
 A idéia de perfundir os órgãos com finalidade de mantê-los em condições de 
vitalidade tem origem no século passado, Gilbon, em Boston, a partir de 1.937, foi quem 
primeiro demonstrou com sucesso a utilização da circulação extra-corpórea (C. E. C.) 
para realização de cirurgias cardíacas. 
 Na década de 50, houve um acentuado avanço em relação à utilização dos 
oxigenadores artificiais, das bombas de fluxo, do manuseio de heparina e do 
aprimoramento da hemostasia. Novas tecnologias e o maior conhecimento da fisiologia e 
da fisiopatologia, possibilitaram realizar a circulação extra-corpórea com morbidade 
reduzida. 
 A circulação extra-corpórea é um recurso conceitualmente simples, seguro e de 
fácil manuseio. Ela é utilizada na cirurgia cardíaca para desviar o sangue não oxigenado 
do paciente e devolver sangue reoxigenado para a sua circulação. Essa técnica é feita por 
uma bomba oxigenadora (máquina coração – pulmão). O desvio do sangue do permite ao 
cirurgião visualizar o coração diretamente durante a operação. A bomba oxigenadora, 
mais que qualquer outro dispositivo, tornou possível a mais sofisticada cirurgia cardíaca. 
 As quatro finalidades da bomba oxigenadora são: 
? Desviar a circulação do coração e dos pulmões, oferecendo ao cirurgião um campo 
sem sangue; 
 
 
 
 
 
 
 
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? Realizar todas as trocas gasosas para o corpo enquanto o sistema cárdio-pulmonar do 
paciente está em repouso; 
? Filtrar, reaquecer e resfriar o sangue; e 
? Circular o sangue filtrado e oxigenado de volta para o sistema arterial. 
O procedimento da circulação extra-corpórea é o seguinte: a máquina tem de ser 
ativada (cheia) antes de o procedimento começar. No passado, isso era feito com três a 
quatro litros de sangue heparinizado, mas hoje em dia geralmente é feito com solução 
fisiológica cristalóide (por exemplo, lactato de Ringer). Após a abertura do tórax do 
paciente, o cirurgião introduz duas cânulas de largo calibre no átrio direito e, em seguida, 
nas veias cavas inferior e superior e cateteres de sucção dentro da cavidade torácica e 
dentro dos ventrículos. 
Antes do início da circulação extra-corpórea, o paciente necessita ser anticoagulado 
para neutralizar a cascata da coagulação pelo contato sangüíneo com tubose circuitos 
não endotelizados. Isto é possível através da administração intra-venosa de heparina, 
geralmente na dose de 300 a 400 U/kg (3 a 4 ml/kg). 
Em seguida, o sangue é bombeado das veias cavas, da cavidade torácica e dos 
ventrículos para dentro da bomba oxigenadora. Na máquina, o trocador de calor reaquece 
(ou esfria o sangue, se o cirurgião desejar hipotermia). Um oxigenador em seguida 
remove o dióxido de carbono do sangue e adiciona oxigênio. Finalmente, o sangue passa 
através de um filtro que remove as bolhas de ar e outros êmbolos antes de retornar esse 
sangue para o corpo através da aorta. 
Procedimento para finalização da circulação extra-corpórea: 
? Depois de o procedimento intracardíaco ter sido completado, todo o ar deve ser 
evacuado do ventrículo esquerdo. Uma dose aquecida de solução cardioplégica pode 
ser dada, depois da qual a pinça de clampeamento é removida; 
? Muitas vezes, a desfibrilação é espontânea com a remoção do clampeamento aórtico 
e entrada de sangue quente dentro da circulação coronária. Se não ocorrer, torna-se 
necessária a desfibrilação elétrica. Cabos de marcapasso temporário são conectados 
ao átrio e ao ventrículo; 
? É reduzido o fluxo de sangue venoso à bomba. O fluxo arterial também é reduzido 
para igualar o retorno venoso. Quando o funcionamento cardíaco for suficiente e a 
pressão sangüínea sistêmica tiver se estabilizado, o retorno venoso é reduzido ainda 
 
 
 
 
 
 
 
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mais, e o paciente é desligado da circulação extra-corpórea, pinçando-se todas as vias 
de acesso e parando a bomba; 
? À medida que são removidos os cateteres de canulação, as suturas em bolsas são 
apertadas e cortadas. Suturas adicionais podem ser necessárias para hemostase; 
? Os tubos torácicos devem ser introduzidos dentro do pericárdio (e da cavidade pleural, 
caso a pleura tenha sido aberta); 
? É administrado sulfato de protamina, um antagonista da heparina; e 
? Usualmente o pericárdio é deixado aberto, de modo que o acúmulo de secreções não 
produza tamponamento cardíaco. 
 
Equipamentos Utilizados na Circulação Extra - corpórea 
 
Oxigenador 
O oxigenador é um dispositivo mecânico que possibilita as trocas de oxigênio, dióxido 
de carbono, vapor de água e gases anestésicos entre o sangue e a atmosfera adjacente. 
O termo “oxigenador” é inadequado, porque se refere apenas à propriedade da 
oxigenação, e não à da remoção do gás carbônico. No entanto, é uma referencia 
consagrada na literatura. 
Nos primórdios da circulação extra-corpórea, foram feitas tentativas para se utilizar o 
pulmão humano como órgão oxigenador para os pacientes, na chamada circulação 
cruzada. Uma vez estabelecido o cruzamento temporário entre a circulação do paciente e 
a de um “doador” temporário (usualmente a mãe do doente), era possível realizar a 
cirurgia intracardíaca. Foram ainda testados o pulmão de animais e o pulmão do próprio 
paciente. 
Entretanto, as dificuldades, limitações e complicações inerentes a estes métodos 
levaram ao seu total abandono. 
Existem dois tipos de oxigenadores de sangue – o de membrana e o de bolha. As 
mais das vezes o método de membrana é usado para a troca gasosa (ou seja, remoção 
do dióxido de carbono e subseqüente oxigenação). Com o método de membrana, o 
oxigênio é difundido através de uma membrana permeável ao gás que separa o gás do 
sangue venoso. Menos comumente, o método de bolha é empregado, com o qual o 
oxigênio é borbulhado através de uma coluna de sangue venoso. Os oxigenadores de 
 
 
 
 
 
 
 
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membrana são preferidos aos oxigenadores de bolha por causa de uma melhor 
preservação das plaquetas, menos uso de sangue do banco de sangue, melhor função 
renal pós-operatória, e porque não empregam uma interface direta sangue – gás, que é 
inerentemente destrutiva para os elementos formados do sangue. 
 
Bomba Arterial 
A perfusão do paciente é assegurada por pelo menos uma bomba de sangue que é 
incorporada ao sistema de circulação extra-corpórea. Essa bomba tem como 
características principais: 
? Capacidade de bombear até seis litros de sangue por minuto, independente da 
pressão na linha de saída; 
? Não ocasionar danos aos componentes celulares e acelulares do sangue; 
? Todas as partes em contato com o sangue devem ter superfície lisa e contínua, sem 
espaços ou áreas mortas que possam produzir estagnação ou turbulência 
desnecessária; 
? Calibração do fluxo exata e reproduzível, de forma que o fluxo sangüíneo possa ser 
monitorizado precisamente; 
? Capacidade de operação manual em situações de emergência; e 
? Partes que conduzem o sangue descartáveis, não contaminando as partes 
permanentes da bomba. 
As bombas podem ser classificadas como pulsáteis (de baixa ou de ampla amplitude) 
ou não pulsáteis, conforme as características de deslocamento que apresentam. 
Bombas de fluxo pulsátil são atraentes pelo fato de apresentarem contornos de pulso 
razoavelmente fisiológicos e foram inicialmente projetadas por Hooker em 1.911; diversos 
tipos surgiram posteriormente: diafragma, pneumática, pistão, fole e compressão. 
Dispositivos especiais podem também ser colocados entre uma bomba de fluxo não 
pulsátil e o paciente, visando a obter-se um fluxo pulsátil. Embora considerado essencial 
para perfusões prolongadas em órgãos isolados e diversos trabalhos tenham 
demonstrado suas vantagens sobre o fluxo não pulsátil, limitações práticas impedem o 
uso difundido do fluxo pulsátil: o reduzido diâmetro de conectores e cânulas arteriais 
usados em circulação extra-corpórea (com relação ao diâmetro aórtico e à magnitude do 
fluxo) tende a amortecer os contornos do pulso e torná-lo menos fisiológico o aumento do 
 
 
 
 
 
 
 
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gradiente pressórico entre a linha arterial e a aorta, e a força de aceleração aguda do jato 
sangüíneo durante o período do pico pressórico resultam em turbulência, podendo induzir 
cavitação e formação de microbolhas. 
A bomba arterial mais empregada atualmente é a de roletes, introduzida por De Bakey 
em 1.934. É simples, segura e mais acessível em termos de custos. Nela, o fluxo arterial 
sistêmico é modificado, com o transcorrer da circulação extra-corpórea, de acordo com a 
idade, a superfície corpórea e a temperatura do momento. 
 
Condutores Sangüíneos 
A condução do sangue entre o oxigenador e o paciente é feita por tubos, usualmente 
confeccionados com cloreto de polivinila (P. V. C.). Entre as características desejáveis 
destes condutores destacam-se: 
? Transparência, não umidificação e baixa tensão superficial; 
? Inércia química e trombo-resistência; 
? Superfície interna lisa e baixa resistência ao fluxo; 
? Flexibilidade, de modo a retornar à forma original após remoção de pinça ou uso em 
bomba rotatória; 
? resistência a angular ou colapsar se pressão negativa é aplicada; e 
? capacidade de tolerar sem dano estrutural a esterilização em altas temperaturas. 
 
Termopermutadores 
As funções comumente desempenhadas são a redução da temperatura do sangue 
para indução de hipotermia sistêmica, seu aquecimento após realização da cirurgia, bem 
como a manutenção da temperatura do sangue em cirurgias normotérmicas, pois ocorre 
perda de calor pelo oxigenador. 
Entre as características ideais de um termopermutador, considerando-sea alta 
efetividade (capacidade de modificar a temperatura do sangue), baixo volume de 
perfusato, baixa resistência ao fluxo, mínimo dano aos componentes sangüíneos e 
simplicidade de manutenção limpeza e esterilização se a unidade não for descartável. 
Usualmente a água é o meio utilizado para esfriamento e aquecimento do sangue, 
pela facilidade de bombeamento e esfriamento, disponibilidade e baixa resistência à 
transferência de calor em condições de fluxo turbulento. 
 
 
 
 
 
 
 
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Em condições operacionais a temperatura da água não deve exceder 42ºC, pela 
indução de hemólise significativa, ou ser inferior a 0ºC, pois o congelamento da água no 
permutador irá determinar destruição celular. A temperatura do sangue não deverá 
exceder 39ºC. Um gradiente máximo de 14ºC deve ser respeitado entre a temperatura da 
água e a do perfusato, especialmente no aquecimento do sangue que foi oxigenado a 
baixa temperatura, pelo aumento da solubilidade de oxigênio e eventual formação de 
bolhas. Visando a diminuir este risco, um filtro cata-bolha deve ser colocado distalmente 
ao permutador, na linha arterial. Este cuidado é dispensável na maioria dos oxigenadores 
descartáveis com termopermutador incorporado, que é posicionado previamente ao 
desborbulhador e ao filtro. 
 
Filtros 
 A identificação de um nível aumentado de partículas circulantes durante a 
circulação extra-corpórea, tais como fragmentos teciduais e de células vermelhas, 
agregados de plaquetas e leucócitos, microbolhas gasosas, silicone e gordura, e a 
incidência de complicações pós-operatórias envolvendo sistema nervoso central, pulmão, 
rim, coração e fígado permitem concluir que a circulação extra-corpórea e o trauma 
cirúrgico podem alterar componentes sangüíneos e determinar a formação de 
microêmbolos, que ocasionam oclusão microvascular e resultam em dano a órgãos vitais. 
Embora eventos microembólicos sejam preferentemente subclínicos e transitórios, 
algumas vezes podem deixar seqüelas permanentes. 
 As condições que propiciam a formação de agregados são: 
? Trauma sangüíneo na sucção, oxigenação e bombeamento; 
? Uso de sangue estocado, que contém aproximadamente 100 agregados de diâmetro 
entre 10 e 300 µ por mm3; 
? Mistura entre o sangue do paciente e o do doador, que resulta em certo grau de 
reação sangüínea e grumos; 
? Hipotensão e trauma, que causam a liberação de substâncias teciduais (exemplo 
serotonina), contribuindo para a agregação plaquetária; e 
? Contato do sangue com substâncias estranhas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Para tornar a circulação extra-corpórea um procedimento fisiológico, a formação de 
êmbolos deve ser prevenida e o material embólico removido com auxílio de filtros. O filtro 
deve remover todas as partículas estranhas ao sangue sem causar resistência ao fluxo 
sangüíneo, trauma adicional ao sangue ou ter seu desempenho diminuído por obstrução 
parcial do sistema de filtragem, o que pode ocorrer no transcorrer da circulação extra-
corpórea. 
 Os êmbolos grandes (maiores do que 200 µ), como coágulos sangüíneos, 
partículas teciduais, fragmentos de cálcio ou bolhas de gás, são usualmente removidos no 
oxigenador ou no reservatório de cardiotomia, que possui um filtro de malha capaz de 
bloquear as partículas antes que estas ingressem no reservatório arterial. Contudo, 
partículas pequenas (50 a 200 µ), como glóbulos de gordura e agregados de eritrócitos, 
não são inteiramente bloqueadas, exceto se microfiltros são incorporados ao sistema de 
circulação extra-corpórea. 
 Atualmente, a maioria dos filtros é do tipo malha e fabricada em nylon ou poliéster, 
com poros entre 20 e 40 µ. Seu projeto não apenas possibilita aprisionar as partículas de 
matéria como servir como cata-bolhas. 
 
Sistema de Aspiração 
 O sistema de aspiração durante circulação extra-corpórea visa ao aproveitamento 
de sangue extravasado no campo cirúrgico ou que se acumula no interior do coração. 
Como o trauma sangüíneo está diretamente ligado à aspiração, deve-se atentar para a 
correta oclusividade das bombas, manutenção da aspiração em velocidade suficiente 
apenas para remover o sangue do campo cirúrgico e confecção das linhas em tubo de 
PVC com diâmetro de 3/8", com o menor comprimento possível. 
 Eventualmente a força de sucção pode ser obtida de uma fonte de vácuo. Contudo, 
se resultar pressão negativa excessiva, hemólise significativa poderá ocorrer. 
 Como a aspiração do sangue do campo cirúrgico é indiscriminada, está indicada a 
interposição do filtro entre os aspiradores e o oxigenador. 
 
Cânula Arterial 
 A reentrada de sangue arterial no paciente é um aspecto crítico em circulação 
extra-corpórea, pois a quantidade máxima de sangue a ser infundida não é determinada 
 
 
 
 
 
 
 
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pela capacidade da bomba arterial, mas pela estenose relativa existente no local da 
canulação; se essa estenose for excessiva, resultando em elevada velocidade do fluxo 
sangüíneo, podem ocorrer turbulência, dano aos elementos sangüíneos ou mesmo o 
fenômeno da cavitação. 
 Para que o gradiente de pressão seja mantido em um valor seguro (o gradiente 
aceitável é menor do que 100 mmHg), a cânula selecionada deve ter um diâmetro 
apropriado em relação ao fluxo de sangue, conforme demonstrado no anexo 1. 
 As cânulas arteriais são confeccionadas em metal, como aço inox, ou plástico, 
como o cloreto de polivinila. Quando a canulação é feita na aorta ascendente, cânulas de 
PVC são satisfatórias, pois a espessura aumentada da parede da cânula não dificulta a 
manobra de canulação. 
 
Cânula Venosa 
 As cânulas venosas são o local de maior estreitamento no sistema de drenagem de 
sangue do paciente ao oxigenador e podem representa importante fonte de resistência ao 
fluxo sangüíneo no sistema de circulação extra-corpórea. 
 A drenagem venosa pode ser assegurada por bomba ou por gravidade, sendo esta 
última o processo habitualmente utilizado pela simplicidade, menor risco e necessidade 
de menor volume de perfusato. 
 Um retorno venoso adequado ao oxigenador pode ser assegurado por: 
? Seleção de cânulas com diâmetro adequado; 
? Elevação da mesa de cirurgia quando é empregada drenagem por gravidade; 
? Modo do volume circulante pela adição de perfusato sempre que necessário; e 
? Aumento do tônus venoso pelo uso de catecolaminas. 
 Estas medidas usualmente concorrem para retorno venoso superior ao fluxo 
sangüíneo calculado, permitindo-se que o sangue se acumule no reservatório arterial ou 
oclui-se a pinça da linha do retorno venoso (o que pode determinar acúmulo de sangue no 
coração se torniquetes não são aplicados nas veias cavas canuladas). 
 Para introdução de cânulas venosas (após canulação arterial do paciente), uma 
incisão simples é feita no centro da bolsa e a cânula introduzida. Pinçamento parcial do 
átrio pode ser utilizado para canulação, visando a redução da perda de sangue. A 
canulação das veias cavas é feita pela tração da parede com uma pinça, um corte 
 
 
 
 
 
 
 
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longitudinal e introdução da cânula metálica angulada, iniciando-se pela veia cava 
superior. Porvezes, circulação extra-corpórea pode ser estabelecida apenas com a 
cânula de veia cava superior posicionada, visando a facilitar a introdução da cânula da 
veia cava inferior e evitar hipotensão secundária ao manuseio do coração. 
 
Parada Cardioplégica 
 Os melhores resultados na cirurgia cardíaca se devem em grande parte ao 
progresso feito na proteção do miocárdio. As interrupções circulatórias, isquemia e 
hipotermia que acompanham a parada cardíaca são necessárias para permitir que o 
cirurgião tenha tempo suficiente para fazer a correção das lesões cardíacas sob visão 
direta. A não ser que sejam tomadas medidas para proteger o miocárdio durante esses 
períodos, pode haver lesão irreversível. A proteção é feita resfriando o coração (e o 
restante do corpo) para reduzir as necessidades metabólicas e parando o coração 
rapidamente, de modo que os recursos energéticos miocárdicos sejam preservados. 
 A rápida parada do coração durante a diástole é benéfica porque o coração parado 
usa menos energia do que o coração fibrilando ou batendo. 
 A parada cardioplégica fria é obtida pela infusão das artérias coronárias com uma 
solução a 4º a 10ºC (39,2º a 50ºF) contendo potássio (2 a 50 mEq/l) e várias soluções-
tampão para combater a acidose isquêmica. 
 O uso de tampões para minimizar os efeitos da acidose durante a isquemia é 
fundamental na manutenção do metabolismo aeróbico, anaeróbico às bombas de sódio, 
potássio, cálcio e à integridade da membrana. É importante lembrar que quanto mais 
baixa for a temperatura, maior deverá ser o pH. 
 Têm sido usados os mais diferentes tampões, como o bicarbonato de sódio, os 
tampões fosfato, o THAM, o imidazol, a histidina ou o próprio sangue. Deve-se selecionar 
o tampão que tiver o maior poder na temperatura desejada, embora o tampão mais fácil 
de ser conseguido em nosso meio seja o próprio bicarbonato de sódio, utilizado na 
concentração de 5 mEq/l de cardioplegia. 
 A solução de cardioplegia é dada sob pressão à circulação coronária a intervalos 
freqüentes para manter a parada hipotérmica. O potássio é usado rotineiramente como 
agente cardioplégico, ou agente paralisante, para causar parada cardíaca por 
despolarizar a membrana celular miocárdica. 
 
 
 
 
 
 
 
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 Quando o coração está suficientemente parado, o eletrocardiograma mostra uma 
linha reta; quando se observa uma atividade elétrica no monitor (fibrilação fina), a solução 
cardioplégica é reinfundida quando se deseja um resfriamento contínuo 
(aproximadamente a cada 15 a 20 minutos). Durante este período, é completada a 
correção cirúrgica. 
 
5.7 Complicações no Pós-Operatório 
Os pacientes apresentam riscos de complicações pós-operatórias devido às 
doenças associadas ao tratamento e aos traumatismos cirúrgicos. Além disso, existe uma 
série de fatores agravantes desencadeados pelo desvio cardiopulmonar (quando 
presente), produzindo profundos efeitos fisiológicos. 
 
Tamponamento Cardíaco no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca 
O derrame pericárdico ocorre comumente após cirurgias cardíacas, entretanto 
apenas alguns casos desenvolverão tamponamento cardíaco, sendo cruciais o 
diagnóstico e o tratamento precoces, pois ele se associa a alta morbidade e a alta 
mortalidade. “A apresentação clínica pode ser de maneira insidiosa, com sintomas 
inespecíficos, incluindo mal-estar, fraqueza, dor torácica e anorexia. As manifestações do 
comprometimento cardíaco como dispnéia, hipotensão, taquicardia, diaforese e 
hepatomegalia em geral aparecem tardiamente no curso clínico”. Quando não 
diagnosticado e previamente tratado, evolui, rapidamente, as manifestações clínicas de 
choque. 
 
Complicações Digestivas em pós – operatório de Cirurgia Cardíaca (hemorragia 
digestiva alta, complicações isquêmicas, complicações medicamentosas) 
Poucos trabalhos relatam as intercorrências digestivas no pós-operatório de cirurgia 
cardíaca; sabe-se, porém, que estas são acompanhadas de elevado índice de morbidade 
e mortalidade, uma vez que estes pacientes são portadores de múltiplas doenças. Além 
disso, muitas vezes os pacientes encontram-se impossibilitados de fornecer história 
clínica adequada e sinais de doença intestinal podem estar mascarados pelas drogas 
usadas e pela doença cardíaca. Estes pacientes recebem inúmeras terapias 
 
 
 
 
 
 
 
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medicamentosas, que não somente podem desencadear as intercorrências digestivas, 
mas também dificultar seu diagnóstico. A observação precoce dessas complicações, com 
pronta abordagem terapêutica específica, permitirá, sem dúvida, a redução dos índices 
desses agravantes. 
Apesar de pouco estudadas, as complicações digestivas ocorrem em torno de 2% 
no pós-operatório de Cirurgia Cardíaca, sendo a hemorragia digestiva alta a mais comum 
dentre elas. As ulcerações são responsáveis por cerca de 60% das hemorragias 
digestivas, tendo resolução espontânea em 80% dos casos, conferindo maior morbidade 
ao POI. 
As causa principais de hemorragias digestivas são varizes do esôfago ou do fundo 
gástrico, síndrome de Mallory-Weiss, ulcera do esôfago ou esofagite, gastrite erosiva, 
neoplasias de esôfago e estômago, úlceras isquêmicas e hipertensão portal. 
Na vigência do sangramento, além de suporte e reposição volêmica, uma das 
primeiras medidas de urgência seria o tamponamento com balão esofágico. A endoscopia 
digestiva deverá ser realizada o mais rápido possível, não apenas pelo sentido de 
localizar o sangramento, mas, principalmente, pela sua ação terapêutica por meio de 
esclerose e/ou ligadura elástica da veia sangrante. 
 
Infecção em Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca 
 
A partir do momento em que o paciente entra em cirurgia cardíaca, com circulação 
extracorpória ou não, uma série de eventos podem ocorrer. A síndrome de resposta 
inflamatória sistêmica é o mais importante deles, pois há a liberação de citocinas pelo 
músculo cardíaco e pulmões. Essas alterações sistêmicas muitas vezes podem ser 
confundidas com quadro séptico ou pulmão de choque. A febre, quando no pós-
operatório, nem sempre é decorrente de quadro infeccioso, podendo ser atribuída à 
própria circulação extracorpórea. As principais complicações infecciosas que podem 
ocorrer são as do sítio cirúrgico, seguidas por pneumonia, sepse, infecções relacionadas 
a cateteres e infecções do trato urinário. 
Medidas preventivas devem ser instituídas pelas comissões de controle de infecção 
hospitalar e seguidas pela comunidade hospitalar com o objetivo de diminuir o risco do 
paciente adquirir uma infecção pós-operatória. Deve-se também conhecer a flora 
 
 
 
 
 
 
 
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bacteriana predominante no hospital, conforme o tipo de infecção, com a finalidade de se 
introduzir corretamente a terapia empírica inicial. 
Sabe-se, que, mesmo que as técnicas de assepsia, anti-sepsia e 
antibioticoprofilaxia sejam seguidas rigorosamente, a grande maioria das infecções pós-
cirúrgicas são de origem endógena. 
A infecção em pós-operatório de maneira geral é um sério problema, pois pode 
aumentar o tempo de internação, aumentando a letalidade, a mortalidade e os custos 
hospitalares. 
Dentre as infecções hospitalares, a infecção do sítio cirúrgico é a segunda causa 
mais freqüente, sendo suplantada somentepela infecção urinária. Existem vários fatores 
que podem favorecer o aparecimento de infecção no sítio cirúrgico: fatores relacionados 
ao hospedeiro (obesidade, extremos de idade, duração do tempo de hospitalização pré-
operatória, presença de infecção em outros sítios, índice de gravidade da doença) e 
fatores relacionados ao procedimento (má vascularização, má aproximação das bordas, 
presença de tecido necrótico, corpo estranho, tempo cirúrgico, além de outros problemas 
técnicos referentes ao ato cirúrgico). 
O “Center for Diseases Control” (1999), lançou algumas recomendações para a 
prevenção da infecção de sítio cirúrgico: tratar todas as infecções preexistentes antes da 
cirurgia; não realizar tricotomia pré-operatória, a não ser que os pêlos atrapalhem a 
técnica cirúrgica; e utilizar antibioticoprofilaxia endovenosa durante todo o procedimento e 
algumas horas após. 
Outras infecções que podem acometer os pacientes em pós-operatório de cirurgia 
cardíaca são relacionados aos procedimentos de terapia intensiva, principalmente quando 
o paciente permanece por um tempo maior na Unidade de Terapia Intensiva, em 
decorrência de complicações clínicas e/ou cirúrgica. Temos, nesses casos, pneumonias 
relacionadas à ventilação mecânica, infecções urinárias, infecções relacionadas a 
cateteres e sepse. 
 
Avaliação Renal em Cirurgia Cardíaca 
Tanto os rins quanto o coração fazem parte do sistema circulatório, onde este é 
responsável pelo transporte de nutrientes e oxigênio aos tecidos, e aquele é responsável 
pela remoção de substâncias produzidas pelo metabolismo celular. 
 
 
 
 
 
 
 
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Os rins participam ativamente do controle da pressão arterial e sua função é 
regulada por diversos mecanismos intrínsecos e extrínsecos, que se alteram quando o 
paciente é submetido à cirurgia cardíaca principalmente com circulação extracorpórea. É 
fundamental, portanto, que se efetue controle rigoroso da função renal do paciente 
operado, uma vez que causas pré, intra e pós-operatórias podem causar insuficiência 
renal, que se acompanha de maior risco cirúrgico. Frente à disfunção renal, deve-se agir 
prontamente, até com a instalação de diálise. 
A circulação extracorpórea, muito utilizada em cirurgia cardíaca, determina uma 
série de modificações fisiológicas. O contato do sangue com a superfície da membrana do 
filtro da circulação extracorpórea leva a uma resposta inflamatória generalizada, “... por 
meio de um sistema de cascata com a participação de uma série de enzimas proteolíticas, 
que promovem modificações hemodinâmicas importantes, podendo chegar até aos 
quadros graves de vasoplegia. Durante a circulação extracorpórea o fluxo sanguíneo 
renal diminui cerca de 25% a 75%, onde leva a uma redução da reserva funcional renal, 
que chega a demorar até seis meses para retornar ao normal após a cirurgia cardíaca. 
A disfunção renal em cirurgia cardíaca tem prevalência de aproximadamente 35% 
após circulação extracorpórea. Insuficiência renal aguda que necessita suporte dialítico 
acontece em cerca de 1,5% dos pacientes submetidos a este procedimento. 
 
Infecção Respiratória no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca 
A insuficiência respiratória é definida como a incapacidade do sistema respiratório 
em manter as necessidades metabólicas do organismo, resultando em hipóxia e/ou 
hipercarbia. 
A insuficiência respiratória é uma complicação freqüente, sendo a causa mais significativa 
de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. 
Interferem em sua instalação: condições do sistema respiratório prévias à cirurgia 
(pacientes portadores de pneumonia, em vigência de descompensação cardíaca, ou com 
doenças que interfiram no funcionamento respiratório ou em seu estado nutricional); 
fatores intra-operatórios, tendo importância particular à anestesia e a circulação 
extracorpórea; e fatores pós-operatórios, representados particularmente pela assistência 
ventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares e torná-las críticas. 
 
 
 
 
 
 
 
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Os cuidados iniciais com o paciente sob assistência ventilatória mecânica, a 
programação ventilatória adequada e o manejo adequado das complicações tanto da 
disfunção ventilatória como cardiovascular são primordiais para a melhora do prognóstico 
ou, no mínimo, para se evitar a geração de lesões pulmonares adicionais. 
Os principais objetivos da abordagem terapêutica são, portanto, a correção do 
processo fisiopatológico, a atenuação dos efeitos da incapacidade temporária do sistema 
respiratório e a adequação do transporte periférico de oxigênio, além de evitar ou 
minimizar as possíveis complicações, como desnutrição, infecção e cronicidade do 
processo. 
 
Arritmias no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca 
As arritmias cardíacas são achados comuns no pós-operatório de cirurgias 
cardíacas, acometendo entre 20% e 40% dos pacientes. São causas de retardo na 
evolução clínica em decorrência dos distúrbios hemodinâmicos que acarretam. 
Taquicardias rápidas aumentam o consumo de oxigênio miocardico e provocam baixo 
débito, cuja gravidade dependerá do grau de disfunção ventricular. A fibrilação atrial é a 
taquirritimia são mais comuns e suas conseqüências se dão por elevação da freqüência 
cardíaca e os fenômenos tromboembólicos A falta de estudos prospectivos, impede a 
instalação de uma conduta definitiva como tratamento. Ou faz-se a prevenção 
medicamentosa, ou a utilização de marcapasso para a estimulação atrial contínua. O risco 
de tromboembolismo deve ser considerado e a tendência atual é que os pacientes sejam 
anticoagulados quando a arritmia tem a duração igual ou maior que 48 horas. 
 
 
Infarto Agudo do Miocárdio no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca 
 
 O Infarto Agudo do Miocárdio no pós-operatório de revascularização do miocárdio é 
considerado de difícil diagnóstico, pois os sintomas como a dor torácica e a dispnéia são 
comuns nesta população, limitando a avaliação clínica ou tornando-a impossível na 
maioria dos casos. 
A dor torácica que envolve as regiões anterior do tórax e epigástrio são comuns no 
pós-operatório decorrente da esternotomia mediana, drenos mediastinais e pleurais, e 
 
 
 
 
 
 
 
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pericardite. “A mobilização prolongada pode causar dor em região dorsal e cervical, e a 
intubação ortraqueal pode causar dor em região mandibular. 
A dispnéia pode ser decorrente da congestão venocapilar, secreções em vias 
aéreas superiores, atelectasias pulmonares, derrame pleural, pneumotórax e presença de 
drenos pleurais e mediastinais. A diaforese ocorre secundária a hipoglicemia, a hipóxia, à 
hipotensão arterial, à dor intensa e as náuseas e vômitos. 
Nas primeiras horas após o término da cirurgia, a avaliação clínica fica prejudicada 
pelos efeitos anestésicos, associado à dificuldade de comunicação pela entubação 
orotraqueal. 
As alterações clínicas mais comuns do infarto perioperatório são a instabilidade 
hemodinâmica e/ou a presença de arritmia ventricular grave. Na presença dessas 
alterações, deve-se avaliar cuidadosamente o paciente para excluir esse diagnóstico. 
 
Alterações no Sistema Nervoso e Periférico 
As complicações que ocorrem no sistema nervoso central e periférico continuam 
presentes mesmo com os avanços