Aula 13. Infertilidade masculina (B Daphne)

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Urologia - Aula 16 
Infertilidade Masculina 
Caderno da Babi 
 
1. Definição: 
Ausência de gravidez após 1 ano de coitos sem uso de contraceptivos 
Afeta 15% dos casais 
Fator masculino está presente em 50% dos casos (40% isoladamente) 
 
obs: a melhor posição para engravidar é com a penetração por trás, após a ejaculação 
o parceito sai e a parceira fêmea fica deitada por alguns minutos (45 a 60 minuto), no 
dia da ovulação e mais dois dias. 
Ovulando 1 vez por mês apenas 25% das mulheres conseguem engravidar. Para 
atingir a mesma quantidade das outras espécies a espécie humana teria que ter 4 coitos 
na tentativa de engravidar. 
 
 
2. Fisiologia: 
Espermatogênese leva, em média, 74 dias 
Transporte no epidídimo: 20-30 dias 
Uma espermatogônia leva 90 a 100 dias para ser ejaculada como espermatozóide. 
 
obs: leva em torno de 1 ano para saber com certeza se o tratamento com sptz 
funcionou 
Espermatogênese se dá com menos 2 graus da temperatura corporal (34ºC, para isso 
existe o músculo dartus - afasta e aproxima o testículo do corpo; cremaster também 
faz isso, dependendo da temperatura externa) 
3. Prevenção: 
 Fatores testiculares: 
 Criptorquidia: 
o Histologia igual ao testículo normal 
o > 2 anos -----> número de células germinativas bem menor -----> 
diminui túbulos seminíferos ----> hialinização 
 
 Torção testicular: diagnóstico diferencial com orquite 
o Incidência: 1 - 4.000 
o Dano testicular: > 4 horas (depois de 4 horas perde o testículo) 
o Dano testicular contralateral 
 
 Trauma testicular: 
o Diminuição da densidade de espermatozóides (estudo experimental 
em ratos) 
o Direto: perde tecido produtor de sptz; viola a barreira imunológica 
do testículo 
o Anticorpos antiespermatozóides 
 
 Varicocele: pede pro paciente fazer valsava, aumenta o refluxo e isso no 
doppler fica evidente 
o 15% dos homens adultos 
o Até 20% dos pacientes que procuram tratamento para infertilidade 
o Determina hipotrofia /atrofia testicular em 77% dos adolescentes 
o Fisiopatologia: 
 Hipertermia e hipóxia 
 Refluxo adrenal 
 Alterações endócrinas: 
 Níveis séricos de testosterona 
 Diminuição da concentração de testosterona intra-
testicular 
 Diminuição da resposta ao FSH pelas células de 
Sertoli 
 Aumento dos níveis de inibina 
 Espermograma: 
 Diminuição da concentração (oligo) e da motilidade 
(asteno) dos espermatozóides = 
OLIGOASTENOSPERMIA 
Adolescentes: " Correção cirúrgica previne dano maior" 
Adultos: " Correção cirúrgica em adultos inférteis melhora alguns aspectos da 
qualidade do sêmen" 
 
Cirurgia mais comum: 
Técnica cireurgica: 
Aberta: subinguinal, suprainguinal (Ivanissevitch), retroperitoneal (Palomo) 
Laparoscopia 
Embolização 
 
Resultados: 
Melhora dos parâmetreo seminais: 60 a 70% 
Taxa de gravidez: 30 a 40% 
Regime de observação: 15% 
 
Complicações: 
Hidrocele: 3 a 8% 
Epididimite: 1% 
Atrofia Testicular: 1% 
Recidiva: 3 a 15% 
 
 
 
 
 
 
 Infecção: 
 
o Orquite Virótica (caxumba): 
 Inflamação, necrose e morte celular 
 Prevenção: vacina 
 Tratamento conservador: analgésico, repouso, elevação do 
testículo 
 Atrofia: 40 a 70% 
 Esterelidade: 30 a 87% 
 
Gonadotoxinas: 
Efeito Tóxico ou Supressão sobre: Produção / Motilidade / Morfologia do 
Espermatozóide 
Pode ser reversível se descontinuado 
 
Tabagismo: 
 < 20 cigarros/dia: volume ejaculado 
> 20 cigarros/dia: densidade; motilidade; morfologia 
 
Álcool: 
 
 
Maconha: 
Diminui testosterona: estimula prolactina (diminui LH e FSH e consequentemente 
testosterona) 
Diminui número de espermatozóide 
Altera morfologia do espermatozóide 
 
Esteróides Anabolizantes: 
Mecanismo de feedback negativo - hipotálamo/hipófise 
Diminui: FSH, LH (hipogonadismo, hipogonadotreofico) 
Média de 4 meses para restabelecimento 
Pode ocasionar azoospermia definitiva (testículo atrofia definitivamente) 
 
Medicações: 
Espironolactona 
Sulfasalazinas 
Colchicina 
Alopurinol 
Alfa-Bloqueadores: pode causar ejaculação retrógrada 
Ciclosporina 
Cimetidina 
Nitrofurantoína 
 
Agentes quimioterápicos: 
Neoplasias: Leucemia linfocítica, doença de Hodgkin, câncer de testículo 
Vários agentes: ciclofosfamida (35 a 100%) 
Prevenção: 
Baixas doses e seleção 
Criopreservação 
 
Radiação: 
Esfeito no Espermatócito: 
Depende: dose de radiação e tempo de exposição 
200 a 300 rads: 9 a 18 meses para recuperar 
400 a 600 rads: > 5 anos 
Prevenção: 
Baixas doses e seleção 
Criopreservação 
 
Hipertermia 
Fator Coital (5%) 
Impotência 
ejaculação retrógrada 
Perda da ejaculação 
Frequência do coito 
 
4. Avaliação: 
História, exame físico 
Espermograma 
Dosagem hormonal: cirurgia, Medicamentos, Capacitação espermatozóides 
Outros testes 
obs: fibrose cística não tem canal deferente palpável 
 
4.1. Exame Físico: Genitália 
Virilização do paciente 
Epidídimo 
Deferentes 
Escroto (varicocele): tem 3 níveis (Grau I: visível só ao doppler / Grau II: visível a 
inspeção fazendo valsalva/ Grau III: Vísivel sem manobra) 
Avaliação testicular: 
Comprimento: 4,5 cm 
Diâmetro: 3,5 cm 
Volume: 20 ml 
 
Espermograma (análise seminal): 
Período de abstinência sexual (48 a 72 horas) 
2 amostras (intervalo de 15 dias) 
Diferença > 20: 3ª amostra 
Coleta de todo ejaculado (1ªs gotas - 85% dos sptz): Laboratorial (de preferência) / 
Domiciliar (exceção) 
 
Microscópica: 
Concentração: > 20 milhões/ml 
< 20 milhões/ml: oligoespermia 
Ausência: azoospermia 
 
Classificação: 
1) Ausência de ejaculação (aspermia): 
Drogas: alfa bloqueadores 
Cirurgia 
DM 
Distúrbios psicológicos 
2) Azoospermia: 
Cerca de 25% dos homens inférteis 
Afastar ejaculação retrógrada 
Estudo genético é obrigatório em todos os pacientes (11% dos azoospermáticos tem 
cariótipo de Klinefelter) 
 
 
Azoospermia Obstrutiva: 
Corresponde a 30-40% dos casos de azoospermia 
USG - TR: Avalia obstrução dos ductos ejaculadores, agenesia de vesículas seminais 
e ductos deferentes (fibrose cística) 
Diagnóstico definitivo: azoospermia com biópsia testicular normal 
Volume seminal diminuído 
Ausência de fibrose no líquido ejaculado (se não tem frutrose tem obstrução) 
Distensão das vesículas seminais no USG-TR 
Tratamento: RTU de veromontanum 
 
Obstrução Porximal: 
Realizar exploração escrotal e vaso-vaso/vasoepididimostomia 
Deferentografia transoperatória 
 
Azoospermia não obstrutiva: 
Maturacão incompleta 
Sertoli cell-only 
Lesão irreversível do epitélio germinativo 
obs: Tem que fazer biópsia testicular + ICSI 
Indicação - Biópsia Testicular: 
Diagnóstico diferencial: 
Azoospermia 
 
 
3) Oligospermia 
Idiopática 
Criptorquidia 
Varicocele 
Drogas 
Infecção 
Endocrinopatia 
 
4) Normal mas infertil: 
Anormalidades ginecológicas 
Coito anormal 
Defeitos acrossômicos 
Imunológico 
Inexplicával 
 
5) Astenozoospermia 
 
Reprodução Assistida: 
Definição: é a reprodução na ausência de coito, associando intervenção médica e 
laboratorial 
Taxa de fertilização fisiológica (por ciclo): 50% 
Taxa de gestação fisiológica por ciclo: 25% 
 
Obtenção do SPTZ: 
Ejaculação 
MESA: aspiração e microcirugia do epidídimo 
PESA: aspiração percutˆånea do epidídimo 
TESA: biópsia testicular 
TESE: aspiração percutânea do testículo 
 
Técnicas: 
Inseminação intra-uterina com sêmen do parceiro (IIU): mais de 4 milhões de sptz 
capacitados 
Inseminação intra-uterina com sêmen do doador (IAD) 
Fertilização in vitro e transferência intra-uterina de pré-embriões (FIV): mais de 
500.000 sptz capacitados 
Injeção intracitoplasmática do SPTZ no oócito (ICSI): menos de 500.000 sptz 
capacitados ou menos de 4% de formas normais 
Transferência intra-tubária de zigoto (ZIFT) 
Transferência intratubária de pré-embrião (TET)