INFERTILIDADE MASCULINA

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Joëlle Moreira - Turma 05
Urologia
INFERTILIDADE MASCULINA
INTRODUÇÃO:
Infertilidade é definida como a falha na concepção apesar de um ano de relação sexual regular sem proteção. Aproximadamente 15% dos casais apresentarão problemas de infertilidade, e, destes, 20% terão um fator masculino como o único responsável (fatores masculinos contribuirão com um adicional de 30% dos casos mistos). Em geral, a infertilidade masculina é identificada a partir de anormalidades na análise do sêmen.
FISIOLOGIA REPRODUTIVA MASCULINA:
O eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (HHG) desempenha um papel crucial tanto na função endócrina (produção de testosterona) como na exócrina (maturação de esperma) dos testículos.
· CLASSIFICAÇÃO DOS HORMÔNIOS: Os hormônios peptídeos-chave do eixo HHG são o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH). Os hormônios esteróides são derivados do colesterol e, ao contrário dos hormônios peptídeos, não são armazenados em grânulos secretores. Em consequência, a secreção de esteróides é limitada pela velocidade de produção. 
Como eles são lipofílicos, os hormônios esteróides geralmente são permeáveis pela membrana celular. No plasma, os hormônios esteróides são, em grande parte, ligados a proteínas séricas, com apenas um pequeno componente "livre" disponível para se difundir no espaço intracelular e se ligar a receptores. Uma vez ligados a um receptor intracelular, os esteróides são translocados para locais de reconhecimento do DNA dentro do núcleo, onde eles atuam regulando a transcrição de genes-alvo. Os hormônios esteróides-chave do eixo HHG são a testosterona (T) e o estradiol (E2).
A função endócrina e exócrina normal dos testículos depende da ação orquestrada de numerosos hormônios. Retroalimentação positiva e negativa é o principal mecanismo por meio do qual ocorre a regulação hormonal.
No testículo, o LH estimula a esteroidogênese dentro das células de Leydig por induzir a conversão do colesterol em pregnenolona e testosterona nas mitocôndrias. O FSH se liga às células de Sertoli e às membranas das espermatogônias dentro do testículo, sendo o principal estimulador do crescimento de túbulos seminíferos durante o desenvolvimento e inicia a espermatogênese na puberdade. Em adultos, o principal papel fisiológico do FSH é manter a espermatogênese quantitativamente normal.
· TESTÍCULOS: A reprodução masculina normal exige que os testículos exerçam tanto a função endócrina (produção de esteróides quanto a exócrina (maturação e excreção de esperma). Ambas as funções estão sob o controle do eixo HHG. A esteroidogênese ocorre no compartimento intersticial, onde as células de Leydig residem. A espermatogênese acontece nos túbulos seminíferos, com o suporte das células de Sertoli.
· TESTÍCULO ENDÓCRINO: Os homens normalmente produzem 5 g/ dia de testosterona. Aproximadamente 2 % dela circula "livremente'' no soro e é considerada a fração biologicamente ativa. A testosterona restante liga-se à globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) e à albumina no sangue, em uma extensão levemente menor. A elevação de estrogênios e de hormônio tireoidiano diminui a SBHG plasmática e aumenta a fração livre da testosterona, ao passo que androgênios, hormônio do crescimento e obesidade aumentam os níveis de SHBG e diminuem a fração ativa de androgênios. Além disso, à medida que os homens envelhecem, os níveis de SHBG sobem. A testosterona é um regulador primário de sua própria produção por meio de retroalimentação negativa sobre o eixo HHG.
A testosterona é metabolizada em dois metabólitos primários em tecidos-alvo: (1) di-hidrotestosterona (DHT), pela enzima 5-a-redutase e (2) estradiol, pela ação da enzima aromatase. A DHT é um androgênio mais potente que a testosterona e, em muitos tecidos, a conversão de testosterona em DHT é necessária
para a ação androgênica. A aromatase está presente em muitos tecidos, ao passo que os adipócitos desempenham um papel significante na aromatização de testosterona em estradiol. Embora os mecanismos ainda estejam sendo elucidados, o estradiol parece ter um papel central na regulação do eixo HHG.
· TESTÍCULO EXÓCRINO: O FSH age primariamente sobre as células de Sertoli dentro dos túbulos seminíferos para induzir a produção de numerosas proteínas necessárias para a espermatogênese, inclusive a proteína captadora de androgênio. Por meio dessas ações, o crescimento de túbulos seminíferos é estimulado durante o desenvolvimento, e a produção de espermatozoides se inicia durante a puberdade e se mantém na vida adulta.
· INIBINA E ATIVINA: A inibina é uma proteína derivada das células de Sertoli, que inibe a liberação de FSH pela adeno-hipófise. A produção de inibina é estimulada pelo FSH e atua por retroalimentação negativa na hipófise e no hipotálamo. A ativina, um hormônio peptídeo com homologia estrutural à transformação do fator beta de crescimento, parece estimular a secreção de FSH pela sua ação sobre o hipotálamo e a hipófise. Receptores de ativina são encontrados em uma gama de tecidos extragonadais, sugerindo que esse hormônio possa ter uma variedade de funções de fator de crescimento ou de reguladores no corpo.
ESPERMATOGÊNESE:
· CÉLULAS DE SERTOLI: As células de Sertoli revestem os túbulos seminíferos e são ligadas por junções estreitas. Esses complexos juncionais dividem o espaço do túbulo seminífero nos compartimentos basal (membrana basal) e adluminal (lúmen) e formam a base para a barreira sangue-testículo. Como resultado dessa barreira de junção estreita, a espermatogênese acontece em um local imunologicamente privilegiado. A importância desse efeito de "santuário" torna-se clara quando nos lembramos de que os espermatozóides são produzidos na puberdade e considerados estranhos para um sistema imunológico que desenvolve o autorreconhecimento durante o primeiro ano de vida. 
As células de Sertoli fomentam a espermatogênese e participam da fagocitose de células germinativas. A ligação de FSH a receptores de FSH de alta afinidade nas células de Sertoli induz a produção e secreção de proteína captadora de androgênios. Dentro do líquido do lúmen, essa proteína capta a testosterona levando a níveis 20 a 50 vezes ao encontrado no soro. Outros efeitos reguladores das células de Sertoli incluem a produção de inibina e de complexos ligante-receptor, tais como e-kit e kit ligante.
· CÉLULAS GERMINATIVAS: As células germinativas estão altamente ordenadas dentro do corte transversal dos túbulos seminíferos. As espermatogônias se assentam diretamente sobre a membrana basal e são seguidas por espermatócitos primários, espermatócitos secundários e, finalmente, espermátides dentro do lúmen tubular.
As junções estreitas das células de Sertoli sustenta mas espermatogônias e os espermatócitos iniciais dentro do
compartimento basal, ao passo que todos os estágios subsequentes do desenvolvimento de células germinativas ocorrem dentro do compartimento adluminal. As células germinativas são estagiadas por sua morfologia histológica.
A espermatogênese é um processo cíclico que envolve a divisão de células-tronco das espermatogônias em espermátides alongadas. Vários ciclos individuais de espermatogênese coexistem dentro do epitélio germinal em um determinado tempo. Em seres humanos, um ciclo espermatogênico completo requer aproximadamente 60 a 80 dias.
ESPERMIOGÊNESE:
A espermiogênese é o processo pelo qual espermátides amadurecem para se tornarem espermatozoides alongados dentro do compartimento basilar dos túbulos seminíferos. Esse processo requer várias semanas e exige o seguinte: ( 1) formação do acrossomo do corpo de Golgi, (2) formação do flagelo do centríolo, (3) reorganização das mitocôndrias em volta da peça central, (4) compactação extensa do material nuclear e (5) eliminação de citoplasma residual.
Muitos elementos celulares contribuem para alterações morfológicas da célula durante a espermiogênese, inclusive estrutura cromossômica, proteínas cromossômicas associadas, a camada teca citoesquelética perinuclear, os microtúbulos no núcleo, actina subacrossômica,e interações de células de Sertoli. Com a conclusão do alongamento de espermátides, o citoplasma da célula de Sertoli se retrai em torno do espermatozóide em desenvolvimento, despindo-o de todo citoplasma desnecessário e o expelindo para dentro do lúmen do túbulo. O espermatozóide maduro tem notavelmente pouco citoplasma.
MATURAÇÃO DO ESPERMATOZÓIDE:
Os espermatozóides testiculares têm motilidade limitada ou nenhuma, sendo, por isso, incapazes de fertilizar um óvulo naturalmente (o que tem implicações clínicas significantes). Eles só se tornam funcionais depois de atravessarem o epidídimo, onde ocorre maturação adicional. O tempo de trânsito de um espermatozóide através do epidídimo é de aproximadamente 10 a 15 dias.
FERTILIZAÇÃO:
Durante a concepção natural, a fertilização geralmente ocorre dentro da porção ampular das tubas uterinas.
Ao fazer contato com o óvulo, o espermatozóide desenvolve hiperatividade, caracterizada por mudanças profundas na motilidade (movimentos largos, chicoteando, da cauda do espermatozóide).
Enzimas líticas são liberadas do acrossomo para possibilitar a penetração da superfície externa do óvulo. Depois da conclusão da reação do acrossomo, o contato entre espermatozóide e óvulo é mediado por ligantes e receptores específicos na superfície de cada gameta.
Uma vez que um só espermatozoide entre na zona pelúcida do óvulo, ele se torna impenetrável para espermatozoides
adicionais. Com a fertilização, o óvulo retoma a meiose e forma um fuso de metáfase II. O centríolo do espermatozóide, contido dentro da peça central, é crucial para a formação inicial do fuso e continuação da embriogênese.
DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDADE MASCULINA:
O propósito da avaliação da infertilidade masculina é (1) identificar e corrigir as causas reversíveis dessa infertilidade com o objetivo de possibilitar a um casal conceber por meio de relação sexual, ou com um mínimo de tecnologia; (2) identificar condições irreversíveis que possam ser passíveis de tratamento com tecnologia reprodutiva assistida (TRA) usando-se o esperma do cônjuge masculino; (3) identificar condições irreversíveis em que o esperma do cônjuge não seja obtenível, caso em que o casal pode considerar doação de esperma ou adoção; (4) identificar doenças médicas que possam estar associadas a infertilidade e necessitar tratamento; e (5) identificar causas genéticas específicas de infertilidade que possam vir a ser transmitidas à prole e afetá-la.
ANAMNESE:
A avaliação de um homem começa com uma história reprodutiva, médica e cirúrgica minuciosa. Componentes importantes dessa história incluem (1) duração da infertilidade, tempo e frequência da relação e saúde sexual; (2) tratamentos prévios de paternidade ou fertilidade; (3) doenças da infância e do desenvolvimento; (4) doenças clínicas, infecções e medicações no passado; (5) cirurgias ou traumatismos anteriores; e (6) exposição a toxinas gonadais potenciais, como calor, radiação, solventes químicos ou pesticidas.
EXAME FÍSICO:
Um exame completo do homem infértil é importante para identificar problemas gerais de saúde associados à infertilidade.
Por exemplo, o paciente deve ser adequadamente virilizado e sinais de diminuição dos pelos corporais ou ginecomastia podem sugerir deficiência androgênica.
O conteúdo da bolsa escrotal deve ser palpado cuidadosamente com o paciente em pé. Como o exame com frequência é psicologicamente desconfortável para homens jovens, deve-se fazer o exame com tanta eficiência e naturalidade quanto possível. Dois aspectos devem ser notados com relação ao testículo: tamanho e consistência.
O tamanho é avaliado pela mensuração do eixo longo e da largura. Como uma alternativa, um orquidômetro pode ser colocado junto ao testículo para determinação do volume. Valores-padrão de tamanho do testículo têm sido relatados para homens normais, e incluem um comprimento médio do testículo de 4,6 cm (limites: 3,6-5,5 cm), uma largura média de 2,6 cm (limites: 2,1-3,2 cm) e um volume médio de 18,6 mL ( + 4,6 mL). A consistência é mais difícil de se avaliar, mas pode ser descrita como firme (normal) ou mole (anormal). Testículos menores que o volume normal são denominados hipotróficos, ao passo que aqueles mais moles que o normal são chamados de atróficos. Ambas as condições sugerem espermatogênese deficiente.
A área peritesticular também deve ser examinada. Irregularidades no epidídimo, localizado no sentido posterolateral ao testículo, incluem endurecimento, dor à palpação ou cistos. A presença ou ausência do canal deferente escrotal é crítica de se observar, pois 2% dos homens inférteis podem apresentar CAVD.
O ingurgitamento do plexo venoso pampinifonne na bolsa escrotal é indicativo de uma varicocele. Assimetria dos cordões espermáticos é a observação inicial comum, seguida pela sensação tátil de um "saco de vermes': quando o fluxo sanguíneo retrógrado através das veias pampinifonnes ocorre durante a manobra de Valsalva. As varicoceles geralmente são encontradas no lado esquerdo (90%), e são comumente associadas com atrofia do testículo esquerdo. Uma dessemelhança no tamanho dos testículos entre o lado direito e o esquerdo deve alertar o médico para essa possibilidade.
Anormalidades prostáticas ou penianas também devem ser observadas. Anormalidades do pênis, como hipospadia, curvatura anormal ou fimose, podem resultar em aporte inadequado do sêmen à abóbada vaginal superior durante a relação sexual. A infecção da próstata pode ser detectada pelo achado de uma próstata amolecida e dolorosa ao toque retal.
EXAMES DE LABORATÓRIO:
· ANÁLISE DO SÊMEN: Uma análise do sêmen realizada de forma cuidadosa é a fonte primária de informações sobre produção de espermatozoides e patência do trato reprodutivo. No entanto, não é uma forma de medir a fertilidade. Uma análise de sêmen anormal sugere simplesmente a probabilidade de diminuição da fertilidade.
	PADRÕES MÍNIMOS DE ADEQUAÇÃO
Volume do ejaculado ≥ 1,5 mL
Concentração de espermatozoides > 15 x 106 sperm./mL
Motilidade ≥ 40%
Motilidade progressiva ≥ 30%
Morfologia > 4% de formas morfologicamente normais
Dessas variáveis do sêmen, a contagem e motilidade parecem se correlacionar melhor com a fertilidade.
· COLETA DE SÊMEN: A qualidade do sêmen pode variar amplamente em um indivíduo normal de um dia para o outro, e os resultados da análise do sêmen dependem da técnica da coleta. A motilidade dos espermatozoides tende a cair quando o período de abstinência é maior que cinco dias. Por esse motivo, recomenda-se que o sêmen seja coletado após 48 a 72 horas de abstinência sexual.
Para se estabelecer uma linha de base da qualidade do sêmen, pelo menos duas amostras são necessárias. O sêmen deve ser coletado por masturbação; por coito interrompido (menos ideal); ou com um preservativo especial, não espermicida, em um vidro higienizado ou recipiente de plástico. Como a motilidade dos espermatozóides diminui após a ejaculação, o espécime deve ser analisado dentro de 1 hora da obtenção. Durante o trânsito, a amostra deve ser mantida à temperatura do corpo.
· CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E VARIÁVEIS MENSURADAS: O sêmen fresco é um coágulo que se liquefaz entre 15 a 30 minutos depois da ejaculação. O volume ejaculado deve ser de pelo menos 1,5 mL, pois volumes menores podem não tamponar suficientemente a acidez vaginal. Um volume ejaculado baixo pode indicar ejaculação retrógrada, ODE, coleta incompleta ou deficiência androgênica. A concentração do esperma deve ser maior que 20 milhões de espermatozóides/mL. A citologia ou morfologia dos espermatozóides é outra forma de medir a qualidade do sêmen. Pela avaliação das dimensões exatas e das características do formato da cabeça, parte média e cauda dos espermatozóides, o esperma pode ser classificado como "normal" ou não.
· TESTES ADJUNTOS DO SÊMEN: FRUTOSE SEMINAL E EXAME DE URINA PÓS-EJACULAÇÃO: A frutose é um carboidrato que é secretado em alta concentração nas vesículas seminais e normalmente está presente no ejaculado. Quando ausente, pode existir agenesia ou obstrução de vesículas seminais.O teste da frutose seminal é indicado em homens com baixos volumes de ejaculado e sem espermatozóides. Um exame de urina pós-ejaculação inspeciona a primeira amostra urinada depois da ejaculação para a presença de espermatozóides. Se forem identificados espermatozóides na urina, é feito um diagnóstico de ejaculação retrógrada. Esse teste é indicado quando o volume ejaculado está abaixo do normal.
· AVALIAÇÃO HORMONAL:
 
Em geral, FSH e testosterona devem ser dosados em homens inférteis com concentrações de espermatozoides <
10 X 106 espermatozóides/mL. A testosterona é uma medida do equilíbrio endócrino em geral e, provavelmente, desempenha um papel crítico na espermatogênese. Na maioria dos casos, o FSH reflete o estado da produção de espermatozoides: quando a espermatogênese está prejudicada ao nível testicular, o FSH deve estar elevado. Essa combinação de testes detectará a maioria (99%) das anormalidades endócrinas.
TESTES ADJUNTOS:
· SUMÁRIO DE URINA: Um sumário de urina é um exame simples que pode ser feito na visita inicial ao consultório. Ele pode indicar a presença de infecção, hematúria, glicosúria ou doença renal e, como tal, pode sugerir problemas anatômicos ou médicos dentro do trato urinário.
· CULTURA DE SÊMEN: O líquido seminal que passa através da uretra é contaminado rotineiramente com bactérias. Isso pode tornar difícil a interpretação da cultura do sêmen. Culturas de sêmen só deveriam ser obtidas em situações selecionadas, e aproximadamente 13% dos homens inférteis terão culturas de sêmen positivas.
EXAMES RADIOLÓGICOS:
· USG ESCROTAL: ultrassonografia de alta frequência da bolsa escrotal é feita comumente para avaliação de lesões testiculares, paratesticulares e escrotais que não podem ser avaliadas completamente ao exame físico. Ela é indicada em homens que têm uma hidrocele que torna o testículo impalpável. Qualquer anormalidade da região paratesticular também deve levar a uma ultrassonografia escrotal para determinar sua característica ou origem. A ultrassonografia escrotal com Doppler colorido tem sido usada para investigar varicoceles. Combinando-se medidas de padrões de fluxo sanguíneo (a presença de fluxo venoso retrógrado) e tamanho de veias, informações tanto fisiológicas como anatômicas podem ser obtidas para confirmação do diagnóstico.
· VENOGRAFIA: Historicamente, a venografia tem sido descrita como o meio mais sensível de diagnosticar varicoceles. O exame é realizado através de canulação da veia jugular interna ou veia femoral comum. Do ponto de vista da venografia, uma varicocele é definida por um fluxo retrógrado induzido por Valsalva, do meio de contraste da veia renal para o plexo pampiniforme escrotal.
· USG TRANSRETAL: Entre homens inférteis, a USTR é indicada em casos de baixo volume ejaculado ( < 1,5 mL) não explicado por ejaculação retrógrada ou hormônios anormais.
CAUSAS DE INFERTILIDADE MASCULINA:
PRÉ-TESTICULARES:
· DOENÇA HIPOTALÂMICA: 
· Deficiência de Gonadotrofina (S. de Kallmann): A síndrome de Kallmann é caracterizada por hipogonadismo central, retardo da puberdade e infertilidade. Outros aspectos clínicos incluem anosmia, testículos pequenos e, ocasionalmente, agenesia renal, sincinesia bimanual, fenda labial e agenesia dental. Quando a anosmia não está presente, a condição é denominada hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático (HHI). O diagnóstico clínico de síndrome de Kallmann é confirmado por avaliação hormonal revelando níveis baixos de testosterona, LH e FSH, e níveis normais de prolactina
· Deficiências isoladas de gonadotrofinas: Essas deficiências são raras. Em resultado de um déficit parcial de LH, há LH bastante para estimular a produção intratesticular de testosterona, mas testosterona insuficiente para promover a virilização. Os resultados são um hábito corporal eunucoide, virilização variável e ginecomastia. Esses homens geralmente têm testículos de tamanho normal, mas a concentração do esperma é baixa. Os níveis plasmáticos de FSH são normais, mas os níveis séricos de LH e testosterona são baixos a normais.
· Síndromes hipogonadotróficas congênitas: S. de Prade-Willi e S. de Bardet-Biedl
· DOENÇA DA HIPÓFISE:
· Insuficiência hipofisária: A insuficiência hipofisária pode resultar de tumores, infartos, cirurgia, radiação ou processos infiltrativos e granulomatosos. Na anemia falciforme, microinfartos da hipófise e testículos resultam da falcização de hemácias, levando, potencialmente, tanto ao hipogonadismo como à insuficiência espermatogênica. Homens com anemia falciforme têm níveis diminuídos de testosterona e variáveis de LH e FSH.
· Hiperprolactinemia: Elevações da prolactina circulante podem causar hipogonadismo hipogonadotrófico. Se for identificada hiperprolactinemia, causas como estresse durante a coleta de sangue, enfermidade sistêmica ou medicações devem ser afastadas. Com essas causas excluídas, a causa mais comum e importante de hiperprolactinemia é um adenoma hipofisário secretor de prolactina, ou prolactinoma.
· Hormônios exógenos ou endógenos: 
· Estrógenos: Um excesso de esteroides sexuais, tanto estrogênios quanto androgênios, pode causar infertilidade devido a um desequilíbrio da razão testosterona-estrogênio, que normalmente é de 10:1. O excesso de estrogênios causa insuficiência espermatogênica por diminuição da secreção de gonadotrofina hipofisária, induzindo, assim, insuficiência testicular secundária.
· Androgênios: Um excesso de androgênios pode suprimir a secreção hipofisária de gonadotrofinas e levar à insuficiência testicular secundária. O uso de esteroides androgênicos exógenos (esteroides anabolizantes) por 15% dos atletas de escolas secundárias, 30% de atletas universitários e 70% dos atletas profissionais pode resultar em esterilidade temporária devido à supressão do eixo HHG normal.
· Hiper e hipotireoidismo: Níveis séricos anormalmente altos ou baixos de hormônio tireoidiano influenciam a espermatogênese, tanto ao nível da hipófise como ao do testículo.
TESTICULARES: 
Ao contrário de muitas condições pré-testiculares, que são tratáveis com manipulação hormonal, os defeitos testiculares são majoritariamente irreversíveis.
· CAUSAS GENÉTICAS COMUNS:
· Microdeleções do cromossomo Y
· Síndrome de Klinefelter: A síndrome de Klinefelter é a aneuploidia cromossômica mais comum e uma causa genética comum de azoospermia, responsável por até 14% dos casos em algumas séries (incidência geral 1:500 indivíduos masculinos). A tríade clássica de achados compreende testículos pequenos, firmes; ginecomastia; e azoospermia. Alguns homens podem se apresentar com retardo da maturação sexual, aumento da estatura, inteligência diminuída, varizes, obesidade, diabetes, leucemia, probabilidade aumentada de tumores extragonadais de células germinativas, e câncer de mama (20 vezes mais que em homens normais).
· OUTRAS CAUSA E SÍNDROMES GENÉTICAS:
· Síndrome masculina XX
· Síndrome XYY
· Síndrome de Turner/Noonan
· Distrofia miotônica
· Síndrome do testículo evanescente
· Síndrome de células de Sertoli
· GONADOTOXINAS:
· Radiação: As espermatogônias são muito sensíveis à radiação, enquanto a massa de células de Leydig é relativamente preservada.
· Drogas: Cetoconazol, espironolactona e álcool inibem a síntese de testosterona, ao passo que a cimetidina é um antagonista androgênico. Drogas recreacionais, como maconha, heroína e metadona, estão associadas a níveis de testosterona mais baixos. Certos pesticidas, como dibromocloropropano, provavelmente têm atividade semelhante a estrogênios.
· DOENÇA SISTÊMICA:
· Insuficiência renal: A uremia está associada a infertilidade, diminuição da libido, disfunção erétil e ginecomastia. A causa do hipogonadismo é controversa e, provavelmente, multifatorial. Os níveis de testosterona estão diminuídos, e os de FSH e LH podem estar elevados.
· Cirrose hepática: A ingestão excessiva de álcool inibe a síntese testicular de testosterona, independentemente de seus efeitos sobre o fígado. Insuficiência hepática e cirrose estão associadas a atrofia testicular, impotência e ginecomastia.
· Anemiafalciforme: Pode causar disfunção hipofisária, provavelmente devido à deformidade dos eritrócitos e microinfartos associados. Esse mesmo mecanismo pode ocorrer no tecido testicular e contribuir para o hipogonadismo primário. Em consequência, a espermatogênese está diminuída, acompanhada por níveis séricos de testosterona mais baixos.
· DM
· Atividade androgênica defeituosa
· Deficiência de 5-alfa-redutase
· Deficiência do receptor de androgênios
· LESÃO TESTICULAR
· Orquite: A inflamação do tecido testicular deve-se mais comumente à infecção bacteriana, denominada epidimorquite. Infecções virais também ocorrem no testículo, como a orquite da caxumba.
· Torção: Lesão isquêmica do testículo secundária à sua torção sobre o pedículo do cordão espermático é comum em rapazes na pré-puberdade e no início da pós-puberdade. Quando diagnosticada e corrigida cirurgicamente dentro de 6 horas da ocorrência, o testículo geralmente pode ser salvo. A torção pode resultar em inoculação do sistema imune com antígenos testiculares, que podem predispor mais tarde à infertilidade imunológica. É reconhecido que o companheiro contralateral "normal" de um testículo torcido também pode exibir anormalidades histológicas.
· Trauma
· CRIPTORQUIDIA
O testículo não descido é um problema urológico comum, observado em 0,8% dos meninos na idade de 1 ano. É considerado um defeito do desenvolvimento, e coloca o testículo afetado em risco mais alto de desenvolver câncer testicular de células germinativas. Embora o testículo não descido do recém-nascido seja morfologicamente normal, deterioração do número de células germinativas é vista, frequentemente, pelos 2 anos de idade. O testículo contralateral, normalmente descido, também tem risco de portar anormalidades das células germinativas. Assim, indivíduos do sexo masculino com testículos não descidos unilateral ou bilateralmente estão em risco de infertilidade mais tarde na vida. 
· VARICOCELE
A varicocele é definida como veias dilatadas e incompetentes dentro do plexo pampiniforme do cordão espermático. Ela tem sido descrita como a causa cirurgicamente corrigível mais comum de subfertilidade masculina. Essa é uma doença que se desenvolve durante a puberdade, quando tanto a função endócrina como a exócrina do testículo aumentam drasticamente, junto com o fluxo sanguíneo testicular. A varicocele só é detectada raramente em meninos com menos de 10 anos de idade.
Vários aspectos anatômicos contribuem para o predomínio de varicoceles do lado esquerdo. A veia espermática interna esquerda é mais longa que a direita e, geralmente, junta-se à veia renal esquerda em um ângulo reto, em comparação com a inserção oblíqua da veia espermática direita na veia cava inferior.
Como um resultado dessas características, pressões venosas mais altas são transmitidas às veias do cordão espermático esquerdo e resultam em fluxo retrógrado de sangue.
As varicoceles estão associadas a atrofia testicular, e a correção de varicocele pode reverter a atrofia em adolescentes. Há evidências fortes de que a varicocele afeta a qualidade do sêmen.
· IDIOPÁTICA 
Tem sido estimado que quase metade da infertilidade masculina não tem uma causa prontamente identificável. A etiologia da infertilidade masculina provavelmente é multifatorial, englobando fatores genéticos, endócrinos e ambientais. Além disso, características modificáveis do estilo de vida podem ter uma contribuição significativa para a doença.
PÓS-TESTICULARES
· OBSTRUÇÃO DO TRATO REPRODUTIVO
A porção pós-testicular do trato reprodutivo inclui o epidídimo, o canal deferente, as vesículas seminais e o aparelho ejaculatório associado. 
· Bloqueios congênitos:
· Fibrose cística: A doença é causada por transporte defeituoso do íon cloro através de membranas celulares, resultando em anormalidades hidroeletrolíticas (teste de cloro anormal no suor). Geralmente, a FC se apresenta com obstrução pulmonar crônica e infecções pulmonares, insuficiência pancreática e infertilidade. Embora a espermatogênese seja quantitativamente normal, dados recentes sugerem que os espermatozóides de homens com FC podem não ter a capacidade normal de fertilizar um óvulo.
· Síndrome de Young
· Obstrução idiopática do epidídimo
· Doença renal policística do adulto
· Bloqueio dos ductos ejaculatórios
· Bloqueios adquiridos:
· Vasectomia
· Cirurgia da virilha e de hérnia
· Infecções bacterianas
· Bloqueios funcionais
Bloqueios funcionais podem resultar de lesão nervosa ou medicações que dificultem a contratilidade da vesícula seminal ou da musculatura do canal.
· DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO OU MOTILIDADE DOS ESPERMATOZOIDES
· Síndrome de cílios imóveis: Homens com cílios imóveis caracteristicamente têm espermatozoides imóveis, porém viáveis, em números normais. O diagnóstico só pode ser confirmado com microscopia eletrônica do esperma. 
· Infertilidade imunológica: A infertilidade autoimune pode resultar de uma exposição anormal a antígenos espermáticos em consequência de vasectomia, torção do testículo ou biópsia, o que incita uma resposta imune patológica. Anticorpos podem atrapalhar o transporte de espermatozoides ou interromper a interação espermatozóide-óvulo.
· Infecção
· DISTÚRBIOS DA RELAÇÃO SEXUAL
· Tempo e frequência: Problemas simples de tempo e frequência do coito podem ser corrigidos por uma revisão dos hábitos sexuais do casal. Uma frequência apropriada de relação sexual é a cada dois dias, realizada dentro do período periovulatório, a janela de tempo em torno da ovulação, quando a fertilização do óvulo é possível.
· Impotência
· Hipospadia
TRATAMENTOS 
CIRÚRGICOS:
· Varicocele: Ligadura das veias por meio de abordagens retroperitoneais, inguinais ou subinguinal; embolização percutânea; e laparoscopia. O objetivo comum de todos os tratamentos é deter o fluxo retrógrado de sangue venoso através das veias espermáticas internas.
· Reversão de vasectomia
· Obstrução do ducto ejaculatório (ODE)
· Eletroejaculação
· Recuperação de espermatozóides
· Aspiração do deferente
· Aspiração de espermatozóides do epidídimo
· Recuperação de espermatozóides do testículo
· Orquidopexia
· Ablação da hipófise
NÃO CIRÚRGICOS: 
· Terapia específica: Terapia específica refere-se a tratamentos que visam reverter uma fisiopatologia conhecida, em um esforço para melhorar a espermatogênese e a fertilidade.
· Leucocitospermia: A elevação de leucócitos no sêmen é denominada leucocitospermia e tem sido associada a ( 1) infecção genital subclínica, (2) espécies reativas de oxigênio elevadas e (3) função pobre dos espermatozóides e infertilidade. O tratamento da leucocitospermia é controverso na ausência de infecção bacteriana franca. É importante avaliar o paciente para doenças sexualmente transmissíveis, secreção peniana, prostatite ou epididimite.
· Terapia do coito: O simples aconselhamento sobre o tempo e frequência do coito e a evitação de gonadotoxinas pode melhorar a fertilidade. É importante rever os aspectos essenciais de registrar a temperatura corporal basal ou o uso de kits domésticos para detectar a elevação de LH na urina imediatamente ( < 24 horas) antes da ovulação. Visto que os espermatozoides residem no muco cervical por 48 horas e são liberados continuamente, não é necessário que o coito e a ovulação aconteçam exatamente no mesmo tempo. Em geral, o coito em dias alternados no período periovulatório é uma recomendação apropriada.
· Infertilidade imunológica: As opções terapêuticas disponíveis incluem supressão imune com corticosteróides, lavagem de espermatozoides, IIU, FIV e ICSI. 
· Tratamentos clínicos
· Tratamento médico clínico
A terapia hormonal é efetiva quando usada como tratamento específico e não empírico. A terapia de reposição específica busca reverter estados fisiopatológicos bem estabelecidos. Os tratamentos empíricos tentam superar condições patológicas que são mal definidas ou que não têm tratamento comprovado. Apesar disso, são usados para tratar:
· Hiperprolactinemia
· Hipotireoidismo 
· Hiperplasia suprarrenal congênita
· Excesso/deficiência de testosterona
TECNOLOGIAS REPRODUTIVASASSISTIDAS: 
Se nem terapia cirúrgica nem clínica são apropriadas para o tratamento da infertilidade masculina, técnicas reprodutivas
assistidas podem ser usadas para se conseguir uma gravidez. Falando de um modo geral, as TRAs representam a implementação mais profunda das terapias empíricas.
· Inseminação intrauterina
· Fertilização in vitro e ICSI
· Diagnóstico genético pré-implantação