Aula 11. Tumores de testículo

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TUMORES	DE	TESTÍCULO	
	
INTRODUÇÃO	
	
Tumores	malignos		
‐	acometem	principalmente	adolescentes	e	adultos	jovens	
‐	importante	é	a	diferenciação	entre	tumores	germinatios	(originados	nas	células	germinativas	produtoras	de	espermatozóides)	e	os	tumores	não	germinativos	(células	
de	Sertoli).		
‐	os	mais	freqüentes	são	os	tumores	de	células	germinativas	(95%)	
‐	quase	a	metade	são	do	tipo	seminoma	–	45	a	50%	
	‐‐	clássicos	ou	puros	–	80%	
	‐‐	anaplásicos	–	10%	
	‐‐	espermatócitos	–	10%	(mais	comum	no	idoso)	
‐	não‐seminomatosos	–	35	a	45%	
	‐‐	carcinoma	embrionário	–	15	a	20%	
	‐‐	teratocarcinoma	–	20	a	25%	
	‐‐	teratoma	–	8	a	10%	
	‐‐	saco	vitelínico	–	no	adulto:	1%;	na	criança:	80%	
	
Não	germinativos	–	tipos	e	frequencia:	
‐	primários	
	‐‐	células	de	Leydig	–	1	a	3%	
	‐‐	células	de	Sertoli	‐	00,5	a	1%	
	‐‐	sarcomas	–	1	a	2%	
‐	secundários	
	‐‐	linfomas	–	6	a	8%	
	‐‐	metástases	
	
Epidemiologia:	
‐	faixa	etária	–	15	a	34	anos	(3ª	causa	de	morte	neste	grupo	etário)	
‐	10	vezes	mais	freqüente	em	brancos	
‐	população	rural	mais	comum	
‐	lado	direito	mais	comum	(criptorquia)	–	assim,	deve	sempre	ser	corrigida	pois	um	testículo	que	não	desce	é	mais	propenso	a	desenvolve	câncer		
	
Criptorquia:	
‐	tumores	testiculares	50	vezes	mais	freqüentes	que	nos	indivíduos	normais		
‐	até	30%	dos	CA	–	testículo	criptorquídico	
‐	5%	‐	testículo	contralateral		
‐	testículo	abdominal	(4x)	versus	testículo	inguinal		
‐	etiologia	no	câncer	de	testículo:	papel	indefinido	
‐	ectopia	(aumento	de	temperatura)?	
‐	fatores	endócrinos?	
‐	alterações	disgenéticas	intrínsecas		
‐	recomendação:	corrigir	na	idade	de	1	a	2	anos	(primeira	tentativa	com	tratamento	hormonal;	caso	não	haja	a	decida,	realizar	o	tratamento	cirúrgico).		
	
História	natural	–	apresentação	inicial:	
‐	doença	localizada	–	60%	
‐	extensão	regional	(já	invade	algum	órgão	vizinho,	como	epidídimo	ou	cordão	espermático)	–	23%	
‐	doença	metastática	–	15%	
‐	bilateral	(assincrônico	–	tumor	no	outro	testículo	em	épocas	diferentes)	–	1,5	a	5%	
	
História	natural:	
‐	Crescimento	e	disseminação	
	‐‐	velocidade	de	crescimento	rápida	
	‐‐	tempo	de	duplicação	–	Do	não‐seminomatoso	–	10	a	30	dias;	Do	seminomatoso	–	mais	lento	
‐	contigüidade	–	túnica	albugínea	primeiro	e	então	do	epidídimo	e	cordão	espermático	
‐	linfática	–	linfonodos	retroperitoneais	(à	nível	do	hilo	renal)	
‐	hematogênica	–	pulmão,	fígado	e	cérebro			
	
Disseminação	linfática:	
Linfáticos	do	cordão	espermático	‐>	linfáticos	retroperitoneais	(vasos	renais)	‐>	cranialmente	em	direção	ao	mediastino	ou	caudalmente	em	direção	aos	vasos	ilíacos		
	
Disseminação	linfática:	
‐	lado	direito	–	frente	da	veia	cava	e	entre	a	cava	e	a	aorta	23%	a	88%	contralaterais	
‐	lado	esquerdo	–	frente	e	lateral	a	aorta;	raramente	há	comprometimento	contralateral	
	
ABORDAGEM	INICIAL	
	
‐	História	clínica	–	aumento	de	bolsa	escrotal	ou	desconforto	no	testículo.	Nódulo	endurecido,	indolor	em	bolsa	escrotal	até	que	se	prove	o	contrário	é	um	tumor.		
‐	exame	físico	
‐	exames	de	imagem	–	o	primeiro	a	ser	feito	é	a	USG.	–	mostra	imagem	hipoecóicas.	
‐	estadiamento	–	feita	por	TC	e	RNM	para	a	realização	do	estadiamento	TNM	
‐	marcadores	tumorais		
Assim,	na	primeira	 consulta,	 e	quando	há	a	 suspeita	de	um	 tumor,	pedir	marcadores	 tumorais	+	USG.	Caso	alterados,	 indicar	para	 cirurgia	 (caso	não	haja	 doença	
avançada,	com	metástase,	etc.)	
	
Exame	físico:	
‐	epidídimo	comumente	encontra‐se	normal	
‐	espessamento	do	cordão	espermático	(10	a	15%)	
‐	hidrocele	(10	a	25%)	–	presença	de	água	na	bolsa	escrotal	devido	ao	acumulo	de	liquido	reacional	à	presença	do	tumor	
‐	massas	abdominais	e	gânglios	supra‐claviculares	–	mais	presentes	em	doença	mais	avançada		
‐	ginecomastia			
	
Exame	físico:	
‐	tumoração	indolor,	com	aumento	do	volume	da	bolsa	escrotal,	com	palpação	de	um	ou	mais	nódulos,	aumento	do	peso	do	testículo	e	conseqüentemente	pode	estar	mais	
baixo.		
	
Diagnóstico	diferencial:	
‐	orquiepididimite	–	geralmente	mais	dolorosa,	com	história	de	corrimento	uretral,	relação	sexual	suspeita		
‐	hidrocele	exclusiva	
‐	hérnia	
‐	torção	testicular	–	quadro	doloroso,	abrupto,	com	dor	aguda,	decorrente	de	uma	obstrução	ao	fluxo	sanguíneo.		Mais	comum	em	crianças,	porém.		
‐	orquite	granulomatosa		
	
DIAGNÓSTICO	
	
‐	Exame	físico	
‐	marcadores	tumorais	(desidrogenase	lática/alfa‐fetoproteína/HCG)	
‐	USG	com	Doppler	(para	o	diagnóstico	diferencial	entre	o	tumor	e	uma	torção	testicular)	
‐	RX	de	tórax/TC/RNM	(para	estadiamento)	
‐	inguinotomia	exploradora	é	a	cirurgia	a	ser	realizada	
	
ESTADIAMENTO	DOS	TUMORES	DO	TESTÍCULO	PELA	CLASSIFICAÇÃO	TNM	
	
T:	
‐	T1	–	tumor	dentro	do	testículo	
‐	T2	–	tumor	que	já	invade	a	túnica	albugínea		
‐	T3	–	já	invade	órgãos	adjacentes	(como	exemplo	o	epidídimo)	
‐	T4	–	o	tumor	já	invade	a	pele	do	testículo	
	
N:	
‐	Nx:	linfonodos	não	podem	ser	avaliados	
‐	N0:	sem	metástases	para	linfonodos	
‐	N1:	linfonodos	menores	de	2	cm,	,	menos	de	5	linfonodos	
‐	N2:	linfonodos	maiores	que	5	cm	
	
M:	
‐	Mx:	metástase	à	distância	invaliável	
‐	M0:	não	há	metástases	à	distância	
‐	M1:	presença	de	metástase	à	distância			
	
MARCADORES	TUMORAIS	
	
	Gonadotrofina	 coriônica	humana	 (β‐HCG)	alto	 –	 indica	que	 trata‐se	de	um	 tumor	grande,	provavelmente	 com	metástase	 linfonodal,	 seja	 ele	 seminomatoso	 ou	não	
seminomatoso	
‐	valor	de	normalidade	até	o	homem	é	de	2,67	mUI/mL	
‐	possui	uma	meia	vida	de	36	horas	–	assim,	espera‐se	que,	caso	não	se	trate	de	uma	doença	avançada,	após	a	cirurgia	de	ressecção,	haja	uma	queda	dos	níveis	do	seu	
marcador.		
‐	coriocarcinoma	–	aumentado	em	100%	dos	casos			
‐	carcinoma	embrionário	–	aumentado	em	40	a	60%	dos	casos	
‐	seminoma	–	aumentado	em	10%	dos	casos		
Obs.:	a	β‐HCG	pode	estar	aumentada	na	doença	inflamatória	intestinal,	na	úlcera	duodenal	e	na	cirrose.		
		
Alfa‐fetoproteína:	
‐	valor	de	normalidade:	0,60	a	6,65	ng/mL	
‐	meia	vida	de	5	dias		
‐	tumores	não	seminomatosos	‐>	50	a	60%	produzem	alfa‐fetoproteína	
‐	principais	tumores	que	levam	a	uma	elevação	de	AFP:	carcinoma	embrionário;	carcinoma	de	saco	vitelínico;	tumores	mistos	(teratocarcinomas)	
‐	Falsa	elevação:	em	crianças	menores	de	1	ano;	carcinomas	hepatocelular,	gástrico,	pancreático	e	pulmonar;	hepatites	viral	e	tóxica;	cirrose	
‐	Assim,	seminoma	puro	e	carcinoma	puro	‐>	não	produzem	alfa‐fetoproteína	
	
Marcadores	tumorais:	
1)	Marcadores:		
‐	elevados	‐>	câncer	de	testículo	
‐	normais	‐>	não	exclui	
2)	sem	metástases	‐>	marcadores	normalizam	
3)	aumento	de	AFP	e	beta‐HCG	após	orquiectomia	‐>	tumor	residual		
4)	Recorrência:	85%	com	marcadores	elevados	até	6	meses	
Obs.:	quando	ocorre	disseminação	hematogenica	‐>	mais	comum	para	pulmão,	fígado	e	cérebro	
	
Positividade	dos	marcadores	tumorais	de	acordo	com	a	variedade	histológica		
‐	seminoma	
	‐‐	beta‐HCG:	8%	
	‐‐	AFP:	0%	
	‐‐	ambos:	8%	
‐	não‐seminoma	
	‐‐	beta‐HCG:	57%	
	‐‐	AFP:	65%	
	‐‐	ambos:	84%					
	
	
	
	
	
Frequencia	dos	marcadores	tumorais	nos	cânceres	de	células	germinativas	do	testículo:	
‐	seminoma:	0%	de	AFP	e	10%	de	beta‐HCG	
‐	carcinoma	embrionário:	70%	de	AFP	e	65%	de	beta‐HCG	(ambos	em	85%)	
‐	teratocarcinoma:	0%	ambos	
‐	coriocarcinoma:	0%	de	AFP	e	100%	de	beta‐HCG	
‐	tumor	do	saco	vitelino:	75%	de	AFP	e	25%	de	beta‐HCG	
	
Metástases:	
‐	propedêutica	básica:	radiografia	de	tórax;	tomografia	de	abdome	e	tórax;	marcadores	(exploração	cirúrgica)	
‐	excepcionais:	biópsia	de	gânglio	supraclavicular	(raramente	é	feito)	
‐	outros:	urografia;	linfografia	–	punção	de	glânglio	(quase	não	são	mais	feitos)	
	
TRATAMENNTO	
	
‐	vai	depender	da	extensão	da	doença,	do	tipo	celular	(alguns	tumores	são	mais	radiossensíveis	que	outros,	por	exemplo)	e	dos	níveis	séricos	de	marcadores	tumorais		
	
1.	Tratamento	do	tumor	primário	
‐	orquiectomia	radical	–	incisão	inguinal	alta,	com	clampeamento	do	cordão.	Deve‐se	evitar	a	violação	tumoral*	
‐	excepcional:	feita	em	casosmais	avançados	‐>	quimioterapia	prévia	seguida	de	orquiectomia	secundária		
*Obs.:	na	biópsia,	nunca	 violar	a	bolsa!	 Sempre	 realizar	a	 incisão	pela	 região	 inguinal,	pois	 isso	muda	 todo	 o	padrão	de	disseminação	 linfática	 típico	do	 tumor	 de	
testículo.	
	
Fatores	de	pior	prognóstico	pós‐orquiectomia:	
‐	tumor	não	seminomatoso:	invasão	linfovascular;	mais	de	50%	de	carcinoma	embrionário;	invasão	da	albugínea	ou	do	epidídimo	(pT	no	mínimo	de	2);	tumor	de	saco	
vitelínico;	marcadores	acentuadamente	elevados	pré‐orquiectomia	
‐	tumor	seminomatoso:	invasão	linfovascular;	tamanho	maior	que	3	cm;	tumor	anaplásico;	marcadores	elevados	pós‐orquiectomia		
Obs.:	Tais	fatores	de	risco	elevam	as	taxas	de	metástases	e	recorrência	ganglionar	de	10%	para	aproximadamente	50%	
	
Tratamento	dos	pacientes	de	acordo	com	o	estágio	(não	é	importante	decorar	para	a	prova):		
1.	Seminomas	
a)	Seminoma	localizado	(T1‐T4,	N0,	M0)	‐	Estádio	I:	pacientes	com	pT1	ou	pT2	e	sem	fatores	de	risco	
‐	orquiectomia	+	vigilância	ativa	‐>	recorrência	de	15	a	18%	ou	orquiectomia	+	quimioterapia	(1	ou	2	ciclos	de	Carboplatina	–	400	mg/m2)	‐>	recorrência	de	1	a	4%	
	
b)	Seminoma	localizado	(T1‐T4,	N0,	M0)	–	Estádio	I:	(1)	pacientes	com	pT1	ou	pT2	e	com	fatores	de	risco	ou	(2)	pacientes	com	pT3	ou	pT4	ou	tumores	maiores	que	4	cm	
ou	(3)	pacientes	1S	(marcadores	elevados	e	qualquer	pT)	
‐	orquiectomia	+	radioterapia	adjuvante	periaórtica	e	ilíaca	ipsilateral	(20	a	25	Gy)		
	
c)	Seminoma	(T1‐T4,	N1‐N2,	M0)	‐	Estádio	II	(II‐A	e	II‐B):	pacientes	com	pN1	
‐	orquiectomia	+	radioterapia	adjuvante	periaórtica	e	ilíaca	ipsilateral	(30	a	35	Gy)	‐>	taxa	de	recorrência	de	10	a	12%;	cura	em	95	a	100%	dos	casos.	
	
d)	Seminoma	(T1‐T4,	N1‐N2,	MO)	–	Estádio	II	(II‐A	e	II‐B):	pacientes	com	pN2	
‐	orquiectomia	+	radioterapia	adjuvante	periaórtica	e	ilíaca	ipsilateral	(30	a	35	Gy)	ou	orquiectomia	+	quimioterapia	(fatores	de	risco)		
	
Seminoma	com	doença	metastática	avançada	(T1‐T4,	N2‐N3	ou	M1)	–	Estágio	II‐C	e	III	
‐	Tratamento	de	primeira	linha:	orquiectomia	+	quimioterapia	
‐	Tratamento	de	segunda	linha:	radioterapia	+	linfadenectomia	(linfadenectomia	no	caso	de	massas	maiores	que	3	cm)	
	
2.	Não‐seminomas:	
a)	Não	seminomas	localziados	(T1‐T4,	N0,	M0)	–	Estádio	I:	pacientes	com	pT1	ou	pT2	e	sem	fatores	de	risco	ou	bom/intermediário	prognóstico	
‐	orquiectomia	+	vigilância	ou	orquiectomia	+	linfadenectomia	retroperitoneal	‐>	até	30%	dos	pacientes		apresentam	micrometástases	e	recorrência	da	doença	
	
b)	não	seminomas	localizados	(T1‐T4,	N0,	M0)	–	Estádio	I:	pacientes	com	pT1	ou	pT2	com	fatores	de	risco	ou	prognóstico	ruim		
‐	orquiectomia	+	quimioterapia	sistêmica		
	
c)	não	seminoma	com	doença	retroperitoneal	limitada	(T1	a	T4,	N1	(linfonodos	com	menos	de	2	cm	e	menos	de	5	linfonodos),	M0)	–	Estádio	II	
‐	Tratamento	de	primeira	linha	
	‐‐	orquiectomia	+	linfadenectomia	retroperitoneal	
	‐‐	orquiectomia	+	linfadenectomia	retroperitoneal	+	quimioterapia	
	Em	casos	de	marcadores	e	tumor	original	maior	que	3	cm;	reduz	a	recorrência	de	49%	para	6%	
‐	opcional:	orquiectomia	+	quimioterapia	sistêmica	
	
d)	não	seminoma	com	doença	metastática	avançada	(T1‐T4,	N2‐N3	ou	M1)	
‐	Tratamento	de	primeira	linha:	orquiectomia	+	quimioterapia	+	ressecção	cirúrgica	(massas)	
	
Resumo	do	tratamento	do	câncer	de	testículo:	
‐	Seminomas:	
	‐‐	T1‐T4,	N0,	M0:	Sem	fatores	de	risco	‐>	orquiectomia	+	quimioterapia;	Com	fatores	de	risco	‐>	orquiectomia	+	radioterapia	adjuvante	
	‐‐	T1‐T4,	N1‐N2,	M0:	orquiectomia	+	radioterapia	ajduvante	
	‐‐	T1‐T4,	N1‐N2,	M1:	orquiectomia	+	quimioterapia		
‐	Não‐seminomas:	
	‐‐	T1‐T4,	N0,	M0:	Sem	fatores	de	risco	‐>	orquiectomia	+	linfadenectomia;	Com	fatores	de	risco	‐>	orquiectomia	+	quimioterapia	
	‐‐	T1‐T4,	N1‐N2,	M0:	orquiectomia	+	linfadenectomia	+	quimioterapia	
	‐‐	T1‐T4,	N1‐N2,	M1:	orquiectomia	+	quimioterapia	+	ressecção	de	massa	linfonodal			
	
Importante	para	a	prova:	
‐	Seminoma	é	radiossensivel	‐>	utilizar	radioterapia	
‐	não‐seminoma	é	radioresistente	‐>	utilizar	quimioterapia