Resumo SBVPB 3º Bimestre

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SBVPB 3º Bimestre
Queimaduras
A pele é composta por 2 camadas: epiderme e derme. A epiderme é a parte mais superficial e também é a mais fina, mede cerca de 0,05mm, podendo medir até 1mm nas plantas dos pés. A derme é mais profunda, é cerca de 10x mais grossa que a epiderme e é inervada e vascularizada, ao contrário da epiderme.
A pele dos homens é geralmente mais grossa que a das mulheres, e a das crianças e idosos é mais fina que a de um adulto médio.
Em uma queimadura, as altas (ou baixíssimas) temperaturas, radiação ou agentes químicos fazem com que as proteínas da pele se desnaturem. As queimaduras podem ocorrer em duas fases (imediata e tardia) e apresentam 3 zonas de lesão tecidual: A zona de coagulação, mais central, que apresenta necrose; Zona de estase, intermediária, onde o tecido apresenta lesões reversíveis, providenciado correto aporte de oxigênio e sangue; Zona de hiperemia, mais externa, onde o tecido apresenta pouca lesão tecidual e aumento do fluxo sanguíneo, secundário a uma reação inflamatória iniciada pela queimadura.
As queimaduras podem ser classificadas de acordo com sua profundidade em queimaduras de 1º, 2º, 3º e 4º grau.
As queimaduras de 1º grau envolvem somente a epiderme e são caracterizadas por serem vermelhas e dolorosas. Resolvem-se em cerca de 1 semana, sem aparecimento de cicatrizes. Somente é necessário tratamento no caso de queimadura extensa.
As queimaduras de 2º grau envolvem a epiderme e a derme. Essas queimaduras apresentam bolhas ou áreas com aparência brilhante ou base úmida. O ferimento cicatriza com cerca de 2 a 3 semanas, se receber o devido cuidado. Se for profundo, pode necessitar de tratamento cirúrgico. Deve ser rigorosamente cuidadas, pois podem evoluir para 3º grau.
As queimaduras de 3º grau envolvem toda a espessura da pele. Podem apresentar diversas aparências, frequentemente os ferimentos são espessos, secos, esbranquiçados e com aparência semelhante a couro. Podem ser debilitantes e fatais. É necessário que se realize excisão cirúrgica e reabilitação intensiva do paciente.
As queimaduras de 4º grau envolvem toda a espessura da pele e tecido adiposo subjacente, músculos, ossos ou órgãos internos.
As bolhas ocorrem devido a desprendimento da epiderme. Líquidos extravasam para o espaço criado entre a epiderme e a derme, fazendo pressão sobre o tecido lesionado, fazendo dor no local.
O tamanho da queimadura pode ser estimado utilizando-se da “regra dos 9”: as grandes regiões do corpo de um adulto possuem 9% da superfície corporal.
Transporte
O paciente que apresente outras lesões além das queimaduras deve ser prontamente transportado a um centro especializado em traumas, para que as lesões sejam analisadas e tratadas. Só então deve ser levado a uma unidade de tratamento de queimados, se apresentarem: lesão por inalação; queimaduras de 2º sobre 10% ou mais de ACST; queimaduras de 3º grau; queimaduras na face, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações principais; queimaduras elétricas; queimaduras químicas; condição preexistente que possa complicar o tratamento; risco elevado de morbimortalidade por outras lesões.
Tratamento
No tratamento do paciente com queimaduras, deve-se primeiramente impedir que o processo de lesão continue a alastrar, sendo o método mais eficaz o de passar água corrente a temperatura ambiente no local. Não se deve utilizar gelo ou água fria. É importante remover a roupa e joias do paciente, pois podem reter calor e machucar ainda mais.
Uma forma eficaz de tratamento de queimaduras recentes é a aplicação de curativos estéreis e não aderentes. Pomadas e antibióticos convencionais tópicos não devem ser aplicados, pois impedem a inspeção direta da queimadura. Deve-se cobrir os ferimentos com curativos de forma a impedir a contaminação do paciente e o fluxo de ar sobre o ferimento.
É importante a reposição volêmica do paciente, sendo necessária a administração de grande quantidade de volume intravenoso para evitar choque hipovolêmico. 
É necessário repor o fluído perdido, mas tendo sempre em mente que o paciente continua a perder fluidos, portanto é necessária uma reposição constante de fluidos, mesmo após se atingir a volemia adequada.
Fórmula de Parkland:
K x m x %ACST queimada, onde K é a constante de Parkland, que corresponde a 4ml/kg/%ACST queimada. ACST = área corpórea superficial total.
A fórmula é usada para saber quantos ml de fluído deve ser reposto para o paciente nas primeiras 24h a partir do momento da lesão, sendo que 50% disso deve ser administrado nas primeiras 8 horas.
Exemplo: um homem adulto de 85kg que apresenta 20% de ACST queimada necessita de 4 x 85 x 20 = 6800ml
No caso do paciente pediátrico, deve-se administrar maior quantidade de fluídos, em comparação a um adulto que sofra de ferimento semelhante. A reposição segue a fórmula de Parkland, adicionado a reposição por fluído com glicose a 5%, em taxa de manutenção padrão. 
Casos especiais
Inalação de Fumaça
O paciente que apresente queimaduras e tenha inalado fumaça requer uma quantidade maior de fluídos. Os três elementos da inalação de fumaça são a lesão térmica, asfixia e a lesão pulmonar tardia induzida por toxina.
Os dois gases com importância clínica como asfixiantes são o monóxido de carbono e o gás cianeto. O CO liga-se à hemoglobina com maior afinidade do que o O2. Pacientes vítimas de inalação de CO devem ser acometidos a oxigênio 100%. O CN é produzido pela queima de plásticos ou poliuretano, e ao ser inalado, intoxica o metabolismo celular, impossibilitando que as células utilizem o O2, mesmo que tenha aporte suficiente. O paciente intoxicado por CN deve ser transportado para um centro de emergências que possa trata-lo com antídoto.
A lesão pulmonar induzida por toxina pode passar despercebida pois pode só manifestar sintomas dias após a intoxicação. As substâncias químicas da fumaça reagem com o revestimento da traqueia e dos pulmões e lesam as células que revestem as vias aéreas e os pulmões.
Queimaduras Elétricas
Em uma queimadura elétrica, a destruição e a necrose tecidual são excessivas quando comparadas ao trauma visualmente aparente, uma vez que grande parte ocorre internamente, conforme a eletricidade é conduzida através do paciente.
Doentes com queimaduras elétricas devem ser transportados com sonda urinária. Deve ocorrer diurese de mais de 100ml/h em adultos ou 1ml/kg/h em crianças, para evitar desenvolvimento de insuficiência renal. O paciente pode também apresentar lesões associadas.
Queimaduras Circunferenciais
As queimaduras circunferenciais fazem efeito semelhante ao do torniquete, podendo abolir o pulso do membro/área afetado.
Devem ser sempre tratadas como emergência, e o paciente deve ser levado diretamente ao centro de atendimento de queimados. 
Queimaduras Químicas
As lesões decorrentes de substâncias químicas são, frequentemente, resultado da exposição prolongada ao agente agressor. A gravidade da lesão química é determinada por quatro fatores: natureza, concentração, mecanismo de ação e duração do contato com a substância. 
Lesões pelo frio e afogamento
A desidratação ocorre facilmente no frio. Isso ocorre por 3 principais razões: evaporação de suor; aumento da perda de calor e líquidos pela respiração, causada pela secura do ar seco; diurese induzida pelo frio.
Lesão pelo contato com o frio. Quando um material frio entra em contato com a pele desprotegida, pode provocar imediatamente uma queimadura local pelo frio.
Crestadura. A crestadura é precursora do congelamento e produz sinais reversíveis de palidez e dormência no local atingido.
Urticária pelo frio. A urticária pelo frio é um distúrbio caracterizado pelo início rápido de coceira, vermelhidão e edema.
Frieiras (Pérnio). As frieiras são pequenas lesões pruriginosas e sensíveis, e aparecem com elevações avermelhadas ou purpúreas que ocorrem na superfície cutânea pela exposição crônica ao frio.
Ceratite Solar (Cegueira da Neve). Sem a proteção contra o ar frio e coma exposição ao reflexo da luz na neve, o risco de queimaduras por raios UV da pele e dos olhos aumenta. A ceratite solar é insidiosa durante a fase de exposição, com as queimaduras corneanas ocorrendo em uma hora, contudo não se tornando aparentes senão 6 a 12 horas depois da exposição.
Lesão Cutânea Localizada pelo Frio. As lesões pelo frio ocorrem em localizações periféricas do corpo e são classificadas como congelantes ou não congelantes. São evitáveis com a preparação apropriada para a exposição ao frio, reconhecimento precoce da lesão pelo frio e por cuidado médico efetivo.
Lesão Não Congelante pelo Frio. A LNCF, também chamada de pé-de-trincheira ou pé-de-imersão, resulta da lesão dos tecidos periféricos causada por exposição prolongada à umidade/frio. É classificada como mínima, leve, moderada ou grave, dependendo da gravidade da lesão. As primeiras duas são rapidamente revertidas (maioria dos sintomas duram 7 dias, com alguns podendo durar meses, sem lesão permanente) as duas últimas podem durar até vários meses, e causam lesão permanente, bolhas, e, possivelmente, perda de tecido e/ou autoamputação do membro. O paciente deve ter a lesão rapidamente identificada e deve ser levado a centro de tratamento.
Lesão Congelante pelo Frio. A exposição contínua de tecidos mais periféricos ao frio vai do congelamento à ulceração, com destruição tecidual branda e possível necrose. O corpo faz uma vasoconstrição dos vasos periféricos em uma tentativa de desviar o sangue aquecido do centro do corpo para manter uma temperatura corpórea normal. A redução desse fluxo reduz em muito a quantidade de calor liberada para as extremidades. Os tecidos congelam a aproximadamente -2º C. Abaixo dessa temperatura, há a formação de cristais de gelo e, à medida que se formam, se expandem e causam lesão dos tecidos locais. O congelamento é classificado pela profundidade da lesão e pela apresentação clínica em 1º, 2º, 3º e 4º graus. 1º grau apenas apresenta palidez na pele, deve ser aquecido e pode ser reversível. 2º grau geralmente aparenta ser 1º grau, mas apresenta bolhas após o descongelamento, ocorre recuperação após 1 mês. 3º grau acomete até a derme profunda, após o descongelamento, aparecem bolhas hemorrágicas e há perda de tecido, a recuperação é lenta. 4º grau atinge toda a pele e músculos/ossos, o paciente não consegue mover a área acometida e a recuperação é lenta, com possibilidade de autoamputação. Pacientes com crestaduras ou congelamentos superficiais devem ser colocados com a área acometida contra uma superfície corporal aquecida, e deve-se cobrir as orelhas com as mãos quentes. O paciente com congelamento profundo deve ser levado a centro de tratamento adequado e toda a área da lesão deve ser avaliada rapidamente.
Hipotermia. A hipotermia é definida como a situação na qual a temperatura corporal central está abaixo de 35º C, medida com uma sonda de termômetro retal. Durante uma imersão, se não houver ganho ou perda de calor pelo corpo, a temperatura da água é considerada termoneutra. Quando a imersão ocorre em águas mais frias do que a termoneutra, as alterações fisiológicas imediatas são um rápido declínio na temperatura da pele, vasoconstrição periférica que resulta em tremores e aumento do metabolismo, da ventilação, da FC, do débito cardíaco e da PAM. O risco de hipotermia começa quando a água está com temperaturas inferiores a 25º C. Nesse caso, fazer atividade física (ou seja, nadar para se manter aquecido) é prejudicial, pois a perda de temperatura para a água é grande e a produção periférica de calor seria perdida para a água. Assim, recomenda-se que o indivíduo fique em posição PREC (HELP – heat escape lessening posture), semelhante à posição fetal, ou, quando em mais pessoas, que fiquem em posição amontoada.
Um paciente vítima de hipotermia, que não responde, pode ser aquecido a 36ºC e voltar a responder, por isso diz-se que “os pacientes não estão mortos até que estejam quentes e mortos”. Assim, deve-se proceder normalmente sempre, com RCP prolongado e reaquecer os pacientes até a temperatura adequada.
Afogamento
Os incidentes de submersão em água são muito comuns em todo o mundo. Afogamento: morte dentro das primeiras 24h após o incidente de submersão. Quase-afogamento: sobrevivência por pelo menos 24h após a submersão.
Fatores de submersão incluem o não-monitoramento adequado de crianças e adolescentes, a incapacidade de nadar, desmaio, imersão acidental em água gelada, uso de drogas e abuso infantil.
O mecanismo de lesão do paciente vítima de submersão é exemplificado a seguir:
O submerso entra em estado de pânico, o que o leva a prender a respiração;
Gasto de O2 causado pela tentativa de subir à superfície;
Reflexo inspiratório joga água na laringe, causando resposta de sufocamento e laringoespasmo;
Sufocamento que faz com que a vítima perca a consciência e afunde ainda mais na água.
15% dos pacientes são considerados de “afogamento seco”, pois o laringoespasmo impede a aspiração de líquidos para o pulmão; 85% são considerados de “afogamento molhado”, nos quais o laringoespasmo relaxa, liberando a glote, que se abre e a vítima aspira água para os pulmões.
As prioridades iniciais para pacientes que sofreram submersão incluem:
Prevenir lesão para o doente e para os socorristas
Iniciar rapidamente a retirada da água e o transporte para o pronto-socorro
Resgatar da água de forma segura
Avaliar o ABC
Reverter hipóxia e acidose
Restaurar ou manter a estabilidade cardiovascular
Impedir que ocorra mais perda de calor corporal e iniciar os esforços de reaquecimento em doentes hipotérmicos
É mais seguro presumir que a vítima de submersão está hipóxica e hipotérmica, até que se prove o contrário.
Um doente que sofreu alguma forma de incidente de submersão, mesmo que não apresente sintomas ou sinais, deve ser levado rapidamente para um centro de atendimento, pois pode ocorrer aparecimento tardio de sintomas. De momo geral, todos os pacientes sintomáticos são internados por 24h para cuidados de suporte e observação. É importante obter uma boa história do incidente, detalhando o tempo estimado de submersão e a história médica pregressa.
Trauma pediátrico
Em crianças traumatizadas, o resultado final pode ser determinado pela qualidade do atendimento prestado nos primeiros momentos após a ocorrência da lesão. Durante esse período crítico, uma avaliação primária sistemática e coordenada é a melhor estratégia para evitar a não observação de uma lesão possivelmente fatal ou que possa causar morbidade desnecessária. Como em adultos, as causas mais comuns de morte são hipóxia, hemorragias intensas e traumas no SNC.
Hipóxia, Hemorragias, Trauma no SNC
A prioridade deve ser sempre manter a permeabilidade da via aérea. Deve-se atentar para o fato de que as crianças possuem um volume pulmonar pequeno, quando comparado a um adulto.
Crianças que sofrem lesões resultantes em hemorragias frequentemente morrem antes de chegarem ao hospital. A taquicardia, embora possa ser causada pelo medo, deve ser considerada secundária à hemorragia ou à hipovolemia até que se prove o contrário.
As alterações fisiopatológicas que que se seguem ao trauma do SNC iniciam-se dentro de minutos. Deve-se ter cuidado, em todas as crianças, para evitar a ocorrência de lesão cerebral secundária. É importante a documentação adequada completa do estado neurológico basal, que deve incluir: Escore na escala de Glasgow modificada para crianças; Reação pupilar; Resposta ao estímulo sensitivo; Função motora.
Padrões comuns de lesão
Avaliação
O tamanho pequeno e variável do doente pediátrico, o calibre e o tamanho diminuídos do sistema vascular e do volume circulante e as características anatômicas próprias da via aérea fazem com que os procedimentos usados no SBV sejam um desafio e tecnicamente difíceis.
Via aérea
Existem diversas diferenças anatômicas que complicam o atendimento da criança traumatizada. O occipício e a língua são relativamente maiores e a VA é anteriorizada,permitindo obstrução com maior facilidade. A cabeça da criança deve ser posicionada de forma a ficar em “posição do cheirador”, na ausência de um trauma medular. Colocar um coxim ou cobertor de 2 a 3cm de espessura sob o tronco da criança diminui a flexão do pescoço e ajuda a manter a VA permeável.
A ventilação com máscara e bolsa com válvula unidirecional com alto fluxo (pelo menos 15l/min) de oxigênio 100% representa a melhor escolha quando a criança traumatizada requer assistência ventilatória. A cânula orofaríngea pode ser usada em crianças conscientes, mas provavelmente causará vômito em crianças com reflexo de vômito preservado. Comparando crianças e adultos, a laringe da criança é menor, levemente anteriorizada e cefálica, dificultando a visualização das cordas vocais durante a intubação. A intubação nasotraqueal só deve ser tentada como último recurso.
Respiração
A criança significantemente traumatizada precisa de uma concentração de oxigênio de 85% a 100%. Isso é conseguido pelo uso de oxigênio suplementar a uma máscara pediátrica de plástico transparente de tamanho apropriado. A insuficiência respiratória pode rapidamente evoluir de um esforço ventilatória compensado para falência respiratória, seguida de parada respiratória e, finalmente, parada cardíaca por hipóxia. A avaliação do status ventilatório da criança, reconhecendo precocemente os sinais de insuficiência e providenciando assistência ventilatória é o elemento-chave no atendimento do doente pediátrico traumatizado.
À medida que o desconforto respiratório aumenta, aparecem sinais e sintomas, como a respiração superficial ou o movimento torácico mínimo:
Balanço da cabeça a cada respiração; respiração ofegante ou grunhido; batimento de asas do nariz; estridor ou ronco; uso de musculatura acessória, como a do pescoço e da parede abdominal; distensão abdominal quando o tórax retrai.
A efetividade da ventilação da criança deve ser avaliada usado os seguintes indicadores:
Frequência, profundidade e esforço indicam se a ventilação está adequada; a coloração da pele pode indicar oxigenação adequada ou inadequada; ansiedade pode ser sinal precoce e letargia sinal avançado de hipóxia; o declínio da oximetria de pulso indica insuficiência respiratória.
circulação
A hemorragia externa deve ser identificada e controlada por compressão manual direta durante o exame primário. Assim como na avaliação da via aérea, uma única medida na frequência cardíaca ou da pressão arterial não reflete a estabilidade fisiológica.
Uma grande preocupação na avaliação do doente pediátrico é o choque compensado. Em razão de sua reserva fisiológica aumentada, crianças com lesões hemorrágicas frequentemente apresentam sinais vitais apenas ligeiramente alterados. Deve-se monitorar cuidadosamente as frequências cardíaca e ventilatória e o nível de consciência de todas as crianças traumatizadas.
Disfunção Neurológica
A escala de Glasgow deve ser combinada com um exame das pupilas para determinar se são iguais, delimitadas e reativas a luz. O escore verbal para crianças com menos de 4 anos deve ser modificado devido à capacidade de comunicação em desenvolvimento das crianças dessa faixa etária.
Exame Secundário
O exame secundário da criança deve ser feito após o exame primário, somente após a identificação e o tratamento das condições com risco de vida. Cabeça, pescoço, abdome, pelve, devem ser reavaliadas para identificar deformidades, sensibilidade, lacerações ou edema. Ao observar instabilidade, não repetir o exame para não provocar mais lesões e aumentar a perda sanguínea.
Tratamento
Vias aéreas
O primeiro objetivo da reanimação inicial da criança traumatizada é a restauração da oxigenação adequada aos tecidos, tão rapidamente quanto possível. A permeabilidade da via aérea deve ser assegurada e mantida com aspiração, manobras manuais e dispositivos auxiliares de via aérea.
A menos que seja utilizada uma maca especial para a coluna vertebral que possua uma depressão na região da cabeça, deve-se colocar um coxim sob o tronco de crianças pequenas para manter a coluna cervical em posição alinhada, em vez de deixa-la em uma leve flexão por causa do tamanho desproporcionalmente grande do occipício.
Respiração
O volume-minuto e o esforço ventilatório do doente devem ser avaliados cuidadosamente. Por causa do potencial de deterioração rápida, a ventilação deve ser assistida caso observada dispneia e aumento do esforço respiratório. Deve-se utilizar máscara e bolsa com válvula unidirecional e reservatório de tamanho adequado e com alto fluxo de oxigênio, para fornecer concentração de oxigênio entre 85% e 100%.
Qualquer criança que apresente descompensação aguda, principalmente depois do início da ventilação com pressão positiva com máscara e bolsa com válvula unidirecional ou do tratamento com dispositivo avançado de vias aéreas, deve ser avaliada imediatamente para verificação da presença de pneumotórax hipertensivo. Nessas crianças, a ausência unilateral de sons respiratórios, associada ao comprometimento cardiovascular, indica necessidade imediata de descompressão com agulha.
Circulação
Após controlada a hemorragia externa, deve ser avaliada a perfusão. Caso o primeiro curativo fique saturado com sangue, é melhor adicionar mais um curativo em vez de substituí-lo, já que a remoção pode deslocar algum coágulo que tenha começado a se formar, ao mesmo tempo em que se realizam mais intervenções para interromper a hemorragia contínua. A reanimação volêmica deve ser iniciada sempre que houver sinais de choque hipovolêmico compensado e deve ser iniciada imediatamente nos doentes com choque descompensado. Deve ser utilizada solução Ringer-Lactato (RL) ou soro fisiológico (SF) em bôlus de 20ml/kg.
Acesso Venoso
A reposição volêmica na criança com hipotensão grave ou sinais de choque deve fazer chegar volume adequado ao átrio direito para evitar redução adicional da pré-carga cardíaca. Os locais mais apropriados para acesso venoso são a fossa antecubital e a veia safena (no tornozelo). No doente instável, a tentativa de acesso venoso periférico deve ser limitada a duas tentativas em 90 segundos. Caso o acesso venoso não seja possível, deve ser considerado o acesso venoso intraósseo.
Reposição Volêmica
O Ringer-Lactato (ou SF) é a escolha para a reanimação inicial da criança hipovolêmica. A solução cristaloide permanece pouco tempo no espaço vascular. Por isso, recomenda-se a proporção de 3:1 na reposição com solução cristaloide do volume de sangue perdido.
abuso infantil
O abuso de menores é uma causa significativa de lesão na infância. Aproximadamente 20% de todas as queimaduras pediátricas envolvem abuso ou negligência de menores. Deve-se sempre considerar a possibilidade de abuso de menores quando este é indicado pelas circunstâncias:
Discrepância entre a história e o grau da lesão física, ou alteração frequente da história
Resposta inadequada da família
Intervalo prolongado entre o momento da lesão e a solicitação de atendimento médico
Histórico ou lesão inconsistente com o nível de desenvolvimento da criança.
Determinados tipos de lesão também sugerem abuso:
Múltiplos hematomas em variados estágios de resolução
Lesões bizarras, como mordeduras, queimaduras feitas com cigarro, marcas de corda ou outros padrões semelhantes
Queimaduras bem delimitadas ou lesões por escaldadura em áreas incomuns
É necessário relatar às autoridades quando se suspeita de abuso de menores! Até 50% das crianças maltratadas são liberadas de volta aos molestadores.