Urologia - Tumores do Testículo

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Urologia 
TUMORES DO TESTÍCULO
Comparado a outros tipos de cãncer, o câncer dos testículos é relativamente raro, correspondendo a aproximadamente 1-1,5% de todos os cânceres em homens.
Nas últimas décadas, foi observado um aumento contínuo na incidência em países industrializados. A maioria dos tumores é derivado de células germinativas (seminoma e câncer do testículo de células germinativas não seminomatosas) e mais de 70% dos pacientes são diagnósticados com doença em estadio I. Os fatores de risco epidemiológicos para câncer testicular, assim como fatores patológicos e fatores de risco clínico no estadio I e na doença metastática, são bem estabelecidos. Atualmente, os tumores do testículo apresentam excelentes taxas de cura, principalmente devido ao diagnóstico precoce e a sua extrema sensibilidade a quimio e radioterapia.
· CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
Os tumores do testículo 95% são constituídos por células germinativas, e os outros 5% são constituídos por células não germinativas.
· GERMINATIVOS
	SEMINOMAS (42%)
	
	NÃO SEMINOMATOSOS (40%)
	Carcinoma embrionário (26%)
	Coriocarcinoma (prognostico mais reservado e no diagnostico podemos encontrar metastate) (1% dos não seminomatodos)
	Teratocarcinoma(26%)
	Teratoma(5%)
	Coriocarcinoma(1%)
	Saco vitelino (1% no adulto e 80% na criança)
	MISTOS 
	Contém seminomas e não seminomas
OBS: Os seminomas podem ser classificados histologicamente como clássico, anaplásico ou espermatocítico. Os carcinomas embrionários podem ser classificados como do adulto ou tumor do saco vitelino. Os teratomas podem ser classificados como maduros ou imaturos.
· NÃO GERMINATIVOS
	PRIMÁRIOS 
	Células de Leydig(1 – 3%)
	Células de Sertoli (0.5 – 1%)
	Linfoma testicular
	SECUNDÁRIOS
	Linfomas (6-8%)
	Metástases
OBS:Tumores não germinativos do testículo são raros, representando < 5% dos tumores raros do testículo. 
· Tumores da células de Leydig: dentro deles, temos os tumores de células intersiticiais. INCIDÊNCIA: de 2%. São encontrados em crianças de 3 a 10 anos e adultos jovensapresentando caráter benigno e apresentam caráter maligno em 10% dos casos, acometendo 5° e 6° décadas de vida. CLÍNICA: produção de andrógenos e estrógenos, determinando virilização e feminização. TRATAMENTO: orquiectomia
· Androblastomas ou tumores das células de Seroli:
INCIDÊNCIA:<1%, podendo acometer todas as faixas etárias. 10% serão malignos.
CLÍNICA: ginecomastia
TRATAMENTO: orquiectomia
· Linfoma testicular
INCIDÊNCIA: 3 a 8%, sendo na maioria das vezes bilaterais, acometendo 60 – 70 anos.
TIPOS:Histiocíticos são os mais frequentes
TRATAMENTO: orquiectomia + radioterapia + quimioterapia
· SOBREVIDA EM 10 ANOS CONFORME A HISTOLOGIA TUMORAL
Os seminomatosos são os que tem melhorprosgnostico, 95% tem sobrevida em 10 anos. Dos não seminomatosos, o de pior prognostico é o cariocarcinoma, com 44% de sobrevida em 10 anos.
	HISTOLOGIA
	SOBREVIDA EM 10 ANOS
	Seminomas
	92%
	Teratocarcinoma
	74%
	Teratoma
	72%
	Carcinoma embrionário
	64%
	Cariocarcinoma
	44%
· EPIDEMIOLOGIA
Os tumores sólidos tem seu pio de incidência em torno de 15 a 40 anos de idade, sendo tumores do adulto jovem.
· SEMINOMAS = 30 – 41 anos
· CARCINOMA EMBRIONÁRIO = 26 - 33 anos
· CARIOCARCINOMA = 24 – 26 anos
· ETIOLOGIA
· Criptorquidia 
É o grande fator de risco para desenvolvimento de tumores do testículo, sendo 50x mais comuns em pacientes com testículo criptorquidico do que em indivíduos normais. Cerca de 80 a 90% dos tumores que acometem o testículo acometem o testículo criptorquidico e 10 a 20% ocorrem no testículo contralateral ao testículo criptorquidico. 
A presença do testículo abdominal aumenta em 4x a chance desse tumor aparecer quando comparado ao testículo inguinal.
LEMBRE-SE: O principal fator de risco é a presença do testículo criptorquidico. Mesmo que seja feita a orquidopecxia, esse paciente continua com a mesma chance de apresentar o tumor de testículo. 
· Trauma (8 – 25%)
· Atrofia testicular (1.5%)
· Fatores genéticos 
· Fatores hormonais (estrógenos)
· APRESENTAÇÃO INICIAL
Na apresentação inicial, quando é realizado o diagnóstico, podemos encontrar:
· Doença localizada (60%)
· Extensão regional (23%)
· Doença metastática (15%)
· Bilaterais (assincrônicos) (1.5 – 5%)
· CRESCIMENTO E DISSEMINAÇÃO
· Rápida velocidade de crescimento 
· Tempo de duplicação celular nos tumores seminomatosos é mais lento, enquanto o tempo de duplicação celular nos tumores não seminomatosos é mais rápido (10 – 30 dias)
· Disseminação por:
1. Contiguidade, acometendo túnica albugínea, epidídimo e cordão espermático
2. Hematogênica, acometendo pulmão, fígado e cérebro
3. Linfática, acometendo linfonodos retroperitoneais inicialmente
Quando procuramos metástases em linfonodos dos tumores do testículo, procuraremos em linfonodos retroperitoneais. A disseminação linfática é feita primeiro para linfáticos do cordão espermático, e destes para linfáticos retroperitoniais (vasos renais). Daí, podem se disseminar cranialmente ou caudalmente.
Com relação ao lado da disseminação linfática, os tumores que acometem o lado direito, podem gerar metástases para frente da veia cava, metástases entre a cava e a aorta e metástases para o lado contralateral (23 a 88%). Os tumores que acometem o lado esquerdo podem gerar metástases para frente e lateral a aorta, sendo raro metástases contralaterais.
OBS: O lado direito pode dar metástase para o lado esquerdo, mas o lado esquerdo dificilmente gera metástases para o lado direito.
· QUADRO CLÍNICO
ANAMNESE:
· Massa testicular indolor descoberta pelo paciente ao fazer a palpação do testículo, sendo a principal apresentação clínica
· Sintomas de doença metastática (10 – 20%)
1. Tosse
2. Massa supraclavicular ou abdominal
3. Dor lombar
4. Linfadenopatia
EXAME FÍSICO:
· Aumento do volume do testículo
· Presença de áreas nodulares ou massas no testículo, sendo a principal característica clinica 
· Aumento do peso do testículo
· Testículo mais baixo que o outro lado
· Testículo com menor sensibilidade
· Epidídimo normal
· Espessamento do cordão (10 – 15%)
· Hidrocele (10 – 20%)
· Massas abdominais palpáveis
· Gânglios supraclaviculares
· Ginecomastia
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Orquiepididimite: processo inflamatório agudo do testículo e epidídimo
· Hidrocele exclusiva: líquido entre as túnicas vaginal e parietal
· Hérnia
· Torção testicular: emergência urológica, elevação e lateralização do testículo torcido
· Orquite granulomatosa
· DIAGNÓSTICO
· Clínico, pela identificação de massa na região da bolsa testicular, detectada na maioria das vezes pelo paciente ao fazer a palpação da bolsa testicular
· Marcadores tumorais, elevação da alfafetoproteína (AFP) e gonadotrofina coriônica humana (B HCG)
· USG, confirmando a localização e características dessa massa
· Inguinotomia exploradora
OBS: Na inguinotomia exploradora é feita incisão da região inguinal com clampeamento dos vasos do cordão, o testículo é retirado da bolsae é feita biópsia de congelação da lesão e determina se é ou não um tumor. Se for um tumor, é retirado tumor e o testículo é novamente colocado na bolsa. Se não for um tumor, mas sim um processo inflamatório, o testículo é novamente colocado na bolsa.
RESUMINDO:Após história de palpação de massa na região testicular e confirmação deste nódulo ao exame físico, deve-se realizar USG. Quando a USG indica presença de uma massa sólida no testículo, até que se prove o contrario estamos diante de um tumor maligno do testículo. O próximo passo deve ser solicitação de marcadores tumorais (AFP e B HCG) e uma inguinotomia exploradora.
OBS: Não devemos fazer a violação da bolsa testicular ou escroto, ou seja, não deve ser feita punção ou biopsia através do escroto ou bolsa testicular, uma vez que a disseminação linfática do testículo se dá para linfonodos retoperitoniais, e ao fazer a violação dabolsa, eu desvio essa diesseminação. 
IMPORTANTE LEMBRAR SOBRE OS MARCADORES TUMORAIS:
· Os marcadores tumorais estão presentes nos tumores do testículos, apresentando importante fator diagnostico e prognostico importante, bem como no pós-tratamento: - Aqueles pacientes cujos marcadores eram elevados antes do tratamento e após o tratamento normalizam, esses indivíduos não vão apresentar metástase. - Quando há doença residual, os marcadores permanecem aumentados ou diminuem muito lentamente. - 85% dos casos, quando marcadores tumorais elevados podem recorrer em até 6 meses
· O aumento desses marcadores caracteriza um tumor de testículo, mas a ausência do aumento (normais) não exclui a presença do tumor.
· Tipos de marcadores tumorais no TU testículo:
1. Alfa-fetoproteína: é produzida por tumores não seminomatosos, onde 50 a 60% dos tumores seminomatosos produzem alfa fetoproteína. Ela não é produzida pelos seminomas e nem pelo coriocarcinoma. Ela estará aumentada nos tumores não seminomatosos.
OBS: Diante de um tumor seminomatosos com aumento de AFP, temos sempre um componente não seminomatosopresente.Isso porque sabemos que seminoma puro não produz AFP.90% dos tumores não seminomatosos vão produzir HCG ou AFP.
2. Gonadotrofina coriônica humana: é produzida em 100% dos casos de coriocarcinoma, em 50 – 60% dos casos de carcinoma embrionário e em 10 – 25% dos casos de seminoma. Podemos encontrar aumento do B-HCG em doenlas inflamatórias intestinais, ulcera duodenal e cirrose, sendo importante fazer diagnostico diferencial.
OBS: quando temos seminoma e B HCG > 2.000 g/l, indica presença de tumor não seminomatoso associado.
3. Desidrogenase Lactia (LDH): mais importante no seminoma
· CLASSIFICAÇÃO TNM
OBSERVE: o diagnostico de tumores do testículo exige a inguinotomia exploradora, onde o testículo é retirado. Portanto, esta é uma classificação patológica (p), pois a orquiectomia foi realizada.
pT – tumor primário
· pTX=Tumor primário não pode ser avaliado
· pT0 = Sem evidência de tumor primário (por exemplo, cicatriz histológica nos
· testículos)
· pTis= Neoplasia de células germinativas intratubular (neoplasia testicular intraepitelial- Tin)
· pT1 = Tumor limitado ao testículo e epidídimo sem invasão vascular/linfática: o tumorpode invadir a túnica albugínea , mas não a tunicavaginalis
· pT2 = Tumor limitado ao testículo e epidídimo com invasão vascular/linfática, ou tumordisseminado através da túnica albugínea com envolvimento da tunicavaginalis
· pT3 = Tumor invade o cordão espermático com ou sem invasão vascular/linfática
· pT4 = Tumor invade o escroto com ou sem invasão vascular/linfática 
N- Linfonodos Regionais Clínicos
· NX = Linfonodos regionais não podem ser avaliados
· N0 = Ausência de metástases em linfonodos regionais
· N1 = Metástase com massa de linfonodos ≤ 2cm na maior dimensão, ou múltiplos linfonodos, nenhum > 2cm na maior dimensão
· N2 = Metástase com massa de linfonodos >2cm mas ≤ 5 cm na maior dimensão, ou múltiplos linfonodos, qualquer um com massa> 2cm porém ≤ 5cm na maior dimensão 
· N3 = Metástase com massa de linfonodos > 5cm na maior dimensão
M – Metástase a distância
· MX = Metástases à distância não podem ser analisadas
· M0 = Ausência de metástase à distância
· M1 = Metástase à distância
· M1a = Ausentes nos linfonodos regionais ou no pulmão
· M1b = Outros locais 
S - Marcadores Tumorais Séricos
· Sx= Estudos de marcadores séricos não estão disponíveis ou não foram realizados
· S0 = Exames de marcadores séricos dentro dos limites normais. DHL (U/L) hCG (mlU/ml) AFP (ng/ml)
· S1 = <1,5x N e < 5000 e <1000
· S2 = 1,5-10xN ou 5000 -50.000 ou 1000 -10.000
· S3 =>10xN ou >50.000 ou >10.000 
OBS: Acrescentamos um S, que refere-se aos marcadores tumorais séricos.
· METÁSTASES
Os exames que serão usados para avaliação das metástases do tumor de testículo são:
· TC abdome e tórax, visto que a metástase a distancia pode ir principalmente para o pulmão, e a metástase para os linfonodos vamos ver na região retroperitonial
· Marcadores tumorais
· Exploração cirúrgica
· Biópsia de gânglio supraclavicular (excepcional)
OBS: Outros exames excepcionais são RNM (sintomatologia cefálica), cintilografia óssea (quando dor óssea)
· TRATAMENTO 
O tratamento dos tumores de testículo deve-se basear no estadiamento, o tipo histológico e no nível sérico dos marcadores tumorais.
OBS: Hoje temos a quimioterapia baseado no platinum, tratamento que pode resgatar pacientes com invasão em órgãos fora do testículo. A linfadenectomia retroperitoneal é outro tratamento importate, a disseminação lifática do testículo inicialmente vai para retroperitôneo.
· SEMINOMATOSOS
Seminoma localizado ( T1-T4, N0, M0)
1. Tratamento Básico
· Orquiectomia+ RadioterapiaPeriaórtica e ilíaca homolateral (2500 – 3000 cGy)
2. Tratamento opcional
· Orquiectomia + Vigilância
OBS: é possível fazer vigilância quando tumores pequenos (< 4 cm), sem invasão. 
· Quimioterapia carboplatina
OBS: Radioterapia para pacientes jovens sem prole constituída, ela pode levar a oligospermia prejudicando o desenvolvimento da fertilidade desse paciente. Em pacientes jovens sem prole constituída devemos lembrar desse fato e se for feita radioterapia, há possibilidade de congelar os espermatozóides.
Seminoma localmente avançado ( T1-T4, N1, M0)
1. Tratamento Básico
· Orquiectomia seguida de radioterapia periaórtica e ilíaca homolateral e mediastinal(2500 - 3000 cGy)
2. Tratamento opcional
· Orquiectomia + quimioterapia (4 ciclos EP)
· Orquiectomia + quimioterapia (3 ciclos BEP)
Seminoma com doença metastática avançada ( T1 – T4, N2 – N3 ou M1)
					
· Orquiectomia + quimioterapia (4 ciclos BEP)
· Linfodanectomia quando massas > 3 cm
· NÃO SEMINOMATOSOS
Os tumores não seminomatosos não são sensíveis à radiação. 
Não Seminomas localizados (T1-T4, N0,M0)
1. Básico
· Orquiectomia + Vigilância
· Orquiectomia + Linfadienectomiaretroperitonal
Para pacientes com Fatores de risco e não confiáveis com relação ao acompanhamento
2. Opcional
· Orquiectomia + quimioterapia sistêmica
Para pacientes com Fatores de risco e não confiáveis
Não seminoma com doença retroperitoneal limitada (T1 - T4, N1, M0)
1. Básico
· Orquectomia + lnfadenectomia retroperitoneal
· Orquectomia + lnfadenectomia retroperitoneal +quimioterapia (BEP 3-4 ciclos)
2. Opcional
· Orquectomia + quimioterapia sistêmica(EP 4 ciclos, BEP 3 ciclos)
Não seminoma com doença metastásicaavançada (T1-T4,N2-N3 OU M1)
1. Básico
· Orquiectomia + quimioterapia (BEP 4 ciclos) + ressecção cirúrgica (Massas)
· AUTOEXAME DO TESTÍCULO
Segundo o Ministério da Saúde, o autoexame deve ser feito todo mês, após o banho quente pois o calor relaxa o escroto e facilita a observação do órgão.