Aula 11. Tumores de testículo
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Aula 11. Tumores de testículo


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TUMORES	DE	TESTÍCULO	
	
INTRODUÇÃO	
	
Tumores	malignos		
\u2010	acometem	principalmente	adolescentes	e	adultos	jovens	
\u2010	importante	é	a	diferenciação	entre	tumores	germinatios	(originados	nas	células	germinativas	produtoras	de	espermatozóides)	e	os	tumores	não	germinativos	(células	
de	Sertoli).		
\u2010	os	mais	freqüentes	são	os	tumores	de	células	germinativas	(95%)	
\u2010	quase	a	metade	são	do	tipo	seminoma	\u2013	45	a	50%	
	\u2010\u2010	clássicos	ou	puros	\u2013	80%	
	\u2010\u2010	anaplásicos	\u2013	10%	
	\u2010\u2010	espermatócitos	\u2013	10%	(mais	comum	no	idoso)	
\u2010	não\u2010seminomatosos	\u2013	35	a	45%	
	\u2010\u2010	carcinoma	embrionário	\u2013	15	a	20%	
	\u2010\u2010	teratocarcinoma	\u2013	20	a	25%	
	\u2010\u2010	teratoma	\u2013	8	a	10%	
	\u2010\u2010	saco	vitelínico	\u2013	no	adulto:	1%;	na	criança:	80%	
	
Não	germinativos	\u2013	tipos	e	frequencia:	
\u2010	primários	
	\u2010\u2010	células	de	Leydig	\u2013	1	a	3%	
	\u2010\u2010	células	de	Sertoli	\u2010	00,5	a	1%	
	\u2010\u2010	sarcomas	\u2013	1	a	2%	
\u2010	secundários	
	\u2010\u2010	linfomas	\u2013	6	a	8%	
	\u2010\u2010	metástases	
	
Epidemiologia:	
\u2010	faixa	etária	\u2013	15	a	34	anos	(3ª	causa	de	morte	neste	grupo	etário)	
\u2010	10	vezes	mais	freqüente	em	brancos	
\u2010	população	rural	mais	comum	
\u2010	lado	direito	mais	comum	(criptorquia)	\u2013	assim,	deve	sempre	ser	corrigida	pois	um	testículo	que	não	desce	é	mais	propenso	a	desenvolve	câncer		
	
Criptorquia:	
\u2010	tumores	testiculares	50	vezes	mais	freqüentes	que	nos	indivíduos	normais		
\u2010	até	30%	dos	CA	\u2013	testículo	criptorquídico	
\u2010	5%	\u2010	testículo	contralateral		
\u2010	testículo	abdominal	(4x)	versus	testículo	inguinal		
\u2010	etiologia	no	câncer	de	testículo:	papel	indefinido	
\u2010	ectopia	(aumento	de	temperatura)?	
\u2010	fatores	endócrinos?	
\u2010	alterações	disgenéticas	intrínsecas		
\u2010	recomendação:	corrigir	na	idade	de	1	a	2	anos	(primeira	tentativa	com	tratamento	hormonal;	caso	não	haja	a	decida,	realizar	o	tratamento	cirúrgico).		
	
História	natural	\u2013	apresentação	inicial:	
\u2010	doença	localizada	\u2013	60%	
\u2010	extensão	regional	(já	invade	algum	órgão	vizinho,	como	epidídimo	ou	cordão	espermático)	\u2013	23%	
\u2010	doença	metastática	\u2013	15%	
\u2010	bilateral	(assincrônico	\u2013	tumor	no	outro	testículo	em	épocas	diferentes)	\u2013	1,5	a	5%	
	
História	natural:	
\u2010	Crescimento	e	disseminação	
	\u2010\u2010	velocidade	de	crescimento	rápida	
	\u2010\u2010	tempo	de	duplicação	\u2013	Do	não\u2010seminomatoso	\u2013	10	a	30	dias;	Do	seminomatoso	\u2013	mais	lento	
\u2010	contigüidade	\u2013	túnica	albugínea	primeiro	e	então	do	epidídimo	e	cordão	espermático	
\u2010	linfática	\u2013	linfonodos	retroperitoneais	(à	nível	do	hilo	renal)	
\u2010	hematogênica	\u2013	pulmão,	fígado	e	cérebro			
	
Disseminação	linfática:	
Linfáticos	do	cordão	espermático	\u2010>	linfáticos	retroperitoneais	(vasos	renais)	\u2010>	cranialmente	em	direção	ao	mediastino	ou	caudalmente	em	direção	aos	vasos	ilíacos		
	
Disseminação	linfática:	
\u2010	lado	direito	\u2013	frente	da	veia	cava	e	entre	a	cava	e	a	aorta	23%	a	88%	contralaterais	
\u2010	lado	esquerdo	\u2013	frente	e	lateral	a	aorta;	raramente	há	comprometimento	contralateral	
	
ABORDAGEM	INICIAL	
	
\u2010	História	clínica	\u2013	aumento	de	bolsa	escrotal	ou	desconforto	no	testículo.	Nódulo	endurecido,	indolor	em	bolsa	escrotal	até	que	se	prove	o	contrário	é	um	tumor.		
\u2010	exame	físico	
\u2010	exames	de	imagem	\u2013	o	primeiro	a	ser	feito	é	a	USG.	\u2013	mostra	imagem	hipoecóicas.	
\u2010	estadiamento	\u2013	feita	por	TC	e	RNM	para	a	realização	do	estadiamento	TNM	
\u2010	marcadores	tumorais		
Assim,	na	primeira	 consulta,	 e	quando	há	a	 suspeita	de	um	 tumor,	pedir	marcadores	 tumorais	+	USG.	Caso	alterados,	 indicar	para	 cirurgia	 (caso	não	haja	 doença	
avançada,	com	metástase,	etc.)	
	
Exame	físico:	
\u2010	epidídimo	comumente	encontra\u2010se	normal	
\u2010	espessamento	do	cordão	espermático	(10	a	15%)	
\u2010	hidrocele	(10	a	25%)	\u2013	presença	de	água	na	bolsa	escrotal	devido	ao	acumulo	de	liquido	reacional	à	presença	do	tumor	
\u2010	massas	abdominais	e	gânglios	supra\u2010claviculares	\u2013	mais	presentes	em	doença	mais	avançada		
\u2010	ginecomastia			
	
Exame	físico:	
\u2010	tumoração	indolor,	com	aumento	do	volume	da	bolsa	escrotal,	com	palpação	de	um	ou	mais	nódulos,	aumento	do	peso	do	testículo	e	conseqüentemente	pode	estar	mais	
baixo.		
	
Diagnóstico	diferencial:	
\u2010	orquiepididimite	\u2013	geralmente	mais	dolorosa,	com	história	de	corrimento	uretral,	relação	sexual	suspeita		
\u2010	hidrocele	exclusiva	
\u2010	hérnia	
\u2010	torção	testicular	\u2013	quadro	doloroso,	abrupto,	com	dor	aguda,	decorrente	de	uma	obstrução	ao	fluxo	sanguíneo.		Mais	comum	em	crianças,	porém.		
\u2010	orquite	granulomatosa		
	
DIAGNÓSTICO	
	
\u2010	Exame	físico	
\u2010	marcadores	tumorais	(desidrogenase	lática/alfa\u2010fetoproteína/HCG)	
\u2010	USG	com	Doppler	(para	o	diagnóstico	diferencial	entre	o	tumor	e	uma	torção	testicular)	
\u2010	RX	de	tórax/TC/RNM	(para	estadiamento)	
\u2010	inguinotomia	exploradora	é	a	cirurgia	a	ser	realizada	
	
ESTADIAMENTO	DOS	TUMORES	DO	TESTÍCULO	PELA	CLASSIFICAÇÃO	TNM	
	
T:	
\u2010	T1	\u2013	tumor	dentro	do	testículo	
\u2010	T2	\u2013	tumor	que	já	invade	a	túnica	albugínea		
\u2010	T3	\u2013	já	invade	órgãos	adjacentes	(como	exemplo	o	epidídimo)	
\u2010	T4	\u2013	o	tumor	já	invade	a	pele	do	testículo	
	
N:	
\u2010	Nx:	linfonodos	não	podem	ser	avaliados	
\u2010	N0:	sem	metástases	para	linfonodos	
\u2010	N1:	linfonodos	menores	de	2	cm,	,	menos	de	5	linfonodos	
\u2010	N2:	linfonodos	maiores	que	5	cm	
	
M:	
\u2010	Mx:	metástase	à	distância	invaliável	
\u2010	M0:	não	há	metástases	à	distância	
\u2010	M1:	presença	de	metástase	à	distância			
	
MARCADORES	TUMORAIS	
	
	Gonadotrofina	 coriônica	humana	 (\u3b2\u2010HCG)	alto	 \u2013	 indica	que	 trata\u2010se	de	um	 tumor	grande,	provavelmente	 com	metástase	 linfonodal,	 seja	 ele	 seminomatoso	 ou	não	
seminomatoso	
\u2010	valor	de	normalidade	até	o	homem	é	de	2,67	mUI/mL	
\u2010	possui	uma	meia	vida	de	36	horas	\u2013	assim,	espera\u2010se	que,	caso	não	se	trate	de	uma	doença	avançada,	após	a	cirurgia	de	ressecção,	haja	uma	queda	dos	níveis	do	seu	
marcador.		
\u2010	coriocarcinoma	\u2013	aumentado	em	100%	dos	casos			
\u2010	carcinoma	embrionário	\u2013	aumentado	em	40	a	60%	dos	casos	
\u2010	seminoma	\u2013	aumentado	em	10%	dos	casos		
Obs.:	a	\u3b2\u2010HCG	pode	estar	aumentada	na	doença	inflamatória	intestinal,	na	úlcera	duodenal	e	na	cirrose.		
		
Alfa\u2010fetoproteína:	
\u2010	valor	de	normalidade:	0,60	a	6,65	ng/mL	
\u2010	meia	vida	de	5	dias		
\u2010	tumores	não	seminomatosos	\u2010>	50	a	60%	produzem	alfa\u2010fetoproteína	
\u2010	principais	tumores	que	levam	a	uma	elevação	de	AFP:	carcinoma	embrionário;	carcinoma	de	saco	vitelínico;	tumores	mistos	(teratocarcinomas)	
\u2010	Falsa	elevação:	em	crianças	menores	de	1	ano;	carcinomas	hepatocelular,	gástrico,	pancreático	e	pulmonar;	hepatites	viral	e	tóxica;	cirrose	
\u2010	Assim,	seminoma	puro	e	carcinoma	puro	\u2010>	não	produzem	alfa\u2010fetoproteína	
	
Marcadores	tumorais:	
1)	Marcadores:		
\u2010	elevados	\u2010>	câncer	de	testículo	
\u2010	normais	\u2010>	não	exclui	
2)	sem	metástases	\u2010>	marcadores	normalizam	
3)	aumento	de	AFP	e	beta\u2010HCG	após	orquiectomia	\u2010>	tumor	residual		
4)	Recorrência:	85%	com	marcadores	elevados	até	6	meses	
Obs.:	quando	ocorre	disseminação	hematogenica	\u2010>	mais	comum	para	pulmão,	fígado	e	cérebro	
	
Positividade	dos	marcadores	tumorais	de	acordo	com	a	variedade	histológica		
\u2010	seminoma	
	\u2010\u2010	beta\u2010HCG:	8%	
	\u2010\u2010	AFP:	0%	
	\u2010\u2010	ambos:	8%	
\u2010	não\u2010seminoma	
	\u2010\u2010	beta\u2010HCG:	57%	
	\u2010\u2010	AFP:	65%	
	\u2010\u2010	ambos:	84%					
	
	
	
	
	
Frequencia	dos	marcadores	tumorais	nos	cânceres	de	células	germinativas	do	testículo:	
\u2010	seminoma:	0%	de	AFP	e	10%	de	beta\u2010HCG	
\u2010	carcinoma	embrionário:	70%	de	AFP	e	65%	de	beta\u2010HCG	(ambos	em	85%)	
\u2010	teratocarcinoma:	0%	ambos	
\u2010	coriocarcinoma:	0%	de	AFP	e	100%	de	beta\u2010HCG	
\u2010	tumor	do	saco	vitelino:	75%	de	AFP	e	25%	de	beta\u2010HCG	
	
Metástases:	
\u2010	propedêutica	básica:	radiografia	de	tórax;	tomografia	de	abdome	e	tórax;	marcadores	(exploração	cirúrgica)	
\u2010	excepcionais:	biópsia	de	gânglio	supraclavicular	(raramente	é	feito)	
\u2010	outros:	urografia;	linfografia	\u2013	punção	de	glânglio	(quase	não	são	mais	feitos)	
	
TRATAMENNTO	
	
\u2010	vai	depender	da	extensão	da	doença,	do	tipo	celular	(alguns	tumores	são	mais	radiossensíveis	que	outros,	por	exemplo)	e	dos	níveis	séricos	de	marcadores	tumorais		
	
1.	Tratamento	do	tumor	primário	
\u2010	orquiectomia	radical	\u2013	incisão	inguinal	alta,	com	clampeamento	do	cordão.	Deve\u2010se	evitar	a	violação	tumoral*	
\u2010	excepcional:	feita	em	casos