Câncer de Testículo

Prévia do material em texto

Câncer de Testículo
Aspectos Gerais
· O câncer testicular é a malignidade sólida mais comum que afeta os homens entre as idades de 15 e 35 anos, embora seja responsável por apenas 1% de todos os cânceres nos homens.
· Os tumores de células germinativas (TCGs) representam 95% dos cânceres testiculares (que produzem substancias utilizadas como marcadores tumorais como alfafetoproteína e beta-HCG.) 
· Para fins de tratamento, são reconhecidas duas grandes categorias de tumores de testículo: seminoma puro (sem elementos não-seminomatosos presentes) e todos os outros, que juntos são denominados tumores de células germinativas não-seminomatosas (NSGCTs). 
Manifestações Clínicas
· Os tumores testiculares geralmente se apresentam como um nódulo ou inchaço indolor de um testículo, que pode ser observado acidentalmente pelo paciente ou por seu parceiro sexual.
· As manifestações presentes do câncer de testículo são atribuíveis à doença metastática em aproximadamente 10% dos pacientes. Os sintomas variam com o local da metástase:
· Massa do pescoço (metástase linfonodal supraclavicular)
· Tosse ou dispnéia (metástase pulmonar)
· Anorexia, náusea, vômito ou hemorragia gastrointestinal (metástase retroduodenal)
· Dor nas costas lombar (doença retroperitoneal volumosa envolvendo o músculo psoas ou raízes nervosas)
· Dor óssea (metástase esquelética)
· Sintomas do sistema nervoso central ou periférico (envolvimento cerebral, medula espinhal ou raiz periférica)
· Inchaço unilateral ou bilateral dos membros inferiores (obstrução venosa ilíaca ou da cava ou trombose)
· A ginecomastia pode ocorrer em alguns tipos de tumores testiculares.
· Relação da ginecomastia com o HCG
Exame Físico
· O exame físico dos testículos deve começar com o exame bimanual do conteúdo escrotal, começando com o testículo contralateral normal.
· Os tumores testiculares tendem a permanecer ovóides, sendo limitados pelo difícil investimento da túnica albugínea. No entanto, a disseminação para o epidídimo ou cordão espermático ocorre em 10 a 15% dos pacientes. 
· Em geral, um seminoma tende a se expandir dentro do testículo como um aumento indolor e emborrachado, enquanto um carcinoma embrionário ou teratocarcinoma forma uma massa irregular com bordas indiscretas. 
· Uma hidrocele pode estar presente e pode dificultar a avaliação de um tumor testicular suspeito. Nesses casos, a ultrassonografia do escroto é uma técnica rápida e confiável para excluir uma hidrocele ou epididimite; está indicado em qualquer homem com suspeita de tumor testicular. 
· O exame físico também deve incluir palpação do abdome para evidenciar doença nodal ou envolvimento visceral. 
· A avaliação rotineira dos linfonodos supraclaviculares pode revelar adenopatia em homens com doença avançada.
·  O exame do tórax pode revelar ginecomastia ou levantar suspeitas de envolvimento torácico.
Fatores de Risco
· Criptorquidia
· Hipospádia
· Tumor testicular contralateral
· Histórico familiar de câncer testicular
· Infertilidade ou subfertilidade
· Infecção pelo HIV
· Microlitíase testicular
Avaliação Diagnóstica
· Em qualquer homem com uma massa sólida e firme dentro do testículo, o câncer de testículo deve ser o diagnóstico considerado até prova em contrário. 
· O diagnóstico diferencial de uma massa testicular inclui torção testicular, epididimite ou epididimo-orquite. 
· Em pacientes nos quais o diagnóstico não é claro ou nos quais uma hidrocele impede o exame adequado, os estudos de imagem são uma segunda etapa importante na determinação da causa. 
· A avaliação diagnóstica de homens com suspeita de câncer testicular inclui ultrassonografia escrotal seguida de exame radiográfico, medida de marcadores tumorais séricos, orquiectomia radical inguinal e, em alguns casos, dissecção retroperitoneal de linfonodos (RPLND). Os resultados são usados ​​para determinar o tipo histológico e a extensão da doença e para orientar a terapia. 
· A biópsia testicular não é realizada como parte da avaliação devido à preocupação de que pode resultar na propagação do tumor no saco escrotal ou na disseminação metastática do tumor nos nós inguinais.
· Além disso, como a grande maioria desses pacientes são homens jovens, deve-se considerar questões de fertilidade e criopreservação de esperma durante a avaliação diagnóstica inicial. Se possível, uma contagem inicial de espermatozóides e um banco de espermatozóides devem ser realizados antes da avaliação diagnóstica radiográfica, a fim de evitar a exposição à radiação do esperma.
· USG
· Os seminomas aparecem como lesões hipoecóicas bem definidas, sem áreas císticas, enquanto os tumores não-seminomatosos de células germinativas (NSGCTs) são tipicamente não homogêneos com calcificações, áreas císticas e margens indistintas.
· A vigilância por ultrassom para pequenas massas testiculares incidentalmente descobertas é uma alternativa segura e adequada à cirurgia. 
· Para aqueles homens com massa testicular incidentalmente detectada (e marcadores tumorais normais no soro) que optam por se submeter à cirurgia, uma cirurgia menos radical (isto é, biópsia excisional), em vez de orquiectomia, é apropriada.
· Só peço TC e RM nos casos em que existir dúvida com USG. 
·  Marcadores tumorais séricos  -  em um homem com suspeita de câncer testicular, deve-se obter sangue para um perfil químico, hemograma completo e marcadores tumorais séricos. 
· Três marcadores tumorais séricos estabeleceram papéis no câncer testicular: alfa-fetoproteína (AFP), a subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG; uma vez que a subunidade alfa é comum a vários hormônios da hipófise) e a lactato desidrogenase (LDH). 
· O β-HCG e o AFP são mais específicos
· Outros marcadores como desidrogenase láctica e fosfatase alcalina. 
· Uma orquiectomia radical inguinal deve ser realizada para permitir a avaliação histológica do tumor primário e fornecer controle local do tumor.
· Dissecção retroperitoneal de linfonodos  -  RPLND é o único método confiável para identificar micrometástases nodais, devido à alta taxa de falso-negativos com a tomografia computadorizada. É também o padrão-ouro para fornecer estadiamento patológico preciso do retroperitônio. Tanto o número quanto o tamanho dos linfonodos retroperitoneais envolvidos têm importância prognóstica. 
· Após a avaliação radiográfica do retroperitônio e da orquiectomia radical inguinal, um subconjunto de pacientes com NSGCT de estágio baixo (T1-3, N0-2, M0) deve ser considerado candidato a um estadiamento cirúrgico RPLND. Em comparação, a quimioterapia primária é o tratamento de escolha para pacientes com doença em estágio III ou doença em estágio II de alto volume; nesses pacientes, o RPLND é reservado para aqueles com doença residual pós-quimioterapia. 
· A vigilância é uma opção apropriada para homens com câncer de testículo clínico em estágio I, especialmente aqueles com fatores de risco limitados, como um componente celular embrionário mínimo e a ausência de invasão linfovascular.
Classificação
· Os tumores primários de testículo desenvolvem-se, na maioria dos casos, a partir das células germinativas dos túbulos seminíferos; 
· são raros os provenientes de outra linhagem celular, como os tumores de células de Sertoli, células de Leydig, ou até mesmo sarcomas. 
· Didaticamente, e por semelhança no diagnóstico e no tratamento, os tumores germinativos são divididos em 2 grandes grupos: seminomas e não seminomas. 
· Os tumores testiculares seminomatosos geralmente não apresentam elevações de marcadores tumorais e são muito responsivos a radioterapia. 
· Já os não seminomatosos muito comumente apresentam elevação de alfafetoproteína e beta-HCG, o que permite o diagnóstico bioquímico e o seguimento do tratamento com a dosagem desses marcadores.
Estadiamento
· Baseia-se na avaliação da peça cirúrgica proveniente da orquiectomia radical e na presença de metástases para linfonodos retroperitoneais e viscerais. 
· A classificação de Boden modificada é uma das mais utilizadas, outro sistema de estadiamento recomendado é o TNM. 
Tratamento· Após a confirmação ultrassonográfica da lesão testicular com característica de câncer, deve ser realizada a orquiectomia radical via inguinal com ligadura alta dos elementos do cordão, juntamente ao anel inguinal interno. 
· Esse procedimento permite o estadiamento primário, com excelente controle local e mínima morbidade.
· Definido o tipo histológico do tumor, seminoma ou não seminoma, o tratamento é determinado conforme a presença da doença metastática
· Seminonas
· O grupo dos estádios I e IIa (tumores restritos ao escroto até metástases microscópicas) apresenta excelente resposta a radioterapia, visto que o tumor é extremamente radiossensível, e o volume tumoral nesses casos é pequeno, com aproximadamente 100% de cura.
· Não seminona
· Nos estádios I e IIa do câncer de testículo, muitos são curados apenas com orquiectomia, entretanto de 20 a 30% apresentam recorrência, geralmente aqueles com sinais de maior agressividade tumoral na peça cirúrgica, como invasão vascular, linfática e da túnica albugínea ou histologia desfavorável, como carcinoma embrionário. 
· Assim, o tratamento adicional tem sido proposto, sendo opções a linfadenectomia retroperitoneal ou a quimioterapia. 
· Devido a cerca de 70% dos pacientes evoluírem para cura após a orquiectomia, muitos oncologistas propõem apenas observação vigilante, com tomografia periódica. 
· Entre aqueles com dificuldade de acesso a serviço médico, deve ser realizado tratamento adicional.
· A linfadenectomia retroperitoneal primária tem caráter de tratamento e estadiamento do câncer de testículo.
· Tratamento de lesões avançadas (IIb, IIc e III) 
· Independentemente do tipo histológico de câncer de testículo, as lesões avançadas são tratadas por quimioterapia. 
· A linfadenectomia retroperitoneal pós-quimioterapia é indicada. Trata-se de uma cirurgia mais complexa do que o procedimento primário, pois os tecidos frequentemente estão muito aderidos, devido à intensa reação desmoplásica e ao fato de a lesão ser ressecada e estar em íntimo contato com estruturas vasculares