J. WOLPE. Prática da Terapia Comportamental

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PRATICA DA
TT7P A PT A
COMPORTAMENTAL
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Wolpe, Joseph - Prática da Terapia Comportamental
joseph wolpe
Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da 
Universidade de Temple e do Instituto Psiquiátrico da 
Pensilvânia
PRATICA DA
T T hT? à d t a
COMPORTAMENTAL
1? edição: 1976 
2 a EDIÇÃO
editora brasiliense 
1978
para ALLAN e DAVID
T ítu lo do original em inglês:
The Practice of Behavior Therapy (Second Edition) 
Copyright ( c ) 19 73 by Pergamon Press Limited, England
Tradução:
WILLIAM GRAHAM CLARK Jr.
Revisão Técnica: 
MARINA TSCHIPTSCHIN
Revisão Ortográfica:
WALDIR RODRIGUES CARRASCO 
JOSÉ GENARO URSO
Capa:
MOEMA CAVALCANTI
PRE FÁCI O DA P R I M E I R A E D I Ç Ã O ........................................................ 9
P REF ÁCI O D A S E G U N D A E D I Ç Ã O ........................................................ 13
Capítulo 1 - In tro d u ção ............................ ................................................... 15
Perspectiva Histórica, 15. O Desenvolvimento da Terapia Comporta- 
mental, 18. Por que a Terapia Comportamental?, 23.
Capítulo 2 — Fundamentos e Finalidades............................................... 29
Estímulos e Respostas, 29. Princípios Básicos da Aprendizagem, 31.
A Finalidade da Terapia Comportamental, 35.
Capítulo 3 — Investigando o Caso: Relações Estímulo-Resposta . . . 38
/ As Relações Estímulo-Resposta da Apresentação de Queixas, 38. 
Histórico, de Fundo, 43. Alguns Exemplos de Entrevistas Iniciais, 45
Capítulo 4 — Orientação e Correção de Concepções Errôneas. . . . . 70
/
Capítulo 5 — Treino A firm a tiv o ........................................................ 97
Medidas Preliminares, 100. Instigando o Comportamento Afirm ativo,
101. Relacionamento (Lifemanship), 107. Ensaio Comportamental,
107.
Capítulo 6 — Dessensibilização S iste m á tica ............................................ 1 1 2
Introdução, 112. A Base Formal da Dessensibilização Sistemática,
113. Exposição Geral do Paradigma da Dessensibilização, 116. A 
Técnica da Dessensibilização Sistemática, 121. Resultados da Dessen­
sibilização Sistemática, 158.
Capítulo 7 — As Variações da Dessensibilização Sistemática.............. 163
Variações Técnicas do Procedimento-Padrão da Dessensibilização, 164. 
Respostas Alternativas de Contra-Ansiedade para a Utilização com 
Estímulos Imaginários, 169. Dessensibilização com o Uso de Estí­
mulos Exteroceptivos à Ansiedade, 181.
Capítulo 8 — 0 Tratamento de Respostas Sexuais In ib id a s .............. 188
O Tratamento da Impotência, 189. O Tratamento da Frigidez, 198.
Capítulo 9 - 0 Uso de Drogas na Terapia Comportamental.............. 206
Usos Sintomáticos, 206. Usos Coadjuvantes de Drogas, 209. O Uso 
de Drogas para o Descondicionamento Específico, 215.
Capítulo 10 — Procedimentos Envolvendo uma Forte Eliciação de
A n sie d ad e ................................................................................................. 220
"Inundação" Emocional, 221. Abreação, 230.
Capítulo 1 1 - Métodos Operantes de Condicionam ento.................... 234
Reforço Positivo, 235. Reforço Negativo, 243. Extinção, 244.
Capítulo 12 — Terapia de Aversão ........................................................... 246
Descrição das Técnicas, 250.
Capítulo 13 — Algumas Síndromes Especiais.......................................... 261
Agorafobia, 261. Medo de Sintomas, 263. Gagueira, 264. Depressão 
Reativa, 266. Desvios Sexuais, 269. Neuroses de Caráter, 273. 
Neuroses Obsessivas, 274. Obesidade, 276.
Capítulo 14 — Alguns Casos Com plexos................................................... 278
Medo de Sintomas, 279. Fobia por Automóveis, 283. Homossexua­
lidade, 292. Pedofilia Homossexual, 296. Compulsão de se Lavar, 300.
Capítulo 15 - A Avaliação da Terapia Com portam ental................... 303
Estudos Clínicos, 304. Os Critérios da Mudança Terapêutica, 310. 
Respostas a Algumas Objeções, 311.
Apêndices 1. Tabela de Personalidade de W illoughby.......................... 3 15
2. Questionário Revisado de Willoughby para a Auto-
-A dm inistração ....................................................................... 3 17
3. Inventário de Temores . . ' ................................................ 3 19
4. Escala S-S e Chave para Avaliação de Bernreuter . . . 323
A terapia comportamental, ou terapia de condicionamento, consiste 
no uso de princípios experimentalmente estabelecidos de aprendizagem, 
com o propósito de modificar um comportamento impróprio. Os hábitos 
impróprios são enfraquecidos e eliminados; os hábitos adequados são 
introduzidos e fortalecidos. O termo terapia comportamental, agora 
popular, introduzido por Skinner e Lindsley (1954), deve a sua ampla 
promulgação e aceitação a Eysenck (1959, 1960, 1965).
Antes do advento da terapia comportamental, a medicina psico­
lógica era uma miscelânia de sistemas especulativos e métodos intuitivos 
A terapia comportamental é uma ciência aplicada, de todas as maneiras 
paralela a outras tecnologias modernas, e principalmente àquelas que 
constituem a moderna terapêutica médica. As possibilidades terapêuticas 
iiiiicliam da descoberta de relações legítimas de processos do organismo. 
Uma vez que a aprendizagem é o processo mais relevante para a medicina 
psicológica, o estabelecimento de relações legítimas para o processo de 
nprondizagem é o principal caminho para a força terapêutica neste campo,
Contudo, o terapeuta comportamental não necessita confinar-se 
ii mrttodos derivados de princípios. Para o bem de seus pacientes, emprega, 
quando necessário, métodos que foram empiricamente constatados cdmo 
fificiontes. O cólquico foi um remédio bem autenticado e amplamente 
usado para ataques de gota bem antes da colquicina ter sido isolada, 
ou do metabolismo da gota ter sido compreendido (Stetten, 1968). Da
10 P R Á T IC A DA T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L
mesma forma, na terapia comportamental atual, usamos uma mistura de 
dióxido de carbono e oxigênio para aliviar a ansiedade difusa, sem conhe­
cermos o mecanismo de sua ação. O critério é a existência de fortes evi­
dências de uma relação entre a administração do agente e a mudança 
clín ica. A menos que vá de encontro a este critério, nenhuma técnica 
é clinicamente aceita. Mas, ao passo que em outros campos da medicina 
a eficácia empírica é bastante fácil de ser estabelecida como, por exemplo, 
quando um medicamento efetivamente cura uma infecção cutânea crônica 
em poucos dias — na psicoterapia o problema é mais complexo. É neces­
sário um grande cuidado para assegurar a especificação inequívoca da 
técnica. Por exemplo, se interpretação for alegada como sendo uma 
técnica eficaz, a natureza e as condições das interpretações devem ser 
especificadas de modo exato. Uma dificuldade muito especial em avaliar
o quanto uma técnica psicoterápica contribui para a mudança, reside 
no fato de que qualquerforma de psicoterapia produz um benefício subs­
tancial em cerca de cinqüenta por cento dos casos, aparentemente devido 
às reações emocionais inibidoras de ansiedade que os terapeutas evocam 
nos pacientes. Portanto, uma determinada teoria deve ser, pelo menos 
à primeira vista, eficaz além desse nível, para que possa ser ao menos 
provisoriamente recomendada em bases empíricas. A ausência de 
observação quanto a esta regra poderá levar à aceitação crédula de 
qualquer coisa que seja sugerida, e de volta ao caos pré-científico de 
prescrições, do qual os princípios tecnológicos modernos nos libertaram.
Dois temas têm sido recentemente proeminentes entre as críticas 
proclamadas pelos oponentes da terapia comportamental. Um consiste 
em que ela é "mecânica e não-humanista". Os dois adjetivos são geral­
mente combinados como se pertencessem um ao outro, como o rosto 
e a barba. Até o ponto em que a terapia comportamental depende de 
mecanismos, ela é de fato mecânica. Mas ninguém pode com razão chamá- 
-la de não-humanista. Não há nenhuma base para a idéia de que outros 
tenham mais compaixão do que o psicoterapeuta comportamental. 
A medicina interna não foi desumanizada quando a penicilina substituiu 
a sangria como tratamento para as infecções; e não mais o é a psicote­
rapia quando o condicionamento substitui a associação irrestrita. A preo­
cupação do terapeuta com seus pacientes, e sua simpatia quanto a seus 
sofrimentos não são dim inuídas pelo fato de ter sob o seu comando 
métodos baseados no conhecimento de mecanismos.
A outra crítica é que há uma estreiteza de visão envolvida na ten­
tativa de aplicar um “simples" modelo às complexidades da personalidade 
humana (vide, por exemplo, Breger e McGaugh, 1965). Existem diversas
P R E F Á C IO 11
respostas. Primeiramente, o modelo estímulo-resposta não é simples. 
Segundo, os métodos que este modelo gerou são evidentemente mais 
eficazes na modificação da personalidade neurótica que as estruturas 
mais complicadas que essas mesmas críticas favorecem. Como podem ser 
"melhores” essas outras estruturas sem a validação dos testes experi­
mentais, que nenhuma delas possui?
Este volume, A Prática da Terapia Comportamental, derivou de 
minha contribuição pessoal a um livro anterior, Behavior Therapy 
Techniques, por J. Wolpe e A. A. Lazarus, Pergamon Press (1966). Neste 
novo livro, inclu í algum material adicional anteriormente não disponível. 
A principal fonte de novas técnicas continuam sendo os paradigmas 
experimentais descritos em minha monografia original, Psychotherapy 
by Reciproca! Inhibition (Stanford University Press, 1958). A ênfase 
recai muito sobre o tratamento das neuroses. Há relatos acrescentados 
sobre as variações da dessensibilização sistemática, o tratamento da 
frigidez, a terapia de aversão, técnicas de "inundação”, o uso de drogas, 
e um capítulo sobre o condicionamento operante. Os diversos casos 
ilustrativos incluem quatro de caráter complexo dados na íntegra.
Sou grato àquelas que ajudaram na parte literária da produção 
do livro — Sra. Barbara Srinivasan, Sra. Aviva Wanderer, e minha 
esposa; e também ao meu velho amigo e colega, Dr. L. J. Reyna, o qual, 
como tantas vezes no passado, tem sido uma fonte de informações e 
de idéias.
Prefácio 
da 2 ª edicão
✓
Nos três anos passados desde a publicação da primeira edição deste 
livro, a terapia comportamental continuou avançando impressionante­
mente em todas as frentes. A atividade de pesquisa multiplicou-se, de 
modo que dois novos jornais surgiram para contê-la — o Journal of 
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry e o Behavior Therapy) 
e tem havido um aumento considerável nos oferecimentos educacionais 
de departamentos psiquiátricos de universidades e divisões de psicologia 
clín ica. Todavia, a quantidade de treino sistemático prático disponível 
está muito aquém da demanda e os livros continuam a ter um papel 
pedagógico incomumente grande.
O empenho nas pesquisas tem sido intenso. Ao preparar um retros­
pecto da terapia comportamental, Krasner (19 7 1) encontrou 4.000 títulos 
para trabalhar. As descobertas desta pesquisa, de modo geral, continuaram 
;i confirmar a eficácia das práticas da terapia comportamental, demons­
trando cada vez mais, tanto direta como indiretamente, a relevância
0 força de seus princípios básicos, originalmente relatados no Science and 
Human Behavior de B. F. Skinner, e no meu Psychotherapy by Reciprocai 
Inhibition. Têm havido importantes análises dos componentes dos proce­
dimentos terapêuticos (como Paul, 1966; Lang, Melamed e Hart, 1970) 
(! dos mecanismos pelos quais se supõe que a mudança ocorre (como
1 ader e Mathews, 1969; Van Egeren, Feather e Hein, 19 7 1).
14 P R Á T IC A DA T E R A P IA C O M PO R T A M EN T A L
Esta edição é bastante diferente da primeira. As partes do texto 
que permaneceram foram intensamente revisadas. Algumas seções dos 
primeiros capítulos foram reajustadas para melhorar sua ordem lógica, 
e outras foram remodeladas e aumentadas para maior clareza. Novos 
materiais de casos foram acrescentados a capítulos clínicos. Muitas 
técnicas novas são descritas, e algumas antigas foram substituídas.
As mudanças que merecem uma menção especial são: uma completa 
exposição do treino afirmativo, um relato modernizado da dessensibili­
zação sistemática, a adição de diversas variantes da dessensibilização, uma 
descrição de recente pesquisa em inundação e novas indicações para ela, 
um tratamento prolongado de métodos operantes de condicionamento, 
uma descrição grandemente esclarecida da terapia de aversão, e um novo 
capítulo dando consideração a síndromes especiais como a homossexua­
lidade, neuroses de caráter, e depressão reativa.
Agradeço ao Dr. David A. Soskis pelos seus comentários incisivos 
que levaram a muitas mudanças benéficas desta edição, à Sra. Barbara 
Srinivasan, por sua habilidade ao lidar com o "quebra-cabeças" das peças 
novas e antigas, e à minha secretária, Sra. Betty Jean Srnith, por sua 
datilografia sempre correta e bonita.
J. W O LPE, Doutor em Medicina
capítulo 1
Introdução
Um hábito é uma forma compatível de resposta à condições esti­
muladoras definidas. Normalmente um hábito declina — é extinto — 
quando as suas conseqüências se tornam impróprias, isto é, quando deixa 
de servir às necessidades do organismo ou de evitar ferimentos, dor ou 
fadiga. Alguns hábitos impróprios, por diversos motivos, deixam de se 
extingüir; e são estes que se tornam problemas terapêuticos. A terapia 
comportamental consiste em aplicar princípios experimentalmente esta­
belecidos para superar estes hábitos impróprios persistentes, considerando 
todo o alcance das ciências comportamentais, se necessário for, para se 
obter princípios relevantes.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Embora o terapeuta comportamental moderno aplique delibera­
damente os princípios de aprendizagem em suas operações terapêuticas, 
as prescrições terapêuticas envolvendo o comportamento são provavel­
mente tão antigas quanto a civilização — se considerarmos a civilização 
como tendo sido iniciada quando o homem pela primeira vez fez coisas 
para promover o bem-estar de outros homens. Desde o tempo em que 
isso se tornou um aspecto da vida humana, devem ter existido ocasiões
16 P R Á T IC A DA T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L
em que um homem se queixou de seus males a outro, que o aconselhou 
e persuadiu quanto a um determinado procedimento. Isto poderia ser 
considerado como uma terapia comportamental na medida em que o 
próprio comportamento fosse concebido como o agente terapêutico.
Os documentos antigos contêm inúmeros relatos de conselhos 
terapêuticos que constituem a terapia comportamental neste sentido, 
mesmo que fossem ineficazes. Mas, dificilm ente podemos duvidar que, 
não raramente, algo da terapia de fato funcionou, mesmoque nem sempre 
da maneira que o conselheiro acreditava. Muitas vezes, certamente, houve 
efeitos de "sugestão” ou efeitos de "placebo", em virtude de respostas às 
quais as palavras ou coisas foram previamente condicionadas; e às vezes, 
as mudanças instigadas no comportamento teriam levado ao recondicio- 
namento, com conseqüências benéficas para os estados emocionalmente 
perturbados.
Apesar da depreciação que sofre geralmente, Mesmer (1779) merece 
a nossa saudação como certamente o primeiro terapeuta a basear os seus 
esforços e mudança de comportamentos num princípio comportamental 
geral. Embora esse princípio não tenha resistido aos testes científicos, 
ele gerou procedimentos que foram freqüentemente bem sucedidos. 
Seus elementos essenciais foram posteriormente elucidados pelas pesquisas 
de Puysegur, Bernheim e outros investigadores recentes, e foram a fonte 
de origem de técnicas posteriores de sugestão e hipnose (e outras formas 
de controle verbal do comportamento) que continuaram a tomar parte 
na terapia comportamental — e que provavelmente sempre continuarão.
As formas clássicas de sugestão são concebidas para substituir o 
comportamento indesejável pelo desejável, por prescrição verbal direta. 
Como agora parece, quando isto funciona é porque a nova resposta 
compete com a antiga e, se predominar, ela inibe a última. Quando, ime­
diatamente ou após a repetição, isto é seguido da diminuição (ou elim i­
nação) da velha resposta, nós temos um exemplo de inibição condicionada 
baseada na inibição recíproca. Se as práticas padronizadas de hipnoterapia 
não foram impressivas em seus resultados a longo prazo, é provavelmente 
porque não trouxeram as respostas sugeridas em oposição efetiva com 
àquelas que deviam ser eliminadas.
Um exemplo antigo de um uso menos direto de respostas compe­
titivas que se aproxima admiravelmente de algumas práticas modernas, 
foi recentemente desenterrado por Stewart (19 61) de um velho livro de 
Leuret (1846). O paciente fora um comerciante de vinhos de trinta anos 
de idade com um histórico de dez anos de pensamentos obsessivos que se 
tornaram tão insistentes que deixara de ser capaz de prosseguir com seus
IN TR O D U Ç Ã O 17
negócios. Tendo enviado o paciente ao hospital, Leuret ordenou-lhe que 
lusse e aprendesse canções que pudesse apresentar no próximo dia. A ração 
de comida do paciente dependeria do quanto ele aprendera. Este regime 
prosseguiu por cerca de seis meses durante os quais os recitais do paciente 
progrediram continuamente. Entrementes, seus pensamentos obsessivos 
interferiam cada vez menos e ao final de seis semanas ele disse a Leuret 
que não tivera os pensamentos por diversos dias e que se sentia muito 
melhor. Leuret arranjou-lhe um trabalho como enfermeiro, e um ano 
mais tarde notou'que ele ainda estava bem e que era um ótimo enfermeiro. 
Outros exemplos de operações clínicas deste precursor da terapia 
comportamental moderna foram recentemente publicados (Gourevitch, 
1968; Wolpe e Theriault, 19 7 1).
O terapeuta do século X IX teve algumas linhas de orientação 
ompírica para suas técnicas, mas cada incursão terapêutica fora uma 
«xperiência cujo resultado não poderia ser previsto. As obras de Sigmund
I teud introduziram um novo sistema de métodos terapêuticos baseados 
em princípios teóricos detalhados e coerentes. Por estranho que pareça 
para alguns no presente contexto, este sistema foi verdadeiramente o 
lipo mais compreensivo de’ terapia comportamental que jamais esteve 
anteriormente disponível; pois, não importa o que se diga da teoria, 
foi através do comportamento, e apenas dele, que Freud partiu para 
tiazer a mudança terapêutica. Novamente, foi através do comportamento 
que as suas técnicas foram destinadas a atingir as suas metas terapêuticas. 
Na verdade, elas não obtiveram o aumento esperado em resultados 
lavoráveis e previsíveis, mas a estrutura teórica admiravelmente engenhosa 
e colorida sobre a qual Freud as baseou, e sua estranha persuasão na 
«xposição de seus pontos de vista trouxeram um excitamento ao campo, 
que tornou o tópico muito mais atraente do que jamais parecera antes.
Não obstante, durante a primeira metade do século vinte, em termos 
de avanço científico, nenhum outro campo de conhecimento permaneceu 
nuiis estagnado do que a terapia comportamental. Nenhuma hipótese 
tinha sido apresentada para ser testada; nenhuma relação legítima foi 
Rstabelecida; e não existiam quaisquer regras seguras na busca da mudança 
Imapêutica. A explicação para isto é que a terapia moderna é uma 
ciência aplicada; e a terapia comportamental não poderia entrar no 
mundo da ciência antes que tivesse embasamento suficiente nos estudos 
brtíicos de laboratório experimental.
18 P R Á T IC A DA T E R A P IA CO M PO R T A M EN T A L
O DESENVOLVIMENTO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL 
CIENTÍFICA
Eventualmente, à medida que os estudos do comportamento normal, 
principalmente no laboratório, revelavam mais e mais sobre os fatores 
determinantes da aquisição, eliciação, manutenção, e declínio de hábitos, 
alguns desses conhecimentos prestaram-se à construção de hipóteses 
para explicar características especiais de certos tipos de comportamentos 
anormais. Algumas dessas hipóteses resistiram posteriormente a testes 
de observação, e adquiriram portanto caráter científico.
A terapia comportamental teve a sua origem conceituai em 1920, 
na famosa experiência de Watson e Rayner com o Pequeno Albert. 
Quando a criança tinha sido condicionada para temer um rato branco 
e, por generalização, outros objetos peludos, eles sugeriram que o condi­
cionamento poderia ser superado de quatro maneiras possíveis: pela 
extinção experimental, por atividades “construtivas em tórno do objeto 
temido, pelo "recondicionamento” dando doces à criança na presença 
do objeto temido, ou provocando uma competição com o temor, esti­
mulando-se as zonas erógenas na presença do objeto temido. As últimas 
três dessas sugestões estão todas num modelo de contracondiciona- 
mento, mas nenhuma delas foi tentada, porque Albert deixou o 
hospital.
Alguns anos depois, uma das sugestões de Watson e Rayner foi 
adotada por Mary Cover Jones (1924), associada a fobias de crianças. 
Ela descreveu o método que empregou da seguinte maneira:
Durante um período de desejo por comida, a criança é colocada 
numa cadeira alta e recebe algo para comer. O objeto temido é 
trazido, iniciando-se assim uma reação negativa. Ele é afastado 
gradualmente até que esteja a uma distância suficiente para não 
interferir na alimentação da criança. A força relativa do impulso 
do temor e o impulso da fome poderá ser medida pela distância 
necessária para remover o objeto. Enquanto a criança está comendo, 
o objeto é lentamente aproximado da mesa, colocado sobre ela 
e finalmente, à medida que a tolerância aumenta, ele é trazido
o bastante próximo para ser tocado. Uma vez que não poderíamos 
interferir na escala regular de refeições, escolhemos a hora do lanche 
do meio da manhã para a experiência. Isto, de modo geral, assegurou 
um certo grau de interesse pela comida e o sucesso correspondente 
em nosso tratamento.
INTRODUÇÃO 19
Os detalhes da utilização deste método são ilustrados (Jones, 1924b) 
pulo caso de um menino, Peter — "um de nossos casos problemáticos 
mais sérios" que se recuperou depois de um tratamento diário durante 
um período de dois meses. Jones esteve claramente ciente do papel da 
fome para superar o hábito do temor, observando que a eficácia do 
mótodo aumentava quando a fome era maior, e que "a apresentação 
mputida do objeto temido, sem qualquer tentativa auxiliar de eliminar 
n lemor, seria provavelmente mais capaz de produzir um efeito de 
snmação que uma adaptação."
T a is observações, indicando as relações legítimas entre os fenômenos 
em questão, dão a seu trabalho um lugar honroso na história do desen­volvimento de técnicas deste tipo. Mais ou menos na mesma época, 
Hurnham (1924), partindo de uma orientação diversa, também propunha 
ii uso de um comportamento neutralizante como agente de mudança de 
hábito. A consciência de fatores relevantes não foi compartilhada anos 
tlipois por Herzberg (19 4 1) e Terhune (1948) que também fizeram uso 
(Ir t i iK ífa s gradativas na terapia de pacientes neuróticos.
Nesse meio tempo, o mais estudado processo de eliminação de 
hábitos foi — e continua sendo — a extinção experimental: o decréscimo 
ui mi lu,il de força e freqüência das respostas que se seguem à sua eliciação 
não reforçada. Dunlap (1932) investigou as possibilidades terapêuticas 
i IhsH' processo e desenvolveu a técnica chamada "prática negativa", em 
que os hábitos motores indesejáveis são superados garantindo-se sua 
elii iflçfío repetida. Quase ao mesmo tempo, Guthrie (1935) observou 
a aplicabilidade terapêutica geral do método de contracondicionamento 
t|UB Jones demonstrou, afirmando que a regra mais simples para romper 
t?om um hábito é "descobrir os sinais que iniciam a ação e aplicar uma 
mitra resposta a esses sinais" (Guthrie, 19 35 , p. 138). Ele salientou a 
uBt BNsidflde de controlar a situação de maneira tal que o "sinal" da res- 
jhisiéi oii(|inal esteja presente enquanto "outro comportamento prevalece".
() pagso seguinte ocorreu quando o princípio de Guthrie foi aplicado 
a neumsos experimentais inicialmente produzidas nos laboratórios de 
^gylnv no começo do século X X , e muitas vêzes posteriormente.
I m virtude do comportamento de animais neuróticos ser marcada- 
mente diferente do normal e, além disso, excessivamente persistente, 
fedoi os antigos experimentalistas compartilhavam da opinião de que 
aiyuni tipo de lesão ou fisiopatologia era a base dessas neuroses. Os pesqui- 
lldores russos acreditavam que essa opinião fosse apoiada verificando-se 
(jU9 em certos exemplos as neuroses eram superadas administrando-se 
an§ animais drogas calmantes ou estimulantes. Contudo, em 1943,
20 PRÁ TICA DA TER A P IA COM PORTAMENTAL
bases para discordar deste ponto-de-vista surgiram. Masserman, no decurso 
de uma série fascinante de experiências em gatos tornados neuróticos 
tomando choques elétricos numa pequena gaiola, observou que as neuroses 
poderiam ser superadas se os animais pudessem ser induzidos a alimen­
tarem-se naquela gaiola. O fato de que a simples evocação do padrão de 
comportamento de comer poderia 'curar' as neuroses forneceu evidências 
contra a teoria de lesão, e o fato de que para obter a mudança de compor­
tamento esta teria de ser feita dentro da gaiola experimental (em contraste 
com a gaiola em que viviam) sugeriu que se tratava de aprendizagem 
em ação. Devemos dizer que essas não foram as conclusões de Masserman 
que, profundamente imerso no pensamento "psicodinâmico'', interpretou 
o fato em termos de ''abrir caminho através do conflito motivacional''.
— um ponto de vista cuja inadequação foi apontada diversos anos mais 
tarde (Wolpe, 1956).
O outro requisito foi o de testes de planejamento para a hipótese 
da aprendizagem. Para começar, foi necessário definir a aprendizagem 
com certa exatidão. Foi adotada a seguinte definição:
Podemos dizer que a aprendizagem ocorreu se uma resposta tiver 
sido eliciada numa contigüidade temporal com um estímulo senso­
rial dado, e é posteriormente verificado que o estímulo pode eliciar 
a resposta embora não pudesse tê-lo feito anteriormente. Se o 
estímulo pudesse ter eliciado a resposta anteriormente mas, subse­
qüentemente, o eliciasse mais fortemente, então, também, pode-se 
dizer que ocorreu a aprendizagem (Wolpe, 1952a).
Foram feitos então diversos prognósticos a serem necessariamente 
cumpridos se o comportamento neurótico fosse realmente aprendido. 
Se estes não fossem cumpridos, a hipótese da aprendizagem deveria ser 
abandonada. Eles foram:
(1) 0 comportamento manifestado numa neurose experimental 
deve ser essencialmente idêntico àquele eliciado pela situação estimu­
ladora que precipita a neurose.
(2) O comportamento neurótico deve estar em seu ponto mais 
intenso quando o animal é exposto a estímulos muito semelhantes àqueles 
em cuja presença a neurose foi precipitada e a intensidade deve decrescer 
em função direta da semelhança decrescente (conforme o princípio da 
generalização do estímulo primário).
(3) A desaprendizagem de um hábito neurótico deve ocorrer em 
circunstâncias como aquelas que produzem a desaprendizagem em outros 
contextos, isto é, a extinção e/ou contracondicionamento.
INTRODUÇÃO 21
Cada um desses prognósticos foi submetido a testes experimentais1 
mu 1947 (Wolpe, 19 5 2 , 1958) em neuroses de gatos produzidas por 
ohoques de alta voltagem e baixa amperagem numa gaiola experimental 
semelhante àquela usada por Masserman, e cada prognóstico foi confir­
mado. Em todos os animais os aspectos das respostas foram duplicados 
nas respostas das neuroses; a intensidade da resposta neurótica decrescia 
â medida que o ambiente a que o animal neurótico foi exposto era menos 
semelhante àquele da gaiola experimental e, enquanto as reações não 
podiam ser superadas pelo processo de extinção (parcialmente, parece, 
iInvido à pequena quantidade de inibição reativa eliciada pelas respostas 
autônomas — Wolpe, 1958), foi possível eliminá-las através da inibição 
recíproca de respostas de ansiedade fracas, pela alimentação. Os animais 
sei iam primeiramente alimentados num lugar onde apenas uma ligeira 
ansiedade surgisse — por estímulos remotos num contínuo de genera­
lização — e quando a ansiedade desaparecia avançava-se no contínuo.
Tendo o acima exposto fornecido alguma certeza de que as neuroses 
experimentais eram aprendidas, a próxima proposição a ser testada foi 
a de que as neuroses humanas eram paralelas em relação aos três aspectos 
em questão: a aquisição pela aprendizagem, a generalização de estímulos 
primários, e a eliminação pela desaprendizagem.
A respeito do primeiro, foi feito um estudo sobre os antecedentes 
históricos dos 'sintomas' nos casos clínicos de neuroses. Numa grande 
prnporçffo foi obtido um histórico claro da época do aparecimento de 
respostas específicas. Nesses casos, o paciente se recordou de uma deter­
minada ocasião de grande aflição, ou do surgimento repetido de ansiedade 
numa situação periódica envolvendo, por exemplo, um pai ameaçador 
mi um professor hostil. Foi invariavelmente constatado que as reações 
neuiótlcas cujas origens poderiam ser datadas de tais experiências, passa- 
lani ,1 sor eliciáveis por estímulos semelhantes àqueles que foram a vanguar­
da nas situações precipitantes [embora outros estímulos posteriormente 
§# tornassem eficazes em muitos casos, através do condicionamento de 
iegunda ordem (vide Wolpe, 1958)].
Tornou-se também evidente que as reações neuróticas humanas 
niiHtlicem ao princípio da generalização do estímulo primário (Wolpe,
1961a). Como nas neuroses de animais, a sua intensidade é deter­
minada pelo grau de semelhança do estímulo eliciador a um estímulo 
itn itfll que é muitas vezes correspondente ao estímulo condicionado 
utiginal. Num caso em particular, poderão existir diversas classes, não 
leia. ionmlas fisicamente, de estímulos eliciadores de ansiedade, tendo
• mia um dos quais, verificando-se no exame, um zénite e um gradiente
22 PR Á TICA DA TER A P IA COMPORTAMENTAL
de generalização. Os elementos graduados de um gradiente constituem 
uma hierarquia. No homem há geralmente hierarquias baseadas nas seme­
lhanças de efeitos interiores (generalização secundária) — "Generalização 
mediada" de Osgood. Por exemplo, situações fisicamente dessemelhantes 
poderão ter um tema de rejeição em comum, e até o ponto em que o 
paciente é perturbado pela rejeição, as situações poderão ser colocadas 
numa ordem hierárquica determinada pela força relativa das respostasque elas eliciam. Tomando um exemplo em particular, em outra área 
(Wolpe, 19 61), uma paciente com claustrofobia teve também reações 
claustrofóbicas em situações em que tinha uma simples "sensação" de 
estar envolvida, por exemplo, um "zipper" apertado, ou o desejo de 
remover o esmalte da unha sem ter acesso a algum removedor (Ver 
Capítulo V II).
No que concerne à terceira questão — o papel da aprendizagem 
na recuperação de neuroses humanas — pode-se dizer o seguinte: como 
as neuroses de animais, as neuroses humanas não são facilmente extin- 
guíveis pela eliciação repetida das reações neuróticas. A primeira evidência 
de que elas podem ser superadas pelo contracondicionamento gradativo 
foi o tratamento por Mary Cover Jones de fobias em crianças já citado 
(pag. 18) cuja técnica foi quase idêntica àquela usada para superar as 
neuroses de animais. Em anos recentes, as neuroses humanas de adultos 
têm sido tratadas por métodos que empregam outras respostas, além 
da alimentação, pàra a inibição recíproca e o contracondicionamento 
da ansiedade (Wolpe, 1958; Eysenck, 1960); e esses são os principais 
temas deste livro.
Os fatores invocados para responder as perguntas sobre as neuroses 
humanas têm sido essencialmente 'clínicos', mas até o ponto em que as 
observações têm sido consistentes, e têm sido confirmadas por observa­
dores independentes, podemos dizer que a hipótese de aprendizagem 
de neuroses esclareceu as suas primeiras barreiras, e que pode ser quali­
ficada como uma hipótese científica.
Mas as observações experimentais adequadamente controladas 
são necessárias. Embora haja muito a fazer, alguns dados já estão dispo­
níveis, e todos eles estão de acordo com as descobertas clínicas. As expe­
riências de produção de neuroses humanas são, naturalmente, consideradas 
com hesitação, senão com temor e, portanto, não é de surpreender que 
apenas três possam ser citadas. Uma foi a, anteriormente mencionada 
experiência de Watson Rayner (1920). A segunda foi a inundação de 
neuroses experimentais, por Krasnogorski (1925), em crianças, expondo-as 
a estímulos ambivalentes em relação ao condicionamento de reações
INTRODUÇÃO 2 3
alimentares — um procedimento muito semelhante a uma técnica comum 
para produzir neuroses experimentais nos laboratórios de Pavlov (Pavlov, 
1927). Finalmente, Campbell, Sanderson e Laverty (1964) demonstraram 
(embora não num contexto de produção de neuroses) que as respostas 
de ansiedade marcantes podem ser condicionadas por uma única pressão 
severa devida à paralisação respiratória e ademais que a eliciação posterior 
da resposta condicionada na ausência da tensão é associada com a força 
aumentada, ao invés do enfraquecimento que é geralmente encontrado 
om tais circunstâncias. A observação deles está de acordo com uma expe-’ 
riência clínica comum com as neuroses (Wolpe, 1958, pag. 99). i
É muito mais apropriado executar experimentos terapêuticos, e 
um rendimento crescente de estudos de processos está agora em evidência. 
Por exemplo, Lang e Lazovik (1963), Lang (1964), e Lang, Lazovik e 
Reynolds (1965) em estudos controlados sobre a dessensibilização de 
fobias de cobras, verificaram que a mudança terapêutica é aparentemente 
divida ao procedimento do condicionamento, e não pode ser atribuída 
à sugestão, "rapport" ('transferência'), ou relaxamento muscular; e 
Hitchman (1965) e Davison (1965) demonstraram ambos que o procedi- 
mnnto da dessensibilização é significativamente mais eficaz que a apresen- 
lação de cenas, ou o relaxamento apenas. No campo da terapia, que 
emprega o concionamento operante, os estudos de processos já são nume- 
mios. Um número considerável deles foi reunido por Krasner e Ullman 
(1965), Franks (1965), Eysenck (1964), e Ulrich, Stachnik e Mabry 
(1006, 1970).
PORQUE TERAPIA COMPORTAMENTAL?
O aspecto mais distinto da terapia comportamental é o comando
* 1*ir ola dá ao terapeuta tanto no planejamento da estratégia geral da 
terapia quanto no controle de seus detalhes à medida que prossegue. 
•Hiando um tipo de manobra falha em obter a mudança, outro é tentado, 
*Ib acordo com indicações apropriadas, cada variação sendo uma aplicação 
He um princípio experimentalmente estabelecido. Quando há sinais de 
■|hb a manobra está inibindo as respostas de ansiedade a estímulos dados, 
es§n niiinobra é usada sistematicamente para derrubar o potencial eliciador 
cie anilodade desses estímulos. A especificidade do efeito é muitas vezes 
eMiemiimente clara, como demonstrado, por exemplo, num estudo 
■ le um cíiso experimental envolvendo uma fobia de automóveis multi- 
fa< rim l,i (reproduzida no Capítulo 14). Também foi demonstrado (Wolpe,
2 4 PRÁ TICA DA TER A P IA COM PORTAMENTAL
1963) que nos casos de fobias clássicas tratadas pela terapia de dessensi­
bilização, há uma conexão matemática entre o número de apresentações 
de cenas e o grau de recuperação obtido (vide Capítulo 6).
O poder de intervir racional e previsivelmente faz um grande con­
traste com a incerteza da posição convencional do terapeuta. Uma vez 
que o último dirige seus procedimentos num "processo interior" que 
ele considera como responsável pelo comportamento impróprio, ao invés 
de trabalhar no próprio comportamento, ele só pode permanecer ao lado, 
passivamente, e esperar que efeitos comportamentais favoráveis resultem 
de seus esforços.
Portanto, na literatura convencional sobre a psicoterapia, muito 
foi atribuído ao relacionamento paciente-terapeuta. Uma crença ampla­
mente predominante é a de que a qualidade do relacionamento terapêu­
tico é mais básico ao resultado terapêutico que os métodos e técnicas 
específicas do terapeuta, e isto é provavelmente verdadeiro nas terapias 
convencionais. Como Frank (19 61) demonstrou, um relacionamento, 
no qual o terapeuta é capaz de mobilizar a expectativa de ajuda e o desejo 
de alívio do paciente é por si mesmo, um poderoso instrumento tera­
pêutico. É provavelmente porque as terapias convencionais dependem 
praticamente todas do relacionamento, que todas elas atingem os mesmos 
resultados (Eysenck, 1952). Os procedimentos da terapia comportamental 
têm efeitos adicionais àqueles efeitos relacionais que são comuns a todas 
as formas de psicoterapia.
A prática da terapia comportamental pode ser, portanto, encarada 
como um meio de "duplo efeito" para aliviar a aflição neurótica (ver 
Capítulo 15).
Os estudos estatísticos dos efeitos da terapia comportamental 
por terapeutas competentes demonstraram que quase 90 por cento de 
recuperação ou progressos marcantes poderão ser esperados entre pacientes 
que foram expostos em medida razoável aos métodos comportamentais. 
Esses estudos são resumidos no Capítulo 15 , onde são também compa­
rados com estatísticas de outras terapias. As comparações são claramente 
favoráveis à terapia comportamental, mas vulneráveis à crítica quanto 
à falta de controle. Os resultados de alguns estudos bem controlados dos 
efeitos, entretanto, rendem também decisivamente para o lado da terapia 
comportamental. Um ponto que deve ser enfatizadó é o de que a terapia 
comportamental é eficaz em todas as neuroses e não apenas em fobias 
esporádicas.
No conjunto, há motivos para a confiança na prática da terapia 
comportamental. Ela é baseada na biologia e seus princípios e práticas
INTRODUÇÃO 2 5
§üo determinados pelas regras da ciência. Seus resultados clínicos são 
encorajadores. E ela ainda está em seu início. Os métodos utilizados 
hojo em dia parecerão muito toscos daqui a uma ou duas décadas. 
ISidomos antecipar a realização da expectativa de Reyna (1964) de que 
a-, aplicações mais rigorosas das leis de aprendizagem tornarão as terapias 
tlp condicionamento inclusive mais eficazes e ampliarão sua utilização 
a um raio maior de problemas comportamentais."
A razão de ser da psicoterapia é a suposição de que ela pode superar
* Mitostipos de sofrimentos humanos. Os sintomas neuróticos e as inabili- 
ilaili", relacionadas são a origem mais comum do sofrimento pelo qual 
us p.icientes procuram o auxílio psiquiátrico. A aflição que o paciente 
hemrttico traz ao terapeuta, para a resolução é tão real e pungente quanto 
sei la se fosse devida a um mal orgânico. O critério mais importante do 
lucpsfb terapêutico é o alívio duradouro de sua perturbação. É de pouco 
euntolo dizer a um paciente cujas ansiedades neuróticas permanecem 
nifi diminuídas após o tratamento, que ele está curado porque sua perso- 
naliil.ide amadureceu.
Uma conseqüência da percepção de que o comportamento neurótico
i apiundido, é que ela coloca a responsabilidade da recuperação do 
nai ifiute inequivocamente nas mãos do terapeuta, em contraste com o 
de vista que emana da mística psicanalítica, de que o paciente é 
fi8|ionsável pelos fracassos de seu tratamento (a presunção sendo de que 
B isiapeuta não falharia senão pela resistência hostil do paciente!). O fato 
ê que, se o paciente deixar de progredir apesar de sua cooperação diligente 
fins |Mogramas de tratamento nele aplicados, devem existir razões técnicas 
B § f i isto. Talvez tenha havido uma análise imperfeita do caso, ou as 
Èéenirãs tenham sido aplicadas inadequadamente, ou nenhuma das técnicas 
dfS|inníveis possa oferecer uma solução a seu caso em particular.
(iuando um terapeuta comportamental se encontra sem uma estra­
tégia eficaz, deve admiti-lo francamente ao paciente, embora possa muitas 
I f f i i continuar '.'sustentando" que espera que o tempo e novos conheci- 
r*teni. i =, possam trazer uma solução. Tem havido diversos casos com os 
f|Uflji jonho mantido contato após ter queimado meu cartuchos, e aos 
i p i i l fiosteriormente apliquei novos métodos, à medida que surgiam, geral­
mente com bons resultados mais cedo ou mais tarde.
Algumas conseqüências importantes fluem da aceitação da respon- 
fS tiilif J id e pelo terapeuta comportamental , quando o tratamento falha. 
i !u livr.i o paciente da agonia de ser culpado por "resistir” à recuperação, 
flãs «livlersas maneiras que o psicanalista popularizou. Outra conseqüência
I fjUs é) terapeuta comportamental não utiliza insistentemente uma deter-
26 PR Á TICA DA TER A P IA COM PORTAM ENTAL
minada técnica porque ele "sabe" que é certa e que "deve" ser bem 
sucedida, se o paciente assirn o permitir. Só quando há evidência de 
mudanças, o terapeuta comportamental se sente justificado a utilizar 
a mesma técnica.
Alguns problemas morais são trazidos por pacientes. Uma boa parte 
deles questiona quanto à moralidade do comportamento afirmativo, 
quando este é necessário. Eles poderão ser tranqüilizados de diversas 
maneiras. Uma aproximação útil tem sido a de indicar que existem três 
aproximações diretas possíveis para a condução das relações interpessoais. 
A primeira é considerar a si mesmo apenas, e não ter consideração para 
com os demais, se necessário, para se conseguir o que deseja. A personali­
dade psicopática é a expressão extrema dessa atitude básica e muitas 
vezes, é claro, colide com a sociedade. Ele se comporta de maneira anti- 
-social porque, aparentemente, não foi condicionado para sentir culpa 
ou ansiedade em situações em que a maioria das pessoas sente. O resul­
tado é que ele muitas vezes se lança sobre a sociedade. A segunda aproxi­
mação possível nas relações interpessoais é a de sempre colocar as outras 
pessoas antes de si. Tal altruísmo é o extremo oposto da personalidade 
psicopática. As pessoas que seguem esta política ficam freqüentemente- 
emocionalmente perturbadas, seus .sentimentos oscilando entre a culpa de 
deixar de cumprir seus padrões de abnegação, e a falta de realização que 
resulta da auto-abnegação. Não menos que aquele do psicopata, embora 
de forma diferente, o seu comportamento tem resultados infelizes. O dizer 
talmúdico, "Se eu não me valer, quem me valerá?" reconhece a verdade 
biológica de que o bem-estar do organismo inicia com sua própria integri­
dade. A terceira aproximação é o meio termo, dramaticamente transmi­
tido nesta citação mais ampla do Talmude: "Se eu não me valer, quem 
me valerá? Mas se eu valer a mim apenas, então o que sou eu?" O indi­
víduo se coloca em primeiro plano, mas leva os demais em consideração. 
Ele age de acordo com as exigências da vida social, enquanto aquiesce 
ao princípio biológico de que os ajustamentos do organismo individual 
servem principalmente às necessidades e ao indivíduo, e não àquelas 
dos demais. Ele cumpre as suas obrigações para com o grupo, mas reivin­
dica e está preparado para defender aquilo que crê serem seus direitos 
razoáveis.
Com base nesta filosofia prática, decidir qual comportamento é 
adequado a circunstâncias especiais é geralmente uma questão simples. 
Apesar de que a maior parte do comportamento resultante seria aceitável 
para pessoas de diversas formações e crenças religiosas, há ocasiões em 
que surgiriam discordâncias. Por exemplo, se uma infelicidade crônica
INTRODUÇÃO 27
resultar de um casamento insatisfatório e todos os esforços para retificar 
a situação tiverem falhado, é razoável e humano aconselhar o paciente 
ao divórcio, uma vez que o valor de um matrimônio deve ser medido 
somente em termos de felicidade humana. O casamento não é uma enti­
dade sagrada a ser preservada apenas pelo seu próprio bem. Da mesma 
forma, é justificável atacar com elementos racionais as crenças religiosas 
do paciente, se estas forem uma origem de sofrimentos. Por exemplo, 
ao descobrir que um paciente (Caso 12 , Capítulo IV) era muito afligido 
por um ponto-de-vista severo de sua igreja relativamente a uma parte de 
seu comportamento, os fundamentos do julgamento da igreja foram 
questionados, e foi dado ao paciente uma cópia do esplêndido livro de 
Wilwood Reade, The Martyrdom of Man (18 72). Embora ter sido de 
in ício perturbado por.suas críticas à religião, ele posteriormente teve 
um sentimento de alívio. Sua perspectiva mais racional não foi apenas 
uma boa coisa em si, mas também facilitou procedimentos psicoterapêu- 
ticos que eventualmente encontraram sucesso abçoluto.
Adotando esta linha de ação positiva, é vital que o terapeuta não 
confunda os diferentes aspectos. Ele deve ser capaz de distingüir as 
decisões técnicas das morais, e superar os dogmas de seu próprio código 
moral das necessidades morais do paciente. London (1964) resume as 
questões como se segue, no decurso de uma discussão de amplo 
alcance:
No mesmo nível de abstração, é provavelmente correto declarar 
que cada aspecto da psicoterapia pressupõe alguma doutrina moral 
implícita; mas não é necessário procurar este nível de forma a dizer 
porque é importante aos terapeutas reconhecerem as concomitâncias 
morais dos problemas do paciente e a posição moral subentendida 
em algumas de suas soluções. Alguns problemas são inevitavelmente 
morais, tanto do ponto-de-vista do cliente como do terapeuta, 
e alguns podem ser encarados como estratégicas ou técnicos, e 
tratados sem referência a sistemas particulares de valores. Num 
caso, o terapeuta deve cumprir uma ação moral para poder operar, 
ao passo que em outro ele poderá se limitar à ajuda imparcial ou à 
função contratual a que ele é geralmente identificado. Mas se ele 
não souber a diferença, então os seus próprios compromissos morais 
poderão influenciar de forma que tente, quer queira quer não, 
moldar os homens pela sua própria imagem, ou as suas ações técnicas 
poderão conter posições morais que ele próprio poderá abo­
minar. 2
28 PR Á TICA DA TER A P IA COM PORTAMENTAL
As nossas discussões sobre os aspectos morais da psicoterapia não 
podem ser concluídas sem uma referência de uma objeção à terapia com- 
portamental freqüentemente trazida à baila em conferências e seminários. 
A queixa é a de que o terapeuta comportamental assume umaespécie 
de onipotência, exigindo do seu paciente a completa aquiescência aos seus 
métodos que, se sentidos, despojam o paciente de sua dignidade humana. 
A verdade é que o grau de aquiescência necessário é igual ao de qualquer 
outro ramo da medicina. Os pacientes com pneumonia estão sempre 
dispostos a fazer aquilo que o médico prescreve, porque ele é um perito. 
É o mesmo caso quando a psicoterapia é o tratamento necessário.
NOTAS
(1) Generosas facilidades de laboratório e assistência técnica foram fornecidas pelo 
Dr. James M. Watt, Professor de Farmacologia da Escola de Medicina da 
Universidade de Witwatersrand. Felizmente, naquela época o Dr. Leo J. Reyna 
fora nomeado para o Departamento de Psicologia da Universidade. Ele foi 
extremamente útil resolvendo os problemas conceituais e práticos envolvidos 
nos experimentos.
(2) London, P. (1964) The Modes and Morals o f Psychotherapy. New York: 
Holt, Rinehart and Winston.
Fundamentos 
e Finalidades
capítulo 2
ESTÍMULOS E RESPOSTAS
O complexo comportamento humano, cujas desordens e improprie- 
dades concernem ao psiquiatra, é uma questão de seqüências de estímulo- 
-resposta mediadas pelo sistema nervoso. Uma resposta é um evento 
comportamental. Um estímulo é um antecedente de um ^ resposta. Um 
estímulo sensorial é uma fonte de energia extrínseca que produz a ativação 
de um nervo aferente. Cada membro de uma seqüência de respostas é um 
estímulo em relação às respostas que o seguem. Um movimento é, por­
tanto, uma resposta em relação aos impulsos nervosos que levaram a ele 
e ao estímulo sensorial que poderá ter sido o estímulo deles. (Para mais 
detalhes, vide Wolpe, 1958, pags. 3-6).
Para clareza de expressão, é freqüentemente útil descrever as seqüên­
cias comportamentais em termos de cadeias de neurônios avulsas, e de 
estímulos e respostas distintos. Mas, até o mais simples reflexo envolve 
a ativação de milhares de neurônios. Cada estímulo sensorial leva a uma 
multiplicidade de conseqüências neurônicas que culminam em várias 
combinações de respostas motoras, autônomas e perceptivas, e cada 
resposta tem por sua vez caráteres estimuladores que produzem outras 
respostas — os estímulos produzidos pelas respostas de Hull (1943). 
A figura 1 tem fim de fornecer uma impressão geral da rede relações de 
estímulo-resposta simultâneas e sucessivas, que ocorrem incessantemente
30 PR Á TICA DA TER A P IA COMPORTAM ENTAL
Estímulos Respostas Respostas produzidos 
pelas respostas Respostas
X X
EXTE ROCEPTI VOS 
(estímulos visuais,, 
sonoros, olfativos 
e táteis
ENDÖGENO
VISCERAL 
(e.g. estímulos 
produzidos pelas 
respostas 
autônomas).
IMAGI-
NAL
MOTORAS -
AUTÔNOMAS-
PROPRIACEPTI VOS
VISCERAL
— e outros possíveis 
elementos da emoção
IMAGINAL- IMAGI-NAL
Fig. 1. Diagrama das relações sucessivas e simultâneas entre estímulos e respostas. 
(Cortesia de Graphic Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, 
Philadelphia.)
durante a vida ativa do organismo. No ser humano, um estímulo extero- 
ceptivo, seja um simples jacto de luz ou a visão de uma mulher bonita, 
produz um complexo de respostas perceptivas, autônomas e motoras. 
A resposta motora não apenas produz estímulos proprioceptivos como 
poderá, através da mudança da posição da pessoa no espaço, levar à apre­
sentação de um aspecto diferente do objeto de onde o estímulo visual 
veio originalmente. A resposta autônoma também tem efeitos que 
produzem novos estímulos interoceptivos. Da mesma forma, a imagem 
do objeto estimulador leva a outras imagens e respostas autônomas e 
motoras, todas’de acordo com o que foi ligado pela aprendizagem prévia. 
Todas as respostas que acontecem simultaneamente interagem entre si 
e são mutuamente modificadas.
Apesar de sua complexidade, há uma grande repetição do compor­
tamento de um organismo a uma determinada situação estimuladora 
dentro de um certo alcance de condições fisiológicas. A constância em pí­
rica de um relacionamento de estí mu lo-resposta é o que nós chamamos 
de um hábito. Os hábitos são de diversos tipos, abrangendo desde aqueles 
consistentes de simples movimentos em resposta .a um estímulo, àqueles 
que resultam da aprendizagem de estruturas (por exemplo, uma estrutura 
para ouvir ou olhar, ou uma estrutura para imitar). Bandura (1969) for-
FUNDAMENTOS E FIN A LID A D ES 3 1
neceu uma excelente exposição das complexidades envolvidas no desenvol­
vimento de muitos hábitos sociais. Nós procuramos mudar esses hábitos 
quando verificamos que eles não promovem o bem-estar do organismo.
P R IN C ÍP IO S B Á SIC O S D A A P R E N D IZ A G E M
Uma vez que a terapia comportamental consiste em aplicações de 
princípios de aprendizagem experimentalmente estabelecidos, com o 
propósito de superar os hábitos impróprios, procuraremos examinar os 
princípios essenciais utilizados: contracondicionamento, reforço e
extinção.
1. Contracondicionamento
Contracondicionamento é o princípio mais amplamente usado no 
tratamento de neuroses humanas. Suas potencialidades tornaram-se evi­
dentes por seu sucesso no tratamento de neuroses experimentais em 
animais.
Uma neurose experimental pode ser produzida eliciando-se1 ansie­
dade em grande intensidade num animal, num ambiente restrito. Quando 
eliciada repetidamente, a ansiedade passa a ser fortemente condicionada 
aos estímulos desse ambiente. A restrição de espaço permite que o condi­
cionamento seja confinado a um número relativamente pequeno de estí­
mulos, ao invés destes serem difusos. Para eliciar a ansiedade elevada 
necessária, pode-se usar uma forte estimulação desagradável, ou então, 
uma estimulação ambivalente — a excitação de poderosas tendências 
de ação opostas, cõmo comer e não comer (Pavlov, 1927). Nas experiên­
cias citadas no Capítulo 1 (Wolpe, 19 52, 1958) utilizou-se uma gaiola de 
100 cm de comprimento por 50 cm de largura e 50 cm de altura. Para 
se produzir neuroses experimentais em gatos, permitia-se a um animal 
em particular que se acostumasse à gaiola e, então, um choque elétrico 
altamente perturbador, embora fisicamente inofensivo, de dois segundos 
de duração, era transmitido aos seus pés, através de uma grade no soalho 
da gaiola. O animal arrastou-se com dificuldade pela gaiola, bramiu, 
e apresentou respostas autônomas como dilatação das pupilas, erecção 
dos pelos, e respiração acelerada. Porém, quando o choque foi repetido 
/.diversas vezes, o complexo de respostas persistiu, numa força crescente, 
entre os choques. Os estímulos do ambiente tinham adquirido o poder 
de eliciar as respostas do choque. Daí em diante, o mesmo comportamento
3 2 PRÁ TICA DA TER A P IA COM PORTAMENTAL
agitado aparecia sempre que o animal era colocado na gaiola experimental. 
Isto não demonstrou nenhuma tendência à extinção, fosse o gato posto 
na gaiola dia após dia, ou fosse ele afastado dela durante semanas ou 
meses. Ao mesmo tempo, houve inibições notáveis da função adaptativa. 
Se o gato ficasse sem comer durante 48 horas e fosse colocado na gaiola 
experimental, em cujo soalho eram atirados pedaços de carne fresca, 
ele não comeria essa carne, mesmo que permanecesse ali durante muitas 
horas. Houve também uma generalização de estímulo. O animal ficava 
bastante ansioso no chão do laboratório experimental e menos nas outras 
salas, conforme sua semelhança com o laboratório.
Podemos notar, de passagem, algumas semelhanças entre as neuroses 
experimentais e as humanas. As últimas, também, são persistentes e 
exibem generalização; ao passo que uma severa inibição de comer é apenas 
ocasiónalmente encontrada, as interferências com outras funções adapta- 
tivas são bastante comuns. Uma pessoa será incapaz de trabalhar se uma 
agorafobia a mantiver em casa, ou se uma claustrofobia tornar seu escri­
tório intolerável. Os temores às pessoas poderão prejudicarsua vida social; 
e as ansiedades relacionadas com os estímulos sexuais poderão causar 
inadaptações sexuais: impotência ou frigidez.
Em virtude da ansiedade ter inibido a alimentação tão decisivamente 
nos gatos neuróticos, pareceu razoável pensar que se a comida fosse 
oferecida em circunstâncias em que a ansiedade fosse muito mais fraca, 
a alimentação poderia ocorrer e a ansiedade seria inibida. Foi possível 
experimentar esta idéia nas diversas salas mencionadas acima, às quais 
a ansiedade se tinha generalizado. Ofereceu-se comida ao animal nessas 
salas, em ordem decrescente de semelhança com o laboratório experi­
mental. Poder-se-ia sempre encontrar uma sala onde o animal comeria 
apesar de demonstrar alguma ansiedade. Ao ali comer um certo número 
de pedaços de carne, sua ansiedade naquela sala desapareceria completa­
mente, e então aceitaria comida numa sala mais semelhante ao laboratório 
experimental. Procedendo sistematicamente de sala para sala, tornou-se 
possível conseguif que o animal comesse na gaiola experimental e, even­
tualmente, superar inteiramente as respostas de ansiedade que ali tinham 
sido anteriormente tão fortemente eliciadas.
Esses experimentos levaram à formulação do princípio da inibição 
recíproca: Se uma resposta inibidora de ansiedade puder ser produzida 
na presença de estímulos eliciadores de ansiedade, ela enfraquecerá o 
vínculo entre esses estímulos e a ansiedade.
Nas neuroses humanas, um considerável número de respostas inibi- 
doras de ansiedade tem sido usado com sucesso para superar os hábitos
FUNDAMENTOS E FIN A LID A D ES 3 3
neuróticos de respostas de ansiedade. Por exemplo, as respostas afirmativas 
(Capítulo 5) são usadas para superar as ansiedades neuróticas que inibem 
a ação efetiva em direção àquelas pessoas com as quais o paciente deve 
interagir. A essência do papel do terapeuta é a de encorajar a expressão 
exterior, sob todas as circunstâncias razoáveis, de tendências de sentimento 
e ação, anteriormente inibidas pela ansiedade. Cada ato de asserção até 
certo ponto inibe reciprocanente a ansiedade concorrente e enfraquece 
ligeiramente o hábito de resposta de ansiedade. As respostas do relaxa­
mento podem trazer igualnente decréscimos sistemáticos de padrões 
de respostas de ansiedade a muitas classes de estímulos (Capítulo 7).
Há um número de maneiras de produzir a inibição da ansiedade, 
em que não é óbvio que a atividade em questão seja reciprocamente 
inibidora de ansiedade. Num desses processos, usa-se o reforço consistente 
de respostas motoras para conseguir uma inibição recíproca de resposta 
de ansiedade secundária. Outra possibilidade é a de empregar um estímulo 
elétrico brando como inibidor de ansiedade — aparentemente em função 
de uma inibição externa (Pavlov, 19 27). Então, é possível condicionar 
ym estímulo neutro à atividade de contra-ansiedade, apresentando-se 
repetidamentç esse estímulo no momento da cessação de um forte estí­
mulo elétrico; e, subseqüen:emente, o efeito de contra-ansiedade desse 
estímulo pode ser usado para inibir a ansiedade de diversas origens.
Finalmente, parece possível que a ansiedade possa ser às vezes 
inibida com uma espécie de reação "protetora” à sua eliciação forte e 
sustentada: inibição transmarginal (Pavlov, 19 27 ; Teplov, 1959). Este 
processo poderá ser muito bem a base dos efeitos da "inundação”.
O princípio de inibição recíproca também aparece para superar 
outras respostas além da ansiedade. Ele tem uma importância vital na 
reaprendizagem verbal e conceptual (cognitiva). A inibição recíproca 
de uma resposta verbal previamente aprendida por uma nova eliciada 
é a base da inibição "retroativa” : o enfraquecimento da resposta original 
(Osgood, 1946). A inibição recíproca é também a base da inibição condi­
cionada de hábitos obsessivos e compulsivos, pela terapia de aversão 
(Capítulo 11) . Um doloroso choque farádico, ou outro estímulo forte, 
inibe o comportamento indesejável, com o resultado de que uma medida 
de inibição condicionada do último é estabelecida. Novamente, no pro­
cesso de substituir um hábito motor estabelecido por um novo, a obtenção 
de uma nova resposta motora envolve uma inibição da antiga. Por exem­
plo, quando o comportamento afirmativo está sendo instigado, ao mesmo 
tempo que a expressão de sentimentos "positivos’" inibe reciprocamente 
í\ ansiedade, a nova ação motora inibe a tendência da resposta motora
34 PRÁTICA DA TER A P IA COMPORTAM ENTAL
preexistente. Para tomarmos um exemplo mais simples, se uma pessoa está 
aprendendo a dar uma jogada de "back" em tênis, girando sobre o pé 
direito, ela certamente inibe sua tendência de agir com o pé esquerdo.
2. Recondicionamento Positivo
O condicionamento de novos hábitos motores, ou da maneira de 
pensar, pode acompanhar a superação de respostas autônomas impróprias, 
como no exemplo dado há pouco. Mas, freqüentemente, os novos hábitos 
de ação ou de pensamento são necessários em contextos que não envolvem 
a ansiedade. Um exemplo disto é o tratamento de condicionamento 
da enurese noturna. Providenciando que o paciente seja despertado por 
um alarme, tão logo a primeira gota de urina seja excretada durante 
o sono, a reação do despertar é condicionada à iminência de urinar, e isto 
subseqüentemente leva ao desenvolvimento de uma inibição da tendência 
de urinar em resposta ao estímulo da bexiga durante o sono (Gwynne 
Jones, 1960, Lovibond, 1963). Um outro exemplo é o condicionamento 
de hábitos de estudo efetivos em indivíduos que têm hábitos improdutivos 
e gastam à toa o seu tempo quando deveriam estar trabalhando.
O condicionamento bem sucedido de novos hábitos sempre envolve 
o uso de 'recompensas' de uma forma ou de outra. Às vezes é suficiente 
o seu fornecimento numa base acI hoc, mas em anos recentes tem havido 
um crescente uso formal dos princípios de condicionamento operantes 
de Skinner (1953) para remover e substituir os hábitos indesejáveis. 
De forma a estabelecer um novo padrão de comportamento numa deter­
minada situação, a reação desejada deve ser emitida e freqüentemente 
recompensada, ao passo que o comportamento indesejável não é conse­
qüentemente recompensado e é inclusive punido. Por exemplo, a anorexia 
nervosa tem sido tratada com sucesso concedendo-se recompensas sociais 
como o uso de um rádio ou a concessão de companhia durante a refeição e 
retirando-se estas recompensas quando o paciente deixa de comer 
(Bachrach, Erwin e Mohr, 1965). Vários tipos de comportamentos em 
esquizofrênicos têm sido tratados pelo mesmo princípio (Lindsley, 1956, 
Williams, 1959, A yllon, 1963, Davison, 1964) e mudanças maiores e 
duradouras têm sido inclusive produzidas em pacientes hospitalizados 
há anos.
3. Extinção Experimental
Este é o enfraquecimento progressivo de um hábito através de 
não-reforços repetidos a respostas manifestas. Assim, o comportamento
FUNDAMENTOS E FIN A LID A D ES 3 5
que depende de reforço de comida torna-se progressivamente mais fraco 
se suas ocorrências não forem seguidas por comida. O mesmo geralmente 
acontece ao comportamento de esquiva, se não for reforçado por um 
choque ocasional. O desempenho, de uma resposta motora tem conseqüen- 
cias que enfraquecem seu hábito, a menos que seus efeitos sejam neutra­
lizados pelo efeitos do reforço. O mecanismo exato da extinção experi­
mental ainda não foi inequivocamente estabelecido, mas é provável que 
ele dependa, pelo menos parcialmente, do mecanismo de inibição reativa 
associada à fadiga, proposto por Hull (1943). Propus, em outra parte, 
um possível mecanismo neurofisiológico para o processo de extinção 
concebido deste modo (Wolpe, 1958, pag. 27).
As técnicas terapêuticas baseadas no mecanismo da extinção, intro­
duzidas há um quarto de século por Dunlap (1932) sob a denominação 
de "prática negativa", têm sido novamente empregadas em anos recentesem tratamentos de hábitos motores tais como os tiques (por exemplo, 
Yates, 1958). Em correlação com um número muito grande de tentativas 
não reforçadas, as emissões espontâneas de movimentos indesejáveis são 
progressivamente diminuídas.
A FINALIDADE DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
O campo da terapia comportamental são os hábitos humanos impró­
prios. O terapeuta procura substituir esses hábitos por outros adaptati- 
vos. O comportamento é adaptativo quando suas conseqüências satisfazem 
as necessidades do indivíduo, trazem-lhe alívio da dor, desconforto, 
perigo, ou impedem o gasto indevido de energia (Wolpe, 1958, pag. 32). 
Os atos individuais impróprios são a ordem normal do dia de todos. 
É apenas quando determinados atos impróprios são habituais, que surge 
a necessidade para o tratamento. Quando um hábito impróprio está 
enraizado num estado orgânico de coisas, tal como uma lesão cerebral, 
o tratamento requer lidar com esse estado orgânico. Quando um hábito 
é baseado na aprendizagem, o processo de aprendizagem deve fornecer 
a chave para a mudança. Os hábitos impróprios baseados na aprendizagem 
são da alçada da terapia comportamental. Eles se dividem em cinco cate­
gorias.
1. Neuroses
Hábitos impróprios persistentes adquiridos em situações geradoras
36 PRÁ TICA DA TE R A P IA COM PORTAM ENTAL
de ansiedade e nas quais as respostas de ansiedade são quase que invaria­
velmente um aspecto central (Wolpe, 1958).
2. Qutros hábitos impróprios aprendidos
Estes são hábitos impróprios sem os fatores de ansiedade que carac­
terizam as neuroses. Exemplos: alguns maus humores, o ato de morder 
as unhas, e a enurese noturna.
3. Comportamentos impróprios aprendidos em esquizofrênicos
Embora a esquizofrenia, como agora está claro, seja basicamente 
uma doença biológica (Wolpe, 1970), muitos hábitos que os pacientes 
apresentam são devidos à aprendizagem.
4. Personalidade psicopática
Este diagnóstico é aplicado a pessoas que possuem habitualmente 
um comportamento anti-social do qual não sentem qualquer culpa ou 
outra ansiedade, de forma que as censuras e punições da sociedade têm 
pouca influência restringente. Enquanto, possivelmente, um fator bioló­
gico predispõe ao desenvolvimento do comportamento psicopático, os 
hábitos em particular são presumivelmente aprendidos e devem ser sujeitos 
a desaprendizagem. Contudo, muito pouco trabalho terapêutico foi 
feito até hoje.
5. Vício em drogas
Uma pessoa poderá tomar habitualmente uma droga para aliviar a 
dor, ansiedade, ou outra tensão. Se o hábito de tomar drogas continuar 
após a cessação da tensão, temos o vício em drogas. O vício é caracteri­
zado por "desejos" que compelem a pessoa a procurar a droga. Sob um 
desejo há um estado biológico cuja natureza não é conhecida, e que torna 
o hábitó em drogas diferente de outras categorias de hábitos impróprios. 
Por não sabermos melhor, a modificação comportamental geralmente tem 
sido até agora dirigida no sentido de dim inuir a atração do paciente pela 
droga (terapia de aversão). Isto só pode ser considerado como um substi­
tutivo.
Como Taylor (1959) epitomou a questão: "Se conhecêssemos 
o mecanismo dos hábitos em drogas, poderíamos ser capazes de recuperar
FUNDAMENTOS E FIN A LID A D ES 37
o alcoólatra ao ponto dele ser capaz de tomar um aperitivo como qualquer 
outra pessoa."
É quanto às neuroses que as técnicas da terapia comportamental 
têm sido mais amplamente aplicadas. Uma vez que a ansiedade é geral­
mente um componente central de hábitos neuróticos, o descondiciona- 
mento da ansiedade forma seu núcleo de tratamento. A centralidade da 
ansiedade é muitas vezes evidente. Muitos pacientes se apresentam com 
ansiedade contínua, ou em resposta a determinadas situações. Outros, 
contudo, não fazem nenhuma referência inicial quanto à ansiedade, 
mas se queixam de impotência, frigidez, obsessões e compulsões, desvios 
sexuais, gagueira, cleptomania, voyeurismo, e outras coisas. Mas a investi­
gação cuidadosa essencial à boa terapia comportamental demonstra em 
quase todos os casos que a ansiedade está por trás dessas queixas; que 
a impotência ou frigidez resulta de temores condicionados de aspectos 
da situação sexual; que uma obsessão é baseada num temor a germes ou 
qualquer outro agente "pernicioso" (vide Caso 30); que a gagueira e o 
fato de corar são a conseqüência de respostas de ansiedade eliciadas 
em situações sociais e assim por diante. A necessidade terapêutica é o 
descondicionamento da ansiedade, não menos do que se a ansiedade fosse 
notória desde o início.
NOTAS
(1) A ansiedade é definida como um padrão característico de respostas autônomas 
do organismo de um indivíduo à estimulação nociva. Como resultado do 
condicionamento, muitas sugestões à ansiedade condicionada são estabelecidas.
O primeiro passo, ao investigar um caso para a terapia compor- 
tamental, é, necessariamente, a tomada de um cuidadoso histórico clín ico. 
Isto é claramente semelhante ao histórico que pode ser tomado por qual­
quer clín ico consciencioso, mas_ a orientação comportamental leva em 
conta as diferenças quanto à direção e a maneira de questionar. Os aspec­
tos especiais podem ser mais eficazmente comunicados ao leitor pelas 
transcrições dadas mais adiante neste capítulo nas entrevistas iniciais 
dos Casos 1 e 2, que por qualquer descrição.
AS RELAÇÕES ESTÍMULO-RESPOSTA DA APRESENTAÇÃO DE 
QUEIXAS
Tendo obtido do paciente os detalhes pessoais básicos como o 
nome, endereço, número do telefone, idade e profissão, o terapeuta 
imediatamente procede no sentido de explorar as reações neuróticas 
do paciente. As circunstâncias que envolvem o princípio de cada uma 
dessas reações são meticulosamente exploradas, na esperança de.se obter 
um retrato coerente de seus determinantes originais. No caso de um 
hábito de resposta de ansiedade, tal como temor às alturas ou de ser 
foco de atenção, tentamos estabelecer ambas as circunstâncias nas quais
Investigando 
o caso: relações
t
estímulo-resposta
capítulo 3
R ELA ÇÕ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 39
isto foi condicionado, e quais contingências posteriores poderão ter 
modificado sua forma, e levado a sua 'difusão' a outros estímulos pelo 
condicionamento secundário. O histórico do condicionamento de cada 
hábito de ansiedade é investigado fundamentalmente da mesma maneira.
A informação histórica proporciona uma base para passos subse­
qüentes. Isto dá pelo menos ao terapeuta uma perspectiva do caso, mas 
poderá também proporcionar importantes indícios quanto às relações 
de estímulo-resposta atualmente importantes. Essas relações atuais serão, 
naturalmente, o foco da terapia. Portanto, é necessário dar o mais intenso 
escrutínio a elas. Se o paciente ficar ansioso em situações sociais, será 
necessário descobrir exatamente que aspectos dessas situações o pertur­
bam. Ele poderá ter uma reação de ansiedade condicionada de ser obser­
vado, que aumenta com o número de pessoas que o olham; ou a reação 
poderá depender do grau de exigência do desempenho verbal que a 
situação parece sustentar; ou o grupo social poderá impor-lhe um senti­
mento de temor por não ser capaz de escapar. A identificação dos ante­
cedentes estimuladores de respostas, indispensável à terapia comporta- 
mental eficaz, depende principalmente de um interrogatório preciso 
(vide Casos 1, 2 e 3).
A incumbência da análise de estímulo-resposta é sempre mais com­
plicada quando há a apresentação de outra queixa que não a ansiedade 
como por exemplo uma gagueira, uma compulsão, ou uma moléstia 
como a asma. Nos casos de asma e outras supostas condições "psicosso­
máticas” poderá haver a questão preliminar de uma etiologia puramente 
orgânica. Além desse tipo de possibilidade, todas apresentações de queixas 
são geralmente conseqüências de respostas neuróticas de ansiedade. Por­
tanto, a primeira questãoé se o paciente possui ou não a ansiedade neu­
rótica. Se ele a possuir, precisaremos saber se há alguma correlação entre 
a ansiedade e a gagueira, compulsão, ou ataque asmático. Geralmente, 
a correlação é bastante clara e direta. Por exemplo, poder-se-á verificar 
que uma gagueira aumenta em função da intensidade da ansiedade sentida 
que, por sua vez, depende da identidade, número e atitudes das pessoas 
na presença do paciente. Porém, especialmente em alguns casos psicosso­
máticos, a correlação poderá ser d ifíc il de descobrir. Um exemplo notório 
disto foi um caso de asma que vi há diversos anos atrás, no qual o fato 
de que o ataque acontecia regularmente quatro horas após cada aconte­
cimento exaustivo, tornou-se aparente depois que o paciente manteve 
um diário de hora em hora durante diversas semanas.
A Tabela 1 demonstra algumas das conseqüências da ansiedade 
neurótica. 0 descondicionamento da ansiedade subjacente geralmente
40 P R Á T IC A D A T E R A P IA C O M PO R T A M E N T A L
Tabela 1 — Conseqüências da ansiedade neurótica
Mecanismo de conseqüência Manifestação
a) Autônom o
1. Hiperventilação
2. Inibição protetora 
H hW U A'? / «s^-^Hiprrotizado) quando a ansiedade
' é muito prolongada e intensa
3. Descargas autônomas especialmen­
te canalizadas a um sistema orgâ­
nico
Efeitos somáticos transitórios como:
(a) Tonturas
(b) Desmaios
(c) Parestesias
(d) Dores de cabeça
(e) Taquicardia
Depressão
Sintomas psicossomáticos como:
(a) Neurodermatite
(b) Asma
(c) Rinite vasomotora
(d) Ulceração péptica e sfndromede úlce­
ra péptica
(e) Cólon espástico
(f) Micturação freqüente
(g) Dismenorréia
(h) Hipertensão
(i) Enxaqueca
b) Motores
1. Tensão muscular proeminente, ge­
ral ou local
2. Condicionamento de esquiva mo­
tora (pode ser condicionada simul­
taneamente com a ansiedade, ou 
secundariamente a ela)
3. Comportamento motor complexo 
condicionado por suas*conseqüên- 
cias de redução de ansiedade
Distúrbios motores como:
(a) Tremor
(b) Gagueira
(c) Dor 'fibrosftica' como dores nas 
costas
(d) Disquinesia ocular
Esquiva a estímulos eliciadores de ansie­
dade
3.
Compulsão
"Neurose de caráter" como:
(a) Promiscuidade
(b) Ausência de objetivos
(a) Desvios sexuais, (como homosse­
xualidade, pedofilia)
(b) Exibicionismo
(c) Voyeurismo
(d) Promiscuidade
(Continua. . .)
RELAÇÕ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 41
Tabeia 1 — (Continuação)
M ecanism o de efeito secundário Manifestação
4. Ansiedade interferindo com o fun­
cionamento complexo
1. Incapacidade para o trabalho ou capa­
cidade de trabalho diminuída
2. Capacidade diminuída para a inte­
ração social (ansiedade em contextos 
sociais)
3. Função sexual diminuída (impotência 
ou frigidez)
c) Cognitivo
1. Distração cognitiva devida a estí­
mulos produzidos por resposta de 
ansiedade
Amnésia devida ao "não-registro" de 
estímulos extrínsecos
2. Distorção cognitiva Comportamento paranóide e relaciona­
dos
põe um fim a essas conseqüências. À exceção de casos raros de histeria 
clássica com /a belle indifference, existem poucas neuroses que podem 
ser superadas sem a eliminação da ansiedade (vide Capítulo X II) .
Uma vez que, quase universalmente, a ansiedade é um componente 
proeminente de respostas neuróticas e uma vez que a ansiedade é servida 
por um nível primitivo (subcortical) da organização neural, a sua desapren-
Fig. 2. A cobra inofensiva (S j) produz a resposta perceptual (rS i) que poderia con­
duzir as respostas moleculares à ansiedade (ra ), tanto imediatamente como por 
intermédio do conceito de "perigo" condicionado (/‘Sj). (Cortesia de Graphic 
Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, Filadélfia.)
4 2 PR Á TICA DA TE R A P IA COM PORTAMENTAL
dizagem só pode ser obtida através de processos que envolvam esse nível 
primitivo. A ansiedade neurótica não pode ser superada puramente pela 
ação intelectual — argumentos lógicos, introspecção racional — exceto 
no caso especial em que a ansiedade neurótica dependa de uma concepção 
errônea — uma "equação errônea" conceptual.
Consideremos uma pessoa que tem medo de cobras inofensivas. 
Quando a cobra (S ^ entra em sua linha de visão, produz efeitos neurais 
que produzem uma percepção (imagem) da cobra (rSj) dentro dela 
(Taylor, 1962) e, finalmente, o processo eferente demonstrado como 
re leva a um padrão de ansiedade e respostas de esquiva (Re). Ha~ dois 
caminhos através dos quais este rS j pode conduzir a R e. A percepção da 
cobra poderá eliciar uma imagem secundária de perigo ou morte (rS2) à 
qual as respostas de ansiedade e esquiva já foram condicionadas em quase 
todo mundo. O hábito de resposta de ansiedade seria eliminado quebran­
do-se a conexão entre rS j e rS2. Aqui teríamos a eliminação de uma 
associação entre duas idéias: o rompimento de um hábito "cognitivo". 
Isto é tecnicamente o que fazemos ao "corrigirmos concepções errôneas" 
(Wolpe, 19 58, p. 199).
Para ilustrar o que foi dito,com referência a um caso clínico comum: 
um homem queixa-se de ansiedade cada vez que sente uma dor no lado 
esquerdo de seu tórax. O estímulo real de sua dor poderá ser uma pressão 
no diafragma devido a uma distensão gasosa do estômago ou intestinos. 
Mas a dor conjura imagens eliciadoras de medo que transmitem a mensa­
gem: "Estou tendo um ataque de coração: Eu vou morrer." Uma vez 
que não é tão desarrazoado que se fique angustiado com o pensamento 
de uma morte iminente, a ação terapêutica não será dirigida a esse hábito 
emocional de resposta, e sim ao rompimento da associação errônea e 
imprópria entre a percepção da dor no tórax e o pensamento da 
morte.
A outra possibilidade é a de que a percepção (rS J , imediatamente 
e sem qualquer outro intermediário cognitivo, elicia a resposta de ansie­
dade porque ela foi diretamente condicionada para fazê-lo. Nesse caso, 
nenhuma operação no nível "cognitivo" será de qualquer utilidade para 
superar o temor a cobras inofensivas. Será necessário obter o recondicio- 
namento direto do hábito emocional a essa percepção. Na grande maioria 
dos casos de neurose, essa é a tarefa com a qual nos defrontamos. Mas, 
muitas vezes, ambos os tipos de operações são necessários — o paciente 
tendo tanto uma concepção errônea das implicações do objeto percebido 
quanto uma resposta autônoma irracional de ansiedade relativamente 
a este.
RELA ÇÕ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 4 3
Quando o paciente apresentando tais reações tiver sido suficiente­
mente investigado, o terapeuta extrai os fatos básicos de sua vida passada 
e presente. O primeiro tópico recai sobre os primeiros anos de vida em 
fam ília do paciente. É-lhe perguntado qual a sua situação entre as crianças 
da fam ília, e quantos anos os separam um dos outros. Que tipo de pessoa 
o seu pai lhe parecia? Demonstrava ele interesse especial, castigava e, em 
caso positivo, parecia-lhe justo ou não? O pai ainda vive? Caso contrário, 
como ele morreu, e qual foi o efeito de sua morte sobre o paciente? 
As mesmas perguntas são feitas com relação à mãe. Como era o relacio­
namento entre os pais? Existiam outros adultos importantes nos primeiros 
anos da vida doméstica do paciente? Como eram eles e qual era a sua 
influência sobre o paciente? Como era seu relacionamento com os irmãos? 
Quão importante foi seu treinamento religioso, e quanta influência a 
religião conserva sobre si? Existiram quaisquer temores de infância ou 
hábitos nervosos?
O próximo grupo de perguntas relaciona-se à educação do paciente. 
Gostou ele da escola? Caso positivo, de que ele gostou; caso contrário, 
por que motivo? Como foi na vida acadêmica? Participou de esportes, 
e quão bom era neles? Fez amizades e foram algumas íntimas? Existiram 
quaisquer pessoas, sejam professores ou estudantes, que ele passou a temer 
e a ter particularmente aversão? Com queidade deixou a escola? Formou- 
-se na escola secundária? O que fez ele depois: passou a levar uma vida 
de ócio, foi trabalhar ou continuou os seus estudos numa universidade 
ou outra instituição? Como se saiu na instituição, acadêmica e social­
mente? Após formar-se, que trabalho fez, como se saiu nele, e quão 
satisfatório o achou? Houve mudanças de empregos e, caso positivo, por 
quais motivos? Como se dá com os empregadores, subalternos e iguais?
A vida sexual do paciente é então investigada, desde a primeira 
percepção dos sentidos sexuais. Com que idade e em que contexto ficou 
pela primeira vez consciente da excitação sexual? Quais foram as experi­
ências que se seguiram? Ele se masturbou, e foi isso associado a quaisquer 
sentimentos de temor ou culpa? Com que idade começou a namorar? 
Quando teve seu primeiro relacionamento importante? O que o atraiu 
à namorada, e o que levou a associação a um final? As mesmas perguntas 
são feitas quanto a associações posteriores. O que o atraiu à sua esposa? 
Como se deu o namoro? Existiram obstácu[os colocados pelas famílias 
de uma das partes? Como têm vivido juntos através dos anos? Como têm 
sido o lado sexual do casamento?
HISTÓRICO DE FUNDO
44 PR Á TICA DA TE R A P IA COMPORTAM ENTAL
Como são atualmente seus relacionamentos sociais? Possui d ificul­
dades com qualquer um de seus amigos? Possui amigos particularmente 
íntim os? Como se sai com pessoas com quem sua associação é casual?
Após a coleta desses dados, o paciente recebe três inventários para 
serem preenchidos: o de Willoüghby (um resumo dò inventário Clark- 
'rThurstone), uma Tabela de Levantamento de Temores, e a Escala de 
Auto-suficiência (S-S) de Bernreuter. Esses inventários serão discutidos 
resumidamente.
A Tabela de Willoüghby (Modelo Original Apêndice 1) consiste em 
25 perguntas que são respondidas numa escala de cinco opções — (de 
0 a 4). Cerca da metade das perguntas concede informações sobre as 
áreas comuns da reatividade neurótica — especialmente as interpessoais, 
e a outra metade indica o grau de sensibilidade emocional geral. Este 
questionário é um indicador bastante importante de neurose (Wolpe, 
1958, pag. 110 ). Os decréscimos na contagem são correlacionados aos 
progressos do paciente. Mas é possível que uma pessoa tenha uma baixa 
contagem Willoüghby e ainda assim ser muito neurótica em áreas não 
abrangidas pela tabela. Um questionário revisado para a auto-administração 
é dado no apêndice 2.
A Tabela de Inventário de Temores (Apêndice 3) (Wolpe & Lang,
1964) relaciona um grande número de situações estimuladoras às quais 
o temor é impróprio. O paciente indica, numa escala de cinco opções, 
quão perturbado se torna em cada situação. Essa tabela é um instrumento 
extremamente útil, que freqüentemente traz à atenção do terapeuta as 
sensibilidades neuróticas que ele não poderia ter suspeitado de outra 
forma. Uma lista mais recente contendo 108 itens (Wolpe e Lang, 1969) 
encontra-se comercialmente disponível. *
Inventário de Auto-Suficiência (S-S) de Bernreuter (Apêndice 4). 
Esta lista de 60 perguntas é utilizada menos consistentemente que as 
duas tabelas anteriores. Sua principal relevância se dá quanto a casos 
com sérios hábitos de dependência. Ele indica a capacidade provável do 
paciente em seguir instruções com relação à auto-afirmação. A contagem 
normal é geralmente entre 24 e 42. Uma contagem inferior a 20 indica 
geralmente que terá dificuldades consideráveis.
Quando houver uma questão relativa a personalidade psicopática, 
e quando houver manifestações ambígüas de histeria, a escala de intro- 
versão-extroversão do Inventário de Personalidade de Maudsley ou do
(* ) Existente na Educational and Testing Materiais, P.O. Box 7234, San Diego, 
Califórnia (92107).
R ELA ÇÕ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 45
seu derivado, o Inventário de Personalidade de Eysenck, muitas vezes 
oferecem informações decisivas.
Se houver a mais leve indicação de que um mal orgânico poderá 
estar relacionado com o mal do paciente, dever-se-á proceder a uma 
investigação médica. Uma das indicações mais fortes para isto é a presença 
de ataques de ansiedade episódicos, aos quais nenhum antecedente esti­
mulador constante pode ser atribuído. As causas orgânicas comuns de 
ansiedade são a hipoglicemia, inclusive a hipoglicemia relativa (Salzer, 
1966), e o hipertiroidismo. Entre as causas menos comuns, estão os 
acessos provenientes do lobo lím bico e feocromocitoma.
Quando tiverem sido reunidos os dados suficientes, as metas e 
estratégias terapêuticas são discutidas com o paciente. O terapeuta decide 
quanto a que áreas de distúrbios dar prioridade. O grau em que um hábito 
neurótico é prejudicial à vida econômica do paciente é geralmente levado 
primeiramente em consideração. Assim, num caso recente, uma agorafobia 
foi tratada em primeiro lugar devido às suas conseqüências profundamente 
incapacitadoras, muito embora outras reações neuróticas tenham preexis­
tido a ela e, em certo sentido, lhe dado origem.
ALGUNS EXEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIAIS
A terapia c omportamental .é sempre uma. questão individual. Não 
obstante, algumas regras gerais poderão ser estabelecidas com relação 
ao in ício da terapia:((1) O clima emocional é, como em todas as outras
■— ' 
ocasiões, uma combinação de objetividade e tolerância. ((2/ O paciente 
deve ser assegurado de que as suas reações desagradáveis são reversíveis. 
O terapeuta pode muitas vezes ilustrar o processo de aprendizagem pelo 
histórico do próprio paciente. (3) Os mal-entendidos devem ser corrigidos 
tão logo seja possível. Isto se aplica tanto a mal-entendidos socialmente 
condicionados (por exemplo, "a masturbação é perigosa") como a concep­
ções errôneas iatrogênicas (como "eu necessito de meus sintomas"). 
A maneira como isto pode ser importante é ilustrada no Caso 3. O compor­
tamento afirmativo (Capítulo V) deve ser incitado num estágio primário, 
a menos que haja reações fóbicas severas quanto a alguns aspectos dele 
como por exemplo, a própria agressividade do paciente (ver Caso 2).
Os casos cujas primeiras entrevistas são dadas aqui são diversos. 
O primeiro se apresentou como uma fobia por objetos cortantes, o 
segundo como um problema de ansiedade interpessoal, e o terceiro de 
resposta sexual inadequada. Embora a mesma linha central de ação seja
46 PRÁ TICA DA TER A P IA COMPORTAM ENTAL
aparente em todos os três — um esforço concentrado para garantir a maior 
definição possível em relacionar estímulos (situações) às respostas que 
constituem as queixas que trouxeram o paciente para tratamento.
Caso 1: Primeira entrevista num caso de fobia por objetos cortantes 
(Sra. P., 32 anos de idade)
A entrevista com a Sra. P. foi escolhida porque a fobia unifoca- 
lizada aparente por facas levou o terapeuta rapidamente à descoberta de 
vastas áreas do histórico da paciente. 0 leitor deve prestar atenção quanto 
à maneira e ao conteúdo do procedimento do questionário. Deve ser 
particularmente observado que o terapeuta sai de seu rumo para ser per­
missivo, perdoando atos e atitudes que a paciente parece pensar serem 
deploráveis; e que tenta estabelecer com grande precisão pontos que pensa 
possam ser significativos para a ação terapêutica. Neste caso em particular, 
o benefício esperado da terapia foi evidente — a remoção da fobia.
Um terapeuta inexperiente poderia ser tentado a prosseguir imediata­
mente na dessensibilização sistemática, mas a segunda entrevista (não 
dada aqui) levou a outra direção, e ilustrou quão insensato é se lançar 
ao tratamento de um caso sem sua compreensão adequada. A exploração 
dos fatores que comumente controlam o temor por facas revelou que 
este se intensificava particularmente quando filhos de outras pessoas 
andavam rebeldes e desobedientes pela casa. Constantou-se então que ela 
ficava extremamente inibida em quasetodas as situações interpessoais e 
que habitualmente reprimia sua ira por temer desaprovação. (Observe que 
o interrogatório direto falhou em eliciar a presença da ira reprimida 
durante a primeira sessão). De acordo com tudo isto, a sua contagem 
Willoughby foi de 66. O treino afirmativo tornou-se rapidamente eficaz 
mas, embora a fobia se tornasse então menos problemática, a dessensibi­
lização foi eventualmente levada a efeito, como esperado.
T E R A P E U T A : O Dr. N. escreveu-me sobre a senhora, mas gostaria 
de aproximar-me de seu caso como se eu nada soubesse a respeito.1 De 
que a senhora se queixa?
SR A . P.: Eu tenho medo de objetos cortantes, especialmente de 
facas. Ele tem estado muito pior no último mês.
T E R A P E U T A : Há quanto tempo a senhora tem esse medo?
S R A . P.: Ele começou há 6 anos atrás quando estive no hospital 
depois que minha primeira criança nasceu. Dois dias depois, meu marido 
me trouxe alguns pêssegos e uma faca afiada para cortá-los. Comecei 
a sentir medo de que eu pudesse machucar o bebê com ela.2
R ELA ÇÕ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 47
T E R A P E U T A : Por quanto tempo a faca estivera com a senhora 
até lhe ocorrer que ela poderia ferir o bebê?
SRA. P.: Eu não creio que quisesse que ela lá permanecesse de 
um dia para o outro, naquela noite; ou nós a deixamos aquela noite e 
então, na noite seguinte, penso que pedi a ele que a levasse para casa. 
Não consigo me lembrar exatamente, sei apenas que não a queria por 
perto. Desde esse dia até hoje, não me importo de usar facas enquanto 
há alguém por perto, mas quando estou sozinha com as crianças eu sim­
plesmente não as quero por perto.
T E R A P E U T A : A senhora consegue se lembrar de'que maneira o 
pensamento de que pudesse ferir o bebê surgiu em sua mente, ^pela pri­
meira vez?
SR A . P.: Não consigo me lembrar.3
T E R A P E U T A : Agora, desde então, de modo geral, tem esse medo 
sido igual todo o tempo? Melhorou ou piorou?
SR A . P.: Bem, logo após termo-nos mudado para Richmond há 
cerca de 5 meses atrás, eu me senti um pouco melhor quanto a ele. No in í­
cio, quando voltei para casa, retornando do hospital, fiz o meu marido 
levar embora todas as facas da casa. Eu não as queria por perto, então 
ele as levou à casa de minha mãe. Eu trouxe duas delas de volta para casa 
quando nos mudamos para Richmond. Mas eu não conseguia, depois 
de trazê-las, eu não conseguia usa-las. Eu não conseguia tê-las à vista, 
de forma que pudesse apanhar uma, o senhor sabe — e usá-la em alguma 
ocasião.
T E R A P E U T A : Então, o que a senhora diz de modo geral é que o 
medo tem sido sempre igual?
SR A . P.: Parece sempre igual. Na verdade, penso que tem piorado.4
T E R A P E U T A : Há qualquer coisa — qualquer situação — que a 
senhora possa associar à piora?
SR A . P.: Não. Parece estar apenas na minha mente, calculo. Ah, se 
o senhor não se importa que eu retorne a algo que o Dr. N. disse quanto 
ao fato de eu não querê-las por perto ser um hábito e, quero dizer, calculo 
que eu apenas tenha pensado sobre isso e — é d ifíc il admitir — as crianças, 
não sei porque, me deixam nervosa e eu temo que isso possa levar a melhor 
sobre mim.
T E R A P E U T A : Estão as crianças deixando-a mais nervosa de um 
mês para cá?
SR A . P.: Bem, durante o verão elas permanecem fora de casa mas 
com este tempo elas não podem sair, e, é claro, elas gostam de correr, 
e quando correm pela casa isto me deixa nervosa.5
48 PR Á TICA DA TERA PIA COMPORTAM ENTAL
T E R A P E U T A : Enquanto esteve no hospital quando sua criança 
nasceu, de que forma se sentiu relativamente à situação em geral.6
SR A . P.: Bem, não fiquei muito feliz, em primeiro lugar porque 
apenas terminávamos de construir uma casa. Eu estava apenas come­
çando a trabalhar, e estivera trabalhando por cerca de 6 meses quando 
fiquei grávida, e não fiquei feliz com tudo então, porque gostava do meu 
trabalho e, construindo uma casa, nós desejávamos mobílias novas e tudo 
mais. Bem, creio que nenhum de nós ficou muito feliz com isso. E então, 
pouco antes da criança nascer eu disse que se fosse uma menina, com 
cabelos e olhos castanhos, tudo estaria bem, mas aconteceu que ela nasceu 
loira e menino (Risos).
T E R A P E U T A : Foi isso importante?
SR A . P.: Que fosse menina ou menino?
T E R A P E U T A : Sim. A senhora estava apenas brincando?
SR A . P.: Bem, não penso que estava apenas brincando, porque não 
desejava realmente que ela se parecesse com meu marido e seu lado da 
fam ília (Risos), mas aconteceu que ele saiu à imagem do seu Papai.7 Mas 
penso que isso foi egoísmo. . .
T E R A P E U T A : Bem, está certo.
SR A . P.: . . .de minha parte. Talvez seja uma maneira egoística 
de encarar as coisas. Eu desejava uma menina de cabelos escuros.
T E R A P E U T A : Bem, a senhora esteve exprimindo o que sentiu 
quanto à criança àquela época. Foi apenas seu sentimento, e não há qual­
quer problema quanto ao certo e errado. Esse foi o seu sentimento verda­
deiro. . .8 A senhora não gosta da maneira que a fam ília de seu marido 
se parece?
S R A . P.: (rindo) Eu jamais consegui gostar de suas aparências. 
Sei que gostam de mim pela maneira que agem. . . Eu nada faria contra 
eles.
T E R A P E U T A : É muito possível não se gostar da aparência de algu­
mas pessoas.
SR A . P.: Eu devo ter gostado da aparência de meu marido, ou caso 
contrário não teria casado com ele.
T E R A P E U T A : Então porque foi importante para a senhora que 
tivesse uma criança que se parecesse com sua fam ília?
SR A . P.: Bem, como disse, eu penso que foi egoísmo de minha
parte.
T E R A P E U T A : Mas a senhora tinha uma preferência. Não é uma 
questão de ser egoísta. A senhora tinha uma preferência.9
RELAÇÕ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 49
SR A . P.: Bem, eu senti que deveria passar pelos estágios de ter o 
bebê, cuidar dele e tudo mais, e assim senti como se desejasse que ele 
se parecesse comigo uma vez que teria de passar por tudo isso.
T E R A P E U T A : Uma espécie de recompensa pelo séU trabalho?
SR A . P.: Exatamente.
T E R A P E U T A : Jamais a senhora teve esse tipo de sentimento antes 
do nascimento dessa criança?
SR A . P.: Nunca.
T E R A P E U T A : Bem, quando disse isso, eu não estava pensancib 
apenas sobre esse sentimento quanto a facas, mas já aconteceu alguma 
vez da senhora desejar quebrar coisas se, talvez, se sentisse zangada quanto 
a elas?10
SR A . P.: Eu sempre fui uma espécie de, o serfhor sabe, perfeccio­
nista, creio que diria, cautelosa quanto às minhas coisas. Tive duas irmãs 
mais novas e sei que se elas mexessem em qualquer de minhas coisas, 
eu ficaria terrivelmente zangada quanto a isso. . . mas eu jamais desejei 
ferir alguém.
T E R A P E U T A : A senhora jamais teve vontade de bater nelas?
SR A . P.: Eu penso que não.
T E R A P E U T A : A senhora seria capaz de bater em alguém que a 
aborrecesse? Ou quando as situações se dessem de uma forma que não 
gostasse?
SR A . P.: Eu penso que não. Não consigo me lembrar. . .
T E R A P E U T A : Bem, não precisa ser uma questão de machucar 
alguém fisicamente, mas apenas um sentimento de raiva e expressar a raiva 
quanto às pessoas. Bem, agora vejamos os seus antecedentes. Onde a 
senhora nasceu?
SR A . P.: Em Norfolk.
T E R A P E U T A : Quantos irmãos e irmãs?
SR A . P.: Quatro irmãs e um irmão.
T E R A P E U T A : E aonde a senhora se encaixa?
SR A . P.: Eu fico no meio. Há duas irmãs e um irmão mais velhos 
e duas irmãs mais novas.
T E R A P E U T A : A senhora poderia dizer-me quantos anos a sua irmã 
mais velha tem a mais que a senhora?
SR A . P.: Ela completou 47 anos em Outubro. . . e eu tenho uma 
que completou 45 em Janeiro e meu irmão fará 43 em Dezembro, e 
então 18 meses mais nova há uma irmã, e uma 2 anos mais nova que ela.
T E R A P E U T A : Os seus paisainda vivem?
50 PRÁ TICA DA TER A P IA COMPORTAMENTAL
S R A . P .: Sim.
T E R A P E U T A : Que tipo de pessoa é seu pai, especialmente como 
a senhora se lembra dele em sua infância?
S R A . P.: Delicado e acessível.
T E R A P E U T A : Sentiu que ele se interessava pela senhora?
S R A . P.: O senhor quer dizer quanto à escola e coisas assim?
T E R A P E U T A : Esteve o seu pai interessado na senhora pessoalmente 
e naquilo que fazia?
SR A . P .: Não muito.
T E R A P E U T A : Ele jamais a castigou?
SR A . P.: Não.
T E R A P E U T A : E quanto a sua mãe?
S R A . P.: Bem, eu poderia dizer o mesmo quanto a ela. Eles eram 
ambos bons, o senhor sabe. Ela. . . ela esteve interessada, fazia coisas como 
levar-nos à escola. Ela não parecia muito interessada em como estávamos 
indo ou no que fazíamos. E eu falhei e tive péssimas notas na escola. 
Ela nunca conversou com a professora para saber se eu poderia ter feito 
melhor, ou algo semelhante. Ela jamais ajudou nas lições de casa ou 
coisas assim. Naturalmente, eu calculo que ela sempre tinha outras coisas 
a fazer.11
T E R A P E U T A : Independente do fato de que seus pais eram pessoas 
um tanto semelhantes, a senhora diria que eles se gostavam mutuamente 
e que se comportavam com relação à senhora como se a amassem?
S R A . P.: Bem, eles tentaram fazer com que nós fizéssemos as coisas 
certas, e posso me lembrar de que sempre nos levavam à Escola Dom ini­
cal e à igreja.
T E R A P E U T A : Eles viviam bem juntos?
SR A . P.: Bem, sim. Até quanto sei. Eles tinham discussões.
T E R A P E U T A : Eles discutiam muito?
S R A . P.: Bem, não. Afinal, eles viveram juntos quarenta e poucos
anos.
T E R A P E U T A : Existiam outros adultos que tiveram alguma impor­
tância em sua vida doméstica na infância tais como avós, tias ou pajens?
SR A . P.: Não, não me lembro de quaisquer avós ou tias.
T E R A P E U T A : Como se saía com seu irmão e irmãs?
S R A . P.: Muito bem, eu creio. Logicamente, sendo crianças eu penso 
que se discute e briga muitas vezes. Agora eu penso que nós nos dávamos 
muito bem.
T E R A P E U T A : A senhora teve quaisquer temores especiais, quandc 
criança?
R ELA ÇÕ ES ESTIMULO-RESPOSTA 51
SR A. P.: Bem, não, não que eu saiba. Mas quando eu estava com 
oito anos de idade, a nossa casa se incendiou. Eu estava voltando para 
casa da escola e os carros de bombeiros passaram por nós. Era Janeiro 
e estava nevando e alguém nos disse que a nossa casa estava em chamas. 
E então houve um receio. . . de que de fato estivesse. Meus pais perderam 
quase tudo o que tinham. Eu sei que eles. . . oh, 5 ou 6 anos depois disso, 
cada vez que eu ouvia uma sirena de bombeiros ficava tão nervosa, que 
se estivesse na escola me levantaria e sairia. Eu não sairiá da escola, mas 
teria que sair da sala de aula, mas coisas como essas não me incomodam 
agora.12
T E R A P E U T A : A senhora teve mais dessas experiências, ou quais­
quer outros temores quando era criança?
SR A . P.: Não.
T E R A P E U T A : Bem, a senhora diz que não se saiu muito bem na 
escola. Independente do fato de que seus estudos foram difíceis, a senhora 
gostava da escola?
SR A . P.: Eu gostava bastante. Quero dizer, eu só brincava o tempo
todo.
T E R A P E U T A : Bem, a senhora sempre se saiu mal nos estudos?
SR A . P.: Sim.
T E R A P E U T A : E quanto aos esportes? Como se saía neles?
SR A . P.: Eu devo ter puxado ao meu pai. Saí-me bem.
T E R A P E U T A : A senhora fez amizades na escola?
SR A . P.: Sim, eu tive muitas amizades na escola.
T E R A P E U T A : A senhora teve amizades íntimas?
SR A . P.: Bem, sim. Havia seis ou oito de nós que sempre andávamos 
juntos, moças e . . .
T E R A P E U T A : Havia alguma pessoa na escola a quem a senhora 
temesse? Quero dizer, entre moças e professores?
SR A . P.: Não.
T E R A P E U T A : Até que ponto a senhora foi na escola?
SR A . P.: Eu terminei o curso secundário.
T E R A P E U T A : Que idade tinha a senhora então?
SR A . P.: Dezoito.
T E R A P E U T A : O que fez então?
S R A . P.: Eu trabalhei para um médico durante três anos.
T E R A P E U T A : Como recepcionista?
SR A . P.: Eu fazia seu trabalho de laboratório e serviços de dactilo­
grafia, estenografia. . . ajudava-o com seus pacientes.
T E R A P E U T A : A senhora gostava desse trabalho?
5 2 PRÁTICA DA TER A P IA COMPORTAMENTAL
SR A . P.: Sim, muito.
T E R A P E U T A : O que fez então?
S R A : P .: Trabalhei para uma companhia de força durante cinco ános, 
como escriturária-estenógrafa. Eu gostei disso também.
T E R A P E U T A : E então?
SR A . P.: Casei-me. Não trabalhei durante dez meses. Então trabalhei 
para uma firma de plásticos em Norfolk até que a primeira criança násceu
— como já disse ao senhor.
T E R A P E U T A : E desde então?
SR A . P.: Dona de casa.
T E R A P E U T A : Como se sente como dona de casa?
SR A . P .: Muito bem.
T E R A P E U T A : Há alguma coisa que a senhora não goste quanto 
a isso?
SR A . P.: Que as coisas não permaneçam limpas depois de limpas! 
(Risos) Não, eu gosto muito. Não gostaria de voltar ao serviço público, 
por nada. A menos que eu pudesse trabalhar num hospital, ou algo assim. 
Eu diria algo assim, e quando minhas crianças estiverem na escola.
T E R A P E U T A : Que idade tinha quando pela primeira vez teve 
qualquer tipo de sensação sexual?
S R A . P.: Bem, eu. . . (gesto desesperado)
T E R A P E U T A : Bem, apenas por alto: a senhora tinha dez, quinze 
ou vinte anos? Mais ou menos?
S R A . P.: Bem, não consigo lembrar-me. Não faço a menor idéia.
T E R A P E U T A : Bem, então, foi antes dos dez?
SR A . P.: Penso que não.
T E R A P E U T A : Foi antes dos quinze?. . . Antes dos vinte?
S R A . P.: Penso que foi antes dos vinte.
T E R A P E U T A : Diria por volta dos dezessete?
SR A . P.: Bem, sim, talvez.13
T E R A P E U T A : Em que tipo de situação teve a senhora a sua pri­
meira sensação sexual? Foi saindo com rapazes, ou no cinema, ou o quê?
SR A . P.: Bem, eu nunca namorei, demais. E quando estive na escola, 
bem, em minha classe na escola simplesmente não havia qualquer rapaz. 
E. . .
T E R A P E U T A : Portanto, a senhora começou a namorar mais ou 
menos aos dezoito anos, depois que deixou a escola?
S R A . P.: Exatamente.
T E R A P E U T A : Na época, a senhora saía com diversos rapazes ou
apenas com um de cada vez? A senhora ia a festas? Qual era o padrão?
R ELA ÇÕ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 53
SR A. P.: Bem, eu passeei com diversos. Eu pertencia ao coro da 
igreja e quando havia coisas como as festas da Escola Dominical nós 
geralmente levávamos alguém conosco.
T E R A P E U T A : Bem. . . quando foi que a senhora ficou especial­
mente interessada por alguém?
• SR A . P.: Bem, vejamos. Eu comecei a sair com o meu marido, 
Charles, penso que em Julho de 1949. E depois que comecei a sair com 
ele nunca mais saí com ninguém.
T E R A P E U T A : Não houve ninguém mais por quem a senhora tenha 
realmente se interessado?
SR A . P.: Bem, quando trabalhava em meu segundo emprego, havia 
uma rapaz lá, mas ele era casado, e eu nunca saí com ele.
T E R A P E U T A : O que foi que a senhora gostou nele?
SR A . P.: Bem, praticamente de tudo. (Risos) E, bem, ele demons­
trava muita atenção para comigo também. Então ele deixou o emprego 
e foi para Richmond trabalhar, e jamais o vi novamente.
T E R A P E U T A : Então a senhora jamais saiu com ele ou teve qualquer 
contato físico?
SR A . P.: Eu sei que muitas pessoas não acreditariam nisto, mas é 
absolutamente verdadeiro.
T E R A P E U T A : Bem, então a senhora começou a sair com Charles?
SR A . P.: Não, eu tinha saído com ele anteriormente, desde o verão 
de 1949, e eu não deixei de trabalhar lá até o verão de 19 5 1.
T E R A P E U T A : O que foi que a senhora gostou nele?
SR A . P.: Meu marido é. . . a maneira queele. . . bem, praticamente 
tudo, eu calculo. Ele era bom e o que mais me impressionou foi a maneira 
como ele tratava a sua mãe. Ele era bom para a sua mãe. O seu pai morrera 
fazia poucos anos e ele era bom para ela, sempre lhe telefonava, e eu senti 
que qualquer um que fosse bom para a mãe seria um bom marido.14
T E R A P E U T A : Bem, quando foi que a senhora sentiu que estava 
disposta a se casar com ele?
SR A . P.: Eu não sei se jamais senti como se estivesse. Eu saí com 
eJe durante sete anos.
T E R A P E U T A : Esteve ele interessado em desposá-la mais cedo?
SR A . P.: Sim. Mas eu protelava cada vez. Eu concordava e então 
ficava nervosa e perturbada e não conseguia dormir e dizia, bem, que 
não conseguiria passar por isso novamente. Então nós adiávamos nova­
mente, até que nos cansamos disso. Ele estava trabalhando e, quando 
ficou farto, disse que ia desistir de seu trabalho e que ia para a universi­
dade. E de fato o fez.
54 PRÁTICA DA TER A P IA COMPORTAMENTAL
T E R A P E U T A : Ele foi à universidade?
SR A . P.: Sim. De Janeiro de 1953 até Junho de 1956. Ele foi então 
a Tennessee e conseguiu um emprego. Quando ele partiu, é claro, deixei- 
-me ficar em casa sozinha e eu quase morri. Perdi quase dez quilos, não 
conseguia comer, não conseguia dormir.
T E R A P E U T A : Bem, a senhora poderia dizer-me o que o outro 
homem que mencionou tinha que Charles não tinha? Que pontos eram 
importantes no que concerne aos seus sentimentos?
SR A . P.: Oh, ele tinha boa aparência. Mas eu pensava sobre os
cabelos loiros e olhos azuis de meu marido. Ele tinha cabelos e olhos
escuros.15
T E R A P E U T A : Quando a senhora teve a proposta de Charles diante 
de si, e se sentiu nervosa, sobre o que se sentiu nervosa? Havia algum 
aspecto em particular do relacionamento que a fazia ficar nervosa?
SR A . P.: Creio que toda a coisa. Eu simplesmente não estava prepa­
rada para me casar.
T E R A P E U T A : Em 1954 Charles foi estudar?
SR A . P .: Janeiro de 1953. E terminou em 1956.
T E R A P E U T A : Para fazer isso ele teve que sair da cidade?
SR A . P.: Sim, ele foi para Baltimore.
T E R A P E U T A : Então, eventualmente, a senhora se casou. Quando?
SR A . P.: Em Agôsto de 1956.
T E R A P E U T A : A esse estágio a senhora estava satisfeita por se casar?
SR A . P.: Bem, primeiramente ele me telefonou de Tennessee e 
disse: "Se não se casar comigo agora, estará tudo terminado. Eu deixarei 
o país.” Assim, foi então ou nunca, e então eu disse, "Está bem". Então 
nos casamos no outono.
T E R A P E U T A : Bem, como é que vivem juntos?
SR A . P.: Nós nos damos muito bem. Eu sempre soube que jamais 
me casaria com ninguém mais. Bem, eu creio que sou do tipo de pessoa, 
o senhor sabe, alguém deve me dizer que faremos algo agora ou nunca.
T E R A P E U T A : Como é a parte sexual de seu casamento?
S R A . P.: Ótima. Gostaria que ele dissesse o mesmo (risos).
T E R A P E U T A : No momento estou interessado apehas em sua 
parte.16 A senhora tem orgasmos?
SR A . P.: Sim.
T E R A P E U T A : Sempre?
S R A . P.: Bem, não tenho sempre, mas tenho pelo menos a maioria 
das vezes.
RELAÇÕ ES ESTIMULO-RESPOSTA 55
T E R A P E U T A : A senhora se sente feliz de modo geral quanto 
ao casamento?
SR A. P .: Bem, eu não o seria de outra forma.
T E R A P E U T A : O que quer dizer com isso?
SR A . P.: Bem, eu quero dizer que não ficaria sozinha novamente.
T E R A P E U T A : Mas a senhora não tem queixas quanto ao casa­
mento?
SR A . P.: Não.
T E R A P E U T A : Quantos filhos a senhora tem agora?
SR A . P.: Tenho dois. A menina completará 3 anos no dia 16 deste
mês.
T E R A P E U T A : A senhora gosta de seus filhos?
SR A . P.: Bem, eu diria que sim.
T E R A P E U T A : Exceto quando fazem muito barulho e a deixam 
nervosa.
SR A . P.: Bem, isso é de se esperar. Fico imaginando às vezes o que 
fazia a minha mãe com seis. Naturalmente, nós não estávamos todos lá 
ao mesmo tempo.
T E R A P E U T A : As suas crianças estão bem?
SR A . P .: Sim.
T E R A P E U T A : A senhora gosta de viver em Richmond?
SR A . P.: Mais do que eu esperava. Eu tinha ouvido que as pessoas 
não eram muito amigáveis, mas verifiquei que elas o são.
T E R A P E U T A : Existe alguma coisa com a qual a senhora não esteja 
satisfeita?
SR A . P.: Bem, eu gostaria de ter uma casa nova. Nós tivemos que 
comprar uma casa velha e não havia nenhuma para alugar ou vender 
quando tivemos que nos mudar, assim compramos essa velha casa, e ainda 
é necessário se fazer muita coisa nela.
T E R A P E U T A : Qua| é a sua religião?
SR A . P.: Metodista.
T E R A P E U T A : É a religião importante em sua vida?
SR A . P.: Sim , ela é.
T E R A P E U T A : Bem, de que maneira?
SR A . P.: Bem, eu penso que não posso passar sem ela.
T E R A P E U T A : A senhora gasta muito tempo com as atividades 
da igreja?
SR A . P.: Oh, não, não. Eu não tenho ido à igreja em Richmond. 
Nós temos levado as crianças à Escola Dominical.
56 PR Á TICA DA TER A P IA COMPORTAM ENTAL
T E R A P E U T A : Bem, a senhora se preocupa em demasia sobre o que 
Deus pensa quanto às suas ações?
SR A . P.: Eu faço o melhor que posso.
T E R A P E U T A : Bem, nós temos as informações básicas importantes 
suficientes. Vou dar à senhora um ou dois questionários para serem preen­
chidos em casa, e da próxima vez que vier nós falaremos sobre os proce­
dimentos do tratamento.17 Nós provavelmente faremos um tipo especial 
de tratamento, chamado dessensibilização. Ele envolve o relaxamento 
muscular profundo, e outros procedimentos especiais. É tudo, por en­
quanto.
Caso 2: Primeira entrevista num caso de ansiedade interpessoal (Srta. G.f 
21 anos de idade)
Este é o transcrito da primeira de duas entrevistas, numa demons­
tração filmada dos procedimentos básicos na terapia comportamental 
de neuroses.* 0 leitor deve notar o empenho insistente do terapeuta 
em definir as origens dos estímulos das respostas de ansiedade de que a 
paciente se queixa em certas situações sociais. Depois de sindicâncias 
iniciais nessa direção, ele volta para o histórico da vida da paciente, mas 
interrompe a cronologia repetidamente, para seguir de perto os indícios 
que poderiam lançar mais luz sobre os estímulos controladores da ansie­
dade. Perto do final da entrevista, ele se afasta do histórico de vida incom­
pleto, para renovar sua investigação desses estímulos. Finalmente, ele 
faz um exame de algumas situações em que o comportamento auto-asser- 
tivo (ver Capítulo 5) seria apropriado; mas surge o fato de que a ansiedade 
que a Srta. G. teria, em resposta à conseqüências da asserção é tão grande 
a ponto de tornar fútil qualquer tentativa quanto ao treino afirmativo 
nesse estágio. Será primeiramente necessário dessensibilizá-la quanto 
ao fato de ser observada e quanto à desaprovação.
T E R A P E U T A : Então o seu nome é Carol Grant? Qual é a sua idade?
S R T A . G .: 21 anos.
(*) Um resumo, que é tecnicamente excelente, se encontra disponível no 
Psycological Cinema Register, Penn State University, State University, State 
College, Pa., sob o título ds Behavior Therapy D em onstration. O leitor deve, 
contudo, saber que esta é uma condensação de aproximadamente 35 minutos 
de quase duas horas de entrevista, de forma que é dada a impressão enganosa 
de negligência.
T E R A P E U T A : Qual é a sua queixa?
S R T A . G .: Eu fico nervosa o tempo todo.
T E R A P E U T A : Todo o tempo?
S R T A . G .: Sim, o tempo todo.18
T E R A P E U T A : Há quanto tempo tem sido assim?
S R T A . G .: Aproximadamente desde quando fiz quatorze anos.
T E R A P E U T A : Pode lembrar-se do que ocasionou isto?
S R T A . G .: Não, não realmente. Desejaria que pudesse.
T E R A P E U T A : Mas, não está você dizendo que antes de completar 
quatorze anos não era nervosa?
S R TA . G .: Bem, eu era,mas não até esse ponto. Lembro-me de ter 
sido especialmente na escola primária, quando tinha que ler algo diante 
da classe, e então ficava muito nervosa, tendo que falar ou responder 
algo na classe. Isto me incomodava.
T E R A P E U T A : Bem, essa é uma situação especial.
S R T A . G .: Sim , mas agora acontece todo o tempo. Quando saio de 
casa, ou transponho a porta.
T E R A P E U T A : Bem, tentemos construir uma imagem. Diz que na 
escola primária você só ficava nervosa quando tinha de se levantar e falar 
diante da classe. Só então?
S R T A . G .: Sim.
T E R A P E U T A : E então na escola secundária?
S R TA . G .: Piorou. Quando saíamos com rapazes eu ficava muito 
nervosa.
T E R A P E U T A : Quer dizer então que ficava mais nervosa diante da 
classe?
S R TA . G .: Não conseguia dormir durante muitas noites preocupada 
quanto ao fato de ter que falar diante da classe ou algo assim.
T E R A P E U T A : Então também ficava nervosa quanto a sair com 
rapazes.
S R TA . G .: Sim , o senhor sabe, eu tinha medo especialmente se fosse 
um encontro ao acaso, eu ficava apavorada.
T E R A P E U T A : Bem, não é isso até certo ponto natura l? 19
S R TA . G .: Eu creio que sim, mas não até os extremos que eu iria.
T E R A P E U T A : E se fosse sair com alguém que conhecesse?
S R T A . G .: Bem, após algum tempo eu ficaria um pouco mais calma, 
mas ainda assim nervosa.
T E R A P E U T A : E se saísse com amigas?
S R TA . G .: Não ficaria tanto. Não ficaria tão nervosa, mas ainda 
assim ficaria um pouco.
RELAÇÕES ESTl'MULO-RESPOSTA 57
58 PR Á TICA DA TER A P IA COMPORTAM ENTAL
T E R A P E U T A : Existiram outras situações em que demonstrou ner­
vosismo enquanto esteve na escola secundária?
S R T A . G .: Nenhuma de que consiga lembrar-me, apenas basicamente 
quando saía de casa tudo simplesmente parecia me incomodar.
T E R A P E U T A : Tudo? Como?
S R T A . G .: Bem, o senhor sabe, eu tinha receio de fazer provas ou 
coisas assim, ou de falar, como disse antes. Apenas o fato de estar com 
pessoas me assustaria.
T E R A P E U T A : Apenas estar com qualquer pessoa?
S R T A . G .: Sim, incomodar-me-ia mais se fosse com pessoas a quem 
eu não conhecesse muito bem.20
T E R A P E U T A : E quanto aos períodos de férias?
S R T A . G .: Férias? Eu não compreendo o que o senhor quer dizer.
T E R A P E U T A : Bem, eu quero dizer que você deve passar por exames 
e outras coisas na escola, mas durante as férias não há provas. Ainda 
assim, você se sentiria nervosa ao sair de casa?
S R T A . G .: Um pouco. Mas não tanto.21 Porque não estaria pen­
sando sobre isso.
T E R A P E U T A : Em que ano se formou na escola?
S R T A . G .:E m 1963.
T E R A P E U T A : E o que fez então?
S R T A . G .: Fui para uma escola e tornei-me uma técnica.
T E R A P E U T A : Que tipo de técnica?
S R T A . G. : Em raios X.
T E R A P E U T A : Gosta deste trabalho?
S R T A . G .: Não realmente. É só porque não sabia realmente o que 
mais fazer. Pensei que isso seria interessante e o único motivo por­
que entrei nisso foi por pensar que fosse interessante, mas uma vez 
lá, fiquei nervosa quanto a tudo. Assusta-me o fato de estar com 
pacientes.
T E R A P E U T A : Os pacientes a assustam?
S R T A . G .: Bem, especialmente os doentes. Que algo pudesse lhes 
acontecer.
T E R A P E U T A : Você temia que algo pudesse acontecer a eles?
S R T A . G .: Sim, de que tivessem um ataque ou algo semelhante.22
T E R A P E U T A : Alguma vez aconteceu isso?
S R T A . G .: Não, não realmente.
T E R A P E U T A : Bem, faz agora cerca de cinco anos que se tornou 
uma técnica.
S R T A . G .: Há mais ou menos quatro anos.
R ELA ÇÕ ES ESTIM ULO RESPOSTA 59
T E R A P E U T A : Durante esses quatro anos tornou-se mais nervosa 
ou menos nervosa, ou permaneceu a mesma?
S R T A . G .: Definitivamente mais.23
T E R A P E U T A : Tem ficado gradativamente mais nervosa?
S R T A . G .: Sim.
T E R A P E U T A : Todo o tempo?
S R T A . G .: Sim. Minha boca se entesa todo o tempo.
T E R A P E U T A : Entendo. Agora, existe alguma coisa em especial 
que a deixa atualmente nervosa.
S R T A . G .: Coisas especiais?
T E R A P E U T A : Bem, principiemos considerando a sua situação 
no trabalho.
S R T A . G .: S im ?
T E R A P E U T A : Você disse que os pacientes doentes deixam-na 
mais nervosa.
S R T A . G .: E também meu chefe.
T E R A P E U T A : Sim ?
S R T A . G .: Ele me deixa muito nervosa. Eu tenho medo dele.
T E R A P E U T A : Por que? Ele é muito severo?
S R T A . G .: Bem, sim, ele dá essa aparência.
T E R A P E U T A : Ele se comporta mal? Grita ou coisas assim?
S R T A . G .: Nunca comigo. Mas sempre receio que isso possa acon­
tecer.
T E R A P E U T A : E quanto às enfermeiras?
S R T A . G .: Não realmente. Eu não tenho muito contato com elas.
T E R A P E U T A : Alguém mais a assusta?
S R T A . G .: Os homens.
T E R A P E U T A : Os homens?
S R T A . G . : Se eu sair com eles.
T E R A P E U T A : Sim. E quanto aos homens que vêm ao seu local 
de trabalho, como os estudantes de medicina?
S R T A . G .: Sim , eles também me assustam.
T E R A P E U T A : Como é que eles a assustam?
S R T A . G .: Eu tenho medo de. . . eu não sei. Eu não tenho medo 
deles realmente. Eu apenas tenho medo da forma que agirei. . . que meu 
nervosismo transpareça. Eu penso muito sobre isso.
T E R A P E U T A : Bem, seria certo dizer que você teme um pouco ser 
observada?24
S R T A . G .: Sim . Eu sempre penso que todo o mundo está me obser­
vando.
60 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
TERAPEUTA: Agora, isso é no trabalho. Quais as outras circuns­
tâncias que a assustam quando está afastada do trabalho?
SRTA. G.: Apenas o fato de sair. Eu tenho medo, o senhor sabe, 
que me vejam como eu sou. Tenho medo de pegar qualquer coisa, porque 
receio que possa tremer, e minha boca fica apertada todo o tempo. Tenho 
medo de encarar as pessoas diretamente nos olhos.25
TERAPEUTA: Você tem receio de encarar apenas o seu acompa­
nhante nos olhos, ou qualquer pessoa?
SRTA. G.: Qualquer pessoa.
TERAPEUTA: Então o fato de encarar uma pessoa frente a frente 
aumenta o seu nervosismo?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Suponhamos que você esteja andando pela rua e que 
haja um banco no lado oposto da rua com algumas pessoas sentadas 
esperando o ônibus. Estaria você ciente da presença delas?
SRTA. G.: Sim, definitivamente.
TERAPEUTA: Embora elas pudessem não estar particularmente 
olhando para você?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Agora, suponhamos que tirássemos todas as pessoas. 
Suponhamos que esteja andando sozinha, digamos, por um parque. Não 
há mais ninguém lá. Sente-se então perfeitamente à vontade?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Eu preciso estar bem certo disso.26
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Se estiver completamente sozinha, você se sente 
absolutamente calma e à vontade?
SRTA. G.: Sim, eu sinto. Da mesma forma que me sinto em casa. 
Sinto-me bem.
TERAPEUTA: Bem, isso significa que há algumas pessoas que 
podem olhá-la sem que isso a incomode.
SRTA. G.: Sim, às vezes. Mas eu não sei porque isso acontece.
TERAPEUTA: Bem, e quanto a sua mae.
SRTA. G.: Não, isso não me incomoda em casa.
TERAPEUTA: Sua mãe pode encará-la quando quiser?
SRTA. G.: Sim. É tolice mas. . .
TERAPEUTA: Bem, isso não é tolice.27 Quero dizer que esta é 
a maneira como as coisas se desenvolveram.
SRTA. G.: Eu sei.
TERAPEUTA: E quem mais pode olhá-la sem a incomodar?
RELAÇÕES ESTIMULO-RESPOSTA 61
SRTA. G.: Toda a minha família.
TERAPEUTA: Quem está em sua família?
SRTA..G.: Meu pai, minha mãe, minha irmã, minha avó.
TERAPEUTA: Além dessas pessoas, existem outras que podem 
encará-la sem a perturbar?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: E quanto a um bebê?
SRTA. G.: Não, isso não me perturba, e também uma pessoa mais 
velha que seja senil ou algo assim. Issonão me incomoda.
TERAPEUTA: E quanto a um menininho de quatro anos de idade?
SRTA. G.: Não sei.
TERAPEUTA: Seis?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: Oito?
SRTA. G.: Não. É quando eles ficam mais velhos que eu fico ner­
vosa.
TERAPEUTA: Doze?
SRTA, G.: Daí para diante.
TERAPEUTA: Cerca de doze anos? Efes parecem começar a inco­
modá-la?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Depreendo disto que um menino de doze anos 
não seria tão mau quanto um de dezoito?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: Voltemos à rua por onde andava, e lá estão 3 pessoas 
sentadas num banco no oposto da rua. Faria alguma diferença se fossem 
três homens ou três mulheres?
SRTA. G.: Não, não faria. Sentir-me-ia pior se visse alguém de muito 
boa aparência.
TERAPEUTA: Quando o vê, mesmo que ele não esteja olhando 
para você?
SRTA. G.: Sim, é assim.28
TERAPEUTA: Se fôr a um cinema e vir um artista muito bem 
parecido, isso a incomoda?
SRTA. G.: Não, não realmente, porque eu sei que ele não está 
olhando para mim.
TERAPEUTA: E se houver um artista bonito no palco?
SRTA. G.: Sim, incomodaria.
TERAPEUTA: Incomodaria mesmo que ele não estivesse olhando 
para você?
62 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
SRTA. G.: A menos que estivesse muito escuro e ele não pudesse 
me ver.
TERAPEUTA: Bem, então, é só quando ele consegue vê-la que 
se sente atemorizada — porque pensa que ele pode enxergá-la.
SRTA. G,: Penso que sim.
TERAPEUTA: Além de a olharem, o que mais podem as pessoas 
fazer para deixá-la nervosa? Você, penso, mencionou algo. Elas podem 
criticá-la. Você teme que seu chefe a critique.
SRTA. G.: Qualquer crítica me perturba, mesmo que eu saiba 
que estou certa. Eu não consigo replicar-lhes que estou certa29 
nesse caso; eu simplesmente fico engasgada *e me sinto como se fosse 
chorar.
TERAPEUTA: Há algo mais que as pessoas podem fazer para per- 
turbá-la?
SRTA. G.: Bem, basta apenas me dizerem que estou errada — se 
eu estiver errada ou se estiver certa, ainda assim isso me incomoda, Isso 
me perturba.
TERAPEUTA: Esse é um tipo de desaprovação. Suponhamos que 
as pessoas a elogiem?
SRTA. G.: Isso faz-me sentir bem.
TERAPEUTA: Isso a faz sentir-se bem. Quem é mais velha, você 
ou sua irmã?30
SRTA. G.: Eu sou mais velha.
TERAPEUTA: Quanto?
SRTA. G.: Três anos.
TERAPEUTA: Que tipo de pessoa é seu pai?
SRTA. G.: Ele pende para o lado mais quieto, e ambos os meus
pais pendem para o nervosismo. Minha irmã, também. Toda a família,
na verdade.
TERAPEUTA: Foi o seu pai bom para você quando era pequena?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: E sua mãe?
SRTA. G.: Sim, ela é a mais forte. Eu sou mais como meu pai e 
minha irmã é mais como minha mãe.
TERAPEUTA: De que maneira é sua mãe mais forte?
SRTA. G.: Bem, as coisas não a incomodam, pelos menos exterior­
mente, tanto como incomodam ao meu pai e a mim. Ela parece que
toma decisões.
TERAPEUTA: O que faz seu pai?
SRTA. G.: Ele é corretor de seguros.
RELAÇÕES ESTIMULO-RESPOSTA 63
TERAPEUTA: Algum de seus pais a castigou quando era nova?
SRTA. G.: Eles costumavam bater em mim uma vez ou outra. 
Minha mãe o fazia. Meu pai dificilmente o faria, não se eu fizesse algo 
errado.
TERAPEUTA: A sua mãe batia em você com muita freqüência?
SRTA. G.: Nem tanto.
TERAPEUTA: Bem, fez ela algo mais para discipliná-la?
SRTA. G.: Não, isso é tudo. Ela fazia alguns sermões.
TERAPEUTA: Você sentia, quando seus pais a castigavam, que era 
injustiça?
SRTA. G.: Às vezes sentia.
TERAPEUTA: Havia outros adultos que tiveram um papel impor­
tante em sua vida doméstica: avós, tias, babás?
SRTA. G.: Sim, minha avó — ela mora conosco.
TERAPEUTA: Certo, bem, agora, e quanto a ela? Que tipo de pessoa
é ela?
SRTA. G.: Ela é muito boa para comigo. Eu sou sua primeira neta, 
assim ela dá mais atenção a mim que a minha irmã, mas ela não compre­
ende muitas coisas porque não nasceu na América e não teve uma edu­
cação.
TERAPEUTA: Como é que você se dá com sua irmã?
SRTA. G.: Nós costumávamos brigar muito, mas ultimamente 
nós nos damos bem melhor do que antes mas nós não somos realmente 
aproximadas porque ela é completamente diferente de mim.
TERAPEUTA: Como é ela?
SRTA. G.: Ela é muito mais faladora do que eu - mais extrover­
tida. Eu sou pelo lado quieto.
TERAPEUTA: Foi à escola em Filadélfia, Carol?
SRTA. G.: Sim, eu fui.
TERAPEUTA: Gostou da escola?
SRTA. G.: Não realmente.
TERAPEUTA: O que a desagradou?
SRTA. G.: Eu tinha medo de me levantar diante da classe.31
TERAPEUTA: Sim, isso é tudo?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Como se saiu?
SRTA. G.: B, em média.
TERAPEUTA: Tomou parte em esportes?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: Fez amizades?
64 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
SRTA. G.: Sim, eu tenho muitas amizades.
TERAPEUTA:Tem quaisquer amigos próximos?
SRTA. G.; Sim, uma em particular.
TERAPEUTA: Diz que não gosta de ser técnica em raios X. 0 que 
gostaria de ser?
SRTA. G.: Gostaria de ser professora de jardim de infância.
TERAPEUTA: Professora de jardim de infância?
SRTA. G.: Eu gosto de estar com crianças.
TERAPEUTA: Independente do fato de temer erguer-se e falar, 
teve você quaisquer outros temores quando era pequena?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: Como, digamos, insetos, escuridão?
SRTA. G.: Eu tinha medo de tomar banho de chuveiro porque 
tinha claustrofobia.
TERAPEUTA: Quando foi isso?
SRTA. G.: Aconteceu quando eu tinha 12 ou 13 anos de idade. 
Eu tinha medo de ficar fechada. Alguém me trancara num banheiro 
e eu não pude suportá-lo. Isso me apavorou.
TERAPEUTA: Que idade tinha quando isso aconteceu?
SRTA. G.: Eu realmente não me recordo. Calculo que por volta 
dos 10 ou 11 anos.
TERAPEUTA: Depois que completou 12 anos de idade, esse temor 
dèsapareceu?
SRTA. G.: Bem, ainda teria medo se alguém me trancasse num 
banheiro. Eu não tenho medo de tomar banhos de chuveiro.
TERAPEUTA: Gosta de andar de elevadores?
SRTA. G.: Eu costumava sentir medo, mas não sinto mais.32
TERAPEUTA: Está relativamente bem agora?
SRTA. G.: Sim, eu os tomo todos os dias.
TERAPEUTA: Recorda-se de qualquer experiência por que tenha 
passado na escola, que tenha sido particularmente assustadora com relação 
a levantar e falar na classe?
SRTA. G.: Sim, quando estava no sexto ano tive que ler algo diante 
<^a classe. Estava segurando o papel e comecei a tremer. E a professora 
perguntou, "O que é que há?" e eu não conseguia falar.33 E desde então 
quando tinha que ler alguma coisa eu a punha em cima da carteira e 
a olhava. Eu ainda ficava nervosa.
TERAPEUTA: Antes disso acontecer, você já era nervosa?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: E depois disso, você ficou pior?
RELAÇÕES ESTIMULO RESPOSTA 65
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Deixe-me perguntar como você reagiria diante de 
certas situações cotidianas.34 Suponhamos que esteja em pé numa fila e 
que alguém entre na sua frente, como se sentiria e o que faria?
SRTA. G.: Eu nada faria mas sentir-me-ia prestes a explodir porque 
acharia que isso está errado.
TERAPEUTA: Sim, estaria certamente errado.
SRTA. G.: Mas eu não poderia dizer nada a respeito. Eu não 
consigo chegar ao ponto de dizer alguma coisa.
TERAPEUTA: E isso se aplica a toda situação deste tipo?
SRTA. G.: Sim. Há um homem que toma o mesmo ônibus, que 
coxeia e ele não passa à minha frente mas empurra e puxa e ninguém lhe 
diz nada, e isto realmente me perturba porque todos se queixam sempre 
mas ninguém diz nada.
TERAPEUTA: Bem, porque não diria você algo a ele?
SRTA. G.: Eu simplesmente teria medo de fazê-lo. Ele tem um 
mau temperamento.
TERAPEUTA: Bem, suponhamos que não fosse ele? Suponhamos 
que você estivesse em pé numa fila da bilheteria da Academia de Música 
e alguém que não conhecesse passasse à sua frente.
SRTA. G.: Eu provavelmente ainda nada diria.
TERAPEUTA: Por que não?
SRTA. G.: Simplesmente porque temo fazê-lo. Tenho medo de 
abrir a boca.
TERAPEUTA: Tem isso qualquerrelação com a idéia de que se 
tivesse que falar algo, as pessoas poderiam começar a olhá-la?
SRTA. G.: Talvez.
TERAPEUTA: Deixe-me tentar colocar a pergunta de outra maneira. 
Gostaria que você pensasse com muito cuidado antes de responder. 
Supondo-se que você não se importasse se as pessoas a olhassem, você 
diria algo?
SRTA. G.: Eu realmente não sei. É só que não consigo exterio­
rizar isto. As palavras simplesmente não saem.
TERAPEUTA: Bem, está certo. Você compreende que se alguém 
tentar algo assim, como passar à sua frente, ele a estará prejudicando. 
Uma das coisas que vai aprender a fazer enquanto estiver sendo tratada 
aqui é precisamente tomar uma atitude quanto a essas coisas — enfrentar 
a situação e não permitir que as outras pessoas a prejudiquem.
SRTA. G.: Como se faz isso?
TERAPEUTA: Essencialmente, o que deve fazer é expressar o des-
66 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
contentamento que com razão sente.35 É muito difícil no início mas se 
se empenhar nisso, você verificará que fica cada vez mais fácil.
SRTA. G.: Eu já tentei, mas não consigo; se a situação surge, as 
palavras simplesmente não saem e eu começo a gaguejar.
TERAPEUTA: Bem, eu a ajudarei. Mais tarde, cada vez que aqui 
vier, eu perguntarei, "Carol, teve você quaisquer situações dessa espécie 
na semana passada?" Você dirá, talvez, "Sim", e eu desejarei saber que 
providências você tentou. Mas entrementes, eu sei que é difícil para 
você, por ter um temor especial de ser o centro da atenção; se você disser 
a uma pessoa que volte ao seu lugar na fila, ela a olharia e as outras pessoas 
também. E isso torna as coisas mais difíceis.36
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Portanto uma das coisas que deve fazer é derrubar 
esse medo que tem de ser observada. Para fazê-lo, nós precisamos de 
saber mais sobre ele. Usemos como uma espécie de situação básica aquela 
que mencionamos na qual você está sentada num banco na rua.37 Agora, 
faria qualquer diferença a largura da rua?
SRTA. G.: Sim, se as pessoas estivessem mais próximas sentir-me-ia
pior.
TERAPEUTA: Entendo. Agora, eu acho muito útil ter alguma 
espécie de forma quantitativa de expressar o temor que a pessoa sente. 
Uma das maneiras é lhe pedir para pensar sobre o pior medo que jamais 
teve e chamá-lo de 100; e então você pensa sobre estar absolutamente 
calma, como quando está em casa, e chamemos isso de zero. Agora, 
consideremos que a rua seja tão larga quanto a Broad Street (cerca de 
30 m) e que há apenas uma pessoa sentada no banco: quanta ansiedade 
sentiria? Seria cinco, cinqüenta, vinte ou o quê?
SRTA. G.: Creio que seria por volta de 50.
TERAPEUTA: Agora, suponhamos que a rua fosse duas vezes mais 
larga que a Broad St. e que houvesse apenas essa única pessoa?
SRTA. G.: Creio que cerca de 25.
TERAPEUTA: Agora, se você visse duas pessoas, seria ainda 25?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Não importa quantas?
SRTA. G.; Não, bem, se houver um grupo inteiro será pior.
TERAPEUTA: Suponhamos que você esteja em pé num lado de um 
estádio de futebol que seja duas vezes mais largo que a Broad St. e que 
haja um homem sentado nas arquibancadas no lado oposto; quanta ansie­
dade isso causaria em você?
SRTA. G.: Por volta de 25.
RELAÇÕES ESTIMULO-RESPOSTA 67
TERAPEUTA: Se ao invés de ser um homem, fosse um menino 
de doze anos de idade?
SRTA. G.: Creio que não chegaria a. . . 5, 10.
TERAPEUTA: Bem, se quando você estivesse em pé num lado do 
estádio, houvesse um menino de 12 anos sentado nas arquibancadas do 
lado oposto, você disse que teria 5 ou 10 graus de ansiedade. Se fosse um 
homem de 25 anos de idade seria de 25 graüs. Com um menino de quinze 
anos, seria algum grau intermediário?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Entendo. Bem, penso que podemos tomar isso como 
uma base para a ação. Mas antes de tomarmos qualquer atitude, nós 
devemos fazer outra coisa. Deixe-me explicar-lhe algo. Você sabe muito 
bem que tem ansiedade onde não deveria ter. De forma a combater a 
ansiedade, nós teremos de usar as reações dentro de você, as quais enfren­
tarão a ansiedade. Uma muito conveniente é obtida pelo relaxamento 
muscular. Agora, você provavelmente nunca aprendeu como relaxar os 
seus músculos adequadamente, aprendeu?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: Da próxima vez começarei a )he demonstrar.
NOTAS
O) Sempre foi arriscado confiar na versão de um caso fornecida por um
psiquiatra ou psicólogo cuja orientação não seja comportamental, uma vez 
que muita informação que lhes interessa não nos interessa, e vice-versa.
(2) Não é necessário ser Freudiano para suspeitar que esse bebê pode ter sido uma 
intrusão na vida deta e, como será visto, de fato foi,
(3) Não pareceu aconselhável exercer pressão sobre sua memória nesse estágio 
prematuro, quando ela ainda não se sentia à vontade com o terapeuta.
(4) Não se pode deduzir disto que ela continuou ressentindo-se da criança 
posteriormente. A consciência da idéia destrutiva, produzindo uma intensa 
perturbação emocional, poderia ter resultado no condicionamento de vários 
estímulos àquela perturbação e á idéia associada.
(5) A piora é assim, aparentemente, um resultado da tensão aumentada época.
(6) Um retorno à busca de informação a respeito das circunstâncias referentes ao 
princípio da fobia.
(7) Sua gravidez não foi apenas indesejada, como seu nascimento foi também 
fisicamente desagradável.
(8) Observe a aceitação notória de seu relato e a forte rejeição da sugestão de 
torpeza moral implicada no seu uso da palavra ''egoísta1'.
(9) A idéia de egoísmo é combatida novamente.
(10) Isto ergueu a questão quanto a se, em geral, ela tinha uma tendência para a ira 
e agressão, quando contrariada. Conforme suas afirmações seguintes, este não 
foi o caso.
(11) Tendo pais tão pouco envolvidos, não é de se surpreender que a Sra. P. não 
ficasse entusiasmada quanto a ter crianças.
(12) É comum que as fobias de infância sejam descondicionadas peias experiências 
que a vida fornece, sem qualquer tratamento formal.
(13) Observe a insistência do terapeuta quanto a pelo menos uma resposta aproximada 
o que, uma vez obtida, foram procurados detalhes.
(14) Claramente, a escolha de um marido foi feita em termos racionais, e não por 
causa de sua atração emocional, em contraste com o homem casado, anterior­
mente mencionado.
(15) A aparência física é obviamente de grande importância emocional pafa ela, 
oontribuindo muito para a força de sua reação negativa para com a criança 
recém-nascida.
(16) Esta afirmativa expressa a orientação central de um histórico comportamental. 
Tudo deve ser visto do ponto de vista da sofredora, pois é ela que deve ser 
mudada.
(17) Já nesta primeira entrevista, a paciente recebe a mensagem de que a terapia 
ativa começará muito em breve.
{18) É importantB estabelecer a presença ou ausência de ansiedade contínua. Suas
origens são várias, as mais comuns sendo os conflitos contínuos, reflexões 
quanto a possíveis catástrofes, e a ansiedade difusa (vide Capítulo 9). Aqui, 
a afirmação da Srta. G. de estar sempre ansiosa foi posteriormente verificada, 
como incorreta.
(19) Isto foi para inferir que sua reação não estava realmente “por fora".
(20) Isto nos diz que sua ansiedade interpessoal varia diretamente com a estranheza 
das outras pessoas.
(21) Quando a ameaça de testes esteve presente, o nível de ansiedade foi 
aumentado.
(22) Aqui nós temos uma ansiedade de origem totalmente diferente.
(23) Jtto torna importante saber em que direções a reatividade se espalhou.
(24) Ser observada por pessoas significa um contato maior do que quando elas não 
estão observando.
(25) Isto aumenta ao máximo o efeito do estímulo de ser olhada.
(26) Muitos pacientes dizem que estão "perfeitamente à vontade” quando estão 
moderadamente aflitos.
(27) A paciente deve aceitar suas reações como notórias. Elas não são "erradas" 
ou "tolas".(28) À primeira vista, esta ó uma exceção à regra. Mas, nas indicaçêos da conver­
sação subseqüente, parece claro que ela reage à antecipação de ser olhada por
este tipo de imagem altamente eiiciadora de ansiedade.
(29) Outra fonte maior de ansiedade.
(30) Isto inicia o interrogatório quanto ao histórico geral.
(31) isto jâ foi observado e parcialmente explorado. Isto será logo diligenciado.
(32) Especialmente na infância, muitos temores são superados pelas experiências 
da vida. A Srta. G. ainda tem algum grau de claustrofobia (em cubículos), mas 
evidentemente relacionado com sua presente neurose séria.
68 PRATICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
RELAÇÕES ESTIMULO-RESPOSTA 69
(33) Este pode ter sido um evento crftico de condicionamento, mas o tremor em
suas mãos indica que houve um condicionamento preexistente de ansiedade.
(34) As respostas a estas perguntas lançam luz sobre as ansiedades interpessoais do 
tipos que requerem treino afirmativo (vide Capítulo 5).
(35) Um princípio básico no treino afirmativo (ver Capítulo 5),
(36) 0 treino afirmativo está sendo, por enquanto, impedido por sua reação a
ser olhada.
(37) O que segue é o início da construção de uma hierarquia (ver Capítulo 6).
capítulo 4
]
Orientação✓
e a correcão de*
concepções errôneas
A atitude objetiva de não-julgamento que caracteriza o recolhimento 
de informações, como retratado no capítulo anterior, permeia cada fase 
da terapia comportamental. É uma atitude que vem facilmente ao com- 
portamentista completo, mas é desagradável para quase todos.
O terapeuta comportamental toma por certo que o comportamento 
humano está sujeito à determinação causal não menos que os compor­
tamentos dos corpos cadentes ou das plantas que crescem. Por exemplo, 
um homem pára numa encruzilhada, indeciso quanto ao caminho a seguir. 
O caminho que ele toma é inevitável, sendo o resultado de uma 
ponderação das tendências de ações em conflito. A força de cada tendência 
de ação é essencialmente uma função de reações incipientes eliciadas por 
estímulos impingentes, internos e externos, cujos efeitos dependem 
principalmente da natureza das ligações neurais previamente estabele­
cidas - isto é, das estruturas de hábitos preexistentes.
A atitude geral do terapeuta comportamental em relação aos seus 
pacientes está de acordo com esta perspectiva determinista. Ele considera
o paciente como um produto de seus dotes físicos e dos efeitos cumu­
lativos das experiências por que passou. Cada ambiente, cada exposição 
à estimulação modificou, através da aprendizagem, o caráter do paciente, 
como um organismo reativo, em maior ou menor proporção. Atitudes, 
pensamentos, comportamento verbal, e comportamento emocional,
ORIENTAÇAO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 71
têm sido todos modelados de diversas maneiras, e em diversos graus, 
pelas interações anteriores do organismo com seus ambientes.
Uma vez que o paciente não teve qualquer escolha em se tornar 
o que é, é incongruente culpá-lo por ter-se desviado para um lado, 
ou depreciá-lo pela permanência de seu estado infeliz. 0 terapeuta com­
portamental, portanto, não tenta moralizar seu paciente mas, ao con­
trário, esforça-se para desalojar qualquer auto-censura que o condicio­
namento social possa ter gerado e que possa ter sido ampliada por 
afirmações feitas por amigos, parentes, e terapeutas anteriores. Ele capacita 
o paciente a compreender que suas reações desagradáveis são devidas 
a hábitos emocionais, os quais efe não pode evitar; que eles nada têm em 
comum com a 'força moral' ou uma má vontade de melhorar; que reações 
semelhantes são facilmente induzidas em animais, que permanecem neu­
róticos por tanto tempo quanto o experimentador desejar e que quando 
este decidir 'curar' a neurose, ele aplica ao problema métodos que são 
determinados pelos princípios da aprendizagem. A desaprendizagem 
da neurose experimental fica completamente sob o controle do experi­
mentalista, e, de forma paralela, o domínio de uma neurose humana está 
dentro do controle do terapeuta, através de técnicas bastante semelhantes 
àquelas usadas no laboratório.1
O paciente, assim orientado, é então apresentado às práticas da 
terapia comportamental. Isso é feito por meio de curtos discursos 
didáticos, ou de outra forma, no decurso de discussões entre o paciente 
e o terapeuta, que possam incluir outros tópicos.
0 papel central do medo (ansiedade) na neurose deve ser apresen­
tado desde o início. A maioria dos pacientes está bastante ciente de estar 
incapacitada pelo medo. Nem todos reconhecem que esta seja a essência 
de suas reações perturbadoras (como demonstrado na Tabela 1); mas a 
maioria consegue aceitá-lo quando o terapeuta o aponta. Os aspectos 
característicos das origens dos temores neuróticos sao indicados nas 
afirmações nas próximas linhas:
Você percebeu que o temor aparece excessivamente em sua vida. 
É necessário que tenha alguma perspectiva# sobre ele. Ele é uma 
emoção que tem um papel normal na vida de todos quando uma 
situação que envolve um perigo real surge — por exemplo, cami­
nhando a sós e desarmado à noite por um local ermo, ou sabendo 
que a firma onde se trabalha está a ponto de fazer cortes no quadro 
de empregados, ou sendo defrontado por uma cobra venenosa. 
Ninguém viria para um tratamento porque experimentou o temor
PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
em tais situações. É uma questão diferente quando o temor surgiu 
por experiências que não constituem nenhuma ameaça real — tal 
como ver uma ambulância, adentrar uma sala repleta de gente, 
ou andar de automóvel — tomando-se exemplos diferentes do seu 
próprio. Sentir-se temeroso em tais situações é obviamente impró­
prio, e isto pode interferir na vida cotidiana da maneira mais deso­
ladora. É a isto que chamamos de medo neurótico; e é a tarefa da 
terapia desligá-lo dos estímulos ou situações que o provocam. 
Consideremos agora como se originam os temores neuróticos. O 
processo é realmente o que o senso comum levaria a esperar. 
Deixe-me ilustrar isto pelo exemplo antigo da criança que se 
queimou. A criança coloca sua mão sobre um grande fogão a carvão 
preto, que está quente. Ela rapidamente retrai e mão dolorida, 
chorosa e temerosa. Sua mãe a consola mas, posteriormente, nota 
que ela se afasta do fogão e parece sentir medo dele. Claramente, a 
criança desenvolveu um hábito benéfico de temer e evitar um objeto 
realmente perigoso.
Mas, em alguns casos, a experiência também tem outras conse­
qüências menos favoráveis. Suponhamos que no quarto da mãe 
haja uma grande cômoda de gavetas preta. A criança poderá passar 
a temê-la também, baseada puramente em sua semelhança física 
com o fogão — um fenômeno conhecido na psicologia como genera­
lização. 0 temor à cômoda é neurótico porque não pode haver 
nenhum mal em tocá-la. Ele pode ter uma série de implicações 
indesejáveis. Em primeiro lugar, a própria presença de uma emoção 
desagradável. Em segundo, a criança é agora forçada a se desviar, se 
a cômoda estiver em seu caminho; e em terceiro, ela já não tem 
acesso fácil a quaisquer conteúdos que sejam agradáveis nas gavetas, 
tais como doces. Nesses aspectos do caso da criança, nós temos 
um modelo de todas as reações neuróticas de temor.
Os seus próprios temores foram igualmente adquiridos no decurso 
de experiências desagradáveis, algumas das quais nós abordamos em 
seu histórico. As emoções desagradáveis que tivera tornaram-se 
então condicionadas, ou associadas, aos aspectos da situação que 
ficaram gravados em você naquela época. Isto significa que as expe­
riências semelhantes subseqüentes levaram ao surgimento desses 
mesmos sentimentos desagradáveis. Agora, só porque essas reações 
poderiam ser então produzidas por determinados estímulos desen- 
cadeadores como resultado da operação de um processo de apren-
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕESERRÔNEAS 73
dizagem, é possível eliminá-las pela aplicação dos princípios de 
aprendizagem.
Nos animais, o tratamento de uma neurose é uma questão muito 
direta, especialmente quando o próprio experimentador induz a 
neurose. Nas questões humanas ele pode ser tão simples, mas tam­
bém complicado por diversos fatores no organismo mais complexo. 
Contudo, dotados da palavras, nós podemos desemaranhar a maioria 
das teias, e nossa própria complexidade dá à terapia comportamental 
humana a possibilidade de um grande repertório de técnicas. Por 
exemplo, alguns meninos que tiveram experiências assustadoras 
com fogões poderão perder seus temores por cômodas de gavetas 
através de uma explanação verbal e uma demonstração física das 
diferenças entre dois tipos de objetos — um tipo de solução que 
não se encontra disponível para as neuroses de animais.
Outros tipos de informações orientadoras são muitas vezes neces­
sários. Embora o paciente possa em geral distingüir facilmente entre 
aquelas de suas reações de ansiedade que são adaptativas e aquelas que 
não o são, poderão existir mal-entendidos e, quando estes surgirem, o 
terapeuta não deverá medir esforços para removê-los. É raramente 
possível descondicionar a ansiedade de uma situação, que o paciente 
acredite conter, por mais que erroneamente, um perigo real. Nenhuma 
quantidade de esforço quanto à dessensibilização poderá tornar uma 
pessoa indiferente a manipular uma cobra que ela acredite ser venenosa. 
Os mal-entendidos são particularmente comuns em temores do tipo 
'hipocondríaco'. Somente quando o paciente com dores recorrentes 
no tórax é assegurado de que as dores não significam uma moléstia 
cardíaca, como também lhe é demonstrada a origem verdadeira, pode-se 
esperar que as operações da dessensibilização sejam empreendidas com 
sucesso.
Alguns outros tipos de afirmações corretivas, cumumente neces­
sárias de se fazer são exemplificadas pelo seguinte:
1. "Não está mentalmente doente e não há-nenhuma possibilidade 
de ficar demente". A própria característica de seus sintomas faz 
muitos pacientes se sentirem como se estivessem 'caindo aos pe­
daços', uma interpretação que é 'confirmada' quando outras pessoas, 
particularmente médicos, não compreendem sobre o que estão 
falando, quando tentam descrever os seus sintomas. O temor do
PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
paciente é naturalmente exacerbado se um psiquiatra lhe tiver dito 
que ele é, ou poderá tornar-se, psicótico: É muitas vezes suficiente 
expressar a confiança de uma maneira peremptoriamente dogmática 
mas, com pacientes instruídos, uma grande quantidade de provas 
terá que ser fornecida. Poderá ser necessário argumentar que as 
neuroses e as psicoses não estão na mesma série contínua. Assim, 
por pior que a neurose se torne ainda assim não é uma psicose. 
Indivíduos incomumente sofisticados poderão necessitar de fatos 
comprovados: que as psicoses demonstram um claro padrão 
herdado não manifesto nas neuroses; que há evidências de anorma­
lidades bioquímicas na linfa de psicóticos, ao passo que aquela do 
neurótico é indistingüível da normal; e que no decurso da Segunda 
Guerra Mundial, enquanto que a incidência das neuroses aumentou, 
aquela das psicoses permaneceu estacionária. Eles também poderão 
ouvir falar sobre a descoberta de Eysenck (1958), de que as neuroses 
e psicoses são desvios em diferentes dimensões, e a diferenciação 
pupilográfica de Rubin (1970). Para maiores detalhes, vide 
Wolpe (1970).
2. "Todas as suas reações são explicáveisPacientes que de tempos 
em tempos são tomados por estados de pânico ou depressões, 
cujos antecedentes não estão esclarecidos, poderão começar a 
sentir-se cronicamente apreensivos: eles não sabem quando as 'forças 
ocultas' atacarão. Um exame cuidadoso das circunstâncias dessas 
severas reações quase sempre revela constâncias; e o fato de conhecê- 
-las dá um grande consolo ao paciente, por si só removendo uma 
origem importante de ansiedade.
3. "Não há nenhuma virtude em enfrentar os seus temores". Muitos 
pacientes, seja na base de sua educação moralista, ou incitados por 
amigos ou terapeutas, sentem que devem, para melhorarem, 'encarar' 
as situações que lhes eliciam a ansiedade. É geralmente suficiente 
referir-se às suas próprias experiências para convencê-los de que isso 
é fútil e inclusive agravante. Sua coragem leva à penitência não 
recompensada por bênçãos. Deve-se lhes dizer que uma mudança 
emocional depende de exposições controladas a estímulos 
perturbadores.
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 75
Caso 3: Um transcrito exemplificando a correção de uma concepção 
errônea *
Muitas concepções errôneas podem ser corrigidas por algumas 
afirmações autorizadas. Mas, às vezes, um complexo sistema de 
pensamentos, errôneos pode ter sido configurado na vida do paciente e, 
nesse caso, poderá ser necessária uma grande quantidade de instrução e 
argumentação para analisá-lo. Isto é ilustrado no transcrito abaixo.
A paciente. Lisa, era uma mulher muito inteligente, com 35 anos 
de idade, que tinha sofrido muito durante mais de 10 anos de irritabi­
lidade acentuada, severas depressões, maus humores freqüentes, às vezes 
violentos. Ela jamais tivera um orgasmo coital; e tinha aceito o consenso 
de amigos, parentes, e médicos de que era, de alguma maneira, biologi­
camente incapaz de uma função sexual normal — um ponto-de-vista que 
ficou confirmado em sua mente quando quase 10 anos de psicanálise 
deixaram de produzir qualquer mudança. Essa visão de si mesma, junta­
mente com uma impressão de desinteresse por parte de seu marido, Ed, 
encheu-a de desespero, e causou as depressões e os maus humores.
Misturado com a tomada do histórico, nas primeiras sessões de 
Lisa, houve um ataque organizado sobre toda a estrutura conceptual 
errônea. Foi demonstrado a ela que, na verdade, era uma pessoa bem 
integrada que tinha recolhido, através da aprendizagem, alguns hábitos 
não adaptativos — mais notavelmente, um receio de confiar nas pessoas, 
particularmente no contexto da experiência sexual mais profundamente 
sentida - o orgasmo.
Quando compreendeu isto, Lisa experimentou um enorme alívio 
emocional, e cooperou zelosamente nos esforços que foram instituídos 
para normalizar sua vida sexual. Ela, durante anos, foi capaz de se 
masturbar até o orgasmo, comprimindo suas coxas, mas apenas quando 
sozinha em casa. O primeiro objetivo, no domínio do sexo, foi o de 
superar seu temor de ser observada durante o orgasmo. A ansiedade come­
çava a ser sentida com a idéia de se masturbar se seu marido estivesse a 
três casas de distância, e aumentava à medida que ele se aproximava. 
Conseqüentemente, a dessensibilização (Capítulo 7) foi planejada numa 
dimensão de proximidade. Porém, quando lhe foi pedido que fechasse 
os olhos com o propósito de se relaxar, ela ficou muito ansiosa — isso 
associado, como o transcrito sugere, a um receio de confiar nas pessoas.
í*) A primeira dessas entrevistas transcritas foi publicada no Journal of 
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2, XXX, 1971,
76 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
Através de períodos gradativos de fechar os olhos, esse temor foi togo 
superado; e então a dessensibilização, à hierarquia de Ed se aproximando 
durante a masturbação, foi rapidamente concluída.
Uma vez que Lisa foi capaz de se masturbar na presença de Ed, 
foi possível organizar uma série de passos através dos quais o orgasmo 
masturbatório foi integrado ao coito de uma maneira que ambos acharam 
inteiramente satisfatória. A reação de ciúmes desapareceu à medida que o 
progresso continuou. Cinco meses depois, Lisa escreveu: '"Meus dias 
continuam cheios de sol e minhas noites começam com milhões de 
estrelas." Jamais houve a sombra do retorno de seus sintomas anteriores.
O transcrito consiste nos resumos das primeiras três entrevistas 
de Lisa.Durante a primeira metade da entrevista inicial, Lisa foi vista só, 
e em diversos pontos contestei que sua incapacidade fosse uma ''doença”, 
e que ela era culpada pelo problema marital. Ed participou da segunda 
metade, para tornar possível corrigir a impressão de Lisa de que este não 
se importava com ela. Ao final, ambos receberam a Tabela Willoughby 
para preencherem em casa. Poucos dias depois, Ed telefonou para dizer 
que Lisa estava em estado de crise, e que tomara 30 comprimidos de 
oxazepam no dia anterior. Numa pequena sessão de emergência, ela 
afirmou que suas respostas Willoughby (uma contagem de 51) contra os 
16 de Ed tinham-na convencido de que ela deveria ser um caso sem espe­
ranças. Como os excertos da sessão demonstram, eu a persuadi de que a 
diferença era puramente uma questão de condicionamento. Depois disso, 
ela jamais olhou para trás. A terceira sessão prosseguiu com a ênfase 
quanto ao esclarecimento conceptual. Os resumos dele incluem algo do 
histórico de fundo de Lisa.
Primeira Sessão
DR.: Pelo que disse Ed, seu marido, depreendo que há uma falta 
de harmonia entre os dois.2 A questão é quanto a se há qualquer possi­
bilidade prática de endireitar seu relacionamento e torná-lo mutuamente 
desejável.
LiSA: Eu penso que somos pessoas muito diferentes. Logicamente, 
quase todas as pessoas são diferentes; mas penso que casei com meu 
marido por motivos muito neuróticos, e penso que houve algo semelhante 
por parte dele, também. Eu tive dez anos de terapia. O senhor é o terceiro 
médico que meu marido me faz consultar, não, não "fez-me consultar”. 
Não devo colocar a coisa dessa maneira.
DR.: Bem, às vezes não é uma questão de terapia.3 De qualquer
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 77
forma, antes de tomarmos qualquer decisão, tentemos conseguir alguns 
fatos. Quando foi a primeira vez que a senhora o encontrou?
LISA: Creio que conheci casualmente durante nossa adolescência. 
Eu era caloura na universidade enquanto ele era veterano. Não comecei 
a namorá-lo até que meu primeiro casamento dissolveu-se.
DR.; O que foi que a senhora gostou em Ed?
LISA: Ele era inteiramente oposto ao meu pai.
DR.: Que idade tinha quando seu primeiro casamento se dissolveu?
LISA: 20 anos.
DR.: A senhora gostou do fato de que Ed era diferente de seu pai. 
Bem, qual era a diferença?
LISA: Ele era calmo e mais estável, e certamente mais equilibrado 
emocionalmente. Ele era o tipo de homem ao qual sempre me senti 
atraída - protetor, imagino.
DR.: Bem, ele era estável e eliciava um sentimento de proteção. 
Essa é a essência disso?
LISA: Eu não sei. Nunca pensei sobre isso dessa maneira.
DR.: Sentiu-se fortemente atraída por Ed nessa época?
LISA: Sim.
DR.: Depois de quanto tempo se casaram?
LISA:Seis meses.
DR.: Como se saiu com ele durante esses seis meses?
LISA: Ah, foi uma espécie de relacionamento confuso.
DR.: Como assim?
LISA: Bem, houve certos períodos de tensão e extenuação. Nunca 
foi o que eu poderia chamar de um período calmo de namoro.
DR.: Quais foram as causas das tensões e exter.uações?
LISA: Eu, calculo. Eu era uma pessoa emocionalmente muito 
doente naquela época e .. .
DR.: Algo deve tê-la perturbado.4
LISA: Não sei. Creio que foi sua formação.
D R.: Não estou perguntando nesse sentido. Não estou perguntando 
o que causou o distúrbio. Pergunto apenas o que a pertubou.5
LISA: Oh, não sei. Suponho que eu era exigente, insegura e ciumenta 
quanto ao tempo que ele passava comigo. Jamais me encontro equili­
brada; estou sempre por cima ou por baixo, ou. . .
DR.: Ainda assim, que tipo de coisas a incomodam?
LISA: Quando ele dá atenção a uma outra mulher, isso me perturba.
DR.: Bem, isto é bastante claro. Era esse tipo de coisa que costu­
mava acontecer.
78 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
LISA: Foi há tanto tempo. Não consigo lembrar-me. Eu estava em 
tal estado de completa irrealidade quando Ed e eu namorávamos, que 
não consigo lembrar-me de como era meu comportamento.
D R.: Mas a senhora gostava de estar com ele e se sentia feliz com 
o relacionamento.
LISA: Sim.
DR.: Mas havia algumas coisas que a perturbavam.
LISA: Sim. Bem, eu morava em casa com um pequeno bebê6 — não 
é exatamente um arranjo ideal.
D R.: Como era o relacionamento sexual7 durante esse período?
LISA: Eu nao sei. Quanto a mim, jamais houve qualquer satisfação 
sexual, mas calculo que me esforcei muito porque queria prendê-lo a mim.
D R.: Então não houve qualquer prazer sexual real para a senhora?
LISA: Jamais houve com ninguém.
D R.; A senhora conhece algumas mulheres que dirão que não atin­
gem um orgasmo, mas que apreciam o sexo. A senhora nem ao menos 
aprecia?
LISA: Oh, creio que aprecio. Sim, até certo ponto.
D R.: Sim?
LISA: Sim, creio que jamais o afastei assim.
D R.: Bem, fica estimulada até certo ponto e então se sente no seco. 
Sente-se frustrada?
LISA: Não, a ira dissipou-se completamente em mim. Já não me 
zango com isso ou quanto às exigências disso. Eu fico muito irritável 
e hostil quanto a Ed.
DR.: Bem, é isso que eu quero dizer.
LIZA: Mas não sinto que é minha culpa porque. . .
DR.: Não importa de quem seja a culpa.8
LISA: Nao, mas, quero dizer, não há nenhuma relação sexual — a 
menos que parta de mim, não há nenhuma. . .
DR.: Entendo. De qualquer forma, voltando àquela época. Naquela 
época, a senhora mantinha relações sexuais com ele?
LISA: Sim.
D R.: E as apreciava até certo ponto. . .
LISA: Oh, sim.
D R.: E então ficava irritada depois?
LISA: Sim.
D R.: Então isso tendeu para afastá-la dele porque era uma espécie 
de punição.
LISA: Bem, penso eventualmente que sim. Especialmente depois
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 79
que se casa e se estão ligados legalmente um ao outro, sente-se mais segu­
rança emocionalmente. Quando fui ao primeiro psiquiatra, e Ed descobriu 
que havia um problema, ele desistiu completamente das aproximações 
sexuais. Nos últimos dez anos se eu não começasse, não haveria nada. 
No ano passado, nós passamos o ano todo sem qualquer sexo. Mas eu 
realmente sinto que minha terapia foi. . . foi longa, mas serviu ao seu 
propóstio.
D R.: A qual propósito serviu?
LISA: Bem, descobri, eu penso, as razões de meus problemas. Consi­
dero-me uma neurótica controlada9 agora. Tenho medo de fazer qualquer 
coisa.
D R.: Tem medo de fazer qualquer coisa?
LISA: Certo. Eu não faço nada, nada. Se sei que é perigoso para 
minha.. .
DR.: Isso é muito importante. Tomemos esta situação sexual. Se sen­
te que o sexo a deixa perturbada e irritada, então é razoável evitá-lo. 
Isto não significa necessariamente que seu fracasso em responder sexual­
mente seja em si neurótico. Pode ser; eu não sei. Mas também pode não
ser.”
LISA: Bem, é um sentimento diferente agora. Mas, desde que voltei 
para Ed — estou certa que ele lhe explicou — segundo as circunstâncias 
do último outono,11 ele fez um esforço e eu fiz um esforço. Mas ele 
se afastou e isso me deixa mais irritada.
D R.: Ele se afastou em que sentido?
LISA: Ele já não me procura. Ele tentou durante algum tempo — eu 
jamais o rejeitei durante todo esse período; e eu cooperava e apreciava e .. .
DR.: Então hoje gostaria que ele a procurasse?
LISA: Mas ele não o faz. E isto foi quando comecei a interroga-lo. 
Eu disse, "Ed, eu não vou mais a psiquiatras porque é uma rua de duas 
mãos. "E disse, "Estou cansada de ser sempre a agressiva em nosso relacio­
namento." Jamais posso ser subordinada em minha mente, se sou a única 
que é agressiva.
D R.: No começo, era a senhora que evitava as relações e agora é 
ele que evita.
LISA: Bem, ele evitou durante todo um período de oito anos. Os 
médicos interrogaram-me a respeito.12 Eles sentiram que Ed tinha desis­
tido muito rapidamente quando descobrira que eu tinha um bloqueio 
mental quanto a . . . bem, eles o denominaram um Complexo deÉdipo, 
um complexo de pai, não se tem a capacidade de ter um orgasmo.13 
Está muito além de minha capacidade. Muitas meninas adoram seus pais —
80 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
e daí? Após dez anos de terapia, deveria certamente haver alguma mu­
dança.
DR.: Eu concordo com a senhora.14
LISA: Aqui estamos na mesma situação e, por algum motivo, essas 
mulheres são ainda muito perturbadoras para mim: sua mãe, sua irmã. .. 
não fazem qualquer diferença, trata-se das mulheres em geral. Minha mãe 
era minha concorrente, então qualquer mulher é minha concorrente.15
DR.: Bem, pensa que sentiria tanto isso se Ed a estivesse procu­
rando?
LISA: Não. Sentir-me-ia mais segura.
D R.: Isso faz sentido.
LISA: Como está agora, sinto-me muito insegura. Sinto que qualquer 
mulher é uma ameaça para mim. Há certos tipos de mulheres que são 
muito femininas, que parecem bastante seguras em suas vidas. Elas não 
representam uma ameaça. Mas então existem aquelas que subitamente tin­
gem seus cabelos e ficam insatisfeitas com suas situações no tar. Para 
mim elas são ameaçadoras.
D R.: Mas há uma base para isto. A senhora compreende que Ed 
é uma pessoa e tem suas necessidades. Se ele não vem para a senhora, 
talvez ele sinta que essas pessoas insatisfeitas são mais acessíveis.
LISA: Bem, se é isso, tenho disfarçado para mim mesma. Talvez 
isso fosse demasiadamente horrível para encarar.
D R.: Mas a senhora está agindo como se sentisse dessa maneira, 
não é?
LISA: Creio que sim.
DR.: Independentemente dessa parte sexual, como vão indo?
LISA: Horrivelmente. Estou constantemente irritada — somos como 
duas pessoas ofendendo uma a outra.16 Eu amo de fato a Ed e temos 
três crianças maravilhosas. Elas são muito estáveis, saudáveis de corpo e 
espírito. É extraordinário para mim. Olho para elas e penso: "Com minha 
condição mental, como poderiam ser essas crianças como são? " Ed jamais 
esteve por perto durante doze anos. Calculo que para escapar de mim 
ele se atira ao trabalho. Eu não sei. Penso que muitos homens fazem isso. 
Talvez seja apenas um padrão de comportamento. Isso é comum em sua 
família. Sua própria irmã jamais permanece em casa e ela tem quatro 
filhos; e ela sai constantemente. E seu irmão, com 38 anos de idade, 
já passou por três divórcios. Eu olho para todas essas coisas e penso: 
"É tudo eu? " Eu disse a Ed, "Estou farta da terapia. Sinto como se 
tivesse sido colocada aos cuidados médicos para que não^fizesse onda17 
de maneira que você pudesse aproveitar a vida quanda eu estivesse ten­
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇOES ERRÔNEAS 81
tando impedi-lo." Creio que se chega a um ponto onde não se liga mais 
para nada.
D R.: Seus pensamentos já se voltaram para outros homens?
LISA: No ano passado, estive fora com um estudante universitário 
durante alguns dias. Ele se sentia infeliz com sua vida pessoal. Sua família 
é vizinha à nossa. Ele veio falar comigo e eu fiquei envolvida. A realidade 
pareceu sair de mim. Olho para isso agora e penso que jamais poderia 
ter acontecido. Mas aconteceu.
DR.: Foi essa uma situação emocionalmente satisfatória?
LISA: Emocionalmente satisfatória, sim. Ela satisfez uma neces­
sidade. Creio que venho procurando há anos, mas jamais pensei que seria 
um rapaz de 20.
D R.: Bem, isso não importa.18 Teve orgasmos?
LISA: Não.
D R.: Bem, esteve perto de um?
LISA: Não.
D R.: O que pensa que está faltando, impedindo-a de ter um or­
gasmo?
LISA: Bem, disseram-me que é um Complexo de Édipo.
DR.: Não importa isso.19 O que é que a senhora pensa?
LISA: Eu não acho que me sinta adequada- Não sei.
DR,: Pode descrever quaisquer circunstâncias que possam ingressar 
num relacionamento que a deixariam. . .
LISA: Oh, sinto que tenho medo de perder contato com a realidade.
D R.: Uma espécie de medo de se soltar, não é?
LISA: É o seguinte. Não confio em ninguém o suficiente.20
D R.: Se tiver um orgasmo, é claro, a senhora não estará perdendo 
contato com a realidade. A senhora está se envolvendo demais com a 
realidade.21 Posso ver que a senhora pode sentir de outra forma, contudo. 
Encontramos pessoas que têm receio até de relaxar.
LISA: Bem, eu também jamais me relaxo. Não quero dízer apenas 
no sexo, e sim em qualquer situação. E eles me dizem, "Não fique ner­
vosa." É muito bom dizer a alguém, o senhor sabe, não fique nervosa, 
mas. . . j,
DR.: Bem, eu gostaria de pedir a Ed que entrasse e ver se conse­
guimos mais algumas orientações.
Ed é chamado e entra.
ED: Bom dia, senhor. , <
DR.: Por favor, sente-se. Tivemos um breve conspèeto do problema
82 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
marital do ponto de vista de Lisa, e parece-me que há tanto fatores gerais 
como situacionais. Um fator situacional que me parece muito importante 
é que, de acordo com o relato dela, o senhor não faz qualquer aproxi­
mação sexual em direção a ela. Poderia comentar sobre isso?
ED: Eu diria que isso é geralmente verdade.
DR.: Bem, deve haver uma razão para isso. O que o impede? 22
ED: Tem havido um espetáculo particularmente mau, por assim 
dizer, entre nós, quanto a isso. Eu fui apenas desligado, em algum ponto 
ao longo da linha.
DR.: Talvez tenha havido uma má comunicação entre vocês. Há 
muito te m p o ,L is a se tornou negativa em relação ao sexo, porque se 
sentia irritada depois de não ter orgasmos. Mas seus sentimentos são dife­
rentes agora. Ela agora procura sinais de afeição do senhor e responderia 
a eles. Creio que não está ciente disso.
ED: Bem, ela me disse isso. Talvez eu agora tenha um bloqueio, 
por causa das más experiências passadas que tive com ela.
DR.: Bem, o senhor gosta dela?
ED: Eu a amo.
DR.: Gosta de estar próximo a ela?
ED : Muito
DR.: Bem, como chega tá sem se aproximar dela?
ED: Não entendi sua pergunta.
LISA: Ele quer dizer, como chegar à primeira etapa, querido, se 
você não tenta.
ED: Oh, entendo. Bem, é uma boa pergunta, mas eu não tenho 
uma resposta.
DR.: É muito compreensível que se tornasse temeroso, como uma 
criança que apanhou muitas vezes. Para ser perfeitamente franco com o
senhor, uma situação pode tornar-se tão poderosamente aversiva que não
poderia ser feito um movimento de aproximação.24 Haverá então um pro­
blema terapêutico. Mas, antes de tentarmos soluções terapêuticas, desejo 
ver se consigo persuadi-lo a fazer aproximações. O fato de que os três 
estivemos discutindo a questão abertamente talvez já possa ter facilitado 
a ação, porque sabe antecipadamente, Ed, que vai ser aceito. Acolheria 
isso de bom grado. Lisa?
LISA: Penso que seria necessário algum esforço. Tornei-me tão zan­
gada ao ponto de não poder predizer uma resposta. Quero dizer, pode-se 
tornar tão desligada que levaria um longo período de tempo para se ser 
excitada. Mas eu o acolheria de bom grado, certamente.
DR.: Penso, Lisa, que muito depende daquilo que queremos dizer
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 83
por aproximação. Uma aproximação pode tomar muitas formas. Pode ser 
apenas segurar sua mão. Pode ser ele entrando na cozinha e lhe dando um 
abraço. Neste estágio, Ed está um pouco hesitante e a senhora um tanto 
ressentida. Mas, uma vez que a afeição é recíproca, a ação deve começar.
LISA: Penso que isso seria muito suspeito. Eu sentiria que ele estaria 
iniciando isso porque o senhor o determinou.
D R.: Sem, isso é verdade, mas ele também o deseja.
LISA: Não estou convencida disso.
DR.: Bem, como é que poderemos verificar?
LISA: Não sei. Passei dez anos em terapia e não descobri.
DR.: Eu realmente não vejo como a terapia poderia tê-la ajudado 
a descobrir. A senhora disse que lhe agradaria se ele se aproximasse. Se não 
h quisesse, ele poderia simplesmente deixá-la, não é verdade?
LISA: Sim, certamente.
D R.: Pensa que teria sentido ele mentir? Por que deveria ele fingir 
que a deseja? Por que deve ele tolerar a insatisfação, a menosque real­
mente espere que algo se resolva?
LISA: Bem, penso que isso é verdade.25
D R.: Portanto, penso que há uma razão fundamental para aceitá-lo. 
Há o que podemos chamar de campo para uma experiência. Gostaria de 
vê lo fazendo aproximações, pequenas aproximações, muitas aproxima­
ções. Ele poderá ficar indeciso no começo, mas a senhora o reforçaria. 
Então se tornaria mais fácil para ele fazê-!o.
LISA: Venho esperando desde o Natal, quando voltei para Ed.
DR,: Sim, mas quero dizer quando ele faz uma aproximação.
LISA: Eu tenho reforçado.
DR.: Mas a senhora disse que ele nunca se aproxima.
LISA: Ele tentou. Ele leu esse livro de Masters e Johnson, e então 
desistiu novamente.
DR.: Por que desistiu novamente, Ed? Sentiu-se mal acolhido ou 
o quê?
ED: Sim, até certo ponto, senti. Senti que era um fracasso, embora 
no início nós tivessemos um bom relacionamento. Mas, então, depois 
dliio, se eu atingisse um orgasmo, era prematuro, e Lisa dizia, "Por que 
Vil ião rápido? " Às vêzes o ato era apenas um fracasso.
D R.: O mais importante aqui não é o sexo, mas o amor, do qual o 
áto sexual é apenas uma expressão exterior, mas não a única.26 Também 
há muitas pequenas coisas que ocorrem entre as pessoas — pequenas apro- 
Hlmações onde o sexo não precisa acontecer, e talvez não pudesse acon- 
Üeor. Se Ed fizer essas coisas e Lisa responder positivamente, um forte
84 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
sentimento de afirmação mútua será formado, de onde o sexo é um ramo 
natural, embora não seja necessariamente um grande sucesso no início. 
O medo de Lisa de se soltar torna impossível orgasmos coitais por parte 
dela. Mas tenho bastante certeza que ela eventualmente terá orgasmos com 
o senhor.
LISA: Não creio que aceitaremos um ao outro como indivíduos.27 
Assim sendo, não vejo como possivelmente poderemos ter uma relação 
sexual satisfatória.
D R.: Considererríos isso. Às vezes as pessoas não aceitam umas às 
outras porque são realmente muito diferentes e incompatíveis. Às vezes 
não aceitam umas às outras por causa de uma sucessão de mensagens 
errôneas. Eu não sei realmente qual é a sua situação. Tentemos explorar 
essas coisas. Farei a cada um algumas perguntas. Sente-se, Ed, atraído 
fisicamente por Lisa?
ED: Sim.
DR.: Sente-se atraída fisicamente por Ed?
LISA: Sim, definitivamente.
D R.: Tem um número substancial de interesses comuns?
ED: Temos bastante; temos o golfe, temos nossos filhos.
LISA: Eu comecei a praticar o golfe para estar com você.
D R.: Porém está lá agora.
ED: Está lá, sím
LISA: Nós gostamos.
DR.: Em que mais estão interessados?
LISA: Não em muita coisa mais.
DR.: Em que poderiam estar interessados?
LISA: Coisas criativas. Qualquer coisa criativa; eu costuro muito. 
Coisas pelas quais Ed não se interessa.
ED: Bem, eu não preciso participar de. tudo.
LISA: Você não deve participar de algumas coisas?
ED: Algumas coisas.18 Você tem o golfe e você tem as crianças.
LISA: Mas o golfe só veio nos últimos quatro anos.
DR.: Isso não importa. Está aqui agora. E quanto a cinemas, livros, 
eassim por diante?
LISA: Nós não gostamos dos mesmos filmes.
D R.: Penso que a coisa mais importante é um sentimento de parti­
cipação mútua no próprio viver. Isso é mais importante que cinemas e 
livros, até o ponto de poderem sentir-se çapazes de construir uma vida 
juntos, na qual sua casa e as crianças são uma parte importante. Tem 
algo desse sentimento geral?
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 85
ED: De sermos capazes de construir uma vida juntos?
DR.: Sim.
ED: Oh, nós certamente temos.
LISA: Pensei que o senhor disse "participação” .
DR.: Sim. Quero dizer participação emocional construindo uma vi­
da juntos.
ED: Bem, penso que. . . penso que nós dois realmente desejamos 
isso. Penso que isso é. . .
D R.: Muito bem, Lisa, quais são-as coisas que desejaria e Ed não dá?
LISA: Bem, penso que o mais importante é ser capaz de satisfazer 
as necessidades de alguém.29 E quando alguém precisa da gente, a gente 
precisa estar lá.
DR.: Vou dizer o que gostaria que fizessem. Poderiam cada um 
fazer uma lista de coisas que sentem que se interpõem entre vocês? Tantas 
quanto puderem. Então gostaria que cada um entregasse ao outro essas 
listas e indicasse se pensam que algo pode ser feito para reconciliar cada 
objeção em particular. Também gostaria que cada um preenchesse um 
desses Questionários Willoughby.
Segunda Sessão
Esta foi uma sessão de emergência, e aconteceu 3 dias antes da esta­
belecida. Ed telefonou dizendo que Lisa tinha ficado num estado de gran­
de angústia emocional, culminando por tomar 30 comprimidos de oxa- 
zepam. Pedi-lhe que a trouxesse para ver-me, sem delongas. Segue-se a 
parte relevante da breve, mas importante entrevista que se seguiu.
DR.: A senhora pareceu um tanto esperançosa no final da última 
sessão. Então houve um colapso. O que aconteceu?
LISA: Aqueles testes Willoughby que fizemos demonstraram que 
eu sou a doente e Ed é o normal. Minha resposta a praticamente ca­
da pergunta é oposta à dele. Ele esteve certo todo o tempo. As respostas 
dele denotam estabilidade e as minhas instabilidade. Sinto-me desanimada.
DR.: Esse teste mede o neuroticismo social. Isso significa a extensão 
à qual existe ansiedade ou nervosismo excessivo com relação às outras 
pessoas. Sua contagem de 51 em contraste com a de 16 dele demonstra 
que a senhora é muito mais vulnerável que Ed quanto às afirmações das 
pessoas e às atitudes delas quanto à senhora. Mas essa reatividade ansiosa 
não é orgânica. Ela não é herdada. Ela foi adquirida através da aprendi­
zagem. É uma questão de aprendizagem emocional. Aquilo que foi apren­
dido pode ser desaprendido.
86 PRÁTiCA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
LISA: Mas como? Todos esses anos de psicoterapia!
DR.: Bem, nós temos métodos que são baseados em nosso conheci­
mento de como acontece a aprendizagem. Seus terapeutas anteriores não 
usaram tais métodos porque operavam na teoria de que seus problemas 
sao causados por complexos emocionais profundamente enraizados em 
sua suposta mente inconsciente. Uma vez que essa teoria, embora ampla­
mente mantida, não tem nenhum apoio cientificamente aceitável, não é 
de se surpreender que seus esforços não a ajudaram.
LISA: Jamais pude entender como a análise de minha infância po­
deria ajudar. Mas, o que mais pode ajudar?
DR.: Se tomarmos um animal de laboratório e o tornarmos medroso 
através de um choque elétrico brando numa determinada saia, ou a um 
determinado som, tal como um gongo, essa sala ou esse gongo ficarão 
ligados ao temor — associados a ele. Ele adquire um poder independente 
de eliciar o medo. A reação de medo ao gongo pode perdurar durante 
anos, mesmo se o animal jamais receber outro choque na sua presença. 
Mas nós podemos fazer coisas com ele que sabemos que romperá esse 
hábito. Estou certo de que quando examinarmos seu histórico verifica­
remos que a senhora teve experiência que a levaram a reagir com temor 
em diversas situações sociais, inclusive a certos aspectos do sexo. Dife­
rentes tipos de experiências podem ser arranjadas, aqui, que podem des­
ligar o temor dessas situações.
LISA: Compreendo a idéia.
DR.: Começaremos a desenvolver esse tipo de programa quando a 
senhora vier na quinta-feira, como combinado. Como se sente agora?
LISA: Mais feliz. Muito encorajada.
Tercçira Sessão
DR.: Como é que tem se sentido desde nossa última sessão?
LISA: Senti-me muito, muito bem. Melhor do que venho sentindo 
há muito tempo. É um estranho sentimento quando alguém lhe oferece 
um abraço e se está pronto a aceitá-lo.30 Sinto-rrte como se estivesse a 
meio caminho de casa.
DR.: Bem, devemos proceder sistematicamente agora. Quais tém sido 
suas queixas? 31
LISA: Todas elas? O senhor quer dizer as queixas quanto ao meu 
casamento ou quanto à minha personaiidade?
DR.: A senhorapassou por tratamento psiquiátrico. Qual foi o pro­
blema nesse sentido?
LISA: O fato é que não tenho sido capaz de produzir desde por
...—......... ....
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 87
volt3 dos treze anos de idade. Meus estudos começaram a falhar. Eu era 
urna estudante muito brilhante — brilhante o bastante para passar por 
cima do sexto ano. Então comecei a escorregar. Então fui enviada a uma 
ótima escota para meninas, mas só que não era ócima para mim Tornei me 
mais pesada, e meu trabalho fracassou. Fui retirada dessa escola e fuj 
enviada a um ginásio público para fazer o último ano, onde também não 
produzi. Fui aceita no Philadelphia Museum School of Art, mas nao permi­
tiram que eu frequentasse. Fui então enviada à Penn State University, 
mas ainda não conseguia produzir.
D R.: Muito bem, a senhora foi improdutiva. Qual acha que foi a 
<"azão para isso?
L IS A : Recusava-me a competit porque nao desejava fracassar. Para 
meu pai só havia uma medida, e esta era a mais alta; não havia meio termo. 
Üu é 10 ou é nada. E estava cansada de minha mãe como competidora. 
Sempre me saí como a segunda melhor, de qualquer maneira.
D R .: Agora, havia um tempo em que estava indo muito bem.
L IS A : Sim.
D R .: Então deixou de ir bem. Algo deve ter mudado. O que mudou?
L IS A : Não sei. Eu. . . eu tinha uma atitude sexual, calculo. Eu não
sei.
D R.: Por que diz uma ''atitude sexual"?
L iS A : Não sei. Deve ter havido. Não é essa a idade em que se 
passa a ter. . .32
D R.: Talvez, mas eu quero saber o que realmente lhe aconteceu.
L IS A : Nada. Nada mesmo.33 Foi um período de. . . eu comecei 
a mudar.
D R.: Bem, havia um tempo em que fazia seu trabalho e outro em 
que não fazia. O que é que a impedia de fazer seu trabalho?
L IS A : Uma falta de desejo.
D R .: Perdeu o interesse pelo trabalho?
L IS A : Era uma forma de receber uma atenção completa, o motivo 
porque nao o fazia.34
D R .: Nao, essa é uma teoria. Não me dê nenhuma teoria. Nós temos 
muitas teorias.
L IS A : Eu não sei. Não saberia dizer-lhe. Foi há tantos anos. Eu es­
tava tão nervosa. Talvez não conseguisse concentrar-me.
D R .: O que a deixava nervosa: Sobre o que estava nervosa?
L IS A : Talvez por ser aceita num mundo do qual não gostaria de 
lo mar parte. Eu não sei. Creio que presenciei um mau relacionamento 
entre meu pai e minha mãe. Talvez não desejasse crescer.
88 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
DR.: A senhora está cheia de instrução psicanalítica, e quando peço 
para dizer-me o que aconteceu, a senhora me dá uma teoria. Não desejo 
teorias.
LISA: Mas eu não sei o que aconteceu.
DR.: Estou apenas perguntando quais foram os fatos. Eu não quero 
saber, dos motivos ou coisas assim. Desejo que me forneça uma espécie 
de estória. Os detalhes serão seus. 0 tipo de estória que espero da senhora 
é este: "Eú ia muito bem até os quinze anos de idade e então minha
■-S ,
• ava passou a morar conosco. Ha coisas sobre ela que achei perturbadoras 
e fiquei nuin,,•estado nervoso e não conseguia fazer meu trabalho.” Estes 
seriam os fatoi; esse é o tipo de estória que desejo.
LISA:,Tinha havido uma grande festa na véspera de Todos os Santos 
do quartò ano e tínhamos todos corrido para os bosques.35 Posso lem­
brar-me dos mehinos começando a provocar-nos e chamando-nos de nomes 
feios, ó senhor*sábé. E então no ginásio, os meninos que também tinham 
' sido trànsferidos‘da outra escola continuaram zombando de mim.
DR.: Continuaram zombando da senhora?
LISA: Sim, por causa desses episódios que aconteceram quando está­
vamos no quarto ano. Eles continuavam chamando-me de nomes. Posso 
lembrar-me quão tremendamente perturbador isso era. Às vezes, eu até 
não queria ir para escola.
DR.: Ficava muito magoada com a atitude desses meninos?
LISA: Mortificada. Absolutamente horrorizada.36
DR.: Isso aconteceu durante todo o sétimo ano?
LISA: Durante o oitavo e parte do nono.
DR.: Aflòra a senhora está me contando o tipo de coisa que eu 
gostaria de saber. Era sensível quanto a outras coisas que as pessoas pu­
dessem dizer?
LISA: Oh, sim. Fiz uma plástica no nariz há poucos anos atrás. 
Tinha o nariz arrebitado, não grande, mas o suficiente para fazer-me pa­
recer com minha mãe. Eles começavam a me provocar, e isso me per­
turbava.
DR.: Comp é que se defenderia?
LISA: Retaliando ou dizendo algo áspero sobre alguma outra pessoa 
— o que eu não fiz.37 Eu geralmente ficava tão magoada, que não dizia 
nada. Não havia dúvidas de que meus pais me criticavam. Quero-dizer, 
era uma vida de censuras: "Sente-se direito" — “coloque seu guardanapo 
sobre os joelhos.”
DR.: Seus pais ainda vivem?
LISA: Sim.
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 89
DR.-. Que espécie de pessoa é seu pai? 38
LISA: Brilhante — infelizmente. Ele sempre foi um perfeccionista.
DR.: Como foi que ele a tratou quando era pequena? Ele era bom 
para a senhora?
LISA: Oh sim.. . sim, muito bom, muito generoso. Ele não tinha 
muito tempo, por causa de seus negócios, para me conceder, mas era muito 
generoso materialmente. Ele jamais aplicou qualquer castigo — era minha 
mae que aplicava. Ele sempre quis ser um bom sujeito.
DR.: E ele sempre desejou ver altos padrões na senhora?
LISA: Oh sim — completamente. Ele me deu tudo o que lhe faltou 
quando foi criado nos bairros pobres de Filadélfia.
DR.: E quanto à sua mãe?
LISA: Possessiva, crítica, dominante, negativa, mas ela tentou fazer 
tudo por mim. Quero dizer, nunca me faltou nada. Ela estava sempre lá 
para conduzir-me, levar-me ou pegar-me.
DR.: Bem, qual foi seu sentimento geral quanto a ela?
LISA: Eu não gostava dela — até hoje não suporto tê-la per.to de 
mim, ou que me toque. Eu não gostava que nenhum dos dois me tocasse 
quando era criança.39 Até me angustia pensar sobre isso — é assim que 
eu era hostil com ambos.
DR.: Algo deve ter acontecido para torná-lo desagradável.
LISA: Ela era apenas critiqueira — era uma crítica constante.
D R.: 0 que, em particular, ela criticava?
LISA: Não quero dizer que me criticasse pessoalmente — quero dizer 
as críticas quanto às minhas ações — se eu não colocasse meu guardanapo 
sobre os joelhos na hora do jantar, medidas corretivas. Era apenas um tipo 
de coisa constante. Meu pai tinha um lado muito destrutivo. Ele costumava 
dar-me animais de estimação e, se não lhe agradassem, ele os dava a outras 
pessoas oii os destruía, o que era extremamente perturbador para mim
40como criança.
DR.: Isso é extraordinário.
LISA: É um tanto cruel, não é? Quando eu ia para a escola e não 
era boa estudante, quando voltava para casa para as férias meu cachorro 
tinha-se ido. Quando me casei pela primeira vez, eu tinha tocado piano 
durante quatorze anos. Eu voltei e meu piano tinha-se ido. Houve muitas 
pequenas coisas como essas. Quando não quis divorciar-me de meu pri­
meiro marido, durante um casamento muito instável, eu fui rejeitada. 
É surpreendente para mim que eu tenha durado doze anos com Ed. Para 
mim é apenas incrível que ele tenha visto tudo de mim e ainda assim não 
me odeie.
90 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
DR.: Bem, por que deveria eie odiá-la?
L.ISA: Creio que talvez eu própria me odeie e tenho certeza que todo 
mundo também me odeia. Quero dizer, num quadro totai; há muitas coisas 
que não desejo mudar de forma alguma.41
DR.: A senhora espera ser odiada?
LISA:Talvez, sim — malquista.
D R.: Mas a senhora pode estar bem errada em pensar que deva ser.42
LISA: tu não sei.
DR.: Bem, creio que isso é verdade. Com que idade teve sua primeira 
sensação sexual?
LISA: Quanto a rapazes — calculo que por volta. . .
DR.: Teve alguma quanto a meninas?
LISA: Nao. Creio que por volta dos nove. . . oito ou nove.
DR.: Se masturbou?
LISA: Sim.
DR.: Com que idade?
LISA: Por volta dos nove.
DR.: Teve algum sentimento de culpa?
LISA: Sim.DR.: O que pensou que aconteceria?
LISA: Tinha medo que alguém me descobrisse.43
DR.: Não pensou que poderia acontecer algo horrível para a se­
nhora?
LISA: Eu não sabia.
DR.: Bem, alguns apenas gozam e não se incomodam.
LISA: Oh, deveras?
DR.: Alguns recebem instruções sobre sexo e. . .
LISA: Eu nunca recebi nenhuma.
DR.: Entao teve uma espécie de temor pela descoberta. Mas, teve 
algum temor achando que estava fazendo algum mal? Pensou que Deus 
poderia castigá-la?
LISA: Não havia nenhum Deus em minha vida. Eu nunca tinha 
sido levada a uma igreja.
DR.: Quando começou a namorar e tudo mais?44
LISA: Bem, freqüentei uma escola de danças em torno dos nove 
anos de idade, mas namorar. . . talvez doze, treze. . . o senhor sabe, pe­
quenas festas onde os pais nos levavam e nos iam buscar — chás dançantes 
tolos.
DR.: Bem, quando foi que começou a interessar-se por alguma pes­
soa?
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 91
LISA: Fiquei muito interessada por um rapaz quando tinha. . . desde 
a idade dos nove até os doze ou treze anos, taivez. Eu o achava mara­
vilhoso.
DR.; O que achou de maravilhoso nele?
LISA: Ele era brilhante, loiro, bonito e atlético.
DR.: Houve alguém importante antes de seu primeiro marido?
LISA: Nao, ninguém.
DR.: Qual era o nome de seu primeiro marido?
LISA: Sid.
DR.: O que gostou nele?
LISA: Ele era loiro, encantador, quieto, agradável e bonito — todos 
os homens de minha vida foram quietos.
DR.: Bem, o que aconteceu?
LISA: Era uma arenga constante, uma briga violenta após a outra.
DR.: Quais foram as causas?
LISA: Creio que eu era hostil e irritável. Nós não éramos sexual­
mente compatíveis — eu sabia que havia algo de errado comigo.
DR.: Com a senhora?
LISA: Sim. . . quero dizer, eu nao conseguia atingir o orgasmo e, 
é claro, isso começou a me perturbar muito.
DR.: Foi essa a principal coisa que a perturbou?
LISA: Oh, eu acho que sim.
DR.: Isto é muito importante. Está me dizendo que se tivesse or­
gasmos, nenhum problema teria surgido nesse casamento?
LISA: Penso que seria capaz de adaptar-me. Eu realmente não sei. 
Quer dizer, se se fica irritada e hostil porque as relações sexuais não estão 
bem — como saber de que forrna se reagiria na vida do dia a dia?
DR.: Bem, diga-me, na realidade o que acontecia?
LISA: Era apenas um tipo tempestuoso de relacionamento. Penso 
que ele era um tipo pouco profundo e, é claro, eu estava tentando fazer 
uma série de pequenas coisas para manter o casamento. Ele desejava um 
companheiro de-folguedos e eu não era.
DR.: Antes de se casarem, vocês se davam bem?
LISA: Oh, sim. Não consigo lembrar-me de jamais termos tido uma 
briga séria.4*
D R.: Então, quando se casou e havia tentativas quanto ao sexo, 
a senhora ficava excitada e não tinha orgasmo?
LISA: Nós tivemos relações sexuais algumas vezes antes de nos casar­
mos e, é claro, quando não tive nenhum orgasmo ele disse, "Bem, está 
tudo bem porque as circunstâncias não são naturais e você não está
92 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
relaxada, etc.” Logicamente, depois que se casa, espera-se que se fique 
relaxada, não é?
DR.: Quer dizer que o fato de não ter orgasmos teve um efeito 
fisiológico perturbador muito forte?
LISA: Certamente. Foi tao perturbador que fui ver um médico es­
tranho em Mênfis, Tennesse. Tudo o que ele fez foi olhar para mim e 
dizer: "Bem, estou certo de que isso se corrigirá no devido tempo — não 
se preocupe com isso."
DR.: Poderia dizer por que não tinha orgasmos? Poderia ter sido 
algo relacionado com ele?
LISA: Não, sou eu.
D R.: Não, espere um pouco — isso é uma espécie de.. .
LISA: Uma suposição. . . não devo.. .
D R.: Apenas gostaria de saber por que diz isso — poderia ter sido 
que se ele lidasse de outra forma, a senhora poderia haver tido orgasmos?
LISA: Não. Houve muitos homens em minha vida desde meu pri­
meiro marido. Sou eu.
DR.: Seu padrão de resposta para cada um deles tem sido o mesmo?
LISA: Exatamente.
D R.: Qual é esse padrão de resposta?
LISA: Prazer até certo ponto e desejar estar mais próxima de alguém 
e, ainda assim, quando se chega ao ato sexual: nada. Eu sempre fiz uma 
piada, dizendo que desejo que alguém segure minha mão. Penso que ainda 
estou esperando voltar à adolescência.46
DR.: Isso é bobagem.
LISA: Bem, eu não sei. . . pode.não ser.
DR.: Diz que tem prazer até certo ponto. Diga-me qual é o padrão 
com detalhes.
LISA: Eu não desgosto dele. Acho a intimidade agradável e gosto 
de estar com Ed, mas não há nenhuma sensação. Fico um tanto irritada 
com isso, pouco à vontade, faz sentir-me mal, triste, melancólica, não 
irritada, como no passado, eu aceito o prazer que recebo até certo ponto, 
e aceito o fato de que não há nada mais. Eu tenho aceito isso.
DR.: Bem, o que acontece realmente? Antes de tudo, há as carfeias, 
etc. Acha isso agradável?
LISA: Sim, acho tudo agradável.
DR.: Fica excitada?
LISA: Oh, sim.
DR.: Fica realmente fortemente excitada?
LISA: Sim.
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 93
DR.: Entao é apenas durante o próprio ato sexual que não consegue 
nenhuma sensação?
LISA: Nenhuma.
DR.: 0 que acontece se seu clitóris é estimulado?
LISA: Nada.
D R.: Nada?
LISA: Não.
DR.: Mas a senhora me disse anteriormente que tinha se masturbado. 
LISA: Sim.
DR.: Isso não significa que um orgasmo pode ser induzido pela 
estimulação digital?
LISA: Até agora não foi, não.
DR.: E estando sozinha?
LISA: Não.
DR.: E quando era criança?
LISA: Não.
DR.: Nunca teve um orgasmo?
L IS A : Sim , tive, mas nunca me toquei.
DR.: Como consegue ter um orgasmo?
LISA: Cruzando minhas pernas e aplicando pressão em meus mús­
culos.
DR.: Bem, o que é que isso estimula?
LISA: Creio que meu clitóris, eu não sei. Quero dizer, medicamente 
eu não sei.
D R.: Tentarei não impor uma resposta á senhora.
LISA: Bem, eu não sei a resposta.
DR.: Mas se ele fosse comprimido pela mão, isso não teria o mesmo 
efeito?
LISA: Não.
DR.: Com que frequência consegue obter um orgasmo dessa ma­
neira?
LISA: Com que frequência? 0 que o senhor quer dizer com com 
que frequência?
DR.: Bem, consegue fazê-lo todos os dias?
LISA: Oh, certamente.
DR.: Pode fazê-lo repetidamente?
LISA: Quatro ou cinco vêzes em seguida.
DR.: Faz regularmente esse tipo de coisa?
LISA: Não todos os dias.. . não, mas quando o faço, posso fazê-lo 
quatro vêzes em seguida. Então, eu diria que sou uma mulher bastante
94 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
saudável. Mas por alguma razão nao consigo construir uma intimidade 
com outra pessoa. E não é apenas Ed. É qualquer outra pessoa.
D R .: Por que o diz dessa maneira? Diz que não consegue construir 
uma intimidade. Quer dizer isso de maneira geral ou apenas num sentido 
físico?
L IS A : Quero dizer de qualquer maneira.
D R .: A senhora falou sobre esse tipo de coisa acontecendo quando 
estava na escola. Havia uma espécie de temor quanto às pessoas. Ainda 
se sente dessa maneira?
L IS A : Sim.
D R .: Bem, esse pode ser um indício. Deixe-me investigá-lo apenas 
um passo adiante. Suponha que foi estimulada sexualmente e que nao 
teve um orgasmo da maneira usual, conseguiria ir adiante e conseguir um 
comprimindo suas coxas?
L IS A : Não.
D R .: Agora, porquê?
L IS A : Porque Ed está lá.47 
D R .: Oh, percebo.
L IS A : Eu disse ao senhor que era algo embaraçoso quando era cri­
ança e ainda é. Suponho que se tornou uma espécie de ação pessoal re­
traída.
D R .: Que interessante. Na semana que vern começaremos o tratamen­
to.
L IS A : O senhor quer dizer que existe urn tratamento para iso?
D R .: Oh, sim. Temos que ter um pouco mais de seu histórico, mas 
não muito.
NOTAS
(1) É particularmente difícil àqueles que foram anteriormente treinados psicana- 
liticamente aiiarem-se a 9sta orientação. Mesmo aqueles que ficaram intelec­
tualmente desencantadoscom as teorias e práticas 'psicodinâmicas', recorrem 
a formas habituais de pensamento teieológico e tendem a fazer afirmações 
interpretativas que às vezes contêm implicações condenatórias.
(2) A afirmação foi deliberadamente fraseada nesses termos extremamente gerais, 
para que a paciente pudesse afirmar sem constrangimento os problemas è 
medida que os visse,
(3) Algumas incompatibilidades maritais não são resolvíveis pela psicoterapia. 
Isto é verdadeiro, por exemplo, para diferenças intelectuais e as amplas 
divergências de interesse. A idéia foi agora introduzida de forma a sugerir à 
paciente que ela pode, afinal, não estar "doente”, como sempre se supôs. No 
final, esta foi a chave do tratamento do caso.
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 95
(4)
(5)
(6 )
(7)
( 8 )
(9)
( 10 ) 
( 11 )
( 1 2 )
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
( 20 )
(2 1 )
( 22 )
(23)
(24)
(25)
(26) 
(27)
Mais desvios da idéia de "doença”, e sugerindo reatividade explicável.
Pacientes que tiveram uma terapia informada psicanaiiticamente estão mais 
prontos a fornecer hipóteses causais do que fatos.
Fruto do seu primeiro casamento.
Deve ser observado quão este tópico crucial foi introduzido.
O terapeuta agarra-se a cada oportunidade de amenizar a culpa e diminuir 
autocensura. Não importa que, neste exemplo, a observação seguinte da 
paciente tenha demonstrado que ele estava fora de objetivo.
Por qualquer via que sua terapia tenha levado a esta concepção, isto resume 
uma aceitação de uma inferioridade Dermanente.
Como a referência da Nota de Rodapé número 3, um golpe atirando dúvidas 
na suposição de ''doença” da paciente.
A referência é quanto a um caso com um estudante que Ed tinha descrito e 
que ela mais tarde relata com detalhes.
Sem, contudo, dissipar a dúvida de que a culpa principal era de Lisa.
Esta equação confiante impediria inevitavalmente qualquer exploração da 
evolução do comportamento sexual de Lisa.
Reforçando sua dúvida quanto à teoria anaiítica, e aumentando as afirmações 
citadas nas Notas 2 e 9.
A razão sendo, como se constatou, que nenhumo outra mulher sofria de sua 
''anormalidade”.
À luz do que foi dito, isso dificilmente poderia ser de outra forma.
Ao passo que esse não foi o propósito dos "cuidados médicos", foi certamente 
uma conseqüência deles.
Umas poucas palavras para dissipar qualquer pensamento de censura,
Mais uma minagem do diagnóstico de "doença”, e sugestão de auto- 
-expl oração.
Esta observação abre uma nova direção para a investigação. O que quer ela 
dizer por "confiar'7 Como começou o temor dele? Quais os fatores 
envolvidos?
Voltei a esta tópico porque, antes de tudo mais, desejava que os fatos 
básicos relativos às respostas sexuais em geral ficassem claros em sua mente. 
Esta é caracteristicamente uma pergunta comportamentista, procurando os 
antecedentes do comportamento. Ela deve ser diferenciada dos outros tipos de 
respostas do terapeuta, numa conjuntura como está imoralizando, dirigindo, 
interpretando, "refletindo", etc.
Um resumo vívido do iiiistórico como fundo para a discussão da presente 
situação.
Levantando a possibilidade de que os fatores emocionais possam tornar a ação 
impossível, libertei Ed do encargo de um imperativo morat, e assim provavel­
mente tornei os esforços voluntários mais fáceis.
O propósito (e resultado evidente) do argumento anterior foi o de derrubar a 
concepção firmemente estabelecida de Lisa, quanto à atitude de Ed com 
relação a ela.
A expressão de afeição somente no contexto da relação sexual è espantadora- 
mente ccmum, e é a origem principal do fracasso marital.
Agora, embora admitindo uma boa vontade recíproca, ela expressa a idéia de 
que uma incompatibilidade fundamenta! fica entre eles.
96 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
(28) Há bastante interesse mútuo sobre o qual se construir.
(29) Ela considera Ed carente a este respeito.
(30) A elucidação da natureza de sua enfermidade, na segunda entrevista,
tinha-lhe dado uma sensação de completa aceitação por mim e a tinha 
convencido de que seus problemas não eram apenas compreendidos, como 
também remediáveis. A crise emocíònal que precedera aquela entrevista foi a 
última desse tipo até hoje. Ela teve posteriormente distúrbios "normais” a 
frustrações e dificuldades comuns, mas não teve novamente a angústia que j
tinha estado anteriormente mais ou menos onipresente.
(31) Foi necessário colocar esta questão novamente, porque tínhamos anterior­
mente nos concentrado no problema sexual e suas repercussões.
(32) A "explicação" deriva claramente de sua experiência psicanalftica.
(33) Isto não é acreditável. Algo deve ter acontecido. A paciente pode realmente
ser incapaz de se recordar. O terapeuta deve fazer tudo o que puder para 
sacudir sua memória — mas gentil e não derrogativãmente. I
(34) Ela tinha ouvido isso ou então o deduziu do pensamento psicanaJítico
padrão, no qual ele era bem versada. ;
(35) Nós chegamos è primeira etapa.
(36) Possivelmente, uma experiência condicionadora-chave no desenvolvimento do 1
"medo de confiar", elemento na inibição de sua resposta sexual.
(37) Os pacientes, muitas vezes, ficam cônscios de que devem comportar-se 
assertivamente, mas geralmente não conseguem fazê-lo sem ajuda.
(38) Isto inicia o interrogatório formal de fundo. Os tópicos anteriormente 
cobertos não serão, é claro, repetidos.
(39) £ possível que esse condicionamento negativo quanto ao contato tenha sido 
um fator no desenvolvimento de suas inibições sexuais. Contudo, ela sempre 
apreciou o contato sexual.
(40) Seria estranho se isto não tivasse gerado um medo de envolvimento. |
(41) Um outro ramo do fogo antiaéreo "dinâmico".
(42) Botando um freio nassa crença.
(43) Essse temor antigo é o cantro de interesse etiológico de suas presentes
dificuldades sexuais. A origem do temor já não é, evidentemente, seus pais 
exigentes. J
(44) Outras investigações no seu histórico sexual são agora iniciadas, de maneira |
aberta.
(45) Isto sugere fortemente que eles poderiam ter-se saído bem se não tivesse 
nenhum problema sexual.
(46) Mesmo que houvesse alguma evidência para sustentar esta proposição, ela não 
tem quaisquer implicações práticas — não sugere nenhuma direção de ação 
para a mudança.
(47) Esta resposta foi o "abra-te, sésamo” do caso. Ficou agora claro que todos os 
esforços dirigidos a dar a Lisa orgasmos coitais deveriam falhar enquanto ela
não pudesse suportar ser vista tendo orgasmçs masturbatórios. J
\\
f :
capítulo 5
Este é o primeiro de diversos capítulos que tratam de métodos 
para o descondicionamento de hábitos de respostas de ansiedade. Com 
referência à seqüência lógica, começaremos com uma exposição da dessen­
sibilização sistemática, uma vez que este método é tão claramente paralelo 
ao método descrito no Capítulo 1 para superar as respostas de ansiedade 
não adaptativas condicionadas de gatos experimentais; e uma vez que é 
o mais usado de todos os métodos de contra-ansiedade. Todavia, o treino 
afirmativo será considerado em primeiro lugar, porque ele é sempre intro­
duzido no começo da terapia, logo depois que os aspectos conceptuais das 
queixas do paciente sao postos em perspectiva. Ele pode ser freqüente- 
mtnte iniciado com base em instruções relativamente simples, para que
• mudança terapêutica seja efetuada, com o paciente cumprindo um 
cpmportamento prescrito, entre as sessões.
O treino afirmativo é preeminentemente aplicável ao descondicio- 
namtnto de hábitos de respostas de ansiedade impróprios a pessoas com 
• I quais o paciente interage. Ele se utiliza de emoções inibidoras de 
•nilcdade que as situações da vida nele eliciam. Muitas emoções, na 
maioria “agradáveis" em suas características, parecem envolver aconteci- 
rtwntos corpóreos que competem com a ansiedade (Wolpe, 1958, pag. 99). 
Tedti as categoriasde estímulos tais como visões, odores, sons, palavras 
JpOCltm ser origens de tais emoções, devido à harmonia perceptual imediata
O treino 
afirmativo
98 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
(efeito estético), ou por causa de um condicionamento prévio. Um 
perfume, por exemplo, pode ficar condicionado a fortes sentimentos 
românticos. Da mesma forma, uma outra pessoa pode despertar aprovação, 
afeição, admiração, aborrecimento, ira ou outros sentimentos, cada um dos 
quais produz respostas corpóreas diferentes da ansiedade, e possivelmente 
com ela competitivas. Parece que, quando tais emoções são exteriorizadas 
no comportamento motor, sua intensidade é aumentada; e qualquer 
ansiedade eliciada pela situação é mais capaz de ser inibida. 0 comporta­
mento afirmativo é definido com a expressão adequada de qualquer 
emoção que não a ansiedade, com relação à outra pessoa.
Tem havido relativamente pouca pesquisa psicofisiológica sobre 
as relações mútuas de vários estados emocionais desde o inventário feito 
por Leschke {1914). Arnold (1945) compilou a evidência do antagonismo 
fisiológico entre a ira e a ansiedade. Ax (1953) expressou dúvidas quanto a 
isso, embora seus dados até certo ponto o sustentassem. Arnotd (1960), 
posteriormente, coletou outros dados comprovadores. Uma recente 
pesquisa soviética (Simonov, 1967) revelou evidência inequívoca da 
existência de centros separados e reciprocamente inibitórios para a ira e 
a ansiedade, no mesencéfalo. Tanto por drogas como por ablações, é se 
possível suprimir um desses padrões de resposta emocional, com o efeito 
de facilitar o outro.
Os contextos em que o comportamento assertivo é um instrumento 
terapêutico adequado são inúmeros. Em quase todos eles encontramos o 
paciente inibido ao desempenhar um comportamento "normal", por causa 
de um temor neurótico. Ele fica inibido ao dizer ou fazer coisas que 
parecem certas e razoáveis para um observador. Ele poderá ser incapaz 
de se queixar quanto aos maus serviços de um restaurante, porque teme 
ferir os sentimentos do garçom; incapaz de expressar diferenças de 
opiniões com seus amigos, porque teme que não gostarão dele; incapaz 
de se levantar e deixar uma situação social que se tornou enfadonha 
porque teme parecer ingrato; incapaz de pedir o pagamento de uma 
dívida ou repreender legitimamente um subordinado, porque receia 
que sua imagem de "bom sujeito” seja prejudicada; incapaz de expressar 
afeição, admiração, ou elogio porque acha tal expressão embaraçosa. 
Além dessas coisas que ele não pode fazer, por causa do temor, poderão 
haver outras coisas que ele não poderá deixar de fazer. Por exemplo, 
num restaurante, ele poderá compulsoriamente tentar pagar a conta, 
para afastar um temor de ficar devendo obrigações.
Deve ser observado que as respostas interpessoais de ansiedade do 
tipo acima exemplificado às vezes levam à canalização de percursos inatos
TREINO AFIRMATIVO 99
por caminhos não adaptativos. O temor eliciado por pares heterossexuais 
poderá desviar o paciente de parcerias sexuais normais, para empenhar-se 
em desvios como a homossexualidade, pedofiiia, ou exibicionismo. Em 
outros casos, a supressão da ação que daria uma expressão exteriorizada 
aos sentimentos resulta num tumulto interior contínuo, que pode produzir 
sintomas psicossomáticos, e até uma mudança patológica em órgãos 
predispostos. Em todos esses casos, a estratégia correta de tratamento não 
é dirigida ao alvo manifesto (tal como o desvio sexual em si), mas sim às 
ansiedades interpessoais neuróticas, que são geralmente acessíveis ao 
treino afirmativo (vide Casos 32 e 33).
Um histórico muito comum, em pacientes aos quais o treino afirma­
tivo é necessário, consiste no ensinamento antecipado que enfatizou 
demais as obrigações sociais, engendrando o sentimento no paciente de 
que os direitos dos outros são mais importantes que os seus. Um exemplo 
extremo, mas não muito incomum, é o de um homem de 36 anos de idade 
cujos pais insistiram fortemente numa submissão polida. Durante a 
Segunda Guerra Mundial, com oito anos de idade, ele tinha ido viver 
durante 2 anos com um tio que encorajou a expressão de sua personali­
dade. Esse comportamento foi severamente punido quando ele voltou à 
casa paterna, estabelecendo uma forte e duradoura timidez com relação 
aos outros, e especialmente quanto a figuras de autoridade.
As intervenções do terapeuta são destinadas a aumentar cada 
impulso em direção da eliciação das respostas inibidas, com a esperança de 
que com cada eliciação, haja, reciprocamente, uma inibição da ansiedade, 
resultando em atgum grau no enfraquecimento do hábito de resposta 
de ansiedade (Wolpe, 1958, p. 72). Entrementes, o comportamento 
motor é reforçado por suas conseqüências sociais favoráveis, tais como 
a obtenção do controle de uma situação social, redução da ansiedade, e 
a aprovação posterior do terapeuta. Portanto, o contracondicionamento 
da ansiedade e o condicionamento operante do ato motor acontecem 
simultaneamente, facilitando um ao outro. (Para mais detalhes, vide 
Wolpe, 1958.) O condicionamento operante do comportamento afirma­
tivo é empregado sozinho em certas pessoas que dele carecem, não por 
causa da ansiedade, mas porque elas simplesmente não adquiriram os 
hábitos motores apropriados para certas situações sociais.
Com todos os outros métodos da terapia comportamental, o treino 
afirmativo é aplicado em contextos específicos em que haja evidências de 
sua necessidade. Alguns pacientes não se expressam afirmativamente 
num amplo campo de interações, e para esses, a denominação de Salter 
(1949), "personalidade inibitória", é descritivamente apropriada. Em tais
100 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
casos, quase que qualquer interação social pode ser adequada para o treino 
afirmativo. Mas, nos outros, as indicações se relacionam a contextos 
determinados. Encontramos pacientes que são competentemente capazes 
de lidar com negociantes e estranhos, mas que são no entanto timoratos e 
submissos com qualquer pessoa importante, como uma mãe, uma esposa, 
uma namorada — ou a apenas uma destas. Em contraste, existem aqueles 
que dominam (e ocasionalmente tiranizam) os associados próximos, mas 
são temerosos, desajeitados, e em vários graus ineficazes em sua conduta 
com estranhos.
MEDIDAS PRELIMINARES
Antes do treino assertivo poder ser iniciado, o paciente deve aceitar 
sua racionalidade. Às vezes, a submissão às necessidades de outros está 
estreitamente ligada à filosofia geral de que é moralmente bom colocar 
os interesses de outros adiante do próprio. Isto é mais comumente encon­
trado em alguns devotos cristãos, cuja a principal emulação de Cristo 
consiste em voltar a outra face. Eu lhes digo que este tipo de comporta­
mento é uma proposição prática apenas para uns raros indivíduos santos; 
e que para todos os demais a biologia cobra seu tributo pelo comporta­
mento contrário aos interesses do organismo (vide discussão sobre os 
aspectos morais da terapia comportamental). Acrescento que enquanto 
eles estiverem socialmente ansiosos, não têm nenhuma alternativa senão 
se comportarem como o fazem; mas que, mais tarde, quando essa ansie­
dade tiver sido descondicionada, eles terão a opção de serem ès vezes 
magnânimos.
A maioria dos pacientes pode ser levada a reconhecer a necessidadè 
de uma positividade apropriada. Alguns sempre estiveram cônscios disso, 
A introspecção, como tal,1 por mais clara que seja, não produz nenhuma 
mudança (ver Wolpe, 1958, p. 120; Rathus, 1972). O terapeuta deve 
ajudar o paciente a transferir a introspecção para a ação. Simples lisonja 
e estímulo é às vezes tudo o que é necessário. Isto consiste, em parte, 
no enfatizar as desvantagens da não asserção: sua derrota inevitável, suas 
conseqüências emocionais geralmente desagradáveis, a imagem desfa­
vorável que dá aos demais — e a promessa deuma facilidade crescente de 
execução de atos afirmativos, à medida que a ansiedade diminui. Eu digo 
aos pacientes que o poder de se afirmar cresce com a ação, como uma 
bola de neve rolando por uma encosta. Às vezes, verifico que é útil citar 
o exemplo de um ou dois casos anteriores.2
TREINO AFIRMATIVO 101
Um contexto adequado para começar o treino assertivo geralmente 
surge, de uma maneira muito natural, da narração ao paciente de algum 
incidente recente. Uma alternativa para o ponto de partida pode ser 
encontrada nas respostas do paciente à Tabela de Personalidade de 
Willoughby (Apêndice 1) — especialmente se houver respostas numéricas 
altas às seguintes perguntas: Seus sentimentos são facilmente feridos? 
É tímido(a)? A crítica o(a) magoa muito? Fica constrangido (a) diante 
de superiores?
Para tomar o primeiro destes como exemplo, o terapeuta pediria 
um exemplo de uma situação que fere os sentimentos do paciente, e 
investiga isto, inquirindo sobre como ele lidaria com a situação. Se o modo 
de lidar não for afirmativo, ele proporia um substituto assertivo.
É uma rotina útil perguntar ao paciente como se comportaria num 
certo número de situações formadas com estranhos. Tenho apresentado 
há alguns anos estas cinco:
1. O que faz se após ter comprado um artigo numa loja, sai e verifica 
que falta algum dinheiro no troco?
2. Suponhamos que, chegando em casa após comprar um artigo, 
verifica que este está ligeiramente avariado. O que fará então?
3. O que faria se alguém passasse à sua frente numa fila (digamos, 
num teatro)?
4. Numa loja, enquanto espera que o vendedor termine de atender 
a um freguês à sua frente, outro freguês chega e também aguarda.
O que faria se o vendedor posteriormente dirigisse a atenção 
dele a esse freguês, deixando-o(a) para depois?
5. Num restaurante, encomenda um churrasco mal passado e este 
vem bem passado. Como manejaria a situação?
Em todas essas situações, o indivíduo deve ser capaz de se afirmar. 
Caso não o f^aça, o treino afirmativo é indicado.
INSTIGANDO O COMPORTAMENTO AFIRMATIVO
Investiguemos agora como a instigação assertiva poderá desen­
volver-se da terceira das perguntas abaixo citadas:
TERAPEUTA: O que faria se estivesse em pé numa fila de uma 
bilheteria de teatro e alguém lhe passasse à frente?
PACIENTE: Eu não faria nada.
TERAPEUTA: Bem, como se sentiria?
10 2 PRATICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
PACIENTE: Ficaria furioso, Ferveria por dentro.
TERAPEUTA: Então, por que não diz alguma coisa?
PACIENTE: Tenho medo de fazer uma cena.
Portanto, é o temor de fazer uma cena que o impede de agir. Mas, 
ao mesmo tempo ele fica zangado. O terapeuta deve tentar fazê-lo inflar 
sua ira dando-lhe um escape. Então a ira poderá ser grande o bastante 
para inibir a ansiedade.
TERAPEUTA: As pessoas estão tirando proveito de você. Aqui, 
esta pessoa está tirando proveito. Não pode permiti-lo. Deve dizer-lhe, 
"Por gentileza, vá para o fim da fila." Ao fazer isto, você estará expres­
sando sua ira de maneira apropriada à situação e socialmente aceitável.
Cada vez que o paciente, expressando sua ira, inibe sua ansiedade, 
ele enfraquece até certo ponto o hábito de ansiedade. Mas a emoção 
não é o único componente do comportamento instigado. Há também 
um novo comportamento verbal. 0 paciente, agora, pela primeira vez, 
diz a outra pessoa que vá para o fim da fila. Ele terá a aprovação daqueles 
que estão na fila atrás de si; e o intruso geralmente irá para trás. Essas 
coisas reforçarão a tendência do paciente de falar à altura, não apenas 
nesta situação específica, como também em situações semelhantes. Uma 
vez que o progresso na asserção depende do sucesso, o terapeuta deve 
estar a par dos detalhes das situações em que a ação poderá ocorrer. 
Prevenir-se-ia, por exemplo, o paciente contra a insistir na sua prioridade 
na fila numa vizinhança de valentões.
Em pacientes que sentem muita ansiedade quanto à afirmação, 
poderá ser necessário graduar as tarefas de maneira paralela à dessensibi­
lização. De modo geral, é uma boa prática fazer disto uma regra geral. 
Nas palavras de Salter (1949), o pioneiro das técnicas assertivas, !'A terapia 
deve começar onde o nível de inibição do paciente for o mais baixo."
Salter propôs seis modos de comportamento de uso geral a pacientes 
que precisam de treino afirmativo (em seus termos, "excitação"). São eles:
1. Fala de Sentimento. Com isto, Salter quer dizer a expressão 
vocal deliberada de emoções espontaneamente sentidas. Um exemplo 
que ele dá é, "Graças a Deus, hoje é sexta-feira e o fim de semana está 
aí"; ao invés de dizer secamente, "Hoje é sexta-feira."
2. Fala Facial. Esta é a demonstração da emoção na face (e movi­
mento) até o ponto em que for apropriado.
3. Contradizer e Atacar. Quando o paciente discorda de alguém,
TREINO AFIRMATIVO 103
não deve simular concordância, e sim contradizer com tanto sentimento 
quanto for razoável.
4. O Uso do "Eu". A palavra "eu" é usada tantas vezes quanto for 
possível de forma a envolver o paciente nas afirmações que fizer.
5. Expressar Concordância Quando é Elogiado. O elogio não deve 
ser afastado, e sim aceito honestamente. O auto-elogio deve ser feito 
quando for razoável.
6. Improvisar. Tentar emitir respostas espontâneas para estímulos 
imediatos.
Algumas atitudes, relacionadas com o anterior, implicam em saudar 
as pessoas, perguntando "Por quê?" ao, invés de aceitar afirmações ex 
cathedra, olhar as pessoas nos olhos, e evitar justificar suas opiniões.
Segue-se uma demonstração de afirmações assertivas, expressando 
hostilidade ou louvor. As primeiras são mais numerosas, porque são mais 
facilmente e mais freqüentemente relevantes às necessidades da terapia.
Expressões Afirmativas
A. "Hostis”
1. Por favor, telefone-me depois. Eu não posso falar-lhe agora.
2. Por favor, não fique na minha frente.
3. Quer, por favor, parar de conversar durante a peça/filme/música.
4. Esta é uma fila. Seu lugar é lá atrás,
5. Tem quaisquer privilégios especiais nesta fila?
6. Deixou-me esperando durante 20 minutos.
7. Importa-se em diminuir a temperatura do aquecedor?
8. Está muito frio para que eu saia.
9. Por favor, coloque esses pacotes pesados num saco duplo (num 
supermercado).
10. O seu comportamento me repugna.
11. Detesto a sua duplicidade.
12. Eu desprezo a sua intolerância/irracionalidade.
13. Eu não suporto os seus resmungos.
14. Se não fôr incômodo, pegaria o meu pacote?
1 5. Sinto muito, mas não será possível.
16. (À aeromoça num vôo que está atrasado para uma conexão) 
Pediria ao piloto que transferisse pelo rádio a minha conexão?
17. Eu preferiria não dizer.
18. Por que está atrasado(a)?
104 PR Á TICA DA TE R A P IA COM PORTAM ENTAL
19. Se persistir em chegar atrasado(a), deixarei de marcar encontros 
com você.
20. Insisto para que venha ao trabalho no horário.
21. Como se atreve a falar comigo dessa forma?
22. Desculpe-me, cheguei aqui antes.
23. Gosto de conversar com você, mas por favor fique quieto(a) 
enquanto estou lendo/escrevendo/pensando/ouvindo.
B. "Comendatórias”
1. Bonito vestido/broche, etc.
2. Está encantadora, extraordinária, arrebatadora, deslumbrante,
etc.
3. Essa fdi uma observação inteligente.
4. Que sorriso radiante.
5. Eu gosto de você.
6. Amo você.
7. Eu admiro sua tenacidade.
8. Isso foi resolvido de forma brilhante.
Com uma quantidade razoável de pressão e encorajamento, a maior 
parte dos pacientes passa a ser capaz de afirmar-se em questão de dias, 
uma ou duas semanas. Em cada entrevista, informam sobre o que fizeram 
nesse meio termpo, e o terapeuta elogia os seus sucessos e corrige os seus 
erros. Eles devem ser advertidos no sentido de não dormirem sobre os seus 
louros, e sim para estarem alertas quanto a qualquer oportunidade de 
uma afirmação apropriada. À medida que a ansiedade interpessoal diminuiem conseqüência de seus esforços, os atos de afirmação se tornam mais 
fáceis de serem executados. Quanto mais fazem, mais eles conseguem 
fazer. Uma regra deve ser sempre observada: Jamais incitar um ato afirma­
tivo que possa ter conseqüências sérias de represália para o paciente.
Segue-se uma típica conversação instigadora de afirmação.
TERAPEUTA: Falemos sobre sua sogra.
SR A. A .: Ela é uma provocadora, diz e faz um monte de coisas para 
mim e eu me retraio e recebo. Eu realmente deveria abrir minha boca 
e não bancar a superior. Pessoalmente, não me importa que ela não goste 
de mim. Sinto muito mais por um estranho do que por ela, porque ela 
fez muitas coisas que acho que não estão certas. Ela pisa em cima de mim 
e eu me fervo por dentro.
TERAPEUTA: Agora, o que aconteceria se se desabafasse com sua
TREIN O A FIR M A TIVO 105
sogra — o que é realmente o que gostaria de fazer, não é? Tomemos um 
exemplo recente.
SRA. A.: Bem, ela está sempre me dizendo, por exemplo, que minha 
mãe não me educou direito.
TERAPEUTA: Essa é uma observação insultante.
SRA. A.: Sim, ela é, e eu nunca digo nada.
TERAPEUTA: Bem, a observação não a perturba?
SRA. A.: Ela me faz aos pedaços; é como se eu fosse apunhalada.
TERAPEUTA: E deixa ficar por isso. O que deveria fazer?
SRA. A.: Eu deveria dizer: "Ela é minha mãe. Por favor, não fale
dela.''
TERAPEUTA: Certo, E o efeito seria o de aumentar o respeito 
dela pela senhora.
SRA. A.: Meus sogros não gostam da maneira como me comporto, 
aliás; eles realmente não gostam.
TERAPEUTA: Isso não é surpreendente. Deixe-me dar-lhe um 
contraste. Suponha que está visitando a casa de alguém e a senhora repara 
que há lá dois homens. Eles são os genros de seus anfitriões. Um deles 
é brando e agradável todo o tempo, enquanto que o outro fala à altura 
com os sogros. Qual deles lhe dá melhor impressão?
SRA. A.: O que fala à altura. O senhor não precisa criar um exemplo. 
Esse novo noivo de minha cunhada está vivendo na casa de meus sogros 
agora, e ele fala à altura. Eles o adoram.
Um pouco mais tarde na entrevista, a Sra. A. expressou uma preocu­
pação quanto ao fato do marido poder fazer objeção quanto a seu novo 
comportamento para com a mãe dele.
SRA. A.: Suponha que meu marido comece a dizer: "Não deve falar 
assim com minha mãe. Você não está consolidando os relacionamentos; 
você os está separando cada vez mais." Como lidar com essa situação?
TERAPEUTA: A senhora deve dizer: "Se sua mãe faz observações 
injustas eu devo dizer-lhe, e eu o farei. Se sua mãe fizer críticas razoáveis, 
eu estarei muito interessada naquilo que ela disser. Mas ela sempre me 
provoca, e ela adquiriu esse hábito por que tenho permitido que ela 
dissesse o que bem entendesse. Eu não vou mais aceitar isso."
Alguns pacientes têm grande dificuldade em executar quaisquer 
atos afirmativos. O terapeuta deverá averiguar porque. Ele poderá desco­
brir uma reação 'fóbica' a algum aspecto ou implicação da afirmação.
106 PR A TICA DA TER A P IA COMPORTAMENTAL
Por exemplo, o paciente poderá ter uma forte reação de ansiedade condi­
cionada, ao perceber-se atuando agressivamente {ou seja, culpa quanto à 
agressão). Um programa preliminar de dessensibilização sistemática às 
configurações relevantes de estímulo é então necessário. Um temor severo 
quanto a agressões de outros (que é sempre uma reação possível à afir­
mação) requer igualmente uma dessensibilização (ver abaixo).
A quinta-essência do comportamento assertivo consiste em fazer 
para os demais o que é razoável e correto. Isso é bem destacado nos 
seguintes excertos de uma declaração escrita por um paciente (Wolpe, 
1958, pag. 118):
"Recebi a tarefa de obter vitórias emocionais na vida diária. . . 
Esta é uma importante descoberta que fiz — e ela me é emocio­
nalmente satisfatória. /As opiniões e sentimentos das outras pessoas 
contam - mas os meus também, isso não significa que tenha me 
tornado agressivo, desagradável, ou sem consideração para com as 
outras pessoas. . . Este novo método de contender com situações 
interpessoais simplesmente se resume em fazer as coisas que, se 
se fosse um observador observando a situação, pareceriam justas 
e adequadas. ’’
As relações mútuas entre o comportamento afirmativo e outras 
categorias de comportamento estão ilustradas na Fig. 3. O comportamento 
afirmativo, definido como a expressão de emoções que não a ansiedade 
de maneira socialmente aceitável, envolve muitas categoms de comporta­
mento emocional. A mais comum dessas categorias é o comportamento 
opositivo (por exemplo, reivindicar direitos razoáveis). Qs tipos de 
comportamento opositivo fora da categoria assertiva são o provocativo, 
o agressivo, o violento, e muitas vezes, o sarcástico.
Muitos dos problemas a respeito do comportamento assertivo são 
explicados extensa e claramente num pequeno livro de Alberti e Emmons 
(1970) que também contém numerosas ilustrações e instruções para o 
treino afirmativo. É um livro que pode ser usado com lucro por prati­
cantes, e também por alguns de seus pacientes.
Quando nenhum temor extrínseco especialmente forte é evidente, 
são feitos mais esforços vigorosos diretos no sentido de eliciar a afirmação. 
Poderá ser suficiente simplesmente aumentar a motivação do paciente, 
contrastando fortemente os efeitos negativos pouco atraentes com os 
benefícios que a afirmação deve render; ou o terapeuta poderá se recusar 
a ver o paciente até que este possa registrar alguma ação. Uma outra 
possibilidade é o ensaio comportamental.
TREIN O A FIR M A T IVO 107
Fig. 3. Inter-relações entre categorias assertivas, hostis e afetuosas do comporta­
mento. (Cortesia do Grapbic Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric 
Institute, Filadélfia.}
"RELACIONAMENTO" ("LIFEMANSHIP")
Existem circunstâncias em que a afirmação direta é inadequada, mas 
em que é, não obstante, desejável que o paciente adquira algum tipo 
de controle. Por exemplo, não é geralmente aconselhável que um empre­
gado dê ao seu empregador “aquilo que ele acha”. É então necessário 
o uso de táticas mais sutis. Estas são às vezes sugeridas por um conheci­
mento especial das fraquezas da outra pessoa, mas também existem possi­
bilidades que podem ser aplicadas em quase qualquer pessoa — afirmações 
que automaticamente colocam o interlocutor numa desvantagem, sem 
revelar uma intenção agressiva por parte de quem fala. Um exemplo 
muito usado é "Há algo errado? Você não parece ser o mesmo hoje.”
Uma grande variedade de exemplos engenhosos de comportamentos 
deste tipo aparece numa série de pequenos livros de autoria do escritor 
britânico, Stephen Potter, que selrefere a eles como os macetes do Rela­
cionamento. Embora o objetivo de Potter seja o humor e não a psicote- 
rapia, há muita coisa que um psicoterapeuta pode usar. Por exemplo, 
Potter descreve como um dia ele e o Professor Joad jogavam tênis contra 
dois estudantes da Universidade de Oxford — dois jovens ótimos e corre­
tos. O primeiro saque dado por um dos estudantes, dirigido a Joad, foi 
um ponto obtido, do qual Joad nem sequer se aproximou. Ele então
108 PR Á TICA DA TE R A P IA COM PORTAM ENTAL
dirigiu um saque a Potter com o mesmo resultado. No saque posterior, 
Joad apenas conseguiu atingir com a armação de madeira a bola, que 
voou sobre a rede resvalando no campo do estudante. Então, à medida 
que o estudante atravessava o campo para devolver o golpe de miseri­
córdia, Joad gritou, "A bola foi dentro ou fora?" O estudante respondeu, 
"Sinto muito, pensei que ela saíra. Devemos repetir a jogada?" "Não, 
não," disse Joad, "está tudo bem, mas no futuro você deverá declarar 
se a bola saiu ou não." Esta ligeira sugestão de um comportamento pouco 
esportivo foi suficientemente desconcertante para arruinar gradativamente 
o desempenho dos estudantes e fazê-los perderem o jogo!
ENSAIO COMPORTAMENTALEsta técnica foi originalmente chamada de "psicodrama comporta- 
mental" (Wolpe, 1958). Ela consiste numa atuação em pequenos inter­
câmbios entre o terapeuta e o paciente, em,estruturas da vida do paciente. 
O paciente representa a si mesmo, e o terapeuta alguém ante quem o 
paciente fica impropriamente ansioso e inibido. O terapeuta começa com 
uma observação, geralmente opositiva, que a outra pessoa faria, e o 
paciente responde como se a situação fosse "r e a l S u a resposta inicial 
será geralmente hesitante, defensiva, e tímida. O terapeuta sugere então 
uma resposta mais apropriada; e a representação começa novamente, 
revisada. A seqüência poderá ser repetida diversas vezes até que o tera­
peuta esteja satisfeito pelo fato da expressão vocal do paciente ter sido 
adequadamente remodelada. É necessário se levar em conta não apenas 
as palavras que o paciente usa, como também o volume, a firmeza, a 
expressividade de sua voz, e a apropriabilidade de seus movimentos cor­
póreos. (Para o propósito mencionado por último, a Unidade de Terapia 
Comportamental fez recentemente bom uso da modelagem do compor­
tamento por uma atriz bem treinada). O objetivo dessa modelagem e 
ensaio é freqüentemente uma preparação efetiva para o paciente lidar 
com seu "adversário” real, de forma tal que a ansiedade que o segundo 
eliciar possa ser reciprocamente inibida, e o hábito motor assertivo esta­
belecido.
O Caso 4 é um exemplo típico da modelagem feita durante o ensaio 
comportamental, extraído de um estudo (Wolpe, 1970). A paciente 
vinha se lamentando por ter sido injustamente criticada por seu pai e 
desejava retificar a questão.
TREINO A FIR M A TIVO 109
TERAPEUTA: Bem, façamos uma experiência. Vamos representar 
essa situação. Suponhamos que você vá adiante e faça de conta que eu 
sou seu pai e diga o que pensa que gostaria de dizer para ele.
PACIENTE: Quanto à outra noite, gostaria de dizer que penso que 
você foi excepcionalmente injusto, supondo que eu não quisesse apro­
ximar-me e que eu fui aquela que foi injusta ou a vilã, porque não me 
aproximava para fazer a família feliz. A família não tem sido realmente 
uma família há muitos anos ef pensando bem, a família não representa 
muito para mim. Eu ficaria muito feliz se passasse o Natal sozinha. E então 
ele provavelmente diria: "Bem, vá adiante e faça isso."
TERAPEUTA: Espere um minuto. Não importa. Não se preocupe 
com ele. Eu sou ele, portanto não ponha as palavras na minha boca. 
Além disso, em geral eu gostaria de corrigir sua aproximação. Você está 
fazendo a coisa de uma maneira que a deixa muito vulnerável. Antes de 
mais nada, é muito insatisfatório você se queixar de que uma pessoa é 
injusta, porque se fizer isso estará realmente de alguma forma se colocando 
à mercê dela. Uma linha melhor de aproximação seria: "Quero dizer-lhe 
que você não tinha o direito de supor, na outra noite, que eu não tinha 
nenhuma intenção de vir para o Natal. Sabe muito bem que sempre vim. 
Você me acusou de falta de sentimentos. Tenho bastante sentimento, 
e talvez até demais. Seu ataque foi totalmente injustificado." Ao dizer 
isto, você não estará pedindo por justiça ou imparcialidade, está simples­
mente afirmando que sentiu que o comportamento dele é errado. Agora, 
acha que conseguiria refazê-lo em algum estilo?
PACIENTE: Muito bem. Eu gostaria de ajustar algumas coisas - 
é sobre seu telefonema na outra noite. Quando me telefonou, eu simples­
mente não pude pensar sobre isso imediatamente. Fui tomada de surpresa, 
mas estive pensando sobre isso e penso que gostaria de dizer uma ou duas 
coisas.
TERAPEUTA: Penso que devo interrompê-la novamente. Você 
começou muito bem, mas quando começa a explicar porque não disse 
isso na outra noite, a sua posição é enfraquecida. Por exemplo, isso pode 
tentá-lo a dizer, "Sim, isso é muito seu, não é? Você nunca responde na 
hora certa. Teve que se lastimar durante 3 dias antes que pudesse dizer 
alguma coisa.” Ele poderia ter dito algo semelhante. Mas, de qualquer 
forma, essa é uma firmação de um derrotado, e nós não queremos isso.
PACIENTE: Certo. Quanto a seu chamado na outra noite, eu não 
tinha desistido inteiramente da idéia de passar o Natal com você e mamãe. 
Eu fazia o que achava que era melhor de acordo com o que compreendi 
da conversação que tive com mamãe. Senti que mamãe queria que eu
P R Á TICA DA TE R A P IA COM PORTAM ENTAL
passasse o Natal com vovó e vovô na ceia de Natal, e eu desejava estar nos 
dois lugares, mas achei que teria que dirigir muito.
TERAPEUTA: Sinto muito, mas devo interrompê-la novamente. 
Como vê, você está se explicando. Está dando uma espécie de desculpa. 
Na verdade, a parte importante desta conversação é salientar o ponto de 
que não foi correto por parte dele precipitar-se em censuras que suben­
tendiam que você tinha decidido a não ir.
PACIENTE: Que tal: Não penso que foi certo telefonar-me na outra 
noite, e dizer o que disse, porque não penso que tinha os fatos esclarecidos 
por mamãe. Penso que deveria ter averiguado com ela primeiro, assim 
tendo certeza que compreendia os fatos. Eu tinha conversado com mamãe 
antes, e senti que era isto que tínhamos decidido, e penso que você deveria 
ter averiguado com ela e ter-se assegurado de que, . .
TERAPEUTA: É o bastante, o fato de continuar sugere que não 
está muito confiante. Agora, deixe que ele diga alguma coisa.
Na verdade, bastante descondicionamento de ansiedade freqüente­
mente acontece durante o próprio ensaio comportamentai. Por exemplo, 
uma mulher inteligente de 42 anos de idade tinha tanta ansiedade quanto 
à idéia de molestar as pessoas, que não conseguia ser persuadida a fazer 
inclusive as mais minúsculas exigências a ninguém, exceto às amizades 
mais próximas. No ensaio comportamentai com ela, fiz o papel de uma 
de suas colegas de escritório que mora perto de sua casa, e lhe disse que 
me pedisse uma carona até em casa (que só me afastaria um quarteirão 
de meu caminho). Ela teve dificuldade inclusive em formular esse pedido. 
Dei portanto esta frase para que ela usasse: "Se fôr para casa após o 
trabalho, se incomodaria em me dar uma carona até minha casa?” A sua 
primeira enunciação disto foi muito desajeitada, e ela afirmou que o fato 
de fazê-lo evocara bastante ansiedade (70 suds ver pag. 118). Minha 
resposta foi: "Eu a levarei com prazer.” Com a repetição, ela articulou 
a sentença com maior tranquilidade e expressão, ao passo que o nível 
de sua ansiedade caiu progressivamente. Depois de um total de 8 repe­
tições em duas sessões, cia conseguiu pedir essa carona sem praticamente 
nenhuma ansiedade. Durante as sessões subseqüentes, a distância que 
me tirava de meu caminho aumentava progressivamente. Esses 'ensaios' 
capacitaram confortavelmente a paciente a fazer pedidos razoáveis na 
realidade.
A capacidade de 'simular' o comportamento, para extrair uma mu­
dança terapêutica real, está de acordo com algumas observações sobre 
atores, registradas por Simonov (1967). Especialmente (mas não apenas) 
quando o ator foi treinado pelo método de Stanislavsky (que exige dele
TREINO A FIR M A TIVO
tentar viver cada parte), ele exibe respostas autônomas na direção das 
emoções que está simulando. Simonov afirma: "Os atores foram soli­
citados a pronunciarem certas palavras sob várias condições mental­
mente reproduzíveis. . . As mudanças nas taxas dos batimentos cardí­
acos, registradas enquanto o ator cumpria a tarefa, confirmam que ele 
estivera reproduzindo uma situação emocionalmente colorida, e que 
não copiara entoações anteriormente notadas em outras pessoas, Esta 
conclusão foi confirmada pela comparação com os resultados da análise 
de conversas, em situações naturais.'' Contudo, há diferenças também, 
porque se o ator estiver representando bem, ele recebe um sentimento 
deleitante interpenetrado da ansiedade ou ira que está representando.Um relato detalhado deste trabalho é, infelizmente, disponível apenas 
em forma de manuscrito (Simonov, 1962).
Mais do que quaisquer outros métodos sob a rubrica da terapia 
comportamental, o ensinamento do treino afirmativo tira proveito das 
demonstrações práticas. As nuanças técnicas são mais prontamente 
transmitidas por elas, do que por relatos escritos. Os filmes e gravações de 
fita têm um papel muito útil. Uma fita minha que entre outras coisas 
demonstra o treino afirmativo é o The Case of Mrs. Schmidt (1964).3
Dois filmes sobre a terapia comportamental que têm seções que 
demonstram o treino afirmativo são o Behavior Therapy Demonstration,4 
e o Behavior Therapy In A Case Of Overdependency.5
NOTAS
(1) Trabalhar diligentemente nas auto-verbalizações ilógicas'' Jo paciente, que 
Ellis (1958) concebe como a causa do comportamento neurótico, é a 
essência de sua "psicoterapia racional-emotiva". Esse tipo de coisa pode ser 
suficiente apenas nas neuroses baseadas em concepções errôneas. Ellis não 
fornece dados em contrário, Os dados satisfatórios levariam em conta os 
processos não específicos que valem para todas as psicoterapias. É interes­
sante que Ellis (1970) tenha acrescentado instruções assertivas ao seu 
tratamento.
(2) Se a asserção resultar dessas intervenções, isso poderá ser encarado comporta- 
mentísticamente como devido a uma adição duma tendência de ação já 
presente (protestar, por exemplo) àquela que á acrescentada pela atitude e 
palavras do terapeuta.
(3) Publicado pela Consellor Recordings, Nashville, Tenn,
(4) Encontrado no Psychological Cinema Register, Penn State University, 
University Park, Penna.
(5) Encontrado no Behavior Therapy Presentation, Eastern Pennsylvania Psychia­
tr ic Institu te, Philadelphia, Penaa.
capítulo 6
INTRODUÇÃO
A dessensibilização sistemática é um dos diversos métodos para 
derrubar hábitos neuróticos de resposta de ansiedade gradativa mente, 
segundo o modelo da terapia de neuroses experimentais. Um estado 
fisiológico inibitório de ansiedade induzido no paciente, . . .através do 
relaxamento muscular, é então exposto a um estímulo fraco de eliciação 
da ansiedade. A exposição é repetida até que o estímulo perca comple­
tamente a sua capacidade de eliciar a ansiedade. Então, estímulos progres­
sivamente 'mais fortes' são introduzidos e igualmente tratados. Este 
método nos deu o poder de superar muitos hábitos neuróticos, muitas 
vezes em pouco tempo. O terapeuta foi capacitado a tratar estes hábitos 
em qualquer ordem que escolher, e até o ponto que escolher.
0 emprego de uma emoção neutralizante para superar um hábito 
emocional indesejável passo a passo, tem seu precedente num método 
antiquíssimo: uma criança é gradativamente acostumada a situações que 
teme, expondo-a a pequenas doses daquilo que teme em circunstâncias 
em que outras emoções também estejam presentes. Por exemplo, se a 
criança temer a barba preta de uma visita, ela provavelmente não fará 
oposição a ela se houver eventos descondicionadores que possam ocorrer 
se se sentar no colo do pai enquanto este conversa com o visitante. Ela
A dessensibilização 
sistemática
D ESSEN SIBILIZA ÇÃ O SISTEM Á TICA 11}3
poderá inicialmente olhar intermitentemente de relance para a barba, 
cuja eliciação de ansiedade ocorre sobre um fundo de respostas afetuosas 
g agradáveis quanto ao pai. As pequenas eliciações de medo são presumi­
velmente inibidas, e, gradativamente, à medida que o medo diminui, 
a criança passa a suportar olhares mais prolongados em direção à barba.
Além de serem agentes inadvertidos de tal terapia espontânea, os 
pais muitas vezes tratam 'instintivamente' dos temores estabelecidos 
em suas crianças de uma maneira essencialmente semelhante (de uma 
maneira deliberada e razoavelmente sistemática). Quando uma criança 
tem medo de se banhar no mar, primeiramente um dos pais a levará pela 
mão até bem próximo das ondas que se aproximam e a erguerá quando 
vier uma onda; então, quando a criança se acostumar com isso, será enco­
rajada a mergulhar um de seus pés na água, depois o tornozelo, e assim 
por diante. Conquistando seu temor gradativamente, a criança aventual- 
mente será capaz de brincar no mar com prazer. Isto é muito semelhante 
às rotinas seguidas nas soçiedades primitivas para preparar indivíduos 
para suportarem os ordálios cerimoniais; e em nossa sociedade, no treino 
de alpinistas e artistas trapezistas. O primeiro exemplo conhecido do uso 
deliberado de respostas contra-a gentes para superar ansiedades neuróticas 
num estilo gradativo, fot o uso da alimentação para superar as fobias 
de crianças, no trabalho de Mary Cover Jones (1924), descrito no Capí­
tulo I.
A BASE FORMAL DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
A técnica da dessensibilização sistemática teve as suas origens 
formais no laboratório experimental (Wolpe, 1948, 1952, 1958). Tendo 
produzido neuroses experimentais em gatos confinados numa pequena 
gaiola (como descrito no Capítulo I), administrando-lhes choques de 
alta voltagem e baixa amperagem, verifiquei que as respostas neuróticas 
de ansiedade quanto à gaiola, a estímulos relacionados e a um estímulo 
auditivo que tinha precedido os choques eram extremamente resistentes 
ao processo normal de extinção. Nem a exposição prolongada e nem 
a exposição repetida dos animais ao ambiente da gaiola levou ao decrés­
cimo da intensidade das respostas de ansiedade, embora, os animais 
jamais tivessem tomado choques novamente. Esta falha quanto à extinção 
é, logicamente, também encontrada regularmente nas neuroses do homem. 
Os animais, embora famintos, não conseguiram ser tentados a comerem 
alimentos atraentes espalhados na gaiola experimental. Em outras palavras.
P R Á T I C A DA T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L
a ansiedade produziu total inibição de resposta adaptativa tão básica 
como comer, num animal faminto. Parece possível que isso tenha depen­
dido da maior força relativa da ansiedade. Entretanto, os animais demons­
traram menos ansiedade no laboratório experimental e ainda menos nas 
outras salas, de acordo com seu grau de semelhança com o laboratório. 
Parecia razoável oferecer-lhes comida nesses vários íugares em ordem 
descendente. Quando, numa determinada sala, a eliciação de ansiedade 
não era bastante grande para inibir a alimentação, oferecimentos suces­
sivos de alimentos eram aceitos com uma presteza crescente, até que todos 
os sinais de ansiedade retrocederam, A sala próxima em semelhança ao 
laboratório poderia ser então introduzida. Depois de diversas séries de 
passos semelhantes, o comportamento da alimentação foi eventualmente 
restaurado na própria gaiola experimental, e isto tornou possível a total 
eliminação de todos os sinais de ansiedade ali. Em estilo gradativo paralelo, 
a ansiedade foi descondicionada do estímulo auditivo que tinha precedido 
os choques.
Enquanto que essas observações levaram à busca de métodos pelos 
quais os hábitos neuróticos dos humanos poderiam também ser quebrados 
pouco a pouco, elas não sugeriram imediatamente a técnica da dessen­
sibilização sistemática. Esta surgiu de uma sucessão de outras experiências. 
Desde 1947, venho procurando ocasionar mudanças em pacientes fazen­
do-os se comportarem diferentemente em suas situações da vida. A mais 
importante dessas foi a incitação do comportamento afirmativo. Fiquei 
muito encorajado quanto ao uso dessas técnicas pelo aparecimento do 
Conditioned Reflex Therapy de Salter 09 49) e, na verdade, fui movido 
por seu otimismo animado a uma defesa generalizada do comportamento 
auto-expressivo em todos os pacientes. Fui influenciado desta maneira 
pela positividade do relatório de Salter, embora não fosse claro para mim 
como esse tratamento poderia afetar aquelas neuroses em que os estímulos 
coni roladores das respostas neuróticas não eram de forma alguma trazidosàs situações interpessoais em que o comportamento afirmativo fora 
induzido.
Logo se tornou evidente que as neuroses não-interpessoais não 
estavam respondendo ao treino afirmativo comportamental, precisa­
mente como seria de se esperar a partir dos fundamentos teóricos. A 
teoria do condicionamento exige que, para eliminar ou mudar um hábito 
de resposta a um estímulo, esse estímulo esteja presente na situação 
descondicionamento. Tal descondicionamento, como ocorre através 
do atos de afirmação, pode afetar apenas os hábitos de resposta de ansie- 
Jade de estímulos que estão presentes. Se um paciente tiver um temor
D ESSEN SIB ILIZA ÇÃ O SISTEM Á TICA 115
de ficar sozinho, este não será dim inuído pelo comportamento afirmativo 
(principalmente porque a afirmação envolve a presença de outra pessoa). 
Urn benefício ocasional é certamente observado em casos especiais em 
que uma cadeia de outros hábitos poderão ser secundariamente alterados, 
quàndo o temor interpessoal tiver sido dim inuído. De modo geral, con- 
ludo, a afirmação em direção às pessoas é irrelevante onde as respostas 
de ansiedade sejam dadas a conjuntos de estímulos não-pessoa is tais 
como espaços fechados, animais, alturas, a visão de sangue — em resumo, 
todos os estímulos clássicos a respostas fóbicas. Ela também é irrelevante 
quando as respostas de ansiedade são relativas a pessoas a quem a ação 
direta por parte do paciente seria imprópria como por exemplo, onde 
o medo é eliciado pela simples presença de determinadas pessoas, por ser 
o centro de atenção, ou por um sentimento de 'rejeição', tal como uma 
situação social quando parece ao paciente que muito pouca atenção 
lhe é dirigida. Um caso que exemplificou a irrelevância da expressividade 
interpessoal foi o de uma mulher que ficava severamente ansiosa quanto 
a todas manifestações de enfermidade em outras pessoas. Um treino 
bem sucedido de comportamento expressivo falhou em dim inuir a sua 
ansiedade e o caso foi lamentavelmente abandonado como um fracasso. 
Naquela época, não conhecia nenhuma maneira de inibir ansiedades eli- 
dadas por estímulos aos quais nenhuma resposta relevante poderia ser 
proposta è paciente — estímulos que oprimem o paciente 'sem animus'.
Logo depois, tive a felicidade de ter em mãos o Progressive Rela­
xation de Edmund Jacobson (1939). Nele foi descrita uma resposta 
mibidora de ansiedade que não exigia do paciente qualquer tipo de ativi­
dade motora em direção à origem de sua ansiedade. Comecei a dar treinos 
de relaxamento a pacientes a cujas neuroses a afirmação não era aplicável. 
Contudo, um enorme potencial de relaxamento era necessário para inibir 
a ansiedade eliciada por um estímulo fóbico maior na vida real. Conjeturei 
que os pacientes de Jacobson foram capazes de inibir altos níveis de ansie­
dade em virtude de um treino prolongado e assíduo.
Comecei a organizar programas de exposição a estímulos fóbicos 
tjraduados ao vivo para pacientes que tinham adquirido alguma facilidade 
em relaxar, geralmente depois de 6 a 10 sessões. Mas esses programas 
eram muitas vezes difíceis de executar, e comecei portanto a explorar 
a possibilidade de fazer uso de situações imaginárias no lugar das reais. 
Fui agraciado em verificar que as magnitudes da ansiedade experimentada 
dim inuíam progressivamente nas apresentações repetidas de situações 
imaginárias que eram fracamente eliciadoras de ansiedade. Além do mais, 
estímulos imaginários cada vez mais fortes podiam ser despojados em seu
116 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
potencial eliciador de ansiedade, e havia uma transferência do descondi- 
cionamento da ansiedade para situações reais. A princípio, influenciado 
por alguns dos experimentos de Pavlov, apresentei apenas um estímulo 
de qualquer classe a cada sessão, mas as experimentações cautelosas de 
apresentações múltiplas não revelaram quaisquer desvantagens e aumen­
taram gradativamente as possibilidades de acelerar a terapia.
EXPOSIÇÃO GERAL DO PARADIGMA DA DESSENSIBILIZAÇÃO
Os efeitos autônomos que acompanham o relaxamento profundo são 
diametralmente opostos àqueles característicos da ansiedade. Jacobson 
(1939, 1940) há muito demonstrou que a pulsação e a pressão sangüínea 
eram diminuídas pelo relaxamento muscular profundo. Foi posteriormente 
demonstrado (Drvota 1962, Clark 1963, Wolpe, 1964) que a resistência 
da pele diminui e que a respiração torna-se mais lenta e mais regular 
durante o relaxamento. Estudos mais enérgicos têm aparecido recente­
mente. Paul (1969) demonstrou que o relaxamento muscular produz 
efeitos opostos àqueles da ahsieci.ide, nos batimentos cardíacos, índice 
respiratório, e condutância da pele. Efeitos óbvios podem ser obtidos até 
pelas simples instruções quanto ao relaxamento; eles podem ser sensivel­
mente aumentados se as instruções forem dadas numa estrutura hipnó­
tica e, ainda mais significativamente, se forem seguidas pelo treino de 
relaxamento. Van Egeren, Feather, e Hein (1971), num estudo psicofisio- 
lógico elaborado, envolvendo a condutância da pele, batimentos cardíacos, 
amplitude digital do pulso, e índice de respiração, descobriram que os 
sujeitos relaxados demonstravam um decréscimo menor na resistência da 
pele a estímulos fóbicos do que aqueles que não estavam relaxados. 
Esses efeitos autônomos do relaxamento (e a calma subjetiva relacionada) 
não podem ser secundários ao estado relaxado dos músculos. O relaxa­
mento completo ou quase completo induzido por drogas do tipo curare 
pode ser acompanhado por uma ansiedade muito severa. Os efeitos 
calmantes do relaxamento Jacobsoniano parecem ser concomitantes ou 
conseqüências dos esforços que o sujeito faz para diminuir o tom de 
seus músculos.
Um estudo psicofisiológico piloto, feito por Wolpe e Fried (1968), 
fornece evidência de que a resposta galvânica da pele (na medida de 
variabilidade de Lathrop, 1964) demonstra decréscimos durante a dessen­
sibilização que são paralelos aos decréscimos de ansiedade que o paciente 
relata. A Figura 4 demonstra as mudanças rateadas de quatro pacientes,
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 117
0,18 -r 
0,16 “ 
0,14 “
0,12 _
-g 0,10 - 
n
| 0,08 - 
0,06 “ 
0,04 “ 
0,02 “
0 — 
0
Fig. 4. Mostrando os valores lambda para três apresentações da mesma cena, durando 
2 sucessivas sessões de dessensibilização. O diagrama mostra a média dos resultados 
de quatro pacientes diferentes. Náo somente a intensidade das reações diminuiu 
durante cada sessão, mas o decréscimo obtido no ftm da primeira sessão foi mantido 
até o início da segunda sessão.
aos quais cenas fóbicas foram apresentadas três vezes em cada duas sessões. 
O decréscimo de resposta de uma apresentação para outra deve ser obser­
vado, assim como as "economias" entre a Sessão 1 e Sessão 2.
Portanto, não apenas os efeitos do relaxamento são opostos em tipo 
àqueles da ansiedade, como, se contrapostos aos estímulos eliciadores 
de ansiedade, eles diminuem as respostas de ansiedade que esses estí­
mulos são capazes de eliciar. Van Egeren (1970) relata que, com as repe­
tições dos estímulos fóbicos, a magnitude de seus efeitos diminuía progres­
sivamente nos sujeitos relaxados, mas permanecia a mesma naqueles que 
não estavam relaxados. Num estudo não terapêutico, comparando os 
efeitos da apresentação de estímulos hierárquicos, numa maneira de repe­
tição padronizada, a sujeitos relaxados e não relaxados (Wolpe e Flood, 
1970), uma tendência descendente consistente de excitação autônoma, 
tal como medida pela resposta galvânica da pele foi observada através das
O------------- — — O —
—O
1
apresentação da cena
118 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
sessões a respeito de cada estímulo, no caso dos sujeitos relaxados, mas 
não naqueles que não estavam relaxados. Num contexto clínico, Paul 
(1969) demonstrou que a excitação autônoma através de umestímulo 
cansativo decresce com a repetição em função da extensão à qual o relaxa­
mento previamente induzido tem efeitos contrários à ansiedade.
Da mesma forma que nas neuroses de gatds, foi verificado que a 
alimentação pode ser usada para agir contra uma resposta de ansiedade, 
apenas se esta for fraca o bastante; também em seres humanos, os efeitos 
autônomos do relaxamento serão capazes de agir apenas contra respostas 
de ansiedade relativamente fracas.
Verifiquei muitas vezes que um estímulo eliciando uma forte 
resposta de ansiedade pode ser apresentado diversas vezes ao paciente 
relaxado, sem que a força da ansiedade diminua nem um pouco. Em 
contraste, se a resposta de ansiedade for fraca, verifica-se que, de uma 
apresentação de estímulo para a outra, a quantidade de ansiedade diminui 
até que finalmente nada resta dela. Essas observações clínicas foram 
impressivamente apoiadas por um experimento animal, admiravelmente 
controlado, feito por Poppen (1970).
Em contraste com o anterior, deve ser notado que algumas obser­
vações recentes, inclusive aquelas de Wolpe e Flood acima mencionadas, 
indicam que o decréscimo de respostas ocorre se estímulos mais fortes 
forem administrados com insistência suficiente. As relações mútuas pos­
síveis com a inundação ainda devem ser exploradas.
O papel do relaxamento da inibição de ansiedade tem sido experi­
mentalmente demonstrado. Trabalhando independentemente, em fobias 
de aranha e cobra respectivamente, Davison (1965) e Rachman (1966) 
verificaram que sujeitos a quem toda a seqüência do procedimento de 
dessensibilização foi aplicada demonstraram significativamente mais 
progresso que aqueles recebendo treino de relaxamento sem apresentações 
de cenas ou outros a quem as cenas foram apresentadas sem o relaxa­
mento. Um estudo recente, apontando na mesma direção foi relatado 
por Farmer e Wright (1971).
Os tradicionalistas aproveitaram a sugestão, feita por Vaiins e Ray 
(1967), de que a base da dessensibilização pode ser, não o recondiciona- 
mento moral, mas a mudança das cognições do sujeito quanto as suas 
reações interiores ao objeto temido. Obviamente, isto não será possível 
se estivermos corretos ao considerarmos os temores neuróticos como 
hábitos condicionados envolvendo os centros emocionais do mesencéfalo, 
uma vez que esses não seriam alterados simplesmente mudando-se as 
associações corticais. Valins e Ray supriram alguns sujeitos com fobias
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 119
por cobras com uma falsa regeneração do índice cardíaco enquanto 
estavam vendo slides de cobras. Em virtude desses sujeitos terem subse­
qüentemente se aproximado mais de uma cobra do que o fez o grupo de 
controle, Valins e Ray concluiram que as cognições quanto à reações 
internas poderiam ser responsáveis pela dessensibilização bem sucedida. 
O estudo deles, todavia, tem uma variedade de debilidades internas (Wolpe, 
1969, 1970). Réplicas recentes e melhor controladas do estudo feitas 
por Sushinsky e Bootzin (1970) e por Kent, Wilson e Nelson (1972} 
deixaram de demonstrar qualquer efeito significativo de manipulação 
cognitiva no comportamento de esquiva ou emocional. Ademais, um 
experimento psicofisiológico feito por Gaupp, Stern, e Galbraith (1972) 
indica que quando g cognição, "Esse estímulo não me afetou interior­
mente", é induzida em relação aos slides de cobras de Valins e Ray, eia 
é verídica em natureza e é baseada na resposta fisiológica reduzida real.
Outra idéia que foi recentemente salientada foi a de que muito do 
efeito da dessensibilização sistemática depende de "instruções terapêu­
ticas" (Leitenberg, e outros, 1969 e Oliveau, e outros, 1969). Nas expe­
riências conduzidas por esses trabalhadores, sujeitos com fobia por cobras, 
que pensavam que estavam sendo dessensibilizados como uma medida 
terapêutica, progrediram significativamente mais que aqueles que foram 
submetidos ao procedimento na crença de que ele era um experimento 
fisiológico, embora o segundo grupo se saísse melhor que o grupo de 
controle. Este contraste entre resultados não foi replicado <por McGlynn, 
Reynolds, e Linder (1971). Relatos da relevância de outros fatores "peri­
féricos" tais como sugestão (como Efram e Mareia, 1967; McGlynn e 
Williams, 1970) e exposição à vida real (Sherman, 1972) têm ultima­
mente aparecido com freqüência crescente. Eles devem ser vistos com 
considerável reserva, uma vez que lidam com temores relativamente 
fracos. Bernstein e Paul (1971) salientaram que, a menos que os temores 
que são a matéria de um experimento tenham a severidade que caracteriza 
as fobias clínicas, eles não podem constituir um verdadeiro análogo das 
últimas.
Uma vez que um estímulo fraco deixou de eliciar qualquer ansie­
dade, é possível apresentar um estímulo um tanto mais forte ao paciente 
totalmente relaxado, e esse estímulo mais forte eliciará agora menos 
ansiedade que o teria feito anteriormente. Apresentações sucessivas levarão 
a quantidade de ansiedade eliciada até zero. Estímulos cada vez mais 
fortes são assim trazidos para dentro da capacidade inibidora da ansiedade 
própria ao relaxamento. Colocando a questão de outra forma, se houver 
dez estímulos que em suas variações em torno de uma única dimensão
12 0 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
estímulos em continuidade
Fig. 5. I lustrando o processo de dessensibilização. Quando a habilidade de A para 
evocar ansiedade declina da unidade 1 a 0, B evoca a unidade 1 no lugar de um 
potencial de 2 unidades; e quando a evocação de H for 0, C evocará 1 unidade; 
e assim por diante.
eliciam num sujeito quantidades de ansiedade que variam de um para dez, 
e se através dos efeitos inibidores do relaxamento a ansiedade eliciada 
pelo estrmulo eliciado uma unidade é reduzida a zero, o estímulo origi­
nalmente evocador de duas unidades de ansiedade constatar-se-á evocar 
apenas uma unidade. Isto é ilustrado pela Figura 5. Assim, um sujeito 
acrofóbico que tem uma unidade de ansiedade produzida ao olhar através 
de uma janela num segundo andar, e duas unidades ao olhar através de 
uma janela num terceiro andar, a redução da quantidade de ansiedade 
do segundo andar para zero teria o efeito de que a quantidade de ansiedade 
eliciada numa janela de um terceiro seria diminuída para uma unidade. 
Então, quando a ansiedade no terceiro andar for zero, haverá apenas 
uma unidade no quarto andar — e assim por diante. (Este relacionamento 
é uma simples função de força.)
É apropriado neste ponto observar que embora tenha sido comum 
referir-se aos estímulos eliciadores de ansiedade mais fracos como “estí­
mulos generalizados", isto não se aplica acuradamente a todos os exem-
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 121
pios. Um estímulo generalizado incorpora alguma medida de um aspecto 
do estímulo condicionado; e a magnitude do aspecto compartilhado é 
a base de um gradiente de generalização (Hull, 1943). Mas, às vezes, 
a eliciação mais fraca de ansiedade é uma função dos estímulos que foram 
condicionados à ansiedade por estarem no caminho para o estímulo 
condicionado central. Esses estímulos no caminho, evidentemente, não 
dependem de sua semelhança ao estímulo condicionado central para 
seu potencial eliciador de ansiedade. A diferença está ilustrada na Figura 6.
Fig. 6. Dois estímulos contínuos: generalização de formas e estímulos no caminho. 
A intensidade de uma resposta de ansiedade pode ser diminuída tanto pela expo­
sição do sujeito à uma forma progressivamente i^ferente da do círculo (forma 5), 
como colocando-o em pontos do percurso progressivamente remotos da forma 5. 
Note que neste último caso a influência de distância é maior com um desenvolvimento 
da proximidade, concordando com a observação de que uma simples função de 
poder está operando nessa dimensão- (Cortesia de Graphic Communications, Eastern 
Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia.)A TÉCNICA DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
Os problemas apresentados pelo paciente são cuidadosamente 
considerados pelo terapeuta antes de decidir-se quanto a técnica em 
particular. Sua primeira tarefa é, geralmente, a de corrigir concepções 
errôneas; e a respeito de alguns temores nada mais poderá ser necessário 
{vide Figura 2). Então, se o comportamento mudado for necessário em 
situações sociais, sexuais e outras, isto será efetuado depois, geralmente 
através do treino afirmativo (Capítulo 5). Se a dessensibilização siste­
mática for indicada, ela será iniciada tão logo quanto possível, e poderá 
ser conduzida paralelamente com quaisquer medidas que possam ter sido
122 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
prescritas para a situação da vida. A técnica envolve quatro estruturas 
separadas de operações:
1. Treino no relaxamento muscular profundo.
2. O estabelecimento do uso da escala de ansiedade subjetiva.
3. A construção das hierarquias de ansiedade.
4. A contraposição do relaxamento aos estímulos eliciadores de 
ansiedade das hiearquías.
1. O treino do relaxamento
0 método de relaxamento ensinado é essencialmente aquele de 
Jacobson (1938), mas a instrução é completada no decorrer de cerca 
de seis entrevistas, em contraste marcante com os esquemas de treino 
muito prolongados de Jacobson. Pede-se ao paciente para praticar em 
casa durante dois períodos de quinze minutos por dia.
Ao introduzir o tópico do relaxamento, eu digo ao paciente (que 
geralmente já recebeu um apanhado geral da natureza da terapia de condi­
cionamento) que o relaxamento é apenas um dos métodos à nossa dispo­
sição para combater a ansiedade. Continuo como se segue:
Mesmo o relaxamento comum que ocorre quando a pessoa se deita, 
muitas vezes produz um notável efeito calmante. Verificou-se que 
há uma relação definida entre a extensão do relaxamento muscular 
e a produção de mudanças emocionais opostas à ansiedade. Vou 
ensinar como relaxar-se bem além do ponto comum, e com a prática 
será capaz de 'ligar' pela vontade efeitos emocionais consideráveis 
de um tipo 'anti-ansiedade'.
Não há nenhuma seqüência estabelecida para o treino dos vários 
grupos de músculos no relaxamento, mas seja qual for a seqüência adotada, 
ela deve ser sistemática. Minha própria prática é a de começar com os 
braços, porque são convenientes para o propósito de demonstração, e 
fáceis de serem verificados. A região da cabeça é a seguinte, porque os 
mais marcantes efeitos inibidores de ansiedade são geralmente obtidos 
por um relaxamento nesse local.
Pede-se ao paciente para agarrar o braço de sua cadeira com uma 
mão para ver se consegue distingüir qualquer diferença qualitativa entre 
as sensações produzidas no antebraço e aquelas em sua mão. Pede-se-lhe 
que dê atenção especial à qualidade da sensação do antebraço porque 
esta é causada pela tensão muscular, em contraste com as sensações de
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 1 2 3
tato e pressão na mão. Pede-se também que ele observe a exata localização 
das tensões do antebraço nas áreas flexoras e extensoras. Depois, o tera­
peuta segura o pulso do paciente e pede-lhe que dobre o braço contra 
esta resistência, deixando-o assim consciente da tensão de seu bíceps. 
Então, instruindo-o no sentido-de esticar o braço contra resistência, ele 
chama atenção para os músculos extensores do braço. O terapeuta pros­
segue dizendo:
Agora vou demonstrar a atividade essencial que está implicada na 
obtenção do relaxamento profundo. Pedir-lhe-ei novamente que 
resista ao meu puxar de seu pulso de forma a endurecer o seu bíceps. 
Quero que observe muito cuidadosamente as sensações nesse mús­
culo. Então pedirei que solte grada ti vãmente à medida que eu 
diminuo a quantidade de força exercida. Repare, enquanto o seu 
antebraço desce, que há uma sensação decrescente no bíceps. Repare 
também que o soltar é uma atividade, mas de uma espécie negativa 
— é uma "descontração" do músculo. A/o devido tempo, seu ante­
braço virá a repousar sobre o braço dá cadeira, e poderá então 
pensar que já foi o mais longe possível — que o^relaxamento está 
completo. Mas embora o bíceps esteja de fato parcialmente e talvez 
a maior parte relaxado, um certo número de suas fibras ainda 
estarão, na verdade, contraídas. Portanto continuarei dizendo: 
"Continue soltando. Tente estender a atividade que ocorreu no 
bíceps enquanto seu antebraço descia. " É a ação de relaxar essas 
fibras adicionais que produzirá os efeitos emocionais que desejamos. 
Tentemos fazer isto, e vejamos o que acontece.
0 terapeuta, então, segura o pulso do paciente durante um segundo 
e fhe pede que entese, e então gradativamente relaxe, o bíceps. Quando 
o antebraço estiver próximo ao braço da cadeira, o terapeuta solta o 
pulso, permitindo que o paciente complete o movimento por si. Ele 
então o exorta a “continuar soltando", a "tentar ir cada vez mais adiante 
na direção negativa", a "tentar ir além daquele que parece ser o ponto 
mais distante."
Depois do paciente indicar que entendeu tudo o que é necessário, 
pede-se a ele que coloque ambas as mãos confortavelmente sobre o colo 
e tente relaxar todos os seus músculos de ambos os braços por alguns 
minutos. Ele deve comunicar quaisquer sensações novas que possa sentir. 
As comuns são formigamento, dormência, ou calor, especialmente nas 
mãos. Depois de alguns minutos o terapeuta apalpa os músculos relaxados.
124 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
Com a prática ele aprende a julgar entre os diversos graus de tensão mus­
cular.
A maioria dos pacientes tem um sucesso um tanto limitado, quando 
tenta relaxar pela primeira vez, mas eles devem ser assegurados de que 
um bom relaxamento é uma questão de prática, e ao passo que inicial­
mente com vinte minutos de relaxamento poderá obter-se não mais que 
um relaxamento parcial de um braço, será eventualmente possível relaxar 
todo o corpo numa questão de um minuto ou dois. Contudo, existem 
alguns indivíduos afortunados que, desde a primeira tentativa, experi­
mentam um relaxamento profundo, como se fosse irradiando dos braços, 
e acompanhado por efeito0 gerais, como a calma, sonolência ou calor.
Habitualmente, inicio a segunda lição de relaxamento dizendo 
ao paciente que, do ponto de vista emocional, os mais importantes mús­
culos do corpo estão situados na cabeça ou próximos a ela e que, portanto, 
lidaremos com essa área primeiro. Nós começamos com os músculos da 
face, demonstrando as tensões produzidas ao contrair os músculos da 
fronte. Esses músculos se prestam a uma demonstração de caráter do 
relaxamento progressivo. O terapeuta ergue simultaneamente o grupo 
de músculos que franze as sobrancelhas muito intensamente, indicando 
de passagem que foi assim produzida uma expressão ansiosa. Ele então 
diz: "Vou relaxar estes músculos de forma controlada para lhe dar o 
sentimento da forma gradativa que os decréscimos de tensão ocorrem 
durante as tentativas de relaxamento profundo, embora no próprio rela­
xamento, os passos sejam geralmente muito menos rápidos que na minha 
demonstração." Os músculos são então relaxados como afirmei, dando 
um passo a cada cinco segundos até que, após cerca de meia dúzia de 
passos, nenhuma outra mudança seja evidente; porém é enfatizado ao 
paciente que o relaxamento continua e que esse relaxamento ''sob a 
superfície'' é a parte que importa para a produção dos efeitos emocionais 
desejados. Fala-se então ao paciente para contrair os seus próprios mús­
culos da fronte e lhe são dados cerca de dez minutos para relaxá-los 
o tanto que puder. Os pacientes registram espontaneamente a ocorrência 
da “regeneração do relaxamento" em suas frontes, que eles podem sentir 
como que formigando, ou "uma sensação de grossura, como se minha 
pele fosse feita de couro.” Essas sensações são como uma regra indicadoras 
de um grau de relaxamento além do nível normaldo tono muscular.
Esta lição geralmente conclui dirigindo-se a atenção aos músculos 
da região do nariz, fazendo-se o paciente franzir o nariz; e aos músculos 
em volta da boca, fazendo-o enrugar os lábios e então sorrir. Todos esses 
músculos estão agora relaxados.
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 125
Na terceira lição pede-se ao paciente para cerrar os seus dentes, 
retesando assim seus músculos masseteres e temporais. A posição dos 
lábios é um importante indicador do relaxamento dos músculos da masti­
gação. Quando estes estão relaxados, os lábios ficam entreabertos alguns 
milímetros. Os masseteres não podem estar relaxados se a boca for 
mantida resolutamente fechada. Naturalmente, isto não quer dizer que 
uma boca aberta seja prova de relaxamento.
Na mesma lição, também introduzo os músculos da língua. Estes 
podem ser sentidos contraindo-se o soalho da boca, quando o paciente 
pressiona a ponta da língua firmemente contra a parte posterior de seus 
dentes incisivos inferiores. 0 relaxamento dos músculos da língua poderá 
produzir sensações locais, como um formigamento ou uma sensação 
de dilatação desse órgão.
Pacientes que tém tensões especiais na região do pescoço agora 
aprendem a relaxar os músculos faríngeos — que podem ser sentidos 
antecipadamente pelo ato de preparar para limpar a garganta. Outros 
músculos que recebem antenção apenas para propósitos especiais, são 
aqueles do globo ocular (que são primeiramente contraídos individual­
mente voltando-se os olhos sucessivamente para a esquerda, direita, para 
cima e para baixo), o grupo infrahióide (que o paciente pode sentir ten­
tando abrir as suas mandíbulas contra uma resistência).
A quarta lição trata do pescoço e ombros. 0 principal objetivo 
no pescoço são os músculos posteriores que normalmente mantêm a 
postura ereta da cabeça. Muitas pessoas ficam conscientes deles concen­
trando-se simplesmente nas sensações da parte posterior do pescoço.
Quando elas relaxam esses músculos a cabeça pende para diante, mas 
por ser incompleto o relaxamento no indivíduo sem prática, a pressão 
é impostanas fibras musculares que ainda estão contraídas, e o descon­
forto, e reparar mesmo a dor, são freqüentemente sentidos. Como 
Jacobson acentuou, a prática persistente, quando ignorando os descon- 
fortos leva a uma submissão progressiva esses músculos, e geralmente no 
prazo de uma semana aproximadamente o paciente verifica que o seu pes­
coço fica bem embora seu queixo pressione o esterno. Aqueles que sentem [SS;
muito desconforto em inclinar a cabeça demais, são instruídos no sentido 
de relaxarem o músculo do pescoço com a parte posterior da cabeça 
encostada numa cadeira de encosto alto.
As tensões dos músculos do ombro são demonstradas seguindo-se 
a seguinte rotina: o deltóide é contraído abduzindo o braço até uma 
posição horizontal, os músculos lateriais do pescoço prosseguindo este 
movimento até a altura do ouvido, os grupos posumerários e escápulo-
126 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
-espinhais movendo o braço na horizontal para trás, e os peitorais moven­
do-se para diante através do tórax. Ao relaxar estes músculos, o paciente 
é orientado no sentido de observar a sua unidade funcional com aqueles 
do braço.
A quinta lição de relaxamento lida com os músculos das costas, 
abdômem e tórax. O procedimento referente às primeiras duas áreas 
segue o padrão habitual. Os músculos das costas são contraídos arcando 
para trás a espinha. Os músculos abdominais são retesados como que 
na antecipação de um soco na barriga; depois de contraí-los o paciente 
os relaxa o mais que puder. Os músculos torácicos, ou, mais precisamente, 
os músculos da respiração, estão necessariamente numa categoria dife­
rente, pois a inibição total da respiração não é uma empresa que se deva 
tentar promover) Mas o ritmo respiratório pode muitas vezes ser usado 
para aumentar o relaxamento. A atenção à musculatura durante algumas 
respirações razoavelmente profundas logo revela que, enquanto que 
algum efeito é envolvido durante a inalação, a respiração é essencialmente 
uma "soltura". Alguns pacientes acham muito útil coordenar o relaxa­
mento de vários outros músculos com o relaxamento autônomo dos 
músculos respiratórios que acontece com a exalçção durante a respiração 
normal.
Ao tornar os pacientes cientes dos músculos dos membros inferiores 
a serem relaxados, durante a sexta lição, iniciar pelos pés, e trabalhar 
para cima. Os flexores dos artelhos são sentidos dobrando-se os dedos 
do pé dentro do sapato; os músculos da barriga da perna colocando-se 
algum peso sobre os dedos do pé; os músculos peroneais e o tibial anterior 
flexionando o dorso do pé; o quadríceps femoris esticando a perna; 
os tendões do jarrete tentanto flexionar o joelho contra uma resistência; 
os adutores da coxa por adução contra a pressão da mão no lado interior 
do joelho; e os abdutores {que incluem alguns dos músculos glúteos) 
por abdução contra pressão. Todos esses músculos são o tópico da se.:*a 
lição, e deve-se dar tempo ao paciente para relaxá-los.
A determinação da capacidade do paciente se relaxar depende 
parcialmente de seu relato de um grau de calma que o relaxamento lhe 
traz, e parcialmente das impressões obtidas ao observá-lo. Pela segunda 
ou terceira lição, muitos pacienteis registram calma, tranqüilidade, ou 
sonolência. Poucos experimentam pouca ou nenhuma mudança. É uma 
vantagem se ter indicadores objetivos do relaxamento. Jacobson (1939, 
1964) tem usado o eletromiograma, mas principalmente como medida 
corroborativa. Recentemente, tornaram-se disponíveis equipamentos 
mais convenientes que traduzem os potenciais do músculo para sinais
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÃTICA- 127
«luditívos cujos acmes caem à medida que a tensão diminui (Budzinski, 
Stoyva, e Adier, 1970}. Isto também facilita o relaxamento, fornecendo 
icgoneração ao paciente. Felizmente, os relatos dos pacientes geralmente 
servem como um guia suficientemente seguro de seus estados emocionais, 
especialmente com a ajuda da escala de ansiedade subjetiva. Muitos deles, 
especialmente aqueles que começam com pouca ou nenhuma ansiedade 
(Mn progresso, relatam uma sensação positiva de calma somente após uma 
ou duas sessões de treino de relaxamento. Alguns indivíduos afortunados 
parecem possuir uma espécie de 2ona de radiação de relaxamento (geral­
mente nos braços ou no rosto), de onde o relaxamento se espalha para 
outras regiões quando a zona de radiação está relaxada.
2. A construção de hierarquias
Uma hierarquia de ansiedade é uma lista de estímulos sobre um 
tema, ordenada de acordo com a quantidade de ansiedade que eliciam. 
Minha própria experiência tem sido sempre a de colocar o estímulo que 
elida a maior quantidade de ansiedade no alto da lista. Às vezes, a cons­
trução de uma hierarquia é coisa fácil; os temas são claros e a ordem de 
classificação dos estímulos é óbvia. Em outros casos, ela pode ser muito 
difícil. O Caso 31 no Capítulo 14 ilustra quão complicada pode ser a 
questão da construção de uma hierarquia,
O tema, ou a essência comum de uma neurose é geralmente derivado 
de situações de estímulos perturbadores extrínsecos ao paciente: como 
íiranhas ou censuras; mas, às vezes, a essência subsiste em estímulos produ­
zidos por respostas. Uma variedade de situações de estímulos fisicamente 
incompatíveis poderá induzir uma resposta comum. Por exemplo, um 
caso de claustrofobia (Wolpe, 1961) tinha o mesmo tipo de sensação 
de cilada se tivesse esmalte irremovível em suas unhas ou quando usava 
um anel apertado como quando ficava fisicamente confinada. Tal "comu­
nidade” de respostas é a base da generalização secundária (Hull, 1943, 
p. 191).
A construção das hierarquias geralmente começa por volta da mesma 
época do treino de relaxamento, e está sujeita a alterações ou adições 
em qualquer época. É importante notar quetanto a reunião dos dados 
como a sua organização subseqüente são feitos em forma de conversação 
comum e não sob relaxamento, uma vez que as reações habituais do 
paciente a estímulos são aquelas que o terapeuta precisa conhecer.
Os dados primários dfe onde as hierarquias são construídas vêm 
de quatro origens principais: (a) o histórico do paciente (ver Cap. III);
128 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
{b) reações ao Questionário Willoughby, que revela ansiedades principal­
mente em contextos interpessoais; (c) um Inventário de Temores1 {Wolpe 
& Lang, 1964) (vide Apêndice 3) e (d) investigações especiais em todas 
as situações possíveis em que o paciente sente ansiedade imprópria. É 
freqüentemente útil encarregar o paciente da tarefa em casa de relacionar 
todas as situações, pensamentos, ou sentimentos que ele ache pertur­
badores, amedrontadores, embaraçosos, ou de qualquer outra maneira 
aflitivos.
Quando todas as origens identificadas de perturbação neurótica 
tiverem sido relacionadas, o terapeuta as classifica por temas. Geralmente 
há mais de um tema. Na maioria dos casos estes são bastante óbvios, porém 
há muitas exceções. Por exemplo, um receio de ir a cinemas, festas e 
outras situações públicas pode sugerir uma claustrofobia e ainda assim 
ser realmente temor quanto ao escrutínio. Freqüentemente, o temor 
e a esquiva a ocasiões sociais constata-se serem baseados no temor à 
censura ou à rejeição; ou o temor poderá ser uma função da simples 
presença física de pessoas, variando com o número a que o paciente 
é exposto. 0 temor ostensivo a situações sociais por parte de um paciente 
foi na realidade uma resposta de ansiedade condicionada ao odor de 
comida em lugares públicos. Urobom exemplo da importância da identi- 
r ficação correta das origens relevantes de ansiedade pode ser num caso 
anteriormente relatado (Wolpe, 1958, p. 152) onde a impotência de 
um homem foi constatada séT”devída a uma ansiedade não relacionada 
com aualauer aspecto da situação sexual, mas sim à idéia de trauma. 
No contexto de uma tentativa de defloraçao, IPansiedade tinha sido 
condicionada ao ato sexual. Neste caso a estratégia do tratamento foi 
mudada por esta revelação do uso ao vivo da resposta sexual para a dessen­
sibilização sistemática quanto ao dano do tecido.
Não é necessário que o paciente tenha realmente experimentado 
cada situação que deva ser incluída numa hierarquia. A pergunta apresen­
tada é: "Se tivesse que se defrontar com tais e tais situações, sentiria 
ansiedade?" Para responder esta pergunta ele deve imaginar a situação 
em questão, e geralmente é quase tão fácil imaginar um acontecimento 
suposto quanto um que tenha ocorrido. A disposição temporária de 
uma configuração de um estímulo raramente afeta sua resposta. Um 
homem com fobia por cães deverá geralmente sentir tanta ansiedade 
ante a idéia de se encontrar com um buldogue a caminho de casa no dia 
seguinte, quanto sentiria pela lembrança de um encontro verdadeiro 
com esse tipo de cachorro.
A seguinte lista de temores de uma paciente recente será usada
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 129
p«rs ilustrar algumas das dificuldades da construção da hierarquia. 
Elta lista é reproduzida exatamente como a paciente a apresentou:
Lista Primária de Temores
1. Grandes Altitudes 11. Fogo
2. Elevadores 12. Desmaiar
3. Locais Apinhados 13. Cair de Costas
4. Igrejas 14. Injeções
5. Escuro — cinemas, etc. 15. Medicamentos
6. Estar só 16. Medo do desconhecido
7. Relações maritais (gravidez) 17. Perda da razão
8. Caminhar qualquer distância 18. Portas trancadas
9. Morte 19. Passeios num parque de diversão
10. Acidentes 20. Escadarias íngremes
Com a ajuda de alguns esclarecimentos pela paciente os itens foram 
separados em categorias, assim:
A. Acrofobia
1. Grandes altitudes 20. Escadarias íngremes
19. Passeios num parque de diversão
B. Claustrofobia
2. Elevadores 5. Cinemas (fator escuridão)
3. Locais apinhados 18. Portas Trancadas
4. Igrejas
C. Agorafobia
6. Estar só 8. Andar qualquer distanciai (só)
D. Doenças e suas associações
12. Desmaiar 14. Injeções
13. Cair de Costas ' 15. Medicamentos
130 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
E. Temores basicamente Objetivos
7. Relações maritais (gravidez)
9. Morte
10. Acidentes
11. Fogo
16. Medo do desconhecido
17. Perda da razão
Antes de considerar os grupos hierárquicos verdadeiros de A a D, 
aos quais a dessensibilização é relevante, algumas observações devem ser 
feitas quanto ao grupo E. Os temores da paciente quanto à gravidez, 
acidentes, morte e fogo, estiveram todos em contextos nos quais o temor 
poderia ser razoável, mas, em seu caso a apreensão quanto a esses casos 
era um pouco mais que normal. Considerei que isto poderia ser em função 
de um nível geralmente elevado de ansiedade, como muitas vezes se veri­
fica, que provavelmente desapareceria quando as origens maiores de 
ansiedade neurótica fossem removidas pela terapia. O seu temor pelo 
desconhecido estava relacionado à idéia da morte. O medo de perder 
a razão, uma conseqüência de seus sentimentos estranhos e incontroláveis 
que caracterizavam sua neurose, foi superado por uma forte asseveração 
de que a sua condição não era relacionada com a insanidade e que jamais 
poderia levar a ela, asseveração que foi reforçada demonstrando-se que 
a hiperventilação poderia precipitar muitos de seus sintomas. Há alguns 
casos em que todos os temores poderia pertencer ao grupo E, em cujo 
caso, é claro, a dessensibilização não seria relevante; e a parada de pensa­
mento seria a mais importante técnica a ser usada.
Ao examinar os grupos de estímulos de A a D o leitor deve observar 
que os itens são muito vagos e não são suficientemente bem definidos 
para a classificação hierárquica. Na verdade, os itens de cada grupo são 
apenas exemplificações que irão gerar situações estimuladoras especí­
ficas, o suficiente para serem classificadas só depois das comunicações 
ulteriores entre paciente e terapeuta. Mas isto não é muito óbvio. É 
comum entre os recém-chegados à terapia comportamenta! tentarem 
formar tal exemplificação em hierarquias. Recentemente, perguntei 
a um grupo de 25 membros de um curso de terapia comportamental 
(nenhum dos quais tinha anteriormente tratado mais de dois ou três 
pacientes) como procederiam para construir uma hierarquia b í^ d a nos 
cinco itens de claustrofobia do grupo B. A maioria deles se dispunha a 
pedir à paciente para classificar elevadores, igrejas, cinemas, etc., hierar­
quicamente, e para considerar a influência dos fatores modificadores, 
como o tamanho do elevador, como confinados pelos limites da classifi­
cação hierárquica. Mas, na verdade, estes cinco itens foram agrupados
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 1 3 1
soh a claustrofobia, apenas porque expressavam constrição de espaço. 
Indagações ulteriores da paciente demonstraram claramente que a ansie- 
(liide claustrofóbica era uma função inversa do tamanho do espaço 
fijchado, e uma função direta da duração do confinamento. A dessensibi­
lização, conseqüentemente, envolveu duas séries hierárquicas: primeira­
mente, a paciente foi "confinada" durante um espaço de tempo constante 
numa sala progressivamente menor; e, em segundo lugar, ela ficou "con­
finada" numa sala muito pequena (cerca de 1 metro quadrado) por perío­
dos crescentes.
Da mesma forma, no grupo A, acrofobia, cada um dos três itens 
st: refere a toda uma série de situações concretas. Eles não tèm o caráter 
nspecífico que lhes permitiria serem usados na dessensibilização; mas 
particularizando dentro das áreas que cingem, eles forneceram uma série 
di! situações concretas eliciando respostas de diferentes intensidades. 
Indagações posteriores revelaram que as altitudes crescentes eram crescen­
temente temíveis, partindo de cerca de seis metros (ou uma janela de 
um segundo andar); e queem todas as altitudes, o movimento agravava 
o temor. Da mesma forma, o grupo D produziu uma hierarquia relativa­
mente extensa, cujos itens, classificados em ordem descendentes, foram:
1. Sensação de estar prestes a perder a consciência
2. Sensação de cair de costas
3. Tontura acentuada
4. Sensação de leveza na cabeça
5. Tontura moderada
6. Cheiro de éter
7. Tomar uma injeção
8. Taquicardia (a ansiedade aumentando com a rapidez das batidas 
canl íacas)
9. Joelhos bambos
10. A visão de uma seringa preparada para uma injeção
11. A visão de ataduras
Deverá ser observado que os estímulos mais fortes (1 a 5) são todos 
endógenos, que muitos dos fracos são exógenos. 0 que é comum a todos 
é <> sentimento de perigo pessoal.
Em outros casos, além da multiplicidade das hierarquias, encontram- 
se múltiplas "dimensões'"' dentro de uma única hierarquia. Por exemplo, 
numa paciente que tinha reações claustrofóbicas em situações sociais, 
cinco variáveis controlavam a intensidade da reação. As reações eram 
mais fortes:
13 2 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
1. quanto maior o número de pessoas presentes.
2. quanto mais estranhas eram as pessoas.
3. quanto maior a dificuldade no caminho de saída da sala (tanto 
os fatores físicos como a propriedade social sendo relevantes).
4. quanto menor o espaço de tempo após a sua última refeição 
(este fator determinando a medida de um medo de vomitar).
Elas eram mais fracas se ela fossem acompanhada por:
5. pessoas protetoras — marido, mãe ou amizades próximas (em 
ordem decrescente de eficiência).
Às vezes, os problemas mais difíceis da construção da hierarquia 
tornam-se evidentes só depois de terem sido iniciadas as tentativas de 
dessensibilização, e é verificado que o nível da ansiedade não diminui 
após repetidas apresentações das cenas mais fracas contidas nas hierar­
quias, embora o relaxamento seja evidentemente bom. O problema é 
procurar então cenas ainda mais fracas, cujas ansiedades eliciadas possam 
ser inibidas pelo relaxamento do paciente. Em muitos casos, é óbvio o 
lugar onde procurar os itens mais fracos. Por exemplo, numa paciente 
que teve uma hierarquia de ansiedade baseada no tema de solidão, o 
item mais fraco na hierarquia original, estar em casa acompanhada apenas 
por sua filha, constatou-se eliciar mais ansiedade do que seria contro­
lável. Para se obter um ponto de partida mais fraco, tudo o que foi neces­
sário foi acrescentar itens em que ela tinha dois acompanhantes ou mais. 
Porém, não é sempre tão fácil, e o terapeuta poderá ter que usar muito 
do seu engenho para descobrir dimensões manipuláveis.
Por exemplo, seguindo um acidente ocorrido havia três anos, uma 
paciente feminina tinha desenvolvido severas reações de ansiedade à visão 
de automóveis que se aproximavam. O terapeuta tinha sido levado a 
acreditar que a paciente notava os primeiros vislumbres de ansiedade 
quando um carro estava a dois quarteirões de distância, e que a ansiedade 
aumentava gradativamente até a distância de meio quarteirão, e então 
muito mais abruptamente com as aproximações ulteriores. Isto parecia 
prometer um progresso direto, mas, durante a primeira sessão de dessen­
sibilização mesmo uma distância imaginária de dois quarteirões do carro 
eliciava uma ansiedade grande demais para ser inibida pela neutralização 
do relaxamento. Investigações posteriores revelaram que a paciente tinha 
uma ansiedade considerável quanto à própria perspectiva de inclusive 
a menor viagem por carro, uma vez que toda série de por«jbilidades amea­
çadoras já estava presente para ela no momento em que uma viagem se
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 133
tornasse iminente; mas ela não achara esta quantidade de ansiedade digna 
de registro. Como em todos os outros casos, a dessensibilização não 
poderia ser iniciada a menos que a quantidade de "perigo" contida nas 
cenas da hierarquia estivesse sob controle. Portanto, um campo imaginário 
fechado, dois quarteirões quadrados, foi desenhado numa folha de papel. 
0 carro da paciente foi "colocado" num canto do campo e os primeiros 
itens da hierarquia passaram a consistir de uma pessoa de confiança diri­
gindo o seu carro até um ponto indicado em direção.ao carro dela, e então 
a pontos cada vez mais próximos à medida que a paciente progredia. 
O "perigo" ficou assim sempre circunscrito. Isto, e os passos posteriores 
no tratamento do caso são descritos detalhadamente no relato total deste 
caso no Capítulo IV.
Um outro caso em que foi difícil obter estímulos eliciadores de 
ansiedade suficientemente fracos foi o de um paciente com uma fobia 
quanto à morte, cujos itens abrangiam em ordem descendente desde 
cadáveres humanos até procissões fúnebres de cachorros mortos. A apre­
sentação de cenas de cachorros mortos produziu uma ansiedade acentuada 
e não diminuída, mesmo quando elas eram imaginadas a distâncias de 
duzentos ou trezentos metros (onde elas dificilmente seriam discerníveis). 
A solução foi encontrada na utilização de uma dimensão cronológica, 
iniciando com a sentença historicamente incorreta, "Guilherme, o Con­
quistador, foi morto na Batalha de Hastings em 1066."
Um terceiro exemplo se refere a uma mulher que tinha reações 
muito severas quanto à idéia de alguém desmaiando ou "perdendo o 
poder”. O imaginar mesmo o sinal mais trivial de fraqueza, numa pessoa 
ou num animal, produzia mais ansiedade do que seu relaxamento poderia 
agir contra. A primeira cena a ser apresentada com sucesso em sua dessen- 
libilização, deu-se no contexto dela estar sendo conduzida em volta de 
um campus. Seu acompanhante indica uma plataforma e diz, "Foi ali 
que, há cinco anos atrás, um animal recebeu uma injeção que o paralisou 
durante 5 minutos." A dessensibilização posteriormente envolveu primeiro 
á redução do espaço de tempo e então o aumento da duração da paralisia.
Uma questão sempre presente na construção de hierarquias é quanto 
a se os itens constituem uma progressão uniformemente espaçada. Se os 
x Itens forem demasiadamente semelhantes, o tempo será desperdiçado; 
te os itens adjacentes diferirem demais no potencial eliciador de ansiedade, 
o progresso cessará durante a mudança de um menor para um maior. 
0 paciente poderá inclusive ficar mais sensibilizado como resultado de 
ter sido eliciada uma severa ansiedade. (Não está claro porque, mas isto 
dificilmente acontece com estímulos sociais à ansiedade.) Quando uma
134 PRÁTICA OA TERAPIA COMPORTAMENTAL
hierarquia é baseada numa dimensão diretamente mensurável como uma 
distância, uma progressão bem espaçada é relativamente fácil de ser obtida. 
Contudo, esta não é uma função linear. Foi demonstrado (Wolpe, 1963) 
que uma simples função de força está implicada, cujo índice excede a 
unidade em alguns casos e é fracionário em outros. Nas fobias em que 
a ansiedade aumenta com a aproximação do objeto temido, e também 
claustrofobias, pequenas mudanças de distância aumentam em importância 
com a proximidade do objeto. O oposto se aplica à acrofobia e agorafobia. 
Da mesma forma onde o temor é uma função do número de objetos 
temidos, pequenos incrementos são mais potentes em níveis numéricos 
baixos. Mais referências quanto a este tópico serão feitas posteriormente 
(pag. 143-156).
É sempre uma grande vantagem uma hierarquia ser de forma clara­
mente quantificável; e o terapeuta deve por em prática todo esforço 
para obter isto. Muitas vezes, é necessária a utilização de um contexto 
distante do problema do paciente. Por exemplo, no caso de uma mulher 
de 42 anos de idade, com um temor de viajar sozinha com 21 anos de 
duração, tornou-se evidente que o ponto central de sua incapacidade era 
um temor de estar sozinha fora de casa. Teria sido certamente possível 
lidar com isto no contexto da viagem, mas a sua sensibilidade era extrema 
e a solidão seria difícil de quantificar em termos de distância. Foipossível 
obter muito melhor controle de suas reações usando um elevador como 
veículo de sua separação do mundo exterior. Os itens mais fracos da 
hierarquia foram formados num elevador completamente aberto no qual 
subiu um número crescente de pavimentos até 100. Ela então foi "colo­
cada” num elevador que tinha uma única janela de 30 por 30 centímetros, 
e nele foi seguida uma seqüência semelhante. A mesma coisa foi feita num 
elevador cujas dimensões da vigia eram de 23 X 7,5 cms, um elevador 
com uma vigia de 5 X 5 cms, e finalmente um completamente opaco. 
A dessensibilização a esses itens foi acompanhada de um aumento pro­
gressivo em sua capacidade de viajar para longe precisamente porque 
a distância não tinha de, forma alguma figurado na dessensibilização 
até esse ponto. Mas agora uma nova série foi iniciada abrangendo estí­
mulos especiais de ansiedade condicionada pertencentes a viagens de 
diversos tipos,
O problema de determinar diferenças espaçadas com razoável unifor­
midade, é muito mais difícil quando a hierarquia não depende de uma 
dimensão independente exteriormente mensurável quando ela depende 
de uma generalização secundária como por exemplo, uma hierarquia 
baseada em sentimentos de rejeição. Esta, e muitas outras dificuldades
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 135
de quantificação que surgem, não apenas na execução da dessensibilização, 
mas também na psicoterapia em geral, são grandemente auxiliadas pelo 
uso de uma escala subjetiva de ansiedade.
3. Alguns exemplos de hierarquias.
/. Um grupo de hierarquias que er volvem pessoas
Caso 5. A Srta. C. era uma estudante de artes com 24 anos de idade, 
que veio para tratamento porque uma ansiedade acentuada dur inte os 
exames tinha resultado em repetidos insucessos. A investigação revelou 
áreas fóbicas adicionais. As hierarquias são dadas abaixo. Todas elas 
envolvem pessoas, e nenhuma pertence às fobias clássicas. Observe, na série 
de exames, que a ordem hierárquica dos primeiros 5 itens não corresponde 
à ordem temporal. (A Libertação da ansiedade, até os itens mais altos de
cada uma dessas hierarquias, foi conseguida em 17 sessões de dessensibi­
lização, com completa transferência para as situações reais correspon­
dentes. Quatro meses depois, ela passou em seus exames sem ansiedade.)
Hierarquias2
A. Série de Exames
1. A caminho da universidade num dia de exames.
2. 0 processo de responder numa folha de exame.
3. Diante das portas abertas da sala de exames.
4. Aguardando a distribuição das folhas de exame.
5. Co'm a folha de exame voltada para baixo diante de si.
6. A noite antes de um exame.
7. Um dia antes de um exame.
8. Dois dias antes de um exame.
9. Três dias antes de um exame.
10. Quatro dias antes de um exame.
11. Cinco dias antes de um exame.
12. Uma semana antes de um exame.
13. Duas semanas antes de um exame.
14. Um mês antes de um exame.
8. Série de Escrutínio
1. Ser observada trabalhando (especialmente desenhando) por
10 pessoas.
136 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
2. Ser observada trabalhando por seis pessoas.
3. Ser observada trabalhando por três pessoas.
4. Ser observada trabalhando por um perito no campo. (A ansie­
dade começa quando o observador está a 3 metros de distância e 
aumenta à medida que ele se aproxima).
5. Ser observada trabalhando por um não-perito. (A ansiedade 
começa a uma distância de um metro e vinte),
C. Série de Depreciação
1. Um argumento que ela apresenta numa discussão é ignorado pelo
grupo.
2. Ela não é reconhecida por uma pessoa com que se encontrou 
ligeiramente três vezes.
3. A sua mãe diz que ela é egoísta porque não está ajudando na 
casa. (Estudando ao invés).
4. Ela não é reconhecida por uma pessoa com quem se encontrou 
ligeiramente duas vezes.
5. Sua mãe a chama de preguiçosa.
6. Ela não é reconhecida por uma pessoa com quem se encontrou
ligeiramente uma vez.
D. Discórdia entre outras pessoas
1. Sua mãe grita com uma empregada.
2. Sua irmã menor choraminga para a sua mãe.
3. Sua irmã discute com seu pai.
4. Sua mãe grita com sua irmã.
5. Ela vê dois estranhos discutindo.
2, Algumas variantes de hierarquias no tema de doenças e ferimentos
Os exemplos que seguem são dados especialmente para ilustrar 
as diferenças individuais na graduação de reações. Em cada um dos casos, 
houve temor de estímulos tanto exteriores como interiores. Todos os
três precisaram de, e receberam, treino no comportamento afirmativo
somado à dessensibilização.
Caso 6, A Sra. D., de 35 anos de içiade, também era agorafóbica. 
Ela nunca experimentou realmente quaisquer dos eventos da série endó­
gena.
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 137
Estímulos Externos
1. A visão de um acesso.
2. Movimentos convulsivos no braço de outra pessoa.
3. A visão de alguém desmaiando.
4. Um conhecido diz: "Aquele homem no outro lado da rua tem 
alguma forma de insanidade."
5. A palavra "insanidade".
6. A palavra "loucura".
7. Risos parecendo insanos.
8. Um conhecido diz: "Aquele homem no outro lado da rua tem 
um estado de ansiedade."
9. 0 som de um grito (quanto mais próximo mais perturbador).
10. Um homem com uma fratura deitado numa cama com cordas 
e polias atadas à sua perna.
11. Um homem sentado ereto na cama com falta de ar devido à uma 
moléstia cardíaca.
12. Um conhecido diz: "Aquele homem no outro lado da rua é um 
epiléptico.”
13. A visão de um homem sentado ereto na cama com falta de ar 
por causa de uma pneumonia.
14. Um homem andando com uma perna engessada.
15. Um homem com o mal de Parkinson.
16. Um homem com o rosto sangrando em virtude de um corte.
17. Uma pessoa com um tique facial.
Estímulos Endógenos
1. Ter um ataque.
2. Desmaiar.
3. Tremor nas mãos.
Caso 7. Mulher de 32 anos de idade.
Estímulos Externos
1. A visão de uma deformidade física.
2. Alguém com dores (quanto maior a evidência da dor, mais per­
turbadora).
3. A visão de uma hemorragia.
4. A visão de alguém seriamente doente (por exemplo, um ataque 
do coração).
5. Acidentes automobilísticos.
138 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
6. Enfermeiras com uniformes.
7. Cadeiras de roda.
8. Hospitais.
9. Ambulâncias.
Estímulos Endógenos
1. Sensação tensa (explosiva) na cabeça.
2. Pés frios e úmidos.
3. Mãos suadas.
4. Boca seca e incapacidade de engolir.
5. Tontura.
6. Respiração apressada.
7. Taquicardia.
8. Sensação tensa na parte posterior do pescoço.
9. Fraqueza nos joelhos.
10. Estômago roncando.
A Sra. F., de 52 anos de idade, também tinha um severo sistema 
fóbico quanto ao tema de morte.
Estímulos Externos
1. Uma criança com as duas pernas quebradas.
2. Homem caminhando vagarosamente, com falta de ar devido ao 
coração fraco.
3. Homem cego operando um elevador.
4. Uma criança com uma perna quebrada.
5. Um corcunda.
6. Uma pessoa gemendo com dor.
7. Um homem com um pé torto.
8. Um homem com só um braço.
9. Um homem com apenas uma perna.
10. Uma pessoa com a temperatura elevada devido a uma doença 
relativamente pouco perigosa, como uma gripe.
Estímulos Endógenos
1. Extrasístoles
2. Dores agudas no tórax e abdômem.
3. Dores no ombro esquerdo e nas costas,.
4. Dor na parte superior da cabeça.
5. Zumbido no ouvido.
d e s s e n s ib il iz a ç ã o s is t e m á t ic a 139
6. Tremor nas mãos.
7. Dormência ou dor nas pontas dos dedos.
8. Falta de ar após esforço.
9. Dor na mão esquerda (lesão antiga).
Será observado que o material heterogêneo em todas as hierarquias 
anteriores é inevitável. É impossível se abstrair de qualquer uma delas 
um fator comum que possa ser variado quantitativamente. Ele é bastante 
diferente no seguinte exemplo, em que heterogeineidade é supérflua.
1. Num coquetel numa grande universidade, conversando com 
estranhos.
2. Num almoço com amigos.
3. Adentrando uma sala comum de residentes, onde as pessoas 
aolham.
4. Pessoas a olham enquanto está caminhando por uma rua.
5. Lendo na biblioteca, observada por dois homens na mesa oposta.
6. Na biblioteca, consciente de uma garota observando a.
A essência desta hierarquia poderia ter sido formulada mais proveito­
samente como uma função da exposição social numa dimensão numérica 
de uma única estrutura arbitralmente escolhida, por exemplo, na biblio­
teca sendo observada por um número crescente de pessoas. Se eventual­
mente resultasse que as diferentes estruturas adicionassem sua própria 
ansiedade, estas seriam tratadas numa nova hierarquia, em que as pessoas 
presentes poderiam ser mantidas num grande número constante.
Embora a maioria das hierarquias varie numa única dimensão,
Tabela 2 — Hierarquia bidimensional estruturada de acordo com a con­
tagem de suds resultante da interação de pares de fatores.
Tio
Charlie
F iorence Sharon Geraldine
Balconista 
que m al 
conhece
Usa as Pessoas 95 65 70 50 20
Irresponsável 90 75 50 40 20
Egoísta 90 75 40 50 20
Falível 80 60 30 40 10
Preguiçosa 60 50 10 20 0
Desleixada 50 40 20 10 0 '
Inepta 40 30 10 10 0
140 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
existem muitas que incorporam dois ou mais fatores. £ então útil orde- 
ná-los na forma tabelar ilustrada pela Tabela 2, na qual os temores de 
uma mulher, quanto a opiniões negativas de outros, variavam de acordo 
com o adjetivo aplicado a ela e com a pessoa que o aplicava. Deve ser 
observado que a verdadeira ordem hierárquica de impacto das palavras 
varia um pouco de pessoa para pessoa. A maneira costumeira de se tratar 
a$ hierarquias deste tipo é fazer a paciente imaginar-se ouvindo por acaso 
a pessoa citada atribuir uma determinada qualidade a eia, enquanto essa 
pessoa ignora que está sendo ouvida.
3. A escala de ansiedade subjetiva
Sendo o conhecimento da magnitude das respostas de ansiedade 
do paciente a estímulos específicos indispensável à dessensibilização, 
é desejável ter-se maneiras seguras para medi-la.
A escala é apresentada ao paciente endereçando-se a ele como segue: 
"Pense sobre a pior ansiedade que jamais experimentou, ou que consegue 
imaginar-se experimentando, e atribua a isso o número 100. Agora pense 
sobre um estado de absoluta calma e chame isso de zero. Agora tem uma 
escala de ansiedade. Nesta escala, onde se situaria neste momento?"
A maioria dos sujeitos dá um número sem muita hesitação e, com a prá­
tica, passa a ser capaz de indicar seus sentimentos com confiança cres­
cente, de maneira muito mais informativa do que as costumeiras afirma­
ções adjetivas. A unidade é o sud (unidade subjetiva de perturbação).
É possível usar-se a escala para pedir ao paciente que classifique os itens 
da hierarquia de acordo com a quantidade de ansiedade que sentiria se 
fosse exposto a eles. Se as diferenças entre os itens forem semelhantes e, 
falando de modo geral, não maiores do que 5 ou 10 suds, o espaçamento 
pode ser considerado satisfatório. Por outro lado, se houver, por exemplo, 
40 suds para o item 8 e 10 suds para o item 9, haveria uma necessidade 
óbvia de itens intermediários.
3. O procedimento da dessensibilização: neutralização da ansiedade pelo < 
relaxamento
Com esse estágio pronto, pode-.se proceder à dessensibilização 
convencional — o paciente tendo obtido a capacidade de se acalmar pelo 
relaxamento, e o terapeuta tendo estabelecido as hierarquias apropriadas. 
Muitos deles ficam adequadamente calmos quando o treino de relaxa­
mento está na metade ou menos ainda. Enquanto que um programa de
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 141
dessensibilização torna altamente desejável que o paciente atinja um 
sentimento positivo de calma, isto é, uma negativa da ansiedade, isso 
não é obrigatório, e pode-se muito bem ficar satisfeito com zero unidades 
subjetivas de ansiedade. Num número razoável dos que tem níveis conside­
ráveis de ansiedade corrente (seja ou não essa ansiedade difusa — "free- 
-floating"), verificou-se que um substancial rebaixamento do nível - 
digamos, de 50 para 15 suds — poderá conseguir um embasamento de 
ansiedade suficientemente baixo para uma dessensibilização bem suce­
dida. Aparentemente, um "dinamismo" inibidor de ansiedade pode inibir 
pequenas quantidades de ansiedade intercorrente mesmo quando não 
supera inteiramente a ansiedade corrente. Os efeitos da dessensibilização 
são apenas raramente atingíveis com nfveis em excesso de 25 suds; e em 
alguns indivíduos um nível zero é indispensável. É natural se esperar 
por uma passagem terapêutica suave, e tal é geralmente o caso, mas há 
muitas dificuldades que podem obstruir o caminho. Descreverei primeira­
mente a técnica e o decurso característico do processo não-complexo da 
dessensibilização.
A primeira sessão de dessensibilização é introduzida dizendo-se: 
imagine certas cenas. Cada vez que a cena estiver clara em sua- mente, 
indique-o erguendo seu dedo indicador cerca de dois centímetros."
Enquanto o paciente se senta ou deita confortavelmente com seus 
olhos cerrados, o terapeuta procede no sentido de produzir, tão profundo 
quanto possível, um estado de relaxamento pela utilização de palavras 
como as seguintes;
''Agora, todo o seu corpo se torna progressivamente mais pesado, 
e todos os seus músculos se relaxam. Deixe-se ir cada vez mais. 
Nós daremos aos seus músculos atenção individual. Relaxe os 
músculos de sua fronte. (Pausa de 5 a 10 segundos). Relaxe os 
músculos de suas mandíbulas e os de sua língua. {Pausa). Relaxe 
os músculos de seus globos oculares. Quanto mais relaxar, mais 
calmo(a) se tornará. (Pausa) Relaxe os músculos de seu pescoço. 
Deixe todos os músculos de seus ombros se relaxarem. Apenas 
deixe-se ir. (Pausa) Agora relaxe seus braços. (Pausa) Relaxe todos 
os músculos do tronco. (Pausa) Relaxe os músculos de seus membros 
inferiores. Deixe que seus músculos se soltem cada vez mais. Agora 
você se sente muito mais à vontade e confortável."
Na primeira sessão de dessensibilização, que é sempre parcialmente 
exploratória, o terapeuta procura obter alguma regeneração no estado
142 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
do paciente. Ele diz, "Se se sentir completamente calmo(a) — nada faça; 
caso contrário erga o seu dedo indicador esquerdo.” Se o dedo permanecer 
parado, o estágio seguinte poderá ser iniciado; mas se ele for erguido, 
o terapeuta verifica o nível de ansiedade através de outras sindicâncias - 
"Erga o dedo se for mais de 10 suds”, etc. Este tipo de indagação é usado 
porque parece causar muito menos rompimento do relaxamento que a 
palavra.
Se o paciente continuar a ter uma boa quantidade de ansiedade 
apesar de seus melhores esforços de relaxamento direto, diversos arti­
fícios imaginários poderão ser invocados. Os mais comumente usados são:
1. "Imagine que, num dia calmo de verão, está deitado(a) de costas 
sobre a relva macia e observa as nuvens se movendo lentamente 
acima. Observe especialmente os extremos brilhantes das nuvens".
2. "Imagine um ponto de luz intenso e brilhante a cerca de 45 
centímetros de distância diante de você.” (Esta imagem é devida 
a Milton Erickson.)
3. "Imagine que à beira de um rio vê uma folha se movendo irregu­
larmente pelas pequenas ondulações."
Há rotina para se proceder à introdução de cenas durante a primeira 
sessão de dessensibilização. As observações que o terapeuta faz durante 
essa sessão freqüentemente determinam os detalhes de técnicas adequadas 
às necessidades particulares do paciente.
A primeira cena apresentada é neutra, no sentido de que não se 
espera que o paciente tenha qualquer reação ansiosa quanto a ela. Eu 
geralmente uso uma cena de rua. Às vezes, é mais "seguro” fazer com 
que o paciente se imagine sentando-se em sua sala de estar, ou lendo 
um jornal; mas nao há nenhuma garantia quanto à sua segurança, a menos 
que o tema tenha sido antecipadamente explorado. Em certa ocasião,eu costumava empregar uma flor branca contra um fundo preto como 
uma cena de controle padrão, até que um paciente demonstrou consi­
derável ansiedade quanto a isto, devido a uma associação com funerais 
e, como se verificou posteriormente, ele tinha uma neurose quanto à 
morte.
Há duas utilidades para uma cena de controle. Primeiramente, 
ela fornece informação quanto à capacidade geral do paciente visualizar 
um material livre de ansiedade. Segundo, ela permite a procura de certos 
fatores contaminantes: o paciente poderá ter ansiedade quanto ao aban­
dono do controle de si mesmo, ou ansiedade quanto ao "desconhecido”.
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 143
Lm ambos os casos, é apresentada uma ansiedade que não tem relação 
com o objetivo da dessensibilização, e que deve ser tratada para que
ii dessensibilização seja bem sucedida.
Durante muitos anos, o método preferido para introduzir cenas 
loi aquele que descrevi pela primeira vez em detalhes em 1954. Em 
riibumo, pedia-se ao paciente que imaginasse a cena, e então se lhe instruia 
(juo dela desistisse depois de tempo "suficiente" (geralmente de 15 a 20 
M!<jundos). Pediu-se-lhe então que erguesse o dedo se a cena causasse 
nt:m que fosse um mínimo de ansiedade.
Este procedimento tinha a desvantagem de que o terapeuta não 
poderia saber quando realmente começara a visualização. Conseqüente­
mente, poderão existir amplas variações na duração de uma cena de 
uma apresentação para a seguinte. O método a ser aqui descrito é livre 
dfísta desvantagem. Ele tem sido consistentemente usado e ensinado 
na Unidade de Terapia Comportamental desde 1968.
Pede-se ao paciente que imagine uma série de cenas que lhe serão 
descritas. Ele deve erguer seu dedo indicador esquerdo cerca de dois 
emitímetros no momento em que a imagem estiver claramente formada. 
D tinapeuta apresenta então a cena e a deixa permanecer durante exata- 
mmite o tempo que desejar — geralmente de 5 a 7 segundos. Ele a encerra 
tlf/undo: "Pare a cena"; e então pede ao paciente que diga quanto ela 
O perturbou em termos de suds. Depois de algumas sessões, o paciente 
idquire o hábito de dizer o número de suds automaticamente ao término 
én cena. Enquanto que o uso de um relato verbal rompe possivelmente 
0 relaxamento mais que o erguer de um dedo, os efeitos adversos até 
hojo em nenhum caso pareceram importantes. Quaisquer desvantagens 
Ho certamente compensadas pela dispensa da necessidade de permitir 
"tempo suficiente" para estar-se certo de que o paciente visualizou 
fl tíena, a pela regeneração imediata e precisa da quantidade de pertur- 
feiçlu.
De modo a ilustrar o que é tipicamente dito e feito, façamos uso 
00 grupo de quatro hierarquias da Srta. C. (p. 115).
TERAPEUTA: Vou agora pedir que imagine algumas cenas. Deverá 
jffliginá las claramente e elas geralmente interferirão pouco, se muito, 
seu estado de relaxamento. Se, contudo, em qualquer momento 
|intlr-se perturbada ou preocupada e desejar chamar minha atenção, 
poderá fazê-lo. Assim que a cena estiver clara em sua mente, indi- 
'*o erguendo seu dedo indicador esquerdo cerca de dois centímetros. 
llDtiro. desejo que imagine que está numa esquina familiar, numa agra-
144
l
PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMÉNTAL
dável manhã, observando o tráfego passar- Você vê carros, motocicletas, 
caminhões, bicicletas, pessoas, e sinais de tráfego; e ouve os sons associados 
a essas coisas.
Após alguns segundos a paciente ergue seu dedo indicador esquerdo. 
O terapeuta faz uma pausa de cinco segundos.
TERAPEUTA: Pare de imaginar essa cena. Até que ponto ela aumen­
tou seu nível de ansiedade enquanto a imaginou?
SRTA. C.: Não aumentou em nada.
TERAPEUTA: Agora preste novamehte atenção ao seu relaxamento.
Há novamente uma pausa de 20 a 30 segundos.
TERAPEUTA: Agora imagine que está em casa estudando à noite. 
É o dia 20 de Maio, exatamente um mês antes de seus exames.
Depois de cerca de 15 segundos, a Srta. C. ergue seu dedo. Nova­
mente ela é deixada com a cena durante 5 segundos.
TERAPEUTA: Pare a cena. Quanto foi que ela aumentou em sua 
ansiedade?
SRTA. C.: Cercá de 15 unidades.
TERAPEUTA: Agora imagine a cena novamente — um mês antes de 
seus exames.
Nessa segunda apresentação o aumento em ansiedade foi de 5 suds e 
na terceira foi de zero. Os números sucessivos variam tanto com o indi­
víduo como com a cena. Quando o número inicial é maior do que 30, 
a repetição dificilmente a diminuirá. Mas existem exceções. Existem 
também pacientes esporádicos nos quais uma elevação inicial de 10 é por 
demais grande para ser diminuída com a repetição.
Tendo eliminado a primeira cena da hierarquia de exames, eu 
poderia passar para a segunda. Alternativamente, eu poderia testar as 
respostas da Srta. C. em outra área, tal como a hierarquia de discórdia 
da seguinte maneira:
TERAPEUTA: Imagine que está sentada num banco no ponto de 
ônibus e que no outro lado da rua estão dois homens estranhos cujas 
vozes estão elevadas em discussão.
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 145
Esta cena foi apresentada duas vezes, depois que a paciente falou 
sobre sua resposta quanto à última cena, terminei a sessão de dessen­
sibilização.
TERAPEUTA: Relaxe novamente. Agora vou contar até 5 e você 
abrirá seus olhos, sentido-se calma e revigorada.
As respostas desta paciente foram comuns. Uma vez que a visua­
lização estava clara, e havia evidência de um decréscimo de ansiedade com 
cada repetição de uma cena, pareceu provável que prosseguiríamos através 
das quatro hierarquias sem problemas, uma expectativa que os eventos 
posteriores confirmaram.
O procedimento em sessões posteriores decorre de forma muito 
semelhante à primeira, mas há uma tendência para as preliminares levarem 
cada vez menos tempo. Quando se julgar que o paciente está suficiente­
mente relaxado, lhe é informado que serão apresentadas cenas à sua ima­
ginação, e nas primeiras sessões ele é lembrado de que se algo perturbá-lo 
indevidamente, poderá fazer um sinal, erguendo seu dedo indicador. 
A exposição, em especial a exposição prolongada, a uma cena muito 
perturbadora pode aumentar seriamente a sensibilidade fóbica. Se, numa 
sessão anterior, tiver havido uma cena em cujas apresentações a ansiedade 
diminuiu, mas não até zero, essa cena é geralmente a primeira a ser apre­
sentada. Mas, se numa sessão anterior, essa cena tiver deixado de eliciar 
qualquer ansiedade, a próxima cena mais elevada na hierarquia será então 
apresentada. Existem, contudo, alguns pacientes que, embora não havendo 
tido nenhuma ansiedade até o final da cena numa sessão, demonstram 
novamente uma pequena quantidade de ansiedade a essa mesma cena na 
sessão seguinte — uma espécie de "recuperação espontânea" da ansiedade 
A cena deve ser então repetida até que a ansiedade seja inteiramente 
eliminada, antes de se passar para um nível mais alto na hierarquia. Em 
alguns pacientes que exibem este aspecto, a necessidade de retroceder 
pode às vezes ser eliminada por uma superposição de aprendizagem numa 
sessão anterior, isto é, a apresentação de uma cena 2 ou 3 vezes após ter 
deixado de eliciar ansiedade.
Todas as ocorrências relevantes durante a sessão de dessensibilização 
são anotadas numa ficha através de uma anotação concisa. Foi o seguinte
o registro da primeira sessão de dessensibilização da Srta. C.:
D. S. por rei. Cena 1 — ângulo. 2 — estudando em casa um mês 
antes do exame (x3), 3 — dois homens estranhos discutem no lado oposto 
da rua (x2). Mod. decr. lig. 2, 3,2
PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
ÀÍderações quantitativas
Hd uma grande variação entre quantos temas, quantas cenas de cada, 
-.'••'Hv apresentações são dadas numa sessão. Geralmente; até quatro 
arques são trazidas numa sessão individual, e alguns pacientes têm 
<i.' quatro. Très ou quatro apresentações de uma cena são habituais, 
' Ti cie-/ oumais poderão ser necessárias. 0 número total de cenas 
■■■■st.-madas é limiiado principalmente pela disponibilidade de tempo e 
resistência do paciente. De modo geral, ambas essas quantidades 
■^ ntam à rnodida que a terapia prossegue, e eventualmente quase toda 
,trwisiH poderá ser dedicada à dessensibilização para que, embora
i esráçjio primário o total dado numa sessão seja entre oito a dez 
sentaçoes num estágio avançado o número possa aumentar para 30 ou 
mo 50. A duração habitual de uma sessão de dessensibilização é de 
30 minutos. Contudo Wolpin e Pearsall (1965) alegaram ter superado 
Mnenic uma fobia numa única sessão conduzida continuamente
00 minutos.
ivVnbora as generalizações anteriores se apliquem à grande maioria
5.^ ; sentes. existem aiguns indivíduos raros que manifestam uma
< de mesmo uma ansiedade branda eliciada por uma única
• t v. :u aa cena. Ainda assim a ansiedade decresce de sessão para
>' ;.;ri tais indivíduos apenas uma cena deve ser dada em cada sessão,
.-••• t :jr -ça marcada de ansiedade também pode ocorrer em
[■■nr:í:> apos a apresentação de uma cena indevidamente perturbadora,
ndo islo acontece a sessão deve ser suspensa.
A té agora, tem sido um princípio aceito na dessensibilização siste- 
;; í ueiar ;>e apenas fracos estímulos eliciadores de ansiedade.
;i : i isto seja obviamente prudente quando se depende da inibição
para a mudança, esta não é necessariamente sempre a coisa
< ■ ' >mii:a a se fazer. Existem relatos clínicos sugerindo que um 
nais rápido, às vezes, segue maiores passos (Rachman, Comu- 
Pessoal). É concebível que haja algum fator de personalidade 
■ Uiimtne a receptividade à mudança, abrangendo da "dessensibili- 
'tuín extremo à "inundabilidade" em outro.
Á :-juraçao de uma cena é geralmente por volta de 5 a 7 segundos, 
■>críerá Sfii' varinda de acordo com diversas circunstâncias. Ela é 
Emente encerrada se o paciente demonstrar qualquer reação pro- 
'ida. Quando o terapeuta tiver motivo especial para suspeitar que uma 
eliciar uma forte reação, ele a apresenta com cautelosa brevi- 
újra»ite um ou dois segundos. De modo geral, as primeiras apre-
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 147
scmtações de cenas são breves, as posteriores mais longas. Um certo número 
d« pacientes necessita de quinze ou mais segundos para construir uma 
imagem clara de uma cena em sua imaginação. A natureza da cena também 
tem necessariamente um papel de determinar o tempo a ela permitido. 
Uma trovoada leva menos tempo que o proferir de uma palavra.
0 intervalo entre as cenas também varia e é geralmente de dez a 
vinte segundos, mas se o paciente tiver estado mais que ligeiramente 
perturbado pela cena precedente, o intervalo poderá ser prolongado para 
uni minuto ou mais, durante os quais o paciente poderá receber repetidas 
lugestões para ficar calmo, relaxado e tranquilo. Até que o terapeuta 
80 familiarize com os modos de reagir do paciente, ele deve, freqüente­
mente, verificar o nfvel basal de relaxamento entre as cenas. Para este 
propósito a escala de suds é de valor inestimável.
O número de sessões de dessensibilização necessário depende do 
número de apresentações necessário para superar as constelações fóbicas 
do paciente. Os fatores relevantes são o número dessas constelações,
I gravidade de cada uma, e o grau de generalização ou envolvimento de 
«tfmulos relacionados no caso de cada uma. Um paciente poderá recu­
a i ar se em meia dúzia de sessões, um outro poderá precisar de cem ou 
O paciente com fobia de morte, já mencionado na página 133 
tm que uma dimensão temporal teve que ser usada, também tinha duas 
BUtras fobias e necessitou de um total de cerca de cem sessões. Para 
ftmover a fobia de morte teve que ser usado apenas um total de cerca 
i t 2,000 apresentações de cenas.
O espaçamento das sessões não parece importar em demasia. De 
>do geral, as sessões são dadas de 2 a 3 vezes por semana, mas poderão 
leparadas por muitas semanas ou acontecerem diariamente. Alguns 
lentes, vindos de longe, recebem 2 sessões por dia, e às vezes até quatro, 
fti as sessões freqüentes ou amplamente esparsas, há praticamente 
ipre uma correlação próxima entre a extensão à qual a dessensibili- 
ftj foi efetuada e o grau de diminuição das respostas de ansiedade a 
ífliylos reais em áreas fóbicas. Exceto quando a terapia está quase 
minada e nada resta de uma fobia senão umas poucas reações fracas
I poderão ser superadas pela competição de emoções que surgem 
„ntan ca mente no decorrer normal da vida) pouca mudança ocorre, 
de legra, entre as sessões. Num caso de claustrofobia severa um grau 
reante mas incompleto de progresso obtido por uma primeira série 
íêllões permaneceu quase estacionário durante um intervalo de três 
t meio, após o que sessões ulteriores levaram à completa eliminação 
ffibia. A paciente acima mencionada com um temor por carros, que
148 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
teve sessões diárias durante uma semana ou duas a cada 5 semanas apro­
ximadamente, progrediu muito durante as fases de tratamento mas não 
durante as semanas intermediárias. Vide caso 31.
O índice de mudança não é um puro acaso e nem simplesmente 
uma questão individual. Pelo menos no caso da dessensibilização das 
fobias clássicas ele segue leis quantitativas consistentes. Um estudo de 
20 fobias de 13 pacientes (Wolpe, 1963) foi sugerido pela observação 
casual que durante a dessensibilização o número necessário de apresen­
tações de uma cena para levar o nível da ansiedade até zero não é 
uniforme, mas que tende a aumentar ou diminuir à medida que se sobe 
na hirarquia. Foi feita uma tentativa no sentido de estabelecer relações 
quantitativas através de um estudo dessas fobias que variam junto com 
uma dimensão física. Verificou-se que na claustrofobia e naquelas fobias 
em que o paciente se torna mais ansioso com a proximidade crescente do 
objeto temido, a curva acumulada alusiva ao número de apresentações 
de cenas para o progresso terapêutico é uma função positivamente 
acelerada. Nas agorafobias, acrofobias, e aqueles em que a ansiedade 
depende do número de objetos, a curva acumulada é uma função nega­
tivamente acelerada. Nenhuma exceção foi encontrada, como pode ser 
observado pelo estudo das Figuras de 7 a 10, cada uma das quais contém 
as curvas de um grupo em particular. De forma a torná-las comparáveis, 
as curvas foram submetidas a transformações percentis. 0 eixo horizontal 
indica a porcentagem obtida do critério de recuperação, e o eixo vertical 
as apresentações de cenas como uma porcentagem do número total 
empregado para superar toda a hierarquia.
A Figura 11 ilustra que não é a personalidade do paciente mas 
sim o tipo de fobia que determina a formação da curva. As três curvas 
desta figura foram obtidas de uma única paciente. Aquela que exibe 
aceleração negativa (B) representa a dessensibilização da resposta de 
ansiedade a um número crescente: túmulos a 180 metros de distância. 
As curvas positivamente aceleradas pertencem respectivamente a fobias 
de aproximação a um cachorro morto (A) e a um carro parado (C), e são 
notavelmente concordantes.
A análise matemática das curvas revela que com exceção daquela 
para agorafobia Caso A, e a curva C na Fig. 10 (que será comentada 
posterioremente), elas expressam o mesmo tipo de relação funcional 
como foi verificado por Stevens (1957, 1962) relacionando a magnitude 
física de um estímulo à sua intensidade percebida — a "lei psicofísica". 
Esta é uma lei empírica geral pela qual a magnitude psicológica (subjetiva) 
é uma função de força da magnitude do estímulo. Isto significa que para
DESSENSIBILIZAÇÃO SJSTEMÁTICA 149
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15 0 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
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DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
CURVAS DE PORCENTUAL CUM ULATIVO DE UM ÚNICO CAS- ,
A •----------• distância do cachorro morto (metros)
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C ° *> distância do carro (metros)
' Fig. 11
fazer um estímulo parecer duas vezes maior que o outro, a energia 
deve ser aumentada numa proporção fixa, não importando o nível de 
intensidade inicial. A conexão é expressa pela fórmula:
P — kSn
onde P representa a intensidade percebida (magnitude psicológica), S a 
magnitude do estímulq, k é uma constante, e n o expoente da conexão. 
O expoente é determinado empiricamente pela fórmula:
_ log 0,3 
n log 0,5
ondu r é a razão entre a magnitude física de um estímulo dado e a maqn. 
tüde física do estímulo que aparece duas vezes mais forte que o esüVn“1-.; 
d*do
152 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
Visto que as curvas de dessensibilização descrevem este tipo de 
relação funcional, pode-se deduzir que a quantidade de trabalho necessário 
para cada unidade medida de progresso para superar essas fobias, é uma 
função das magnitudes correlatas da resposta antes do tratamento do 
sujeito. O indicador de resposta é aqui a magnitude de resposta autônoma 
e não a magnitude percebida, Para testar esta conclusão, é necessário com­
parar a curva de magnitudes autônomas diretamente medidas em pontos 
diferentes nas hierarquias antes do tratamento, com as curvas da dessen­
sibilização posteriormente obtidas. Nenhuma comparação direta foi 
até agora tentada, mas Lang (1967) verificou que a curva que correlaciona 
a mudança da pulsação á posição hierárquica do estímulo na fobia por 
cobras é muito semelhante às curvas de fobias de proximidade na Fig, 7.
Para muitas curvas, o valor do expoente n foi determinado pela 
fórmula de Stevens (dada acima), o valor de r sendo derivado do ponto 
no eixo x em que y — 50% (0,5). Entre os casos de fobias de proximi­
dade (Fig. 7) o expoente da curva do centro, C, é de cerca de 3,0. Entre 
as fobias que variam de acordo com o número de objetos fóbicos 
(Fig. 8) o valor da curva B2 é de 0,43. A curva do centro, C, no grupo de 
fobias de distância (Fig. 9) lhe é quase idêntica.
Como foi mencionado acima, a curva do grupo de distância não se 
adapta a uma função de força, mas o caso foi incomum naquilo em que 
as distâncias de dessensibilização refletiram na curva abrangida de 18 
metros a 160 quilômetros, é óbvio que a percepção de uma pessoa de uma 
diferença quanto a metros pode variar de forma bastante diferente das 
diferenças entre quilômetros. Foi verificado, ao delinear curvas separadas 
para 0 a 1 e para 1 a 160 quilômetros, que duas curvas de função de força 
foram obtidas, a primeira (0 a 1) sendo semelhante à cúrva teórica 
n = 0,44, e a segunda (1 a 160} correspondendo quase que exatamente à 
curva n = 0,26 (Wolpe, 1963). A curva C na Fig. 8 se ajusta muito melhor 
a uma função exponencial [(P = 76,11 (1 — 0,85°)] que a uma função 
de força, mas permanece próxima bastante da curva de força n — 0,3 
não para constituir uma exceção danosa à regra.
O conhecimento dessas relações quantitativas torna possível pre­
dizer de modo geral a que estágios nos casos esta classe de progresso será 
mais lenta, e, mais especificamente, para calcular, depois que o trata­
mento tiver sido procedido durante tempo bastante para fornecer os 
dados essenciais, quanto tratamento a mais será necessário para superar 
uma determinada fobia. Além do mais, as curvas que caracterizam dife­
rentes dimensões ajudam o terapeuta a decidir quanto a qual dimensão 
trabalhar inicialmente numa hierarquia multidimensional. Por exemplo,
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 15 3
numa mulher que tinha medo de ser vista vomitando o temor crescia 
com o número de testemunhas e com a proximidade. O conhecimento 
de que a curva de número acelera negativamente e que a curva de apro­
ximação positivamente promoveu a apresentação de números crescentes 
em noventa metros. Isto permitiu que a dimensão de número fosse con­
trolada com muito pouco esforço. Assim as numerosas testemunhas 
poderiam ser gradualmente aproximadas. Se a ordem inversa tivesse sido 
adotada, isto finalmente poderia ter significado o trabalho nas seções 
íngremes simultaneamente de ambas as curvas.
Alguns obstáculos e armadilhas
Às vezes, apesar de ter efetuado as preliminares conscienciosamente 
e com aparente sucesso, o terapeuta fica mortificado ao saber que a 
dessensibilização não se está processando de acordo com suas espec- 
tativas. Ou o paciente não experimenta nenhum decréscimo de ansiedade 
apesar das sucessivas apresentações de cenas, ou não registra nenhuma 
melhora em suas reações quanto a situações reais que correspondam ao 
progresso durante as sessões. As variações são tão complexas e sutis que 
nem mesmo a experiência mais extensiva pode fornecer segurança absoluta 
alguma contra os desapontamentos. O que importa é contornar a situação. 
Para fazer isto o terapeuta deve verificar de onde vem sua falha. Os 
motivos habituais são de três tipos e serão discutidos em turnos.
1. Dificuldades no relaxamento
2. Hierarquias enganosas ou irrelevantes
3. Inadequabilidade de imagens
1. Dificuldades no Relaxamento. Quando o relaxamento é inade­
quado, são feitos esforços no sentido de aumentá-lo com doses de mepro- 
bamato, ctorpromazina, ou codeína, ou outro tranquilizante dado uma 
hora antes da entrevista. A droga a ser usada é uma questão de tentativa 
e erro. Quando a ansiedade difusa ("free-floating") impede o relaxamento, 
o uso de misturas de dióxido de carbono-oxigênio, pela técnica de inalação 
única de La Verne é de grande valia, e com alguns pacientes passam a ser 
usadas antes de cada sessão de dessensibilização. As inalações são dadas 
até que a ansiedade atinja um nível irredutível — geralmente pela quarta 
inaJação. Nuns poucos pacientes que não são capazes de se relaxar, mas 
que não estão difusamente ansiosos, as tentativas na dessensibilização 
poderão ser bem sucedidas, talvez porque as respostas emocionais 
induzidas pela entrevista inibem a ansiedade eliciada pelos estímulos ima­
ginários. Esta é uma suposição que requer um teste experimental.
154 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
O relaxamento é às vezes aumentado pela hipnose. Eu emprego, 
muitas vezes, a técnica de levitação descrita por Wolfberg (1948). 
0 paciente poderá ter sido hipnotizado de maneira exploratória durante 
uma ou mais sessões anteriores, mas geralmente a primeira tentativa de 
hipnose é feita durante uma sessão de dessensibilização. Naqueles que 
são difíceis de serem hipnotizados, o procedimento é logoabandonado. 
Mas alguns pacientes certamente se relaxam melhor num contexto hip­
nótico formal. 0 terapeuta poderá ter a impressão de que o paciente está 
bem relaxado quando na verdade não está. Um paciente muitas vezes 
dirá que se sente relaxado enquanto estiver, na verdade, moderadamente 
tenso. Isto poderá acontecer por diversos motivos. Ele poderá não estar 
suficientemente consciente das indicações interiores de tensão, ou ele 
poderá não pensar que estas sejam dignas de registro, ou talvez tenha 
passado muito tempo desde que experimentou um verdadeiro estado 
de calma e qualquer queda substancial de tensão parece ser relaxamento 
para ele. A utilização da escala quantitativa de ansiedade subjetiva diminui 
a possibilidade de ocorrências desse tipo de comunicações errôneas 
(embora não as elimine). O diagnóstico pode, muitas vezes, ser feito pelo 
controle psicofisiológico, para o qual o indicador mais simples é a regene­
ração auditiva dos potenciais musculares (Budzinsky, Stoyva, e Adler, 
1970; Leaf e Gaarder, 1971). É necessário um interrogatório muito cuida­
doso do paciente para revelar o verdadeiro estado das coisas; e então, 
naturalmente, o terapeuta deve intensificar os seus esforços para melhorar 
o relaxamento através de mais treinos diretos ou pela introdução do 
dióxido de carbono ou drogas (Capítulo IX).
Há outros pacientes que acham difícil relaxar como parte do medo 
geral de “se soltar”. Alguns desses pacientes fazem um esforço para relaxar 
os seus músculos e talvez sejam bem sucedidos até certo ponto; mas per­
manecem receosos. Os componentes autônomos da resposta de ansiedade 
permanecem inalterados, e poderão inclusive aumentar. A solução para 
esta dificuldade varia com o caso. Às vezes é possível se obter uma base 
para a dessensibilização simplesmente dizendo ao paciente para ficar 
calmo e à vontade è sua própria maneira, sem tentar "se deixar ir". Em 
outros casos, é possível tentar uma dessensibilização prévia quanto ao 
temor de se deixar ir por um método ao vivo (Capítulo V III) e às vezes 
prosseguir atacando todas as outras correlações de ansiedade nas neuroses 
da mesma forma. E ainda em outros, é possível se ter o auxílio de um ou 
outro dos métodos elétricos para contracondicionar a ansiedade, tais como 
o "alívio da ansiedade" ou a técnica recentemente introduzida da inter­
ferência sensorial não-aversiva (Capítulo 7).
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 155
2. Hierarquias enganosas ou irrelevantes: Mesmo quando suas 
hierarquias não tiverem nenhuma das falhas de concepção ou construção 
que possam ser atribuídas a erros elementares, há ocasiões em que o 
terapeuta pode se encontrar sem fazer progressos, e torna-se evidente 
que as hierarquias estão no caminho errado. Às vezes ele é iludido pelo 
fato do temor do paciente ser freqüentemente experimentado em con­
textos que são a ocasião para o temor, mas que não são a sua origem. 
Por exemplo, depois de um homem ter sido tratado durante 20 sessões, 
com um benefício mínimo quanto à claustrQfobia e agorafobia, verificou- 
se que ambas eram baseadas num medo central de morrer. Ele sentia 
ansiedade quando a sua liberdade de movimentos era restringida ou 
quando estava longe de um abrigo, porque tais situações em diferentes 
graus significavam dificuldade em conseguir auxílio no caso de um colapso. 
Durante o mesmo período outro paciente masculino com uma série de 
fobias muito semelhante respondia à dessensibilização de uma forma 
clássica - para ele os estímulos de espaço eram os verdadeiros antece­
dentes da ansiedade. Um tipo comum de caso em que as hierarquias 
obtidas não são melhoráveis pela dessensibilização ocorre numa mulher 
casada de baixa auto-suficiência (ver página 261). As fobias aparente­
mente simples, que se originaram no decorrer de seu casamento, foram 
constatadas serem realmente reações de temor a situações estimuladoras 
relacionadas a algum aspecto do casamento que eliciava tensão e aversão. 
Isso também foi independentemente observado por Fry (1962). Esses 
casos freqüentemente tomam forma de agorafobia, e compreendem a 
maioria dos casos deste síndroma. Tais fobias podem ser consideradas 
como reações simbólicas verdadeiras, desde que a palavra "simbólica" 
seja compreendida nos termos convencionais da semântica e da teoria 
da aprendizagem, e não psicanaliticamente. É muito provável que a desco­
berta de-alguns casos possuindo este aspecto incomum seja o que levou 
Freudà conclusão de que todas as fobias têm uma origem oculta.
Um caso incomumente instrutivo deste tipo, o Caso 9, foi um 
que tratei, como demonstração diante de um grupo no Haverford State 
Hospital, há cerca de 5 anos. Ela era uma atraente mulher de 26 anos 
de idade com quatro filhos, que tinha se casado com a idade de 14 
corn um homem que não lhe demonstrava nenhum afeto ou mesmo 
consideração. Era muito característico por parte dele que, poucas semanas 
após o casamento, ele a oferecesse como parceira sexual para a noite 
à um amigo que os visitasse. A paciente desejava desesperadamente fugir 
ao casamento mas, sendo de muito baixa auto-suficiência, era incapaz 
de fazê-lo, e em questão de meses tornou-se temerosa quanto a sair
156 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
sozinha, mesmo até uma distância de poucos quarteirões, Foi com esta 
queixa, juntamente com diversas outras de natureza fóbica, que ela se 
apresentou para tratamento. O próprio histórico proporcionou evidência 
incomumente clara da relevância do casamento na agorafobia. Cerca de 
três anos antes, a paciente encontrara um homem que se apaixonara 
por ela e por quem se sentia muito atraída. Ela tinha ido viver com ele 
durante um mês, em outra cidade, e durante esse tempo fora capaz de 
sair sozinha a qualquer distância sem sentir qualquer desconforto. 
Quando voltou para seu marido a agorafobia reapareceu com força total. 
Seu tratamento seguiu três linhas paralelas: treino afirmativo, medidas 
para capacitá-la a mover-se fora do domicílio comum com seu marido, 
e dessensibilização dos outros temores. Sair tornou-se possível com base 
num aumento de auto-suficiência, atingido principalmente pelo treino 
afirmativo, combinado com arranjos para ela viver noutro lugar, que 
levaram em conta seus direitos em termos das leis da Pennsylvania. Após
9 meses, ela se mudou para a casa de uma amiga, e no decurso da primeira 
semana a agorafobia desapareceu gradativamente. Ela lá permaneceu 
durante mais uma semana, e então, por razões legais, voltou a viver com 
o marido. Não houve nenhum retorno da agorafobia porque ela agora 
se sentia desapegada e livre de seu marido, e o pensamento de estar só 
já não era ameaçador. Ela continuou a morar com ele durante diversos 
meses, até que as providências para a separação permanente foram toma­
das e, finalmente, o.divórcio.
Um exemplo não agorafóbico, Caso 10, é o de uma mulher de 
34 anos de idade cuja queixa inicial foi a de uma sensação de estar cercada 
e um impulso forte de escapar quando estava empenhada em conversações 
com adultos, exceto em intercâmbios dos mais casuais, tais como per­
guntar a hora. Esta reação tinha iniciado havia oito anos, durante a pri­
meira gravidez da paciente, Quando a terapia de condicionamento come­
çou, nenhuma causa precipitante satisfatória de neurose pôde ser perce­
bida. Ela foi treinada no relaxamento e os estímulos fóbicos tomados 
em seu valor nominal. A primeira hierarquia usada foi baseada no tema 
de ser observada, com as reações da paciente aurtientando com a aproxi­
mação da pessoa que observa. As cenas apresentadas para a sua observação 
despertaram muito pouca ansiedade até que foi atingida a distância de 
quatro metros e meio - e então houve uma forte reação. Várias outras 
dimensões foram então respectivamente tentadas, inclusive o número 
de pessoas a uma distância, a idade do observador, a duração da obser­
vação e a intensidadeda iluminação, em cada caso com a mesma conse­
qüência. Era óbvio que algo estava faltando, mas isto não poderia ser
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 157
identificado. Eu estava para abandonar o caso por falta de esperança 
quando a paciente, a quem os tranqüilizantes ajudaram apenas um pouco, 
perguntou "Existe algo que possa diminuir a minha angústia?" Eu 
respondi: "Durante uma ansiedade especial a sra. poderia experimentar 
um pouco de álcool." Depois de uma longa pausa ela disse: "Meu marido 
não consente que eu beba.” Essa foi a primeira vez que a ouvi fazer um 
comentário adverso sobre ele; mas este foi apenas o extremo agudo de 
uma cunha que agiu como uma alavanca libertando uma ira e frustração 
há muito reprimidas quanto ao seu domínio absoluto sobre cada uma 
das ações dela. A primeira gravidez precipitara a sua neurose porque 
parecia impedir para sempre uma saída para o casamento — que para o’ 
mundo exterior e parcialmente para si própria ela representava como 
se fosse um grande sucesso.
A fobia pareceu ser agora originalmente um medo de ser observada 
e espreitada. 0 impulso de fugir dessas situações adicionado ao senti­
mento claustrofóbico gerado cronicamente pelo casamento. Assim, uma 
situação de vida desconhecida foi a base real da fobia. A instigação da afir­
mação quanto ao seu marido tornou-se então a principal tática terapêutica. 
Caso o leitor conclua que neste caso a psicanálise deveria ser o tratamento 
escolhido, devo dizer que a paciente tinha passado por uma psicanálise 
durante dois anos sem nenhum sucesso. Os aspectos cruciais da situação 
marital nao surgiram durante o seu decurso, no qual, parece, a principal 
atenção foi focalizada nas atitudes edtpianas e outras semelhantes. Os 
dogmas mais circunstanciais da teoria psicanalítica muitas vezes demons­
tram ser um obstáculo que impede a exploração total das possibilidades 
reativas de um paciente. Em todo caso, a introspecção adquirida quanto 
ao casamento não produziu por si os efeitos terapêuticos.
3. Inadequabi/idade de imagens: Muitos pacientes são capazes de 
se projetar em situações eliciadoras de ansiedade imaginadas de uma 
maneira tal que evoque alguma coisa da realidade das situações e uma 
quantidade correspondente de ansiedade. Tenho verificado que este é 
o caso de cerca de 90 por cento de pacientes tanto sul africanos como 
americanos. Na Inglaterra, contudo, a porcentagem poderá ser conside­
ravelmente menor, de acordo com a minha impressão pessoal e recentes 
comentários feitos por Meyer (1963). Pode ser que o treino tradicional 
inglês que encoraja as manifestações fleumáticas de sentimentos também 
enfraqueça a capacidade de associar a emoção à imagem.
Existem aqueles pacientes que são incapazes de conjurar imagens 
sejam visuais ou auditivas — de qualquer forma em resposta às necessi­
dades do terapeuta. De forma muito mais comum, o problema é que.
158 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
embora as imagens possam ser formadas, elas não têm nenhum sentido 
de realidade para o paciente. Ocasionalmente, a ação tomada pelo tera­
peuta leva ao domínio da dificuldade. A ação é de diversas espécies — 
fornecendo muitos detalhes verbais da situação a ser imaginada, indu­
zindo um transe "profundo" com bons temas hipnóticos, ou pedindo 
ao paciente que descreva o que está imaginando, Darwin e McBrearty 
(1969) verificaram que em temas de ansiedade quanto à palavra há um 
progresso mais rápido durante a dessensibilização se o paciente descrever as 
cenas ao invés de simplesmente imaginá-las. Um programa aparentemente 
eficaz para o treino deliberado da capacidade de imaginar realisticamente 
foi proposto por Phillips (1971), Todos esses esforços podem ser inúteis; 
e a mudança terapêutica dependerá então do uso de estímulos reais, ou 
então de suas representações físicas. Alguns pacientes visualizam satis­
fatoriamente até um ponto adiantado na hierarquia e então se separam 
das situações imaginadas, visualizando-as do ponto de vista de um espec­
tador desinteressado. Um exemplo é o Caso 34 no Capítulo 14. Ele tinha 
uma compulsão quanto à limpeza, baseada num temor de contaminação 
pela sua própria urina. Quanto deixou de ocorrer a transferência de situa­
ções imaginárias para as reais, seu relaxamento foi contrabalançado com 
estímulos reais ao invés dos imaginários. Nesta base a investida violenta 
sobre a sua neurose trouxe a vitória final.
RESULTADOS DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
É útil saber quão bem sucedido podemos esperar ser aplicando a 
dessensibilização em casos apropriados, mantendo entretanto os vínculos 
de avaliação separados do risco de alimentar a idéia errônea de que este 
é um método sui generis ao invés de simplesmente uma aplicação parti­
cular de um princípio. 0 único estudo estatístico publicado até o mo­
mento, Wolpe (1962), usou como tema 39 pacientes cujos registros de 
casos foram extraídos ao acaso dos arquivos do terapeuta por um visi­
tante casual. Muitos desses pacientes tiveram também outros hábitos 
neuróticos que foram tratados por métodos diferentes considerados 
mais apropriados.
Os detalhes do estudo são expostos na Tabela 3, na qual o resul­
tado do tratamento é indicado numa escala de 5 pontos abrangendo 
de 4-positivo a zero. Uma avaliação de 4-positivo significa uma liber­
tação completa ou quase completa das reações fóbicas quanto a todas 
as situações na área da fobia encontrada de fato. Uma avaliação 3-posi-
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 159
Tabela 3 - Dados básicos do caso
Paciente N ú m ero de
Tema de hierarquia Resultado Com entárioss^xo-idàde sessões
(1) F.50 62 (a) Claustrofobia
(b) Doenças e hospitais
(c) Morte e seus adornos
(d) Temporais
(e) Discussões
+ + + + 
4-4- + + 
+ + + + 
+ + +
+ + + +
(?) M.40 6 (a) Culpa
(b) Depreciação
+ + + +
++ + +
(3) F.24 17 (a) Exames
(b) Ser escrutinada
(c) Depreciação
(d) Discórdia entre 
terceiros
+ + + + 
+ + + + 
+ + + +
+ + + +
Vide Caso 4
(4) M. 24 5 (a) Objetos serpentiformes + + + +
(M M.21 24 (b) Sofrimento alheio
(c) Reação de "ciúme"
(d) Desaprovação
+ + + + 
+ + + + 
+ + + +
Ui) M.28 5 (a) Multidões + + +
(/) F.21 5 (a) Censura + + 4- +
W) F.52 21 (a) Ser centro das atenções
(b) Superstições
0
0
Nenhuma pertur­
bação durante 
as cenas 
Nãc esteve se 
imaginando na 
situação
11)) F.2 5 9 (a) Sofrimento e morte 
de outros + + +
MU! M.22 17 (a) Causar ferimentos em 
outros + + + +
11 1) M.37 13 (a) Censura verdadeira ou
subentendida 4-M- +
112) r 31 15 (a) Ser observada
trabalhando 4- + +
113) F.40 16 (a) "Sofrimento" e 
lugubrid ade
(b) Ser depreciada
(c) Deixar de corresponder 
às expectativas
+ + + + 
4-4 4- 4- 
-I 1-4-4-
Este caso foi 
registrado em 
detalhe 
{Wolpe, 1959)
<Í4) M.36 10 (a) Luz brilhante + f f +
(b) Palpitações + + + +
(Continua. . . )
160
Tabela 3
Paciente
sexoidade
(15) M.43
(16) M.27
(17) M.33
(18) M.33
(19) M.40
(20) M.23
(21) F.23
(22) M.46
(23) F.40
(24) F.28
(25) F.48
(26) M.28
(27) M.11
(28) M.26
(29) F.20
(30) M.68
PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
- (Continuação)
Número de 
sessões Tema da hierarquia Resultado Comentários
9 (a) Ferimentos e cadáveres + + +
51 (a) Ser observado, 
especialmente
trabalhando + + +
(b) Ser criticado + + + +
8 (a) Ser observado jogando
golfe + + +
8 (a) Falar diante de um
auditório (gago) 0
7 (a) Imagens de autoridade ++ + +
4 (a) Claustrofobia + + + +
6 (a) Agorafobia 0
(b) Medo de cair 0
19 (a) Estar em foco
(notoriedade) +++
(b) Sangue e morte + + + +
20 (a) Embaraço social +++ +
9 (a) Agorafobia * 0
7 (a) Rejeição + + +
13 (a) Desaprovação + ++
(b) Rejeição + + + +
6 (a) Imagens de autoridade + + + +
217 (a) Claustrofobia
(b) Censura (diversos
+ + + +
aspectos) + + +
(c) Ornamentos da morta + ++
5 (a) Agorafobia + + + +
23 (a) Agorafobia + + + +
(b) Masturbação + + + +
Nenhuma 
ansiedade ao ser 
observado 
trabalhando. 
Ansiedade âs 
vezes quando 
jogando cartas.
Nenhuma cena 
imaginada foi 
perturbadora
Posteriormente 
tratada com 
sucesso pelo 
método de 
resposta motora 
condicionada
Finalmente 
superadas 
completamente 
pelo uso da 
"inu ndaçao”
(Continua. . . )
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 161
Tabela 3 — (Continuação)
Paciente 
sexo-idade
Número de 
sessões Tema da hierarquia Resultado Comentários
(31) F .36 5 (a) Estar em foco 
(notoriedade) +■ + + +
(32) M.26 17 (a) Doença e morte
(b) Sintomas próprios
4~ -4- 4- 
+ + +
(33) F.44 9 (a) Ser observada
(b) Elevadores
+ + + + 
+ + + +
(34) F.47 17 (a) Intromissão na 
vagina + + +
(35) M.37 5 (a) Desaprovação
(b) Rejeição
+ + + + 
+ + + +
(36) F.32 25 (a) Estímulos sexuais + + + +
(37) M.36 21 (a) Agorafobia
(b) Desaprovação
(c) Ser observado
+ + + + 
+ + + + 
+ + + +
(38) M.18 6 (a) Desaprovação + + +
(b) Estímulos sexuais 4- + + + Instrumental para 
superar a 
impotência
(39) F.48 20 (a) Rejeição + + + + Gagueira melhorou
(b) Grosseria de outros + + + + sensivelmente
tivo significa uma melhora de resposta tal que a fobia é julgada pelo 
paciente como tendo perdido pelo menos 80 por cento de sua força 
original. A avalição de zero indica que não há nenhuma mudança defi­
nida. Será notado que apenas as avaliações de 4-positivo, 3-positivo e 
zero foram aplicáveis aos pacientes nesta série.
A Tabela 4 resume os dados fornecidos na Tabela 3. Houve 68 
hábitos de resposta de ansiedade entre 39 pacientes, dos quais 19 tiveram 
hierarquias múltiplas. 0 tratamento foi julgado eficaz em 35 pacientes. 
Quarenta e cinco dos hábitos de resposta de ansiedade foram aparente­
mente eliminados (avalição 4-positivo) e mais 17 marcadamente melho­
rados (avalição 3-positivo), perfazendo um total de 90 por cento. É possí­
vel que muitos do último grupo tivessem atingido um nível de 4-positivo 
se houvessem sessões adicionais. Nos casos 16 e 29 o progresso diminuirá 
quando as sessões foram interrompidas, mas não em nenhum dos outros.
Entre os fracassos, os Casos 8 e 18 foram incapazes de se imaginar 
dentro das situações; o Caso 22 não conseguia confinar a sua imaginação 
à cena exposta e repetidamente se expunha a imagens excessivamente 
perturbadoras. Ela foi a paciente que posteriormente foi tratada com
PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL 
Resumo de dados da Tabela 3
Pacientes...................................................................................................... 39
Número de pacientes respondendo ao tratamento de dessensibilização. . 35
Número de hierarquias............................................................................ 68
Hierarquias superadas.............................................................................. 45
91%Hierarquias melhoradas sensivelmente....................................................... 17
Hierarquias sem meíhora......................................................................... 6 9 %
Número total de sessões de dessensibilização........................................ 762
Gasto médio de sessões por hierarquia................................................... 11,2
Gasto médio de sessões por hierarquia tratada com sucesso.................... 12,3
Número médio de sessões por paciente................................................ 10,0
sucesso completo pelo método de resposta motora condicionada mencio­
nado na pág. 169. O Caso 25 tinha reações interpessoais que levavam a 
respostas irregulares e, não tendo experimentado nenhum benefício, 
buscou terapias alhures.
O número médio de sessões por fobias foi de 11,2; o número médio 
de sessões dadas aos pacientes foi de 19,6. Deve ser observado que uma 
sessão de dessensibilização leva geralmente apenas uma parte do período 
de 45 minutos de uma entrevista, e em casos que também haja problemas 
neuróticos não-fóbicos poderão haver outras entrevistas em que uma 
sessão de dessensibilização não ocorre, e estas não estão incluídas neste 
registro.
NOTAS
(1) Um inventário muis extenso (Wolpe & Lang, 1969) está comercialmente 
disponível. Knapp, San Diego.
(2) "D. S. por rei.” significa "dessensibilização sistemática peio relaxamento". 
"Mod. decr. lig. 2,3" significa que as reações às cenas 2 e 3 foram moderadas, 
decrescendo para ligeiras durante a repetição. Os números nos parênteses 
demonstram quantas apresentações foram dadas.
O plano habitualmente seguido paro determinar índices numéricos às cenas é o 
de usar um número inteiro para indicar a classe do tema, e as letras para as 
variações de detalhes. Por exemplo, no caso da Srta. C. à situação imaginária 
de estar em casa estudando 2 semanas antes dos exames foi dado o índice 1 a, 
uma semana antes dos exames foi de 1 b, e assim por diante. As vantagens de 
se empregar estes índices são: 11) Eles evidenciam repetidamente a necessidade 
de escrever os aspectos das cenas, (2) Eles tornam fácil a procura de deter­
minados cenas quando se consulta o registro, (3) Facilitam trabalhos poste­
riores de pesquisas.
162
Tabela 4 —
capítulo 7
A s variações 
da dessensibilização✓
sistemática
A grande vantagem de se ter um princípio para utilizar é que este 
tem a potencialidade de gerar variações logicamente paralelas de procedi­
mentos testados. Se a dessensibilização sistemática convencionai demons- 
tt;ir-se inadequada num determinado caso ou classe de casos, poder-se-á 
(ii/er tentativas com esperanças de efetuar, de outras maneiras, o princí­
pio de inibir reciprocamente pequenas "doses" de ansiedade de cada 
viv_. Mesmo onde a dessensibilização convencional for razoavelmente 
Imm sucedida, vale a pena experimentar novas elaborações quanto ao 
piincíp io por causa da possibilidade delas serem mais eficientes e econô­
micas.
Diversas variações de técnicas são descritas neste capítulo. Até agora, 
ülqumas delas têm sido deixadas de lado para serem experimentadas 
quando a dessensibilização convencional não puder ser conduzida com 
sucesso. Outras têm sido o tema de experimentos controlados que demons- 
11am serem elas superiores à dessensibilização convencional pelo menos 
no que diz respeito aos tipos de temores neuróticos que figuram nos 
experimentos.
As variações de dessensibilização podem ser divididas em três cate­
gorias: 1. variações técnicas do procedimento convencional de consul­
tório; 2. alternativa de contra-ansiedade para uso com os estímulos imagi­
nários; e 3. métodos que contêm a utilização de origens exteroceptívas 
de ansiedade.
164 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
VARIAÇÕES TÉCNICAS DO PROCEDIMENTO-PADRÃO DA 
DESSENSIBILIZAÇÃO
A essência da dessensibilização sistemática consiste na apresen­
tação de estímulos imaginários gradativos a um paciente relaxado. Existem 
maneiras de executá-la que reduzem a quantidade de tempo que o tera­
peuta deve gastar com seus pacientes, e aumentam o número dos que 
ele pode ver.
Uma das maneiras é se ter parte do procedimento automatizado 
para que ocorra sem a presença física do terapeuta. A segunda maneira 
consiste na dessensibilização de pacientes a temores neuróticos seme­
lhantes em grupos.
(a) Auxílios mecânicos na dessensibilização sistemática
Lang (1966) foi o primeiro a demonstrar que a dessensibilização 
poderia ser conseguida com sucesso através de uma máquina. As fobias 
por cobras foram superadas através da utilização de dois gravadores, um 
contendo os itens da hierarquia e o outro as instruções quanto ao rela­
xamento. 0 paciente controlava os botões para obter o relaxamento, 
repetição, mudança, ou cessação da cena. Aproveitando a sugestão das 
observações de Lang, Migler e Wolpe (1967) usaram um único gravador 
modificado para tratar deum paciente que se sentia severamente pertur­
bado por desaprovações pressupostas e pelo ridículo, especialmente 
quando falava a um grupo. O próprio paciente gravou tanto os itens 
da hierarquia como as instruções para o relaxamento sob supervisão. 
Ele levou o gravador para casa e se dessensibilizou completamente em 
sete sessões. Ele tem até agora estado livre de seus temores há dois anos. 
Os detalhes técnicos que se seguem são reproduzidos com poucas modi­
ficações de Migler e Wolpe (1967). É possível se usar urr» gravador de 
fita Wollensak T-1600 ou um Uher Universal 5000, ambos os quais pos­
suem duas características necessárias. Primeiramente, um interruptor 
de pausa pelo qual o movimento da fita pode ser parado. Este interruptor 
é ligado a um interruptor menor que o paciente pode segurar em sua 
mão e, como desejado, parar o movimento da fita a qualquer momento, 
e por quanto tempo quiser. Depois, o gravador tem dois sensibilizadores 
de metal em cada lado das partes de gravação. Quando uma lâmina de 
metal que foi colocada na fita provocar um contato com os dois sensibi­
lizadores de metal no lado direito, um circuito interno fica fechado e o 
gravador liga automaticamente de playback para rewind. Estes dois sensi-
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 165
hilizadores são, para nosso fim, passados secundariamente pela fita e um 
botão de pressão ligado em paralelo com eles, de maneira que agora a 
pressão do botão liga de playback para rewind. O segundo par de sensibi- 
li/adores, para o lado esquerdo das partes de gravação, funciona para parar 
« rebobinagem e voltar a playback quando a outra lâmina de metal espe­
cialmente colocada atingir esses sensibilizadores. Isso não é alterado. 
O botão de pressão e o interruptor menor são presos juntos com uma 
fita adesiva, para formarem uma unidade de controle remoto combinada 
Hi; modo que o paciente possa segurar em sua mão. A pressão do inter­
ruptor menor {daqui por diante chamado de interruptor de pausa) pára 
o playback durante o tempo em que o botão é premido. A pressão momen­
tânea do botão de pressão (daqui por diante chamado de botão de repe­
tição) produz os seguintes efeitos: o gravador pára o playback e liga 
pata o rewind; a rebobinagem continua até que a lâmina é detectada 
poios sensibilizadores para o lado esquerdo da faixa de gravação; quando 
s rebobinagem parar o playback começa de novo.
Ao preparar a fita para a dessensibilização, Migler e Wolpe usaram 
do começo ao fim, a voz do paciente. As operações foram as seguintes:
1. As instruções de relaxamento foram gravadas — "Relaxe as 
barrigas das pernas, coxas, antebraços, ombros, pescoço, mandíbulas, 
tsita, etc.” (Ao usar esta parte da fita instruiu-se o paciente para premir 
6 interruptor de pausa depois de cada parte anatômica que era enume- 
fada e se concentrar na dita parte até que se sentisse livre da tensão muscu­
lar, e então para soltar o interruptor de pausa e deixar a fita rodar).
2. Uma lâmina de metal foi aderida à fita no fim dessas instruções 
(lê relaxamento. Uma lâmina de metal semelhante vinha depois de cada 
BÇntt gravada na fita. A função delas é dada abaixo.
3. Pouco além da lâmina de metal, (e pouco antes da primeira 
iintt) havia umas poucas instruções sobre o relaxamento: "Relaxe os 
m * braços, pernas, estômago, tórax, pescoço e todos os seus músculos 
lis ta is . Agora uma pausa até que se sinta relaxado." (O paciente foi
ruído no sentido de premir o interruptor de parada neste ponto até 
!<t te sentisse relaxado).
4. Seguindo estas instruções quanto ao relaxamento, a fita con- 
fih* instruções para visualizar a primeira cena da hierarquia: "Agora 
iflgine (primeira cena)". Pausa. (O paciente foi instruído no sentido
pressionar o interruptor de pausa neste ponto até que a visualização 
tftrrmsse clara, e então para deixar a fita prosseguir}.
6. Dez segundos de silêncio gravados seguiram a instrução para 
r, permitindo dez segundos de visualização clara. 0 silêncio foi encer-
166 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
rado pelas palavras: “Pare de visualizá-la. Aperte o botão de repetição 
se a cena de alguma forma o perturbou.” (Se o paciente sentisse qualquer 
resposta emocional negativa quanto à cena, deveria premir o botão de 
repetição, que por sua vez rebobinaria a fita de volta até a lâmina de metal 
(passo 2 acima) para que as breves instruções quanto ao relaxamento, 
a céna e o restante da seqüência se repetissem. Se o botão de repetição 
não fosse pressionado, o gravador continuaria até a lâmina de metal 
seguinte que, como a primeira, era seguida de instruções quanto ao rela­
xamento; mas depois destas vinha a cena 2 da hierarquia — e assim por 
diante).
Esses arranjos elaborados tornam fácil ao paciente levar a cabo a 
dessensibilização. Um equipamento mais simples pode tomar seu lugar, 
e a um custo muito mais baixo, o que exige mais esforço por parte do 
paciente. A primeira experiência desta natureza foi feita por Kahn e 
Baker (1968) que inventaram uma gravação que o paciente poderia usar 
em casa para qualquer hierarquia. Ela contém instruções para apresen­
tações dç cenas seguidas de silêncio onde o paciente insere suas cenas 
hierárquicas imaginárias conforme dirigido de antemão pelo terapeuta. 
As instruções quanto ao relaxamento precedem cada cena, e a gravação 
é expressa de tal maneira que o paciente pode repetir uma determinada 
cena tantas vezes quantas forem necessárias.
Os gravadores de fita são agora amplamente usados para a dessen- 
siblizaçao em casa. Eles oferecem muito mais flexibilidade que uma 
gravação em disco. Denholtz (1971) descreveu o uso doméstico de grava­
dores de fita tanto para o treino de relaxamento como para a apresen­
tação de cenas eliciadoras de ansiedade. Cada lição de relaxamento é gra­
vada durante a sessão de tratamento, na fita do próprio paciente, a qual ele 
leva então para casa ". . . tendo sido instruído para tocá-la duas vezes 
por dia até sua visita seguinte. Nas visitas subseqüentes, as instruções 
são gravadas novamente, tornando-se progressivamente mais curtas, porque 
o paciente está se tornando condicionado ao relaxamento. Eventualmente, 
as instruções são dadas com apenas 2 a 5 minutos de duração." O proce­
dimento é " . . . particularmente valiosa não para o paciente incomum 
que fica simplesmente muito ansioso, na presença do terapeuta para ser 
capaz de soltar-se.. . Alguns desses pacientes. . . aprendem o relaxamento 
desta maneira em casa, e podem fazê-lo posteriormente no consultório” .
Pa1 a o propósito da dessensibilização em casa, Denholtz geralmente 
grava uma cena de cada hierarquia em cada sessão . . Se, contudo, 
houver uma variedade de estruturas que pertençam a um determinado 
passo hierárquico , (ele) poderá gravar até três cenas para esse passo.
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 167
É sempre importante assegurar-se de que as cenas gravadas só eliciem 
uma pequena quantidade de ansiedade — geralmente não mais do que
10 a 15 unidades na escala sud. As instruções quanto ao relaxamento 
sao renovadas entre as cenas. . . Pede-se ao paciente que use essa fita 
diariamente até sua próxima sessão, quando ele geralmente informará 
que já não sente ansiedade quanto a qualquer uma das cenas gravadas. 
Ele estará então pronto para subir na hierarquia." Não é surpreendente 
que o uso desse material de trabalho em casa reduza a quantidade de 
tempo que o terapeuta deve gastar com o paciente.
(b) Dessensiblizaçao em grupo
Se diversos pacientes sofrerem da mesma fobia, pode se esperar 
que, havendo sido treinados quanto ao relaxamento, eles possam ser 
dessensíbilizados simultaneamente mesmo que os "graus” de suas hierar­
quias (pág. 130) não sejam idênticos, desde que o terapeuta tenha se 
assegurado de que cada cena tenha deixado de eliciar ansiedade em cada 
paciente antes de prosseguir paraa cena seguinte, Evidentemente, esse 
arranjo pode economizar muito tempo para o terapeuta.
Por exemplo, uma média de menos de duas horas do tempo do 
terapeuta por cliente foi conseguida por Paul & Shannon (1966) no trata­
mento de uma forte ansiedade de "avaliação social" em estudantes univer­
sitários, caracterizada por um temor e incapacidade em situações de falar 
em público. Num registro de dois anos (Paul, 1968) verificou que a 
melhora fora mantida ou aumentada.
É possível que os pacientes de Paul e Shannon fossem mais rapida­
mente dessensíbilizados porque os estímulos exteroceptivos dos outros 
membros do grupo fossem um fator de facilitação para superar seus 
temores de exposição às pessoas. Esta possibilidade parece ser de certa 
forma sustentada por uma experiência minha. Em 1966, durante uma 
série de seminários de terapia comportamental, convidei a todos com 
temores de falar em público para se submeterem a uma dessensibilização 
em grupo diante de uma classe de 30. Oito se apresentaram como volun­
tários. As sessões de tratamento — cada uma durando 15 minutos — 
aconteceram no final de um decurso de duas horas. O grupo se sentou 
diante de mim na primeira fila da sala de aulas. A primeira sessão foi 
dedicada ao treino de relaxamento, com o qual eles já "estavam familia­
rizados, e alguns deles já o tinham praticado. Em sessões subseqüentes 
as cenas imaginárias de falar em público foram apresentadas ao grupo. 
A primeira cena foi a de falar diante de um auditório de três pessoas.
168 PRÁTICA DA TE R AP IA COMPORTAMENTAL
Depois de cinco sessões de dessensibilização, todos os cinco casos que 
passaram pela terapia foram capazes de se imaginar falando a um grupo 
de 50 pessoas sem ansiedade. A evidência de transferir para a situação 
real foi posteriormente obtida de 2 dos participantes. Um deles afirmou 
estar dando aulas a um grupo de 75 pessoas sem qualquer ansiedade. 
Uma vez que o tempo total gasto na terapia do grupo foi de 90 minutos, 
se considerarmos apenas os cinco casos que completaram o curso, nós 
obtemos um tempo médio gasto por paciente pelo terapeuta, por fobia, 
de 18 minutos! Embora não seja obviamente possível fazer quaisquer 
deduções acuradas desta experiência um tanto casual, ela sugere que a 
mudança terapêutica pode ter sido acelerada pela ciência dos casos de 
se sentarem num grupo enquanto a dessensibilização se processava na 
imaginação.
Há uma preponderância de evidências sugerindo que a dessensi­
bilização com estímulos reais é mais potente que a com estímulos imagi­
nários. Esses sujeitos tiveram ambas.
Tratamentos bem sucedidos em estruturas de grupos têm sido rela­
tados para uma variedade de fobias, por exemplo, situações de teste 
(Donner e Guerney, 1969; Cohene e Dean, 1968; e Ihli e Garlington, 
1969). Donner e Guerney (1969) usaram uma técnica automatizada 
com os grupos e, numa verificação, Donner (1970) constjtou que os 
benefícios tinham sido mantidos. Robinson e Suinn (1969) relataram 
sobre tratamento em grupo de fobias por aranhas, usando sessões de 
dessensibilização em massa.
A dessensibilização em grupo também foi parte de um programa 
de um grupo geral de terapia comportamental (Goldstein e Wolpe (1971). 
Cada paciente é visto primeiro individualmente para que o terapeuta 
possa tomar um histórico, executar uma análise comportamental, e decidir 
quanto às metas da terapia. A terapia em grupo é recomendada quando 
o paciente tem problemas especiais quanto a interações pessoais. Cinco 
a sete pacientes e um ou dois terapeutas tomam parte num grupo. Uma 
vantagem da estrutura do grupo é que o terapeuta é capaz de observar 
o comportamento do paciente em resposta a várias outras pessoas; poderá 
eliciar padrões de comportamento dos quais o paciente poderá não ter 
estado consciente. A primeira sessão dura cerca de duas horas, durante 
as quais a estrutura é mínima; o terapeuta afirmando que, uma vez que 
todos os pacientes têm problemas semelhantes, as sessões iniciais serão 
amplamente dedicadas à familiarização. O terapeuta então assume o 
papel de um facilitador, para iniciar o desenvolvimento de uma atmos­
fera interativa adequada. Pela quinta reunião, as sessões duram entre três
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 169
e cinco horas. Uma vez que cada sessão deve envolver cada paciente 
de alguma maneira concentrada, é necessário permitir-se aproximadamente 
45 minutos por paciente, embora o tempo não seja dividido em qualquer 
forma determinada. Os procedimentos mais usados são: modelagem, 
ensaio comportamental, e a dessensibilização ao vivo.
RESPOSTAS ALTERNATIVAS DE CONTRA-ANSIEDADE PARA 
A UTILIZAÇÃO COM ESTÍMULOS IMAGINÁRIOS
1. Respostas Eliciadas pelo Terapeuta
Nao há dúvida de que a própria entrevista psicoterápica elicia respos­
tas emocionais em muitos pacientes. As vezes, a emoção é ansiedade, mas 
geralmente, ela é uma mistura de expectativa esperançosa, confiança no 
perito, e outras emoções positivas condicionadas a médicos e seus consul­
tórios. De modo geral, ela talvez corresponda à "transferência positiva" 
do psicanalista num sentido livre. Quando isso ocorre, ela é capaz de 
inibir respostas relativamente fracas de ansiedade que são verbalmente 
eliciadas durante a entrevista (Wolpe, 1958, pag. 193). Ela é provavel­
mente a base principal para os efeitos psicoterápicos muito semelhantes 
que as terapias diversas da terapia comportamental podem obter 
(Eysenck, 1952, 1965). Logicamente, o terapeuta comportamental tam­
bém lucra com isso, mas até um ponto relativamente menor, indicado, 
talvez, pela quantidade de mudança encontrada no grupo "atenção- 
placebo” do estudo controlado de Paul (1966) (vide pag. 306).
Os efeitos da emoção eliciada pelo terapeuta são inadvertidos e 
não são sistemáticos. É, contudo, possfvel fazer-se dela um uso sistemá­
tico. Em sujeitos que são incapazes de aprender a relaxar ou que resistem 
quanto a "se soltar" ainda vale a pena apresentar cenas hierárquicas 
com a esperança de que emoção eliciada pelo terapeuta inibia a ansiedade. 
Elas também são a base aparente daqueles casos de dessensibilização 
bem sucedida em que as cenas são apresentadas sem relaxamento; além 
do mais, têm provavelmente um papel importante na dessensibilização 
ao vivo (vide abaixo). Sob o presente tópico, contudo, nós considera­
remos os modos de inibição da ansiedade que o terapeuta pode induzir 
deliberadamente.
2. Respostas Desencadeadas Pela Estimulação Elétrica
1. Dessensibilização Baseada na Inibição da Ansiedade Através 
de uma resposta Motora Condicionada. Esta técnica, primeiramente
170 PRATICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
relatada há muitos anos (Wolpe, 1954), foi muito pouco usada embora 
tenha uma base experimental muito acreditável. Foi sugerido, através 
de uma observação feita por Mowrer e Viek (1948), que se o estímulo 
desagradável aplicado a um animal for constantemente interrompido 
quando o animal executar uma resposta motora definida, com a repe­
tição da estimulação do animal desenvolverá uma inibição condicionada 
de respostas autônomas que são eliciadas ao mesmo tempo. Por contraste, 
uma dupla experimental que recebe a mesma duração de estimulação 
desagradável interrompida a cada devido tempo, sem referência ao compor­
tamento motor do animal, deixa de desenvolver qualquer inibição da 
resposta emocional que, ao contrário, é capaz de aumentar.
Na aplicação clínica desta descoberta, o paciente com uma hierar­
quia de ansiedade é solicitado a imaginar uma cena da maneira habitual, 
e pede-se-lhe que indique com um sinal quando a imagem estiver clara. 
O terapeuta aplica então um choque relativamente brando em seu ante­
braço, em resposta ao qual o paciente flexiona seu braço, tendo sido 
previamente instruído no sentido de fazê-lo. Num caso extremo de agora­
fobia, que foi tratado através deste método e que foi descritoem outra 
parte em detalhes (Wolpe, 1958, p. 174), verificou-se que 15 a 25 flexões 
eram necessários para levar a resposta de ansiedade até zero diante uma 
cena perturbadora.
No caso referido, a flexão do braço parecia indispensável para 
o decréscimo da resposta de ansiedade. Mas, uma vez que sabemos que 
uma estimulação elétrica fraca sem uma resposta motora também pode 
enfraquecer hábitos de ansiedade (vide abaixo), nós podemos estar curio­
sos por saber o quanto a resposta motora realmente contribuiu para a 
mudança notada. Todavia, existem alguns dados clínicos que sugerem 
que a atividade muscular pode ser um agente inibidor de ansiedade (Wolpin 
e Raines, 1966; Farmer e Wright, 1971).
A possibilidade de utilizar este fenômeno (Pavlov, 1927, pag. 46) 
tornou-se aparente para mim há poucos anos atrás observando o D r. 
William M. Phipott de Takoma Park, Doutor em Medicina, executando 
um procedimento um tanto elaborado para eliminar a ansiedade condi­
cionada com o auxílio de choques elétricos brandos. O paciente se deitava 
num divã com elétrodos afixados a seu antebraço e com os olhos cerrados. 
Ele recebia uma cena para- imaginar, e, quando indicava que esta estava 
claramente formada, dizia palavras do seguinte padrão: "Músculos dos 
braços, respondam à vontade; relaxem-se." Alguns experimentos contro­
lados que pouco tempo depois organizei na Universidade de Virgínia 
demonstraram que a arenga verbal era desnecessária e por si ineficaz,
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 171
e que os estímulos elétricos fracos poderiam produzir todos os efeitos 
demonstrados por Philpott. Pareceu que o tipo de interferência típica 
da inibição externa estava em funcionamento.
Dispensando as superfluidades, a técnica é como segue. Envolve-se 
o antebraço do paciente com duas faixas de gaze, com 38 mm de largura, 
uma pouco acima do pulso e a outra cerca de oito centímetros acima. 
Cada faixa é fixada ao local por um prendedor de aço inoxidável ligado 
à origem da corrente — uma pilha seca de 90 volts cuja potência é contro­
lada por um aparelho de resistência variável de 50,000 ohms. {Eletrodos 
de prata poderão ser usados ao invés das faixas de gase.) As pulsações 
são dadas com o terapeuta pressionando um pequeno interruptor durante 
cerca de meio segundo. O nível correto da corrente para o paciente é 
aquele que é fortemente sentido sem ser aversivo. Em alguns casos uma 
pulsação muito fraca é suficiente; em outros, nenhum efeito terapêutico 
ocorre até que o estímulo elétrico seja forte bastante para produzir uma 
contração rigorosa nos músculos do antebraço. (Foi observado freqüente­
mente que se o paciente tiver ansiedade difusa, 8 a 10 pulsações por 
minuto a reduzirá gradativamente, de forma que em 20 ou 30 minutos 
ela poderá ser reduzida de 60 suds ou mais para zero).
Uma vez que o nível apropriado de choque esteja estabelecido, o 
procedimento da dessensibilização é iniciado. Primeiramente, o item 
mais fraco da hierarquia é apresentado sozinho uma ou duas vezes à 
imaginação do paciente para determinar quantos suds ele elicia. Pede-se 
então ao paciente que imagine a cena e que avise erguendo o seu dedo 
indicador quando ela estiver bem definida. Nesse ponto, o terapeuta admi­
nistra dois choques de força predeterminada separados por cerca de 
um segundo. Depois de cinco segundos o paciente é instruído novamente 
no sentido de imaginar a cena, sinalizando como antes. Depois de uma 
série de 5 a 20 cenas, é feita uma verificação quanto ao estado de sua 
reação à cena apresentando-a sem nenhum choque.
Um dos primeiros casos a serem tratados por este método foi o 
de uma mulher cuja neurose multi-facetada tinha sido altamente superada 
pelos métodos habituais da terapia comportamental. Um importante 
problema neurótico remanescente foi uma fobia por dirigir sozinha. 
Originalmente, ela era incapaz de dirigir inclusive em sua própria entrada 
para automóveis sem sentir ansiedade. Com a dessensibilização conven­
cional ela tinha progredido regularmente, embora lentamente, até que foi 
capaz de dirigir num percurso de 1.200 metros sem qualquer desconforto. 
Porém, um incidente perturbador a oitocentos metros de sua casa a tinha 
feito retornar àquela distância. Em vez de recomeçar a dessensibilização
172 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
que tinha sido tão tediosa, decidi tentar a inibição externa. A estimulação 
branda provou ser completamente ineficaz; mas os choques fortes bas­
tante para causarem a contração muscular, enquanto ela se visualizava 
naquele local crítico a oitocentos metros de casa, levaram a ansiedade a 
um decréscimo. Com vinte repetições da cena a ansiedade caiu para zero. 
0 procedimento foi repetido de ponto dos 1.200 metros. Quando poste­
riormente se testou naquele ponto, ela verificou que estava completa­
mente livre da ansiedade. Continuando este método, a paciente fez 
progressos muito mais rápidos que tinha feito anteriormente com a dessen­
sibilização convencional.
3. Respostas Eliciadas por Imagens verbalmente Induzidas
Sob este tópico estão três métodos — imagens emotivas, ira indu­
zida, e sugestão direta. No primeiro, o estado emocional que age contra 
a ansiedade é eliciado pelo cenário em que os estímulos eliciadores de 
ansiedade são intoduzidos; nos dois últimos, isso depende das quanti­
dades verbais repetidas e insistentes, e o cenário é principalmente um 
fundo.
1. Imagens emotivas. Este é o nome de um procedimento pela 
primeira vez descrito por Lazarus e Abramovitz (1962) no qual os estí­
mulos hierárquicos são apresentados ao paciente numa situação imaginária 
em que outros elementos eliciam respostas antagônicas à ansiedade. Estas 
respostas tomam portanto o lugar do relaxamento como a origem de 
inibição da ansiedade.
Um de seus casos foi o de um menino de 12 anos de idade que 
temia muito a escuridão. No quarto que compartilhava com o seu irmão, 
uma luz brilhante à noite próxima à süa cama. Ele sentia medo especial­
mente no banheiro, o qual ele apenas usava se fosse acompanhado por 
outro membro da família. As tentativas no treino do relaxamento tinham 
falhado. O menino tinha paixão por dois seriados pelo rádio, "Super- 
-Homem" e o "Capitão Silver''. Foi pedido a ele que imaginasse que o 
Super-Homem e o Capitão Silver o haviam indicado como seu agente. 
Lazarus e Abramovitz descrevem os desenvolvimentos subseqüentes 
como segue:
O terapeuta disse, "Agora desejo que feche seus olhos e imagine 
que está sentado na sala de jantar com seus pais. É noite. Subita­
mente, você recebe um sinal no rádio portátil de pulso que o 
Super-Homem lhe enviou. Você corre rapidamente para a sala de
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 173
estar porque a sua missão deve ser mantida em segredo. Há apenas 
uma pequena luz penetrando a sala de estar vindo da passagem. 
Agora faça de conta que está sozinho na sala de estar esperando pelo 
Supoer-Homem e o Capitão Silver que virão visitá-lo. Pense sobre 
isto com bastante clareza. Se a idéia lhe fizer sentir medo, erga a 
sua mão direita."
Uma cena apresentada era terminada assim que havia qualquer 
indicação de ansiedade. Quando uma imagem provocava ansiedade, ela 
era repetida de uma forma mais desafiadóramente afirmativa, ou alte­
rada ligeiramente para que parecesse menos ameaçadora. Ao fina! da 
terceira sessão, o menino era capaz de se retratar sozinho no banheiro 
com todas as luzes apagadas, aguardando uma comunicação real. Uma 
constatação 11 meses depois revelou que o progresso obtido tinha sido 
mantido.
A técnica também tem sido usada em adultos. Por exemplo, um 
homem com uma claustrofobia que era especialmente relacionada com 
teatros e restaurantes foi instruído no sentido de se imaginar sentado 
num teatro {na coxia da última fila, inicialmente) observando um strip­
tease. A excitação sexual inibiu as respostas fracasde ansiedade e foi assim 
a base para parte do descondicionamento da segunda.
2. ira induzida. Este procedimento, que Goldstein, Serber, e Piaget 
(1970) constataram ser eficaz em seis entre dez casos, consiste em 
conseguir que o paciente un.a imagens eliciadoras de ira (aumentadas por 
um comportamento vocal e motor apropriado) as cenas eliciadoras de 
temor imaginadas (ou estímulos reais no consultório). Mais tarde, o 
paciente usa as imagens para eliciar a ira em situações da vida real que 
produzem temor espontaneamente. A preocupação de que tal tratamento 
possa deixar os pacientes irados ao invés de temerosos não foi sustentada 
pela experiência. Eles se tornam finalmente indiferentes aos estímulos 
anteriormente perturbadores, apoiando o ponto de vista de que o processo 
terapêutico essencial é o condicionamento da inibição de respostas de 
temor a determinados estímulos.
Um de seus casos foi o Sr. F., de 23 anos de idade, que se queixava 
de temores quanto a andar em transportes públicos, andar por certas 
vizinhanças, e a estar na presença de pessoas aparentemente agressivas, 
Esses temores mais ou menos o confinavam à sua casa. Ele se aventurava 
a sair somente para ir às sessões de terapia, carrvnhando uma distância 
excessiva para evitar os transportes públicos e certas ruas.
174 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
Embora tivesse havido algum progresso com a dessensibilização siste­
mática quanto ao temor a ônibus, nenhum ocorreu na área das situações 
interpessoais. Quando lhe pediam que imaginasse até as mais fracas cenas 
interpessoais, o Sr. F. atingia estados próximos ao pânico que destruíam 
o tênue estado relaxado anteriormente atingido. Então, pediu-se que 
se imaginasse sendo abordado na rua por um homem agressivo (uma 
reconstrução de um evento passado verdadeiro). Quando sentia medo, 
ele devia imaginar que estava esmurrando o homem. O Sr. F. verificou 
que era incapaz de se imaginar socando o homem eficazmente porque 
cada episódio imaginado de ataque levava a uma seqüência em que o soco 
tentado falhava. Mas, ao começar a imaginar-se apenas replicando ao 
homem e aum.entando gi;adativamente a quantidade .de agressividade, o 
Sr. F. foi eventualmente capaz de imaginar-se efetivamente esmurrando, 
chutando, e finalmente esquartejando o homem com um machado. Com 
cada aumento da agressão, menos temor e mais ira eram sentidos. A certo 
ponto, ele disse, "Sinto vontade de gritar e de realmente bater em alguma 
coisa." Ele recebeu um grande travesseiro e foi encorajado a fazê-lo e a 
gritar de acordo com seus sentimentos. Depois disso, suas imagens de ser 
abordado na rua foram acompanhadas por gritos de obscenidades, murros 
no travesseiro, e contra-agressões imaginárias. Após 3 sessões com 10 
repetições por sessão de cenas apropriadas a seus temores, o Sr. F. apre- 
sentou completa libertação de temor na maioria das situações com as quais 
se assustava e disse que viajava livremente para onde desejasse. Ainda se 
sentia algo receoso em teatros e cinemas em que houvesse um número de 
pessoas que lhe parecesse epitomar agressividade. Foi instruído no sentido 
de continuar a freqüentar esses lugares e, ao se sentir ansioso, deveria 
imaginar-se subindo no palco e abatendo a assistência com uma metralha­
dora. Ele assim o fez, e desenvolveu outras variações de agressões ima­
ginárias que o levaram a ser capaz de ir a teatros com completa ausência 
de temor. Nenhum sentimento hostil tomou o lugar do medo; o resultado 
foi a completa indiferença à assistência. Numa constatação após 6 meses,
o Sr. F. informou que estava livre de temores, que planejava casar-se, e 
que ía fazer um curso de pós-graduação numa cidade distante.
Num outro caso, os estímulos eliciadores de ansiedade foram postos 
em oposição com a ira ao vivo. Foi uma mulher com 34 anos de idade 
com o histórico de uma ansiedade severa e constante juntamente com 
sensações de tontura e falta de estabilidade nas pernas. Ela se sentia 
relativamente calma somente quando sentada em casa na presença de seu 
marido ou amigos próximos. Ela tinha medo de perder o equilíbrio ou, 
se estivesse longe de casa, de ser incapaz de voltar. A análise de seu com-
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 1 7 5
portamento demonstrou que sua ansiedade era mais severa na antecipação 
de uma situação eliciadora de ansiedade. A dessensibilização padrão 
tinha falhado porque a paciente não se tornava ansiosa com as cenas ima­
ginadas; e a dessensibilização ao vivo falhara porque o medo eliciado pelas 
situações reais era demasiadamente grande para ser inibido pelo relaxa­
mento muscular.
Foi então que a paciente aprendeu a expressão da ira, para ser 
usada contiguamente com os estímulos produtores de ansiedade. Ela 
aprendeu a como demonstrar uma indignação justa em altos brados: 
"Eu não tenho medo! Eu não quero ter medo! Isso é tolo e injusto — 
eu não quero ter medo!" Acentuava este comportamento verbal 
esmurrando um travesseiro diante dela. Foram dadas três sessões de 
treinamento e pediu-se à paciente que praticasse em casa durante meia 
hora por dia. Ela foi instçuída a se expor a diversas situações que a pertur­
bavam, tal como ficar sozinha trancada numa sala durante 10 minutos, 
usando as respostas de ira que tinha aprendido cada vez que tinha qualquer 
consciência de alguma perturbação. A terapia terminou após um total 
de 19 sessões. Seis meses depois, ela se encontrava livre de todos os 
sintomas.
3. Sugestão Direta. Rubin (1972) descreveu uma variação da dessen­
sibilização sistemática que depende da indução de diversas respostas, 
yeralmente incluindo o relaxamento, através de forte sugestão verbal. 
Parece provável que as respostas de contra-ansiedade sugeridas sejam o 
fator chave desta técnica, embora Rubin as apresente como parte de um 
pacote. Um aspecto dessa explanação detalhada é o de como o paciente 
adquiriu seu hábito indesejável através da aprendizagem e como os estí­
mulos em questão, quando justapostos a uma resposta diferente, virão a 
eliciar a última, ao invés. Outro aspecto é o de não pedir ao paciente para 
imaginar uma determinada cena até que o terapeuta dê o sinal combinado 
antecipadamente. As cenas são geralmente apresentadas à imaginação do 
paciente a despeito de sua posição hierárquica, mas uma cena mais fraca 
ó usada se a escolhida for muito aflitiva.
A técnica de Rubin poderá ser ilustrada pela referência a um de seus 
casos - um mulher de 37 anos de idade que tinha reações condicionadas 
de ansiedade a numerosas situações, inclusive sentar-se à mesa de jantar, 
aplicar cosméticos, sentar-se para trabalhar, e ir ao instituto de beleza. 
Todas essas reações tinham-se ramificado de uma ocasião, havia três 
anos antes, quando ela tinha sido surpreendida com o tremor de suas 
mãos enquanto tomando café num restaurante, ao mesmo tempo que ela
176 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
tornou-se ciente de uma sensação de um espasmo cervical posterior. Um 
importante fato de fundo foi que, cinco anos antes, sua mãe sofrera um 
derrame que a deixara afásica. O pensamento de que o espasmo cervical 
tinha as implicações de um derrame iminente passou pela mente da 
paciente. Segue-se uma transcrição do tratamento de Rubin, depois que ele 
lhe explicou sobre um condicionamento em série que tinha resultado de 
sua experiência inicial de ansiedade:
Vou agora descrever uma série de cenas para a senhora. Por favor, 
escute com atenção enquanto as descrevo, mas não tente visualizá- 
'/as até que receba o sina/ adequado para contar até três. A senhora 
indicará que a visualização está acontecendo, erguendo seu dedo 
indicador e deixando-o descer quando a visualização estiver 
completa.
A primeira cena que gostaria que visualizasse é uma em que está 
sentada para comer em sua própria cozinha. A senhora preparou 
um fi/é mignon com ótimo aspecto e está com bastantefome. 
Enquanto se senta para comer o filé, sente-se bastante à vontade 
e relaxada, e é uma sensação muito agradável apreciçr a comida e 
sentir-se relaxada. A senhora não está realmente preocupada. Sente 
realmente um pouco de dor e desconforto na parte posterior de sua 
cabeça e pescoço mas, apesar disto, sen fe-se muito bem. 
É uma sensação muito agradável sentar-se iá sentindo-se relaxada e 
apreciando a comida. Quando eu contar até três, a senhora come­
çara a visualizar e indicará isto para mim erguendo o dedo indi­
cador de sua mão esquerda, e o manterá erguido até que a visuali­
zação esteja completa.
Quando a paciente indicou uma visualização satisfatória, a descrição 
foi aumentada por comentários semelhantes àqueles dados inicialmente. 
Cenas adicionais foram agora oferecidas — aplicando cosméticos, estando 
sentada quando trabalhando, fazendo visitas e comendo na casa de outras 
pessoas, comendo em restaurantes, e outras situações que normalmente 
provocariam ansiedade. Os seguintes extratos da transcrição que trata da 
visita ao instituto de beleza demonstram como o terapeuta usou suas 
próprias experiências para aumentar os efeitos pretendidos.
A senhora vai ao cabeleireiro. Está muito familiarizada com o 
local e entra sentindo-se muito à vontade e relaxada. Sei disso 
porque, quando vou ao barbeiro, encontro uma oportunidade para
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 177
me relaxar e, freqüentemente, cochilar. As vezes, por causa da 
posição em que estou, sinto alguma dor e desconforto na cabeça 
e no pescoço. Contudo, isso não me perturba ou assusta, e essa 
é exatamente a maneira que gostaria que se sentisse. Portanto, 
quando eu der o sinal apropriado, desejo que se imagine num sa/ffo 
de beleza sentindo-se à vontade e reiaxada. Sente-se algum des­
conforto na parte posterior da cabeça e pescoço, mas isso não a 
preocupa ou perturba. A senhora percebe que não tem nenhuma 
importância. Isso certamente não indica que vai ter um derrame, 
e assim, quando eu contar até três, queira sentir-se calma e relaxada.
A paciente foi vista num total de quatro vezes, progedindo acentua* 
damente, de forma tal que foi capaz de retomar ao trabalho. Uma consta­
tação nove meses depois revelou que o progresso fora mantido.
Esta técnica torna o repertório de eliciação de respostas do hipno- 
tizador disponível para a prática da terapia comportamental. A forma 
comum de terapia hipnótica, que consistiu em afastar, através da suges­
tão, os sintomas ou reações, inclinando muito para a sugestão pós-hip­
nótica, foi notoriamente sem eficácia. A técnica de Rubin traz respostas 
diretamente sugeridas em oposição com as respostas de ansiedade. É digno 
de se notar que algo semelhante a isso parece ter sido feito ocasional­
mente por Bernheim (1895).
As tentativas iniciais na Unidade de Terapia Comportamental quanto 
à utilização deste procedimento, ainda que numa maneira modificada, 
têm sido encorajadoras. 0 primeiro caso que tratei, há 15 meses, mudou 
acentuadamente depois de uma única sessão. 0 paciente era um execu* 
tivo de 45 anos de idade que começara num trabalho de US$ 50.000 
por ano de salário, que exigia voar muito. Seguindo-se a uma experiência 
temerosa havia dez anos, ele tinha desenvolvido uma forte aerofobia. 
Em virtude de ter vindo de Boston para consultar-me e estar prestes a 
viajar por metade do país poucos dias depois, decidi usar o contracondi- 
cionamento através da sugestão direta. Eliciei aspectos de estar num 
avião, a que ele reagiu agradavelmente — a sensação de liberdade, a deco­
ração, os tons tranqüilizantes da voz do comandante. Então fiz com que 
fechasse os olhos e imaginasse que estava num quarto estacionário, com 
a decoração de um avião, e respondendo fortemente às estimulações 
agradáveis. Quando ele indicou que estava tendo as sensações pedidas 
com bastante força, pedi-lhe que imaginasse que o quarto estava em 
movimento como num vôo. Ele foi capaz de manter essa imagem sem 
ansiedade durante diversos minutos. Então, pedi-lhe que praticasse a
73 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
imagem diversas vezes por dia, e disse-lhe que ac embarcar no avião ele 
devera focalizar sua atenção nos aspectos agradáveis e que deveria res­
ponder exclusivamente a eles. Depois do vôo programado, ele telefonou 
para dizer que inicialmente tivera uma ligeira ansiedade e depois nenhuma. 
Quatro meses mais tarde, ele informou a um terapeuta comportamental 
de Boston, a quem o indicara para outros tipos de problemas, quanto à 
"cura miraculosa" de seu medo de voar numa única sessão, capacitando-o 
d vohi livremente por todo o país.
4 Respostas Devidas a Manobras Físicas Especiais
Fste tópico cobre práticas associadas principalmente com o Extremo 
Oriente exercícios orientais de defesa, meditação transcendental, e a 
Ioga. Um paradigma ocidental também está disponível agora para pes­
quisas: Cabanac (1971) demonstrou que os estímulos físicos podem ser 
lomados agradáveis aplicando-os contra um estado de fundo adequado — 
por uxnmplo, um frio localizado contra o calor geral. Métodos envolvendo 
a atividade mais comum da leitura (Everaerd, 1970 e Stoffelmayr, 1970) 
podem muito bem ser considerados da mesma categoria.
1. Exercícios de Defesa Orientais. Em dois casos que não puderam 
íí-,í vjtislotoriamente tratados pela dessensibilização padrão, Gershman e 
o Í L - r i i (1971) usaram exercícios de defesa orientais como a origem da 
siuDKáo recíproca de ansiedade, na suposição razoável de que "se um 
identificar um contracondicionador que seja idiossincrássico
i ;.‘íp paciente, é possível que isto tenha uma eficácia terapêutica especial," 
Um de seus casos foi um homem que praticava rotineiramente o 
k . p a r a manter-se em boa forma física. Seu temor de voar foi tratado 
i - . i jou imaginar situações de vôo em ordem hierárquica, e, a cada- 
i)í‘*s.’!i;açSo, empenhando-se em vigorosos exercícios de karatê. Em duas 
. a ansiedade quanto a todos os itens foi reduzida a zero na escala
Lm ou tio caso, exercícios de Kung Fu foram muito eficazes para 
r urna severa claustrofobia fazendo o paciente iniciá-los imediata- 
.jpós ser trancado numa sala. Os períodos de seu confinamento 
ir.i iüi progressivamente aumentados de 10 segundos para uma hora, e 
. ln r jç á o dos exercícios diminuiu progressivamente e, se n paciente em 
c.ociSquer momento sentisse uma ponta de ansiedade, ele poderia recorrer 
exercícios para dissipá-la.
Constatações após seis meses encontraram ambos os pacientes 
rios hábitos de ansiedade de que foram tratados. Parece provável
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 179
que a competição motora é a base dessas mudanças; mas o papel dos 
efeitos emocionais concomitantes não pode ser estabelecido.
2. toga. Visto que as práticas de ioga levam ao controle das respostas 
fiutônomas, seu potencial para romper hábitos emocionais impróprios é 
óbvio. Boudreau (1972) descreveu o caso de uma professora de 40 anos 
de idade cujo sofrimento quanto à transpiração excessiva foi apenas 
parcialmente aliviado pela prática assídua do relaxamento muscular. 
Ela passou então a freqüentar um curso de verão para a prática de exer­
cícios de ioga, com prática adicional durante os momentos tensos. Após 
três meses de prática desta técnica, sua transpiração branda diminuiu para 
menos de uma hora por dia, enquanto que sua transpiração excessiva 
desapareceu.
Os estudos de Barber (1970) indicam as consideráveis potencia­
lidades terapêuticas da ioga.
3. Meditação Transcendental. Wallace (1970) relatou sobre 
mudanças fisiológicas durante a meditação transcendental, incluindo 
o índice metabólico diminuído, resistência da pele aumentada, e bati­
mentos cardíacos diminuídos, Boudreau (1972) fez uso desta observação 
no tratamento de um estudante colegial com diversas fobias incapacita- 
doras. No início,a dessensibilização sistemática foi usada sem qualquer 
memora visível. Nesse ponto, o paciente indicou que era adepto da medi­
tação transcendental. Ele foi instruído no sentido de praticar a meditação 
seguindo cenas fóbicas imaginárias durante meia hora todos os dias e 
também durante o próprio aparecimento de situações eliciadoras de 
lomor. Seguiu-se uma melhora acentuada. No prazo de um mês, o com­
portamento de esquiva a lugares fechados, estar só, e elevadores tinha desa­
parecido. Uma vez que seu nível de tensão diminuiu, ele não experimentou 
sensações fisiológicas anormais, e isso o tranqüilizou quanto a seu estado 
físico e mental.
6. Respostas Produzidas Pelo Alívio da Aflição
Estes substitutos para o relaxamento no contexto da dessensibili­
zação padrão se desenvolveram do paradigma do alívio da ansiedade 
(Wolpe, 1958) que teve seu uso original para superar a ansiedade em 
estruturas da vida real.
1. A!Mo de Aversão. A essência deste método, que foi primeira­
mente empregado por Thorpe e outros (1964), consiste em apresentar 
um estímulo fóbico ao sujeito no momento que ele pressiona um botão
180 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
para interromper uma desagradável estimulação elétrica contínua. 
Solyom e Miller (1965) e Solyom (1969) têm feito amplo uso deste 
seguinte procedimento, modificado.
A paciente, que preparou uma gravação em fita consistente de 
eventos passados e possíveis, senta-se numa poltrona, separada do 
experimentador por um espelho falso. Os itens dessa gravação são apre­
sentados a ela, um de cada vez, através de fones de ouvido. Depois de um 
período de silêncio de cerca de 30 segundos, uma desagradável estimulação 
elétrica é administrada ao dedo da paciente. Apertando um botão, ela 
interrompe o choque elétrico e ao mesmo tempo libera um item de 
ansiedade de sua fita. Por exemplo, uma paciente cpm fobia por gatos 
poderia, ao premir o botao, ouvir sua própria voz dizendo: "Vejo um 
gato cinzento" simultaneamente com a cesáação do choque. A intensidade 
do choque é determinada para cada indivíduo, selecionando-se um ponto 
médio entre sua receptividade ao choque e os limiares de tolerância ao 
choque. Solyom e Miller sumariaram o tratamento de 8 pacientes, entre os 
quais 6 ficaram livres de temores após uma média de 19,5 sessões de 
tratamento — sem substituição de sintomas, conforme constatação 
posterior.
2. Alivio Respiratório. Um método semelhante, que parece ter 
surgido independentemente do anterior, é o alívio respiratório (Orwin,
1971). Pede-se ao paciente que retenha voluntariamente sua respiração 
o tanto quanto puder, e que indique quando já não puder mantê-la. Nesse 
exato momento, o estímulo fóbico é apresentado à sua imaginação, de 
forma tal que o alívio que advém ao reassumir a respiração possa competir 
com a ansiedade. Orwin afirma que 6 pacientes perderam rapidamente 
suas antigas fobias. Quatro pacientes com fobias por aranhas foram capazes 
de tocar numa no prazo de uma ou duas sessões de 30 minutos. 
Um deles permitiu posteriormente que uma enorme aranha domés­
tica corresse sobre suas mão e braços sem qualquer ansiedade. Os 
componentes fóbicos das condições obsessivas crônicas também foram 
"controlados de maneira surpreendentemente fácil através do alívio 
respiratório" e todos os pacientes apresentaram uma melhora acen­
tuada.
Experimentei recentemente este método em dois pacientes com 
alguma indicação de sua eficácia num deles. A simplicidade técnica do 
método torna válida a sua investigação.
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 181
6. Inibição Farmacológica da Ansiedade Através da Inalação de Dióxido 
de Carbono-Oxigênio
0 poderoso efeito que o dióxido de carbono-oxigênio tem em 
reduzir a ansiedade difusa (pag. 209), fez com que ele parecesse ser um 
agente potencialmente valioso para superar também hábitos específicos 
de ansiedade. Philpott (1967) relatou que fora capaz de usar o gás desta 
maneira apresentando estímulos hierárquicos, enquanto o paciente inalava 
o gás de forma a manter um grau moderado de hiperventilação, durante 
diversos segundos.
Durante os últimos anos, tive diversas vezes a oportunidade de 
tentar a dessensibilização com o dióxido de carbono através deste método. 
Em cada caso, foram obtidos, efeitos marcantes, e tornou-se possível 
a apresentação de cenas muito mais altas na hierarquia do que seria pos­
sível usando o relaxamento. Num caso de fobia por salas de aula, foi 
obtida uma recuperação aparente em duas sessões. Numa fobia incomum 
por certas configurações do sexo oposto, que tinha resistido a todos os 
outros métodos disponíveis, levou-se oito sessões para se obter uma 
redução marcante nas respostas de ansiedade aos estímulos envolvidos, 
apresentados ao vivo durante inalações de dois a trés minutos de duração. 
As indicações são de que este gás é um inibidor de ansiedade particular­
mente poderoso e que merece estudos clínicos extensos.
DESSENSIBILIZAÇÃO COM O USO DE ESTÍMULOS 
EXTEROCEPTIVOS À ANSIEDADE
Um estímulo exteroceptivo é aquele que vem de fora do organismo 
responsivo, em contraste com um estímulo endógeno que se inicia dentro 
do organismo, como por exempto uma sensação visceral ou uma imagem 
mental. Os estímulos exteroceptivos que são empregados na dessensibili­
zação são os próprios objetos temidos ou as representações pictóricas 
deles. Os primeiros têm, até agora, sido usados muito mais amplamente. 
Uma variedade de respostas de contra-ansiedade tem sido envolvida, como 
será indicado. Os procedimentos se dividem em duas classes principais 
(a) dessensibilização ao vivo em que os estímulos exteroceptivos são 
apresentados ao paciente em quantidades gradativas nas linhas gerais da 
dessensibilização convencional, e (b) modelação na qual o paciente observa 
um sujeito destemido fazer um contato cada vez mais íntimo com o objeto 
temido.
182 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
(a) Dessensibilização ao vivo
Tem sido muitas vezes uma política prática pedir aos pacientes para 
tentarem se expor na realidade a situações em que apenas acabaram 
de ser dessensibilizados na imaginação. Por exemplo, pede-se a uma pessoa 
com medo de dirigir para sair dirigindo até o último ponto dessensibili- 
zado. Eu costumava considerar isto como uma manobra consolidadora e 
um meio de obter uma "regeneração". Recentemente, um estudo contro­
lado feito por Garfield, Darwin, Singer e McBrearty (1967) deu evidência 
de que isto positivamente acelera a dessensibilização. Sherman (1972) 
relatou uma descoberta semelhante mas, em virtude de ter trabalhado 
com temores fracos, a aplicabilidade de seus achados às condições 
clínicas é incertB (Bernstein e Paul, 1971).
A dessensibilização ao vivo tem a sua indicação principal como 
método primordial em 10 ou 15 por cento de pacientes em que os estí­
mulos imaginários são inúteis para a dessensibilização porque não excitam 
respostas emocionais semelhantes àquelas produzidas pela situação real. 
Cooke (1966) verificou que nas fobias por cobras a dessensibilização se 
procedia com a mesma velocidade, fossem usados estímulos imaginários 
ou reais.
O uso bem sucedido de exposições gradativas à vida real numa 
situação institucional foi relatado por Terhune (1949) trabalhando empiri­
camente e sem a consciência dos princípios de aprendizagem envolvidos. 
O primeiro relato de terapia ao vivo baseada diretamente no paradigma da 
dessensibilização foi em ligação com dois casos agorafóbicos tratados 
por Meyer (1957). Ele foi seguido em 1960 pelo registro de Freemam e 
Hendrick alegando terem superado uma fobia em gatos fazendo a paciente 
manipular pedaços de materiais progressivamente semelhantes à pele de 
gatos, expondo-a a retratos de gatos, e então à um gatinho de brinquedo, 
seguido por um gatinho de verdade, e eventualmente por gatos crescidos, 
Uma fobia por minhocas foi tratada